Травмы живота и их признаки первая помощь. Повреждение печени ведет к. Симптомы тупой травмы живота

Закрытые повреждения живота до сих пор представляют для врачей сложную про­блему. Это обусловлено тем, что в брюшной полости много жизненно важных органов сложного анатомического строения, большое количество важных нервных сплетений; органов, депонирующих большие объемы крови, органов, в просвете которых много вирулентной микробной флоры; органов, вырабатывающих чрезвычайно активные фер­менты.

Все это при травме органов брюшной полости способствует быстрому развитию перитонита, кровотечению, возникновению необратимых изменений. Тяжесть травмы усугубляется тем, что очень часто травмы органов брюшной полости сочетаются с дру­гими повреждениями (органов грудной клетки, костей).

В настоящее время в связи с быстрым ростом технического оснащения производ­ства, армии и флота, интенсивностью автодорожного движения наблюдается рост уров­ня травматизма во всех промышленно развитых странах. По данным ВОЗ, ежегодно в лечебные учреждения мира поступают 10 млн человек по поводу закрытых травм живо­та. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составля­ют 4%. Среди пострадавших 80% мужчин в возрасте 20-40 лет. В период ВОВ процент тупой травмы живота составлял 3,8, в последний год - 5,9.

Если представить себе войну с применением современного оружия массового поражения, то в такой войне закрытые поражения живота будут преобладать над откры­тыми. Кроме того, они будут преимущественно комбинированными и сочетанными.

Если представить, что в 20% случаев тупая травма живота сочетается с черепно­мозговой травмой (ЧМТ), в 70% - с повреждениями конечностей, позвоночника, таза, ребер, то станут ясны важность знания особенностей тупой травмы живота и сложность диагностики, тактики и тем более лечения.

К изолированным повреждениям относятся повреждения одного органа брюш­ной полости, к множественным повреждениям - 2 и более органов, к сочетанным - повреждение органов брюшной полости в сочетании с повреждением органов грудной клетки, опорно-двигательного аппарата или с ЧМТ, но при условии, что повреждения живота доминируют по тяжести. Вследствие применения современного оружия резко возрастает удельный вес закрытых повреждений вообще и живота в частности.

Повреждения живота продолжают оставаться одной из важных проблем не толь­ко военно-полевой хирургии, но и хирургии мирного времени.

На долю промышленного травматизма сегодня приходится 4/5 всех тупых травм живота, остальная часть - на долю бытового травматизма.

Большое внимание этой проблеме мы вынуждены уделять еще и потому, что ле­тальность при закрытой травме живота очень высокая. Одной из важных причин высо­кой летальности является то, что очень часто имеют место сочетанные травмы, множе­ственные повреждения, при которых классические симптомы «острого живота» часто маскируются сопутствующими повреждениями черепа и головного мозга или провоци­руются забрюшинной гематомой, переломом ребер, травмой позвоночника.

Так, во времена Н.И. Пирогова летальность при закрытой травме живота была равна 92%, в годы Первой мировой войны - 70%; в годы ВОВ - 50%.

Этиология. Наиболее частыми причинами тупой травмы являются удары в жи­вот тяжелыми предметами, взрывной воздушной и водяной волной, ногой, кулаком, го­ловой во время драки, при падении с высоты; имеют место и сдавление во время зава­лов, спортивный травматизм и др.

Различный характер травм вызывает и различные механизмы повреждений орга­нов брюшной полости.

При резком ударе в живот органы, лежащие на пути действия силы, разрываются или раздавливаются; при косом действии силы происходят разрывы связочного аппара­та, при падении с высоты - отрывы органов с разрывом крупных сосудов брюшной полости.

Предрасполагающими моментами для разрыва полых органов являются перепол­нение их содержимым и наличие спаечного процесса в брюшной полости. Частота по­вреждений органов брюшной полости при тупой травме различна: на желудок и кишеч­ник приходится 33%, почки - 23%, селезенку - 15%, мочевой пузырь - 12%, печень - 12%, поджелудочную железу - 2%.

Для пострадавших с тупой травмой живота опасны 2 наиболее грозных осложнения:

Профузное внутрибрюшное или забрюшинное кровотечение из разорванных паренхиматозных органов, сосудов брыжейки или забрюшинных крупных сосудов;

Общий разлитой перитонит вследствие попадания в брюшную полость содер­жимого полых органов, в котором находятся и агрессивные ферментативные жидкости, и активная микробная флора.

Закрытые повреждения живота делятся на 2 группы.

I. Закрытые травмы без повреждения внутренних органов:

Повреждения передней брюшной стенки;

Забрюшинные гематомы.

II. Закрытые травмы с повреждением внутренних органов:

Повреждения паренхиматозных органов;

Повреждения полых органов.

Факторами, дающими симптоматику при тупой травме живота, являются шок, кро­вотечение и перитонит. При шоке и кровопотере симптомы внутрибрюшной катастрофы стерты, что затрудняет диагностику, а при сочетанной травме распознавание характера трав­мы еще более затруднительно. Необходимо учитывать следующие моменты:

1. С первых минут тупой травмы доминируют симптомы травматического шока. Но шок не является обязательным спутником тупой травмы. Он характеризует тяжесть травмы, но четкого параллелизма между выраженностью шока и степенью поражения органов не наблюдается.

2. При травме полых органов брюшной полости, как и при перфоративной язве, выделяют периоды шока, мнимого благополучия и перитонита.

3. При повреждении полых органов в первый час после травмы у мужчин наблю­дается урежение пульса и переход на грудной тип дыхания.

4. Существенное значение в диагностике тупой травмы живота имеет выявление механизма и места травмы, следовательно, надо серьезно обратить внимание на мест­ные признаки тупой травмы: ссадины, гематомы, кровоподтеки и отслойки кожи.

5. В первые минуты после травмы бывает парез кишечника, вскоре появляется достаточно активная перистальтика, и с развитием перитонита вновь наступает парез.

6. Как бы ни были ясны отдельные признаки и симптомы при закрытой травме живо­та (ЗТЖ), диагноз повреждения органов живота может быть поставлен только по комплек­су симптомов и тщательному анализу характера и места травмы.

Чаще надо прибегать к объективным методам исследования (лапароцентез, лапа­роскопия, радиоизотопный метод, рентгеноскопия и лапаротомия).

Чрезвычайно трудна диагностика у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Анамнестические сведения малодоступны, а клиническая картина извраще­на: отсутствуют боли в животе, нет мышечной защиты и симптомов раздражения брю­шины. Об этом следует помнить, чтобы за диагнозом алкогольного опьянения не пропу­стить опасную для жизни травму. Так называемое динамическое наблюдение в таких случаях не всегда целесообразно. Тактика должна быть предельно активной.

1. Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений передней брюшной стенки. На изолированное повреждение передней брюшной стенки приходится 25% по­вреждений живота. При травме передней брюшной стенки могут быть межмышечные ге­матомы, кровоизлияния в предбрюшинную клетчатку, повреждения эпигастральных сосу­дов, разрывы мышц. Разрывы мышц бывают у спортсменов при внезапном сокращении мышц брюшного пресса, при подъеме больших тяжестей, а также у солдат во время спортив­ных занятий, соревнований, полевых учений.

Сама по себе травма брюшной стенки значительной опасности не представляет. Гематомы чаще рассасываются, реже нагнаиваются. Однако нередко этот вид травмы симулирует внутрибрюшное повреждение, требует тщательной дифференциальной ди­агностики.

Клиника повреждений брюшной стенки проявляется локальной болью и сокра­щением мышц. Сначала боль локализуется у пупка, затем становится разлитой. Боли могут иррадиировать в спину и боковые поверхности грудной клетки соответственно стороне поражения. Передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Спустя 3­4 ч от момента травмы боли стихают, но появляются при перемене положения тела. Характерным симптомом является резкое усиление болей при напряжении мышц брюш­ной стенки (выявляется просьбой поднять голову или верхнюю часть туловища без по­мощи рук). Тошноты и рвоты, как правило, не наблюдается. Перистальтические шумы прослушиваются. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Печеночная тупость сохранена.

Следует помнить, что у каждого пострадавшего с повреждением передней брюш­ной стенки могут быть и повреждения внутренних органов. Если есть подозрение на травму внутренних органов, следует прибегнуть к лапароцентезу, лапароскопии.

Методика лапароцентеза. В операционной или противошоковой палате постра­давшему обрабатывают переднюю брюшную стенку раствором йода с последующим удалением йода спиртом (метод обработки операционного поля, как при лапаротомии).

По средней линии живота на 3 см ниже пупка делают анестезию кожи и подкож­ной клетчатки 0,5%-ным раствором новокаина. Это наиболее распространенное место лапароцентеза. Однако можно делать лапароцентез по краю прямой мышцы живота, а также по средней линии выше пупка, в зависимости от предполагаемого места повреж­дения органов. Но при пункции ниже пупка легче провести катетер в полость малого таза, где скапливаются и кровь, и содержимое полых органов.

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до апоневроза разрезом 3-4 см. Затем 2 лигатурами толстой нитью прошивают апоневроз так, чтобы вкол и выкол были на 1,5 см от края разреза. Потягивая за эти лигатуры, поднимают переднюю брюшную стенку. В середине разреза троакаром диаметром 8 мм прокалывают апоневроз и брюшину.

Следует учесть, что по средней линии под апоневрозом почти нет предбрюшинной клетчатки. Часто брюшина непосредственно прилежит к апоневрозу, а к ней прилежат пет­ли кишечника, поэтому не следует глубоко прошивать апоневроз. Надо шить так, чтобы видеть, как игла проходит по апоневрозу и, проколов апоневроз, сразу приподнять его. Уда­ляют мандрен и через трубку вводят в брюшную полость стерильный уретральный катетер или хлорвиниловую трубку длиной 30-40 см; шприцем аспирируют содержимое.

Если получают кровь, то становится ясным, что имеет место внутрибрюшное кро­вотечение. Остается решить вопрос, продолжается оно или нет. Если кровь, вылитая из шприца, сворачивается, то кровотечение продолжается (положительная проба Рувилуа-Грегуара). В этом случае больному показана лапаротомия. Если кровь не сворачивается или получена жидкость, окрашенная кровью, желчью или с запахом мочи, кишечного содержимого, то операция может быть отложена до выведения больного из шока.

В этом случае троакар из брюшной полости извлекают, а катетер остается. Накла­дывают 1-2 шва на рану и этими лигатурами привязывают катетер.

При проведении противошоковых мероприятий, а также при вынужденной от­срочке операции периодически аспирируют содержимое из брюшной полости и конт­ролируют, не возобновилось ли кровотечение. Если кровотечение возобновится, пока­зана экстренная операция - лапаротомия - с проведением противошоковых мероприя­тий уже на операционном столе.

Если в брюшной полости сухо, то через катетер в брюшную полость вводят 600­800 мл физиологического раствора и вновь аспирируют.

Если получена жидкость, интенсивно окрашенная кровью, или в ней есть примесь мочи или кишечного содержимого, то показана экстренная операция. Если жидкость свет­лая, то катетер фиксируют и периодически аспирируют содержимое.

Для диагностики внутренних кровотечений при травмах применяется и радионуклеидное исследование. Для этого используют коллоидный раствор радиоактивного золота Au- 198 в дозе 0,08 МБк на 1 кг массы тела больного, альбумин сыворотки крови, меченный радиоактивным йодом в дозе 0,02 МБк на 1 кг массы. Для радиометрии можно использо­вать портативный радиометр СРП-68-01, находящийся на вооружении в армии. Суть мето­дики в том, что радиоактивное золото быстро, в течение 20 мин, поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени. За это время сосудистое русло полностью очищается от этого вещества (вводится оно внутривенно). Если по истечении этого времени при радио­метрии будет обнаружено радиоактивное вещество в какой-либо точке брюшной полости (кроме зоны печени), это укажет на наличие крови, излившейся в брюшную полость. Сле­довательно, показана экстренная лапаротомия.

Лечение гематом передней брюшной стенки. Гематомы брюшной стенки зна­чительных размеров можно пунктировать толстой иглой и аспирировать содержимое. Застарелые гематомы вскрывают, промывают перекисью водорода и дренируют. Зажив­ляют вторичным натяжением. Так же поступают с нагноившимися гематомами. Если после травмы брюшной стенки с разрывом мышц формируется грыжа, то ее оперируют в плановом порядке.

2. Клиника, диагностика и лечение забрюшинных гематом. Забрюшинные гематомы чаще всего бывают следствием переломов костей таза, особенно его заднего полукольца, ибо фасциальные пространства таза имеют широкие сообщения с клетчат­кой забрюшинного пространства.

Источниками кровотечения являются повреждения венозных сплетений и магис­тральных сосудов тазовой области, сосудов костей таза. Обильны кровотечения и при повреждении позвоночника.

Клиника забрюшинных кровотечений многообразна и складывается из симптомов шока, внутреннего кровотечения и синдрома острого живота. Наиболее характерны тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченное притупление перкуторно­го звука, не меняющее своих границ при смене положения тела больного (симптом Джой­са), очень рано появляется парез кишечника.

Однако следует учитывать, что при обильных кровотечениях указанные признаки слабо выражены, а если имеется еще и сочетанная травма, диагноз и тактика хирурга весь­ма затруднительны. Нередко истинный характер повреждения устанавливается только на операции. С другой стороны, при забрюшинных гематомах операция нецелесообразна, по­этому очень важна точная диагностика.

Значительно расширяют диагностические возможности лапароцентез и лапароско­пия, их использование позволяет исключить повреждение органов брюшной полости и от­казаться от ненужной операции, отягощающей состояние больного.

Лечение заключается в переливании крови, гемостатической терапии, лечении костных повреждений. При нагноении гематом необходимы вскрытие и дренирование.

Прогноз обычно благоприятный, если имеются только забрюшинные гематомы: они благополучно рассасываются. Переломы костей таза или позвоночника резко ухуд­шают прогноз.

3. Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений органов брюш­ной полости. Гематомы и разрывы брыжейки встречаются в 10% случаев тупых травм живота. При этом могут встречаться варианты:

1) ушиб с повреждением мелких сосудов;

2) разрыв брыжейки;

3) отрыв брыжейки.

Опасность этой травмы заключается в обильном кровотечении и возможном не­крозе сегмента кишки.

Клиника определяется симптомами острого внутреннего кровотечения и динами­ческой кишечной непроходимости.

К симптомам внутреннего кровотечения относятся:

Бледность кожных покровов;

Умеренные боли в животе;

Снижение артериального давления;

Тахикардия;

Снижение количества эритроцитов;

Снижение количества гемоглобина;

Снижение количества гематокрита;

Снижение показателя удельного веса крови.

Симптомы динамической кишечной непроходимости следующие:

Метеоризм;

Исчезновение кишечных перистальтических шумов.

При малой выраженности этих симптомов для уточнения диагноза делают лапа­роскопию или лапароцентез, при убедительных симптомах внутрибрюшного кровоте­чения показана экстренная лапаротомия.

Диагноз этого вида повреждений органов живота до операции почти невозможен, только лапароскопия в редких случаях помогает установить его до операции.

Тактика врача до оперативного вмешательства заключается в обезболивании, зап­рещении приема воды, введении антибиотика.

Лечение. Предоперационная подготовка кратковременная (1 ч), заключается в адек­ватном переливании крови, введении обезболивающих средств.

Делается срединная лапаротомия, гематому брыжейки удаляют, поврежденные сосуды перевязывают, дефект брыжейки ушивают. При сомнениях в жизнеспособности кишки делают резекцию сегмента в пределах здоровых тканей. В послеоперационном периоде надо возместить кровопотерю. В остальном - ведение послеоперационного периода, как после операции на кишечнике.

На повреждение желудка приходится до 4% всех травм органов брюшной полости.

Наиболее частые причины разрыва желудка: удар в живот в области эпигастрия, падение с большой высоты.

Различают:

1) ушибы желудка с внутристеночными гематомами или без гематом;

2) разрывы стенки желудка:

Полные (на всю толщу желудка);

Неполные.

Разрывы чаще локализуются на передней стенке желудка, у кардии или у при­вратника, т.е. там, где желудок фиксирован.

Клиника. Как правило, разрывы желудка сопровождаются сильными болями в верх­ней половине живота, часто развивается шок. Вскоре после травмы появляется рвота, иног­да с примесью крови, отмечаются наличие свободного газа в брюшной полости, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие перистальтики аускультативно. Очень рано, в течение 1 ч, появляются жгучие боли в спине, в глубине живота, ближе к позвоночнику. При ушибах и неполных разрывах после ликвидации шока наступа­ет период «мнимого благополучия», симптомов «катастрофы в брюшной полости» не выяв­ляется. Умеренные боли держатся в течение месяца, могут беспокоить тошнота и рвота.

Если гематома в стенке желудка приводит к трофическим изменениям, то может развиться перфорация стенки, а при субсерозных гематомах - вторичное кровотечение, когда наступает разрыв серозы.

Лечение повреждений желудка оперативное. Доступ верхнесрединный. При разрывах производят ушивание 2-рядным швом, промывание брюшной полости. Лапаротомный разрез ушивается с микроирригатором (для введения антибиотиков).

При наличии перитонита осуществляется промывание брюшной полости, дрени­рование ее в зависимости от распространенности перитонита.

Послеоперационный период ведут, как при перфоративной язве.

Прогноз при ушибах и гематомах благоприятный, при разрывах - зависит от вре­мени, прошедшего от травмы до операции (если больше 6 часов, то летальность дости­гает 60%).

На повреждения 12-перстной кишки приходится до 5% всех травм органов брюшной полости.

ДПК - орган фиксированный, малоподвижный, поэтому повреждается при сдав­лении, касательных ударах. Чаще повреждения бывают у мест наибольшей фиксации - у привратника и у трейцевой связки.

Различают разрывы внутрибрюшинного и забрюшинного отделов кишки. Симп­томатика их различна.

Клиника. При повреждении внутрибрюшинного отдела происходит истечение дуоденального содержимого в брюшную полость. Появляются сильные боли в правом подреберье, постепенно распространяющиеся по всему животу. Характерны бледность кожных покровов, заторможенность, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, больше в правой половине, положитель­ные симптомы раздражения брюшины, ослабление перистальтики, притупление в отло­гих местах брюшной полости, затруднение отхождения газов, кала, исчезновение пече­ночной тупости.

Совершенно другая картина при забрюшинном разрыве ДПК. Сразу после трав­мы больные отмечают слабые боли в верхней половине живота, больше справа. Боли иррадиируют в спину, вскоре исчезают (светлый промежуток), а через 6-8 ч вновь уси­ливаются. Появляются напряжение мышц в правом подреберье, слабо выраженный сим­птом Щеткина-Блюмберга. Но печеночная тупость сохраняется, притупления в отлогих местах не определяется.

При скудной симптоматике нарастают признаки интоксикации: тахикардия, эйфо­рия, жажда. Это связано с проникновением в забрюшинную клетчатку содержимого ДПК и аутолизом окружающих тканей. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить забрюшинную эмфизему; иногда эмфизема распространяется в подкожную клетчатку в области поясницы, в надключичные области, шею. Здесь же может определяться крепитация.

Забрюшинный разрыв ДПК следует дифференцировать с повреждением правой почки. Помогает в диагностике фибродуоденоскопия.

Лечение повреждений ДПК только оперативное, обезболивание общее, доступ - верхнесрединная лапаротомия или по Федорову в правом подреберье. При внутрибрю­шинных разрывах ДПК производят ушивание дефекта стенки 2-рядным швом, при на­личии перитонита - дренирование брюшной полости по общим принципам.

При забрюшинном повреждении ДПК трудности бывают и при интраоперацион­ной диагностике. Пользуются триадой Лаффити, в которую входят:

Забрюшинная гематома;

Эмфизема окружающей клетчатки;

Желтоватая окраска заднего листка брюшины.

В свободной брюшной полости может быть желтоватый экссудат.

Наличие хотя бы одного из этих признаков требует мобилизации ДПК по Кохеру и ее ревизии (рис. 151). Разрыв ушивают 2-рядным швом, клетчатку дренируют допол­нительным разрезом в поясничной области. При полных разрывах, когда сшить концы кишки не удается без натяжения, можно наглухо ушить оба конца и наложить гастроэн­тероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз.

В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, антиферменты, атро­пин, парентеральное питание на 4-5 дней.

Возможно развитие осложнений - забрюшинной флегмоны, свищей ДПК, панкреонекроза.

Прогноз серьезный. Летальность до 50%.

Повреждения тонкой кишки при закрытой травме живота составляют 30-37%.

Причиной чаще являются резкий удар в живот (доской, сапогом, кулаком, прикла­дом), ушиб живота при падении, удар в живот воздушной или водной волной. Чаще повреждаются фиксированные отделы кишки (связочный аппарат, спаечный процесс). Предрасполагают к разрыву заполнение содержимым и вздутие петель кишки. Спавши­еся, пустые петли кишки, как правило, не повреждаются при закрытой травме.

Различают следующие повреждения тонкой кишки:

1. Ушибы без нарушения целостности стенки кишки.

2. Ушибы с нарушением целостности серозного покрова.

3. Ушибы с образованием внутристеночных гематом.

4. Разрывы стенки кишки.

Клиника определяется шоком, кровотечением, перитонитом.

На первом месте - сильные боли по всему животу сразу после травмы, мышечное напряжение брюшной стенки. В акте дыхания живот не участвует. Перистальтики не слышно. В отлогих местах может быть притупление. Исчезновение печеночной тупос-

Рис. 151. Мобилизация ДПК по Кохеру

ти бывает не всегда. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всему животу. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно установить зияние ампулы и бо­лезненное нависание передней стенки прямой кишки.

В первые часы повышается температура, развивается лейкоцитоз.

Обзорная рентгенография чаще, чем перкуссия, выявляет газ в брюшной полости. В случае прикрытых разрывов возможен «светлый промежуток» на 5-6 ч.

При сомнениях в диагнозе необходимо сделать лапароцентез или лапароскопию. Надо помнить: промедление с операцией много опасней, чем пробная лапаротомия.

Лечение: экстренная операция. Предоперационная подготовка не более 1 ч. Она заключается в интенсивной противошоковой терапии. Обезболивание общее. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. При ревизии кишечника следует помнить о возможнос­ти множественных разрывов.

Вопрос о резекции кишки решается только после полной ревизии кишечника. Одиночные разрывы ушивают 2-рядным швом в поперечном направлении. При множе­ственных, близко расположенных разрывах, а также при отрыве кишки от брыжейки этот сегмент резецируют. Брюшную полость промывают и дренируют, при разлитых перитонитах - в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях.

Ведение послеоперационного периода, как при операции на органах ЖКТ в усло­виях перитонита.

Возможны осложнения - парез желудка и кишечника, эвентрация, кишечные сви­щи, гнойники брюшной полости.

Исход серьезен, зависит от тяжести повреждений кишки, длительности перито­нита.

В 14% всех тупых травм бывает повреждение толстой кишки. Причины трав­мы те же, что и тонкого кишечника.

Кишечная флора в толстой кишке очень вирулентна, поэтому повреждение тол­стой кишки быстро ведет к каловому перитониту, дающему большую летальность.

Классификация повреждений толстой кишки:

Десерозирование поверхности;

Гематомы стенки кишки;

Гематомы брыжейки;

Разрыв всех слоев кишки;

Отрыв брыжейки.

Клиника в большинстве случаев типична и характерна для повреждения полого органа, но следует помнить, что некоторые отделы толстой кишки не покрыты брюши­ной, лежат забрюшинно. Разрывы этих отделов очень трудно диагностируются из-за поздно развивающихся симптомов перитонита. Проходят не только часы, но даже дни, прежде чем разовьется симптоматика. Еще одна особенность: попадание каловых масс в брюшную полость не сразу вызывает симптомы перитонита, до развития выраженных симптомов проходит 4-5 ч.

Лечение повреждений толстой кишки оперативное. Обезболивание общее. Дос­туп - срединная лапаротомия. При небольших разрывах дефект ушивают 3 -рядным швом. Брюшную полость тщательно промывают раствором нитрофурановых препаратов (фурацилина), дренируют. Если нет перитонита, то при значительных дефектах можно де­лать первичную резекцию, но при этом необходимо хорошо разгрузить приводящий отдел кишки (трансанальная декомпрессия путем проведения зонда выше анастомоза). Если имеется перитонит, то накладывают противоестественный анус. Прогноз очень серье­зен, летальность до 25%. Основными осложнениями, приводящими к смерти больного, являются каловый перитонит, забрюшинная флегмона.

Повреждение мочевого пузыря чаще встречается при переломе костей таза. Од­нако при ударе в надлобковую область, если мочевой пузырь был полный, тоже может наступить его разрыв. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинные и вне­брюшинные. Преобладают внебрюшинные - 70%. Вообще изолированный разрыв мо­чевого пузыря по отношению ко всем органам брюшной полости составляет 10-12%. Часто разрыв пузыря бывает при алкогольном опьянении, когда рефлекс мочеиспуска­ния снижен.

Внутрибрюшинный разрыв пузыря - травма опасная, очень быстро развивается перитонит. Однако ранняя диагностика мочевого перитонита затруднена, так как в тече­ние первых 10-12 ч практически стерильная моча вызывает очень слабое раздражение брюшины.

Клиника при внутрибрюшинных разрывах пузыря у пострадавшего складывается из постоянных позывов к мочеиспусканию, нередко они носят характер тенезмов. Из мочеис­пускательного канала выделяется капелька крови. Самостоятельно больной помочиться не может. Больные вначале беспокойны, затем вялы, адинамичны, лежат на спине с приведен­ными к животу ногами. Жажда, губы сухие; пульс учащен, АД имеет тенденцию к пониже­нию. Живот несколько вздут, в акте дыхания участвует, за исключением нижних его отде­лов. Перистальтика ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен над лоб­ком. Явления перитонита медленно прогрессируют. К концу первых суток от момента трав­мы четко определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При паль­цевом исследовании прямой кишки можно установить нависание передней стенки, что указывает на наличие жидкости в дугласовом кармане.

При внебрюшинных разрывах моча изливается в околопузырную клетчатку, вы­зывает ее некроз, флегмону таза и тромбоз тазовых вен. Наступает уросепсис. Быстро развивается инфильтрация пахово-подвздошных областей, где определяются припух­лость, болезненность.

Диагноз. В сомнительных случаях можно провести цистоскопию. Помогает по­ставить диагноз катетеризация мочевого пузыря. В пузыре оказывается очень мало мочи, возможна примесь крови.

Если при катетеризации пузыря катетер проходит через де­фект в брюшную полость, то может выделяться большое количество мутной жидкости с большим содержанием белка (10 г/л).

Очень информативен метод контрастной рентгеноцистографии.

Тактика врача до операции заключается в катетеризации, назначении уросептиков (фурагин, фурадонин, фурозолин).

Лечение оперативное: нижнесрединная лапаротомия, дефект мочевого пузыря ушивают 2-рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, пузырь дренируют нало­жением надлобкового свища.

При внутрибрюшинных разрывах необходимо тщательно удалить жидкость из брюш­ной полости, промыть раствором фурацилина 1:5000 (8 л). Брюшная полость ушивается с микроирригатором для введения антибиотиков. При внебрюшинном разрыве мочевого пу­зыря надо широко дренировать околопузырное пространство и места затеков мочи.

В послеоперационном периоде требуются адекватная детоксикация, назначение антибиотиков, уросептиков.

Летальность до 40%.

Изолированное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных про­токов при закрытой травме живота встречается редко. Выделяют 4 вида этой травмы: разрыв желчного пузыря, отрыв желчного пузыря, разрыв гепатохоледоха, сочетанные повреждения.

Клиническая картина развивается бурно, что объясняется массивным поступлением в брюшную полость желчи, быстро прогрессирует, могут быть судороги, потеря сознания.

Больные жалуются на сильную боль в правом подреберье, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение ее подвижности; положительны симптомы Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга, отсутствуют перистальтические шумы. Чаще ди­агноз устанавливается только во время операции.

Диагноз при изолированных повреждениях желчного пузыря в первые часы после травмы затруднен, так как нет специфических симптомов. Только появление желтухи и обесцвечивание кала, скопление в брюшной полости жидкости дают основание предполо­жить эту травму, но эти симптомы развиваются поздно.

Лапароцентез и лапароскопия могут оказать некоторую помощь в диагностике, вернее, ответить на вопрос, есть ли необходимость лапаротомии.

Лечение оперативное. Доступ предпочтительнее по правому подреберью. По вскры­тии тщательно аспирируют желчь. При разрыве или отрыве желчного пузыря делают холецистэктомию. При разрыве холедоха последний сшивают на потерянном дренаже или дренаже, проведенном через ДПК, желудок, пищевод и выведенном наружу. Брюш­ную полость тщательно промывают, дренируют, ушивают с микроирригатором.

Исход при своевременной операции благоприятный.

Травма паренхиматозных органов. Повреждение печени составляет 1/3 всех повреждений органов брюшной полости.

Закрытая травма печени часто сочетается с травмой грудной клетки, черепа, ко­нечностей. Наиболее частыми причинами в мирное время являются автодорожные про­исшествия, реже - падение, прыжки с высоты. Патологически измененная печень (цир­роз, гепатит) повреждается даже при незначительных травмах. Характер повреждений разнообразен: размозжения, разрывы, трещины, отрывы, подкапсульные разрывы с об­разованием гематом. Они учтены в классификации Г.Ф. Николаева:

1) повреждения печени без повреждения капсулы:

Субкапсулярные гематомы;

Интраорганные гематомы;

2) повреждение печени с нарушением капсулы:

Одиночные и множественные трещины;

Разрывы, сочетающиеся с трещинами;

Размозжение и расчленение на отдельные фрагменты;

Разрывы с повреждением желчного пузыря и протоков;

Изолированные повреждения желчного пузыря.

Клиника зависит от характера повреждений печени. При интраорганных гемато­мах возможна гемобилия (истечение крови через желчные протоки). Кровотечение в кишечник может быть обильным. Синдром гемобилии характеризуется острыми при­ступообразными болями в правом подреберье, желудочно-кишечным кровотечением, желтухой.

Причиной приступообразных болей, подобных печеночной колике, является пе­риодическая закупорка общего желчного протока сгустками крови, что вызывает желч­ную гипертензию.

Лечение травматической гемобилии оперативное. В зависимости от характера повреждения производят следующие операции:

Ушивание полости гематомы с лигированием сосудов;

Тампонаду и наружное дренирование;

Резекцию доли или сегмента печени;

Наружный дренаж желчных путей;

Перевязку печеночной артерии и ее ветвей;

Сочетание перечисленных вмешательств.

При подкапсульных гематомах возможен 2-моментный (фазный) разрыв, т.е. раз­рыв капсулы через несколько часов или даже суток после травмы, сопровождающийся обильным кровотечением.

Прогноз при травматической гемобилии серьезный, летальность составляет до 50%.

В клинике разрывов и других повреждений печени на первый план выступают сим­птомы острого внутреннего кровотечения и шока. Общее состояние пострадавших с первого часа тяжелое. Продолжающееся кровотечение усугубляет состояние шока, ар­териальное давление падает, отмечается выраженная тахикардия.

По состоянию пациента и величине кровопотери различают 3 степени тяжести травмы печени.

I степень - тяжелые повреждения, смерть может наступить в ближайшие часы после травмы. Профузное кровотечение; восстановить или компенсировать гемодинамические расстройства без операции не удается. Степень риска оперативного вмешательства очень высока («операция отчаяния»). Летальность 80%.

II степень - повреждения средней степени тяжести. Шок 1-2 степени, умеренно выраженная кровопотеря. Переливание крови и кровезаменителей в течение 1-1,5 ч ста­билизирует гемодинамику. Оперативный риск умеренный. Летальность до 25%.

III степень - легкая закрытая травма печени. Шок не тяжелее 1 степени, кровопо­теря небольшая. Встречается редко. Диагностика затруднена из-за скудной симптомати­ки, поэтому прибегают к лапароскопии и лапароцентезу. Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении.

Очень важным моментом диагностики закрытых повреждений печени являются ус­тановление механизма травмы и ее анализ. При внешнем осмотре обнаруживаются ссади­ны, кровоподтеки в области правого подреберья или реберной дуги, а также закрытые пере­ломы ребер. Кожные покровы и слизистые бледны, кожа покрыта холодным липким потом. Больной ареактивен, возбуждение наблюдается редко. Пульс 110-120 уд./мин, но иногда бывает брадикардия (в результате раздражения вагуса излившейся в брюшную полость желчью). Жалобы на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо. При паль­пации иногда определяются болезненность в области правого подреберья, метеоризм, ос­лабление перистальтики кишечника, жидкость в брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется у 50% пациентов.

В случае подкапсульных гематом пострадавший, как правило, обращается только при разрыве гематомы. При своевременной госпитализации с помощью лапароскопии субкапсулярная гематома может быть диагностирована до момента разрыва. Кроме того, помогает в выявлении гематомы и ее разрывов ультразвуковое сканирование.

В биохимическом анализе крови выявляется резкое повышение показателей аминотрансфераз (АлТ, АсТ). Важно знать, что эти показатели увеличиваются даже при небольших травмах печени.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с закрытыми переломами ребер, травмой правой почки, травмой селезенки, забрюшинной гематомой. Трудность диагностики в том, что эти повреждения сочетаются. В таком случае помогает лапарос­копия. Когда же она невозможна, проводят экстренное оперативное вмешательство.

Лечение травм печени может быть консервативным, если лапароскопически без сомнения обнаружена подкапсульная гематома. Тактика - ведение больного в хирурги­ческом стационаре, динамическое наблюдение. В течение 2 недель больной должен со­блюдать постельный режим. Назначается гемостатическая терапия, при ухудшении со­стояния показана лапароскопия.

Оперативное лечение требуется подавляющему большинству пациентов с трав­мой печени. Перед операцией обязательно внутривенное переливание крови, чаще струйно. Наиболее целесообразен разрез по Федорову или по Кохеру. Если диагноз сомните­лен, начинают со срединной лапаротомии, при необходимости она может быть допол­нена поперечной. Первая задача - остановить кровотечение. Если кровотечение из печени, то пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, затем накладывают мягкий за­жим Сатинского, после чего кровотечение прекращается. Время пережатия связки 15 мин, более длительное обескровливание может привести к ишемическому некрозу печени. За эти 15 мин надо лигировать крупные сосуды печени и затампонировать рану; если 15 мин не хватает, то зажим снимают на 3 мин, затем снова накладывают. При повреж­дении печеночных вен такая методика неэффективна, поскольку имеется обратный ток крови. В таком случае рану тампонируют салфетками, а затем определяют характер по­вреждения. Во время операции переливают кровь. Если излившаяся в брюшную по­лость кровь не инфицирована, ее реинфузируют.

При небольших разрывах печени с ровными жизнеспособными краями наклады­вают печеночные швы по Кузнецову-Пенскому (рис. 152), по Оппелю, по Альперовичу, по Брегадзе (рис. 153). Размозженные участки печени удаляют. Очень сложна обработ­ка ран печени на ее диафрагмальной поверхности. В этих случаях производят гепатофреникопексию или подшивают печень к брюшной стенке по Телкову. После остановки кровотечения печеночными швами на дно раны укладывается сальник и фиксируется к краям раны (рис. 154).

Несмотря на множество методов ушивания раны печени, гарантии ее герметично­сти нет: между краями раны может подтекать желчь, поэтому к месту ушивания обяза­тельно ставится тампон.

При обширных размозжениях печени иногда прибегают к лобэктомии или клино­видной резекции печени. Такая необходимость возникает, когда повреждены крупные магистральные сосуды и определенные сегменты могут некротизироваться.

Если состояние пострадавшего не позволяет выполнить радикальную обработку раны печени, то ограничиваются тампонадой для остановки кровотечения. В последу­ющем можно произвести отсроченную резекцию печени. Послеоперационный период при небольших разрывах печени особых мероприятий не требует; при больших трав­мах, после резекции, необходимы переливание крови и печеночная терапия (перелива­ние плазмы, фибриногена, альбумина, витамина В,С, также витогепат, гамма-глобулин, анаболические гормоны).

После операции возможно развитие таких осложнений, как печеночно-почечная недостаточность, вторичное кровотечение, пневмония, плеврит, в позднем послеопера­ционном периоде - желчные свищи, абсцессы печени.

Рис. 152. Гемостатические швы Кузнецова и Пенского

Рис. 153. Швы печени

Рис. 154. Ушивание разрыва печени

Повреждения селезенки составляют 30% закрытых травм живота. Наиболее ранима увеличенная селезенка после перенесенной малярии, при портальной гипертензии. Повреж­дение селезенки возможно при травмах любого отдела живота, но чаще - после удара в эпигастральную область или в проекции селезенки.

Разрывы могут быть единичные и множественные, наблюдаются также подкап­сульные гематомы. Чаще повреждение селезенки бывает изолированным, но может и сочетаться с повреждением диафрагмы, почек, поджелудочной железы, желудка.

Клиника при травме селезенки с разрывом капсулы характерна: картина внутреннего кровотечения, шока, часто бывает обморочное состояние от нескольких минут до несколь­ких часов сразу после травмы. Боли чаще локализуются в левом подреберье или эпигастрии, иррадиируют в левое плечо или лопатку. Отмечаются симптомы раздражения брюши­ны, вздутие живота, бледность кожных покровов, частый пульс, низкое АД. Симптом Щеткина-Блюмберга непостоянен. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует или участвует ограниченно, перистальтика слабая, в отлогих местах брюшной полости определяется жид­кость, имеет место увеличение размеров селезенки, могут иметь место притупление перку­торного звука в левом подреберье, болезненность передней стенки прямой кишки или про­сто ее нависание. Больной находится в вынужденном положении - на левом боку с поджа­тыми ногами (симптом Розанова), при попытке повернуть больного он старается принять прежнее положение.

Изменение показателей крови характеризует кровопотерю.

Помогают в диагностике лапароцентез, лапароскопия.

В лечении травм селезенки независимо от характера повреждения показана лапа­ротомия, это касается и подкапсульных разрывов. Предоперационная подготовка зак­лючается в восстановлении кровопотери, причем полной компенсации добиваться не следует, так как это нецелесообразно при продолжающемся кровотечении. Часто при­ходится переливать кровь и во время операции.

Если хирург уверен в наличии изолированного повреждения селезенки, то делают разрез в левом подреберье. Во всех прочих случаях показаны верхняя срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при необходимости доступ можно дополнить поперечным разрезом прямой мышцы живота. Кровь реинфузируют после фильтрации через 5-8 слоев марли и стаби­лизации раствором ЦОЛИПК. При повреждениях селезенки в подавляющем количестве случаев ее удаляют (рис. 155). В редких случаях при повреждении капсулы селезенку удается сохранить, к месту разрыва подшивают сальник либо используют современные клеевые композиции.

Из послеоперационных осложнений наиболее опасен тромбоцитоз. Число тром­боцитов после спленэктомии возрастает всегда, но не достигает опасных пределов, а спустя 2 недели снижается. Если тромбоцитоз достигает 750-10 9 /л, возникает угроза тромбообразования (N-180-310). Показана антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы.

Летальность при травмах селезенки составляет » 5%.

Повреждение почек сотавляет 7% всех травм живота, в 60% случаев сочетается с травмой других органов. Особенно подвержены травме почки при гидронефрозе, пио­нефрозе, поликистозе.

Рис. 155. Перевязка сосудов селезенки при спленэктомии

По виду повреждения такие травмы подразделяют на: разрыв паренхимы без по­вреждения полостей, разрыв паренхимы с повреждениями полостей, размозжение почки, повреждение сосудистой ножки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

По локализации выделяют травмы тела почки, полюса почки, сосудистой ножки.

По тяжести травмы классифицируют на легкие - надрыв капсулы, средней степени - без повреждения полостей, тяжелые - более серьезные повреждения.

В клинике повреждений почек наблюдаются боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область и промежность. Имеет место гематурия - от микро- до макро. При повреждении мочеточника, отрыве почки гематурии может и не быть. Пальпаторно опреде­ляется припухлость в области почки (гематома, урогематома); при разрыве брюшины раз­виваются перитонит, метеоризм. Характерно отсутствие перистальтических шумов, поло­жительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В сомнительных для диагностики случаях выполняют инфузионную или ретрог­радную урографию, обзорную рентгенографию, сканирование почек, эхолокационное исследование почек. Но следует помнить, что в 1-е сутки после травмы почка находится в шоковом состоянии и не функционирует, следовательно, проводить инфузионную рен­тгенографию в этот период не следует, в дальнейшем метод показан.

Лечение: в 90% случаев проводится консервативная терапия. Показаниями для нее являются:

1) удовлетворительное общее состояние;

2) отсутствие признаков внутреннего кровотечения;

3) отсутствие макрогематурии;

4) отсутствие увеличения урогематомы.

Больным назначаются строгий постельный режим в течение 15 суток, динамичес­кое наблюдение, гемостатическая терапия, анальгетики, уросептики.

Показания к оперативному лечению следующие:

1) симптомы выраженного внутреннего кровотечения;

2) выраженная гематурия;

3) признаки раздражения брюшины;

4) если противошоковые мероприятия (переливание крови, кровезаменителей) неэффективны и в течение 2 ч устранить шок не удается.

Если не предполагается повреждение других органов брюшной полости, то целесо­образна люмботомия. При подозрении на сочетанную травму необходима срединная лапа­ротомия. При массивных травмах почки, ее размозжении, разрыве сосудистой ножки пока­зана нефрэктомия, но всегда следует интересоваться наличием и состоянием второй почки.

Если травма позволяет ушить рану почки, зашить разрыв лоханки, то предпочти­тельнее органосохраняющая операция. Шьют кетгутом на круглой игле, ткани проши­вают на всю глубину раны. При поясничном доступе рану зашивают с дренажем. При лапаротомии делают дополнительный разрез сбоку для дренажа околопочечного про­странства. Следует хорошо ушить задний листок брюшины над почкой. В брюшную полость помещают микроирригатор для введения антибиотиков.

В послеоперационном периоде применяются гемостатическая терапия, уросептики, антибиотики, переливание крови. В течение недели строго следят за суточным коли­чеством мочи, уровнем мочевины, электролитов, белков.

Возможно развитие осложнений: раннее или позднее кровотечение, воспалитель­ные процессы почки, мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты по­чек, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны.

Повреждения поджелудочной железы составляют 4% от всех травм органов брюшной полости, чаще повреждается тело поджелудочной железы.

Выделяют 4 вида закрытых повреждений поджелудочной железы:

1) ушиб железы при сохранении брюшины, покрывающей ее;

2) разрыв капсулы железы;

3) полный разрыв железы;

4) отрыв части железы.

Клиника характерных симптомов не имеет, они подобны симптомам при травме других органов живота.

При отсутствии перитонита или внутрибрюшного кровотечения сразу после трав­мы появляются выраженные боли в эпигастрии, которые иррадиируют в левую лопатку, в поясничную область, реже бывают опоясывающие боли.

Общее состояние больных тяжелое: бледность кожных покровов, тахикардия, сни­жение АД, иногда многократная рвота. Живот напряжен, болезненный, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтические шумы слабые, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При подкапсульных травмах клиническая картина носит 2-фазное течение: через 1 час боли несколько стихают, а через 4-5 ч вновь усиливаются, развиваются симптомы посттравматического панкреатита и перитонита.

Диагноз обычно устанавливается во время операции по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

В анализах мочи повышения диастазы в первые часы почти не бывает, в дальней­шем с развитием панкреатита уровень ее возрастает.

Лечение травм поджелудочной железы оперативное. Доступ - верхнесрединная лапаротомия.

При травме часто уже имеются бляшки стеатонекроза на брюшине, сальнике, что облегчает интраоперационную диагностику гематомы в окружающих тканях.

Доступ к поджелудочной железе осуществляется путем рассечения желудочно­ободочной связки, полость малого сальника осушают от крови и выпота. При целой брюшине над железой и ушибе железы, кровоизлияниях в нее, железу блокируют ново­каином с антибиотиком или антиферментами.

В случае неполных разрывов железы производится оментобурсостомия, к железе подводится резиново-марлевый дренаж.

При полном разрыве железы ее дистальная часть удаляется, проток перевязывает­ся нерассасывающейся лигатурой, производятся перитонизация сальником, дренирова­ние забрюшинной клетчатки (рис. 156).

Рис. 156. Поясничное дренирование при травме поджелудочной железы

В послеоперационном периоде назначаются голод на 5 суток, внутривенное вве­дение плазмы крови, альбумина, 20%-ного раствора глюкозы, 1 %-ного раствора хлори­стого калия, контрикала до 200 000 ЕД, антибиотиков, витаминов В, С, анаболических гормонов, 5-фторурацила.

Наиболее частые осложнения после операции - посттравматические панкреати­ты, панкреатические свищи, кисты поджелудочной железы.

Летальность достигает 45%.

4. Особенности сочетанных повреждений. При сочетании абдоминальной и черепно-мозговой травмы из-за потери сознания у пострадавшего очень трудно диаг­ностировать абдоминальную травму. Из-за резко сниженной реактивности организма на внешние и внутренние раздражители симптомы повреждения органов брюшной поло­сти почти не выражены или вовсе отсутствуют.

В случае неполной утраты сознания (заторможенность, сопорозное состояние) контакт с пострадавшим возможен, хотя и затруднен, можно получить и слабую симпто­матику травмы органов живота. При бессознательном состоянии реакция на пальпацию живота отсутствует даже при тяжелой внутрибрюшной травме. Следует внимательно относиться к любому, даже слабовыраженному, симптому. Методичный, последователь­ный и внимательный осмотр кожных покровов позволяет увидеть малейшие ссадины, царапины, кровоподтеки, отслойку эпидермиса.

Кожные покровы и слизистые у больных с сочетанной травмой бледные, при перитоните кожа с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом. При повышении внутричерепно­го давления будет гиперемия лица с синюшным оттенком.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет характер рвоты. При повреждении органов живота ей предшествуют позывы на рвоту, тошнота, рвота мучи­тельная; при черепно-мозговой травме рвота возникает без позывов и протекает легче.

Дыхание при абдоминальных поражениях поверхностное, частое, грудного типа, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

При сочетанной травме характерна брадикардия и гипертония, при массивных внутрибрюшных кровотечениях АД снижается, развивается тахикардия.

Зрачки при повреждении органов живота расширены, одинаковы с обеих сторон, на свет реагируют вяло; при черепно-мозговой травме зрачки сужены, на свет не реаги­руют, расширяются в агональном состоянии. При сочетанной травме зрачки узкие, вяло реагируют на свет, может иметь место анизокория, роговичные рефлексы ослаблены или отсутствуют.

В случае черепно-мозговой травмы даже при сохранении сознания отсутствует адек­ватная оценка собственного состояния, ощущений, поэтому отрицание болей в животе не должно успокаивать хирурга. Пальпация живота должна быть очень внимательной, малей­шая реакция (мимика, попытка отстранить руку, учащение дыхания, двигательное возбуж­дение) могут указать или дать возможность заподозрить повреждение органов живота. Надо использовать перкуссию и аускультацию живота (притупление в отлогих местах, исчезно­вение печеночной тупости, отсутствие перистальтических шумов).

Лабораторные анализы крови и мочи в первые часы после травмы не имеют ре­шающего значения.

Неоценимо важную информацию могут дать лапароцентез и лапароскопия, ра­диоизотопный метод и эхолокация. Эти методы могут быть использованы при любом состоянии больного.

Надо учитывать, что нередко изолированная ЧМТ может сопровождаться «лож­ным острым животом». Этот «ложно-абдоминальный» синдром проявляется болями в животе, метеоризмом, тошнотой, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стен­ки, положительный симптомом Щеткина-Блюмберга, тахикардией, динамическим илеусом. Диагностика его чрезвычайно трудна, проясняют ситуацию лапароцентез и лапа­роскопия.

Лечение сочетанной абдоминальной и черепно-мозговой травм преимуществен­но оперативное. Весьма важен правильный выбор очередности оперативных пособий.

Если нарастают симптомы сдавления мозга (субарахноидальная или субдуральная гематома), то начинают с трепанации черепа, а затем, при наличии показаний, производят лапаротомию. Чаще травма органов брюшной полости требует большей срочности опера­тивного вмешательства, приходится начинать с лапаротомии. Целесообразность одновре­менного оперативного вмешательства двумя бригадами многими хирургами оспаривается из-за трудностей в оказании реанимационных мероприятий, даче наркоза и т.д.

На сочетанную травму живота и позвоночника приходится около 10% всех травм живота. Чаще абдоминальная травма сочетается с повреждениями нижнегрудного и пояс­ничного отделов позвоночника. Абдоминальная симптоматика в этих случаях стертая, ма­ловыраженная. Нередко повреждаются паренхиматозные органы брюшной полости. В то же время при изолированном повреждении позвоночника бывает симптоматика «ложного острого живота». Этот синдром - прямое следствие образования забрюшинной гематомы и раздражения корешков спинного мозга, он включает иногда все симптомы травмы органов живота. В дифференциальной диагностике имеет значение единственный симптом - нали­чие свободного газа в брюшной полости, который отсутствует при травме позвоночника. В этом случае прибегают к лапароцентезу и лапароскопии.

Повреждение позвоночника при наличии повреждений органов живота не явля­ется противопоказанием для проведения лапаротомии.

Сочетанная травма живота и грудной клетки сопровождается выраженной кро­вопотерей и развитием шока. Диагностика затруднена, так как абдоминальные признаки либо вуалируются, либо, наоборот, суммируются, особенно при переломах ребер, что часто приводит к диагностическим и тактическим ошибкам. Очень сложна диагностика у лиц со значительной кровопотерей или находящихся в алкогольном опьянении. Тщательный ана­лиз клинических и анамнестических сведений часто бывает недостаточным, тогда прибега­ют к обзорной рентгенографии брюшной и грудной полостей. Переломы ребер, коллапс легкого, смещение средостения, гемопневмоторакс характеризуют масштаб повреждений и состояние грудной полости. Менее информативна обзорная рентгенография живота: газ в брюшной полости при разрывах полых органов, перемещение органов брюшной полости в грудную при разрывах диафрагмы. Дифференциально-диагностическое значение имеет межреберная новокаиновая блокада, которая помогает исключить «ложный острый живот» при переломе ребер; важную роль играют лапароцентез и лапароскопия.

При сочетанных повреждениях живота и таза определяющим и наиболее важ­ным признаком повреждения таза является обильное кровотечение в рыхлую тазовую клетчатку с распространением гематомы кверху в забрюшинное пространство. Крово­потеря может достигать 3 л. Обширная забрюшинная гематома в значительной степени извращает абдоминальную симптоматику. Нередко даже тяжелые повреждения органов брюшной полости на фоне обширной забрюшинной гематомы, перелома костей таза и массивного кровотечения распознать не удается, так как нет симптоматики. Наиболее часто при травмах таза повреждаются мочевой пузырь, брыжейка кишечника, печень, тонкая кишка, селезенка, почки. Сочетанные травмы часто бывают несовместимы с жизнью, пострадавших доставляют в хирургический стационар в терминальном состо­янии, что еще более затрудняет диагностику.

Проводятся активные реанимационные мероприятия, при улучшении состояния при подозрении на повреждение органов живота проводят лапароцентез и лапароскопию.

Сочетанные травмы живота и конечностей наиболее благоприятны в смысле прогноза, хотя это сочетание сопровождается развитием шока 2-3-й степени. Главная опасность - в повреждении органов брюшной полости. Трудностей в постановке диаг­ноза обычно не бывает.

Лечение: в первую очередь производится лапаротомия после кратковременной борьбы с шоком и кровопотерей. Поврежденные конечности должны быть иммобили­зованы шинами. После стабилизации гемодинамики в послеоперационном периоде ре­шают вопрос о методе лечения травмы конечностей. При открытом переломе с повреж­дением магистральных сосудов оперируют 2 бригады одновременно.

При тяжелых повреждениях органов брюшной полости исход лечения становит­ся ясным через 3-4 дня после операции, поэтому непосредственно после операции на­кладывается вытяжение или гипсовая повязка.

Показания к остеосинтезу решаются через 2-3 недели.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и др. Любая травма внутренних органов таит опасность тяжелой катастрофы, почти всегда угрожающей жизни ребенка и требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара.

Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к развитию перитонита - все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения.

Клиника и диагностика

Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без четкой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье.

В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.

Рвота и тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка).

Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на соответствующую сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом "ваньки-встаньки").

Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое снижение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительно недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса: с увеличением периода наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении.

При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности.

Для повреждения печени характерен "симптом пупка" (при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени). Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах высокоинформативным методом диагностики является УЗИ

Симптом Щеткина-Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа. Перкуссия живота выявляет притупление звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечается болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается.

Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа (Рис. 15) удается определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечении в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдается гомогенное затемнение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено еще меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита имеется незначительное их изменение. Более характерным, особенно при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда довольно высокий, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм.

Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 час. после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лейкоцитоз, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена помогают правильно и под контролем соответствующих показателей провести у травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений и восстановить равновесие водно-солевого баланса.

Лечение

При установленном диагнозе "повреждение органов брюшной полости" лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковые мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований сомнительны и не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

При установленном диагнозе лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровозаменительной терапии. У детей лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, который создает хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленных патологических изменений проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезенки в основном производят органосохраняющие операции и, как исключение, спленэктомию (с обязательной имплантацией измельченных фрагментов под брюшину); при повреждении печени - тампонруют рану свободным сальником с наложением П-образного шва или использованием органического клея; при повреждении стенки кишки - ушивание дефекта или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленных повреждений и осуществляется по общим правилам.

Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встречаются редко. Характер травмы обычно типичен: сдавление эпигастральной области между буферов вагонов, колесом автомашины или при падении и ударе этой областью об руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, перебрасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на их уровне по границе ее головки и тела. В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы на серозные оболочки соседних органов. Эти оболочки подвергаются воздействию ферментов поджелудочного сока и на их поверхности появляются характерные белого цвета бляшки - пятна жирового некроза.

Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину ферментативного перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Поскольку на первых порах такой перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли бывают опоясывающими - охватывают поясничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости малого сальника является желудок и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами поджелудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой - вначале съеденной пищей, затем желудочным соком.

В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через Винслово отверстие изливается в брюшную полость и ферментативный перитонит становится разлитым. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Ее, как и ферментурию, можно подтвердить лабораторными методами диагностики: повышение в крови активности амилазы, а в моче - диастазы. Уровень диастазы в моче возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.

Лечение

Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Характер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, поврежден или нет панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится наружу для эвакуации просачивающегося между швами панкреатического сока. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который закрывается самостоятельно. В случае повреждения протока, что бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тщательно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить ее капсулу.

Рану тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру. Удалять тело и хвост железы не следует, так как это уносит из организма значительную часть эндокринной инсулинообразующей ткани. Полость малого сальника также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными моментами которой является купирование ферментемии назначением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции поджелудочной железы, исключение питания через рот и назначение атропина.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.