]Торпидная фаза шока. Травматический шок: причины, клиническая картина, неотложная помощь

Травматический шок — тяжелый патологический процесс, возникающий в организме как общая реакция на тяжелое механическое повреждение тканей и органов. Этот процесс характеризуется нарастающим угнетением основных жизненных функций организма вследствие нарушения нервной регуляции, гемодинамики, дыхания и обменных процессов.

Тяжелое состояние пострадавших связано, в первую очередь, с массивной кровопотерей, ОДН, острыми расстройствами функций поврежденных жизненно важных органов (головной мозг, сердце), жировой эмболией и т. д. Развития шока следует ожидать у пострадавших с множественными переломами костей нижних конечностей, таза, ребер, при повреждении внутренних органов, при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей и т. п.

Совокупность всех процессов (защитных и патологических), развивающихся в организме в ответ на тяжелую травму (включая шок), и всех болезней, развивающихся в послешоковом периоде (пневмония, сепсис, менингоэнцефалит, шоковое легкое, плеврит, жировая эмболия, тромбоэмболия, перитонит, ДВС-синдром и мн. др.), стали объединять под названием «травматическая болезнь». Однако клинический диагноз «травматический шок» для практических врачей наиболее остро сигнализирует о критическом состоянии пострадавшего, о необходимости проведения экстренной противошоковой помощи.

В клинической картине травматического шока наиболее ярко проявляются нарушения гемодинамики. Основными гемодинамическими показателями являются артериальное давление, частота пульса, сердечный выброс (СВ), объем циркулирующей крови (ОЦК) и величина ЦВД. Критический уровень артериального давления — 70ммрт. ст., ниже этого уровня начинается процесс необратимых изменений в жизненно важных органах (в головном мозге, сердце, почках, печени, легких). Ориентировочно определить опасный уровень артериального давления можно по пульсации магистральных артерий. Если пропальпировать пульсацию лучевых артерий не удается, но пульсация бедренных артерий сохранена, то можно считать, что величина артериального давления около критического уровня. Если пульсация определяется только на сонных артериях, то уровень артериального давления ниже критического. «Нитевидный», периодически исчезающий пульс свидетельствует о снижении артериального давления ниже 50 мм рт. ст., что характерно для терминального состояния и развития процессов умирания.

Изменение частоты пульса является более ранним признаком расстройства кровообращения, чем артериальное давление. Принято считать безопасным пределом учащения пульса величину, которая получается после вычитания из 220 возраста пациента в годах, при более частых сокращениях возникает угроза истощения миокарда в результате развивающейся гипоксии. Выраженное увеличение частоты сокращений сердца (120уд./мин и более) при удовлетворительном артериальном давлении свидетельствует о скрытом кровотечении.

Более точно о величине кровопотери можно судить по шоковому индексу (табл. 1), предложенному Альговером и определяемому по формуле:

где ШИ — шоковый индекс;

П — частота пульса, уд./мин;

АД — артериальное давление, мм рт. ст.

Таблица 1. Взаимосвязь величины кровопотери, шокового индекса и тяжести шока

Примечание. * ДОЦК = М · К, где ДОЦК — должный ОЦК, мл; М — масса тела, кг; К — конституциональный фактор, мл/кг (для тучных пациентов К = 65 мл/кг, для астеников К = 70 мл/кг, для атлетов К = 80 мл/кг).

Величину кровопотери определяют также по гематокритному числу, содержанию гемоглобина в крови и относительной плотности крови (табл. 2).

Таблица 2. Ориентировочное определение величины кровопотери (по Г. А. Барашкову)

Обычно при закрытых переломах имеется кровопотеря: при переломах костей голени — до 0,5 л, бедренной кости — до 1,5 л, костей таза — до 3,5 л.

Клинические признаки нарушения регионарной гемодинамики. Бледная и холодная на ощупь кожа свидетельствует о расстройствах кровообращения в коже и мышцах. Возможна параметрическая индикация этих расстройств, определяемая по времени повторного заполнения кровью капилляров кожи предплечий или губ пациента после надавливания на нее пальцем в течение 5 с. Это время в норме составляет 2 с. Превышение указанного срока говорит о нарушении кровообращения в этой зоне. Этот признак имеет значение для прогнозирования исхода травмы.

При нарушениях кровообращения диурез снижается до 40 мл/ч и менее. Недостаточность кровоснабжения головного мозга влияет на состояние сознания (оглушение, сопор). Однако этот признак у пациентов с травматическим шоком встречается редко благодаря феномену централизации кровообращения, обеспечивающему адекватное поступление крови к головному мозгу вплоть до момента развития терминального состояния. Более полную информацию о состоянии регионарного кровообращения можно получить путем использования метода импедансной реографии.

В клинической картине травматического шока различают эректильную и торпидную фазы.

Эректильная фаза характеризуется общим возбуждением больного. Пострадавший беспокоен, многословен, суетлив, беспорядочно двигается. Пульс учащен (до 100 уд./мин), артериальное давление скачкообразно повышается с перепадом максимальных и минимальных значений до 80—100 мм рт. ст., дыхание неравномерное, частое, до 30—40 в 1 мин. Внешний вид возбужденного больного, как правило, не соответствует значительной тяжести имеющихся у него повреждений.

Торпидная фаза травматического шока характеризуется угнетением всех жизненных функций организма. Пострадавший заторможен, безразличен к окружающему, к своему состоянию, болевая чувствительность у него снижена, артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, учащенное. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего торпидную фазу шока условно делят на четыре степени.

I степень: сознание сохранено, умеренная бледность кожи и слизистых оболочек, артериальное давление 90-100 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 90—100 уд./мин, ШИ меньше или равен 0,8, кровопо-теря до 1000 мл.

II степень: сознание сохранено, выражены угнетение, заторможенность, кожа и слизистые оболочки бледные, артериальное давление находится в пределах 70-90 мм рт. ст., пульс 100-120 уд./мин, слабого наполнения, ШИ равен 0,9-1,2, кровопотеря 1500 мл.

III степень: сознание сохранено (если не поврежден головной мозг), кожа и слизистые оболочки резко бледны, адинамия, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс нитевидный, 130-140 уд./мин, ШИ больше или равен 1,3, кровопотеря более 1500 мл.

IVстепень — терминальное состояние, в котором выделяют три стадии (по В. А. Неговскому): преагональное состояние, агональное состояние и клиническая смерть.

Преагональное состояние — сознание спутано или отсутствует. Кожа и слизистые оболочки серовато-бледные («землистые»), температура тела снижена, артериальное давление и пульс на периферических артериях не определяются, пульс на сонных и бедренных артериях определяется с трудом, нитевидный, исчезающий, до 140-150 уд./мин, но может быть и реже. Дыхание поверхностное, достаточно ритмичное, кровопотеря более 2000 мл.

Агональное состояние — сознание отсутствует, адинамия, дыхание становится периодическим, судорожным, сопровождается общим двигательным возбуждением, нарастают промежутки между вдохами. Возможны вспышки резкого гипоксического возбуждения. Появляются общие тонические судороги, непроизвольные мочеиспускание, дефекация.

Клиническая смерть — это состояние организма после исчезновения всех клинических проявлений жизни (прекращение кровообращения, сердечной деятельности, пульсации всех артерий, дыхания, полное исчезновение всех рефлексов). Это состояние продолжается в среднем 5 мин (с момента прекращения пульсации сонных артерий), однако при длительном предшествовавшем преагональном состоянии (более 1—2 ч) продолжительность клинической смерти может быть менее 1 мин; напротив, при внезапной остановке сердца на фоне достаточно высоких показателей гемодинамики продолжительность клинической смерти может увеличиваться до 7—8 мин, а при снижении температуры головного мозга (гипотермии) — до 10 мин и более. В течение этого периода еще можно восстановить жизнедеятельность клеток коры головного мозга при возобновлении кровотока. Если в клетках коры головного мозга возникают необратимые изменения и они погибают, то следует говорить о наступлении мозговой смерти. В этом состоянии с помощью активной реанимации можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но восстановить функцию коры головного мозга невозможно. Клиническими признаками декортикации головного мозга являются максимальное расширение зрачков и полное отсутствие реакции их на свет после восстановления кровообращения и дыхания. После гибели всех структур (отделов) ЦНС наступает биологическая смерть, хотя жизнедеятельность отдельных органов и тканей при возобновлении кровотока в них может временно восстанавливаться, однако восстановить жизнь организма как целого уже невозможно.

Особой тяжестью характеризуется течение шока у больных с переломами костей конечностей в сочетании с переломами ребер, позвоночника, таза. Причинами таких тяжелых травм являются ДТП, падения с высоты, обвалы в шахтах и т. д. Самую тяжелую группу составляют пострадавшие с одновременным повреждением нескольких областей тела, например переломы костей скелета, разрывы внутренних органов, ЧМТ.

Лечение. Оказание ранней помощи при травмах, осложненных шоком, продолжает оставаться одной из главных проблем в медицине. В городах эта помощь обеспечена специализированными реанимационными бригадами, быстро выезжающими на место происшествия.

Под реанимацией следует понимать не только восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии клинической смерти, но и все мероприятия, направленные на предупреждение остановки сердечной деятельности и дыхания. Основными задачами реанимации являются:

1) восстановление сердечной деятельности, кровообращения и создание наиболее благоприятных условий для кровоснабжения головного мозга;

2) восстановление газообмена в легких;

3) восстановление ОЦК.

Практически на месте происшествия выполнимы лишь первые задачи, причем до прибытия медработников реальную помощь смогут оказать лишь окружающие пострадавшего люди. Поэтому простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть не только врачи и средние медработники, но и все люди.

Основными методами реанимации являются непрямой (наружный) массаж сердца и ИВЛ путем вдувания воздуха через рот или нос пострадавшего (рис. 1).

Рис. 1. Реанимация при клинической смерти: а — закрытый массаж сердца; б — искусственная вентиляция легких

Техника непрямого массажа сердца. Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, при этом в момент сжатия кровь выталкивается из полостей сердца в аорту и легочные артерии, а после прекращения сдавливания поступает в полости сердца из венозных сосудов. Абсолютным показанием к началу непрямого массажа является прекращение пульсации сонных артерий. Пострадавшего быстро укладывают на жесткое основание (или под спину подкладывают щит) и начинают толчкообразно смещать грудину к позвоночнику с частотой 80—120 раз в минуту. Давление осуществляют двумя руками, при этом основание правой ладони помещают на нижнюю треть грудины, а левую ладонь упирают в правую кисть сверху. Если массаж сердца проводится эффективно, то на сонных артериях появляется отчетливая пульсация, зрачки суживаются, губы розовеют, артериальное давление повышается до 60-80 мм рт. ст. У детей массаж следует проводить только одной рукой, а у новорожденных — лишь пальцами. При этом возможны осложнения: переломы ребер, грудины, повреждения сердца, печени, селезенки и других органов.

Техника искусственной вентиляции легких. Следует отметить, что сдавливание грудной клетки при массаже сердца восстанавливает в какой-то мере вентиляцию легких, а тем самым и газообмен в них. Однако для полноценной вентиляции необходимо вдувать воздух в легкие пострадавшего через рот или нос. Предварительно необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей: ввести палец в рот пострадавшего для выяснения наличия или отсутствия инородных тел (зубов, протезов и т. д.), вытянуть язык, выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего, подложить под плечи валик, чтобы голова была запрокинута, а шея — выгнута (если нет симптомов перелома шейных позвонков!). Если возможно применить способ «рот в рот», то после закрытия носовых ходов больного реаниматор делает глубокий вдох и с силой вдувает воздух в рот пострадавшего, пока у того не поднимется грудь, затем быстро отстраняется и делает глубокий вдох, пострадавший в это время делает пассивный выдох. Первые 5—10 вдуваний необходимо сделать быстро (для устранения опасной для жизни гипоксии), затем — со скоростью 12—20 вдуваний в минуту до появления самостоятельного дыхания. Если у пострадавшего появляется вздутие живота, то необходимо осторожно нажать на область желудка рукой, не прекращая вдуваний. Если у пострадавшего имеется повреждение челюстей или возник тяжелый спазм жевательной мускулатуры, то вдувание осуществляют через нос.

Для ИВЛ целесообразно использовать S-образный воздуховод и портативный ручной респиратор.

Борьбу с кровопотерей необходимо начинать на месте происшествия путем временной остановки кровотечения.

Если реанимация проводится в условиях медицинского учреждения, то дополнительно можно использовать медикаментозное лечение и дефибрилляцию сердца. При возникновении беспорядочных сокращений волокон миокарда, что видно на ЭКГ, показана дефибрилляция. Электроды предварительно обертывают марлевыми салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида, один помещают под спину на уровне левой лопатки, другой прижимают плотно к передней поверхности грудной клетки слева от грудины, на электроды подают ток (энергия разряда 360 Дж), внутривенно вводят 1 мг 0,1 % раствора адреналина, при асистолии — атропин.

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти необходимо в течение 2—3 сут осуществлять интенсивную терапию: проводить ИВЛ (автоматическими респираторами) по показаниям, коррекцию метаболического ацидоза (введение больших доз кортикостероидов, аскорбиновой кислоты, концентрированных растворов белка), коррекцию водно-электролитного баланса, белково-углеводного обмена и профилактику инфекционных осложнений.

Если активное проведение реанимационных мероприятий в течение 30— 40 мин неэффективно (не восстанавливаются сердечная деятельность и самостоятельное дыхание, зрачки остаются максимально расширенными без какой-либо реакции на свет), то следует прекратить реанимацию и констатировать наступление биологической смерти. Через 10-15 мин после наступления биологической смерти наблюдается феномен «кошачьего глаза», заключающийся в том, что при сдавливании глазного яблока зрачок приобретает овальную форму (у живого человека форма зрачка не изменяется).

Проведение реанимации нецелесообразно: при тяжелой ЧМТ с выраженной деформацией черепа; раздавленной грудной клетке с признаками повреждения внутренних органов живота и массивной кровопотери; тяжелых сочетанных повреждениях трех и более областей тела (например, отрыв обоих бедер в сочетании с внутрибрюшным кровотечением и тяжелой ЧМТ).

Все мероприятия по выведению пострадавших из шока можно условно разделить на четыре группы: борьба с гиповолемией; борьба с ОДН; борьба с болевым фактором и борьба с нарушением обмена веществ.

Гиповолемия — основа травматологического шока. Она возникает вследствие кровопотери, плазмопотери (при ожогах), нарушения реологических свойств крови (катехоламинемия). Эффективное восполнение кровопотери возможно только после остановки кровотечения, поэтому пострадавшие с внутриполостным кровотечением нуждаются в экстренной операции по жизненным показаниям независимо от тяжести общего состояния.

Основой лечения острой массивной кровопотери является инфузионно-трансфузионная терапия. Обязательным условием ее проведения является адекватный и надежный доступ к сосуду. По современным стандартам он обеспечивается катетеризацией сосудов различными пластмассовыми катетерами.

Качественный и количественный состав переливаемых сред определяется величиной кровопотери. Для быстрого восстановления внутрисосудистого объема и улучшения реологических свойств крови наиболее эффективны гетерогенные коллоидные растворы: декстран (полиглюкин, реополиглюкин) и гидроксиэтилкрахмал (волювен, венофундин, гемохес, HAES-steril). Кристаллоидные растворы (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасол, кватрасоль и др.) необходимы для коррекции интерстициального объема. Быстро повысить системное артериальное давление и улучшить микроциркуляцию способна методика малообъемной инфузии гипертонически-гиперонкотического раствора (7,5 % раствор натрия хлорида в комбинации с раствором декстрана). Скорость инфузии плазмозамещающих и электролитных растворов определяется состоянием больного. Чем тяжелее шок, тем выше должна быть объемная скорость инфузии, вплоть до нагнетания инфузионных растворов в 1—2 вены под давлением. Переливание эритроцитов показано только в случае установленного дефицита носителей кислорода при условии его адекватной доставки. Показанием к переливанию эритроцитов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся уменьшением содержания гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокритного числа ниже 0,25 и возникновением нарушений гемодинамики. Соотношение объемов переливаемых свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет 3:1.

Для ликвидации ОДН применяют ингаляции кислорода, проводят ИВЛ с помощью автоматических респираторов, вводят дыхательные аналептики.

Обеспечение хорошей проходимости воздухопроводящих путей является необходимым условием нормализации вентиляции легких и профилактики посттравматических легочных осложнений. Трахею и бронхи, полость носоглотки и рта очищают с помощью регулярного отсасывания патологического содержимого через стерильные катетеры или зонды. Эффективность процедуры обеспечивается достаточным разрежением в системе (не менее 30 мм рт. ст.) и широким просветом катетера (не менее 3 мм). Продолжительность отсасывания не должна превышать 10-15 с, поскольку в этот период вентиляция легких резко ухудшается. Показанием к переводу пострадавшего на ИВЛ является крайняя степень ОДН. Улучшают дыхательную функцию положение полусидя, инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры, предупреждение западения языка и т. п.

Показанием к наложению трахеостомы служат тяжелые повреждения лицевого скелета, гортани, трахеи, шейного отдела позвоночника, длительное бессознательное состояние пострадавшего с тяжелой ЧМТ, необходимость в течение многих суток осуществлять ИВЛ (рис. 2).

Рис. 2. Виды трахеотомии: а — тиреотомия; б — коникотомия; в — крикотомия; г — верхняя трахеотомия; д — нижняя трахеотомия

Борьба с болью является одной из важных противошоковых мер. На месте происшествия вводят анальгетики (промедол, морфин), производят блокады (рис. 3) мест переломов 0,5 % раствором новокаина (40—80 мл), футлярную (100 мл 0,5 % раствора новокаина), проводниковую (20—30 мл 1 % раствора новокаина), поперечного сечения выше наложенного жгута (200-300 мл 0,25 % раствора новокаина), вагосимпатическую (40—60 мл 0,5 % раствора новокаина), внутритазовую (200 мл 0,25 % раствора новокаина), дают масочный поверхностный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (1:1).

Рис. 3. Новокаиновые блокады: а — места переломов; б — футлярная блокада; в — блокада поперечного сечения; г — шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому; д — блокада таза по Школьникову—Селиванову (1—3 — изменение положения иглы при продвижении ее внутрь таза)

Обязательными мероприятиями по борьбе с болевым фактором являются тщательная иммобилизация поврежденных конечностей и щадящая транспортировка пострадавшего. Применение наркотических анальгетиков противопоказано при ЧМТ, признаках повреждения внутренних органов живота, при повреждении шейного отдела позвоночника, при терминальном состоянии, при тяжелых повреждениях груди. В специализированном противошоковом отделении для борьбы с шоком можно применять нейролептики, ганглиоблокаторы, нейролептаналгезию, эндотрахеальный наркоз.

При проведении противошокового лечения необходим постоянный контроль в динамике биохимических изменений в крови и моче, выделительной функции почек, температурных реакций организма, функции желудочно-кишечного тракта.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Одним из самых опасных состояний, требующим принятия неотложных мер, считается травматический или болевой шок. Этот процесс возникает как ответная реакция на разные травмы (перелом, ранение, повреждение черепа). Он часто сопровождается интенсивными болевыми ощущениями и большой кровопотерей.

Что такое травматический шок

Многих людей интересует вопрос: что такое болевой шок и можно ли от него умереть? Согласно патогенезу, он представляет собой высочайшее потрясение, синдром или патологическое состояние, угрожающее жизни человека. Его могут спровоцировать тяжелые травмы. Состояние часто сопровождается сильным кровотечением. Нередко последствия от повреждений могут возникнуть спустя некоторое время - тогда говорят о том, что наступил посттравматический шок. В любом случае, это явление представляет угрозу для жизни человека и требует немедленных восстановительных мер.

Травматический шок - классификация

В зависимости от причин развития травматического состояния, существуют его разные классификации. Как правило, болевой синдром может возникать в результате:

• наложения жгута;
• хирургического вмешательства;
• ожогов;
• эндотоксиновой агрессии;
• раздробления костей;
• воздействия воздушной ударной волны.

Также широко применяется классификация травматического шока по Кулагину, согласно которой есть следующие его виды:

• операционный;
• турникетный;
• раневой. Возникает из-за механической травмы (в зависимости от места повреждения, делится на церебральный, пульмональный, висцеральный);
• геморрагический (развивается при наружных и внутренних кровотечениях);
• гемолитический;
• смешанный.

Фазы травматического шока

Выделяют две фазы (стадии травматического шока), которые характеризуются различными признаками:

1. Эректильная (возбуждение). Пострадавший на данном этапе находится в тревожном состоянии, он может метаться, плакать. Испытывая сильные болевые ощущения, пациент сигнализирует об этом всеми способами: мимикой, криком, жестами. При этом человек может быть агрессивным.
2. Торпидная (торможение). Пострадавший в этой фазе становится депрессивным, апатичным, вялым, испытывает сонливость. Хотя болевой синдром не проходит, он уже перестает о нем сигнализировать. Начинает снижаться артериальное давление, учащается сердцебиение.

Степени травматического шока

С учетом тяжести состояния потерпевшего выделяют 4 степени травматического шока:

• Легкая.
  1. может развиваться на фоне переломов (тазовых повреждений);
  2. больной испуган, контактен, но при этом немного заторможен;
  3. кожа становится белой;
  4. рефлексы снижены;
  5. появляется холодный липкий пот;
  6. сознание ясное;
  7. возникает тремор;
  8. пульс достигает 100 ударов в минуту;
  9. учащенное сердцебиение.
• Средней тяжести.
  • развивается при множественных переломах ребер, трубчатых длинных костей;
  • пациент заторможенный, вялый;
  • зрачки расширены;
  • пульс - 140 уд /мин;
  • отмечается цианоз, бледность кожных покровов, адинамия.
• Тяжелая степень.
  • формируется при повреждении скелета и ожогах;
  • сознание сохранено;
  • отмечается дрожание конечностей;
  • синюшные нос, губы, кончики пальцев;
  • кожа землисто-серая;
  • больной глубоко заторможен;
  • пульс составляет 160 уд/мин.
• Четвертая степень (может называться терминальной).
  • пострадавший находится без сознания;
  • артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.;
  • для пациента характерны синюшные губы;
  • кожный покров серого цвета;
  • пульс едва ощутим;
  • поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ);
  • необходимо оказать первую неотложную помощь.

Признаки травматического шока

Часто симптомы болевого синдрома можно определить визуально. Глаза у потерпевшего становятся тусклыми, запавшими, зрачки расширяются. Отмечается бледность кожи, цианотичность слизистых (носа, губ, кончиков пальцев). Больной может стонать, кричать, жаловаться на боль. Кожа становится холодной и сухой, уменьшается упругость тканей. Температура тела понижается, при этом пациента бьет озноб. Другие основные симптомы травматического шока:

• сильная боль;
• массивная кровопотеря;
• психический стресс;
• судороги;
• появление пятен на лице;
• тканевая гипоксия;
• редко может быть непроизвольное выделение мочи и кала.

Эректильная фаза шока

При резком одномоментном возбуждении нервной системы, спровоцированном травмой, возникает эректильная фаза шока. Пострадавший в этой стадии сохраняет сознание, но при этом недооценивает всю сложность своего положения. Он возбужден, может адекватно отвечать на вопросы, но ориентация в пространстве и времени нарушена. Взгляд беспокойный, глаза блестят. Продолжительность эректильной стадии колеблется от 10 минут до нескольких часов. Травматологическая фаза характеризуется следующими признаками:

• учащенным дыханием;
• бледной кожей;
• выраженной тахикардией;
• мелким подергиванием мышц;
• одышкой.

Торпидная фаза шока

По мере нарастания недостаточности кровообращения развивается торпидная фаза шока. У пострадавшего наблюдается резко выраженная заторможенность, при этом он имеет бледный вид. Кожа приобретает серый оттенок или мраморный рисунок, который свидетельствует о застое в сосудах. На этой стадии конечности становятся холодными, а дыхание поверхностным, учащенным. Появляется страх смерти. Другие симптомы болевого шока в торпидной фазе:

• сухость кожи;
• цианотичность;
• слабый пульс;
• расширенные зрачки;
• интоксикация;
• пониженная температура тела.

Причины травматического шока

Травматичное состояние возникает в результате тяжелых повреждений организма человека:

• обширных ожогов;
• огнестрельных ранений;
• черепно-мозговых травм (падения с высоты, аварий);
• сильной кровопотери;
• оперативного вмешательства.

Другие причины травматического шока:

• интоксикация;
• перегрев или переохлаждение;
• ДВС-синдром;
• голодание;
• спазм сосудов;
• аллергия на укусы насекомых;
• переутомление.

Лечение травматического шока

• Терапия для неопасных повреждений. Первые жизнеобеспечивающие мероприятия носят, как правило, временный характер (транспортная иммобилизация, наложение жгута и повязки), осуществляются непосредственно в месте происшествия.
• Прерывание импульсации (противоболевая терапия). Достигается при сочетании трех методов:
  • местной блокады;
  • иммобилизацией;
  • использования нейролептических средств и аналгетиков.
• Нормализация реологических свойств крови. Достигается за счет введения кристаллоидных растворов.
• Коррекция метаболизма. Медицинское лечение начинается с устранения респираторного ацидоза и гипоксии при помощи ингаляции кислородом. Можно сделать искусственную вентиляцию легких. Кроме того, внутривенно с помощью инфузионного насоса вводятся растворы глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, магния и кальция.
• Профилактика шока. Предполагает сестринский уход, соответствующее лечение дыхательной острой недостаточности (синдром шокового легкого), изменений со стороны миокарда и печени, почечной острой недостаточности (синдром шоковой почки).

Первая помощь при травматическом шоке

Оказание доврачебной помощи способно спасти жизнь человеку, получившему травму. Если вовремя не провести ряд комплексных мер, то у потерпевшего может наступить смерть от болевого шока. Неотложная помощь при травмах и травматическом шоке предполагает соблюдение следующего алгоритма действий:

1. Временная остановка кровотечения с помощью жгута, тугой повязки и освобождение от травмирующего агента – это доврачебная, первая помощь при болевом шоке.
2. Восстановительная терапия для проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел).
3. Обезболивание (Новалгин, Анальгин), в случае переломов - иммобилизация.
4. Предупреждение переохлаждения.
5. Обеспечение потерпевшего обильным питьем (за исключением потери сознания и травм брюшной полости).
6. Транспортировка в ближайшую клинику.

Видео: травматический шок и неотложные противошоковые мероприятия

В медицине выделяется ряд патологий, которые развиваются очень быстро, иногда мгновенно, угрожают жизни пострадавшего и требуют оказания экстренной помощи в первые же минуты, поскольку промедление может привести к необратимым последствиям. Травматический (болевой) шок – одно из таких состояний, из названия очевидно, что его развитию предшествует механическая травма, причем травма очень тяжелая или обширная.

Причины травматического шока

К возникновению этого угрожающего жизни состояния могут привести различные травмы: перелом костей таза, повреждение других крупных костей и сосудов, тяжелые огнестрельные и ножевые ранения, травмы головы, живота с повреждением внутренних органов, обширные ожоги, размозжения, политравма при ДТП, падение с высоты и др. Такие тяжелые повреждения люди чаще всего получают в каких-то экстремальных ситуациях.

Механизм развития

Механизм развития этой патологии довольно сложный, его можно сравнить с цепной реакцией, где предыдущий процесс запускает и усугубляет следующий. В развитии травматического шока главную роль играют два фактора – это быстрая потеря крови (если она есть) и выраженный болевой синдром. И иногда трудно сказать, какой из них является ведущим.

При получении тяжелой травмы, сопровождающейся сильной болью, в головной мозг отправляется сигнал, который является для него сверхсильным раздражителем. В ответ на этот сигнал происходит мощный выброс гормона стресса – адреналина. Это приводит сначала к спазму мелких сосудов, а затем развивается их атония. В результате из кровообращения выключается очень большой объем крови, который «застрял» в мелких капиллярах. Общий объем кровотока падает, дефицит кровообращения испытывают сердце, головной мозг, легкие, печень и другие органы.

Последующие сигналы головного мозга, «требующие» дополнительного выброса гормонов, сужающих сосуды, для того чтобы поднять артериальное давление, приводят к истощению компенсаторных возможностей организма. Ткани в условиях гипоксии (недостатка кислорода из-за нарушения кровоснабжения) накапливают различные вещества, приводящие к интоксикации организма.

Если в механизме травмы имеет место повреждение кровеносных сосудов, особенно крупных, то это вдвойне усугубляет ситуацию, поскольку нарушение кровотока и будут развиваться намного быстрее. Чем быстрее происходит потеря крови, тем тяжелее состояние человека и меньше шансов на благоприятный исход, поскольку в таких экстремальных условиях организм не успеет адаптироваться и включить компенсаторные механизмы.

Иногда при легкой или средней степени тяжести шока его развитие может остановиться самопроизвольно. Это означает, что организм все же смог компенсировать описанные выше патологические процессы. Однако такому пострадавшему все равно требуется серьезная неотложная медицинская помощь.

Симптомы травматического шока

В течении данной патологии выделяют две стадии: эректильную и торпидную.

1. Эректильная стадия у многих пострадавших длится несколько минут, а иногда и менее. Сильная боль и страх приводят их в сильное возбуждение, человек может кричать, стонать, плакать, может стать агрессивным и сопротивляться помощи. У пострадавших отмечается неестественная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенное дыхание и сердцебиение. Чем активнее и неадекватнее поведение человека во время эректильной стадии травматического шока, тем тяжелее будет протекать торпидная.
2. Торпидная стадия обычно наступает очень быстро. Больные перестают кричать, активно двигаться, наступает заторможенность или потеря сознания. Это вовсе не означает, что они перестают ощущать боль, просто у организма больше нет сил сигнализировать о ней. Именно поэтому даже если больной находится без сознания, все манипуляции необходимо выполнять крайне осторожно.

У больных может появиться озноб, кожные покровы еще больше бледнеют, наблюдается цианоз (синюшность) губ и слизистых оболочек. Артериальное давление у пострадавшего снижается, пульс слабый, иногда еле прощупывается, и при этом учащен. В дальнейшем развиваются нарушения работы внутренних органов: (уменьшение выделения мочи или ее отсутствие), легочная, печеночная, и др.

Степени тяжести болевого шока

В зависимости от тяжести симптомов выделяют 4 степени тяжести торпидной стадии шока. Классификация основывается на состоянии гемодинамики больного и необходима для определения лечебной тактики и прогноза.

I степень шока (легкая)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, не заторможенное, он четко понимает обращенную к нему речь и адекватно отвечает на вопросы. Показатели гемодинамики стабильны: артериальное давление не опускается ниже 100 мм рт. ст., пульс хорошо прощупывается, ритмичный, частота не превышает 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, немного учащенное, до 22 раз в минуту. Легкий травматический шок часто сопровождает переломы крупных костей без повреждения крупных кровеносных сосудов. Прогноз в таких случаях обычно благоприятный, пострадавшему необходима иммобилизация поврежденной конечности, обезболивание (часто с применением наркотических анальгетиков) и инфузионная терапия, подбираемая врачом.

II степень шока (средняя)

У пациента наблюдается угнетение сознания, он может быть заторможен, не сразу понимает обращенную к нему речь. Для того чтобы получить ответ, нужно несколько раз задать один и тот же вопрос. Наблюдается бледность кожных покровов и акроцианоз (синюшность конечностей). Гемодинамика серьезно нарушена, артериальное давление не поднимается выше 80-90 мм рт. ст., пульс слабый, его частота превышает 110-120 уд. в минуту. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогноз для пострадавшего очень серьезный, при отсутствии необходимой помощи может развиться следующая стадия шока.

III степень шока (тяжелая)

Пострадавший находится в сопоре или без сознания, на раздражители практически не реагирует, кожные покровы бледные, холодные. Артериальное давление падает ниже 75 мм рт. ст., пульс с трудом определяется только на крупных артериях, частота ударов более 130 ударов в минуту. Прогноз в данной ситуации неблагоприятный, особенно когда на фоне проводимой терапии и при отсутствии кровотечения не удается поднять артериальное давление.

IV степень шока (терминальная)

Больной без сознания, давление ниже 50 мм рт. ст. или не определяется вообще, пульс не нащупывается. Пострадавшие, у которых диагностирована эта стадия травматического шока, выживают крайне редко.

Первая помощь при травматическом шоке

Травматический шок – это состояние, требующее неотложной медицинской помощи, обеспеченной специальным оборудованием и широким спектром препаратов. Но первая помощь, оказанная на месте человеком, случайно оказавшимся рядом, крайне важна и может спасти пострадавшему жизнь. Известно немало случаев, когда люди, получившие не смертельные травмы, погибали именно от шока.

• При обнаружении пострадавшего необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
• Нельзя удалять из раны осколки, нож или другие предметы, иногда они «перекрывают» сосуды и их извлечение может привести к усилению кровотечения и дополнительной травматизации пострадавшего.
• Также нельзя пытаться снять остатки одежды с человека, получившего ожог.

Остановка кровотечения

Первое, что необходимо сделать в такой ситуации – это , если таковое имеется. Это можно сделать при помощи жгута, давящей повязки, тампонады открытой раны, в качестве подручных средств подойдет ремень, шарф, веревка и др.

Жгут накладывается только при артериальном кровотечении, когда кровь «бьет фонтаном» или вытекает пульсирующей струей из раны. Наложить его необходимо выше места ранения, подложив под него полотенце, бинт, одежду (нельзя накладывать жгуты прямо на кожу). Время наложения жгута обязательно нужно зафиксировать, это очень важно для тех, кто будет оказывать дальнейшую помощь пострадавшему. О том, что жгут наложен правильно, свидетельствует остановка кровотечения и исчезновение пульсации сосудов ниже места наложения.

Время беспрерывного нахождения жгута на конечности не должно превышать 40 минут, по прошествии этого времени его необходимо ослабить на 15 минут, затем затянуть вновь.

Венозное или массивное капиллярное кровотечение останавливается при помощи давящей повязки или тампонады раны, поврежденную конечность нужно приподнять. В отличие от артериального, при венозном кровотечении кровь очень темного цвета вытекает из поврежденного сосуда медленно.

Обеспечение возможности дыхания

Необходимо расстегнуть или снять одежду, которая может стеснять грудную клетку и шею, удалить из ротовой полости инородные предметы. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии нужно повернуть голову на бок и зафиксировать язык, чтобы исключить возможность попадания рвотных масс в дыхательные пути и западение языка.

При отсутствии дыхания и пульса необходимо начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Согревание пострадавшего

Даже в теплое время при травматическом шоке у человека может начаться озноб, поэтому его необходимо согреть одеялом, одеждой или любыми другими доступными средствами. Особенно актуально это в холодное время года, поскольку переохлаждение усугубляет состояние пострадавшего.

Обезболивание

Вряд ли у многих из нас найдется в сумке ампула анальгина или другого обезболивающего вещества и шприц для того, чтобы ввести препарат хотя бы внутримышечно. При травматическом шоке, если пострадавший в сознании, ему можно дать таблетку анальгина, причем ее нужно не глотать, а положить под язык до полного рассасывания. Это возможно только в том случае, если человек в сознании.

— угрожающее жизни человека тяжёлое состояние, возникающее как реакция на острую травму, которое сопровождается большой кровопотерей и интенсивным болевым ощущением.

Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови.

Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы.

В любом случае травматической шок - явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

Классификация и степени

В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как:

• Хирургический;
• Эндотоксиновый;
• Шок, полученный в результате ожога;
• Шок, ставший следствием раздробления;
• Шок от воздействия ударной волны;
• Шок, полученный при наложении жгута.

По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока:

• Операционный;
• Раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей);
• Смешанный травматический;
• Геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера).

Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы - эриктильную (возбуждение) и торпидную (торможение).

1. Эриктильная.

Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе.

Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени.

Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией.

Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом.

А слишком короткая эриктильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.

1. Торпидная фаза.

Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень).

Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом.

Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным.

Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния.

1. Первая степень.

Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст.

1. Вторая степень.

Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.

1. Третья степень.

Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его.

Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы - синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.

1. Четвёртая степень.

Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания.

Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль.

Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.

Причины и механизм развития

К причинам возникновения шокового состояния у человека можно отнести участие в катастрофах разного рода, транспортных авариях, различные ранения, производственные травмы. Возможен шок по причине большой потери плазмы при ожогах и отморожениях.

Основой такого шока являются значительная потеря крови, болевой фактор, стрессовое состояние психики при острой травме и нарушения важных функций организма.

Наиболее значимой причиной является кровопотеря, влияние других факторов зависит от того, какой орган пострадал.

К причинам травматического шока относятся:

• Тяжёлые травмы (травматический);
• Потери большого количества крови, плазмы, жидкости (гиповолемический);
• Аллергия от лекарственных препаратов и укусов насекомых, ядовитых змей (анафилактический);
• Реакция на гнойные воспаления (септический);
• Несовместимая с организмом кровь при переливании (гемотрансфузионный);
• Мгновенные сердечные нарушения (кардиогенный).

Механизм травматического шока запускается при возникновении ситуации с нехваткой крови в организме. Кровь направляется к самым важным органам (мозгу и сердцу), оставляя менее значимые сосуды кожи и мышц без крови из-за их сужения при болевом синдроме.

Плохое кровообращение заставляет голодать внутренние органы из-за нехватки кислорода, вследствие чего нарушаются их функции и обмен веществ.

Падает кровообращение тканей и снижается артериальное давление, в результате чего начинают отказывать почки, затем печень и кишечник.

Запускается механизм развития ДВС-синдрома из-за закупоривания мелких сосудов тромбами. В результате кровь перестаёт сворачиваться, ДВС-синдром вызывает большие потери крови в организме, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и признаки

Так как травматический шок проходит две фазы - возбуждения и торможения, то и признаки его несколько отличаются.

Признаком шокового состояния в эриктильной фазе можно назвать чрезмерное возбуждение человека, его жалобы на боль, тревожность, испуганное состояние. Он может стать агрессивным, кричать, стонать, но при этом не поддаваться попыткам его обследования и лечения. Выглядит он при этом побледневшим.

Симптомами шока считаются и явления мелкого подёргивания некоторых мышц, дрожания конечностей, учащённое и слабое дыхание.

Для этого этапа характерны и расширенные зрачки, липкий пот, несколько повышенная температура. Однако организм ещё справляется с возникшими нарушениями.

Признаком травматического шока при тяжёлой травме является потеря сознания пострадавшего, наступившая в результате сильнейшего болевого сигнала, справиться с которым невозможно, мозг отключается.

При наступлении фазы торможения пострадавшего охватывает апатия, сонливость, вялость, безразличие. Он больше не выражает никаких эмоций, не реагирует даже на манипуляции с травмированными участками тела.

Признаками торпидной фазы шока являются синюшность губ, носа, кончиков пальцев, расширение зрачков.

Сухая и холодная кожа, заострённые черты лица со сглаженными носогубными складками также рассматриваются как признаки травматического шока тяжёлой степени.

Артериальное давление снижается до опасных для здоровья величин с одновременным ослабеванием пульса на периферийных артериях, который становится нитевидным, а в дальнейшем не поддаётся определению.

Состояние озноба у пострадавшего не проходит даже в тепле, случаются судороги, возможны выделения мочи и кала непроизвольно.

Температура бывает нормальной, но при шоке, возникшем на фоне раневой инфекции, она повышается.

Присутствуют и признаки интоксикации, которые проявляются в обложенном языке, запёкшихся и сухих губах, мучениях от жажды. Возможным результатом сильной степени шока будут тошнота и рвота.

На этой фазе шока происходит нарушение в работе почек, в результате чего количество выделяемой мочи значительно снижается. Она становится тёмной и концентрированной, а в случае последней стадии торпидного шока может наступить анурия (отсутствие мочи).

Некоторые больные имеют низкие компенсаторные возможности, поэтому эриктильная фаза у них может быть пропущена или проходить всего несколько минут. После чего сразу наступает торпидная фаза в тяжёлой форме. Чаще всего это случается при сильнейших повреждениях головы, полостей живота и груди с большой потерей крови.

Оказание первой помощи

Дальнейшее состояние человека после травматического шока и даже его будущая судьба находится в прямой зависимости от быстроты реакции окружающих.

Мероприятия по оказанию помощи:

1. Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
2. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути.
3. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
4. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года.
5. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин.
6. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
7. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы.

Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок.

В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе.

Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил:

• Снижение болевых ощущений;
• Наличие обильного питья для пострадавшего;
• Согревание больного;
• Обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• Срочная доставка в лечебное учреждение.

При травматическом шоке запрещено:

• Оставлять пострадавшего без присмотра;
• Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
• В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока;
• Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.

Лечение

При поступлении в стационар выведение из шокового состояния начинается с переливания растворов (солевых и коллоидных). К первой группе относятся раствор Рингера и Лактосол. Коллоидные растворы представлены желатинолем, реополиглюкином и полиглюкином.

Под травматическим шоком следует понимать типовой, фазово развивающийся патологический процесс, наиболее существенным моментом которого являются несогласованные изменения в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении за счет гипоперфузии органов и тканей, возникающие вследствии растройств нейро-гуморальной регуляции, вызванные чрезвычайным воздействием - механической травмой, ожогом, электротравмой и т.д.

Этиологические факторы шока включают в себя причину - основной фактор, определяющий специфику болезни, и условия - сопутствующие этому фактору, определяющие те или иные особенности развития шока в конкретной ситуации. Условия могут действовать на организм одновременно с причиной, с некоторым упреждением или отставанием. Вероятность шока, его последующее течение во многом зависят как от исходной реактивности организма, так и от ее изменения в ходе других патологических процессов, сопутствующих шоку.

Причинами травматической болезни, характеризующейся развитием шока в ее острой стадии, выступают: огнестрельные и взрывные ранения, падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т.д.

Роль другой группы этиологических факторов–условий - в патогенезе шока определить в каждом конкретном случае очень сложно из-за очевидного их многообразия и сложности вычленения влияния каждого из них. Из наиболее значимых в этой группе можно выделить: предшествующее охлаждение организма, состояние голодания и стресса, длительную гипокинезию, алкогольное опьянение, возраст пострадавшего и др. К основным моментам патогенеза травматического шока следует отнести: интенсивную афферентную импульсацию из зоны повреждения, резорбцию физиологически активных веществ, образующихся при повреждении тканей, а также токсических продуктов их распада, гипоксию органов и тканей вследствие микроциркуляторных нарушений, нарушение различных видов обмена, кровопотерю.

В период Великой Отечественной войны на Военно-Морском Флоте травматический шок наблюдался у 19 % раненых, причем легкие формы составили 13 % (Лущицкий М.А., 1977 г.). Частота шока у раненых на малых кораблях достигала 30 %, на эсминцах - 14-24 %, крейсерах и линкорах - до 15 %. При применении ракетно-ядерного оружия, сочетании механических повреждений с ожогами, переохлаждениями, баротравмой число раненых с травматическим шоком значительно возрастает.

6.2. Клиника и диагностика

Травматический шок имеет фазовое течение. Впервые классическое описание эректильной и торпидной фаз травматического шока дал Н.И. Пирогов. Эта классификация не потеряла своего значения и в наше время.

В эректильной фазе, которая наблюдается лишь у 10-12 % всех повреждений, осложненных шоком, наблюдается превалирование процессов возбуждения с активизацией эндокринных и метаболических функций. Ее возникновение зависит от характера повреждения, силы и продолжительности болевого раздражения, от предшествовавшего ранению психического и физического состояния. Наиболее отчетливо эта фаза бывает выражена при повреждениях черепа и головного мозга. Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением артериального давления, тахикардией, тахипноэ. Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. При этом следует отличать эректильную фазу шока от возбуждения, которое может возникать при терминальных состояниях.

Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражители. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Диурез снижен или отсутствует.

Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести:

I степень (легкая) - встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании, заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90-100 мм рт. ст. и не сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря - до 1000 мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи - прогноз благоприятный.

II степень (средняя) - имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110-120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25-30 в мин. Олигурия. Кровопотеря - до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз - сомнительный.

III степень (тяжелая) - обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных повреждениях, нередко - с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов, адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120-160 уд. в мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря - до 1500- 2000 мл (30-40 % ОЦК). Прогноз сомнительный или неблагоприятный.

Большое значение имеет адекватная оценка тяжести повреждений различной локализации, определяющая шокогенность травмы. В острых ситуациях для определения степени тяжести травматического шока нередко используется предложенный Аллговером шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению. В норме шоковый индекс равен 0,5-0,6, при шоке I степени - около 0,8, при шоке II степени - 0,9-1,2, при шоке III степени - 1,3 и выше.

Длительная гипотония при снижении АД до 60-70 мм рт. ст. сопровождается резким снижением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных системах организма. Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих шоковое состояние, препятствует восстановлению функций организма, и шок тяжелой степени может перейти в терминальное состояние , которое подразделяется на 3 фазы:

Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на периферических артериях, снижением систолического АД ниже 50 мм рт. ст., угнетением сознания до уровня сопора или комы, гипорефлексией, аритмичным дыханием.

Агональное состояние - выраженный цианоз, сознание утрачено (глубокая кома), пульс и АД не определяются, тоны сердца глухие, аритмичное дыхание типа Чейн-Стокса.

Клиническая смерть - фиксируется с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности. Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин. с момента клинической смерти, наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем - биологическая смерть.