Какие операции проводят в хирургии. Хирургические операции и их виды

Существует большое количество оперативных вмешательств. Классифицировать их принято по нескольким критериям.

По целостности кожных и слизистых покровов:

Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).

По цели выполнения.

Выделяют диагностические и лечебные операции.

Диагностические - это операции, выполняемые для уточнения характера патологического процесса и определения возможности лечения больного. Этот вид операций следует расценивать как последний этап диагностики, когда никакими другими неинвазивными методами невозможно решить диагностические задачи. К диагностическим операциям относятся пункции патологических и естественных полостей, различные виды биопсий, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностическая лапаротомия и торакотомия, артериография, флебография и. т.д. Следует отметить, что с развитием эндоскопической техники многие диагностические операции ушли в историю, так как появилась возможность производить диагностическое обследование с минимальной травматизацией. Однако и эти методы имеются предел возможностей. Иногда приходится выполнять с диагностической целью большую операцию. Так при злокачественных опухолях только после вскрытия полости и визуального обследования удается окончательно установить диагноз и определить возможность, а также целесообразность выполнения лечебной операции. Наиболее часто применяется диагностическая лапаротомия. Ради справедливости следует сказать, что в большинстве случаев такие операции планируются как лечебные и только вновь выявленные данные о характере патологического процесса (неудалимость опухоли, метастазы) переводит её в разряд диагностических.

Многие диагностические операции могут быть одновременно и лечебными. Например, пункция плевральной полости, пункция полости сустава. В результате их выполнения по характеру содержимого уточняется диагноз, а удаление крови или экссудата, разумеется, оказывает лечебное действие.

Лечебные операции .

Лечебные операции - это оперативные вмешательства, выполняемые с целью излечения больного или улучшении его состояния. Характер их зависит от особенностей патологического процесса, состояния больного и задач, которые стоят перед хирургом.

По планируемому результату.

В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.

Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.

Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.

Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.

По срочности выполнения.

Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные - это операции, выполняемые по жизненным показаниям (заболевания и травмы непосредственно угрожающие жизни) в первые минуты или часы поступления больного в стационар. Если даже на первый взгляд заболевание не представляет угрозу жизни в ближайшие часы, следует помнить о возможности развития серьёзных осложнений, резко отягощающих состояние больного.

Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.

Срочные операции – это операции, выполняемые в ближайшие дни от момента поступления больного в стационар и установления диагноза. Продолжительность этого периода определяется временем, которое необходимо на подготовку больного к оперативному лечению. Срочные операции выполняются по поводу заболеваний и травм, которые непосредственно не представляют угрозу жизни, но задержка оперативного вмешательства может привести к развитию серьезных осложнений или заболевание перейдет в стадию, когда радикальное лечение станет невозможным. Этот вид операций выполняется у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями, приводящими к выраженным нарушениям различных функций организма (механическая желтуха, стенозирование выходного отдела желудка и. т. д.). Сюда же можно отнести острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в случаях, если консервативное лечение привело к улучшению состояния больного и замедлению развития патологического процесса, что позволило не выполнять экстренную операцию, а провести более длительную подготовку. Такие операции называют отсроченными. При таких ситуациях, в большинстве случаев, нецелесообразно оттягивать сроки оперативного вмешательства, так как может повториться экстренная ситуация.

Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.

Плановые - это оперативные вмешательства, выполняемые по поводу хронических, медленно прогрессирующих хирургических заболеваний. Учитывая медленное развитие патологического процесса, операция может быть отложена на длительный срок без ущерба для здоровья больного и выполнена в удобное для него время, в самой благоприятной ситуации после проведения углубленного обследования и полноценной предоперационной подготовки.

По количеству этапов.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными.

В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.

Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.

По количеству органов, на которых выполняется оперативное вмешательство.

Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные – это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.

Комбинированные – это операции, выполняемые по поводу одного заболевания, но на различных органах. Чаще всего такие вмешательства выполняются при лечении злокачественных заболеваний, в случаях, когда опухоль одного органа поражает соседние.

По степени инфицированности.

Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.

Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.

Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.

Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.

Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.

Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

По объему и травматичности.

По степени травматичности операции делят на четыре вида.

Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.

Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.

Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.

Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.

Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.

Выделяют также типичные и атипичные операции.

Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.

Хирургия – область медицины, которая занимается изучением хронических и острых заболеваний, которые нужно лечить с помощью хирургического (оперативного) метода. Хирургическое лечение включает несколько последовательных этапов:

подготовка пациента к операции;

наркоз (обезболивание);

хирургическое вмешательство.

Процесс хирургической операции включает: операционный доступ (разрез слизистой оболочки или кожи), оперативное лечение органа, полное восстановление целостности тканей, которые были нарушены во время операции.

	Абсцесс ягодицы после укола (шишка): лечение, фото, симптомы

По целям и характеру операции делятся на радикальные, диагностические и паллиативные. Диагностические позволяют хирургу поставить точный диагноз и в некоторых случаях являются единственным диагностически достоверным методом, паллиативные кратковременно облегчают состояние больного, радикальные оперативные вмешательства окончательно устраняют патологический процесс.

По срокам выполнения операции могут быть плановые, срочные и экстренные. Последние требуют незамедлительного выполнения (трахеостомия, остановка кровотечения и другие). Срочные операции можно перенести до тех пор, пока диагноз подтвердится, и на время подготовки пациента к операции. Плановые выполняются после продолжительного обследования больного и подготовки к непосредственной операции.

Все больше современная хирургия становится реконструктивной хирургией (то есть направленной на то, чтобы заменить или восстановить поврежденный орган: искусственный клапан сердца, протез сосуда, укрепление грыжевых ворот синтетической сеткой и т.д.) и малоинвазивной (основная задача – минимизировать область вмешательства) – рентгеноэндоваскулярная хирургия, лапароскопическая техника, мини-доступы.

С хирургией связаны такие области, как торакальная хирургия, абдоминальная хирургия, андрология, урология, нейрохирургия, гинекология, эндокринология, кардиохирургия, ангиология, ортопедия, травматология, пластическая хирургия, трансплантология, комбустиология, офтальмология, гнойная хирургия, челюстно-лицевая хирургия, онкология.

История хирургии

Хирургия – одна из самых древних отраслей медицины. Мало кто знает, что уже за 6 тыс. лет до нашей эры проводились такие операции, как трепанация черепа, удаление камней из мочевика, при переломах костей накладывались повязки, предназначенные для иммобилизации. Раны лечили маслом, медом и вином. К сожалению, в IV – Vтыс. до нашей эры сведений о состоянии медицины в летописях нет. В Древней Индии за 1,5 тыс. лет до нашей эры начала свое развитие хирургия. Разрабатываются хирургические инструменты (больше 100 наименований). Тогда производятся такие оперативные вмешательства, как удаление инородных тел, пластические операции носа, разрабатываются способы остановки кровотечения.

Гиппократ, великий врач того времени (460-377 гг. до нашей эры), пишет труды по хирургии и медицине. Он дал понятие о том, как заживлять раны, описал признаки сепсиса и флегмоны, симптомы столбняка. Во время операции пользовался кипяченой или дождевой водой. Резекция ребра при гнойном плеврите, предложенная им, до сегодняшнего дня не потеряла своей актуальности.

Аммоний (александрийский период) изобрел способ дробления камней мочевого пузыря. За это его призвали «литотомистом».

Особенно мощное развитие хирургия получила в Древнем Риме. Местные хирурги искусно лечили резаные и колотые раны, производили ампутации. При армиях и гладиаторских школах всегда присутствовали хирурги. В гладиаторской школе врачом работал и великий Гален.

В Средние века хирургия стала деградировать. Строго запрещались все операции, подразумевающие кровотечение. В результате талантливые врачи не имели возможности открыто высказывать и предлагать методики хирургического лечения, боясь инквизиции и быть обвиненным в ереси. Именно в этом обвинили анатома Везалия – его отстранили от работы на кафедре и приговорили к смертной казни, которую впоследствии заменили паломничеством в Иерусалим. Сама университетская медицина попала в руки цирюльников и ремесленников.

Хирургия в эпоху Возрождения

Начиная со второй половины XVвека – период эпохи Возрождения. Это пик подъема хирургии и медицины в целом. Наметилась тенденция, чтобы медицина основывалась на клинических наблюдениях у постели пациента и проведении научных опытов. Яркими представителями этого периода были хирурги Гарвей, Парацельс, Амбруаз Паре.

Гарвей – открыл законы кровообращения, доказал роль сердца в качестве насоса, объяснил, что вены и артерии составляют первый круг кровообращения.

АмбруазПере – известный французский хирург. Он писал об огнестрельной ране как об ушибленной ране, заменил перевязку крупных сосудов и технику ампутации. В акушерстве создал метод поворота на ножку (он практиковался еще Гиппократом, но был забыт) для извлечения плода.

Парацельс – швейцарский естествоиспытатель и швейцарский врач. Создал методику использования вяжущих средств для облегчения состояния раненых.

Ученый Жан Дени в 1667 году первым выполнил переливание крови человеку.

Состояние хирургии в XIX – XXвеках

На XIXвек приходится ряд крупных открытий в хирургии. В это время получила развитие оперативная хирургия и топографическая анатомия. Например, Н.И. Пирогов производил высокое сечение мочевого пузыря за 2 минуты, а ампутацию голени – за 8 минут. За одни сутки хирург Ларрей, служивший в армии Наполеона I,выполнил 200 ампутаций.

Развитию хирургии и использованию новых видов хирургического вмешательства препятствовали три основных обстоятельства: отсутствие профилактических мер заражения ран, отсутствие обезболивания, отсутствие способа борьбы с кровотечениями. Но эти вопросы все же удалось успешно решить.

В 1846 году У. Мортон (зубной врач) и химик Джексон использовали вдыхание паров эфира во время удаления зуба. Пациент терял сознание и не чувствовал боли. В 1846 году хирург Уоррен удалил опухоль шеи, прибегнув к эфирному наркозу. Дж. Симпсон (английский акушер) в 1847 году для наркоза использовал хлороформ и добился потери чувствительности и отключения сознания. Так он положил начало обезболиванию – наркозу. Несмотря на то что операции теперь стали проводиться безболезненно, пациенты погибали либо от шока и кровопотери, либо от гнойных осложнений.

Но Л. Пастер в результате опытов доказал, что химические вещества и высокая температура уничтожают микробов и тем самым исключают процесс гниения. Это открытие Пастера стало большим вкладом в развитие науки хирургии и микробиологии. Хирург Дж. Листер, основываясь на открытиях Пастера, сделал вывод о том, что рана инфицируется через воздушную среду. Поэтому для борьбы с микробами (микроорганизмами) стали распылять карболовую кислоту в операционной. Перед операцией операционное поле и руки хирурга также орошали карболовой кислотой, а по завершении операции рана обязательно накрывалась марлей, которая предварительно пропитывалась карболовой кислотой. Таким образом появился новый метод борьбы с инфекцией под названием антисептика. Еще до открытия процессов гниения и брожения Н.И. Пирогов считал, что гной может содержать «прилипчивую заразу», и использовал антисептические вещества. Возникло учение о раневой инфекции. Применение антисептического метода в хирургии стало причиной уменьшения осложнений ран, что в свою очередь положительно сказалось на исходах операций.

В 1885 году М.С. Субботин (русский хирург) для выполнения операций выполнял стерилизацию перевязочного материала, что и дало начало методу асептики. В следующем году этому разделу хирургии свои труды посвятили Н.В. Склифосовский, Эрнст фон Бергманн и многие другие.

Одновременно с этим появились разработки способов борьбы с кровотечением при операциях и ранениях. Ф. фон Эсмарх предложил использовать кровоостанавливающий жгут, который накладывался как во время ампутации, так и во время случайной раны на конечность.

Группы крови были открыты Карлом Ландштейнером в 1901 году. Я. Янский в 1907 году разработал метод переливания крови.

Российская хирургия

В нашей стране хирургия начала свое развитие с 1654 года, когда издался указ об открытии костоправных школ. Аптекарское дело появилось в 1704 году, когда и было закончено возведение завода хирургического инструментария. Вплоть до XVIIвека хирургов в нашей стране почти не было, как, собственно, и больниц. В 1707 году был открыт Первый госпиталь в Москве. В 1716 и 1719 годах в Санкт-Петербурге начали работать сразу два госпиталя.

Но как бы там ни было, талантливые русские врачи были и в допироговский период, оставившие некий вклад в истории русской хирургии. Сюда стоит отнести П.А. Загорского, К.И. Щепина, И.Ф. Буша, И.В.Буяльского, Е.О. Мухина и других.

Ф.И. Иноземцев – профессор Московского университета, современник Н.И. Пирогова. Он занимался преподаванием хирургии, вел курс оперативной хирургии с топографической анатомией на медицинском факультете. Профессора И.М. Сеченов и С.П. Боткин были его учениками.

Н.В. Склифосовский – талантливый хирург своего времени. Преподавал в Киевском университете, после чего перебрался в Петербургскую медико-хирургическую академию, а затем в Московском университете. Он занимался вопросами асептики и антисептики, вместе с И.И. Насиловым создал костнопластическую операцию, которая получила название «русский замок».

А.А. Бобров – основатель Московской хирургической школы, которую окончил С.П. Федоров. Писал об оперативных приемах при грыже, холецистите и т.д. Создал аппарат Боброва, используемый для введения под кожу солевых растворов. Автор книги по топографической анатомии и оперативной хирургии.

П.И. Дьяконов – начал работать в роли земского врача. После чего защитил диссертацию, получил доктора медицины и стал руководить кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии, а затем возглавил кафедру госпитальной хирургии, но уже в Московском университете.

Н.А. Вельяминов – академик Военно-медицинской академии, талантливый ученый и хирург. Эрудированный врач, написал научные работы по заболеваниям щитовидной железы, суставов, туберкулезе и т.д. В России открыл комитет скорой помощи.

П.И. Тихов – профессор Томского университета, хирург, пионер развития хирургии в Сибири. Автор трехтомника частной хирургии, а также является автором способа пересадки мочеточников в прямую кишку.

Отрасли хирургии

Современная хирургия разделяется на такие области или отрасли:

• Абдоминальная хирургия.

Лечение органов брюшной плоски, а также забрюшного пространства (удаление язвенного дефекты кишечника и желудка, кишечная непроходимость, аппендицит).

• Торакальная хирургия.

Лечение разных болезней органов грудной клетки (операции по установке искусственного клапана сердца, разрыв легкого, травматические повреждения грудной клетки и другие).

• Нейрохирургия.

Лечение заболеваний спинного и головного мозга и периферических нервов (опухоль головного мозга, геморрагический инсульт, разрыв крупных нервов или нервных окончаний в результате травмы, травмы головного мозга и т.д.).

• Челюстно-лицевая хирургия.

Лечение заболеваний лицевого черепа, а также мягких тканей (разрывы мягких тканей, всевозможные травмы лица).

• Сосудистая хирургия.

Лечение заболеваний мелких и крупных сосудов (травмы с разрывом сосудов, варикозное расширение вен, шунтирование и т.д.).

• Кардиохирургия.

Лечение заболеваний сердца (установка искусственных клапанов, кардиостимуляторов, шунтирование сосудов и т.д.).

• Трансплантология.

Лечение разных заболеваний посредством микродоступов, в которые вводится специальная тонкая трубка, имеющая камеру на конце. Обзор места операции отображается на специальном экране. Примером подобных операций являются удаление желчного пузыря и кисты яичника.

• Пластическая хирургия.

Коррекция внешности с целью исправить ее недостатки.

• Гнойная хирургия.

Лечение тех гнойных заболеваний, которые не поддаются медикаментозному воздействию (гнойная рана, карбункул, фурункул, абсцесс печени).

• Лазерная хирургия.

Лечение заболеваний посредством лазера, который успешно заменяет скальпель.

• Радиоволновая хирургия.

Лечение хирургических заболеваний с помощью волн определенной длины.

Выполняется хирургическое лечение детей от первого дня жизни и до 18 лет. Оперируются все заболевания, которые только могут встретиться в этом возрасте.

Смежными с хирургией являются такие отрасли медицины:

Офтальмология – лечение органов зрения.

Гинекология – занимается женскими половыми органами.

Оториноларингология – специализируется на болезнях органов слуха, носовой области (обоняния) и горла.

Эндокринология – лечит заболевания органов эндокринной системы.

Травматология и ортопедия – занимается разными переломами, травмами и прочими болезнями суставов и костей.

Онкология – болезни, вызванные доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Урология – болезни мочевыделительной системы.

Специалисты всех вышеперечисленных направлений могут вести своих пациентов как медикаментозным способом, так и хирургическим, осуществляя оперативные вмешательства на определенных органах.

Эмблемы хирургии – капля крови (в настоящее время нередко используется как эмблема донорства или ее фрагмент), разные инструменты, которые используются цирюльниками и хирургами, а также пентаграмма.

Какие бывают виды хирургических заболеваний?

По причине формирования все хирургические заболевания делятся на 5 основных групп:

Травматические повреждения. Они могут быть закрытыми и открытыми. Это растяжения, ушибы, ожоги, переломы, сдавление, вывихи и т.д.

Инфекционные заболевания. Все они появляются из-за микроорганизмов, которые провоцируют воспалительные реакции, попадая в тело человека. Диапазон довольно широк – начиная от маленьких гнойничков и заканчивая сепсисом.

Доброкачественные и злокачественные новообразования.

Нарушения кровообращения (язва, гангрена, эмболия, тромбозы и т.д.).

Пороки развития.

По срочности оказания помощи хирургические заболевания разделяют:

медленно прогрессирующие (обычно помощь оказывается в плановом порядке);

быстро развивающиеся болезни (неотложные операции), требующие оказания помощи за несколько дней;

острые заболевания, подразумевающие оказание скорой помощи в течение несколько часов.

Виды и периоды операций

Хирургическое вмешательство подразумевает разрезы, именно такой аспект и отличает хирургию от прочих дисциплин. Операция – это основной метод лечения. Часто все, что сделает во время операции хирург, нельзя изменить в будущем. В любом случае операция – это вмешательство в организм, поэтому она сама по себе несет опасность.

Хирургическое вмешательство – это основополагающее лечение заболеваний. Операция представляет собой механическое воздействие на человеческий организм, направленное на облечение проявлений, излечение патологии или с диагностическими целями.

Виды операций

Их делят на бескровные, которые выполняют без разрезов (к примеру, вправление вывиха) или кровавые, нарушающие целостность кожи. Все операции подразделяют на диагностические и лечебные.

В зависимости от задач хирургические операции делятся на:

• паллиативные (выполняются для улучшения состояния);
• радикальные (удаление пораженного участка).

По количеству этапов:

• многоэтапные (излечение заболевания происходит за несколько операций, дабы полностью восстановить потерянные функции);
• двумоментные (избавление патологии в 2 этапа, если существует риск осложнений);
• одномоментные (патологический очаг удаляется за одну манипуляцию).

Предоперационный период

Предоперационным периодом считается промежуток времени от поступления пациента в медикаментозное учреждение и до начала проведения хирургического вмешательства. За этот период нужно подготовить больного к оперативному вмешательству и поставить точный диагноз. Продолжительность этапа напрямую зависит от срочности операции и тяжести заболевания. Подготовка пациента к операции состоит в следующем: ограничение приема пищи, бритье операционного поля, гигиенические процедуры, сбор анализов, полноценный отдых и т.д.

Послеоперационный период

Данный этап начинается с момента окончания операции и до восстановления пациента. Его разделяют на три фазы:

ранняя (3-5 дней);

выписка пациента (2-3 недели);

до полного восстановления организма и утраченных функций.

Стоит отметить, что некоторые сторонние заболевания, не выступающие причиной оперативного вмешательства, часто вызывают осложнения после операции. К ним относится сахарный диабет, аллергия на определенные препараты и т.д.

Особенности ухода за пациентами после операции

Хирургическим пациентам требуется особый уход. Важно помнить, что операционные раны – это место попадания инфекции, по этой причине все послеоперационные процедуры должны быть направлены на защиту раны, а также скорейшее ее заживление. Нужно регулярно отслеживать значения определенных показателей (давление, температура, частота сердечных сокращений и т.д.) и состояние повязок, швов. При обработке ран необходимо пользоваться только стерильными инструментами и материалами.

Часто операции негативно сказываются на психоэмоциональном состоянии больного, так как он склонен сильно переживать из-за исходов операции. Это может негативно отражаться на функциях многих систем и органов, особенно работе сердца. Плюс ко всему хирургические больные и без того истощены тяжелым состоянием своего организма. Поэтому крайне важно подготовить пациента к процедурам, объяснить ему исходы, успокоив его. В некоторых случаях назначают снотворные и успокаивающие препараты.

После всех хирургических вмешательств может прослеживаться нарушение в работе многих органов (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы), поэтому важно объяснить пациентам, что необходимо делать при появлении таких неприятных последствий (кашле, одышке, гипертонии, поносах, запорах и т.п.). Важно научить пациента правильному уходу за послеоперационными ранами, предоставить советы по физическим упражнениям. Благодаря такому подходу можно обеспечить получение эффективных результатов, что будет способствовать быстрейшему выздоровлению и восстановлению.

Операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях.

Классификация операций.

• Закрытые операции (бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства.
• Полузакрытые. Операции малоинвазивны, проводятся через проколы.
• Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия.
• Открытые операции – это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя.

По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые.

• Сверхэкстренные – время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе.
• Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлённой грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах.
• Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь).
• Плановые. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.

Классификация операций по целям:

1) Лечебные :

а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);

б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаётся в организме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);

2) Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях).

Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.

Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.

Типичные – выполняются по определённой схеме (аппендэктомия);

Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение внутренних органов – декстракардия и т.п.).

Виды хирургических операций

Различают следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные (ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно. К примеру, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии - при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.

2. Срочные – откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного.

3. Плановые – назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.

4. Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример – аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д.

5. Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.

6. Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. Пример – прободная язва желудка. Наилучшей операцией на сегодняшний день является резекция из желудка по одному из общепринятых способов.

7. Операции крайне важно сти – выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т. д. Пример – прободная язва желудка – простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленного больного или при выполнении операции малоопытным хирургом.

8. Операции бывают одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух- или многоэтапными).

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют всœе необходимые мероприятия для устранения причины болезни, - ϶ᴛᴏ одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (к примеру, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при крайне важно сти подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. К примеру, при аденоме предстательной желœезы, в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление желœезы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей. Операции бывают лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические – для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия).

Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами ʼʼрасширенныеʼʼ и ʼʼкомбинированныеʼʼ операции.

Расширенная операция характеризуется увеличением объёма оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, к примеру, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной желœезы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к крайне важно сти выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной желœезы в пределах здоровых тканей не только с удалением подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

Комбинированная операция связана с крайне важно стью увеличения объёма оперативного приема при одном заболевании, поражающем сосœедние органы. К примеру, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует крайне важно сть не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций:

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью операционного микроскопа или лупы, специальных микрохирургических инструментов и шовного материала с диаметром нити 6/0 – 12/0. Микрохирургические операции широко используются в офтальмологии, нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием специальных приборов – эндоскопов. позволяющих выполнять различные действия в полых органах и полостях. Используя эндоскопы и телœевизионную технику выполняют лапороскопические (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) и торакоскопические (ушивание ран легкого) операции.

Эндоваскулярные операции – внутрисосудистые вмешательства выполняемые под рентгеновским контролем (дилятация суженной части сосуда. установкаа стетов, эмболизация).

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины:

Томия – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);

Стомия – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, ᴛ.ᴇ. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);

Эктомия – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);

экртирпация – удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);

анастомоз – наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр.
Размещено на реф.рф
);

ампутация – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);

резекция – удаление части органа, ᴛ.ᴇ. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.);

пластика – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

трансплантация – пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);

протезирование – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)

Виды хирургических операций - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Виды хирургических операций" 2017, 2018.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (синоним: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) - кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани.

История применения хирургических операций началась в глубокой древности (см. Хирургия). В период до новой эры в Египте, Индии, Греции уже производились такие операции, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря; в Индии прибегали к кесареву сечению, пластическому восстановлению носа и ушей. Длительное время прогресс в развитии хирургических операций сдерживался в связи с отсутствием обезболивания и методов борьбы с хирургической инфекцией. С открытием наркоза (см.), антисептики (см.), асептики (см.), созданием современного хирургического инструментария (см.), развитием микрохирургии (см.), применением лазера (см.), ультразвука (см.), криохирургии (см.) и др. хирургические операции стали возможны практически на всех органах человеческого тела.

Xирургические операций производят в специально устроенной и оборудованной операционной (см. Операционный блок). В экстремальных условиях жизненно необходимые хирургические операции могут быть выполнены в помещении, временно приспособленном под операционную.

Хирургические операции проводятся операционной бригадой, состоящей из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, анестезиста, врача, обеспечивающего инфузионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включаются другие специалисты (патофизиолог, рентгенолог, эндоскопист и др.). Иногда с целью сокращения времени операции ее выполняют одновременно две бригады хирургов (например, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки одна бригада оперирует в брюшной полости, а вторая - на промежности). При длительности операции, измеряемой многими часами, например, при реплантации конечности, оперируют сменные бригады хирургов. Чаще всего при хирургических операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза - слева, при ампутации конечности - на стороне оперируемой конечности, при внутригрудных хирургических операциях - на стороне выполнения операции. Первый ассистент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент - рядом с первым ассистентом.

Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных хирургических инструментов (см. Хирургический инструментарий). Общие инструменты используют при большинстве операций - для разъединения тканей, остановки кровотечения, соединения тканей и др. Специальные инструменты (костные, нейрохирургические, микрохирургические и др.) предназначены для соответствующих операций. Многие современные операции выполняют с помощью специальных аппаратов - например, аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), аппаратов для наложения механического шва (см. Сшивающие аппараты) и др., а также с использованием электроножа (см. Электрохирургия), лазера, ультразвука.

Названия хирургические операции часто образуются от греческих и латинских терминов, обозначающих оперативный прием, напр, ампутация (см.) - отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена); экстирпация (см.) - удаление органа; резекция (см.) - удаление части органа. Некоторые из этих терминов участвуют в образовании названий хирургических операций, состоящих из нескольких слов (например, ампутация матки, экстирпация желудка). Ряд термино-элементов греч. происхождения, например, эктомия - удаление органа, стомия - образование отверстия (соустья) на полом органе, томия - рассечение и др., сочетаясь в одном слове с названием органа, являющегося объектом операции, указывают на характер операции (например, аппендэктомия, трахеостомия, гастростомия). Есть названия операций по фамилиям разработавших их хирургов, напр, операция Пирогова. Некоторые названия хирургических операций сохраняются по традиции, хотя и не раскрывают сущности операции, например, кесарево сечение (см.), или характеризуют ее неправильно, например, литотомия (см. Камнесечение).

Хирургические операции бывают кровавые и бескровные. Большинство хирургических операций относятся к кровавым, при которых рассекается кожа или слизистая оболочка и через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы. Объем этих операций и показания к ним в совр. хирургической практике весьма широки. Нередко в течение одной операции вмешательство производят на нескольких жизненно важных органах, например, на головном и спинном мозге, сердце и легких, желудке и печени и др. Расширяется и круг бескровных хирургических операций, среди которых наряду с традиционными (вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей, поворот плода на ножку, наложение щипцов при родовспоможении и др.) стали активно проводить лечебные и диагностические операции в просвете полых органов без вскрытия их. К последним относятся, в частности, остановка кровотечения (см.), взятие биопсийного материала (см. Биопсия), удаление полипов (см. Полип, полипоз) и др., осуществляемые с помощью совр. эндоскопов (см. Эндоскопия) из таких недоступных ранее для бескровного вмешательства органов, как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчные пути и др.

В зависимости от целей хирургические операции разделяют на лечебные и диагностические. Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа - например, аппендэктомия (см.), холецистэктомия (см.), дивертикулэктомия и др., и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного - например, гастростомия (см.) при неоперабельном обтурирующем раке пищевода, илеотрансверзостомия (см.) при неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки и др. Радикальность операции нередко определяется характером патологического процесса: при стенозе, вызванном злокачественной опухолью, создание обходного соустья является паллиативным вмешательством, в то время как при рубцовом стенозе такая операция, обеспечивая полное выздоровление, является радикальной. Диагностические хирургические операции предпринимают с целью диагностики заболевания; к ним относятся, в частности, лапароскопия (см. Перитонеоскопия), лапаротомия (см.), лапароцентез (см.), торакоскопия (см.), торакотольия (см.) и др. Диагностические хирургические операции применяют только как завершающий диагностический прием в случаях, когда другие диагностические методы оказались недостаточными. Нередко диагностическая хирургическая операция превращается в лечебную и, наоборот, хирургическая операция, начатая с лечебной целью, может закончиться лишь уточнением диагноза (например, при обнаружении во время операции неоперабельной опухоли).

Различают первичные, вторичные и повторные лечебные хирургические операции. Первичными называются те хирургические операции которые выполняются впервые по поводу данного заболевания (или травмы). Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной но этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия (см. Тромбэктомия) при эмболии артерии конечности - первичная операция, а ампутация конечности в связи с наступившей позднее (в результате бывшей эмболии) ишемической гангреной - вторичная. Хирургическая операция, предпринятая в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость анастомоза и др.), называется повторной операцией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Нередко в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства хирургические операции расчленяют на два и более этапов. Например, при раке сигмовидной кишки первым этапом операции является удаление пораженной части кишки и формирование колостомы (см. Колостомия), вторым - восстановление непрерывности кишки, осуществляемое обычно в отдаленные сроки. Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции; типичным примером такой многоэтапной хирургической операции является пересадка кожи методом мигрирующего стебля по Филатову (см. Кожная пластика).

В зависимости от продолжительности операции и тяжести операционной травмы выделяют так называемые большие и малые хирургические операции. Опыт показывает, что такое деление весьма условно и не всегда оправдывается, поэтому в современной практике к малым хирургическим операциям относят в основном те, которые могут быть выполнены амбулаторно.

В зависимости от срочности различают экстренные, срочные и плановые (несрочные) хирургические операции. Экстренными называются такие хирургические операции, которые необходимо выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (например, кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости и др.). Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни (например, при злокачественных опухолях). Хирургические операции откладывают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми являются хирургические операции, выполнение которых не ограничивается сроками без ущерба для больного.

В зависимости от потенциальной возможности заражения раны патогенной микрофлорой во время оперативного вмешательства хирургические операции делятся на асептические (или чистые), не-асептические и гнойные. Хирургическая операция считается асептической, если она производится у больного, не имеющего очагов инфекции и если во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов (например, при операции по поводу неосложненной грыжи). При этих условиях путем строжайшего соблюдения правил асептики (см.) и антисептики (см.) во время хирургических операций практически исключается бактериальное загрязнение операционной раны. При неасептических хирургических операциях (например, при операциях, связанных с вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта) избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, применение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции (см.). Гнойными хирургическими операциями считаются операции, выполняемые по поводу имеющегося гнойного очага (например, вскрытие абсцесса, флегмоны и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно.

При всякой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением (см.), развитием шока (см.), раневой инфекции, повреждением во время операции жизненно важных органов, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью и др. Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса, по поводу которого она предпринимается, и от ее объема. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза (см.), а также на протяжении ближайшего послеоперационного периода (см.), называют операционным риском. Различают пять степеней операционного риска: I - незначительный, II - умеренный, III - относительно умеренный, IV - значительный, V - чрезвычайный. При операционном риске V степени (обычно у больных старческого возраста с глубокими функционально-метаболическими нарушениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями) хирургические операции производят лишь по жизненным показаниям.

Для снижения степени операционного риска в современной хирургической практике проводят целый ряд действенных научно обоснованных мероприятий. В этой связи большое внимание уделяют установлению показаний и противопоказаний к хирургическим операциям, руководствуясь тем, что опасность хирургических операций не должна превышать опасности самого заболевания. В предоперационном периоде (см.) составляют предоперационное заключение, в котором указывается клинический диагноз (см.), обосновывается необходимость хирургических операций, намечается план выполнения с указанием особенностей предоперационной подготовки и обезболивания. Больного тщательно обследуют (см. Обследование больного) и готовят к операции, предусматривая мероприятия по профилактике возможных операционных и послеоперационных осложнений и борьбе с ними (см. Осложнение). В арсенале современной хирургической практики имеется множество средств для успешной профилактики и борьбы с этими осложнениями (см. Кровопотеря, Кровотечение, Гнойная инфекция, Управляемая абактериалъная среда, Шок).

Непосредственно перед началом любой хирургической операции больного укладывают на операционный стол или придают ему другое, необходимое для оперирования положение, производят обработку операционного поля (см. Операционное поле), обезболивание (см.). При выполнении операции под общим обезболиванием сначала применяют наркоз, а затем придают больному нужное положение на операционном столе. Правильное положение больного на операционном столе позволяет создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнений, связанных со сдавлением жизненно важных органов и тканей (напр., паралич лучевого нерва при сдавлении плеча). Во время операции положение больного при необходимости изменяют, что легко достигается благодаря совр. конструкциям операционных столов (см.). Операции на органах грудной и брюшной полости обычно выполняют в положении больного на спине; на заднем средостении - на животе; почках - на боку и т. д.

Ход операции складывается из обеспечения оперативного доступа, применения оперативного приема и завершающих манипуляций. Оперативный доступ должен обеспечить подход к объекту операции и возможность манипуляций на нем с минимальным повреждением окружающих тканей. Размеры операционной раны характеризуются величиной угла, образованного линиями, которые соединяют крайние точки разреза с наиболее глубокой точкой операционного поля (угол операционного действия); с увеличением этого угла увеличивается травматичность оперативного доступа. При уменьшении угла операционного действия затрудняются манипуляции в глубине операционного поля, что может привести к резкому увеличению травматичности оперативного приема и продолжительности хирургической операции. Правильный выбор оперативного доступа обеспечивает успех операции. Для каждого органа может существовать несколько оперативных доступов, выбор которых зависит от характера и локализации патологического процесса, особенностей телосложения больного и др.

Оперативный прием является решающим этапом хирургической операции. Оперативный прием может быть простым (например, удаление атеромы, вскрытие поверхностного гнойника) и чрезвычайно сложным (например, удаление органа - желудка, легкого; реконструктивные операции на сосудах и сердце, пересадка органов и тканей и др.).

Завершение операции является последним этапом хирургической операции, который заключается в восстановлении нормальных соотношений органов и тканей (перитонизация, послойное зашивание раны и др.)- В тех случаях, когда нет опасности развития гнойного процесса, рану зашивают наглухо или накладывают первичные отсроченные швы (см. Первичный шов). В других случаях на рану накладывают вторичные ранние или вторичные поздние швы (см. Вторичный шов)\ в некоторых случаях рану не зашивают и прибегают к ее дренированию (см. Дренирование) и тампонаде (см.). Наиболее эффективное дренирование больших полостей с обильным отделяемым из гнойных ран достигается при механическом удалении содержимого раневой полости путем ее промывания или аспирации отделяемого с помощью различных устройств (см. Аспирационное дренирование). Действенным дренированием является сочетание промывания раны с вакуум-аспирацией.

После больших операций у ослабленных больных в первые дни послеоперационного периода (см.) могут наблюдаться асфиксия (см.) после наркоза, шок (см.), коллапс (см.), кровотечение и др. В связи с этим таких больных переводят из операционной в палату интенсивной терапии, где за ними проводится постоянное наблюдение (см. Мониторное наблюдение), лечение выявленных осложнений и уход (см. Уход за больными). В обычное хирургическое отделение их переводят лишь после восстановления сознания и стабилизации кровообращения и дыхания. В хирургическом отделении применяют активные методы лечения - раннее вставание, рациональное питание, занятия лечебной физкультурой (см.) и др., которые способствуют восстановлению у больных нарушенных функций, предупреждению возможных осложнений и восстановлению трудоспособности.

Особенности хирургических операций при некоторых патологических состояниях. При целом ряде патологических состояний подготовка больных к хирургическим операциям, техническое ее исполнение и ведение послеоперационного периода имеют свои особенности.

Например., особенностями злокачественных опухолей (см.) являются быстрый инфильтрирующий рост, при котором разрушаются соседние органы и ткани, а также развитие метастазов, нередкое возникновение рецидива опухоли после ее удаления. Наличие злокачественной опухоли без метастазов является абсолютным показанием к радикальной хирургической операции, состоящей в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При распространении опухолевого процесса на соседние органы, но при отсутствии признаков отдаленного метастазирования, производят так называемую комбинированную хирургическую операцию, при которой вместе с резекцией (экстирпацией) пораженного органа и удалением регионарных лимфатических узлов резецируют или удаляют соседний орган (например, резекция желудка с удалением селезенки или резекцией поперечной ободочной кишки). При значительном распространении опухоли нередко прибегают к расширенной хирургической операции при которой производят более широкую резекцию (или экстирпацию) вовлеченных в патологический процесс органов и иссекают более отдаленные лимфатические узлы (например, мастэктомия с удалением клетчатки и лимфатических узлов переднего средостения). Противопоказаниями к радикальной хирургической операции являются: распространение опухоли за пределы регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов; прорастание или инфильтрация опухолевыми клетками соседних жизненно важных органов, резекция или удаление которых несовместимо с жизнью; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Достижения современной медицины позволили расширить показания к хирургическим операциям при злокачественных новообразованиях у больных старческого возраста.

При выполнении радикальной хирургической операции по поводу злокачественных новообразований главными требованиями являются резекция органа в пределах здоровой ткани и предупреждение диссеминации клеток опухоли - абластика (предупреждение травмирования опухоли и окружающих ее тканей, лимфатических узлов и сосудов, защита операционного поля, частое мытье рук, смена инструментов, белья и др.). Применяют также комплекс мер, направленных на уничтожение опухолевых клеток в ране (антибластика), что достигается путем использования методов электрохирургии (см.), криохирургии (см.), а также лазера (см.) и др. (см. Опухоли, операции).

В современной клинической практике оперативное лечение многих злокачественных опухолей сочетают с лучевой терапией (см.), химиотерапией (см.), гормонотерапией (см.). Такое комбинированное лечение при определенных локализациях опухоли обеспечивает наилучший эффект и имеет большие перспективы.

При заболеваниях желез внутренней секреции (см. Эндокринная система) хирургические операции заключаются в экстирпации железы (например, при злокачественной опухоли) или энуклеации (при доброкачественных опухолях), резекции (при гиперплазиях с гиперфункцией;, а также могут быть комбинированными (например, резекция с энуклеацией). Значительно реже применяют денервацию (см.), перевязку сосудов, трансплантацию желез (см. Трансплантация органов и тканей). Наиболее часто и успешно выполняют операции по поводу тирео-токсического зоба (см. Зоб диффузный токсический), паратиреоидной остеодистрофии (см.), опухолей надпочечника (см.) - адреностеромы, кортикостеромы, феохромоцитомы и др. Заболевания желез внутренней секреции сопровождаются серьезными нарушениями обмена веществ и других функций организма, что может усилить эти нарушения. Поэтому особенно тщательными должны быть у таких больных подготовка к хирургическим операциям и их ведение в послеоперационном периоде, что предопределяет необходимость предусматривать своевременную коррекцию этих изменений.

При заболеваниях крови и лимфатических системы хирургические операции чаще выполняют по поводу тромбоцитопенической пурпуры (см. Пурпура тромбоцитопе-иическая), врожденной и приобретенной гемолитической анемии (см.), при ретикулезах (см.), заболеваниях лимфатических сосудов (см.), слоновости (см.) и др. Наиболее распространенной операцией является сплепэктомия (см.), которую производят обычно в период ремиссии заболевания. Существенными особенностями многих заболеваний крови являются наличие у больных выраженного геморрагического синдрома и низкая сопротивляемость организма к гнойной инфекции, в связи с чем любая хирургическая операция при таких заболеваниях должна сочетаться с переливанием крови (см.) и ее производных, гемокорректоров, применением гемостатических и антибактериальных средств, а также средств иммунотерапии (см.).

В клинической практике иногда возникает необходимость выполнить хирургические операции по срочным или экстренным показаниям у больных, страдающих гемофилией (см.). Совр. средства борьбы с гемофилическими кровотечениями позволяют обеспечить эффективность и безопасность хирургической операции при этом заболевании. Операцию производят обычно в специализированных лечебных учреждениях, располагающих всеми необходимыми трансфузионными средствами (см.) и антигемофильны-ми препаратами (антигемофилическая плазма, антигемофилический глобулин), после специальной подготовки больного. Во время хирургической операции переливают кровь в количествах, необходимых для замещения операционной кровопотери и восполнения факторов свертывания крови (см. Переливание крови), применяют местные гемостатические средства (гемостатическая губка, тромбин и др.). В послеоперационном периоде обязателен ежедневный контроль за состоянием свертывающей системы крови с введением необходимых антигемофилических средств. При патологии лимфатических сосудов для ликвидации лимфостаза (см.) накладывают лимфовенозные анастомозы с применением микрохирургической техники.

При комбинированных лучевых поражениях (см. Комбинированные поражения) особенности хирургической операции связаны с лучевой болезнью (см.). Хирургическая операция, проведенная в период первичной общей реакции лучевой болезни, может вызвать тяжелый шок. В скрытый период при видимом клин, благополучии, который может продолжаться до 2-х и более недель, операция является наиболее безопасной. Этот период и надо использовать для оперативных вмешательств, чтобы до начала выраженных клин, проявлений лучевой болезни добиться заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Хирургическая операция должна производиться по возможности в максимальном объеме, чтобы избежать повторных операций в период клин, проявлений лучевой болезни (например, при комбинированных поражениях относительные показания к ампутации становятся абсолютными, так как ампутация в разгаре лучевой болезни чрезвычайно Опасна для пораженного). При заражении раны РВ их удаляют путем проведения радикальной хирургической обработки раны (см.) под дозиметрическим контролем (см.). Хирургические операции в этих случаях выполняют в специальной операционной с соблюдением правил защиты персонала - защитные очки (см.), костюм, перчатки и др. После операции проводят специальную обработку персонала операционной, дезактивацию операционного белья и инструментария с тщательным дозиметрическим контролем. В период разгара клинических проявлений лучевой болезни сопротивляемость организма больных к возбудителям инфекции резко нарушена; ослаблены процессы регенерации тканей, повышена их кровоточивость, вследствие чего операционные раны нагнаиваются и упорно кровоточат. Раненым, пораженным лучевой болезнью, после хирургических операций проводят интенсивную антибактериальную терапию, обеспечивают восполнение кровопотери и применяют комплекс других мероприятий, направленных на лечение лучевой болезни.

При так называемой хирургической инфекции (общее название болезней и патологических процессов инфекционного происхождения, при которых хирургическое лечение имеет решающее значение, например, абсцессы, флегмоны, раневые инфекции и др.) показания к хирургическим операциям повышаются. Наличие невскрытого гнойного очага может вызвать гнойную интоксикацию (см.) и развитие общей гнойной инфекции (см. Сепсис). В комплексном лечении больных с хирургической инфекцией ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. В связи со снижением у таких больных иммуно-биологической резистентности организма большую опасность для них представляет вторичная инфекция. Поэтому хирургические операции при гнойных заболеваниях должна производиться при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики. Эти операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальной хирургической операции гнойно-некротический очаг удаляют полностью в пределах здоровой ткани; в результате образуется асептическая рана, на которую при соответствующих условиях (использование антибиотиков, протеолитических ферментов, иммунных препаратов, дренирования и др.) можно наложить первичные швы, а при образовании дефекта тканей - произвести пластическое закрытие дефекта (см. Пластические операции). Иногда наложение швов и пластические операции откладывают до прекращения нагноения и затихания острого воспалительного процесса, после чего накладывают вторичные швы. При паллиативных хирургических операциях (например, вскрытие гнойника) основной очаг воспаления остается в тканях, однако вскрытие и дренирование гнойной полости создают условия для снижения интоксикации, стихания воспалительного процесса и ускорения вторичного заживления послеоперационной раны. В практике современной хирургии все более широкое применение при гнойных заболеваниях находят хирургические операции, выполняемые с помощью лазера в сочетании с методами физической антисептики (ультразвук, электрофорез различных лекарственных средств) и другими методами.

Методы определения величины кровопотери. В процессе сложных хирургических операций чрезвычайно важно контролировать величину кровопотери (см.), которая может варьировать от незначительной до 1,5 и более литров. Существующие методы оценки операционной кровопотери (как и кровопотери, вызванной другими причинами) разделяют на прямые и непрямые. К прямым методам относят колориметрический, метод измерения электропроводности крови и гравиметрический; к непрямым - визуальный, метод оценки по клин, признакам, методы измерения объема крови с помощью индикаторов, «шокового индекса».

Колориметрический метод основан на извлечении крови из поглотившего ее материала с последующим определением концентрации составных частей крови и перерасчетом на потерянный объем. Кровь из тампонов извлекается в так называемой «стиральной машине» при добавлении экстрагирующего вещества и определенного объема воды, сюда же собирается кровь из отсоса и с помощью оптического денситометра определяется концентрация гемоглобина в растворе. При этом предполагается, что концентрация гемоглобина в крови постоянна. Недостаток метода: необходимость периодической замены жидкости в аппарате, так как добавленный объем влияет на объем растворителя.

Метод измерения электропроводности крови базируется на данных постоянства ее величины. Метод довольно точен, если в кровь не добавляются электролиты, но требует специальной аппаратуры.

Гравиметрический метод основан на взвешивании окровавленных тампонов, салфеток после операции, причем допускается, что 1 мл крови весит 1 г. Преимуществом метода является его простота. Но он также обладает существенными недостатками: не учитывается потеря крови на простынях и халатах, потеря от испарения плазмы с салфеток, к-рая может достигать 10% в течение 15 мин., если в операционной жарко. Снижает ценность метода и то, что нередко используют нестандартные тампоны, салфетки и т. д. Чтобы получить величину истинной наружной кровопотери, предлагается увеличить полученные данные на 25- 30%, то есть учесть величину излившейся крови на обкладочных простынях, халатах и от испарения. Этот метод с одновременным учетом крови, теряемой в отсосах и расходуемой на различные исследования в процессе больших оперативных вмешательств, особенно при операциях с искусственным кровообращением, может давать ошибку до 45-50%.

Оценка кровопотери с помощью визуального наблюдения, по мнению многих исследователей, чрезвычайно недостоверна и всегда меньше измеренной. Оценка кровопотери по клиническим признакам также не лишена неточности. Основные клинические признаки (АД, центральное венозное давление, частота пульса) нередко бывают не адекватны степени кровопотери, особенно у больных, находящихся под наркозом. Величина АД не отражает степени гиповолемии до 20-30% объема крови. Центральное венозное давление начинает снижаться после 10% уменьшения объема крови. При длительных травматичных операциях, приводящих к дополнительному изменению физиологических процессов в результате наркоза, искусственной вентиляции легких, применения вазоактивных веществ, гипотермии, искусственного кровообращения и др., клинические тесты кровотечения и гиповолемии оказываются еще менее ценными.

С внедрением волеметрона - прибора для быстрого автоматического определения объема крови - появилась возможность повторно быстро определять объем крови на этапах операции. Метод наиболее ценен при длительных травматичных оперативных вмешательствах, а также для определения послеоперационной кровопотери и оценки степени гиповолемии вследствие кровотечения при различных повреждениях. Применение одного (плазменного или клеточного) индикатора при измерении объема крови дает менее достоверные сведения об истинных величинах объема крови по сравнению с одновременным применением двух индикаторов. В качестве индикаторов применяют азокраску Т-1824, альбумин, меченный изотопами йода, эритроциты, меченные изотопом хрома. Регистрирующей аппаратурой является спектрофотометр, для изотопов - специальная радиодиагностическая аппаратура.

С целью ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери используют определение «шокового индекса». Им является частное от деления частоты пульса на показатель систолического АД. У взрослых больных до операции этот показатель составляет 0,54, при послеоперационном снижении объема крови на 10-20% - 0,78, при снижении на 20-30% - 0,99, при снижении на 30-40% - 1,11, при снижении на 40-50% - 1,38.

Ни один из рассмотренных методов оценки кровопотери не лишен недостатков. Всем прямым методам присущи два главных недостатка: с помощью этих методов определяют только наружное кровотечение, они не позволяют судить о потере крови в мягких тканях, в местах гемостаза; кроме того, невозможно учесть феномены депонирования и секвестрации крови.

При определении величин кровопотери каким-либо одним или несколькими методами нужно оценивать одновременно у данного больного и объем циркулирующей крови (см. Кровообращение). Это связано с тем, что одинаковые абсолютные значения кровопотери у одного больного могут не оказать заметного влияния на кровообращение, а у другого больного с предоперационной гиповолемией - явиться причиной тяжелого коллапса и шока. Для определения объема циркулирующей крови наиболее целесообразно руководствоваться величиной центрального венозного давления.

Библиогр.: Акжигито в Г. Н. Организация и работа хирургического стационара, М., 1979; Г роз до в Д. М. и Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962; Елизаров с к и й С. И. и Калашников Р. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., 1979; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделя, М., 1974; Литтманн И. и др. Оперативная хирургия, пер. с венгер., Будапешт, 1981; Малиновский H. Н. и др. Степень операционного риска (методика клинического определения и практическое значение), Хирургия, N# 10, с. 32, 1973; О’Брайен Б. Микро-сосудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., М., 1981; Петерсон Б.Е. Онкология, М., 1980; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Поляков В. А. и др. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей, М., 1973; Стручков В.И. Гнойная хирургия, М., 1967; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М.Хромова, JI., 1973; Ярмоненко С. П. Радиобиология человека и животных, М., 1977; Abe М. a. Takahashi М. Interoperative radiotherapy, Int. J. radiat. Oncol., Biol., Physics, v. 7, p. 863, 1981; Berry R. E. Who is the surgeon? Amer. Surg., v. 47, p. 51,1981; BogdanT.Th. Evaluarea riscului operator global in chi-rurgie, Rev. Chir., Oncol., Radiol. (Buc.), y. 27, p. 181, 1978; Corriero W. P. Color coding of surgical instruments, Ab-dom. Surg., v. 20, p. 216, 1978; Frem-s t a d C. a. Welch J. S. Clean air bench, Use for sterile maintenance of unwrapped surgical instruments, Arch. Surg., v. 114, p. 798, 1979; Kanz E. DieNon-Infektion als hygieniches, Grundkon-zept der Unfallchirurgie, Unfallchirurgie, Bd 5, S. 1, 1979; Moore F. D. Lister Oration, 1979, Science and service, Ann.roy. Coll. Surg. Engl., v. 62, p. 7, 1980; Muller H. P. u. M a s s o w H. OPS-ein neues Operationsplanungssystem, Helv. chir. Acta, Bd. 45, S. 773, 1979; Payne N. S. a. o. Evaluation of the plasma scalpel for intracranial surgery, Surg. Neurol., v. 12, p. 247, 1979; Reggio M. a. o. Interventi chirurgici su pazienti portatori di radioattivita, Chir. ital., v. 30, p. 814, 1978; R u t к o w I. М. a. Z u i d e m a G. D. Unnecessary surgery, Surgery, v. 84, p. 671, 1978.В. И. Стручков, Э. В. Луцевич;

Г. М. Соловьев (методы определения величины кровопотери).