Воспаление грыжи. Ошибки и осложнения при ущемленных грыжах передней брюшной стенки — гидув

+7 925 191 56 65 - ХИРУРГИЯ в Москве

Воспаление грыжи - это хирургическое заболевание, возникающее вследствие того, что инфицируется грыжевый мешок. Есть два пути проникновения инфекции - из брюшной полости и с кожных покровов. При инфицировании грыжевого мешка воспалительный процесс идет изнутри, при инфицировании оболочек грыжи воспалительный процесс идет снаружи. Если инфицирование произошло со стороны брюшной полости, происходит быстрый регресс состояния пациентов, возникают признаки перитонита, происходит нарастание интоксикации.

В результате отека и инфильтрации тканей происходит увеличение грыжи в размерах. Потом возникает гиперемия кожи. Воспаление оболочек грыжи может произойти из-за первичного повреждения кожи - фурункулов, ссадин, расчесов. В этом случае интоксикации практически не бывает, состояние больного страдает незначительно. Сначала ликвидируются воспалительные процессы на коже, потом проводится грыжесечение. Воспаление грыжи - это неприятная патология, которая может повлечь за собой тяжелые последствия. При подозрении на это расстройство немедленно обратитесь к врачу, не занимайтесь домашним лечением.

Начало воспалительного процесса - в содержимом грыжи. Грыжевый мешок может инфицироваться изнутри при остром воспалительном процессе в органе, который находится внутри этого мешка. В этом случае состояние пациента ухудшается, возникают рвота, озноб, запор, задержка газов, повышение температуры. Происходит увеличение грыжи в размерах, отек и инфильтрация тканей. Лечение - экстренное хирургическое вмешательство.

Симптомы воспаления грыжи :

Острое начало и развитие процесса

Покраснение кожи в зоне грыжи

Увеличение размеров образования

Повышение болезненности грыжи

Напряжение в области грыжевого выпячивания

Необходимо дифференцировать воспаление и ущемление грыжи, оба состояния имеют похожую клинику. Если нарушение состояния спровоцировано острой гнилостной инфекцией или гноеродными бактериями, прогноз очень серьезный. Такое заболевание протекает очень тяжело. Отмечаются лихорадка, икота, рвота, озноб. Кожа воспаляется, происходит ее инфильтрация. Такой случай требует экстренной операции. Если воспаление грыжи связано с незначительным серозным выпотом назначается консервативное лечение - строгий постельный режим в течение недели, прикладывание холода к очагу поражения, антибиотики и сульфаниламиды. При туберкулезе брюшины наблюдается хроническое воспаление грыжи.

• Воспаление грыжи живота

Ущемленные грыжи

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни – свыше 60% больных – старше 60 лет (Петровский). Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление – вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление – при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) – ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление – ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке – может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем – сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

Клиническая картина

Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.

Невправимость, наступившая внезапно.

Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).

Исчезновение симптома «кашлевого толчка».

Симптомы непроходимости кишечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).

Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

Местно – в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка – грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации – бедренная или паховая- до 30 %.

Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. «При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» (Мондор).

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция – устранение ущемления, при некрозе – резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Особенности операции:

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.

Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.

Помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.

Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. Б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.

Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, «конец в конец», начинающим хирургам можно и «бок в бок». При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.

При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. С обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность: при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение – (как исключение!!!) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.

Оно включает:

Опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

Теплую ванну, грелку,

Приподнятое положение таза,

Инъекции атропина,

Очистительные клизмы теплой водой,

Распыление хлорэтила,

Несколько глубоких вдохов,

Очень осторожное ручное вправление.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением «кашлевого толчка». При самопроизвольном вправлении – наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния – срочная операция.

Профилактика – диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

Копростаз

Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.

Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана!!! Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер – срочная операция.

Воспаление

Воспаление – начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого – грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе – хроническое.

Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно – гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

Невправимые грыжи

Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление – срочная операция.

Анатомические сведения. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой различные врожденные и приобретенные слабые места в брюшной стенке: паховый, бедренный и запирательный каналы, незаращенное или расширенное пупочное кольцо, щели в мышцах и апоневрозе в области белой и спигелиевой линии живота, дефекты в области послеоперационных рубцов и после травм.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота. В нем различают шейку, тело и дно. Шейкой называют проксимальный отдел мешка, находящийся в грыжевых воротах. Грыжевой мешок может быть различной величины и формы, одно- или многокамерным.

Содержимым грыжи являются наиболее подвижные органы брюшной полости, чаще всего петли тонкой кишки и сальник, реже различные отделы толстого кишечника, придатки матки, мочевой пузырь и др.

Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы.

Необходимо дифференцировать понятия “грыжа”, “эвентрация” и “выпадение”.

Эвентрация - остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины.

Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки).

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

Наружные грыжи живота

Классификация

1. По этиологии различают:

Врожденные (чаще косые паховые, пупочные)

Приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные.

2. По локализации:

Паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто)

Спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам)

3. По морфологии:

- неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца)

- полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа)

- скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа.

4. По клинике:

- вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

- невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами.

-ущемленная , при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.

Диагностика наружных грыж живота основана на сборе анамнеза и объективном обследовании. Больные предъявляют жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). При осмотре и пальпации определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Трудности возникают случае небольшого размера грыжевого выпячивания при начинающейся или неполной грыже. Уточнить диагноз помогает определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке.

Лечение. Единственным способом устранения грыжи является операция. Основной принцип оперативного лечения заключается в индивидуальном дифференцированном подходе к выбору метода грыжесечения с учетом целого ряда факторов: локализации и формы грыжи, её патогенеза, состояния тканей брюшной стенки и величины грыжевого дефекта. Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной, но при этом обеспечивать радикальность лечения.

Основные этапы грыжесечения:

1. 1. Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка
2. 2. Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость
3. 3. Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление
4. 4. Пластика грыжевых ворот

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. 1. Фасциально-апоневротическая
2. 2. Мышечно-апоневротическая
3. 3. Мышечная
4. 4. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов.
5. 5. Комбинированная

Первые три относятся к аутопластическим методам герниопластики.

При использовании фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, что является залогом формирования надежного рубца. Наиболее распространенным является применение дупликатуры апоневроза в способах Мартынова и Оппеля-Краснобаева при паховых грыжах, Мейо при пупочных, Напалкова и Вишневского при лечении послеоперационных грыж.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж живота является мышечно-апоневротическая пластика. Важнейшее преимущество её заключается в использовании для укрепления дефекта брюшной стенки мышечной ткани, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления. К данному виду пластики относятся способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини при паховых грыжах, Руджи - при бедренных, Монакова при послеоперационных вентральных грыжах.

Показаниями к пластике с применением различных биологических и синтетических трансплантатов следует считать:

• рецидивные грыжи
• первичные грыжи больших размеров при атрофии местных тканей
• послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами
• гигантские грыжи с размерами грыжевых ворот более 10 х 10 см

В качестве трансплантата наиболее часто применяют аутокожу (способы Янова, Шиловцева), фасцию или апоневроз. Реже используют аллогенные материалы - твердую мозговую оболочку, лиофилизированный перикард. В последние годы, особенно в связи с быстрым внедрением новых эндоскопических методов лечения грыж, все шире применяются синтетические полимерные трансплантаты.

Особенности отдельных видов грыж.

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин 50 - 60 лет, встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. Особенностью грыжесечения является возможность применения при небольших размерах грыжи у молодых людей пластики передней стенки пахового канала (способ Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца. При скользящих, рецидивирующих, больших косых паховых грыжах (особенно при т. наз. выпрямленном канале) укрепляют заднюю стенку пахового канала (способ Бассини, Кукуджанова).

Прямая паховая грыжа выходит через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала.

Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов.

Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко.

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередко бывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко.

Послеоперационная вентральная грыжа - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны. К факторам, способствующим развитию послеоперационных грыж относят гематому, нагноение раны, широкое дренирование брюшной полости через рану, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, легочных осложнениях, ожирение, старческий возраст и связанную с ним атрофию мышечно-апоневротических образований и т.п. Особенностями этих грыж часто являются большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, при больших размерах грыжевых ворот дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов.

Внутренние грыжи

К внутренним грыжам относят диафрагмальные и внутрибрюшинные грыжи.

Классификация диафрагмальных грыж (К. Д. Тоскин, 1990 г.)

I. Грыжи собственно диафрагмы

1. Врожденные:

а). Реберно-позвоночного отдела диафрагмы:

Истинные (грыжи Богдалека)

б). Грудино-реберного отдела диафрагмы:

Ложные (френоперикардиальные)

Истинные (грыжи Ларрея - Морганьи)

в). Грыжи купола диафрагмы (ложные и истинные)

г). Аплазия диафрагмы (односторонняя и тотальная)

2. Травматические

3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. Врожденный короткий пищевод

2. Скользящие (аксиальные):

Пищеводные

Кардиальные

Кардиофундальные

Приобретенный короткий пищевод

3. Параэзофагеальные грыжи

Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления. Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от её содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник и т.д.).

Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушением функции пищеводно-желудочного клапана. Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникающие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись.

В диагностике диафрагмальных грыж имеют значение данные перкуссии и аускультации грудной клетки, когда в зависимости от состояния выпавших органов над легочными полями может определяться притупление или тимпанит и ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Для подтверждения диагноза используют данные обзорной и контрастной рентгенографии, ФГДС и УЗИ.

Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении. Выбор метода операции в остальных случаях определяется характером грыжи и заключается в пластике дефекта диафрагмы с использованием как местных тканей, так и аллопластических материалов через торакальный (в 7 межреберье), абдоминальный или комбинированный доступ.

Классификация внутрибрюшинных грыж

1. 1. Предбрюшинные (чревные, надчревные, подчревные, околопузырные)
2. 2. Забрюшинные (грыжа Трейца, околослепокишечная, околоободочная, межсигмовидная, подвздошно-фасциальная)
3. 3. Собственно внутрибрюшинные (брыжеечно-пристеночная, Винслова отверстия и сальниковой сумки, серповидной связки печени, Дугласова кармана)
4. 4. Области тазовой брюшины (грыжи широкой связки матки)

Диагностика неосложненных внутрибрюшинных грыж сложна в виду скудности или отсутствия симптоматики. Возникновение клиники связано с ущемлением грыжи и проявляется симптомами кишечной непроходимости при ущемлении полых органов или перитонита при развитии некроза кишечной стенки. Окончательно диагноз устанавливается только на операции.

Осложнения грыж живота

К осложнениям наружных грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление и копростаз. Внутренние грыжи преимущественно осложняются ущемлением.

Ущемление

Ущемление грыжи - это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.)

По механизму возникновения различают три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное (комбинированное).

Эластическое ущемление развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Этот вид ущемления чаще встречается в молодом возрасте, развитию его способствуют хорошо развитый мышечно-апоневротический слой брюшной стенки, узкие грыжевые ворота и физическая нагрузка.

Каловое ущемление возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Развитию калового ущемления способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот. Постепенно к каловому ущемлению присоединяется эластическое и развивается комбинированное ущемление.

При возникновении ущемления происходит сдавление сосудов брыжейки с развитием венозного стаза и экссудации, что приводит к скоплению вначале прозрачной, а затем геморрагической жидкости в грыжевом мешке (“грыжевая вода”). При некрозе кишечной стенки микрофлора кишечника проникает в полость грыжевого мешка, вызывая инфицирование, а затем нагноение экссудата и воспаление окружающей грыжевой мешок клетчатки. Формируется флегмона грыжевого мешка. Ущемление кишечника сопровождается существенными изменениями в приводящей и отводящей петлях за счет нарушения кровообращения и нарастания кишечной непроходимости, что в итоге приводит к развитию гнойного перитонита.

Наряду с типичными формами ущемления необходимо помнить ретроградном (грыжа Майдля) и пристеночном (грыжа Рихтера) вариантах этого осложнения.

При ретроградном ущемлении две кишечные петли находятся в грыжевом мешке, а промежуточная, претерпевающая наибольшие изменения, в брюшной полости, т.е. кишечные петли располагаются в виде буквы W. Данный вид ущемления приводит к быстрому развитию перитонита.

Пристеночное ущемление характеризуется сдавлением в узком грыжевом кольце только части стенки кишки по свободному (противобрыжеечному) краю. Грыжа Рихтера не сопровождается клиникой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому некрозу и перфорации ущемленного участка кишки.

Редко встречающееся ущемление меккелева дивертикула в грыже носит название грыжа Литтре (Littre).

Типичными клиническими симптомами ущемленной грыжи являются:

1. 1. Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи
2. 2. Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания
3. 3. Напряжение грыжевого выпячивания
4. 4. Невозможность вправления ранее вправимой грыжи
5. 5. Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка)

Наиболее характерная картина отмечается при эластическом ущемлении кишечника. В её течении выделяют три периода: 1) болевой (шоковый), когда имеются локальные симптомы ущемленной грыжи, а затем присоединяется клиника острой кишечной непроходимости; 2) мнимого благополучия, во время которого с наступлением некроза кишечной стенки и гибели её интрамурального нервного аппарата интенсивность боли в области грыжевого выпячивания уменьшается; 3) разлитого перитонита, при котором прогрессирование некроза кишечной стенки, флегмоны грыжевого мешка и острой кишечной непроходимости приводят к развитию перитонита.

Дифференциальная диагностика. Ущемленные грыжи дифференцируют с ложным ущемлением, невправимостью, копростазом, опухолями и туберкулезом в области грыжевого выпячивания

В клинической практике встречаются такие ситуации, которые принято обозначать как ложное ущемление (грыжа Брока). В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинная причина заболевания остается невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или к ненужному грыжесечению при почечной или печеночной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Чаще причинами ложного ущемления являются острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободение полых органов. Обнаружение во время операции по поводу ущемленной грыжи воспалительных изменений грыжевого мешка и его содержимого при отсутствии признаков ущемления требует выявления истинного источника инфицирования и его адекватной санации.

Ущемленные пахово-мошоночные грыжи приходится дифференцировать с орхоэпидидимитом, водянкой оболочек, опухолью, перекрутом яичка.

При ущемлении бедренной грыжи проводят дифференцировку с лимфаденитом узла Розенмюллера - Пирогова, метастазом опухоли в лимфоузел, тромбофлебитом варикозного узла в устье большой подкожной вены, туберкулезным натечным абсцессом.

Ущемленные грыжи белой линии живота дифференцируют с доброкачественными опухолями и метастазами рака желудка, а пупочные, кроме того, с омфалитом и воспалением кисты урахуса.

Лечение. Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции.

Этапы операции:

1. I. Выделение грыжевого мешка
2. II. Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата

III. Рассечение ущемляющего кольца

При бедренной грыже в медиальном направлении

При паховой косовертикально по ходу пахового канала

При пупочной в поперечном направлении

При выполнении этого этапа следует помнить об опасности повреждения артериальных стволов: нижней надчревной артерии при паховой грыже, бедренной и запирательной артерии (corona mortis) при бедренной грыже.

IV. Определение жизнеспособности ущемленных органов, признаками которой являются: цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей. При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки.

1. V. Резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособности кишки резекция проводится по следующим правилам: отступают от странгуляционной борозды в проксимальном направлении на 30 - 40 см, в дистальном - на 15 - 20 см, накладывают межкишечный анастомоз предпочтительно бок в бок, при декомпенсации кишечной непроходимости и перитоните - оба конца резецированной кишки выводят наружу. Ущемленный в грыжевом мешке червеобразный отросток и меккелев дивертикул подлежат удалению.

VI. Пластика грыжевых ворот. Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной для изоляции грыжевого мешка от брюшной полости. Затем ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.

Иногда течение ущемленной грыжи сопровождается самопроизвольным её вправлением , опасность которого заключается в возможном прогрессировании некроза кишки и развитии перитонита. Поэтому такие больные нуждаются в обязательной госпитализации и динамическом наблюдении. При неосложненном течении выполняют грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов воспаления брюшины показана экстренная операция.

Насильственное вправление ущемленных грыж может сопровождаться развитием клиники мнимого вправления в случае:

1. 1. перемещения ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую
2. 2. отрыва ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство
3. 3. разрыва грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов

Только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за тяжелой сопутствующей патологии, при каловом характере ущемления, отсутствии перитонита и сроке ущемления не более 2 часов допустима попытка осторожного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. До вправления вводят спазмолитики и анальгетики, производится аспирация желудочного содержимого, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, возможно погружение больного в теплую ванну. Затем осуществляют пассивное (за счет перемены положения тела) или активное вправление. При этом хирург равномерно, без особых усилий оттягивает грыжевой мешок в вертикальном направлении от ворот к его дну, стараясь переместить содержимое грыжи в брюшную полость. Безуспешность попытки является показанием к экстренной операции.

Невправимость

Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной.

При пальпации грыжевое выпячивание мягкой, эластической консистенции, может определяться положительный симптом кашлевого толчка, при аускультации над ним определяется перистальтика кишечника. Наиболее грозными осложнениями невправимых грыж являются их ущемление и развитие спаечной кишечной непроходимости.

Лечение оперативное в плановом порядке.

Воспаление

Воспалением грыжи называют патологическое состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка. Оно наблюдается:

1. 1. при остром воспалительном процессе в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника)
2. 2. в результате проникновения воспалительного экссудата из брюшной полости
3. 3. при распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.).

Клиническая картина характеризуется постепенно нарастающей болью в области грыжевого выпячивания, увеличением его в объеме, появлением невправимости и местных симптомов воспаления (отек, инфильтрация, затем флюктуация) на фоне на нарастания общей интоксикации. Впоследствии может присоединяться клиника острой кишечной непроходимости.

Если причиной инфицирования являются местные воспалительные процессы, проводится консервативное лечение. Грыжесечение выполняется после стихания воспаления в плановом порядке. В остальных случаях показана экстренная операция с удалением источника инфицирования грыжевого мешка.

Копростаз

Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи.

Копростаз развивается медленно. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах, малоболезненное, тестоватой консистенции, ненапряженное, симптом кашлевого толчка определяется. Могут появляться боли в животе, рвота. Общее состояние больных изменяется незначительно. Прогрессирование копростаза осложняется развитием калового ущемления.

Лечение консервативное. Выполняется сифонная клизма, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада. Применение слабительных средств не рекомендуется в связи с угрозой развития калового ущемления.

Контрольные вопросы.

1. 1. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи.
2. 2. Анатомическая и клиническая характеристика бедренных грыж.
3. 3. Виды осложнений, встречающиеся в клиническом течении грыж.
4. 4. Типы ущемления грыж, этиопатогенетические различия.
5. 5. Атипичные варианты ущемления.
6. 6. Дифференциальная диагностика ущемленных грыж.
7. 7. Отличительные особенности невправимой грыжи и ущемленной.
8. 8. Особенности оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи.
9. 9. Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, флегмоне грыжевого мешка.

10. Причины развития воспаления грыжи.

11. Классификация диафрагмальных грыж

12. Клиническая симптоматика грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

13. Диагностика и лечение диафрагмальных грыж.

14. Особенности диагностики и лечения внутренних грыж.

Ситуационные задачи

1. Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38 0 С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД - 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с “металлическим” оттенком. Определяется “шум плеска”. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-эластической консистенции, с размягчением в центре.

Какой диагноз следует поставить в данном случае? Этиопатогенез данной патологии? Классификация заболевания? Объем обследования больной в данном случае? Тактика лечения данного заболевания? Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае? Послеоперационное ведение больной?

2. Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке. Общее состояние больного без особенностей. Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно - тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева - не расширено, справа - четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.

О каком заболевании можно думать? Классификация заболевания? Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания? Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Тактика лечения? С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?

3. Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на “тупые” боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились полгода назад, имеют тенденцию к прогрессированию. При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД - 18 в 1 минуту. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

О каком заболевании можно думать? Классификация данного заболевания? Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе? Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз? Какие могут развиться осложнения? Методы лечения данного заболевания?

4. Больная, 50 лет, оперирована в экстренном порядке через 10 часов после ущемления пупочной грыжи. На операции: при вскрытии грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петли кишечника признаны жизнеспособными, погружены в брюшную полость. Выполнена пластика грыжевых ворот. Через сутки состояние больного ухудшилось. Усилились боли в животе. Одышка до 24 в 1 минуту. Пульс 112, ритмичный. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах. Положительные перитонеальные симптомы. Кишечные шумы единичные. Газы не отходят.

Какое осложнение возникло у больного и почему? Лечебная тактика в данной ситуации? Как определить жизнеспособность кишки? Определение понятий “ложное ущемление” и “мнимое вправление”. Какие основные симптомы ущемленной грыжи? Виды и типы ущемления?

5. Больной, 55 лет, был доставлен в приемное отделение с явлениями ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Ущемление развилось 1,5 часа назад. Больной дома безуспешно пытался вправить грыжу. В порядке оказания экстренной медицинской помощи взят в операционную. На операционном столе, во время обработки операционного поля, произошло самопроизвольное вправление грыжи.

Ваши дальнейшие действия? Обоснуйте выбранную Вами тактику. Особенности анатомического строения и клинической картины косой и прямой паховой грыжи. Основные симптомы ущемленной грыжи? Какие отличительные особенности невправимой грыжи от ущемленной?

Основные этапы операции при ущемленной грыже. Методика определения жизнеспособности ущемленного органа. С какими осложнениями может встретиться хирург на операции по поводу ущемленной грыжи? В каких условиях и в течение какого времени допустимы попытки вправления ущемленной грыжи (как исключение из общепринятой тактики)?

6. Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 - 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.

Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? На основании чего Вы поставили диагноз? С чем следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика лечения в данном случае? Патогенез и классификация данного заболевания? Возможные осложнения послеоперационного периода?

Эталоны ответов

1. У больной на фоне ущемления грыжи развилась флегмона грыжевого мешка. Показана срединная лапаротомия в экстренном порядке с резекцией нежизнеспособной кишки, после ушивания брюшной полости вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот не производится.

2. У больного невправимая косая пахово-мошоночная грыжа, необходимо дифференцировать с водянкой оболочек, опухолью яичка. Показана плановая операция с пластикой задней стенки пахового канала (с учетом больших размеров грыжи).

3. Имеет место диафрагмальная грыжа, вероятнее всего, травматического происхождения. Необходимо рентгенологическое обследование больного. Лечение оперативное в плановом порядке.

4. Хирург во время операции не диагностировал ретроградное ущемление грыжи, т.к. не вывел в рану всю ущемленную петлю кишки для оценки её жизнеспособности. В данном случае вследствие некроза кишки развился перитонит, показана экстренная лапаротомия.

5. Больной нуждается в динамическом наблюдении и обследовании. При благоприятном течении - грыжесечение в плановом порядке, в случае появления симптомов перитонита - экстренная лапаротомия.

6. Имеет место рецидив грыжи белой линии живота, осложненной невправимостью и копростазом. Подлежит обследованию и оперативному лечению в плановом порядке. В случае угрозы развития калового ущемления - срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н.Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998.- 558 с.
2. 2. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
3. 3. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
4. 4. Крымов А. Л. Брюшные грыжи. - Киев, 1950. -279 с.
5. 5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В. С. Савельева. - М.,1986.
6. 6. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. - М., Медицина, 1990- 272 с.

Воспаление грыжи (inflammatio hemiae) это состояние, развившееся в результате инфицирования грыжевого мешка.

Оно наблюдается в нескольких случаях:

При остром воспалительном процессе в органах, находя­щихся в просвете грыжевого мешка (остром , дивертикулите, перекруте маточной трубы, яичника);

Вследствие воспаления грыжи в результате проникновения экссудата из брюшной полости;

При распространении инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, инфи­цированная хроническая экзема) и органов, расположен­ных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидимит).

Клиническая картина и диагностика воспаления грыжи

Воспале­ние грыжи сопровождается появлением в области грыжевого вы­пячивания постоянно усиливающейся боли. Грыжевое выпячива­ние увеличивается в объеме. Ткани над ним становятся отечны­ми, инфильтрированными. Постепенно появляется флюктуация. Вправление грыжевого содержимого становится невозможным. Состояние больных прогрессивно ухудшается: повышается темпе­ратура тела, наблюдаются озноб, рвота, неотхождение стула и газов.

Лечение воспаления грыжи

Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, проводится кон­сервативное лечение. Грыжесечение выполняется после купиро­вания воспалительных процессов на коже. В остальных случаях показана экстренная с удалением источника инфициро­вания грыжевого мешка.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Составные элементы грыжи это грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота представляют собой...
2. Невправимость грыжи это состояние, при котором вправить грыжевое содержимое не уда­ется, а симптомы ущемления или...
3. Главное осложнение паховой грыжи – ущемление. Оно наблюдается в 12,5% всех наблюдений, причем у женщин...

Ущемленная грыжа – что это за патология? Это осложнение классической грыжи в основном в наружной брюшной области. Встречается оно у 15-20% пациентов, страдающих от этого заболевания.

В практике эстетической хирургии терапии этого осложнения отведена довольно большая роль из-за широкой распространенности.

В зоне риска оказываются в основном пожилые люди. Часто какое-либо лечение осложняется довольно высокой летальностью (до 10%) в этой категории пациентов.

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Механизм образования грыжи и ее ущемление

Живот человека представляет собой мышечный мешок, в который уложены органы пищеварительной, репродуктивной, мочевыделительной, кроветворной систем. Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев разнонаправленных мышечных волокон.

У здорового взрослого человека они очень мощные и прочно удерживают каркас тела, участвуют в поддержании позы, ходьбе и физических упражнениях. Однако в брюшной стенке есть участки, где мышечные волокна скрепляются друг с другом соединительной тканью.

Она эластична и растяжима, а при большой нагрузке может даже порваться.

К слабым местам брюшной стенки относятся:

• пупочное кольцо;
• белая линия живота (линия посередине тела, которую можно провести от места соединения ребер к лобку);
• правый и левый паховые каналы – образования над паховыми складками, где у мужчин сокрыты семенные канатики, а у женщин – круглые связки матки;
• правый и левый бедренные каналы – образования под паховой складкой с проходящими в них сосудами и нервами;
• спигелиевы линии с обеих сторон – дугообразные границы между поперечной мышцей живота и ее сухожилием;
• все послеоперационные рубцы на животе.

При повышении внутрибрюшного давления резко возрастает нагрузка на стенки брюшной полости изнутри. Мышечные ткани выдерживают этот натиск, а соединительная – нет. Она растягивается или рвется, и в прочном мышечном полотне появляется отверстие, куда могут попадать внутренние органы или их части.

Внутрибрюшное давление повышается в следующих случаях:

• беременность – при этом растущая матка увеличивает живот в объеме, а гормональный фон делает все соединительные ткани организма более податливыми и эластичными для готовности к родам;
• роды, особенно трудные и затяжные;
• избыточный вес;
• хронические запоры;
• длительный кашель;
• подъем тяжестей;
• громкий крик или плач у ребенка;
• игра на духовых инструментах;
• ношение слишком тугих ремней и поясов.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Лечение пупочной грыжи в Твери с адресами, отзывами и фото

Симптоматика

Каковы основные признаки ущемления грыжи? На первое место большинство врачей выводит болевой синдром. При этом боли могут значительно различаться по локализации и интенсивности в зависимости от того, в какой области расположился патологический дефект.

Также боль может захватывать или только пораженную область, или разливаться по всей поверхности живота. Не исключена иррадиация.

Интересно, что болевой синдром вначале носит острый характер. По мере развития в органе некротических изменений боль постепенно идет на убыль.

Это объясняется смертью нервных окончаний, которые оказываются больше не способны передавать сигнал тревоги в мозг. Защемление грыжи, сопровождающееся некрозом, характеризуется постепенной сменой боли на чувство беспокойства.

При этом возможно развитие чувства мнимого благополучия.

Симптомы ущемленной грыжи могут быть следующими:

• сильная бледность кожных покровов, сопровождающаяся выраженной тахикардией (учащение частоты сердечных сокращений свыше 120 ударов в 1 минуту) и снижением давления (все это свидетельствует о развитии болевого шока);
• болевой шок может не развиться, если патология носит каловый характер, так как в этом случае скорость некроза очень низкая, пациент может в течение длительного времени не проявлять сильного беспокойства, терпя свое плохое состояние;
• если развилась кишечная непроходимость, помимо боли пациент будет жаловаться на приступообразную рвоту, которая не приносит облегчения (возможно появление калового запаха у рвотных масс);
• при пристеночном ущемлении грыжи симптомы непроходимости каловых масс и болевого шока отсутствуют, но в моче может обнаруживаться примесь крови, а болевой синдром характеризуется пациентами, как умеренный, что приводит к затягиванию с обращением к врачу;
• невправимость дефекта можно определить по большому размеру выпячивания и его сильному напряжению.

Симптоматика

Каждый раз, когда повышается внутрибрюшное давление, грыжевые ворота приоткрываются, и органы брюшной полости выпадают. Затем период напряжения проходит, внутрибрюшное давление возвращается к обычному уровню, и, в большинстве случаев, содержимое грыжевого мешка возвращается на место, а ворота замыкаются.

Защемление происходит, когда при особенно большом длительном усилии в грыжевом мешке оказывается больше органов, а размер грыжевых ворот при этом остается прежним.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Надпупочная грыжа - надпупочная грыжа у ребенка

Основной признак любого вида ущемленной грыжи – болевой синдром, который отличается в зависимости от локализации, вида и степени ущемления. Боль может захватывать только область грыжи или распространяться по всей полости живота.

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным.

В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока — тахикардия и гипотония.

Способы постановки диагноза

Диагностика ущемленной грыжи в большинстве случаев не представляет сложности, если патология носит не первичный характер. Сопоставив анамнез пациента с его жалобами, врач может без затруднений выставить верный диагноз.

Обязательно проводится визуальное обследование обратившегося с жалобами человека. Обнаружение характерного выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела и болит при пальпации – один из достоверных признаков патологии.

Один из самых характерных признаков – отсутствие передаточного кашлевого толчка. Это значит, что если попросить человека покашлять, колебания в грыжевом мешке ощущаться не будут, так как он отграничен от брюшной полости суженными грыжевыми воротами.

Основы первой помощи: что можно и что нельзя

Каковы правила оказания неотложной помощи при ущемленной грыже? Первая помощь, прежде всего, заключается в вызове скорой. Пациенту в любом случае необходимо будет оперативное вмешательство, причем проводиться оно будет по жизненным показаниям (в этом случае единственное весомое противопоказание – предсмертное состояние).

Первая помощь до приезда скорой заключается в том, чтобы обеспечить пациенту покой. Необходимо обеспечить ему возможность лечь на спину, а под таз положить небольшую подушку или свернутое одеяло.

Благодаря этому удастся немного компенсировать недостаток кровотока в органах, которые оказались в зоне ущемления.

• сажать пострадавшего в теплую или горячую ванну;
• накладывать на область поражения грелки и согревающие компрессы;
• принимать препараты из группы анальгетиков, спазмолитиков или слабительных.

Единственное, что можно сделать, если боли очень сильные – это установить на месте дефекта пузырь со льдом. Попытки вправления невправимых грыж, которые подверглись защемлению, категорически запрещены до прибытия скорой, независимо от состояния пациента.

Непрофессиональные действия в этом случае могут привести к:

• повреждению сосудистых стенок с формированием кровотечений;
• повреждению грыжевой оболочки;
• попаданию некротизированных тканей в брюшную полость и развитию перитонита;
• деформации шейки грыжи.