Дренаж после операции. Методы дренирования гнойных очагов

Дренирование - выведение жидкостей, крови, гноя из анатомических или неанатомических полостей тела по отводящим системам из резины, синтетического материала или марлевых полосок. Выделяют открытые, полуоткрытые и закрытые дренажи, с отсосом или без него.

• обеспечение свободного оттока раневого отделяемого;
• избегание формирования абсцесса;
• препятствие преждевременному закрытию раны;
• поддержка заживления за счет грануляций, формирующихся в глубине раны.

Уход

При проведении манипуляций принципиально важно соблюдать правила асептики.

Раневое отделяемое рассматривают как инфицированный материал.

Пластиковые мешки или бутылки (резервуары) для сбора раневого отделяемого следует отчетливо нумеровать для ведения подробной документации о числе смененных систем.

Вести подробную запись о количестве выделенного раневого секрета и вносить соответствующие изменения в водный баланс.

Оценивают раневой секрет по цвету, наличию примесей, в некоторых случаях- по запаху.

При открытых дренажах чаще меняют повязки, при этом:

• гнойные раны дезинфицируют, спокойные раны не трогают;
• для отведения секрета используют стерильные марлевые компрессы;
• обеспечивают защиту кожи мазями, пастами, защитными прокладками.

При полуоткрытых дренажах резервуары меняют осторожно. Избегают раздражения кожи. В зависимости от количества отделяемого, в некоторых случаях дренаж во время замены пережимают. При частых заменах полезна защитная подкладка.

При закрытых дренажах резервуар удаляют вместе с отводящей системой. Предварительно пережимают дренаж, после разъединения дезинфицируют место соединения. Подсоединяют новый резервуар и снимают зажим.

Резервуар для сбора секрета всегда помещают ниже уровня пациента.

Регулярно контролируют отводящую систему:

• проверяют, обеспечен ли отток; есть ли петли или сгибы в отводящей системе;
• проверяют, хорошо ли просматривается отводящая система;
• количество секрета отмечают на резервуаре;
• меняют резервуар при заполнении на 2/3.

Секрет утилизируют по внутрибольничным гигиеническим правилам.

Дренирование ран

Открытое дренирование

Дренаж Пенроуза, дренаж из латекса.

Открытое отведение в самоклеящийся приемник («Колопласт») или в стерильный марлевый компресс.

В зависимости от течения процесса заживления, врач регулярно подтягивает тот или иной дренаж из раны, укорачивает на 1-2 см и заново фиксирует нитками или безопасными булавками.

Дренирование по Робинсону

Закрытое дренирование без отсос.

Возможные проблемы:

• невозможность оттока при попадании воздуха в систему (отсутствует сифонное действие);
• обратный ток отделяемого в рану при подъеме резервуара над уровнем пациента без предварительного пережатия дренажа;
• прекращение оттока при закупоривании дренажа частицами тканей.

Дренирование по Редону

Закрытое дренирование мягких тканей с неконтролируемым накуумным отсосом.

Стеклянный или пластиковый (одноразовый) дренирующий резервуар. При выборе руководствуются следующими соображениями: защита окружающей среды, гигиенические правила и предотвращение несчастных случаев.

Резервуар заменяют при заполнении его на 2/3 или ослаблении действия отсоса:

• новый вакуумный резервуар проверяют на работоспособность;
• все дренажи пережимают;
• отводящую трубку отсоединяют от старого резервуара, место соединения дезинфицируют;
• подсоединяют новый резервуар и снимают зажимы: вначале с замененного резервуара, затем - с дренажа.

Дренирование плевральной полости

Наложение и фиксация дренажа, а также установка системы оттока - задачи врача. В задачи ухаживающего персонала входят содействие, подготовка и текущий уход.

Показания:

• пневмоторакс;
• хилоторакс;
• эмпиема плевры;
• гидроторакс;
• гемоторакс.

Место пункции:

• пневмоторакс: второй-третий межреберный промежуток по среднеключичной линии или третий-четвертый межреберный промежуток по передней подмышечной линии;
• выпот в плевральной полости: четвертый-пятый межреберный промежуток по подмышечной линии.

Материал:

• средство для дезинфекции кожи;
• местное обезболивание (например, лидокаин/ксикаин, мепивакаин);
• скальпель, изогнутый зажим, шовный материал, троакар-катетер;
• стерильная простыня, перчатки, тампоны;
• соединяющая трубка, два зажима на трубку;
• дренаж по Бюлау или одноразовые дренирующие системы (различные фирмы).

Уход при наложении дренажа

Разъяснить пациенту суть процедуры в соответствии с его возрастом.

Провести премедикацию: седативные препараты, обезболивающие, возможно, противокашлевые.

Во время установки дренажа пациент не должен кашлять или оказывать противодавление.

На рабочем столе подготовить стерильный и нестерильный материал.

Врач пунктирует стенку грудной клетки и устанавливает дренаж, ухаживающий персонал помогает в этом и заботится о пациенте (удерживает, наблюдает, при необходимости контролирует основные показатели жизнедеятельности).

Рентгенологически контролировать положения дренажа.

Верхней части тела придать приподнятое положение.

Контролировать основные показатели жизнедеятельности по назначению врача.

Следить за появлением крови в секрете или кровотечения в месте выхода дренажа.

Уход при наложенном плевральном дренаже

Работать только в асептических условиях, регулярно проверять подсоединения и отсос.

Проверять уровень жидкости во всасывающей камере (дистиллированная вода испаряется).

Проверять, движется ли уровень жидкости во всасывающей камере и в системе трубок синхронно с дыхательными движениями.

Следить за дренируемой жидкостью, количество помечать на резервуаре.

Оценить выпот по количеству, внешнему виду, консистенции (учесть в подсчете баланса жидкости как потери).

Обеспечить отсутствие петель или перегибов в системе оттока; кроме того, система должна хорошо просматриваться, не должна прикрываться простыней и т.п.

Ежедневно и по необходимости менять повязки и осматривать место выхода дренажа.

Регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, особенно дыхательные функции.

Непрерывно и целенаправленно проводить профилактические мероприятия (особенно профилактику пневмонии).

В соответствии с указаниями врача, содержимое дренажных трубок выдавливать («выдаивать»).

Дренажную систему пережимать только при замене сосуда для сбора секрета, при нарушениях в отсасывающей системе и при транспортировке пациента. Плевральный дренаж нельзя зажимать у пациентов, находящихся на ИВЛ: опасность возникновения напряженного пневмоторакса.

Советы, подсказки и частые ошибки

Понятие «водный замок» ошибочно связывают с дренажем по Бюлау. В данном случае речь идет только о камере для контроля эффективности отсасывания.

«Водный замок» находится, например, в интегрированной аспирационной системе «Плевральная эвакуация» Pleur-evac. Такая система представлена и для новорожденных.

Удаление дренажа

Удаление дренажа показано по мере стабилизации состояния дыхательной системы и прекращения выделения, а также в случае выделения воздуха или секрета в незначительном количестве.

Дренаж пережать и следить за поведением (дыханием) пациента, рентгенографию провести через 6 ч.

Дать пациенту обезболивающие препараты.

Врач вытаскивает дренаж при работающем отсосе и во время выдоха; иначе возникает вероятность всасывания воздуха через место выхода дренажа.

Наложить давящую повязку или швы (врач).

Положение пациента - на дренировавшемся боку.

Кончик дренажа отправить на бактериологическое исследование.

Затем регулярно контролировать основные показатели жизнедеятельности, наблюдать за пациентом.

При ухудшении состояния немедленно поставить в известность врача, провести рентгенографию грудной клетки.

Возможные проблемы при дренировании плевры и их устранение

1. Понятие дренирование.

3. Виды дренирования.

4. Дренирование плевральной полости.

5. Дренирование брюшной полости.

6. Дренирование мочевого пузыря.

7. Дренирование трубчатых костей и суставов.

8. Уход за дренажами.

Дренирование – лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется при помощи дренажей . Дренажи делятся на марлевые, плоские резиновые, трубчатые и смешанные.

Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны. Тампонада ран бывает тугая и рыхлая.

Тугая тампонада применяется при остановке кровотечения из мелких сосудов сухими или смоченными в растворах (3% перекиси водорода, 5% аминокапроновой кислоты, тромбина) марлевыми турундами. Такая турунда оставляется в ране от 5 мин до 2 ч. При недостаточном росте гранулёзной ткани в ране проводится тугая тампонада по Вишневскому с мазью. В этом случае турунда оставляется в ране 5-8 дней.

Рыхлая тампонада используется для очистки загрязнённой или гнойной раны с неспадающимися краями. Марлевые дренажи вводят в рану рыхло, чтобы не препятствовать оттоку отделяемого. При этом лучше вводить тампоны, смоченные антисептическими растворами. Марля сохраняет дренажную функцию только 6-8 часов, затем она пропитывается раневым отделяемым и препятствует оттоку. Поэтому при рыхлой тампонаде марлевые дренажи надо менять 1-2 раза в день.

Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.

Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.

Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.

Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идёт оттк содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.

Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.

Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.

Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.

Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное.

http://studopedia.ru

Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу

Способ выведения отделяемого из раны применялся при лечении гнойных ран еще во времена Гиппократа, Галена, Парацельса, и до настоящего времени эффективное дренирование сохранило очень важное значение в хирургии гнойной раневой инфекции.

При открытых ранах используют «открытые » дренажи, функционирующие под влиянием силы тяжести, когда содержимое раны стекает по трубке или вдоль полоски резины, введенной в нижний отдел раны. Кроме того, применяют капиллярные дренажи - марлевые тампоны, по которым жидкость поднимается из раны как по фитилю. Однако вязкие коллоидные белковые жидкости быстро заполняют капилляры, а марлевые тампоны перестают выполнять предназначенную им роль, высыхают и вместо дренажной функции играют роль пробок, мешающих оттоку отделяемого от раны.

Существенным недостатком такого способа дренирования является и то, что при смене тампонов травмируются появляющиеся в ране грануляции.

Тампонада раны по Микуличу

Выгодно отличается от обычного дренирования раны марлевыми тампонами способ, предложенный еще во второй половине прошлого века хирургом И. Микуличем! Тампонаду осуществляют следующим образом: дно и стенки раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами, пропитанными индифферентной или антисептической мазью (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе и др.). Смену тампонов производят через 3-5 дней, при этом салфетку, выстилающую полость раны, не удаляют в течение 10-15 дней, поэтому образующиеся под ней грануляции при перевязке не травмируются.

После образования ярких . сочных грануляций салфетку удаляют, и на рану могут быть наложены вторичные швы. Больным, у которых можно ожидать скопления гнойного отделяемого в ране, мы дополнительно вводим в рану резиновые или пластмассовые дренажи и помещаем их на ее дно, а салфетку, выстилающую рану, кладем сверху дренажных трубок.

Дренирование по Микуличу обычно применяют в тех случаях, когда хирургическая обработка раны по каким-либо причинам была неполноценной или имеется дефицит кожи, но кожную пластику не производят или при попытке ушить кожную рану создается сильное натяжение и реальна угроза краевого некроза. Дренирование по Микуличу мы применяем по всех случаях, когда риск развития инфекции в послеоперационной ране существенно больше обычного, при этом рана не зашивается.

Дренирование раны.
а - активный открытый антибактериальный дренаж одной трубкой; б - то же двумя трубками [Кузин М. И. Костюченок Б. М.].

Система активного приточно-отсасывающего дренирования

Закрытые системы применяли при дренировании герметически закрытых . гнойных полостей или ран тазобедренного сустава после резекции проксимального конца бедренной кости, при эмпиемах коленного сустава, а также при пиотораксах, при помощи специально изготовленного электровакуумного аппарата [Каплан А. В.]. К аппарату одновременно подключали группу раненых. Величину отрицательного давления у каждого больного контролировали индивидуально манометром и при этом его поддерживали на заданном уровне при помощи регулятора. В. С. Левит, О. Л. Покровская и А. С. Павлов отсасывание гноя из плевральной полости производили при помощи насоса, подключенного к водопроводному крану.

Простым и достаточно эффективным устройством . который создает в закрытой ране небольшой вакуум, является большая стерильная резиновая груша. Из нее выдавливают воздух и в таком сжатом состоянии надевают на конец дренажной трубки. Постепенно расправляясь, груша отсасывает кровь и жидкость из раны. После заполнения груши секретом раны ее снимают и снова надевают другую стерильную резиновую грушу на конец дренажной трубки. Для этой же цели применяют небольшие пластмассовые гармошковидные расправляющиеся приборы (И. А. Мовшович и др.). Можно пользоваться также аппаратом Боброва. Заслуживает внимания аппарат ОП-1 конструкции Л. Л. Лавриновича с соавт. для дозирования аспирации отделяемого из раны.

В последние годы широкое распространение в хирургии получил способ дренирования послеоперационных ран по Редону . В послеоперационную рану из отдельного прокола вводят селиконовую трубку небольшого калибра (1,5-2 мм), иногда при необходимости две и более трубки; можно ввести в-разные слои послеоперационной раны, через которые (при небольшом разрежении) содержимое раны отсасывается в течение суток или нескольких первых дней после операции. Вакуум способствует не только эвакуации гематомы из раны, но и уменьшению натяжения кожи и других тканей и более скорой ликвидации полостей в ране.

Особый вид закрытого дренирования раны, который нашел широкое клиническое применение в последние десятилетия . - так называемое приточно-отсасывающее дренирование, осуществляемое с помощью введенных в рану двух трубок (промывающие дренажи), по одной из которых в рану подается, а по другой выводится (отсасывается) жидкость, чаще всего антисептический раствор. Иногда в рану вводят не две, а одну трубку, второй конец которой выводят через другое отверстие. В той части трубки, которая находится в ране, делают боковые отверстия. Способ приточно-отсасывающего дренирования дает возможность промывать зашитую рану и выводить из нее тканевой детрит, остатки гематомы, микробы, их токсины и другие продукты жизнедеятельности.

Идею сочетания дренирования с промыванием раны связывают с именами Н. Willenegger и W. Roth . опубликовавшими работу в немецком журнале «Архив клинической хирургии Лангенбека» в 1963 г.

Метод приточно-отсасываюшего дренирования высокоэффективен при лечении больных с гнойными ранами, особенно в сочетании с активной хирургической лечебной тактикой, и широко применяется за рубежом и у нас в стране. Он продолжает совершенствоваться и изменяться в деталях, но сущность его остается неизменной и заключается в промывании герметически ушитой гнойной раны током жидкости. Энтузиастом и пропагандистом этого метода у нас в стране является Н. Н. Каншин (Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского), который в содружестве с инженерами разрабатывает вакуумные устройства. в том числе имеющие специальные программы, предусматривающие строго дозированный объем подаваемой в рану и отсасываемой жидкости, и время ее пребывания в раневой полости. По данным Н. Н. Каншина, меньшее значение имеет состав жидкости, которым промывается рана. Обычная кипяченая водопроводная вода так же эффективна, как и растворы антисептиков или антибиотиков.

При осуществлении приточно-отсасывающего дренирования Н. Н. Каншин не считает обязательной радикальную хирургическую обработку гнойной раны с удалением всех патологических грануляций и нежизнеспособных тканей, как это полагают в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (М. И. Кузин, Б. М. Костюченок и др.) и в ЦИТО (А. В. Каплан, Н. Е. Махсон, З. И. Уразгильдеев и др.).

Большинство специалистов, пользующихся приточно-отсасывающим дренированием . применяют растворы антибиотиков и антисептиков, протеолитических ферментов или других активных веществ (тромболитические препараты, поверхностно-активные вещества и др.). При переломах костей, осложненных гнойной раневой инфекцией после внутрикостного остеосинтеза, приточно-отсасывающее дренирование может быть осуществлено через полый гвоздь.

Метод приточно-отсасывающего дренирования . как и любой другой, требует освоения, обучения персонала, определенной тщательности при его осуществлении. В ЦИТО он применен более чем у 200 больных. Обычно используют трубки диаметром 5-7 мм из селикона или полиэтилена. Чаще вводят и выводят через отдельные проколы кожи одну трубку с окнами в среднем ее отделе, которая укладывается в наиболее глубокие отделы раны. В отделы раны, располагающиеся как бы отдельно от основной ее полости, вводят другие трубки с двумя просветами, через один из которых в последующем промывная жидкость вводится в рану, а через другой вытекает или отсасывается.

Длительность пребывания трубок в ране определяется течением процесса. Обычно трубки остаются в ране и приточно-отсасывающее дренирование продолжается до того момента, пока из раны не начнет вымываться визуально чистая жидкость. Некоторые авторы показанием к прекращению приточно-отсасывающего дренирования и удалению трубок считают отсутствие роста микрофлоры в посевах промывной жидкости. Обычно промывание раны продолжают 2-3 нед, но у некоторых наших больных его осуществляли в течение 2 мес и более.

Для подачи жидкости в рану мы используем стандартные системы для капельного внутривенного переливания, так как они удобны и привычны для персонала, ими можно хорошо регулировать скорость подачи жидкости. Обратный ток жидкости осуществляется с помощью отсосов, создающих небольшой вакуум - 15-20 см вод. ст. Эти отсосы легко сделать из миниатюрных моторчиков, широко используемых для подачи воздуха в аквариум.

Больным, у которых ток жидкости хорошо обеспечивается через трубки, постоянное активное отсасывание мы не считаем обязательным. Периодически жидкость может стекать в стерильную банку самостоятельно, как из дренажа, действующего по принципу сифона. Важно осуществлять постоянное дренирование в первые двое-трое послеоперационных суток. Обычно в течение суток «прокапывается» 1-12 л жидкости, иногда 2 л и более. Другие авторы сообщают о первоначальном расходовании до 6 л жидкости, а в последующем - 2-3 л в сутки.

Для ирригации раны мы используем, как правило, антисептические растворы (фурагин, йодинол, риванол) или поверхностно-активные вещества (хлоргексидин-биглюконат, роккал); реже применяем антибиотики. Если не было уверенности в полной хирургической санации раны, добавляем в растворы протеолитические ферменты, чаще всего препарат КФ. Через 2-3 дня меняем состав ирригируемой жидкости. У некоторых больных со спокойным клиническим течением или небольшой послеоперационной полостью используем дренажи для промывания полости раны только во время перевязок, которые делаем ежедневно или через день, у других промывание раны осуществляется в течение нескольких часов, затем трубки пережимаем до следующего дня.

Мы хотели бы подчеркнуть некоторые технические детали метода. Боковые отверстия в трубках не должны располагаться близко к коже, через которую выведен дренаж, в противном случае через кожные швы будет вытекать жидкость, мацерируя ее. Дренажные трубки нередко закупориваются тромбами из излившейся крови, гноя или раневого детрита. Иногда эти тромбы удается вымыть из трубки после некоторых усилий. Промывания трубки шприцем необходимо добиваться до полного восстановления проходимости дренажей. Иногда приходится менять направление тока жидкости: дренаж, по которому жидкость подавалась в рану, становится отсасывающим, и наоборот. Бывает, что вокруг трубок возникают воспалительные изменения тканей, что может вынудить удалить дренажи раньше, чем планировалось. Удаляют дренажи в направлении менее благополучной части зашитой раны. Обычно после удаления трубок в одно и другое отверстие мы вводим протеолитический фермент КФ, который, как уже говорилось, кроме протеолитического, оказывает и выраженное антисептическое действие.

По данным Kawashima с соавт. из 154 больных с инфекцией костей и суставов, у которых проводили приточно-отсасывающее дренирование (в качестве промывающей жидкости использовали изотонический раствор хлорида натрия, в который добавляли антибиотики - тобрамицин или гентамицин по 50-60 мг на 1 л или метициллин, карбенициллин - 1 г/л, а также урокиназу - 1200 ЕД/л), у 86% результаты оценены как благоприятные. Трудно выразить в процентах положительное влияние приточно-отсасывающего дренирования на наших больных, так как всем им проводили комплексную терапию, и практически невозможно определить, за счет какого элемента комплексной терапии получен положительный результат.

Однако, можно только определенно сказать, что из всех видов дренирования закрытой раны способ приточно-отсасывающего дренирования является наиболее надежным и способствует профилактике вторичных нагноений и рецидиву основного процесса. Кроме того, он, как и другие вспомогательные методы борьбы с раневой инфекцией, выполняет свою роль только в комплексе мероприятий и не может сам по себе заменить полноценное оперативное вмешательство.

http://medicalplanet.su

• удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования);
• плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами);
• активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).

Различают два основных вида дренирования: активное и пассивное (рис. 1).

Рис. 1. Виды дренирования ран и их характеристика

Пассивное дренирование

Предполагает удаление раневого содержимого непосредственно через линию кожных швов и способно обеспечить дренирование лишь поверхностных отделов раны. Это предусматривает наложение, прежде всего, узлового кожного шва с относительно широкими и негерметичными межшовными промежутками. Именно через них устанавливают дренажи, в качестве которых могут быть использованы части дренажных трубок и другой подручный материал. Раздвигая края раны, дренажи улучшают отток раневого содержимого. Вполне понятно, что такое дренирование наиболее эффективно при установке дренажей с учетом действия силы тяжести.

В целом, пассивное дренирование ран отличается простотой, обратной стороной которой является его малая эффективность. Очевидно, что пассивные дренажи не способны обеспечить дренирование ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут применяться, прежде всего, при поверхностных ранах, расположенных в тех зонах, где требования к качеству кожного шва могут быть снижены.

Активное дренирование

Является основным видом дренирования ран сложной формы и предполагает, с одной стороны, герметизацию кожной раны, а с другой, - наличие специальных дренажных устройств и инструментов для проведения дренажных трубок (рис. 2).

Рис. 2. Стандартные устройства для активного дренирования ран с набором проводников для проведения дренажных трубок через ткани.

Важным отличием метода активного дренирования ран является его высокая эффективность, а также возможность поэтажного дренирования раны. При этом хирург может воспользоваться самым прецизионным кожным швом, качество которого полностью сохраняется при выведении дренажных трубок в стороне от раны. Места выхода дренажных трубок целесообразно выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные точечные рубцы не ухудшают эстетических характеристик (волосистая часть головы, подмышечная впадина, область лобка и пр.).

Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток после операции, когда объем суточного раневого отделяемого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.

Наибольший эффект дренирования дают трубки, изготовленные из не смачивающегося материала (например, из силиконового каучука). Просвет трубки из поливинилхлорида может быстро заблокироваться в результате образования свертков крови. Повысить надежность такой трубки может ее предварительное (перед установкой в ране) промывание раствором, содержащим гепарин.

Отказ от дренирования или его недостаточная эффективность могут привести к скоплению в ране значительною объема раневого содержимого. Дальнейший ход раневого процесса зависит от многих факторов и может привести к развитию нагноения (рис. 4). Однако, даже без развития гнойных осложнений раневой процесс при наличии гематомы существенно изменяется: все фазы формирования рубца удлиняются за счет более продолжительного процесса организации внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприятным обстоятельством является длительное (несколько недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в области гематомы. Возрастают масштабы рубцевания тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.

Рис. 4. Варианты течения раневого процесса при внутрираневой гематоме

Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

Частные характеристики рубцов

Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег.

Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших.

Любые хирургические вмешательства, особенно связанные с удалением гноя или экссудата из внутренних полостей, могут спровоцировать инфицирование повреждений. Установленный дренаж в некоторых случаях позволяет ускорить очищение раны и облегчить ее антисептическую обработку. Но с развитием медицинских технологий от процедуры дренирования в большинстве ситуаций уже отказались, так как выведение трубок и систем наружу тоже способно вызвать осложнения.

Зачем ставят дренаж после операции?

К сожалению, многие хирурги до сих пор используют дренирование в качестве подстраховки или по привычке, устанавливая его в целях предупреждения повторного инфицирования и других распространенных последствий различных вмешательств. При этом даже опытные специалисты забывают, для чего на самом деле нужен дренаж после :

• эвакуация гнойного содержимого полости;
• удаление желчи, внутрибрюшной жидкости, крови;
• контроль источника инфекции;
• возможность антисептического промывания полостей.

Современные врачи придерживаются принципов минимального дополнительного вмешательства в процесс выздоровления. Поэтому дренирование применяется только в крайних случаях, когда без него обойтись невозможно.

Когда снимают дренаж после операции?

Общепринятых сроков удаления дренажных систем, конечно, не существует. Быстрота их снятия зависит от сложности хирургического вмешательства, места его проведения, характера содержимого внутренних полостей, изначальных целей установки дренирующих приспособлений.

В целом, специалисты руководствуются единственным правилом – дренаж необходимо удалить сразу после того, как он выполнит свои функции. Обычно это происходит уже на 3-7 день с проведения хирургической процедуры.

Крайне важным элементом физической антисептики является дренирование. Этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости и основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов .

Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное .

Пассивное дренирование

Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины; так называемый "сигарообразный дренаж, когда внутрь резиновой перчатки или её пальца вводится тампон, смоченный антисептиком; резиновые и полихлорвиниловые трубки. В последнее время широкое применение нашли двухпросветные трубки, по которым в силу законов капиллярности отток жидкости происходит активнее. При пассивном дренировании отток идёт по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец - ниже раны.

На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).

Активное дренирование

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на неё на всём протяжении наложены кожные швы.

Проточно-промывное дренирование

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает.

Введение в дренаж осуществляется наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество отекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.

Подобный метод может быть использован при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического методов.

Принципы ПХО

1. Широкое рассечение раны (улучшает ее осмотр, кровоснабжение за счет декомпрессии отека, дренирования)

2. Щадящее отношение к тканям

3. Устранение замкнутых пространств (затеков)

5. Создание естественных барьеров для проникновения инфекции.

6. Удаление некротических тканей, и инородных тел.

При массивном загрязнении раны, во время проведения ПХО применяют физико-химические воздействия (антисептику).

1. Промывание раны пульсирующей струей антисептика – при помощи специальных приборов, который подает в рану раствор многократно прерывающийся (пульсирует) до 1000 раз в минуту.

2. Вакуумная обработка раны - создается отрицательное давление в ране (0,9 атм.) на отдельных участках раны. Это приводит к удалению из раны раневого секрета вместе с микроорганизмами, улучшению в ране кровоснабжения, лимфоснабжения.

3. Ультрозвуковая кавитация – полость раны заполняют антисептиком и погружают в него датчик ультрозвуковых колебаний. Это способствует лучшему отхождению некротических тканей и более глубокому проникновению антисептика.

4. Лазерное воздействие – лазерный луч вызывает образование стерильного струпа до 0,2мм, под которым в асептических условиях формируется грануляционная ткань.

5. Наложение швов – ранее закрытие раны посредством наложения швов или кожной пластики сохраняет сроки регенерации и заживления, улучшает косметический эффект, снижает риск вторичного инфицирования.

Первичный шов накладывается после ПХО если:

Есть уверенность в радикальности ПХО

Отсутствуют признаки воспаления

В ране существует адекватное кровоснабжение и иннервация (не повреждены центральные сосуды и нервы)

Удовлетворительное общее состояние.

Абсолютные противопоказания к наложению швов :

Скольпированные раны головы и лица

Ранение пальцев кисти с дефектом кожи

Повреждения в области суставов

Раны полового члена

Первично-отсроченный шов накладывают на 4-7 день после ПХО, после стихания воспаления, но до появления грануляции.

Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, без признаков воспаления.

Дренирование ран является сложным способом эвакуации раневого содержимого и относится к физической антисептике. Различают следующие способы дренирования:

- Пассивное дренирование - раневой секрет оттекает самостоятельно. Применяют при неглубоких ранах, при дренировании подкожно-жировой клетчатки. Для этого в рану вводят резиновые или марлевые полоски, турунды, которые не дают слипаться краям раны. Недостатком этого способа, является быстрое прекращение действия гигроскопических свойств марли, травматизацией грануляции во время замены дренажа.

Микулич предложил при большом дефекте дно и стенки раны покрывать двухслойной марлей в виде мешка. Образовавшуюся полость заполняют тампонами с антисептиками. При смене тампонов марлевый мешок не трогают, что предупреждают травматизацию грануляции.

Активное дренирование . Принудительное удаление раневого секрета путем создания в ране отрицательного давления. Этот способ показан при больших ранениях со сложным строением раневого канала. Для этого к концу трубчатого дренажа подсоединяют прибор (груша, аппарат Боброва, электроотсос)

Аспирационно-промывное дренирование – обеспечивает постоянное или периодическое промывание раны антисептиком и отсасыванием содержимого раневой полости. Этот метод является приоритетным в лечение гнойных ран.

Местное лечение ран

Подразумевает нанесение различных лекарственных средств на поверхность раны. Лекарственные препараты принимают строго соответствие с фазой раневого процесса.

Лечение в 1 фазе воспаления

– антисептики (ксероформ, стрептоцид),

- Гипертонические растворы (10% натрия хлорида, 40% глюкозу,25% сульфат магния. Эти растворы усиливают эффект марли 4-6 часов.

- водопрастворимые мази (левомиколь, левосин, диоксиколь) усиливают гидрофильность тканей, улучшают отток секрета.

-Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, мазь ируксол) применяют для разрушения некротических тканей, вызывают лизис некротических участков.

- Сорбенты (Ваулен, Днепр, намсорб) способствуют связыванию мокроорганизмов, их токсинов, продуктов некроза.

Лечение во 2-3 фазе: применяют

Антибактериальные вещества

Регинерирующие мази (метилурациловая, солкосериловая, олазоль) улучшают рост грануляции и эпителия.

Мази на основе вазелина (борная мазь, синтомециновая). Создают защитную пленку.