Оперативный доступ к подмышечной артерии. Проекционные линии крупных сосудов предплечья

Главная

Разрывы

Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.

Перевязка артерии выше ключицы .

Чтобы сделать здесь сосуд доступным, руку лежащего на спине больного, а следовательно, и ключицу сильно оттягивают книзу и проводят поперечный разрез через кожу и подкожную мышцу шеи (Platysma) на 1 см выше ключицы. Разрез должен быть такой величины, чтобы в переднем углу раны был обнажен боковой край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) и снаружи доходят до акромиального конца ключицы. В подкожно-жировом слое перевязывают в двух местах и перерезают между лигатурами наружную яремную вену (v. jugularis externa). Так как последняя лишь в области разреза уходит через шейную фасцию из подкожной жировой клетчатки в глубину, то ее находят часто лишь под этой фасцией. После рассечения фасции проникают через содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку в надключичную ямку тупым путем. Вскрыв вторую фасцию шеи, обнажают нижний край тонкой лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) и тотчас же обнаруживают в глубине плечевое нервное сплетение (plexus brachialis).

На больном кончиком глубоко заведенного пальца без труда можно нащупать пульсирующую артерию и под его контролем обвести вокруг артерии иглу Дешана. Вследствие богатства всей этой области сосудами, главным образом легко рвущимися венами, следует очень бережно раздвигать соприкасающиеся мышцы и осторожно проводить иглу вокруг артерии. На левой стороне опасности повреждения подвергается еще грудной проток (ductus thoracicus) лежащий позади артерии.

Рис. 8. Обнажение подключичной артерии выше ключицы.

1-диафрагмальный нерв; 2- передняя лестничная мышца; 3- грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4- подключичная вена; 5- ключица; 6- плечевое сплетение; 7- подключичная артерия; 8- лопаточно-подъязычная мышца

Перевязка артерии ниже ключицы.

При перевязке подключичной артерии ниже ключицы разрез делается на 2 см ниже и параллельно последней. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Большая грудная мышца (m.pectoralis major) вместе с покрывающей ее фасцией разрезается от ключицы наискось книзу и кнаружи. Затем осторожно вскрывается грудино-ключичная фасция (f.clavipectoralis) и обнажается малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По верхнему краю последней находят подключичную артерию, медиальнее которой лежит вена, а латеральнее – плечевое сплетение (рис. 9).

Рис 9. Обнажение подключичной артерии ниже ключицы. 1 - кожа с подкожно-жировой клетчаткой; 2 - большая грудная мышца; 3 - малая грудная мышца; 4 - подключичная вена; 5 - подключичная артерия; 6 - стволы плечевого сплетения

Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы a. transversae colli и a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. circumflexa scapulae, а также анастомозы ветвей a. thoracica interna c a. thoracica lateralis и а. thoracica suprema.

Перевязка подмышечной артерии (a. Axillaris).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии (a. brachialis).

а. Доступ ко II отрезку подключичной артерии

Разрез кожи по Б.В.Петровскому (горизонтальный разрез длиной 10 см на 1 см выше ключицы и от середины горизонтального разреза Т-образно вниз на 5 см) или по Ю.Ю.Джанелидзе (горизонтальный разрез, отступя 1 см от грудино-ключичного сочленения, параллельно ключице и до ее середины, далее длиной 5 см по дельтовидно-грудной борозде);

Рассечение фасций, большой грудной, подключичной мышц, перепиливание ключицы и разведение ее концов в стороны;

После отведения подключичной вены вниз и диафрагмального нерва кнутри пересекается передняя лестничная мышца;

Подключичная артерия, лежащая между пучками плечевого сплетения и куполом плевры, осторожно выделяется из окружающих тканей.

б. Доступ к III отрезку подключичной артерии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки по горизонтальной линии, проведенной параллельно ключице, и на 1 см выше ее от переднего края трапецевидной мышцы до заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

Рассечение поверхностной фасции вместе с мышцей, напрягающей кожу шеи по всей длине кожного разреза;

По желобоватому зонду вскрывается собственная фасция шеи, затем между ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы рассекается средняя фасция шеи;

Спускаясь по передней лестничной мышце вниз на первом ребре находят по пульсации подключичную артерию и выделяют ее из тканей.

Доступы к подмышечной артерии

а. Доступ к I и II отрезкам подмышечной артерии

разрез кожи длиной 5-7 см на 1 см ниже и параллельно ключицы. Начало разреза должно соответствовать границе между внутренней и средней третями ключицы. Рассекаются подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышца, напрягающая кожу;

По желобоватому зонду рассекается передняя пластинка

собственной фасции груди, освобождается из фасции латеральная подкожная вена руки и отводится кнаружи. Большая грудная мышца рассекается параллельно ключице, края ее разводятся;

Разрезается задняя пластинка собственной фасции груди и ключично-грудная фасции после чего становится видна малая грудная мышца;

I отрезок подключичной артерии разыскивается меду I ребром и внутренним краем малой грудной мышцы (латерально лежат пучки плечевого сплетения, медиально - подключичная вена, между этими образованиями и кзади -подключичная артерия).

II отрезок подключичной артерии находят после рассечения параллельно ключице малой грудной мышцы.

Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

Доступы к плечевой артерии

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

Обнажение артерий на шее производят с целью наложения сосудистого шва при ранении их; для перевязки артерий, если при ранении их нет условий, необходимых для наложения сосудистого шва; для выполнения хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий; для введения в артерии лекарственных препаратов - противоопухолевых или антибиотиков; при ангиографических исследованиях в тех случаях, когда не удается ввести контрастное вещество в артерию пункцией ее через кожу.

Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных препаратов общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обезболивание - наркоз или местная анестезия. Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную операции. Хирург стоит на стороне оперируемой артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6-7 см. Затем по желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Осторожно по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – снаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены, которая при таком подведении иглы не будет травмироваться ее концом.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы - кнутри. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят со стороны вены иглу Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике . Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы длиной 5-6 см ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от уровня верхнего края щитовидного хряща, наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра этой мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке ramus superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику - замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга (до 30°/о по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей у места их отхождения. Целью операции является остановка кровотечения при ранении ветвей наружной сонной артерии при невозможности перевязки их в ране, при операции удаления опухолей околоушной железы, языка и резекции верхней челюсти. Положение больного, обезболивание те же, что и в предыдущих операциях.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти; затем по желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи. Заднюю стенку фасциального футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, идущий дугой, выпуклой книзу: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отхождению от нее ветвей: первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко прямо от бифуркации общей сонной артерии; язычная артерия - второй, лицевая артерия - третьей ветвью. Последние две артерии направляются под сухожилие двубрюшной мышцы в подчелюстной треугольник шеи. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва), лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, она может быть рассечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Для перевязки наружной сонной артерии иглу Дешана с двойной лигатурой подводят под нее снаружи на участке между верхней щитовидной и язычной артериями. Перевязка наружной сонной артерии ниже отхождения верхней щитовидной артерии может вести к тромбозу бифуркации, а вовлечение в тромбоз внутренней сонной артерии нередко обусловливает размягчение участков головного мозга.

Обнажение язычной артерия в треугольнике Пирогова . Показания - остановка кровотечения при ранении языка. Перевязка язычной артерии при резекции языка по поводу его злокачественного новообразования в настоящее время применяется редко. Больной лежит на спине с валиком под лопатками; голова запрокинута и сильно повернута в сторону, противоположную операции.

Поперечный разрез длиной 4-5 см ведут кпереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью через кожу, подкожную клетчатку и платизму. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и отворачивают кверху. Через глубокий листок ложа подчелюстной железы просвечивает сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, и подъязычный нерв, ограничивающий этот треугольник снаружи и сверху. В ряде случаев подъязычный нерв не виден; чтобы выявить его и тем самым ориентироваться в границах пироговского треугольника, следует сухожилие двубрюшной мышцы оттянуть книзу. При этом становятся видны подъязычный нерв и идущая параллельно ему язычная вена, уходящие под свободный край челюстно-подъязычной мышцы, образующей третью сторону треугольника. Подъязычный нерв и язычная вена лежат на подъязычно-язычной мышце, волокна которой направляются кнутри и кверху. Расщепив и раздвинув волокна подъязычно-язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, лежащий на стенке глотки. Со стороны нерва и одноименной вены под язычную артерию подводят иглой Дешана с двойной лигатурой.

Обнажение подключичной артерии. Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии – широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или ее пересечение.

Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1 – 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5 – 6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают.

Т-образный доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10 – 14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике.

Важно определиться с уровнем перевязки подключичной артерии с учетом развития коллатерального кровообращения. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Надлопаточная артерия из надостной ямки спускается в подостную, где анастомозирует с артерией, огибающей лопатку. Эта артерия является продолжением подлопаточной артерии, ветви подмышечной. Таким образом, образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение после перевязки подключичной артерии.

3.1.1 Доступы к артериям
Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная, подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям - до 84% от всех ранений сосудов. Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева - от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 - 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет "плохую репутацию" - смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. "Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией" (А.А.Полянцев, 1948).

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг (a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии - на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.
Надключичный доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально - в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены NB !

Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 - 2%),
благодаря хорошо развитым анастомозам.
Вмешательства на подключичной артерии весьма
травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся
больными.

Доступ к подключичной артерии (продолжение)
Подключичный доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 - 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее - артерия, еще глубже кверху и латеральнее - плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г) Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного:
Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ - от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis - связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный. NB!

Ранение подмышечной артерии часто сопровождается
повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв,
локтевой нерв, лучевой нерв).
При повреждении нервных стволов могут наблюдаться - резкие
боли и отсутствие активных движений, что иммитирует
критическую ишемию верхней конечности, а в последующем
возможна гангрена.
Следует тщательно производить ревизию нервов и при
необходимости шов нерва.
Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие
гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с
плечевой артерией.

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)
Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) - продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь - глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция плечевой артерии - по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 - 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка). NB!

Плечевая артерия обладает повышенной склонностью к спазмам,
что может вызвать серьезные расстройства кровообращения в
верхней конечности.
При реконструктивных операциях на плечевой артерии
рекомендуется местное применение раствора новокаина и
раствора папаверина - обкладывание салфетками с растворами
после выполнения основного этапа операции.
При необходимости перевязки артерии или повреждении
артерии и вены, даже при успешной реконструктивной операции
на артерии для предупреждения мионеврального дефицита
рекомендована профилактическая декомпрессионная
фасциотомия на предплечье.
Перевязка одной из артерий предплечья (локтевой, лучевой)
крайне редко приводит к гангрене.

и проводят параллельно паховой связки до лобковой кости (рис. 15). При необходимости разрез может быть продолжен в поясничную область. По ходу разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы смещают кверху. Рассекают поперечную фасцию живота и попадают в рыхлую предбрюшинную клетчатку, которую вместе с брюшиной смещают кверху. На передней поверхности m.iliopsoas находят наружную подвздошную артерию. Выделяют артерию кверху и обнажают общую подвздошную артерию . Одноименная (легкотравмируемая при выделении артерии) вена располагается кзади и кнутри от артерии. Ранения артерии часто заканчиваются смертельным кровотечением, т.к. забрюшинная клетчатка, как "губка" впитывает кровь(3 - 4 л), только у отдельных пострадавших наблюдается развитие посттравматических аневризм. Перевязка общей подвздошной артерии почти всегда приводит к гангрене конечности или смерти пострадавшего (до 73%). При ранении артерии абсолютно показано применение сосудистого шва.

Рис. 15. Внебрюшинный доступ к подвздошным артериям (А), топография подвздошных артерий (Б) Доступ к подвздошным артериям
(продолжение)
Внутренняя подвздошная артерия отходит от общей подвздошной артерии и кровоснабжает органы малого таза ("магистральная" артерия таза). Топографическая анатомия артерии сложная (рис. 16) - на уровне бифуркации общей подвздошной артерии спереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, снаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, снутри внутренняя подвздошная вена. Наиболее часто артерию с одной или двух сторон приходится перевязывать при ранениях ягодичных артерий, повреждениях тазового венозного сплетения, атонических кровотечениях, вертикальных переломах таза. Клиническое наблюдение: больная Н., 21 года, получила ножевое ранение ягодичной артерии (от своего мужа). Возникло профузное наружное и внутреннее кровотечение с массивной кровопотерей до 2 литров. Наружный гемостаз безуспешен. Срединная лапаротомия. Обширная забрюшинная гематома. Перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения не привела к остановке кровотечения. Перевязка артерии и с другой стороны. Гемостаз достигнут. Выписана из клиники. Через 3 года перенесла беременность и в срок родила здорового ребенка. Выводы: 1. При безуспешности остановки кровотечения из сосудов таза показана двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, 2.

Возможности коллатерального кровообращения органов таза значительны (особенно у молодых людей).
Ранения наружной подвздошной артерии составляют 1 - 4% от всех ранений сосудов, чаще повреждаются вместе с веной. Смертность при перевязке артерии составляет около 50%, у всех этих больных развивается гангрена ноги, что требует высокой ампутации бедра. При ранении наружной подвздошной артерии методы выбора - сосудистый шов или реконструктивная операция. Артерия может быть обнажена из внебрюшинного доступа, если продолжить разрез в паховую область. Для доступа к большим аневризмам артерии, как правило, требуется пересечение паховой связки. Операцию следует отнести к категории сложных. Общая длина разреза около 20 - 22 см, большая часть его выше паховой связки, меньшая - ниже.

Рис. 16. Доступ к подвздошным артериям (А), топография левой внутренней подвздошной артерии (Б)
NB !
Выделение внутренней подвздошной артерии необходимо производить в "высшей степени аккуратно", так как кпереди от внутренней подвздошной артерии лежит мочеточник, кнаружи от артерии располагается наружная подвздошная вена, кнутри внутренняя подвздошная вена.
Доступ к бедренной артерии
Бедренная артерия (a. femoralis) - продолжение наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Кровоснабжает переднюю стенку живота, мышцы бедра, бедренную кость, тазобедренный сустав, наружные половые органы.
Положение больного: на спине, нижняя конечность несколько ротирована кнаружи, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: проекционная линия Кэна - от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра. Для обнажения бедренной артерии в паховой области начинают разрез кожи на 2 см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии артерии. Длина разреза 8-10 см. Рассекают собственную фасцию бедра. Артерия располагается кнаружи от вены (рис. 17). При необходимости разрез может быть продолжен книзу и кверху - с поперечным пересечением паховой связки. После выполнения основного этапа операции паховая связка подлежит обязательному восстановлению. NB! К паховой связке у мужчин прилежит семенной канатик.
Для доступа к бедренной артерии в приводящем (гунтеровом) канале используют разрез длиной 10 - 12 см по проекционной линии в средней трети бедра. Вскрывают футляр портняжной мышцы и смещают ее кнутри, рассекают мощную фасцию lamina vastoadductoria. Более поверхностно располагается n.saphenus, затем бедренная артерия, глубже одноименная вена. NB!

Наиболее опасны (гангрена) повреждения бедренной артерии в
приводящем (гунтеровом) канале и проксимальнее отхождения
глубокой бедренной артерии.
Все раны в области паха вблизи от сосудисто-нервного пучка
подлежат ревизии под общим обезболиванием для осмотра

артерии и восстановлении ее при необходимости. Применять активную тактику более правильно, чем оставлять без внимания рану такой локализации, а затем подвергать пациента сложной операции по поводу пульсирующей гематомы или аневризмы.

Рис. 17. Доступ к бедренной артерии (А): топография правой бедренной артерии (Б), вены пучка Дельбе перевязаны

Доступ к подколенной артерии
Подколенная артерия (a. poplitea) - продолжение бедренной артерии (a. femoralis). Кровоснабжает коленный сустав, мышцы нижней трети бедра и верхней трети голени. В нижней трети подколенной ямки делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, от последней отходит малоберцовая артерия.
Положение больного: при заднем доступе - на животе, при доступе через надмыщелковую ямку (жоберову) - на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью, под коленом небольшой валик.
Хирургический доступ: различают задний доступ (более употребим при ранениях подколенных сосудов) и доступ через надмыщелковую ямку (жоберову ямку). Последний доступ менее употребим при ранениях подколенной артерии, т.к. дает ограниченные возможности ревизии всего сосуда, особенно в дистальном отделе. Для заднего доступа применяют байонетобразные (штыкообразные) разрезы длиной 10 - 12 см (рис. 18), не рекомендуют прямые разрезы, пересекающие линию сгиба, т.к. могут образовываться грубые рубцы. После рассечения собственной фасции обнажают большеберцовый нерв, глубже и кнутри расположены одна или две подколенные вены, еще глубже подколенная артерия. Подколенная артерия и одноименные вены располагаются в совместном фасциальном футляре, выделение артерии должно быть бережным, чтобы не повредить вены. NB!
Перевязка артерий голени, как правило, не приводит к гангрене
конечности.
При необходимости перевязки артерий голени или повреждении
подколенных артерии и вены, даже при успешной
реконструктивной операции на артерии, для предупреждения
мионеврального дефицита рекомендована профилактическая
декомпрессионная фасциотомия на голени.

Рис. 18. Доступ к правой подколенной артерии: А - "штыкообразный" рарез; Б - поперечный срез на уровне колена; В - подколенная ямка

Разделы