Опухоли полости рта жалобы. Злокачественные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость в России злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 2007 г. зарегистрирована на уровне 4,8 на 100 тыс. населения, в том числе 7,4 - среди мужчин и 2,5 - среди женщин. Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака полости рта в 2007 г. составило в нашей стране 6798 человек: 4860 мужчин и 1938 женщин.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.

Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.

К облигатному предраку относят болезнь Боуэна, к факультативному - лейкоплакию, папиллому, постлучевой стоматит, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая.

Болезнь Боуэна (cancer in situ) на слизистых оболочках проявляется одиночным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью; очертания его неровные, четкие, размер - до 5 см. Нередко опухолевый очаг западает. На нем возникают эрозии.

Лейкоплакия - процесс значительного ороговения эпителия на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Различают 3 вида лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую, лейкокератоз); эрозивную.

Простая лейкоплакия выглядит как пятно белого цвета с четкими краями. Не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки и не поддается соскабливанию. Жалоб у больных не вызывает.

Лейкокератоз возникает на фоне плоской лейкоплакии. Образуются бородавчатые разрастания (бляшки) высотой до 5 мм. При травме бляшки возникают трещины, эрозии, язвы. Больные жалуются на ощущение шероховатости.

Эрозивная форма встречается как осложнение плоской или веррукозных форм. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи.

Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из сосочковых разрастаний соединительной ткани, снаружи покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы имеют белесоватую окраску или цвет слизистой оболочки. Имеют тонкую ножку или широкое основание. Размеры папиллом колеблются от 2 мм до 2 см. Папилломы бывают мягкие и твердые.

Простая (хроническая) язва и эрозия возникают в результате хронического раздражения неудачно изготовленными зубными протезами.

Ромбовидный глоссит - воспалительный процесс на спинке языка в форме ромба. Для заболевания характерно хроническое течение (в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке, слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.

ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:

Язвенную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).

При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Рак слизистой оболочки полости рта, язвенная форма

Рис. 13.2. Рецидив рака слизистой оболочки полости рта, инфильтративная форма

Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.

Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез). На долю плоскоклеточного рака приходится около 95 % всех гистологических форм рака слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных анатомических областей полости рта такова: подвижная часть языка - 50 %; дно полости рта - 20 %; щека, ретромолярная область - около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти - 4 %; другие локализации - 6%.

Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей полости рта и ротоглотки ВОЗ, выделяют множество форм злокачественных новообразований этих локализаций.

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия. А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома. Б. Злокачественные:

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.

III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.

А. Доброкачественные:

1. Фиброма.

2. Липома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Хондрома.

6. Остеохондрома.

7. Гемангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная.

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

9. Доброкачественная гемангиоперицитома.

10. Лимфангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная;

в) кистозная.

11. Нейрофиброма.

12. Неврилеммома (шваннома). Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома.

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).

9. Злокачественная шваннома.

IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.

А. Доброкачественные:

1. Пигментный невус.

2. Непигментный невус. Б. Злокачественные:

1. Злокачественная меланома.

V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.

А. Доброкачественные:

1. Миксома.

2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).

3. Врожденная «миобластома». Б. Злокачественные:

1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканая саркома.

3. Саркома Капоши.

VI. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные состояния.

1. Обычная бородавка.

2. Сосочковая гиперплазия.

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

4. Слизистая киста.

5. Фиброзное разрастание.

6. Врожденный фиброматоз.

7. Ксантогранулема.

8. Пиогенная гранулема.

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

10. Травматическая невринома.

11. Нейрофиброматоз.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака красной каймы губ, а также слизистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ротовая полость

I. Слизистая оболочка щек:

1. Слизистая оболочка верхней и нижней губы.

2. Слизистая оболочка щеки.

3. Слизистая оболочка ретромолярной области.

4. Слизистая оболочка преддверия рта.

II. Верхняя десна.

III. Нижняя десна.

IV. Твердое нёбо.

1. Спинка языка и боковые поверхности кпереди от желобовидных сосочков.

2. Нижняя поверхность языка.

VI. Дно ротовой полости.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарные узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных лимфатических узлов представлены ниже.

1. Подбородочные лимфатические узлы.

2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3. Верхние яремные лимфатические узлы.

4. Средние яремные лимфатические узлы.

5. Нижние яремные лимфатические узлы.

6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).

7. Надключичные лимфатические узлы.

8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.

9. Заглоточные лимфатические узлы.

10. Околоушные лимфатические узлы.

11. Щечные лимфатические узлы.

12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.

Обратите внимание!

* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - размеры опухоли - 2 см в наибольшем измерении. Т2 - размеры опухоли - от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - размеры опухоли - более 4 см в наибольшем измерении. Т4 - (для рака губы) - опухоль проникает через компактное вещество кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, а также кожу лица (на подбородке или носу): Т4а - (для ротовой полости) - опухоль проникает в прилежащие структуры (компактное вещество кости, собственные мышцы языка - подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную мышцу, а также верхнечелюстную пазуху и кожу лица); T4b - опухоль проникает в жевательное пространство, крыловидные отростки клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает сонную артерию.

Обратите внимание!

Изолированные поверхностные эрозии зубодесневого или костного кармана при первичном расположении опухоли в десне не

являются достаточным условием для классификации опухоли как Т4а или T4b.

N - регионарные лимфатические узлы

Для всех областей головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы:

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:

А - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;

N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных лимфатических узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;

С - метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении. N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером

более 6 см в наибольшем измерении.

Обратите внимание!

Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В основном ранние жалобы пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта сводятся к непривычным ощущениям или болям в области десны, языка, горла, щеки.

Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.

Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.

При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опухоль достигает больших размеров, отмечаются распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки регионарного метастазирования. Больных также могут беспокоить припухлость или язва во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта (тризм), трудность или невозможность приема пищи, неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи и лица, похудение.

При осмотре и пальпации слизистой полости рта может быть выявлена плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета с мелкобугристой поверхностью, немного выступающая над уровнем слизистой оболочки, с четкими границами.

Можно увидеть плотный, безболезненный узел серо-розового цвета с четкими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность его среднеили крупнобугристая. Опухолевый узел имеет широкое и плотное основание.

Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровными, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различным - от темно-красного до темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться

также в виде инфильтрата с нечеткими границами, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Чаще всего инфильтрат плотной консистенции, болезненный.

Рак органов полости рта распространяется быстро, поражая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Нередки рецидивы опухоли после формально радикальных оперативных вмешательств. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.

У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.

Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.

Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).

Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3-Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.

При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица).

Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.

Внедрение в клиническую практику реваскуляризованных трансплантатов позволяет одномоментно заместить обширные, нестандартные, комбинированные дефекты как мягких тканей, так и костей,

с восстановлением утраченной формы и функции, и в кратчайшее время вернуть больного к активной жизни.

Пациенты, страдающие раком слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть, которым выполняют комбинированные операции с сегментарной резекцией нижней челюсти, являются наиболее сложным контингентом, требующим обязательной реконструкции с восстановлением нижней челюсти, а также слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. В восстановлении небольших по размеру дефектов нижней челюсти используют соответствующий по форме фрагмент гребня подвздошной кости. Комбинированный дефект тела нижней челюсти замещается комбинированным лопаточным трансплантатом с включением кожи лопаточной области и латерального края лопатки. У больных с первичными опухолями нижней челюсти при субтотальном ее поражении требуется пластика подбородочного отдела, тела и ветви челюсти, а иногда и суставной головки. Единственным трансплантатом, способным заместить указанный дефект, является малоберцовая кость, которой с помощью необходимого объема остеотомии придают форму нижней челюсти. Для пластики дефекта мягких тканей, кожи и слизистой оболочки щеки показано применение кожно-фасциального реваскуляризованного предплечного трансплантата. При реконструкции обширных комбинированных дефектов кожи волосистой части головы и теменной кости с успехом применяется трансплантация большого сальника с реваскуляризацией и одномоментным укрытием свободными кожными лоскутами. Использование различных вариантов замещения послеоперационных дефектов при опухолевой патологии органов головы и шеи позволяет добиться излечения, функциональной и косметической реабилитации, а также восстановления дооперационной социальной активности пациента.

При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи или высоком риске их наличия (первичная опухоль Т3-Т4) выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки либо операцию Крайла на стороне поражения. Обычно вмешательство на первичном очаге и на регионарных зонах метастазирования выполняют одномоментно.

В отдельных случаях после предоперационного этапа лечения отмечается настолько выраженный эффект (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %), что возможно дальнейшее проведение лучевой терапии до радикальных доз в расчете на полную регрес-

сию первичного очага. Вместе с тем хирургическое вмешательство по поводу регионарных метастазов должно выполняться даже при значительном эффекте лучевого или химиолучевого этапа.

Полихимиотерапия (ПХТ) также применяется в паллиативных целях при некурабельных процессах (отдаленные метастазы, неоперабельная первичная опухоль, противопоказания к проведению радикального лечения). Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака других областей головы и шеи.

Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как паллиативный метод. Следует помнить, что если определенная анатомическая зона подвергалась лучевой терапии в радикальной дозе (70-72 Гр), повторно она уже не может быть облучена даже по прошествии продолжительного времени. Это и является одним из лимитирующих факторов в лечении рецидивов рака полости рта и других локализаций.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.

5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-II стадии составляет 60-94 %, при раке языка I-II стадии - 85-96%, III стадии - до 50 %, при отсутствии метастазов - 73-80 %, при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах - 23-42 %.

03.03.2017

В числе раковых недугов рак слизистой оболочки полости рта фиксировался нечасто (3% случаев), но число заболевших растет.

Успех лечения увеличивает ранняя диагностика. На раннем этапе болезнь излечима, особенно если опухоль не успела поразить соседние органы.

Мужчины больше подвержены этому заболеванию, чем женщины. Ранее болезнь фиксировалась у пациентов старше 50 лет, теперь и у молодых, а в некоторых случаях — даже у детей. Опасность возникновения проблем со слизистой рта связана с вредными привычками и образом жизни, личной гигиеной, продуктами питания, вредными условиями труда и неблагоприятной внешней средой.

Часто признаки заболевания обнаруживает стоматолог при осмотре или лечении зубов, десен. Отклонения в состоянии слизистой рта можно заметить самостоятельно. Ощутив первые симптомы болезни, необходимо обратиться к врачу за помощью.

Формы рака слизистой полости рта

Рак слизистой полости рта имеет формы:

1. Узловатая - появление уплотнения на здоровой слизистой, которое начинает быстро расти. Рядом с очагом, имеющим плотные края, могут появляться белесые пятна.
2. Язвенная - на слизистой появляется язвочка, которая беспокоит пациента, долгое время не заживает, а начинает прогрессировать. Встречается в 50% случаев.
3. Папиллярная - уплотнение, свисающее со слизистой в ротовой полости рта, наросты на слизистой могут быстро расти. При этой форме рака не наблюдается прорастание опухоли в соседние ткани, поэтому лечение проходит успешно.

В зависимости от расположения опухоли различают такие виды:

• Рак щёк.

Слизистая щек чаще всего подвержена травмированию по различным причинам. Новообразования (уплотнения, язвочки) появляются на внутренней поверхности щек, на линии или в уголках рта. При больших размерах язвы. Появляются неудобства и боли при разговоре и жевании, открывании рта. При диагностировании чаще всего обнаруживают гистологический рак. Наблюдается в 7,2% случаев.

• Рак дна полости рта.

Эта область рта состоит из множества мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, слюнных желез. Новообразование захватывает эти ткани и быстро метастазирует. Пациент ощущает уплотнение, как инородное тело. Появляется слюноотделение, боль, снижение подвижности языка, затруднение при глотании. (24,6 %) случаев.

• Опухоль языка.

Опухоль чаще появляется на боковых поверхностях языка, такая патология встречается чаще. Реже - на верхней или нижней части языка, его кончике или корне. Подвижность языка снижается, появляется боль при глотании, затруднение при разговоре. (43,5% случаев).

• Опухоль в альвеолярных отростках.

Альвеолярные отростки - часть челюсти, на которой расположены зубы. Опухоль появляется на верхней или нижней челюсти, поражает зубы. Может вызывать кровотечение и боль в этой области. (16%).

• Рак в зоне нёба.

В твердом небе расположено множество небольших слюнных желез. Именно их поражает аденокарциома или цилиндрома - опухоль желез.

При росте опухоли может присоединиться инфекция и воспалительный процесс. Появляется боль и дискомфорт при приеме пищи и глотании. Опухоль может прорастать в ткани и кости неба.

В тканях мягкого неба чаще возникает плоскоклеточный рак, который поражает мягкие ткани. Обычно диагностируется на ранних стадиях, менее агрессивный и легче лечится. (8,7%).

• Рак десны. Обнаруживают на деснах нижней челюсти, встречается редко, связано с запущенным состоянием зубов. Для десен характерен плоскоклеточный рак - гистологический его тип.
• Метастазы.

Злокачественное образование прорастают в близлежащие области, ткани и лимфоузлы в виде метастаз.

Независимо от места расположения опухоли первые признаки её образования: появление язвы, уплотнения и припухлости без болезненности. Затем боль в месте неоплазии, при поражении нервов - снижение чувствительности, онемение. Потом боли в висках, ухе, голове.

Причины рака слизистой

Факторы, увеличивающие риск возникновения болезней ротовой полости, провоцирующие рак:

• Курение, потребление наркотиков и алкоголя.
• Употребление спиртосодержащих ополаскивателей и освежителей рта.
• Плохое состояние зубов (острые края зуба или пломбы, неудобный протез).
• Длительное пребывание на солнце.
• Неполноценное питание (недостаток овощей, фруктов, витаминов А. С, Е), употребление продуктов, раздражающих слизистую (слишком горячей, острой пищи).
• Ослабление иммунитета, длительный прием лекарственных препаратов.
• Контакт со вредными химическими веществами (особенно асбестом), лакокрасочными изделиями, пылью, длительное пребывание в зоне высоких температур.
• Попадание в организм вируса папилломы (HPV).

В настоящее время систематизировано 600 штаммов (типов) папилломавирусов. Одни из них безвредны, некоторые вызывают изменения в тканях, рост бородавок, доброкачественных опухолей и провоцируют рак. В теле человека вирус может мутировать из одно вида в другой.

Рак полости рта: симптомы

Вначале недуг похож на другие, не такие опасные заболевания. На слизистой появляются пятна, красного цвета (эритроплакия) или белого цвета (лейкоплакия), вскоре превращающиеся в язвочку, уплотнение или нарост. Во рту могут образоваться узелки. Трещинки, которые долго не заживают, но поначалу не очень беспокоят больного. Это ещё не признаки рака. Но, при отсутствии лечения, они могут переродиться в раковые новообразования.

При дальнейшем бесконтрольном протекании болезни симптомы становятся явными и ощутимыми:

• Длительно незаживающие язвочки на мягких и твердых областях нёба.
• Кровоточивость и болезненность слизистой рта.
• Боль начинает отдавать в челюсть, ухо, висок.
• Увеличение и онемение языка.
• Плохое состояние десен.
• Подвижность, выпадение зубов.
• Увеличение лимфоузлов.
• Боли и отечность челюсти.
• Снижение веса.

Отдаленное метастазирование при раке слизистой рта крайне редки, одна в некоторых запущенных случаях, могут быть поражены даже легкие, печень, кости.

Стадии рака слизистой оболочки

Предопухолевые состояния слизистой:

Лейкоплакия – предраковое состояние, может появляться из-за постоянного раздражения и воспаления слизистой. Проявляется ороговением слизистой и красной каймой на губах.

Врачи считают причинами возникновения внешние раздражающие факторы: горячий табачный дым, прижигание губ при докуривании сигареты до конца, патология ЖКТ, недостаток витамина А, наследственность, постоянная травматизация из-за плохого состояния зубов, наличие во рту протезов из разнородных металлов.

Сначала происходит ороговение ранее воспаленного небольшого участка слизистой. Признаком озлокачествления считается частичное, неправильной формы уплотнение на участке ороговения, быстрый рост размеров эрозии, кровоточивость. Сосочковые разрастания.

Симптомы сходны с плоским лишаем, красной волчанкой, сифилисом. Для диагностирования необходима биопсия. Профилактика: приведение в порядок полости рта (лечение зубов и десен), лечение болезней ЖКТ, отказ от курения.

Эритроплакия

На слизистой появляются небольшие очаги красного цвета с большим количеством сосудов. Половина из них могут быть злокачественными. Не откладывая надо провести обследования и приступить к лечению.

Дисплазия (нарушение) - появление нарушений в процессе созревания клеток: неправильная их форма, изменение размеров. При дальнейшем развитии дисплазия перерастает в рак.

На многослойном эпителии слизистой рта возникает плоскоклеточный рак, на слюнных железах - аденокарциома (рак желез).

Независимо от места расположения опухоли и её формы, развитие рака проходит три периода:

1. Начальный.
2. Развитый.
3. Запущенный.

Начальный период . Пациент жалуется на дискомфорт, ощущение инородного тела во рту, жжения, боли при приеме пищи. При осмотре врач может обнаружить небольшие язвочки, эрозии, выросты или белесоватые пятна на слизистой, уплотнения на верхнем слое или в подслизистом.

Развитый период. Причиной обращения к врачу становится боль разной интенсивности, которая может отдавать в ухо, висок. В этот период важно определить форму рака:

Папиллярная форма. Возвышающиеся над эпителием уплотнения в виде полусферы или на широкой ножке. В толще ткани прощупывается инфильтрат, не имеющий четких границ. Опухоль может быть бугристой, мелкозернистой, кровоточащей при травме, с ороговевшими участками эпителия. При распространении инфильтрата (уплотнение, скопление несвойственных клеток с кровью и лимфой) больные жалуются на усиление боли, кровоточивость, трудности при разговоре и жевании.

Язвенно-инфильтративная. Встречается в 65% случаев. Опухоль имеет вид язвы с валикообразными, приподнятыми над слизистой краями. Кратерообразное дно язвы покрыто мелкозернистой тканью, кровоточит при травмировании. Под язвой пальпируется уплотнение, большее по размеру и имеющее тенденцию к распространению на соседние ткани.

Период запущенности. В зависимости от места начального очага опухоль может распространяться на щеки, дно ротовой полости, нёбо, боковые части глотки, костную ткань.

Диагностика рака слизистой оболочки

При подозрении на рак слизистой рта надо обращаться к отоларингологу. Предварительный осмотр специалиста может обнаружить подозрительные места в ротовой полости: пятна, язвы, уплотнения; проверить, не увеличены ли лимфоузлы.

Осмотр врач проводится с использованием специального зеркала и лампы, для тщательного исследования областей под языком, дна полости рта и глотки использует эндоскоп.

Для правильной диагностики недостаточно только осмотра и пильпирования. Для проверки увеличены лимфатические узлы, поражены они опухолью - проводится лучевая диагностика: ультразвуковое обследование, компьютерная томография. Для обнаружения проникновения метастазов в лимфоузлы и соседние органы проводят цитологическое исследование. Берут пункцию, мазок-отпечаток или соскоб пораженной ткани. Под микроскопом рассматривают вид, форму и количество клеток.

Злокачественные клетки имеют искаженные размеры, форму, неправильное соотношение между ядром и клеткой. Сцинтиграфия дает возможность оценить состояние челюстей. Вводится внутривенно контрастный раствор, проводят рентгенографию.

Гистологический вид опухоли определяет биопсия. При постановке диагноза - рак, не принимать это как приговор, не паниковать. Психологический настрой и желание излечиться повышает шансы на полное выздоровление.

Лечение рака слизистой оболочки

Основным способом лечения на сегодняшний день остается удаление опухоли хирургическим путем. Если болезнь еще не в стадии запущенности, проводится резекция опухоли и здоровой ткани, окружающей её. Если в процесс уже вовлечены и лимфатические узлы, то удаляют и их.

Приходится иссекать и костные ткани, если метастазы поразили челюсти. После обширных операций возникает необходимость в реконструкции удаленных участков. Пластические и челюстно-лицевые хирурги помогут сделать реконструкцию пострадавших частей лица, части кости могут заменить имплантантом.

Используя данные компьютерной томографии, подбирают фокусировку излучения для проведения сеансов лучевой терапии. Используют специальные фиксирующие приспособления и маски, чтобы не повредить здоровые ткани при облучении опухоли. На несколько часов и даже дней в опухоль вводят тонкие радиоактивные стержни и иглы для проведения брахитерапии. Процедура проводится под местной анестезией.

От лучевой терапии могут проявиться побочные эффекты: может краснеть и даже болеть кожа в местах облучения, хрипнет голос, из-за недостатка слюны затруднено глотание, снижается ощущения вкуса. Врач назначит необходимые препараты, чтобы избавиться от этого. И после прекращения терапии постепенно эти явления проходят.

Используют медицинские препараты для большей эффективности радиотерапии (Например, арбитокс). Этот препарат выборочно уничтожает клетки рака. Чтобы уничтожить очаги с метастазами и остатков раковых клеток, а также при рецидивах болезни применяют химиотерапию.

В лечении рака, кроме хирургов и онкологов, участвуют самые разные специалисты. Для проведения реабилитации может потребоваться помощь психологов, стоматологов, логопедов, физиотерапевтов, диетологов и других специалистов.

В медицине нашего времени есть много средств лечения онкозаболеваний. Для большей эффективности лечения может помочь и народная медицина.

Для профилактики заболеваний слизистой ротовой полости надо:

• Следить за гигиеной рта;
• Регулярно посещать стоматолога для поддержания здоровья зубов и десен;
• Правильно, сбалансировано питаться (не употреблять слишком горячей, острой пищи);
• При наличии хронических заболеваний, наблюдаться у врача;

При первых тревожных симптомах в полости рта обратится к лечащему врачу. При необходимости пройти обследование.

Количество пациентов со злокачественным поражением ротовой полости с каждым годом увеличивается. Медики связывают это явление с вредными привычками, неблагоприятной экологической обстановкой, а также неправильным питанием. Согласно статистическим данным, у мужской части населения данный вид онкозаболевания встречается в 4 раза чаще, нежели у женской.

Опасность указанной патологии заключается в ее быстром метастазировании. Подобное развитие событий связано с прекрасным кровоснабжением тканей ротовой полости, а также с большим количеством лимфоузлов в этом участке. Кроме того, в непосредственной близости находится головной мозг, органы дыхательной системы, нервные стволы.

Формы и виды рака в полости рта – стадии развития онкологии

Карцинома ротовой полости в своем формировании проходит три периода:

1. Начальный

На указанной фазе развития появляются небольшие новообразования, которые могут быть представлены в виде:

• Язвочек. Они увеличиваются в размерах достаточно быстро и стремительно. Консервативные мероприятия являются безрезультатными. В этом случае говорят о язвенной форме рака ротовой полости.
• Папиллярных разрастаний. На слизистых оболочках рта возникают плотные наросты, которые характеризуются быстрыми темпами роста. При подобных новообразованиях диагностируют папиллярную форму рака.
• Плотных узелков, что усеяны вокруг белыми пятнами. Узловатый рак прогрессирует быстрее, чем язвенный.

Подобные новообразования являются практически единственным проявлением рассматриваемого онкозаболевания. У большинства пациентов отсутствуют жалобы на боли.

2. Развитый (Активный)

Наиболее частыми причинами обращения к доктору являются:

• Плохой запах изо рта. Свидетельствует о процессе распада опухоли и присоединении инфекции.
• Потеря веса.
• Болевые ощущения , что способны распространяться на виски, уши, голову.
• Сонливость и быстрая утомляемость.
• Усиленное слюноотделение . Являются результатом раздражения слизистой оболочки рта компонентами распада злокачественного новообразования.

3. Запущенный

Патологическое образование прорастает в близлежащие здоровые ткани. Если очаг недуга размещен в районе корня языка, в патологические процесс вовлекается глотка, на слизистой щек – кожные покровы, на дне ротовой полости – челюсть и мышечная ткань в подъязычной зоне.

Кроме того, медики классифицируют указанную онкопатологию по стадиям развития:

• 1 стадия. Опухоль ограничивается слизистым и подслизистым слоями, а ее диаметр составляет не более 10 мм. Дегенеративных трансформаций в лимфатических узлах не наблюдается.
• 2А стадия. Раковые клетки прорастают в близлежащие ткани максимум на 10 мм, а его диаметр увеличивается до 20 мм.
• 2В стадия. Характеристики опухоли те же, что и при стадии 2А. Разрушительному явлению подвергается один регионарный лимфатический узел.
• 3А стадия. Лимфоузлы не втянуты в раковый процесс, а параметры опухоли достигают 30 мм в диаметре.
• 3В стадия. Диагностические мероприятия подтверждают активное метастазирование в регионарных лимфоузлах.
• 4А стадия. Раковые клетки распространяются на мягкие и костные структуры лица. Регионарных метастазов нету.
• 4В стадия . Параметры злокачественного новообразования произвольные. Исследования выявляют отдаленное метастазирование.

Видео: Рак полости рта

Причины развития рака во рту – кто в группе риска?

Зачастую рассматриваемый недуг диагностируют у мужчин, достигших 50-летнего рубежа . Это связанно с тем, что мужская часть населения больше подвержена вредным привычкам, чем женская. Крайне редко, но все же иногда данная онкопатология встречается у детей.

Точные причины возникновения рака ротовой полости на сегодняшний день не установлены.

Однако в ходе наблюдений было установлено ряд факторов, провоцирующих появление указанной болезни:

1. Курение сигарет, сигар, табачной трубки, а также использование табака в иных целях (жевание). В группу риска также входят пассивные курильщики. Главным виновником в данной ситуации выступают канцерогенные компоненты, что вследствие регулярного контакта со слизистой оболочкой рта вызывают в ней воспалительные процессы, которые со временем приобретают хронический характер.
2. Употребление алкогольных напитков, а также применение средств гигиены для ротовой полости, что содержат спирт.
3. Наследственный фактор.
4. Чрезмерное употребление горячей и острой пищи. Такая еда травмирует и раздражает слизистую рта.
5. Дефицит витамина А в организме. Подобное состояние негативно сказывается на состоянии и функциях эпителия.
6. Регулярное травмирование ротовой полости некачественными зубными конструкциями, осколками зубов и/или острыми пломбами.
7. Плохая гигиена (либо полное ее отсутствие) зубов. Незапломбированные зубы, зубной налет и камень, пародонтит – все это может спровоцировать развитие рака во рту.
8. Работа в запыленных помещениях, с лакокрасочными изделиями или асбестом, а также в условиях высоких/низких температур.
9. Вирус папилломы человека. Не всегда приводит к раковым процессам, однако увеличивает риск их появления.

Видео: 3 тревожных признака во рту. Поводы обратиться к врачу

Первые признаки и симптомы рака полости рта – как вовремя заметить опасную патологию?

Данная онкопатология, независимо от места своего расположения, на начальных стадиях развития характеризуется следующими проявлениями:

• Наличие отечности и уплотнения в зоне поражения, которые сначала не болят. Периодическая либо постоянная боль дает о себе знать позже.
• Полная/частичная потеря чувствительности, а также онемение компонентов ротовой полости – при повреждении нервных волокон.
• Кровотечение неизвестной этиологии.
• Трудности при приеме пищи, разговоре.
• Плохая подвижность языка, челюстей.
• Изменение консистенции слюны.

При распространении раковых клеток дают о себе знать боли в висках, голове, ушах , увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфоузлы.

Рассматриваемый недуг можно назвать собирательным.

Симптоматическая картина будет определяться точным местом расположения опухолевого образования:

1. Рак слизистой оболочки щек

Зачастую имеет язвенную природу и локализируется в том месте, где смыкаются зубы.

Симптоматическая картина ограничивается болью при разговоре, приеме пищи, глотании. При разрастании новообразования пациенту проблематично открывать рот.

2. Рак неба

Твердое небо может быть поражено аденокарценомой или плоскоклеточным раком (крайне редко).

В первом случае болезнь долгое время практически никак не проявляет себя. Разрастание опухоли чревато инфицированием. В дегенеративный процесс вовлекаются близлежащие ткани, в т.ч. и костная. Плоскоклеточная форма рака твердого неба дает о себе знать на ранних стадиях заболевания, что делает лечебные мероприятия более результативными.

Наличие опухоли в мягком небе негативно сказывается на речи, глотании. Пациенты жалуются на боли и постоянный дискомфорт во рту.

3. Рак десен

Среди онкозаболеваний полости рта встречается наиболее часто. Десна припухает, изменяет свой окрас на белесый, на ней появляются язвочки.

Изначально пациентов беспокоит зубная боль, что заставляет их обратиться за помощью к дантисту. Удаление зуба в подобной случае – не самая лучшая идея: это ведет к увеличению параметров опухоли и ухудшению общего состояния.

4. Рак языка

Составляет 40% от общего количества больных раком ротовой полости. Чаще всего, раковые клетки поражают боковую часть — либо корень языка. Намного реже злокачественные новообразования диагностируются на кончике и спинке языка.

Болезнь проявляет себя покраснением, отечностью, онемением языка, появлением налета. Подобное явление влияет на качество речи, процесс жевания и глотания.

Могут также иметь место боли в области тройничного нерва. При онкозаболеваниях корня языка у больных наблюдаются сложности с дыханием.

5. Рак дна ротовой полости

Имеет наиболее неблагоприятный прогноз. В патологический процесс вовлекается большое количество кровеносных сосудов, мышц, а также слюнные железы, что расположены в данном участке.

На начальной стадии развития недуга больной ощущает присутствие инородного новообразования. В дальнейшем общая картина дополняется болевыми ощущениями, что усиливаются при движениях языка, сильным слюновыделением, сложностями в глотании.

Современные методы диагностики при подозрении на онкологию полости рта – к какому врачу обращаться, и какие исследования могут назначить?

Если существуют проблемы с ротовой полостью либо зубами – пациенты, в первую очередь, идут к стоматологу . Данный специалист после обследования может направить на консультацию к онкологу.

Диагностические мероприятия, которые назначает онколог, включают:

• Визуальный метод. Доктор выслушивает жалобы пациента, уточняет его образ жизни, наличие сопутствующих болезней. При осмотре полости рта оцениваются параметры новообразования, состояние слизистой оболочки и лимфоузлов, структура языка.
• Лабораторные исследования. В частности, больного направляют на сдачу общего анализа крови, а также проверку крови на онкомаркеры.

• Диагностика Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• Лечение Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Что такое Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 1 0 0 тыс населения составляет 1,3-2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8, 7 % . В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокачественных опухолей от всех локализаций. В ССА такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8, 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1, 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта показал её зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах чего см. в разделе "Предраковые заболевания ", хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокачественных новообразований полости рта играют вредные производственные факторы (химические производства, горячие цехи, работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция).

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд. Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Недопустимо изготовление пломб и протезов из разнородных металлов, так как это служит причиной возникновения гальванических токов в полости рта, вследствие чего развивается то или иное патологическое состояние слизистой оболочки полости рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона, злокачественным опухолям полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%). Работа над систематизацией большой группы заболеваний, предшествующих злокачественным новообразованиям полости рта, продолжается до настоящего времени.

Анализ этиологических факторов, предшествующих возникновению предопухолевых заболеваний, злокачественных новообразований полости рта позволяет определить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать практическому врачу в своей повседневной работе.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно полости рта).

Злокачественные опухоли эпителиального строения в большинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговевающим раком (90-95%).

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды злокачественных эпителиальных новообразований:

• Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ). Встречается в клинической практике редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выраженного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной мембране.
• Плоскоклеточный рак - прорастает подлежащую соеди нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.

Разновидности плоскоклеточного рака:

• ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома) - характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины"). Довольно быстро разрушает окружающие ткани;
• неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;
• низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому.

Это нередко ведёт к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

В последние годы активно изучается степень малигнизации плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема. Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только с учётом распространённости и локализации новообразования, но и особенностей его микроскопического строения. Определение степени малигнизации позволяет более точно прогнозировать течение и исход заболевания. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 основными критериями при определении степени малигнизации (злокачественности) являются:

• пролиферация;
• дифференциация опухолевой ткани.

Установлено 3 степени малигнизации:

• 1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаруживаются редко. Межклеточные мостики сохранены;
• 2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсутствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни межклеточных мостиков. Наблюдаются 2-4 фигуры митоза с атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие многоядерные гигантские клетки;
• 3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, более 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты многоядерные гигантские клетки.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, распространённость и особенности клинического течения опухолевого процесса. Так, например, есть данные о различном происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных отделов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, вторые - энтодермальное и, кроме того, разную степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют различие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую радиочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают (Международная классификация № 4) фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.

Симптомы Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Начальный период развития злокачественных новообразований полости рта часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вторичной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину и очень затрудняет не только клиническую, но и морфологическую диагностику, а также может служить причиной выбора неправильной лечебной тактики.

Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Петров выделял папиллярные , язвенные и узловатые формы опухолей .

Другая группа классификаций предусматривает две формы злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфильтрирующие или язвенные и узловатые, или экзо- и эндофитные (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время нет общепризнанной классификации анатомических форм злокачественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, например, что эндофитные формы опухолей более злокачественны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:

• Начальный.
• Развитой.
• Период запущенности.

Начальный период. Больные отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев при первичном обращении к врачу местные поражения слизистой оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает невнимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы обследования стоматологического больного. Боли, которые заставляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у 25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном периоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, заболеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не злокачественной опухолью. Особенно часто неправильная трактовка болевого симптома имеет место при труднодоступных дистальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли врача по ложному пути часто является причиной запущенности опухолевого процесса.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

• язвенную;
• узловатую;
• папиллярную.

Наиболее распространена язвенная форма . Примерно в половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в 50% - рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно. То же можно сказать и о двух других формах.

Узловатая форма -проявляется уплотнением слизистой оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Слизистая оболочка над участком уплотнения может быть не изменена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Размеры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

Папиллярная форма -характеризуется наличием плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь всегда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кнаружи, в результате чего появляются экзо- и эндофитные анатомические формы опухолей с продуктивными и деструктивными изменениями.

Развитой период . Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. В этот период А.И.

Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

• экзофитную (папиллярная и язвенная);
• эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

Экзофитная форма:

• папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по верхностно и наблюдается у 25% больных.
• язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную форму.

Эндофитная форма :

• Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% больных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на массивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности . Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, альвеолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей - подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрессивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.

Клиника здокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I-II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение - труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта . Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) раки.

Рак слизистой оболочки щёк . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки нёба . На твёрдом нёбе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-

Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и шеи

В структуре опухолей и опухолеподобных образований ли­ца и шеи удельный вес злокачественных опухолей относитель­но невелик. Однако рост заболеваемости, высокая смертность, выраженные деформации лица, тяжелые функциональные на­рушения после проведенного лечения по поводу распростра­ненных опухолей требуют повышения эффективности работы стоматологов по профилактике, ранней и своевременной диа­гностике рассматриваемых опухолей. Подход к выбору путей решения этих задач должен быть дифференцированным с уче­том локализации, тканевой принадлежности, биологической ха­рактеристики опухолевого процесса.

У детей опухоли имеют характерные особенности проис­хождения, патоморфологической структуры и клинических проявлений. В детском возрасте преобладают доброкачествен­ные опухоли и опухолеподобные процессы. Для детей характе­рен очень быстрый их рост, поэтому все диагностические меро­приятия должны выполняться в максимально короткие сроки, а лечебные мероприятия начинаться незамедлительно после ус­тановления диагноза.

По локализации различают опухоли и опухолеподобные образования:

Полости рта и ротоглотки;

Губ (преимущественно нижней губы);

Челюстей и других костей лицевого скелета;

Слюнных желез (больших);

Кожи лица и ее придатков;

Лимфатического аппарата;

Ушей и наружного носа.

При некоторых видах опухолей и диспластических процес­сов имеется выраженная взаимосвязь с полом ребенка. У маль­чиков чаще встречаются гигантоклеточная опухоль, лимфангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли лимфатическо­го аппарата, у девочек - гемангиомы, тератомы, папилломы слизистой оболочки полости рта, синдром Олбрайта.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского воз­раста - семейная предрасположенность к некоторым новооб­разованиям: фиброматозу десен, нейрофиброматозу, херувизму, остеоматозу челюстных костей, гемангиоме. Тщательный опрос родителей с целью выявления отягощенной наследствен­ности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и помогает наметить пути их профилактики.

Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

По международной классификации (1974) опухоли и опу­холеподобные новообразования этой локализации систематизи­руются следующим образом.

I . Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:

Доброкачественные (плоскоклеточная папиллома);

Злокачественные (интраэпителиальная карцинома /кар­цинома in situ/; плоскоклеточный рак; разновидности плоско­клеточного рака /веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома/);

II . Опухоли, исходящие из железистого эпителия (см. Опу­холи слюнных желез);

III . Опухоли, исходящие из мягких тканей:

Доброкачественные (фиброма; липома; лейомиома; рабдомиома; хондрома; остеохондрома; гемангиома /капиллярная, кавернозная/; доброкачественная гемангиоэндотелиома; добро­качественная гемангиоперицитома; лимфангиома /капилляр­ная; кавернозная; кистозная/; нейрофиброма; неврилеммома /шваннома/);

Злокачественные (фибросаркома; липосаркома; лейомиосаркома; рабдомиосаркома; хондросаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома /ангиосаркома/; злокачественная геман­гиоперицитома; злокачественная лимфангиоэндотелиома /лим-фангиосаркома/; злокачественная шваннома);

IV . Опухоли, исходящие из меланогенной системы (пигмент­ный невус; непигментный невус; злокачественная меланома);

V . Опухоли спорного и неясного гистогенеза:

Доброкачественные (миксома; зернисто-клеточная опу­холь /зернисто-клеточная «миобластома»/; врожденная «миобластома»);

Злокачественные (злокачественная зернисто-клеточная опухоль; альвеолярная мягкотканная саркома; саркома Капоши);

VI . Неклассифицированные опухоли;

VII . Опухолеподобные состояния (обычная бородавка; сосочковая гиперплазия; доброкачественное лимфоэпителиальное поражение; слизистая киста; фиброзное разрастание; врожден­ный фиброматоз; ксантогранулема; пиогенная гранулема; пери­ферическая гигантоклеточная гранулема /гигантоклеточный эпулид/; травматическая неврома; нейрофиброматоз).

Среди больных со злокачественными опухолями органов полости рта, губ и глотки основную группу составляют боль­ные раком слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы нижней губы, ротоглотки. Далее следует группа боль­ных аденокарциномой слизистой оболочки полости рта и языка, возникающей из железистого эпителия малых слюн­ных желез. Реже встречаются злокачественные опухоли со­единительнотканного генеза - саркома, опухоли из миелогеннойсистемы - меланом и злокачественные опухоли неяс­ного генеза.

У половины больных раком слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы его возникновению предшествует па­тологический процесс (предрак), а у 70-80% больных регист­рируется длительное воздействие на слизистую оболочку хими­ческих, механических, термических факторов, относящихся к группе канецерогенов или коканцерогенов. Это служит основанием ставить вопрос о возможности и необходимости профи­лактики рака указанной локализации.

Самая высокая распространенность опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей встречается на пер­вом году жизни, а затем у детей в возрасте 12-16 лет. В ран­нем детском возрасте преобладают новообразования дизонтогенетической природы. Они возникают в результате нарушения генетических программ внутриклеточного деления или процес­са развития и дифференциации зародыша и клинически прояв­ляются у детей в возрасте до 5 лет. Увеличение частоты встре­чаемости новообразований у детей в возрасте 7-11 лет связа­но с периодом наиболее активного роста костей лица, а у де­тей в 12-16 лет - с повышенной эндокринной деятельностью.

У детей в полости рта и ротоглотке преобладают новооб­разования эпителиального происхождения, исходящие из по­кровного, зубообразовательного и железистого эпителия, реже - из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических со­судов, и крайне редко - нейрогенные опухоли.

Первое сообщение о предраковых изменениях кожи и сли­зистой оболочки сделал в 1896 году Дубрайт, назвав их кератозными прекарценозами. С патоморфологической точки зре­ния предрак характеризуется явлениями гиперплазии, гипер­трофии, метаплазии эпителия в клетки более низкой дифференцировки.

Выделяют четыре стадии в развитии злокачественной опу­холи (Шабад Л.М., 1967):

Неравномерная диффузная гиперплазия;

Появления очаговых пролифератов. Эта стадия, минуя третью стадию, может переходить в четвертую;

Доброкачественная опухоль;

Злокачественная опухоль.

С клинической точки зрения важно то обстоятельство, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к возникно­вению рака. При устранении канцерогенного воздействия даль­нейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачест­венную опухоль может приостановиться или наступает его об­ратное развитие.

С точки зрения вероятности возникновения рака предопухолевые изменения принято делить на облигатные и факульта­тивные:

К первым относятся такие патологические процессы, ко­торые почти неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль;

При факультативных предраковых изменениях вероят­ность злокачественного превращения не является неизбежной (фатальной). Более того, в случае устранения канцерогенного воздействия может наблюдаться обратное развитие патологиче­ского процесса.

Весь процесс от начала воздействия канцерогенов, вызвав­ших в конечном итоге появление рака, до гибели больного в ре­зультате прогрессирующего роста опухоли можно представить графически (рис. 22.1).

Рис.22.1. Периоды канцерогенеза: I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях (может исчисляться десятками лет); II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях (может продолжаться до 10 лет и более); III - доклининческий период развития злокачественной опухоли (может продолжать­ся 1-2 года); IV - клинический период развития злокачественной опухоли (без лечения средняя продолжительность этого периода у больных раком слизистой оболочки полости рта, языка составляет 1 -1,5 года: А - этап местно ограниченного роста опухоли (3-4 месяца), Б- этап распространенно­го роста опухоли и генерализации (8-9 месяцев)

Канцерогенез (лат. Cancer - рак /злокачественная опухоль/+ гр. Genos - происхождение) - процесс возникновения и развития раковой опухоли. Канцерогены - вещества различ­ного химического строения, способные при воздействии на ор­ганизм ультрафиолетового или ионизирующего излучения вы­зывать рак и другие злокачественные и доброкачественные опу­холи.

Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают реактивные, поначалу незаметные изменения в тка­нях. Продолжительность этого периода может исчисляться де­сятилетиями. Она зависит от агрессивности канцерогена, ин­тенсивности, продолжительности и регулярности канцероген­ного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений. Происходя­щие в тканях изменения трактуются как предопухолевые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от свойств канцерогена, интенсивности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма и эффективности проводимых лечебно-профилактических меро­приятий. Заканчивается этот период с появлением первых кле­ток злокачественной опухоли.

Доклинический период развития опухоли. Этот период со­ответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль до­стигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения у больного, может быть обнаружена при осмотре, пальпации. Доклинический период существования опухоли может продолжаться до 1-2 лет и более (А.И. Гнаты-шак, 1975) . Это положение имеет важное значение для клини­ческой онкологии, так как открывает возможность выявления опухоли на самой ранней стадии с помощью специальных мето­дов диагностики.

Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем выделяют две фазы: местно ограниченного роста опухоли и распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

Рак полости рта и ротоглотки. Для детальной оценки распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ используется международная клас­сификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опу­холи;

То - первичная опухоль не определяется;

Tis - неинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние струк­туры - кость, язык, кожу шеи;

- полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу;

N - состояние регионарного лимфатического аппарата:

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c - метастазы в нескольких лимфатических узлах с обе­их сторон или с противоположной стороны до 6 см в наиболь­шем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наи­большем измерении;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка рака (G ):

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированные опухоли.

Этап местно ограниченнонго роста опухоли (рака) соот­ветствует I-II стадии заболевания по принятой в нашей стра­не классификации или распространенности опухолевого про­цесса соответственно значению T1N0M0, T2N0M0 по междуна­родной классификации TNM.

По данным Ракового Регистра Санкт-Петербурга, наблю­дается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полос­ти рта и ротоглотки. Если в 1980 году стандартизированный по­казатель заболеваемости населения города раком этой локали­зации составлял 5,4; то в 1993-1994 году он достиг 8,7; то есть возрос в 1,6 раза (Мерабишвили В.М., 1996). Такая же картина наблюдается в целом по Российской Федерации. В этих услови­ях проблема профилактики рака полости рта и ротоглотки при­обретает особую актуальность.

Следует отметить, что разрыв между заболеваемостью и смертностью при раке рассматриваемой локализации невелик. В первую очередь это обусловлено поздней диагностикой, так как результат лечения зависит в первую очередь от распрост­раненности опухолевого процесса. Так пятилетняя выживае­мость больных раком языка в I стадии достигает 90%, в то вре­мя как 70% больных при IV стадии заболевания умирают на протяжении первого года после выявления опухоли (Холманд с соавт., 1979). В тоже время, по данным В.А. Коробкина (1995), у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляется в III-IV стадии заболевания, когда проводимое противоопухо­левое лечение оказывается малоэффективным или избавление от опухоли достигается путем проведения расширенных опера­ций, приводящих к тяжелой инвалидизации больного.

Учитывая то обстоятельство, что от 70 до 80% больных ра­ком полости рта и ротоглотки впервые обращаются за врачеб­ной помощью в стоматологические учреждения, каждый стоматолог, независимо от его профилизации, должен проявлять он­кологическую настороженность, знать клинические проявления рака этой локализации на ранних стадиях опухолевого роста, владеть методами исследования полости рта, ротоглотки (пря­мой осмотр, осмотр с помощью зеркала, пальпация); уметь осу­ществить забор биологического материала для проведения ци­тологического, патогистологического исследования; ориенти­роваться в вопросах организации лечебно-диагностической по­мощи онкологическим больным в том регионе, где он работает.

Клинические проявления рака полости рта и ротоглотки зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста. Частота поражения различных отделов полости рта и ротоглот­ки существенно варьирует в зависимости от социально-эконо­мических, этнических особенностей населения тех или иных ре­гионов. Например, там, где среди населения распространена вредная привычка употребления наса, бетеля, (закладывание их под язык), чаще встречается рак дна полости рта, там, где их закладывают за щеку - рак щеки, бокового отдела ротоглотки.

У жителей средней полосы и северо-запада России чаще все­го наблюдается первичная локализация рака в области языка (40-45%), затем дна полости рта (20-30%), альвеолярной части нижней и верхней челюсти (10-15%), щеки (5-10%), бокового отдела ротоглотки (10-20%). При этом следует отметить, что первичная опухоль часто возникает в области таких пограничных зон, как крылочелюстная складка, зона перехода слизистой обо­лочки со дна полости рта на язык, на альвеолярную часть челю­сти. При несвоевременном обращении больного к врачу, когда опухоль поражает уже две, а то и три смежные анатомические зоны, уточнить исходную локализацию процесса бывает сложно.

Рак языка наиболее часто возникает в его нижнебоковых отделах на границе средней и задней трети. У каждого шесто­го больного раком языка опухоль поражает заднюю треть язы­ка, труднодоступную для осмотра, требующую применения спе­циальных приемов при пальпаторном исследовании. Это обсто­ятельство следует учитывать при проведении профилактичес­ких осмотров и обследовании пациентов, жалующихся на боль в горле при глотании с одной стороны. Для рака языка, явля­ющегося подвижным органом, характерно раннее появление боли. Она возникает и усиливается при движении языка во вре­мя разговора, приема пищи, проглатывания слюны.

В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, поэтому характер и локализация опухолей языка находятся в тесной зависимости от эмбриогенеза языка. В связи с этим опухоли языка у детей выделены в самостоя­тельную группу. Детям с новобразованиями такой локализации необходимо специальное обследование. Особого внимания тре­буют опухоли, находящиеся в задней трети языка.

В передних двух третях языка встречаются папиллома, невринома, миобластомиома, рабдомиома, которые, как правило, сочетаются с врожденной патологией развития языка и перед­него отдела альвеолярной части нижней челюсти.

Развитие опухолей и опухолеподобных образований в зад­ней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока (врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной железы. У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбриональные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других детей в корне языка задерживается основная масса щитовид­ной железы, и в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. Поэтому при наличии любого новообра­зования в корне языка ребенок должен быть обследован эндо­кринологом, а для уточнения диагноза проводится сканирова­ние щитовидной железы и корня языка.

Рак слизистой оболочки дна полости рта чаще возникает в заднебоковых отделах, в зоне перехода слизистой оболочки с альвеолярной части на основание языка. Характерным для этой локализации рака является боль во время приема острой пищи. При расположении опухоли вблизи средней линии, в зоне ус­тья выводных протоков поднижнечелюстных слюнных желез, уже на ранних стадиях заболевания может возникать затрудне­ние оттока слюны, сопровождающееся временным (после при­ема пищи) или постоянным увеличением поднижнечелюстной слюнной железы. Нередко при этом допускается диагностичес­кая ошибка. Опухоль принимают за проявление сиалодохита и производят неоправданное оперативное вмешательство - рассе­чение выводного протока слюнной железы.

Для рака заднего отдела щеки, области крылочелюстной складки характерно появление боли при открывании рта, а на более поздней стадии (при распространении опухоли на на­ружную крыловидную мышцу) - развитие контрактуры ни­жней челюсти.

Для рака слизистой оболочки альвеолярного края челюстей (десны) характерно возникновение боли и кровотечения при чи­стке зубов. Обычно вскоре появляется и другой характерный для рака этой локализации симптом - патологическая подвиж­ность одного или нескольких зубов, вызванная разрушением краевого пародонта.

Форма опухолевого роста. Наиболее часто встреча­ются следующие формы опухолевого роста: язвенно-инфильт­ративная, папиллярная (экзофитная), инфильтративная. Следу­ет отметить, что со временем, по мере прорастания опухоли в подлежащие ткани, некроза части опухоли в связи с травмой, не­адекватностью кровоснабжения, одна форма опухолевого роста может переходить в другую. Например, экзофитная - в инфильтративную, инфильтративная - в инфильтративно-язвенную.

Я
звенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм (более чем у 65% больных). Форма и глубина ра­ковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от ло­кализации процесса и стадии заболевания. На ранней стадии опухолевого роста язвы, располагающиеся в области твердого неба, языка щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Язвенно-инфильтративная форма рака языка

Д
но покрыто фибринозным налетом, после удаления кото­рого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикоснове­нии. В области дна полости рта и небных дужек язва имеет овальную или неправильную форму (рис. 22.3). При локализа­ции язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюс­ка с приоткрытыми створками.

Рис. 22.3. Язвенно-инфильтративная форма рака слизистой оболочки полости рта

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с уве­личением язвы в размерах утрачивается геометрическая пра­вильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвео­лярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Рак альвеолярной ча­сти нижней челюсти

Папиллярная (экзофитная) форма рака встречается при­близительно у 25% больных. При этой форме опухоль выглядит в виде участка уплотненной ткани, возвышающегося над окру­жающей слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой покрытой чешуйками ороговевающего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб.

П
апиллярные формы рака чаще возникают на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенного размера, папиллярные (экзофитные) опухоли подвергаются травме во время приема пищи, чистки зубов. Возникает изъязв­ление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотече­ния умеренной интенсивности (рис. 22.5).

Рис. 22.5. Папиллярная (экзофитная) форма рака языка

Инфильтративная форма рака встречается относительно редко и представляет наибольшие трудности для диагностики. Больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженная боль, воз­никает ограничение подвижности языка (рис. 22.6). Объясняется это тем, что большинство людей понятие опухоль связывают с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

Рис. 22.6. Инфильтративная форма рака языка у больной 19 лет

При инфильтративной форме роста диагностические ошиб­ки часто допускает и врач. Плотный, малоболезненный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увели­ченные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивается как проявление специфического или неспецифи­ческого воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «палатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиномикоз» и подвергают больного необоснованной операции (порой неоднократной), длительному консервативному лече­нию, физиотерапии.

Стадия заболевания в целом определяет клиническую кар­тину. Так в период доклинического развития опухоль себя ни чем не проявляет. Из-за малых размеров ее невозможно обна­ружить ни визуально (без использования специальной оптичес­кой аппаратуры), ни пальпаторно. Жалобы больного определя­ются тем патологическим процессом, на фоне которого возник рак. Этот же процесс определяет те данные, которые можно по­лучить в ходе осмотра и пальпации полости рта и ротоглотки.

В период местно ограниченного роста опухоли можно от­метить специфичность жалоб и данных объективного исследо­вания, которая определяется в основном локализацией и фор­мой опухолевого роста. Боль обычно локализованная, умерен­ной интенсивности, постоянного характера, часто беспокоит в ночное время. Общее состояние больного остается удовлетво­рительным.

В период распространенного роста и генерализации опухо­ли специфичность жалоб и данных объективного исследования больного постепенно утрачивается. Больные жалуются на по­стоянную, интенсивную боль с широкой зоной иррадиации, за­трудняющую или полностью нарушающую жевание, глотание; слабость, нарушение сна (из-за боли). Из-за нарушения пита­ния, интоксикации больные быстро теряют вес, нарастает исто­щение и обезвоживание вплоть до кахексии. Характерен гнило­стный запах изо рта в результате плохого гигиенического ухо­да за полостью рта, некроза опухоли и развития гнилостной микрофлоры. На этой стадии заболевания (III-IV ст.) при ос­мотре полости рта обычно выявляется распадающаяся опухоль, которая распространяется на несколько анатомических зон. Детальное обследование полости рта часто бывает затруднено из-за выраженной контрактуры нижней челюсти. Определяют­ся увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые мо­гут быть спаяны с окружающими тканями или между собой, об­разуя пакеты.

Диагностика. С учетом стадийности опухолевого про­цесса можно выделить три вида диагностики рака: раннюю, своевременную и позднюю.

Ранняя диагностика - выявление опухоли в доклиническом периоде ее развития, когда размеры ее еще столь малы, что она может быть обнаружена лишь путем использования увеличитель­ной оптики, цитологических, гистологических, иммуноморфологических, иммунологических, биохимических исследований.

Своевременная диагностика - выявление опухоли в пери­од ее местно ограниченного роста, возникновения первых мета­стазов в регионарных лимфатических узлах. Использование со­временных методов противоопухолевого лечения на этой стадии заболевания (I-II ст.) оказывается достаточно эффективным.