Воспалительные заболевания в области головы и лица. Гнойно-воспалительные заболевания шеи

Главная

ЛОР-заболевания

Свистушкин В.М.
Мустафаев Д.М.

Ключевые слова

/ SURGICAL TREATMENT / SYSTEMIC ANTIBIOTIC THERAPY / ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / СИСТЕМНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи продолжает оставаться актуальной. Число больных с воспалительными заболеваниями шеи не имеет тенденции к уменьшению. Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с , которые включают в себя проведение адекватной хирургической санации и дренирование гнойного очага, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза. Ежегодно появляются новые методики ведения гнойных ран, но ни одна из них не удовлетворяет современных хирургов полностью. Все больше авторов склоняются к тому, что рутинные методы лечения гнойных процессов утрачивают свою эффективность. Это связано с возросшей антибиотикоустойчивостью, вирулентностью и изменчивостью микроорганизмов. Огромное значение в лечении гнойных ран имеет снижение травматичности хирургической санации гнойного очага. При лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи очень важно улучшение косметических результатов лечения, отсутствие грубых и деформирующих рубцов, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов.

Purulent and inflammatory diseases of the neck: modern view of patient management

The problem of treatment of purulent-inflammatory diseases of the neck continues to be relevant. The number of patients with inflammatory diseases of the neck has no tendency to reduction. The number of patients with phlegmons of the neck, common in several cellular spaces, most often accompanied by the development of severe complications such as sepsis, mediastinitis, thrombosis of the cavernous sinus of the dura mater and others is increasing. Standards for the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck , which include conducting an adequate surgical sanitation and drainage of the purulent focus, antibacterial, detoxification, anti-inflammatory therapy, correction of system homeostasis, were currently developed and put into practice. Each year new methods of purulent wounds management appear but none of them meets requirements of the modern surgeons fully. More and more authors are inclined to believe that routine methods of treatment of purulent processes become ineffective. This is due to increased antibiotic resistance, virulence and variability of microorganisms. Reduction of the morbidity of surgical treatment of a purulent focus is of great importance in the treatment of purulent wounds. In the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck improvement of cosmetic results of treatment, lack of rough and deforming scarring, which directly affects the quality of life of patients, is very important.

Текст научной работы на тему «Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов»

10.21518/2079-701X-2016-18-58-63

В.М. СВИСТУШКИН1, д.м.н., профессор, Д.М. МУСТАФАЕВ2, к.м.н.

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи продолжает оставаться актуальной. Число больных с воспалительными заболеваниями шеи не имеет тенденции к уменьшению. Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, которые включают в себя проведение адекватной хирургической санации и дренирование гнойного очага, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза. Ежегодно появляются новые методики ведения гнойных ран, но ни одна из них не удовлетворяет современных хирургов полностью. Все больше авторов склоняются к тому, что рутинные методы лечения гнойных процессов утрачивают свою эффективность. Это связано с возросшей антибиотикоустойчивостью, вирулентностью и изменчивостью микроорганизмов. Огромное значение в лечении гнойных ран имеет снижение травматичности хирургической санации гнойного очага. При лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи очень важно улучшение косметических результатов лечения, отсутствие грубых и деформирующих рубцов, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания шеи, хирургическое лечение, системная антибиотикотерапия. V.M. SVISTUSHKIN1, MD, Prof., D.M. MUSTAFAEV2, PhD in medicine

1 Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

2 Vladimirsky Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute of the Ministry of Health of the Moscow Region PURULENT AND INFLAMMATORY DISEASES OF THE NECK: MODERN VIEW OF PATIENT MANAGEMENT

The problem of treatment of purulent-inflammatory diseases of the neck continues to be relevant. The number of patients with inflammatory diseases of the neck has no tendency to reduction. The number of patients with phlegmons of the neck, common in several cellular spaces, most often accompanied by the development of severe complications such as sepsis, mediastinitis, thrombosis of the cavernous sinus of the dura mater and others is increasing. Standards for the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck, which include conducting an adequate surgical sanitation and drainage of the purulent focus, antibacterial, detoxification, anti-inflammatory therapy, correction of system homeostasis, were currently developed and put into practice. Each year new methods of purulent wounds management appear but none of them meets requirements of the modern surgeons fully. More and more authors are inclined to believe that routine methods of treatment of purulent processes become ineffective. This is due to increased antibiotic resistance, virulence and variability of microorganisms. Reduction of the morbidity of surgical treatment of a purulent focus is of great importance in the treatment of purulent wounds. In the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck improvement of cosmetic results of treatment, lack of rough and deforming scarring, which directly affects the quality of life of patients, is very important.

Keywords: purulent-inflammatory diseases of the neck, surgical treatment, systemic antibiotic therapy.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи, в т. ч. абсцессов и флегмон, по-прежнему относится к наиболее актуальным проблемам медицины и является одной из важных задач современной гнойной хирургии. Число больных с воспалительными заболеваниями в области головы и шеи не имеет тенденции к уменьшению и составляет около 40-50% коечного фонда ЛОР-стационаров .

Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких

тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. . Причиной этого становится позднее обращение пациентов за медицинской помощью, что связано со снижением масштабов ранней врачебной профилактики .

В настоящее время клиническое течение гнойно-воспалительных процессов в области шеи заметно изменилось. По данным многих авторов, увеличилось число больных с атипичным течением гнойно-воспалительных заболеваний. Наряду с появлением вялотекущих форм,

приводящих к хронизации процесса, возросло число случаев распространенного течения .

Несмотря на все разнообразие способов лечения гнойных ран, ни один из них не является универсальным. По-прежнему остаются незыблемыми научные основы лечения гнойных процессов: широкое и адекватное вскрытие воспалительного инфильтрата и удаление нежизнеспособных тканей, активное дренирование и местное воздействие на воспалительный очаг, стимуляция процесса регенерации тканей, ускорение заживления раны путем наложения вторичных швов . В то же время поиск способов всестороннего воздействия на течение раневого процесса продолжается .

По-прежнему остаются незыблемыми научные, основы лечения гнойных процессов: широкое и адекватное вскрытие воспалительного инфильтрата и удаление, нежизнеспособных тканей, активное дренирование и местное воздействие на воспалительный очаг, стимуляция процесса регенерации тканей, ускорение заживления раны путем наложения вторичных швов

Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленный на их заживление . Он является примером взаимоотношений клеточных элементов, отличается цикличностью, то есть в своем развитии закономерно проходит определенные стадии или фазы, последовательно меняющие друг друга. В патогенез раневого процесса включаются воспалительные явления, регенерация, антителообразование, синтез биологически активных веществ и многое другое. Раневой процесс -сочетание последовательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций (изменения со стороны нервной и эндокринной систем, кровопо-теря, лихорадка и др.) .

Гнойно-воспалительные заболевания шеи имеют существенные отличия от воспалительных процессов других анатомических областей, при этом им свойственны те же фазы течения раневого процесса: фаза воспаления, в которой выделяют период сосудистых изменений и очищения раны от детрита, фаза регенерации, куда входит образование и созревание грануляционной ткани, фаза реорганизации рубца и эпителизации раны .

По данным литературы, в 80-95% случаев инфекция имеет тонзиллогенную этиологию . Вопросу о гнойных осложнениях воспалительных заболеваний глотки отечественная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время возникновение такого характера осложнений является весьма важной проблемой, порой с непредсказуемыми последствиями.

Диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса обычно не представляет трудностей. Однако при локализации воспалительного процесса в пара- и ретрофарингеальном пространствах, напротив, возмож-

ны диагностические ошибки. Своевременно не диагностированные и не леченные адекватно, такие заболевания дают высокий процент смертности в результате развития медиастинита, сепсиса и других осложнений . Гнойное воспаление парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже наблюдается развитие разлитой флегмоны. Флегмонозный процесс развивается по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям, обычно бывает распространенным, иногда прогрессирующим, т. е. приводит к тяжелым осложнениям .

Наряду с тонзиллогенным источником инфекции, причинами воспаления могут являться заболевания слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух, зубы, а также кожи лица, шеи, в редких случаях - конъюнктивы глаза. Шея является сложной зоной в анатомо-топографическом отношении, что обусловлено близостью таких жизненно важных органов как трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки. Имеются иммунобиологические особенности: разветвленность лимфатического аппарата, близость головного мозга, наличие множества сообщающихся между собой клетча-точных пространств .

Тяжелая интоксикация организма при локализации воспалительного очага в области шеи обусловлена тем, что вены шеи образуют многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами. Таким образом, нарушение естественного оттока крови из воспалительного очага, вследствие сдавления отводящих сосудов, приводит к тому, что токсины по анастомозам попадают напрямую в головной мозг, обходя печеночный барьер .

Следует отметить, что в литературе описывается все большее число случаев, связанных с увеличением количества больных с осложненным течением воспалительных процессов шеи. Вторичные осложнения гнойно-воспалительных заболеваний шеи зачастую характеризуются ярко выраженной клинической картиной: нарастающей интоксикацией, бурным началом и быстрым распространением на смежные анатомические области .

На течение раневого процесса и его направленность оказывают большое воздействие следующие факторы: вид возбудителя, его патогенность, степень контаминации раны данным возбудителем, а также объем поврежденных тканей и общая реактивность организма .

Гнойное, воспаление, парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже. наблюдается развитие разлитой флегмоны

Для развития воспалительного процесса микроорганизмы должны обладать определенным качественными и количественными характеристиками, то есть обязательно учитываются факторы инвазивности возбудителя, а также число микроорганизмов, попавших в рану. Проще говоря, для развития местного воспалительного процесса нужна

«критическая концентрация» возбудителя, и она будет тем ниже, чем выше патогенные свойства данного микроорганизма .

По данным литературы, возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний шеи обычно являются микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры ротовой полости: стрептококки, стафилококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные палочки . До внедрения в клиническую практику антибактериальных препаратов основными возбудителями гнойно-воспалительных процессов были стрептококки, которые были представлены как в виде монокультур, так и в ассоциациях со стафилококком и протеем. С появлением антибиотиков ведущей стала стафилококковая флора, вступающая в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, что играет основную роль в развитии антибиотикорезистентности .

Наибольшую опасность представляет наличие анаэробов в гнойной ране шеи - их присутствие значительно ухудшает течение воспалительных процессов. Опираясь на данные литературы, можно с уверенностью сказать, что при изучении микрофлоры флегмон шеи в 90% случаев определяются неспорообразующие анаэробы, которые часто составляют ассоциации с аэробными бактериями. Наиболее опасными являются неспорообразующие грамотрицательные микроорганизмы (род Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Veilonella и др.). Их определение в ране увеличивает риск развития инфекционно-токсиче-ского шока и полиорганной дисфункции .

В последние десятилетия все большее число исследователей патогенеза развития гнойно-воспалительных заболеваний шеи важную роль отводят синдрому эндогенной интоксикации организма . Эндогенная интоксикация - многокомпонентный, полиэтиологический процесс, характеризующийся токсическим действием на организм конечных и промежуточных продуктов метаболизма . Это связано с нарушением процесса метаболизма, а также с накоплением конечных метаболитов выше физиологических норм. Пусковым фактором в развитии эндогенной интоксикации являются бактериальные экзо- и эндотоксины. Характерными чертами являются: стадийность, обильное поступление токсических веществ из воспалительного очага в кровеносную, лимфатическую системы организма, в интерстициальную жидкость , следовательно, нарушается клеточный обмен, метаболизм, смещается равновесие биологических систем организма, угасают защитные функции, что в итоге приводит к формированию аутокаталитических кругов и развитию полиорганной дисфункции .

Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи должно быть комплексным, с учетом всех правил гнойной хирургии, что позволяет сократить длительность течения фаз раневого процесса и устранить риск распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства. При выборе метода лечения всегда учитывается локализация, распространенность воспалительного процесса, глубина поражения тканей, а также возраст больного и его иммунный статус .

Лечение любого гнойно-воспалительного процесса, вне зависимости от его локализации, начинается с адекватного вскрытия и дренирования гнойного очага с целью обеспечения оттока патологического раневого отделяемого, удаления нежизнеспособных тканей и тем самым уменьшения количества микробных тел в ране .

Согласно классификации, предложенной М.И. Кузиным и Б.М. Костюченком, дренирование ран бывает пассивным и активным. Классический пример пассивного дренирования - использование марлевого тампона. В то же время тампон, введенный в рану, быстро впитывает в себя раневое отделяемое, и дальнейший отток экссудата становится невозможным . Использование перфорированных трубчатых дренажей для орошения раневой поверхности приводит к потере клеточных элементов, ферментов, антител, электролитов и плазменных белков .

Среди активных способов дренирования ран выделяют: проточно-промывное дренирование, проточно-аспирационное дренирование, аспирационно-програм-мируемое дренирование. В основе этих методов дренирования - постоянная эвакуация раневого экссудата, для этого к дренажным трубкам, установленным в ране, присоединяют вакуумные системы различных конструкций .

Широкое распространение в клинической практике имеет ведение ран под повязкой . По свойствам раневые повязки делятся на сорбционные, защитные, содержащие лекарственные препараты, атравматичные. Свойства сорбционной повязки зависят от скорости впитывания экссудата и сорбционной емкости используемого материала. Если в перевязочном материале используются гидрофобные компоненты, то раневое отделяемое не впитывается, а концентрируется под повязкой, вызывая мацерацию кожных покровов, и может способствовать распространению гнойно-воспалительного процес-

са. В настоящее время активно используются перевязочные материалы на основе наноструктурированного графита .

Защитные повязки позволяют изолировать раневую поверхность, предотвратить попадание микроорганизмов, уменьшить потерю влаги, обладают высокой эластичностью и воздухопроницаемостью. В их основе -эластичная полимерная пленка. Однако данный вид повязок может использоваться только в тех случаях, когда отсутствует обильное выделение экссудата из раны .

Многочисленные, осложнения, а порой и неэффективность антибактериальной терапии при парентеральном введении побудили хирургов использовать введение антибиотиков непосредственно в гнойный очаг

С целью повышения лечебного эффекта повязок в них ex tempore включают препараты, обладающие антисептическим и антиоксидантным действием .

Атравматичные повязки оснащены поглотительным слоем из целлюлозы, не приклеивающимся внутренним слоем и внешним водоотталкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета. С помощью гидрофобной микросетки экссудат отводится в поглотительный слой, повязки не приклеиваются к ране и проницаемы для воздуха .

Системная антибиотикотерапия является обязательным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Учитывая данные литературы последних лет, антибиотики стали гораздо менее эффективны в лечении острых гнойных процессов, что связано с образованием новых форм микроорганизмов, устойчивых к применяемым препаратам. Прием антибиотиков вызывает изменения иммунореактивности организма и может спровоцировать аллергическую реакцию . Многочисленные осложнения, а порой и неэффективность антибактериальной терапии при парентеральном введении побудили хирургов использовать введение антибиотиков непосредственно в гнойный очаг: орошение раны растворами антибиотиков, инфильтрация тканей по линии предполагаемого кожного разреза, нанесение на раны клеевой антибактериальной композиции и применение повязок с антибиотиками, мазей, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и антисептики. В то же время из-за растворимости лекарственных форм антибиотиков местное воздействие их непродолжительно и может привести к цитотоксическому эффекту, увеличению количества раневого экссудата, поверхностному некрозу тканей .

Принципы современной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний шеи : 1. Выбор антибиотика должен определяться совпадением спектра его активности с чувствительностью воз-

будителя у конкретного пациента. Однако, во-первых, активность антибиотика in vitro не гарантирует его эффективность у конкретного пациента, во-вторых, микробиологическая оценка чувствительности микроорганизмов требует определенного времени и иногда может дать неточный результат (например, при полиинфекции).

2. При внутрибольничных инфекциях, когда очевидно наличие множественных возбудителей, следует как можно раньше начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия.

3. Препараты следует вводить в оптимальных разовых дозах, и у большинства больных недопустимо уменьшение числа введений за счет увеличения разовой дозы (дисбаланс концентрации в тканях).

4. При тяжелых инфекциях предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. Исключение составляют цефалоспорины и макролиды, которые высокоэффективны и при энтеральном приеме, а также у больных с кишечной инфекцией.

5. При выборе препарата следует всегда учитывать особенности его фармакокинетики (проникновение в различные органы, ткани, среды, через плаценту, в грудное молоко, скорость элиминации, тропизм, способность к кумуляции и др.), побочные эффекты и противопоказания.

6. Обязательно следует оценить функцию почек и печени, внести соответствующие корректировки в дозировки препаратов.

7. При назначении антибиотика необходимо знать взаимодействие этого препарата с другими лекарственными средствами (синергизм, антагонизм, усиление токсичности, влияние на метаболизм и т. д.).

8. Важна разумная последовательность в назначении антибиотиков конкретному больному. Так, нецелесообразно начинать терапию с препаратов «стратегического резерва» (кроме запущенных и особо тяжелых больных), но недопустимо и промедление в коррекции терапии при ее неэффективности.

9. Необходимо знать разовые и суточные дозы препаратов, кратность и пути введения, а также сроки лечения антибактериальными средствами при различных локализациях инфекционного воспалительного процесса.

Антибактериальные средства относятся к этиотроп-ным средствам, действие которых, в отличие от лекарственных средств других классов, направлено не на организм больного (макроорганизм), а на болезнетворный агент (микроорганизм). Выбирая антибактериальные препараты в качестве средств эмпирической терапии, необходимо учитывать все особенности течения микробного процесса, описанные выше.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при гнойно-воспалительных заболеваниях шеи являются антибактериальные препараты из группы ами-нопенициллинов. Основными препаратами для коррек-

ции гнойно-воспалительных заболеваний шеи являются защищенные аминопенициллины.

В лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи активно используются протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоот-ечным действием . Таким образом, ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, что делает их более чувствительными к антибактериальному воздействию. Недостатком ферментов является кратковременность их действия, они быстро расщепляются и теряют свою активность в течение 15-30 мин .

Иммуномодуляторы также активно применяются в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов шеи .

Для борьбы с тканевой гипоксией в комплексное лечение больных добавляют препараты, содержащие полиди-гидроксифинилентиосульфонат натрия. К его побочным действиям относятся аллергические реакции .

Гипербарическая оксигенация (ГБО) оказывает биоэнергетический, репаративный, антиацидотический, антибактериальный эффекты . В эксперименте установлено, что ГБО снижает острую воспалительную реакцию, способствует образованию коллагена, что снижает процент формирования грубых рубцов .

Сочетание физических способов воздействия на рану и антисептических препаратов пользуются большой популярностью .

Медицинский озон обладает бактерицидным и имму-номодулирующим действием, благодаря чему активно используется в лечении гнойных ран, особенно у больных с вялотекущим воспалительным процессом, длительно незаживающими ранами и трофическими язвами. Успешное применение озонотерапии в лечении гнойных ран стало возможным благодаря многочисленным экспериментально-клиническим исследованиям, выявившим разнообразные биологические эффекты медицинского озона. Однако действие раствора длится 20-30 мин, после чего происходит его инактивация .

С целью обеспечения механической очистки раневой поверхности от гнойного отделяемого и некротических масс используется методика гидропрессивной обработки ран . Основой метода является воздействие высоконапорной струи антисептика на раневую поверхность и воспалительно измененные ткани организма человека .

Использование гидроимпульсной санации и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (тромбоцитарный концентрат) оказывает стимулирующее действие на реге-

нерацию эпидермиса, активирует клетки росткового слоя эпидермиса и способствует повышению устойчивости тканей к повреждающему фактору .

К физическим факторам воздействия на раневой процесс относится применение электрического поля ультравысокой частоты, которое способствует расширению кровеносных сосудов, активации крово- и лимфообращения, тем самым увеличивает проницаемость сосудистой стенки, стимулирует образование лейкоцитов и фагоцитов, что ведет к повышению эффективности клеточных и тканевых механизмов защиты. В то же время тепловое воздействие, ведущее к дилатации сосудов, усиливает венозный застой и может вызывать распространение гнойного процесса .

К числу физических факторов, оказывающих положительное воздействие на течение раневого процесса, относятся электрические импульсы. Электрический ток с заданными характеристиками улучшает кровоснабжение раны, улучшает процессы регенерации, обладает противовоспалительным действием, снижает антибиотикорези-стентность микрофлоры. Противопоказанием к применению электрических импульсов является опухолевый процесс .

Лазерное излучение получило широкое распространение при лечении гнойно-воспалительных процессов различной локализации . Лазерное излучение оказывает следующее действие на организм человека: противовоспалительное, фибринолитическое, тромболитиче-ское, нейротропное, нормализует микроциркуляцию, снижает проницаемость сосудов, повышает парциальное давление кислорода в тканях, активирует тканевой метаболизм, стимулирует тканевую регенерацию, обладает анальгезирующим, бактерицидным и бактериостатиче-ским эффектами, повышает чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, стимулирует местные и общие факторы иммунной защиты организма, обладает иммунокорригирующими и иммуномодулирую-щим действием .

Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексного консервативного лечения

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи не утрачивает своей актуальности на современном этапе. Несмотря на огромное количество методов воздействия на гнойную рану, каждый из них имеет свои недостатки и противопоказания. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексного консервативного лечения. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Беняева Н.Н., Чергештов Ю.И. Высокодисперсный аэрозоль анолита АНК в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Вестник новых медицинских технологий, 2010: 17(4): 54-56. / Benyaeva N.N., Chergeshtov Y.I. Fine-dispersed aerosol ANC anolyte in a complex therapy of phlegmons of the maxillofacial area and neck. Vestnik Novykh Meditsinskykh Tekhnologiy, 2010: 17 94): 54-56.

2. Русанова Н.П., Лебедева Л.М., Мухин Ю.А. Флегмоны шеи. Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001, 2: 51-53. / Rusanova N.P., Lebedeva L.M., Mukhin T.A. Neck phlegmons. Novoski Otorinolaryngologii I Logopatologii, 2001, 2: 51-53.

3. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Парафарингит тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении. Вестник оториноларингологии, 2013, 3: 29-34. / Svistushkin V.M., Mustafaev D.M. Parapharyngitis, tonsillogenic sepsis: peculiarities of pathogenesis, clinical pattern and modern ideas of the therapy. Vestnik Otorinolarongologii, 2013, 3: 29-34.

4. Rana RS, Moonis G. Head and neck infection and inflammation. Radiol. Clin. North Am, 2011, 49(1): 165-182.

5. Коротких Н.Г., Тобоев Г.В.Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз. Воронеж: ИПО СОИГСИ, 2010. / Korotkikh N.F., Toboev G.V. Abscesses and phlegmons of the face: diagnostics, therapy, forecasts. Voronezh: IPO SOIGSI, 2010.

6. Collin J, Beasley N. Tonsillitis to mediastinitis. J. Laryngol. Otol, 2006, 120(11): 963-6.

7. Machata W, Smiechowicz K, Gaszynski T. Severe sepsis as a complication of descending necro-tizing mediastinitis due to a peritonsillar abscess. A case study. Otolaryngol Pol, 2006, 60(2): 211-215.

8. Бажанов Н.Н., Александров М.Т. Применение методов лазерной флюоресцентной диагностики в гнойной хирургии. Стоматология. 2002, 1: 48-51. / Bazahnov N.N., Alexandrov M.T. Application of methods of laser fluorescent diagnostics in purulent surgery Stomatologia, 2002, 1: 48-51.

9. Киселев А.С. К диагностике острого гнойного воспаления пара - и ретрофарингеального пространств. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998, 4: 80-82. / Kiselev A.S. To diagnostics of acute purulent inflammation of para- and retropharyngeal spaces. Novosti Otorinolaringoloii I Logopatologii, 1998, 4: 80-82.

10. Franzese C.B., Isaacson J.E. Peritonsillar and parapharyngeal space abscess in the older adult. Am. J. Otolaryngol., 2003, 24(3): 169-173.

11. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и её лечение. М.: Медицина, 1970. / Kamaev M.F. Infected wound and its therapy. M.: Meditsina, 1970.

12. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. / Kuzin M.I., Kostyuchenok B.M. Wounds and wound infection. M.: Meditsina, 1981.

13. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984. / Struchkov V.I., Gostischev V.K., Struchkov Y.V. Reference book in purulent surgery. M.: Meditsina, 1984.

14. Алексеева Н.Т., Никитюк Д.Б., Глухов А.А. Исследование воздействия различных методов лечения гнойных ран на формирование рубца. Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2013, 4(21): 418-424. / Alexeeva N.T., Nikityuk D.B., Glukhov A.A. Study of effect of various methods of purulent wound therapy on formation of the scar. Vestnik

Experimentalnoy I Klinicheskoy Khirurgii, 2013, 4 (21): 418-424.

15. Андреев А.А., Фролов Р.Н. Использование метода аппликационно-инъекционного введения гидролизата коллагена в лечении ран мягких тканей. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, 13(1): 68-72. / Andreev A.A., Frolov R.N. Use of application-injection collagen hydrolysate administration in therapy of wounds of soft tissues. Sistemny Analiz I Upravleniye v Biomeditsinskykh Sistemakh, 2014, 13 (1): 68-72.

16. Варганова Л.А. Комплексное лечение ран мягких тканей лица. Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2005. / Complex therapy of wounds of soft tissues of the face. Author"s Abstract of PhD Thesis, Perm, 2005.

18. Резник Л.Б. Новые технологии в комплексном лечении гнойных ран. Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1998. / Reznik L.B. New technologies in a complex therapy of purulent wounds. Author"s Abstract of PhD Thesis. Omsk, 1998.

19. Кондратенко П.П, Соболев В.В. Хирургическая инфекция. Практическое руководство. Донецк, 2007. / Kondratenko P.G., Sovolev V.V. Surgical infection. Practical guide. Donetsk, 2007.

20. Кочкина Н.Н. Структурно-функциональные изменения мягких тканей в аспекте нейроэн-докринной регуляции при проникающих ранениях щечной области (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2010. / Kochkina N.N. Structural and functional changes of soft tissues in the aspect of neuroendocrine regulation in penetrating wounds of the cheek area (experimental and clinical study). Author"s Abstract of PhD Thesis. Orenburg, 2010.

21. el-Sayed Y, al Dousary S. Deep-neck space abscesses. J. Otolaryngol., 1996, 25(4): 227-233.

22. Губин МА., Лазутиков О.В., Лунев Б.В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи. Стоматология, 1998, 5: 15-18. / Gubin MA., Lazutikov O.V., Lunev B.V. Modern peculiarities of purulent diseases of face and neck therapy. Stomatologia, 1998, 5: 15-18.

23. Уразаева А.Э. Интоксикация центральной нервной системы при флегмонах челюстно-лицевой области - диагностика, лечение. Стоматология, 2003, 5: 28-31. / Urazaeva A.E. Intoxication of the central nervous system in phlegmons of the maxillofacial area - diagnostics, therapy. Stomatologia, 2003, 5: 28-31.

24. Дурново Е.А. Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов крови и ротовой полости у больных с гнойно-воспалительным процессом в полости рта. Стоматология, 2005, 2: 45-48. / Durnovo E.A. Comparative analysis of functional activity of blood neutrophils and oral cavity in patients with purulent and inflammatory process in the oral cavity. Stomatologia, 2005, 2: 45-48.

25. Губин М.А., Оганесян А.А., Говорова Н.Б. Антиоксидантная терапия при неклостриди-альной анаэробной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2011, 4(3): 568-570. / Gubin M.A., Oganesyan A.A., Govorova N.B. Antioxidant therapy in non-clostridial anaerobic infection of soft tissues of the maxillofacial area and neck. Vestnik Experimentalnoy I Klinicheskoy Khirurgii, 2011, 4 (3): 568-570.

26. Воложин А.И., Алешина А.И., Рогинский В.В. Применение хромато-масс-спектрометричес-кого метода для дифференциальной диагно-

стики гнойной и негнойной форм воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Стоматология, 2003, 3: 28-31. / Volozhin

A.I., Aleshina A.I., Roginsky V.V. Use of chroma-to-mass-spectrometric methods for differential diagnostics of purulent and non-purulent forms of inflammatory processes in the maxio-llofacial area. Stomatologia, 2003, 3: 28-31.

27. De-Vincente-Rodriguez J.C. Maxillofacial cellulites. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2004, 9: 133-138.

28. Килымжанова Б.Т. Селективная детоксикация центральной нервной системы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 2003, 5: 32-35. / Kilymzhanova

B.T. Selective detoxacation of the central nervous system in patients with phlegmons of the maxillofacial area. Stomatologia, 2003, 5: 32-35.

29. Попов П.А. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации на основе анализа структурных свойств эритроцитов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2006. / Popov P.A. Diagnostics of syndrome of the endogenous intoxication on the basis of analysis of the red cell structural properties. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2006.

30. Фомичев Е.В. Антибактериальная терапия гнойной раны - необходимость или традиция? Волгоградский научно-медицинский журнал, 2010, 2(26): 12-16. / Fomichev E.V. Antibacterial therapy of the purulent wound -necessity or tradition? Volgogradsky Nauchno-Meditsinsky Zhurnal, 2010, 2 (26): 12-16.

31. Мохова О.С. Современные методы лечения гнойных ран. Журнал анатомии и гистопатологии, 2013, 4(8): 15-21. / Mokhova O.S. Modern methods of purulent wounds therapy. Zhurnal Anatomii I Gistopatologii, 2013, 4(8): 15-21.

32. Бегма А.Н., Бегма И.В., Хомякова Е.К. Опыт применения коллагеновых повязок и губок. Метуракол в хирургической практике. РМЖ. 2014, 17: 1248-1253. / Begma A.N., Begma I.V., Khomyakova E.K. Experience of collagen bandages and sponges use. Meturacol in surgical practice. RMZ, 2014, 17: 1248-1253.

33. Абаев Ю.К. Лекарственные средства в лечении гнойных ран. Медицинские знания, 2010, 6: 4-7. / Abaev Y.K. Drugs in therapy of purulent wounds. Meditsinskiye Znaniya, 2010, 6: 4-7.

34. Токманов А.И. Использование комбинированной иммунокоррекции в хирургическом лечении гнойных ран мягких тканей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2009. / Tokmanov A.I. Use of combined immune correction in surgical therapy of purulent wounds of soft tissues. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2009.

35. Ольшевский В.А. Вакуумное дренирование и местная оксигенотерапия при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 1983, 2: 43-45. / Olshevsky V.A. Vacuum drainage and local oxygenotherapy in therapy of patients with abscesses and phlegmons of the maxillofacial region. Stomatologia, 1983, 2: 43-45.

36. Булынин В.И., Ермаков А.И. Лечение ран с использованием потока озонированного раствора под высоким давлением. Хирургия, 1998, 8: 23-24. / Bulynin V.I., Ermakov A.I. Therapy of wounds with use of the flow of ozonized solution under high pressure. Khirurgia, 1998, 8: 23-24.

37. Остроушко А.П. Применение гидроимпульсной обработки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови в комплексе лечения ран мягких тканей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2010. / Ostroushko A.P. Use of hydro-impulse treatment and platelet-enriched blood autoplasma in a complex of soft tissue wounds therapy. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2010.

Инфекционно-токсический/.

Септический шок

Септический шок – это измененная реакция организма в ответ на массивный прорыв в кровь гноеродных микробов или их токсинов, выражающаяся в острой циркуляторной недостаточности, вызывающей глубокие нарушения клеточного метаболизма наряду с непосредственным воздействием бактериальных токсинов на тканевой метаболизм.

Предрасполагающими факторами для развития септического шока являются грубое манипулирование в гнойной ране, транспортировка пациента без иммобилизации или с недостаточной иммобилизацией, при этом происходит микротравма сосудов микроциркуляторного русла и микробы устраняются в кровь.

Клиника септического шока.

Процесс начинается внезапно и, как правило, носит лавинообразный характер. В клинике шока выделяют три фазы.

I стадия – компенсированный шок – на фоне гнойного очага, как правило, в процессе, манипулирования в нем резко повышается температура до 40 - 41ºС с потрясающим ознобом, возникает психомоторное возбуждение, беспокойство, одышка

К хирургическим заболеваниям шеи относятся врожденные заболевания шеи /кисты шеи, кривошея, шейные ребра/, гнойно-воспалительные заболевания/ флегмоны шеи, фурункулы, карбункулы/, травмы шеи и опухоли шеи.

Киста шеи образуется из эмбриональных зачатков и представляет из себя тестоватой консистенции округлое образование, которое может располагаться по средней линии шеи/срединная киста/ и на боковой поверхности/боковая киста/. Со временем кисты шеи могут увеличиваться в размерах, воспаляться при попадании в них микробов. Лечение кист хирургическое.

Кривошея. Причиной кривошеи у детей могут быть клиновидные позвонки с разными по высоте боковыми поверхностями, рубцовое перерождение кивательной мышцы после ее повреждения в родах. При кривошеи голова ребенка наклонена на бок и повернута в противоположную сторону, наблюдается резкая асимметрия лица, причем она увеличивается с возрастом ребенка. Диагноз ставится при клиническом и рентгенологическом обследовании. Лечение хирургическое.

Шейные ребра. Являются результатом неполной редукции ребер у эмбриона. Шея новорожденного расширена и напоминает капюшон кобры. Диагностика не составляет труда. Диагноз подтверждается рентгенографией шеи. Лечение хирургическое.

Помимо названных врожденных заболеваний имеются и другие, с которыми Вы можете познакомиться, при желании, прочитав учебник по детской ортопедии.

Флегмона шеи. Причиной ее является попадание инфекции из источников, расположенных на голове, при распространении инфекции с лимфатических узлов, с полости рта, из пищевода. В клинической картине имеются симптомы интоксикации, в результате сдавления гортани и трахеи могут возникнуть нарушения дыхания, контуры шеи сглажены, кожа горячая, при пальпации отмечается пастозность тканей. Лечение флегмон шеи хирургическое. Большое значение имеет правильная организация сестринского процесса в послеоперационном периоде.

Вспоминаем анатомию: 1. Какие отделы черепа Вы знаете? Лицевой череп (cranium viscerale) и мозговой череп (cranium cerebrale)

2. Каким нервом осуществляется чувствительная иннервация лица? Тройничным нервом (V пара) 3. Каким нервом осуществляется двигательная иннервация лица? Лицевым нервом (VII пара)

4. Какие две основные группы мышц лица вы знаете? Жевательные и мимические 5. Какой артерией осуществляется кровоснабжение лица и полости рта? Наружной сонной артерии

Фурункул -острое воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Возбудитель: чаще золотистый стафилококк; Заболевание происходит от загрязнения и попадания инфекции в поры кожи; Клинически фурункул представляет собой небольшой плотный инфильтрат в толще кожи, в центре которого имеется гнойнорасплавленный волосяной мешок. Локализация: чаще всего в области верхней губы, носа, подбородка, височных областях. Осложнения: некроз окружающей клетчатки, тогда инфильтрат распространяется вглубь подкожной клетчатки. Симптомы: сопровождается повышением температуры тела (иногда озноб) и болями в области воспаления.

Карбункул -острое воспаление нескольких расположенных рядом сальных желез и волосяных мешочков. Это более значительный воспалительный инфильтрат в толще кожи с покраснением кожи над ним и несколькими гнойниками. Общее состояние больных при карбункулах более тяжелое, чем при фурункулах; Симптомы: высокая температура тела, озноб, резкие боли в области инфильтрата.

Причины: Причиной фурункулов и карбункулов является бактериальная инфекция, чаще стафилококки или стрептококки, которые населяют поверхность кожи. При порезах и других микротравмах микробы попадают в кожу и при снижении защитных сил организма могут вызвать гнойное воспаление.

Осложнения фурункулов и карбункулов: § При локализации фурункула или карбункула на лице, особенно при локализации на верхней губе, щеках или на носу, могут протекать злокачественно и сопровождаться опасным для жизни осложнениями. § Например: после самостоятельных попыток пациента выдавить фурункула, может развиться отек кожи лица. Инфекция может распространиться по лимфатическим путям в общий круг кровообращения и привести к общему септическому заболеванию (гематогенный остеомиелит и образованию абсцессов мозга). § Общее состояние больных при этом осложнении очень тяжелое; наблюдается высокая температура, озноб, бессознательное состояние, рвота.

Лечение: § Режим: строгий постельный режим (полный покой); § Больных предупреждают, что нельзя: разговаривать, жевать твердую пищу; § Питание: с помощью поильника и только жидкой пищей; § Назначают антибиотики: § Линкомицин (Антибиотик группы линкозамидов) 600 мг в/м по 3 раза в сутки или Цефазолин (Антибиотик первого поколения цефалоспоринов) внутрь по 1 грамму 3 раза в сутки; § Местно на область фурункула/карбункула прикладывают кристаллы салициловой кислоты, что способствует быстрому отторжению наркотизированной клетчатки. § Так же протирают кожу вокруг очага воспаления: 70% спиртом или 2 % салициловым спиртом и смазывание 1 % спиртовым раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого; § При отсутствии эффекта от такого лечения показано оперативное вмешательство. Оно заключается в рассечении крестообразным разрезом инфильтрата для более быстрого отторжения наркотизированной клетчатки

Рожистое воспаление (рожа) - это заболевание, которое вызывается микроорганизмом - стрептококком и характеризуется местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек, повышением температуры и проявлениями интоксикации организма. Рожистое воспаление - это широко распространенное инфекционное заболевание с низкой степенью заразности. Болезнь встречается повсеместно, ежегодно диагностируется 15 -20 случаев заболевания на 10000 населения. До 70% процентов всех случаев заболевания приходятся на летние и осенние месяцы.

Факторы: имеющиеся заболевания, связанные с повреждением целостности кожных покровов и нарушением питания кожи: грибковое поражение кожи, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность; постоянная травматизация кожных покровов при выполнении профессиональных обязанностей, работа, связанная с постоянным загрязнением кожи снижение иммунитета после перенесенного заболевания, переохлаждения, гиповитаминоза; наличие источников хронической инфекции (тонзиллит, кариес зубов, отит и др.).

Клиническая картина: От заражения до появления первых симптомов рожи проходит несколько часов, реже 2 -3 суток. Как правило, заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39 -40° С, появления головной боли, боли в мышцах, слабости, тошноты, в некоторых случаях рвоты в момент повышения температуры. Очень быстро увеличиваются лимфатические узлы, в первую очередь наиболее близко расположенные к зоне поражения. На коже в области поражения в начале заболевания появляется зуд, жжение. Приблизительно в течение суток в этом месте развивается боль, жар, покраснение, которое буквально за несколько часов значительно увеличивается в размерах. Классическое рожистое воспаление представляет собой участок кожи ярко красного цвета с четкими границами, неровными краями в виде «языков пламени» , несколько возвышается над поверхностью здоровой кожи.

Лечение: Госпитализация: в инфекционное отделение рекомендована только при тяжелом течении заболевания с выраженным проявлением интоксикации, при значительном распространении воспаления, при частых рецидивах, а также в любом случае при развитии заболевания у детей и пожилых людей. При повышении температуры тела рекомендуется усиленное потребление жидкости. Жаропонижающие препараты (аспирин) показаны только при повышении температуры до 39° С и выше. В период лихорадки, а также при развитии рожистого воспаления кожи нижних конечностей всем пациентам необходим постельный режим.

Лечение: Лекарственная терапия рожи включает в себя следующие составляющие: 1)Антибактериальные препараты: Для лечения дома, таблетки: эритромицин, доксициклин, азитромицин, ципрофлоксацин В стационаре, в/м: препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины 2) Противовоспалительные средства рекомендуются при выраженном отеке и болезненности кожи пораженной области: бутадион, хлотазол, которые назначаются на 10 -15 дней 3) Местное лечение рожи необходимо только при возникновении пузырьков в зоне воспаления. В противном случае применение мазей и компрессов будет не только бесполезным, но и вредным. При наличии неповрежденных пузырей их аккуратно вскрывают, а после выхода содержимого применяются повязки с риванолом или фурацилином. Смена повязок осуществляется несколько раз в день. При местных кровоизлияниях рекомендуются аппликации с дибунолом

Рожистое воспаление - это заболевание с доказанным механизмом развития, которое при несвоевременном лечении может привести к гибели пациента. Поэтому использование народных методов лечения, а также заговоров при уже развившемся поражении кожи противопоказано.

Стоматит - воспаление слизистой оболочки полости рта, возникающее как осложнение инфекционных заболеваний, общих отравлений (ртутью, свинцом и тд) , при авитаминозах, длительное лечение ротовой полости антибиотиками и после повреждений.

Причины: грибковая инфекция; аллергическая реакция; осложнение другого воспалительно-инфекционного процесса, локализующегося в ротоглотке; механические травмы, повреждение десен сколотыми зубами, зубными протезами, чрезмерно жесткой пищей; скопление на зубах мягких и твердых зубных отложений; ожог горячими напитками, едой, агрессивными лекарственными препаратами, спиртом; прием медикаментов, которые снижают активность иммунной системы (кортикостероидных средств); некачественный уход за зубами и деснами; эндокринные нарушения и системные заболевания (провоцируют развитие инфекционных стоматитов).

Виды и диагностика: Виды: афтозными; аллергическими; травматическими; кандидозными; язвенными; герпетическими. Диагностика: ПЦР-диагностика (на грибки и герпетическую инфекцию); бакпосев мазка из мест воспаления; кал на дисбактериоз; лабораторная диагностика (анализ крови).

Клиническое проявление: Симптоматика при стоматитах зависит от их вида и места локализации очагов воспаления. В большинстве случаев заболевание протекает без повышения температуры и хорошо переносится пациентами. Но в детском возрасте стоматиты могут сопровождаться лихорадкой, тревожностью, плаксивостью и нарушением самочувствия. Ребенок может отказываться от еды, плохо спать.

Лечение: Тактика лечения стоматита подбирается индивидуально. При этом обязательно учитывается форма болезни. На период активной воспалительной реакции запрещается принимать острую, пряную, холодную или чрезмерно горячую пищу. + алкоголь, курение Назначают: полоскание рта слабым раствором перманганата. + Оксолиновая мазь

Нома (“Водяной рак”) Нома (разъедающая язва) - тяжелое острое заболевание тканей полости рта, которое представляет собой своеобразную флегмону, характеризующуюся быстро развивающимся гангренозным распадом всех тканей полости рта и лица, которые охвачены патологическим процессом. Номой заболевают преимущественно дети раннего возраста - от 1 года до 3 лет, реже в возрасте от 4 до 8 лет, еще реже заболевание встречается среди более старших детей - от 9 до 15 лет. Болезнь развивается преимущественно у ослабленных детей, истощенных острыми инфекционными заболеваниями (корь, скарлатина и т. п.). У здоровых детей нома обычно не встречается. В настоящее время нома встречается редко, в единичных случаях.

Клиническая картина: Симптомы номы. Общее состояние больных крайне тяжелое, напоминает тяжелый сепсис. Температура повышается сравнительно незначительно - до 37 -37, 5°. Пульс быстро падает, не соответствует температуре, становится частым, плохого наполнения, развивается крайняя слабость, сознание затемняется. Лицо землистого цвета. Больные апатичны, адинамичны, слабо реагируют на окружающее. Все это свидетельствует о сильной общей интоксикации. Заглатывание продуктов гангренозного распада влечет за собой осложнения в виде желудочно-кишечных расстройств, пневмонии и гангрены легких.

Лечение: В прошлом нома давала исключительно высокую смертность (7585%). Оставшиеся в живых нуждались в многоэтапных пластических операциях, не всегда полноценно устранявших тяжелые уродства. Диета: пища богатая белками, жирами и витаминами. Препараты: Антибиотики, противогангренозную сыворотку +полоскание рта раствором перманганата калия, 0, 1% раствора меди сульфата. Иногда прибегают к иссечению или электрокоагуляции наркотизированных тканей. После выздоровления для закрытия дефектов лица выполняют пластические операции.

Острый паротит -острое воспаление слюнной околоушной железы, которое возникает в результате её инфицирования микроорганизмами, проникающие из полости рта при наличии кариозных зубов, стоматите на фоне недостаточного выделения слюны. Заболевание возникает у тяжелобольных в послеоперационном периоде или как осложнение различных инфекционных заболеваний.

Клиническая картина: Характеризуется появлением боли и отеков в области околоушной железы с асимметрией лица. Температура тела повышается до 39 -40 C°. Открывание рта и жевание затруднены. Слизистая оболочка рта и язык сухие. В тяжелых случаях воспалительный отек распространяется на шею и лицо. При нагноении желез отмечается флюктуация.

Лечение: Лечение проводится, как правило, в стационаре. В начале заболевания назначают согревающие компресс, полоскание полости рта 3% раствором борной кислоты. Антибиотики, сульфамидные препараты и витамины. При тяжелом течении воспалительного процесса и развитии нагноения прибегают к оперативным вмешательствам в объеме вскрытия и дренирования гнойной полости.

Профилактика и осложнения Профилактика воспаления заключается в санации полости рта, особенно перед полостными операциями. Осложнения: прорыв гноя в наружное слуховое отверстие, очаговый некроз железы, неврит лицевого нерва или паралич мимических мышц.

П С С А Б И З О В А И Н А М И Н: 3 Е

Гнойный паротит

Гнойное воспаление околоушной железы возникает при проникновении в нее микроорганизмов, чаще из полости рта. Восходящей инфекции по выводному протоку способствует уменьшение или прекращение выделения слюны. К развитию паротита приводит нарушение выделения слюны у обезвоженных больных при общих инфекционных заболеваниях или после тяжелых операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем, но это бывает крайне редко.

Огромное значение для профилактики паротита имеют тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием тяжелобольных, а также усиление саливации, например сосанием дольки лимона. В связи с уменьшением числа инфекционных заболеваний и значительным улучшением ухода за больными, а также широким применением антибиотиков в начальных фазах развития инфекции гнойные паротиты встречаются очень редко.

Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки (при ограниченных гнойниках) и стрептококки (при флегмонозных и гангренозных процессах).

Патологоанатомические изменения при паротитах весьма разнообразны. Так, у одних больных в паренхиме железы имеются множественные отдельные гнойники диаметром 1—1,5 см, у других — большие гнойники, соединенные между собой, причем каждый гнойник занимает место одной или нескольких долек железы. Встречается флегмонозная форма заболевания, при которой поражается вся железа, иногда процесс распространяется и на окружающую клетчатку.

У этих больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в височной области и т.д. При особой вирулентности микроорганизмов и резком отеке железы, нарушении кровообращения развивается гангренозная форма паротита с полным или частичным некрозом железы. В этих случаях секвестры омертвевшей ткани долго выделяются в послеоперационном периоде через рану.

Различают отечно-инфильтративную и деструктивную (абсцесс, флегмона, некроз) формы острого паротита.

Клиническая картина

Каждой форме воспаления в железе соответствуют некоторые особенности, но общие признаки следующие. В области околоушной железы появляется увеличивающаяся болезненная припухлость, пальпация которой усиливает боли. Температура тела повышается до 39-40 0С. Вследствие болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днем увеличивается, кожа над железой истончается, краснеет, в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот период в крови нарастает число лейкоцитов за счет нейтрофильных форм.

Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие распространения воспаления и отека на жевательные мышцы и сведения челюстей. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва, при очень тяжелых, деструктивных формах паротита он возможен и в начальных стадиях заболевания.

Обнаружение этого осложнения до оперативного вмешательства, например родственниками больного или им самим, имеет очень большое значение. При дальнейшем развитии паротита без оперативного лечения, гной расплавляет капсулу железы, выходит в подкожную клетчатку и прорывается через кожу; образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.

Несмотря на, казалось бы, ясную клиническую картину паротита, всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.

Дифференциальная диагностика паротитов, опухолей и кист основывается на отсутствии при опухолях и кистах высокой лихорадки, других признаков воспалительного процесса, а при паротите эти симптомы ярко выражены.

Окологлоточная флегмона часто сопровождается отеком околоушной области, но отличить ее от паротита помогает тщательное исследование мягкого неба, миндалин и боковой стенки глотки. Так, при паротите с переходом воспаления в окологлоточное пространство отек обычно располагается впереди миндалины с переходом на мягкое небо, а при окологлоточных флегмонах, не связанных с паротитом, он располагается сзади миндалины и распространяется на нее.

Дифференциальной диагностике паротита при подозрении на опухоль или кисту помогают УЗИ и пункция железы с морфологическим исследованием пунктата.

Течение паротитов различно. Нередко трудно определить изменения в паренхиме железы. При негнойных формах паротита возможно выздоровление в результате консервативного лечения, в таких случаях разрез нежелателен. Однако не следует слишком долго лечить больных консервативно, ожидая флюктуации, так как это приводит к резкому нарушению кровообращения в железе и ее омертвению. Форму и фазу развития паротита нужно устанавливать на основании не только местных проявлений заболевания и эффективности консервативного лечения, но и общего состояния больного.

В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным.

При применении антибиотиков широкого спектра действия большинство паротитов в начальных фазах развития излечивается консервативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Кроме антибиотиков, при консервативном лечении назначают тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ терапия и др.). Показаны усиление саливации, санация полости рта.

Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию, нагноение не развивается.

При безуспешности консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение для вскрытия всех гнойных очагов в железе и создания хорошего оттока гноя. Во время операции необходимо ревизовать всю околоушную железу, для чего требуется хорошее обезболивание с внутривенным введением анастетиков.

Операция при паротите всегда серьезна, поэтому ее должен производить опытный хирург при надежном обезболивании. Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Если имеется флюктуация, то разрез длиной 2 см обычно делают в месте наибольшего размягчения тканей, обследуют полость гнойника пальцем и полость дренируют.

Необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: разрез должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, тканевый детрит и дренируют.

При обширном гнойном поражении железы обычно необходимы два разреза. Первый разрез длиной 3—3,5 см делают позади вертикальной ветви нижней челюсти (на 1—1,5 см) и параллельно ей, от мочки уха и книзу. После рассечения кожи и клетчатки проникают пальцем в ткань железы снизу и сзади, чтобы вскрыть скопления гноя. Второй разрез (обычно длиной 2-2,5 см) проводят в поперечном направлении, начиная от нижнего края мочки уха и немного отступя кпереди от него, так как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего пальцем или корнцангом проходят в паренхиму железы и вскрывают гнойники. Обычно в паренхиме железы дренирующие каналы первого и второго разрезов встречаются; введение в них дренажей обеспечивает хороший отток гноя.

Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а); вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б)

При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза ветвей лицевого нерва в результате растяжения при тупом расширении раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах околоушной железы у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят ветви лицевого нерва. При прорыве гнойника в окологлоточное пространство его дренируют через ложе подчелюстной слюнной железы.

После операции обычно быстро наступает значительное облегчение. Припухлость, отек уменьшаются, уже на следующий день резко понижается температура тела, улучшается общее состояние больного, пульс становится менее частым, его наполнение улучшается. Из разреза выделяются гной и обрывки омертвевших тканей, рана очищается и гранулирует.

Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным обеспечивают восстановление водно-электролитного баланса. Дают жидкую высококалорийную пишу.

Из осложнений при паротите возможны опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме околоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках, а также развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими связями этих областей. При запущенном гнойном паротите возможно образование затеков по ходу сосудистого пучка шеи с формированием глубокой флегмоны и развитием медиастинита.

При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями.

Гнойный подчелюстной сиаладенит

Гнойный подчелюстной сиаладенит встречается реже, чем гнойный паротит. Как и при паротите, железа инфицируется через протоковую систему при нарушении оттока слюны. Заболевание встречается у истощенных больных, после тяжелых операций.

Заболевание начинается с воспаления основного протока, затем присоединяется воспаление междольковых протоков, далее вовлекается в процесс паренхима железы. Появляются боли в подчелюстной области одной стороны. При осмотре отмечают припухлость, кожа над железой уплотнена, пальпация железы болезненна. Определяется воспалительный инфильтрат, соответствующий локализации железы. При осмотре полости рта отмечают выделение гноя из выводного протока железы.

При хроническом подчелюстном сиаладените больных беспокоят болезненная припухлость в подчелюстной области, сухость во рту. Анамнез заболевания длительный, болезни может предшествовать острый процесс или течение болезни принимает сразу подострый, хронический характер. Периодически возникают обострения.

При осмотре определяют припухлость в подчелюстной области, кожа не изменена, пальпация железы малоболезненна, ее контуры четкие. При надавливании на железу из протока выделяется мутная слюна с примесью гноя. Важное диагностическое значение имеет сиалограмма — контрастирование протоков железы. На рентгенограммах определяют состояние протоков — расширение, сужение, деформацию, а также контрастированные полости в самой паренхиме. При множественных полостях железа имеет вид гроздевидного скопления контрастного вещества.

При остром гнойном воспалении поднижнечелюстной железы вскрывают ее капсулу из разреза длиной 5-6 см, который производят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1—1,5 см кнутри от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы. Инструментом тупо расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют рану трубкой.

Показанием к удалению поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные сиаладениты. Больного укладывают на спину с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы.

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. plastima и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают.

Выделение железы облегчает гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Выделение внутренней верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы. Проток железы выделяют, приподнимая задний край т. mylohyoideus.

1 — сосуды лица; 2 — подъязычный нерв; 3 — выводной проток слюнной железы

Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой. К ложу железы подводят на сутки дренаж и рану послойно ушивают до дренажа.

Разделы

Воспалительные заболевания в области головы и лица. Гнойно-воспалительные заболевания шеи

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.,

Purulent and inflammatory diseases of the neck: modern view of patient management

Текст научной работы на тему «Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов»

Гнойный паротит

Клиническая картина

Гнойный подчелюстной сиаладенит