Какие вам известны способы временной остановки кровотечения. Виды и способы остановки кровотечений

Своевременная остановка кровотечения имеет решающее значение для спасения жизни пострадавшего, при этом время становится прогностическим фактором. Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения.

Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует имеющая место гипотония. Так, при полном поперечном разрыве артерии сосуд сокращается, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, в результате чего возможность тромбообразования и вероятность самопроизвольной остановки кровотечения значительно выше, чем при краевом повреждении артерии. Самопроизвольно, как правило, останавливаются кровотечения из мелких артерий и вен, а также из капилляров.

Искусственная остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относят: тампонаду раны и наложение давящей повязки, максимальное сгибание конечности в суставе, приподнятое положение конечности, пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране, наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране, наложение жгута, временное шунтирование сосуда.

Тампонада раны и наложение давящей повязки являются наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения из вен, небольших артерий и капилляров - прижатие сосуда непосредственно в месте повреждения с помощью плотно наложенной повязки уменьшает просвет сосуда, способствует его тромбированию и предупреждает развитие гематомы. Данный способ гемостаза обязательно должен сочетаться с выполнением иммобилизации и приподнятым положением конечности выше уровня тела.

Максимальное сгибание конечности в суставе является эффективным и широко известным способом временной остановки артериального кровотечения, основанным на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны - локтевом, коленном и тазобедренном, и фиксации его бинтом или подручным материалом.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении используется в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Данный способ основан на прижатии поверхностно расположенного артериального сосуда к близлежащим костям скелета выше места кровотечения при ранениях сосудов конечности и ниже ранения при повреждениях сосудов шеи. Данный прием выполняют со значительным усилием, давление пальцами осуществляют таким образом, чтобы просвет сосуда был полностью перекрыт. Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад. Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мыщцы. Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом. При оказании помощи пострадавшему с ранением крупной вены следует прижимать поврежденный сосуд в ране и выше нее. Прижатие сосуда лучше производить большими пальцами обеих кистей, укладывая один палец на другой. Данный способ особенно актуален во время оказания первой помощи, при подготовке к наложению жгута или смене его.

Пальцевое прижатие сосуда в ране применяется в эстренных случаях, иногда во время операций. Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране. Наложение зажима на кровоточащий сосуд проводится только в операционной, при этом нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых, можно повредить близлежащие нервы и саму артерию. Для предупреждения осложнений необходимо вначале попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд пальцами в ране, а затем, предварительно осушив рану, наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд.

Временное шунтирование сосуда (временное внутрисосудистое протезирование) является способом временного восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов и предупреждает дальнейшее развитие острой ишемии конечности (Новиков Ю.В. с соавт., 1984). В оба конца поврежденного сосуда вводится трубка-протез, концы сосуда фиксируют на протезе лигатурами. С помощью шунтов, введенных в просвет поврежденных артерий и вен, удается сохранить временный кровоток в течение 6-24 часов и более. Временное протезирование бывает наружным (внешним), внутренним и боковым. В качестве временных протезов применяют трубки из различных материалов, предпочтение отдается протезам, изготовленным из силикона - материала, который является химически инертным, прочным, обладает водоотталкивающими и атромбогенными свойствами, легко стерилизуется, надежно фиксируется в просвете поврежденного сосуда.

Наложение жгута является наиболее надежным методом временной остановки кровотечения. Указанный способ не лишен ряда серьезных недостатков, однако он оправдал себя в практике оказания неотложной помощи пострадавшим с кровотечениями в области конечностей. С момента введения в 1873 году жгута Эсмарха данный метод получил широкоераспространение благодаря простоте, быстроте и надежности остановки кровотечения при травме конечности. Кровоостанавливающий жгут Эсмарха представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м, с одной стороны заканчивающуюся металлической цепочкой, с другой - крючком. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости. В связи с этим жгут накладывают только на верхнюю треть плеча и среднюю треть бедра. Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и холодной и снизится ее чувствительность. Необходимо помнить, что жгут спасает жизнь раненого, но не конечность. В связи с чем для уменьшения негативных последствий необходимо строго соблюдать следующие правила обращения со жгутом :

Накладывать жгут только на плечо и бедро и только на мягкую подкладку;

Обязательно прикреплять к жгуту записку с указанием даты и времени (час и минута) наложения жгута;

Жгут должен быть всегда хорошо заметен, в связи с чем к нему целесообразно привязывать кусочек бинта или марли и никогда поверх него не накладывать повязку;

С помощью стандартных или импровизированных шин обеспечить иммобилизацию поврежденной конечности;

Эвакуировать пострадавшего со жгутом в первую очередь;

В холодное время года после наложения жгута с целью профилактики отморожения тепло укутывать конечность.

Нельзя забывать, что наложение жгута - далеко не безразличная процедура. При наложении жгута на конечность наступает полное обескровливание дистальных ее отделов не только за счет сдавления магистральных сосудов, но и коллатералей и мышечных ветвей. Также подвергаются компрессии неповрежденные нервные стволы, что может привести к нарушениюдвигательной функции конечности вплоть до паралича, стойкому ангиоспазму; снятие жгута может сопровождаться возникновением турникетного шока. В связи с этим жгут требуется накладывать без чрезмерного затягивания и только с такой силой, которая позволяет прекратить истечение крови. Наиболее грозным осложнением перетягивания конечности жгутом является омертвение тканей и развитие гангрены конечности в связи с длительным прекращением притока крови. Подобное осложнение развивается, в первую очередь, при бесконтрольном применении жгута в течение длительного времени. Вот почему жгут накладывают не более чем на 2 часа в летнее время и на 1 час - в зимнее. При необходимости транспортировки раненого на более длительный срок для частичного восстановления кровообращения в перетянутой конечности следует расслабить жгут на несколько минут, предварительно пережав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута, до порозовения и потепления конечности, а затем вновь затянуть и зафиксировать жгут. Необходимо помнить, что оставлять жгут в области плеча следует всегда на меньшее, чем в области бедра, время, что обусловлено менее выраженным объемом мышц на верхней конечности и, соответственно, ограниченными ресурсами коллатерального кровообращения.

Кровотечение - одна из самых драматичных ситуаций в медицине и потому занимает особое место в хирургии. Умение хирурга спра- виться с кровотечением - показатель его профессионализма.

Кровотечение - осложнение многих, казалось бы безобидных заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга.

Продолжающееся кровотечение - непосредственная угроза жизни больного.

При кровотечении крайне важна быстрота принятия решений и оказания помощи.

Кровотечение: определение, классификация Определение

Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.

Классификация кровотечений

Существуют различные классификации кровотечений.

Анатомическая классификация

Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).

Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.

Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения

В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:

Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.

Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.

Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повы-

шение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.

Определённую роль в развитии кровотечения играет состояние свёртывающей системы крови. Нарушение тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению, но значительно усложняет ситуацию. При повреждении мелкой вены срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свёртывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Известное заболевание с нарушением процесса свёртывания крови - гемофилия.

По отношению к внешней среде

По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренними явными называют те кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при дос- таточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержи- мого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena). К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в по-

лость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.

По времени возникновения

По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).

Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:

Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;

Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.

Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.

По течению

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

По степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга- низме больного и опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие расстройства кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, что значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют значительный объём крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста- ёт, ходит, а иногда и работает. Значение имеют также и соматические заболевания, на фоне которых возникает кровотечение [наличие шока (травматического), анемии, истощения, недостаточности сердечнососудистой системы], а также пол и возраст.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:

Лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);

Средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);

Тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);

Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.

Изменения в организме при острой кровопотере

Компенсаторно-приспособительные механизмы

Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирую- щей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенса- торно-приспособительные механизмы:

Веноспазм;

Приток тканевой жидкости;

Тахикардия;

Олигурия;

Гипервентиляция;

Периферический артериолоспазм.

Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздраже- ние волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Схема активации симпато-адреналовой системы представлена на рис. 5-1.

Веноспазм

Вены - основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.

Приток тканевой жидкости

Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к пе- реходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией. Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используют в клинике при оценке объёма и тяжести кровопотери.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

Компенсирует гиповолемию;

Улучшает реологические свойства крови;

Способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови.

К физиологическим депо организма относят нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка (до 16% ОЦК).

При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь половины или трети объёма внеклеточной жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от крови

Рис. 5-1. Схема стимуляции симпато-адреналовой системы. ОПС - общее периферическое сопротивление; УОС - ударный объём сердца; МОК - минутный объём кровообращения; ОЦП - объём циркулирующей плазмы; ОЦЭ - объём циркулирующих эритроцитов

Таблица 5-1. Сроки компенсации объёма кровопотери

отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный её состав восстанавливается постепенно, что представлено в табл. 5-1.

Тахикардия

Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.

Олигурия

При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.

Гипервентиляция

Сначала приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсатор- ное увеличение притока крови к сердцу. Затем её развитие во многом связано с метаболическими изменениями в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

Периферический артериолоспазм

Спазм периферических артерий - переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного моз-

га, сердца и лёгких. В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объём кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, возникает комплекс патологических расстройств.

Изменения в системе кровообращения

Централизация кровообращения

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы, возникает α-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом развивается централизация кро- вообращения.

Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наи-

более оптимальный кровоток в головном мозге, лёгких и сердце для обеспечения жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, её секвестрации и прогрессиро- ванию гиповолемии. Так происходит формирование порочного гиповолемического круга (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Порочный гиповолемический круг (по А.П. Зильберу, 1984)

Децентрализация кровообращения

Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведёт к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, растёт содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведёт к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти.

Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Нарушение реологических свойств крови

Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, её вязкости.

Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тром- боцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные ещё закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что ещё больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов - «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что ещё больше снижает ОЦК.

Метаболические изменения

Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма от аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и перехо-

дит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определён- ную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.

Изменения в органах

Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными являются изменения в сердце, лёгких, печени и почках.

В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.

В лёгких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отёка и формирование вследствие нарушения проницаемости лёгоч- но-капиллярной мембраны так называемого «шокового лёгкого».

В почках отмечают преимущественное снижение кортикального кровотока, что ведёт к падению клубочкового давления и уменьше- нию или прекращению клубочковой фильтрации, т.е. возникает олиго- или анурия. Это, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности.

В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального, происходит развитие центролобулярного некроза. Вследствие нарушения функций печени возрастает активность трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда возникает желтуха.

Диагностика кровотечения

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.

Местные симптомы

При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить

объём кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определённое время. При лёгочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:

Обнаружение вытекшей крови;

Изменение функций повреждённых органов.

Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослаб- ление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.

В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря - причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровоте- чения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объём кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии

приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т.д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

Специальные методы диагностики

Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны:

Диагностические пункции;

Эндоскопия;

Ангиография;

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Надо отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна, нужно скорее начинать оказание помощи больному.

Диагностические пункции применяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. Пункции используют и для диагностики гематом в мягких тканях, которые выполняют иглой со шприцем. После введения иглы в соответствующую полость подтягивают поршень шприца на себя. Появление в шприце крови подтверждает диагноз кровотечения. При гемоперитонеуме вместо пункции иглой применяют введение тонкой дренажной трубки через троакар (лапароцентез), что снижает вероятность повреждения внутренних органов,

Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии - цистоскопию, при гемартрозе - артроскопию, кровотечении в брюшную или грудную полость - ла- пароили торакоскопию соответственно.

Ангиография - достаточно сложное исследование. Её применяют в случае необильной кровопотери, неясной локализации и характере

повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностиро- вать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).

УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ. Все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объём кровопотери. Так, при гемотораксе диагноз можно поставить по обзорной рентгенографии, при гемоперитонеуме - по УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируют при эхолокации, КТ, МРТ.

Общие симптомы

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объёма) кровопотери, что крайне важно для определения тактики и характера лечения.

Классические признаки кровотечения:

Бледные влажные кожные покровы;

Тахикардия;

Снижение АД.

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кро- вотечения можно представить следующим образом.

Жалобы пациента:

Слабость;

Головокружение, особенно при подъёме головы;

«темно в глазах», «мушки» перед глазами;

Чувство нехватки воздуха;

Беспокойство;

Тошнота.

Данные объективного исследования:

Бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

Гиподинамия;

Заторможенность и другие нарушения сознания;

Тахикардия, нитевидный пульс;

Снижение АД;

Одышка;

Снижение диуреза.

Лабораторные показатели

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объёма кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (оста- новилось кровотечение или продолжается).

Оценивают следующие показатели:

Количество эритроцитов. Норма 4-5х10 12 /л.

Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объё- му цельной крови. В норме 44-47%.

Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.

При кровотечении значения указанных показателей снижается.

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопо- тере. Для оценки состояния свёртывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

Оценка объёма кровопотери

Составляющие ОЦК и его распределение в организме

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объёма кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

По своим составляющим ОЦК - все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 5-3.

Способы определения ОЦК

Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.

Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле

Таблица 5-2. Способы определения ОЦК у здоровых людей

Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I 131 и I 132 , а для определения массы эритроцитов - Сг 51 и Сг 52 . Однако в клинике эти методы используют крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.

Способы определения объёма кровопотери

Существуют прямые способы оценки объёма кровопотери:

По непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;

По массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно

ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

Таблица 5-3. Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)

В клинике принята оценка объёма кровопотери по основным лабораторным показателям (табл. 5-4).

Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Аллговера (отношение частоты сердечных сокращений [ЧСС] к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает (рис. 5-4).

Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод.ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов используют для определения объёма кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно

Таблица 5-4. Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту

Рис. 5-4. Индекс шока по Аллговеру. ЧСС - частота сердечных сокращений

струйно вводят 200 мл декстрана (ср. мол.масса 50 000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.

Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 5-5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери - до сих пор наиболее часто применяемый способ.

Таблица 5-5. Клинические симптомы при различной степени кровопотери

Понятие о геморрагическом шоке

Геморрагический шок - один из видов гиповолемического шока (см. главу 8). Клиническая картина шока может быть при кровопотере 20-30% ОЦК и во многом зависит от исходного состояния больного.

Выделяют три стадии геморрагического шока:

I стадия - компенсированный обратимый шок;

II стадия - декомпенсированный обратимый шок;

III стадия - необратимый шок.

Компенсированный обратимый шок - объём кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.

Декомпенсированный обратимый шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения, спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.

Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой артериальной гипотензией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

Хирургическая тактика при кровотечениях

Кровотечение - обязательный признак любой раны, который в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирурги- ческому вмешательству и манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в данную минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.

Перед хирургом представлено решение трёх основных задач:

В кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни;

Добиться надёжной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и систем организма;

Устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери.

Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта и т.д. В какой-то степени действия хирурга при крово-

течении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть её, устранить течь, чтобы внутрь не поступала вода, а полноценный ремонт корабля по времени терпит. Это не означает, что кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить, нет, как только вы сможете применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи (надёжность и сохранность функций), вы обязаны это сделать.

Существуют быстрые и надёжные способы остановки кровотечения. Например, кровотечение из раны верхней конечности - что делать? Перевязали плечевую артерию - кровотечение остановилось, просто и надёжно. Но при этом вы лишаете кровоснабжения всю конечность, развивается ишемия и почти всегда - гангрена, требующая её ампутации. Поэтому такой способ не применяют. При обеспечении надёжности нельзя пренебрегать нарушениями функций органов. Можно раскрыть рану, тщательно провести ревизию, выделить повреждённую артериальную веточку и перевязать её. В этом случае и конечность останется жизнеспособной и кровотечение остановится. При повреждении крупного магистрального сосуда можно наложить сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не закрывая его просвет) и сохранить кровоток в органе.

Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая из-за неё анемия могут привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, полиорганной недостаточности, поэтому необходимо возместить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.

Все методы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные - на решение второй задачи. Иногда сначала применяют временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяют сразу, без предшествующих временных, что, безусловно, является оптимальным. Это зависит от места оказания помощи (на улице, в стационаре или операционной), оснащённости стационара, квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение.

Перед тем как разобрать способы временной и окончательной остановки кровотечения, следует обратить внимание на систему спонтанного гемостаза.

Система спонтанного гемостаза

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Часто наблюдают небольшие кровотечения, на которые порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, инъекция и др.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза, такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего.

Гемостаз осуществляют благодаря трём основным механизмам.

1. Реакция сосудов.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).

3. Свёртывающая система крови (плазменный механизм).

Реакция сосудов

При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция - повышение тонуса повреждённого сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при по- вреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отёчные зоны, нарушается проницаемость стенки сосуда. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свёртыванию и способствующему быстрому ра- створению сгустка.

Важный момент в обеспечении гемостаза - состояние гемодинамики. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери происходит в результате вазоконстрикции, нарушения реологических свойств крови, снижения АД. Всё это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Кроме того, именно повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма - клеточный и плазменный.

Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)

Клеточный механизм спонтанного гемостаза - преимущественно биофизический процесс, основу которого составляют электроки- нетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ.

В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:

Адгезия тромбоцитов;

Агрегация тромбоцитов;

Образование тромбоцитарного сгустка.

Адгезия тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов - прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы, связанное с изменением электрического потенциала в области поражения и обнажением коллагена. Кроме коллагена, в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеид Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин, фибронектин).

Адгезия тромбоцитов к обнажённому коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобожде- нием биологически активных веществ, которые способствуют развитию следующей фазы - агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную стадии агрегацию и стадию образования эйказоноидов.

Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: аденозиндифосфат, эпинифрин, тромбин. Механизм агрегации: Са 2+ -зависимый трансмембранный гликопротеид IIb-IIIа - рецептор фибриногена (плазменный фактор I) - связывается с фибриногеном.

Вторичная агрегация. По мере прикрепления тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит их активация, они приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, ограничивающий приток крови к повреждённой области.

Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, высвобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G 2 и Н 2). Тромбоксансинтетаза превращает простагландин Н 2 в тромбоксан А 2 , стимулирующий дальнейшее высвобождение аденозиндифосфата, что усиливает агрегацию тромбоцитов.

Образование тромбоцитарного сгустка

При взаимодействии агрегированных тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка, ко- торый создаёт поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.

Свёртывающая система крови (плазменный механизм)

В основе функционирования свёртывающей системы крови лежит классическая ферментативная теория А.А. Шмидта (1861).

Факторы свёртывающей системы

Согласно современной схеме, свёртывание крови обеспечивают тринадцать факторов свёртывающей системы (табл. 5-6). За исклю- чением ионов Са 2+ , VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов, все они синтезируются в печени.

Механизм свёртывания крови

Процесс свёртывания состоит из трёх фаз.

Первая фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 мин, в то время как две последующие - 2-5 с). Вторая фаза - переход протромбина в тромбин. Третья фаза - образование фибрина.

Процесс свёртывания крови возникает в результате контакта с чужеродной поверхностью - повреждённой стенкой сосуда. В первой фазе - фазе образования тромбопластина происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) (рис. 5-5).

Переход протромбина в тромбин (вторая фаза свёртывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.

Третья фаза - образование фибрина происходит в три этапа: сначала в результате ферментативного процесса из фибриногена образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластинов А и В - фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са 2+ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и тромбина. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внут-

Таблица 5-6. Факторы свёртывающей системы

рисосудистого свёртывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:

В обычном состоянии все факторы свёртывающей системы находятся в неактивном состоянии, для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII);

Рис. 5-5. Механизм свёртывания крови

Кроме прокоагулянтов, существуют и ингибиторы процесса гемостаза; универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свёрты- вания, - гепарин натрий, синтезируемый тучными клетками, в основном в печени;

Фибринолитическая система - часть противосвёртывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.

Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течёт по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не возникает, хотя постоянно идёт образование пристеночного фибрина.

При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро возникает тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин,

что приводит к достаточно надёжному гемостазу. Таким образом довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, прибегают к искусственным методам его остановки.

Способы временной остановки кровотечения

Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.

Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (макси- мальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) (рис. 5-6).

Показания

Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).

Рис. 5-6. Максимальное сгибание конечности

Возвышенное положение конечности

Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.

Давящая повязка Показания

Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука- занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.

Техника

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

Пальцевое прижатие артерий

Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность.

Показания

Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута.

Точки прижатия магистральных сосудов

В табл. 5-7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимают артерии.

На рис. 5-7 представлены основные точки прижатия магистральных артерий, которые лежат наиболее поверхностно, а под ними - кость, что позволяет при точном надавливании пальцем достаточно легко перекрыть просвет артерии.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране

Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре- мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

Таблица 5-7. Основные точки пальцевого прижатия артерий

Наложение жгута

Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.

Рис.5-7. Основные точки прижатия магистральных артерий

Показания

Обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей (рис. 5-8 а), хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне защищают шиной Крамера, рис. 5-8 б).

Основные показания к наложению жгута:

Артериальное кровотечение из ран конечностей;

Любое массивное кровотечение из ран конечностей.

Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёж- ность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.

Рис. 5-8. Наложение жгута: а - на бедро, б - на шею

Общие правила наложения жгута

Правила наложения жгута.

1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.

3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой.

5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).

6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь.

Критерии правильно наложенного жгута:

Остановка кровотечения;

Прекращение периферической пульсации;

Бледная и холодная конечность.

Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.

Тампонада раны

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоос- танавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв.

Временное шунтирование

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.

Способы окончательной остановки кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делят на механические, физичес- кие (термические), химические и биологические.

Механические методы

Механические способы остановки кровотечения - самые надёж- ные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.

Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным ме-

тодом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов:

Перевязка сосуда в ране;

Перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным - рис. 5-9 а). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами (рис. 5-9 б). Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магист- рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.

Рис. 5-9. Методика перевязки сосуда: а - лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима; б - пересечение сосуда после предварительного лигирования

Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).

2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Прошивание сосуда

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, приме- няют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда

Закручивание, раздавливание сосудов

Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование.

Тампонада раны, давящая повязка

Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки крово-

течения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обыч- но на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов.

Отдельно следует отметить тампонаду в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.

Тампонада в абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.

Тампонада при носовом кровотечении

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практичес- ки невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б - прикреп- ление к катетеру шёлковой нити с тампоном; в - обратное выведение катетера с втяжением тампона

Эмболизация сосудов

Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты.

Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

Специальные методы борьбы с кровотечениями

К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече- нии из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширен- ных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов

Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов.

Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю

Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 5-12. Обычно используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити?? 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосу- дах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть выполнены следующие требования:

Высокая степень герметичности;

Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);

Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;

Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения наилучший - наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда). Только при этом способе в полном объёме сохраняется кровоснабжение тканей.

Физические методы

Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

Воздействие низкой температуры

Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 ?С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохиругия

Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении то-

ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель

Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

Химические методы

По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства

Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:

1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.

4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют по- вреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреж- дённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.

2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.

4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).

Биологические методы

Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.

Методы местного действия

Местные биологические методы делят на два вида:

Использование собственных тканей организма;

Использование средств биологического происхождения.

Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты перечислены ниже.

1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.

Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

Понятие о комплексном лечении

Тактика при кровотечении

Принципиально лечение больного с кровотечением состоит из следующих этапов:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холод-

ных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение.

Комплексная гемостатическая терапия

Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объём кровопотери (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Заместительная терапия при кровопотере:

* У пожилых и при сопутствующих заболеваниях возможно переливание до 500 мл крови.

2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).

3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).

Существует 4 вида наружных кровотечений по виду поврежденного сосуда – артериальное, венозное, капиллярное и смешанное. Своевременная и грамотная остановка артериального кровотечения имеет особую сложность, поскольку угроза смертельного исхода при таком виде кровопотери очень высока.

Что такое артериальное кровотечение

Самым опасным видом является артериальное, поскольку при повреждении артерий их стенки не спадаются, кровь активно выбрасывается пульсирующей струей, и очень быстро нарастает кровопотеря, вплоть до геморрагического шока и летального исхода. Артериальным называется кровотечение, при котором повреждается сосудистая стенка артерии и происходит вытекание алой, обогащенной кислородом крови. Обширные кровотечения могут возникнуть при травмах, порезах и приеме некоторых лекарственных препаратов.

Признаки

Отличить артериальное кровотечение по внешним признакам нетрудно. Сложность в диагностике может представлять смешанное, которое может сочетать в себе признаки капиллярного, венозного и/или артериального. Основные характеристики наружных кровотечений:

Чем опасно

Артериальное кровотечение считается самым опасным, поскольку из-за большой скорости потери крови без своевременной правильной медицинской помощи высок риск летального исхода. Несвоевременно и/или неправильно оказанная первая медицинская помощь (ПМП) может ухудшить состояние пациента и спровоцировать такие ситуации, как:

• геморрагический шок;
• инфицирование раны;
• передавливание конечностей и некроз тканей;
• аспирация крови;
• кома;
• смертельный исход.

Временная остановка артериального кровотечения методом пальцевого прижатия при любой локализации поврежденного сосуда, за исключением головы и шеи, производится выше раны к кости, вдоль которой проходит артерия. Точки пальцевого прижатия артерий:

Способы остановки артериального кровотечения

Гемостаз – это биологическая система организма, которая обеспечивает жидкое состояние крови при нормальных условиях и остановку кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки. При капиллярных и венозных возникает спонтанный гемостаз, то есть остановка кровопотери внутренними силами организма.

В тех случаях, когда гемостаз не происходит самостоятельно, применяют методы временной и постоянной остановки кровотечения. Постоянная остановка может быть произведена только в условиях стационара, а временная используется в качестве неотложной доврачебной помощи. Способы временной остановки артериального кровотечения:

• пальцевое прижатие артерии;
• фиксированное сгибание конечности;
• наложение жгута.

Пальцевое прижатие артерий

Методом пальцевого прижатия пользуются в тех случаях, когда нужно остановить несильное кровотечение. При этом руководствуются правилом «3Д» – давить-десять-десять. Это означает, что нужно всеми 10 пальцами обеих рук на 10 минут прижать сосуд к кости, вдоль которой он проходит. При профузных (обширных) кровотечениях этот метод малоэффективен или неэффективен.

Наложение жгута

Самым эффективным способом является наложение жгута. При отсутствии специального медицинского жгута используются подручные средства. В таком случае стоит помнить о том, что жгут должен быть широким. Наложение жгута при артериальном кровотечении выполняется по следующим правилам:

1. Накладывается выше раны на одежду или на обернутую вокруг конечности ткань, поскольку наложение его непосредственно на кожу вызывает травматизацию подлежащих тканей.
2. Жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности. Следующие витки накладывают с натяжением.
3. После наложения проверяется пульсация артерий ниже раны. Наложение выполнено правильно, если пульсация отсутствует или плохо определяется.
4. Жгут всегда должно быть видно.
5. Жгут накладывается на 30 минут в зимнее время, на 60 минут в летнее, поскольку при более длительном сдавлении в конечности начинаются процессы некроза. При длительной транспортировке жгут снимают на 10 минут с одновременным прижатием артерии для восстановления кровообращения в конечности.
6. Всегда прикрепляется записка с указанием точного времени наложения жгута.

Фиксированное сгибание конечности

Способ временной остановки наружного артериального кровотечения путем фиксированного сгибания конечности считается эффективным при ранах предплечья, кисти, голени или стопы. При использовании этой методики стоит учитывать, что сгибание конечности должно быть максимальным, а в локтевой сгиб или подколенную ямку нужно подложить валик из ткани.

Первая медицинская помощь при артериальном кровотечении

Первым действием, которое нужно выполнить при оказании первой помощи, является вызов скорой помощи. Гемостаз производят по следующему алгоритму:

1. Приподнять конечность и придать ей возвышенное положение.
2. Выполнить пальцевое прижатие артерии.
3. Наложить жгут выше раны при одновременном прижатии артерии.
4. Проверить пульс ниже раны и приложить записку со временем наложения жгута.
5. Наложить на рану асептическую повязку.

В области лица и шеи

При ранениях в области шеи и головы необходимо помнить, что пальцевое прижатие нужно выполнять ниже раны. Остановка кровотечения из сонной артерии производится при помощи жгута:

1. К ране прикладывается валик.
2. Руку со здоровой стороны укладывают так, чтобы плечо касалось боковой поверхности лица и шеи.
3. Жгут накладывается вокруг шеи и плеча.

Верхних конечностей

Для гемостаза на верхних конечностях, начиная от средней трети плеча, эффективным является наложения жгута. Накладывать его можно только на верхнюю или нижнюю треть плеча. При повреждении подключичной артерии используется тугая тампонада.

При первой помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения, необходимая для доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

К способам временной остановки кровотечения относят:

• · Придание поврежденной конечности возвышенного положения по отношению к туловищу
• · Прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей повязки
• · Прижатие артерии на протяжении
• · Остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания или разгибания в суставе
• · Круговое сдавление конечности жгутом
• · Остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд.

Первая помощь определяется характером кровотечения.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением обычной повязки на рану. Для уменьшения кровотечения достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. При этом резко уменьшается приток крови к конечности, снижается давление в сосудах, что обеспечивает быстрое образование сгустка крови в ране, закрытие сосуда и прекращение кровотечения.

При венозном кровотечении надежная временная остановка осуществляется наложением давящей повязки. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). Поверх раны накладывают в несколько слоев стерильные марлевые салфетки, поверх них плотный комок ваты, нераскатанный рулон бинта или носовой платок, сложенный плотным валиком. Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют круговыми турами бинта. Кровеносные сосуды под повязкой быстро тромбируются, поэтому данный метод остановки кровотечения может стать окончательным способом. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению притока крови к конечности и снижению давления в венах, что способствует быстрому образованию сгустков крови в ране. При сильном венозном кровотечении на период подготовки повязки кровотечение из вены можно временно остановить, прижав кровоточащую рану пальцами или подняв конечность вверх.

Артериальное кровотечение из небольшой артерии можно остановить также при помощи давящей повязки. При ранении крупной артерии для немедленной остановки кровотечения прижимают сосуд пальцем на период подготовки жгута.

Для экстренной остановки артериального кровотечения применяют прижатие артерии на протяжении. Некоторые артерии легко доступны для пальпации и могут быть полностью прижаты к подлежащим костным образованиям. Этот метод является самым быстрым и достаточно эффективным, однако он исключает возможность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному человеку применять его более 10--15 мин затруднительно. Поэтому данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю, выиграть время для подготовки более надежного метода - наложения жгута, позволяющего производить транспортировку пострадавшего. Прижать артерию можно большим пальцем, ладонью, кулаком. Особенно легко могут быть прижаты бедренная и плечевая артерии, труднее прижать общую сонную и особенно подключичную артерии.

Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные точки, где производят его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий:

• 1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1--1,5 см кпереди от ушной раковины.
• 2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети.
• 3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к поперечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в противоположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре -- по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке.
• 4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову раненого в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим пальцем прижать кровоточащую артерию к ребру.
• 5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.
• 6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча.
• 7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лобковой кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.

Прижатие артерии путем фиксации конечности в определенном положении применяют во время транспортировки больного в стационар. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов -- локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. При ранении подключичной артерии кровотечение останавливается, если согнутые в локтях руки максимально отвести назад и прочно фиксировать на уровне локтевых суставов. При кровотечении из голени и стопы пережимают подколенную артерию фиксированием ноги с максимальным сгибанием в коленном суставе. Бедренная артерия может быть пережата максимальным приведением бедра к животу. При кровотечении из предплечья и кисти плечевую артерию в области локтевого сустава удается перекрыть максимальным сгибанием руки в локтевом суставе. Данный прием более эффективен, если в зону сгибания заложить марлевый или ватный валик.

Надежно останавливает кровотечение из артерий тугое круговое перетягивание конечности. Его выполняют с помощью специального резинового жгута.

Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливаются другими способами. Противопоказания -- резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложения жгута.

Техника наложения жгута. Жгут представляет собой эластичную резиновую трубку или полоску, к концам которой прикреплены цепочка и крючок, используемые для закрепления жгута. В качестве жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку.

На верхней конечности жгут накладывают на верхнюю треть плеча, на нижней - в средней трети бедра. Жгут можно накладывать как на однокостные сегменты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в межкостном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развиваются некрозы тканей.

Наложение жгута показано лишь при артериальном кровотечении, во всех остальных случаях используют другие средства.

Для предупреждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце, одежду раненого. Поврежденную конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из периферического сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю. Жгут подводят под конечность, сильно растягивают его и несколько раз обертывают вокруг конечность до прекращения кровотечения, направляясь от периферии к центру. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные - с минимальным. Концы жгута фиксируются при помощи цепочки и крючка поверх всех туров. Если же жгут имеет пластмассовые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптимальной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Ткани должны сдавливаться лишь до остановки кровотечения.

При правильном наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута прекращается.

Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной развития паралича конечностей. Слабо затянутый жгут создает только венозный застой (конечность приобретает синюшную окраску) и усиливает кровотечение. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности.

Ошибки при наложении жгута:

• 1) Наложение жгута не по показаниям, т.е. при венозном и капиллярном кровотечениях;
• 2) Наложение на голое тело и далеко от раны;
• 3) Слабое или чрезмерное затягивание, плохое закрепление концов жгута.

Необходимо помнить, что при наложении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому максимальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать 2 ч, а зимой -- не более 1,5 ч. В связи с опасностью омертвления тканей категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, косынки. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза. В течение двух часов с момента наложения жгута необходимо принять все меры к доставке пострадавшего в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если транспортировка по каким-либо причинам затягивается, необходимо на 10 - 15 мин жгут снять (артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцевым прижатием артерии) и наложить вновь несколько выше или ниже. Этот прием выполняют несколько раз (зимой через каждые полчаса, летом через час). Чтобы контролировать длительность наложения жгута, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута.

При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде восьмерки. Начинают наложение 2-- 3 турами на верхней трети конечности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют. Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ранении сосудистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противоположную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, надплечья, шеи и головы, располагается со здоровой стороны шеи и упирается в голову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на стороне повреждения. На область раны необходимо наложить ватно-марлевый валик, скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнутую в локтевом и лучезапястном суставах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить вперед, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло.

Круговое перетягивание конечности путем скручивания подсобных средств. При отсутствии стандартного жгута временную остановку кровотечения на месте происшествия можно осуществить подручными средствами: резиновым бинтом, резиновой трубкой, поясным ремнем, косынкой, шарфом, галстуком, носовым платком, куском материи и т. д. Нельзя применять тонкие веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки, телефонный кабель, электропровод, так как они глубоко врезаются в мягкие ткани. Материал, используемый для импровизированного жгута, должен быть прочным, достаточной длины (чтобы дважды обернуть поврежденный сегмент конечности) и ширины.

Применяемый для закрутки предмет свободно связывают на нужном уровне. В образованную петлю проводят палку или дощечку и, вращая ее, закручивают петлю до полной остановки кровотечения, после чего палку фиксируют к конечности. Наложение закрутки - довольно болезненная процедура, поэтому необходимо под закрутку, особенно под узел, что-либо подложить. Ошибки, опасности и осложнения при наложении закрутки возможны такие же, как при использовании жгута.

Остановить кровотечение можно путем наложения зажима на зияющий кровеносный сосуд и тугой тампонадой раны стерильной салфеткой. Использовать зажим может только специалист - врач-хирург, опытный фельдшер.

Остановка кровотечения может быть временной (предварительная или дооперационная) и окончательной. Временная остановка производится в тех случаях, когда нет возможности сразу сделать окончательный гемостаз, для выполнения которого требуются условия операционной, а иногда специальный инструментарий, и хирург, владеющий сосудистыми операциями. Поэтому временная остановка кровотечения производится на месте происшествия для спасения жизни пострадавшего с последующей его транспортировкой в лечебное учреждение. Иногда временная остановка кровотечения осуществляется и в операционной при кровотечениях во время операции, до того момента, пока не будет решен вопрос о методе окончательного гемостаза.

Существуют следующие методы временной остановки кровотечения:
I. Прижатие артерий к костным выступам. Это прижатие плечевой артерии к плечевой кости на внутренней поверхности плеча при артериальных кровотечениях в области предплечья и нижней трет плеча. При кровотечениях из наружной сонной артерии или ее ветвей, а также при кровотечениях из экстракраниальной части внутренней сонной артерии общая сонная артерия прижимается к сонному бугорку шестого шейного позвонка на уровне верхнего края щитовидного хряща. При кровотечении из подмышечной или плечевой артерии подключичная артерия прижимается к первому ребру на уровне средней трети ключицы по ее верхнему краю. При маточных кровотечениях и кровотечениях из бедренных артерий брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику ниже пупка. Кровотечение из бедренной артерии и других артерий нижней конечности останавливается прижатием бедренной артерии к лонной кости. Височная артерия может быть прижата к височной кости ниже противокозелка уха. Наружная челюстная артерия прижимается к нижней челюсти на середине ее ветви у нижнего края. Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости.

II. Максимальное сгибание конечностей в суставах. При кровотечениях из артерий нижней конечности в паховую складку укладывается валик, бедро максимально сгибается в тазобедренном суставе и привязывается к туловищу. При кровотечениях из артерий голени или предплечья конечность соответственно сгибается в коленном или локтевом суставах с укладкой валика в сгиб сустава. Предплечье или голень фиксируются повязкой к бедру иди к плечу. При кровотечениях из артерий верхней конечности для остановки кровотечения обе верхние конечности заводятся за спину и связываются друг с другом в области локтевых суставов. Это приводит к перегибу подключичных артерий через первое ребро и остановке кровотечения.

III. Тампонада раны как метод временного гемостаза применяется при кровотечениях во время операций с последующим проведением мер по окончательному гемостазу.

IV. Наложение зажима на сосуд бывает необходимым при кровотечениях также во время оперативных вмешательств с последующим решением вопроса о способе окончательного гемостаза.

V. Наложение тугой повязки. Данный вид временного гемостаза применяется как при венозном, так и при артериальном кровотечении и, по данным Г.Н.Захаровой, Н.П.Топилиной (1974), является альтернативой
жгуту, перед которым тугая повязка имеет ряд преимуществ: меньшее давление на нервные стволы и вследствие этого меньший болевой синдром, меньшее нарушение коллатерального кровообращения. Действительно, в этом аспекте следует согласиться с указанными выше авторами, так как давление тугой повязки, создаваемое на артерию, бывает вполне достаточным для полного прекращения кровотока в ней. Данный способ абсолютно показан при венозных кровотечениях, при которых, кроме повязки, создается возвышенное положение конечности.

VI. Временное шунтирование сосуда применяется при полном повреждении крупной артерии, когда нет условий для восстановления ее целостности, а перевязка ее грозит серьезными нарушениями кровообращения. Зачастую такие ситуации возникают при повреждении артерий конечностей. В этих случаях в условиях операционной отрезок силиконовой трубки от одноразовой системы одним концом вводится в приводящий, а другим концом - в отводящий конец поврежденной артерии. Трубка фиксируется на обоих концах поврежденной артерии лигатурой, завязанной вокруг нее. Таким образом, восстанавливается кровоток, что дает возможность доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где будет сделана восстановительная операция на сосуде.

VII. Остановка кровотечения с помощью резинового жгута Эсмар-ха. При этом рекомендуется соблюдение следующих правил: 1. Наложить жгут на подкладку без складок. 2. Жгут наложить выше раны и ближе к ней. 3. Перед наложением жгут растянуть и обернуть вокруг конечности 2-3 раза. 4. Свободные концы жгута связать или закрепить крючками. 5. Правильность наложения жгута определяется по пульсу и прекращению кровотечения. 6. Конечность с наложенным жгутом в холодное время укутать теплыми предметами, но не согревать. 7. Время нахождения жгута -не более 1 часа, а в холодное время года - не более 30 мин. После этого жгут ослабить, а затем вновь затянуть. Если есть необходимость дальнейшего пребывания жгута, то после прижатия артерии жгут снимается и перекладывается. 8. К жгуту прикрепить записку с датой и временем его наложения, а также с фамилией лица, наложившего жгут. 9. Обязательна транспортная иммобилизация. 10. Транспортировка пострадавших со жгутом осуществляется в первую очередь. 11. Введение наркотических анальгетиков. 12. Больные со жгу том должны оперироват ься в первую очередь.
VIII. Наложение закрутки. Применяется при отсутствии жгута. Для этого исполыуется любой длинный мягкий предмет (веревка, платок, пояс и др.). При этом соблюдаются те же привила, что и при использовании жгута. Предмет, используемый в качестве закрутки, обвязывается вокруг конечности, концы его связываются. Под него вводится палочка, которой предмет, используемый в качестве закрутки, закручивается до остановки кровотечения.

IX. Наложение жгута по Жарову-1 ‘ершу позволяе т сохрани ть в конечности коллатеральное кровообращение. При наложении Ж1ута по этому способу на сторону конечности, противоположную сосудисто-нервному пучку, прикладывается дощечка, вокруг которой и вокруг конечности накладывается жгут. При этом жгутом сдавливается только крупный сосуд, являющийся источником кровотечения. Вторая полуокружность конечности благодаря предохраняющей роли дощечки не сдавливается жгутом, что позволяет сохранить коллатеральное кровообращение.

X. Наложение жгута на сонную артерию по И. Микуличу. Способ применяется при кровотечениях из сонной артерии. Жгут на поврежденную сонную артерию накладывается таким образом, чтобы сохранить кровообращение в противоположной сонной артерии. Для этого на здоровую сторону укладывается моделированная по контуру головы, шеи, надплечья и плеча шина Крамера, фиксируемая бинтовыми повязками к голове и плечу. Наложенный жгут сдавливает только поврежденную сонную артерию. В качестве шины может быть использована противоположная повреждению рука пострадавшего, заведенная за голову, или дощечка, приложенная к противоположной локализации повреждения стороне лица, впереди уха.

Жгут - самый надежный способ остановки кровотечения. Обычно используют стандартный ленточный жгут или какую-либо упругую растягивающуюся ткань, резиновую трубку, подтяжки.

Жгут накладывают на 5 – 7 см выше верхнего края раны. Конечность поднимают вверх.
- Жгут накладывают поверх одежды или какой-либо мягкой прокладки (бинт, марля, платок и др., сложенные в несколько слоев и обернутые вокруг конечности).
- Жгут накладывают только до остановки кровотечения.
- Под жгут необходимо положить записку с указанием в ней точного времени наложения.
- Нельзя закрывать жгут одеждой (бинтовать), он должен бросаться в глаза.

В зимнее время года конечность с наложенным жгутом нужно хорошо изолировать от внешней среды, чтобы не произошло отморожения. Жгут может сдавливать сосуды не более 120 мин. летом и 90 мин зимой. При превышении указанного времени жгут нужно раскрутить на 5-10 мин, крепко прижать рану ладонью через повязку. Ослабление жгута необходимо повторять каждые полчаса. Больше 1,5-2 ч жгут или закрутку держать на конечности нельзя.

При использовании жгута или закрутки под них нужно обязательно положить записку, где точно по часам указать время, когда они были наложены, чтобы медицинский работник знал, сколько времени прошло с момента прекращения кровотечения. Применять жгут надо только в самых крайних случаях, при наличии артериального кровотечения из крупных магистральных сосудов бедра и плеча. Подавляющее большинство кровотечений можно остановить полноценной давящей повязкой.

Методы окончательной остановки кровотечений. Гемостаз в хирургии

Калужский базовый медицинский колледж

Оказание помощи врачу в окончательной остановке кровотечения

Правила окончательной остановки кровотечений

Окончательная остановка кровотечения производится в условиях стационара. Она проводится оперативно, поэтому необходимо строжайшее соблюдение определённых правил:

1. Необходимо подготовить пациента к экстренной операции

2. Строго соблюдать асептику

3. Подготовить анестетики

Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические методы. В зависимости от характера травмы применяют следующие методы механической остановки кровотечения:

перевязка кровоточащих сосудов

перевязка сосудов на протяжении

сшивание поврежденного сосуда

тампонада раны

Физические методы окончательной остановки кровотечений

К физическим способам остановки кровотечения относятся:

применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты

орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-500 С) изотоническим раствором хлорида натрия

холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов)

электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты)

электронож при операциях на паренхиматозных органах

Медикаментозные препараты для остановки кровотечений

Шаростержневая модель викасола

Химико-фармацевтические средства остановки кровотечения используются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов. Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные. Для этого применяют различные медикаментозные средства. Местного действия. Сосудосуживающие средства: адреналин и эфедрин. Гемостатические средства (гемостатики): 3 % раствор перекиси водорода. Гемостатические средства общего действия: 5% аминокапроновая кислота внутривенно, 10% хлорид кальция внутривенно, 1% раствор викасола (витамина K) внутримышечно

Биологические методы остановки кровотечения

К биологическим средствам остановки кровотечения относятся:

тампонада тканью

витамин К (викасол)

гемостатическая губка, марля

переливание небольшого количества крови (50-100 мл)

введение сыворотки

При кровотечениях, связанных с пониженнем свертываемости крови, особенно при гемофилии, следует применять плазму, полученную из свежеприготовленной крови или плазму в замороженном состоянии, а также высушенную и сохраняемую при температуре +15°С антигемофильный глобулин (АГГ), антигемофильную плазму

Транспортировка пострадавшего с кровотечением

Остановить кровотечение, после чего:

уложить пострадавшего ва носилки, на спину

опустить головной конец носилок

положить под ноги валик

контролировать АД частоту пульса, сознание и другие витальные функции

контролировать состояние повязки

приготовить все необходимое для внутреннего введения препаратов по назначению врача (коррекция ОЦК)

Примечание. При внутренних кровотечениях пострадавшего транспортируют полусидя

ТЕМА: Группа крови (АВ0)

Определяет принадлежность к определенной группе крови по системе АВО.

Функции. Группы крови - это генетически наследуемые признаки, не изменяющиеся в течение жизни при естественных условиях. Группа крови представляет собой определенное сочетание поверхностных антигенов эритроцитов (агглютиногенов) системы АВО. Определение групповой принадлежности широко используется в клинической практике при переливании крови и ее компонентов, в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности. Система групп крови AB0 является основной системой, определяющей совместимость и несовместимость переливаемой крови, т.к. составляющие ее антигены наиболее иммуногенны. Особенностью системы АВ0 является то, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Систему группы крови АВ0 составляют два групповых эритроцитарных агглютиногена (А и В) и два соответствующих антитела - агглютинины плазмы альфа(анти-А) и бета(анти-В). Различные сочетания антигенов и антител образуют 4 группы крови:

Группа 0(I) - на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены, в плазме присутствуют агглютинины альфа и бета.
Группа А(II) - эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме присутствует агглютинин бета;
Группа В(III) - эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин альфа;
Группа АВ(IV) - на эритроцитах присутствуют антигены А и В, плазма агглютининов не содержит.

Определение групп крови проводят путем идентификации специфических антигенов и антител (двойной метод, или перекрестная реакция).

Несовместимость крови наблюдается, если эритроциты одной крови несут агглютиногены (А или В), а в плазме другой крови содержатся соответствующие агглютинины (альфа- или бета), - при этом происходит реакция агглютинации.

Переливать эритроциты, плазму и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая групповую совместимость. Чтобы избежать несовместимости крови донора и реципиента, необходимо лабораторными методами точно определить их группы крови. Лучше всего переливать кровь, эритроциты и плазму той же группы, которая определена у реципиента. В экстренных случаях эритроциты группы 0 (но не цельную кровь!) можно переливать реципиентам с другими группами крови; эритроциты группы А можно переливать реципиентам с группой крови А и АВ, а эритроциты от донора группы В - реципиентам группы В и АВ.

Карты совместимости групп крови (агглютинация обозначена знаком +):

Групповые агглютиногены находятся в строме и оболочке эритроцитов. Антигены системы АВО выявляются не только на эритроцитах, но и на клетках других тканей или даже могут быть растворенными в слюне и других жидкостях организма. Развиваются они на ранних стадиях внутриутробного развития, и у новорожденного уже находятся в существенном количестве. Кровь новорожденных детей имеет возрастные особенности - в плазме могут еще не присутствовать характерные групповые агглютинины, которые начинают вырабатываться позже (постоянно обнаруживаются после 10 месяцев) и определение группы крови у новорожденных в этом случае проводится только по наличию антигенов системы АВО.

Помимо ситуаций, связанных с необходимостью переливания крови, определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребенка, который может приводить к гемолитической болезни новорожденных.