Открытые травмы (ранения) живота. Симптомы и первая помощь при ранениях

Различаются ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации безболезненный.

При проникающих ранениях повреждается и брюшина. Это сопровождается повреждением либо полых, либо паренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения.

Симптомы

Клиническая картина такая же, как при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным признаком проникающего ранения является выпадение внутренних органов через раневое отверстие.

По локализации раны можно предположить повреждения тех или иных органов, но при огнестрельном ранении раневой канал далеко не всегда расположен по прямой, соединяющей входное и выходное отверстия. Поэтому необходимо проводить более тщательный осмотр пострадавшего.

Для уточнения диагноза проникающего ранения применяют рентгенодиагностику, лапароскопию или лапаротомию. Медицинская сестра должна приготовить необходимый набор инструментов, подготовить больного.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь при ранении живота оказывается по следующему алгоритму.

1. Остановить кровотечение временным способом.
2. Провести туалет раневой поверхности.
3. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика (йодинолом, йодонатом).
4. Инородные тела из глубины раны не убирать.
5. Если из раны выпали внутренние органы (петля кишки, сальник), их не вправлять! Обложить стерильным материалом (салфетками, смоченными в антисептике, затем сухими, вокруг - ватно-марлевым валиком в виде "бублика") и туго не бинтовать.
6. Ввести обезболивающее (как профилактика шока).
7. Пить не давать.
8. Тепло укрыть.
9. Госпитализировать на носилках.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Открытые травмы (ранения) живота. Симптомы и первая помощь при ранениях" и другие статьи из раздела

Каждый человек может стать свидетелем аварии, в которой пострадали люди. В некоторых случаях от скорости оказания доврачебной помощи зависит жизнь пострадавшего, поэтому желательно знать, как помочь раненным.

При ранении в живот почти всегда могут быть повреждены внутренние органы. Это создаёт дополнительную опасность для жизни. Пострадавшего нужно осмотреть внимательно. Если в ране находится посторонний предмет - нож или что-то другое, не следует его извлекать. Вполне возможно, что ножик становится своеобразным тампоном, он закрывает собой повреждённые сосуды и препятствует сильному кровотечению. При оказании первой помощи следует зафиксировать находящуюся в ране вещь таким образом, чтобы она не двигалась во время транспортировки. На саму рану накладывается стерильная повязка.

Сначала к ране прикладывают салфетку или сложенный в несколько раз бинт, потом фиксируют несколькими оборотами бинта или подручных средств. Если поблизости находятся водители автомобилей, можно попросить их предоставить аптечку, которая есть в каждой машине. Ранение в живот сопровождается в большинстве сильной болью и шоком. Поэтому, если есть возможность, нужно сделать укол обезболивающего средства. Пострадавшего нужно устроить в наиболее удобной для него позе. В некоторых случаях из раны выпадают петли кишечника. Пытаться заправить их обратно нельзя, так как можно занести инфекцию с обрывками одежды, почвой, травой.

При осмотре можно легко заметить симптомы повреждения внутренних полых органов - желудка, кишечника. При этом живот сильно напряжён, ощущается вздутие. Если рана большая, в ней видны детали кишечника и сальника. Но в некоторых случаях рана бывает совсем небольшой, если нанесена узким стилетом. Однако при этом вполне возможны ранения желудка. Вытекающая кровь может быть смешана с содержимым кишечника. Возможна кровавая рвота или выделения крови с каловыми массами. Таких раненных следует как можно быстрее доставить в больницу, потому что операция должна быть сделана как можно быстрее. Их даже не советуют обмывать, так как дорога каждая минута.

Врачи говорят, что если с момента ранения до операции проходит больше суток, то результат может быть плачевным. Бывает, что при падении с высоты наблюдаются ранения в живот, помощь в таких случаях оказывают находящиеся рядом люди или медицинский работник из фельдшерского пункта. До прибытия врачей следует наложить повязку, не пытаясь очистить рану. Желательно дать обезболивающее средство. Нельзя давать больному пить, так как это может ухудшить его состояние. Обязательно нужно вызвать скорую помощь, чтобы доставить больного на операционный стол и передать его в руки хирургов, которые проведут экстренную операцию.

При сильных ударах в область живота, открытых ран может не наблюдаться, однако пострадавший может жаловаться на сильную боль, замутнение сознание. Возможно понижение давления, бледность, слабость. Такие признаки указывают на возможное повреждение внутренних органов. Если у пострадавшего кровавая рвота, возможно что разорвались стенки желудка. Твёрдый болезненный живот может быть симптомом ранения печени. Частые позывы к мочеиспусканию - непорядок с мочевым пузырём. Но все эти признаки знают врачи, а обычные люди, находящиеся рядом с раненым могут облегчить его состояние, если приложат холод к животу и вызовут скорую помощь.

При проникающем ранении живота необходимо учитывать, что раненый ощущает сухость во рту, его мучает жажда, но давать пить ему нельзя. В крайнем случае приехавшие врачи сделают ему под кожу инъекцию физраствора. Это же ограничение действует и в том случае, когда повреждения кожного покрова нет, то есть нет открытой раны. Однако, если человек получил сильный удар в живот, всё равно есть опасность повреждения внутренних органов и развития перитонита. В любом случае ранения в живот очень опасны и жизнь пострадавшего часто зависит от того, насколько быстро его доставят в больницу.

Когда случаются аварии или катастрофы, действия при проникающих ранениях живота должны выполняться быстро и чётко. От этого зависит жизнь раненного. Его укладывают так, чтобы было удобно, смазывают кожу вокруг раны йодом или зелёнкой. Нельзя присыпать какими-либо порошками, мыть рану, поливать жидкостями. Следует прикрыть стерильной салфеткой, если её нет, то кусок бинта прогревают над открытым огнём. Повязка не должна слишком сильно сдавливать живот. Огнестрельные ранения, которые иногда случаются на охоте, характерны большой раневой поверхностью, могут быть осложнены ожогами и сильной потерей крови.

Первая доврачебная помощь оказывается так же, как и при других проникающих ранениях живота. Если раны большие, возможно выпадение кишечника. Как уже говорилось, заправлять его в брюшную полость нельзя категорически. Иногда подобная беда случается в лесу, далеко от цивилизованных мест. В такой ситуации необходимо сделать носилки из подручных средств и как можно быстрее доставить раненного в место, откуда его может забрать скорая помощь. В больнице таким пострадавшим делают операцию, и если его вовремя привезли, то, с большой вероятностью он останется жив. Послеоперационный уход осуществляется медицинским персоналом по рекомендациям лечащего врача.

Каждый человек должен быть готов к любой внештатной ситуации. Правила оказание первой медицинской помощи изучают еще на уроках ОБЖ в школе. Важно не растеряться и попытаться вспомнить все, что знаешь и умеешь.

Если речь идет о ранениях конечностей, то первым делом нужно остановить кровотечение и обездвижить конечность. Дело обстоит сложнее при ранениях живота, грудной клетки или таза. О том какая должна быть первая помощь при ранении живота рассказывается далее.

Различают следующие ранения живота: непроникающие и проникающие. Открытые ранения — глубокие раны, которые проникают вглубь брюшной полости и влекут за собой травматизацию внутренних органов, в большинстве случаев — кишечника.

Страшны проникающие ранения, потому что они могут за собой повлечь следующие повреждения: почек, печени, кишечника, желудка. Есть большая вероятность сильного кровотечения как внешнего, так и внутреннего, а также существует вероятность того, что содержимое кишечника попадет в брюшную полость. Это станет причиной гнойного воспаления (перитонита) . Первым делом нужно остановить кровотечение с помощью давящей повязки. Рану вокруг следует обработать йодом или зеленкой, чтобы предотвратить проникновение инфекции. Затем на рану накладывается асептическая салфетка и давящая повязка. Бывает и такое, что из раны наружу выпадают внутренние органы, кишки. Этот факт сразу вызывает у раненного шок. В этом случае нужно на них тоже наложить асептическую салфетку и время от времени ее смачивать, чтобы органы не высохли. Вправлять их обратно в брюшную полость нельзя. Все манипуляции проводить уверенно, не боясь нанести вред пострадавшему.

Если произошло ранение в живот, помощь следует оказать незамедлительно. Посторонние предметы, проникающие в брюшную полость, нельзя доставать. Нужно из бинта или ваты скрутить колбаску, а затем соорудить своего рода бублик и им зафиксировать предметы, чтобы они не двигались.

Ни в коем случае не давать пострадавшему пить, есть и лекарства через рот. Можно лишь смачивать губы водой. Транспортировка в больницу осуществляется в полусидячем положении, ноги согнуты в коленях. Необходимо защитить пострадавшего от переохлаждения и укутать в теплое одеяло.

Ранение в живот безусловно доставляет сильную боль пострадавшему. Чтобы хоть немного облегчить его страдания следует правильно уложить. Необходимо лечь на спину, согнуть ноги в коленях. Такая поза позволит мышцам брюшной стенки расслабиться. Поверх давящей повязки положить холод. Он поспособствует остановке внутреннего кровотечения и уменьшит боль.

Непроникающие ранения происходят при ударе животом о твердый предмет, ударе кулаком, пинке в живот. В таких случаях бояться нужно внутреннего кровотечения, которое появляется в результате разрыва сосудов в брюшной полости, разрыва селезенки, печени, почек. Если разрывается кишечник, то это чревато воспалением брюшины. Признаками такого ранения в живот является тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, живот становится твердым как камень. Больного следует транспортировать немедленно в больницу, чтобы как можно быстрее оказать медицинскую помощь. Поить, кормить пострадавшего нельзя, можно лишь приложить холод в область живота, уложить больного на живот, ноги согнуть в коленях и попытаться вывести пострадавшего из шокового состояния.

При получении тяжелой травмы очень часто пострадавший падает в обморок (на короткое время теряет сознание от боли, страха или волнения) или пребывает в шоковом состоянии. Шок — довольно тяжелое состояние, которое нарушает правильное функционирование организма человека и даже может привести к летальному исходу. Может развиться из-за потери большого количества крови, сильной боли. Больной в таком состоянии покрывается липким холодным потом, пребывает в состоянии беспокойства, речь может быть невнятной.

Первая врачебная помощь. В МПП раненым в живот исправляют повязки, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям — сердечные средства. В холодное время года раненых необходимо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. При проникающих ранениях, особенно в случае угрожающей жизни кровопотере, необходимо введение кровезаменителей. Такие раненые подлежат эвакуации в первую очередь. Вслед за ними во вторую очередь эвакуируют раненых, у которых на фоне относительно удовлетворительного самочувствия и стабильного общего состояния имеется подозрение на проникающий характер ранения живота. На МПП задерживают только агонирующих, которым проводится симптоматическое лечение.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) раненных в живот распределяют на следующие группы:

С симптомами внутреннего кровотечения - немедленно направляют в операционную в I очередь;

С проникающими ранениями без признаков кровотечения, а также с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в противошоковую палату для проведения интенсивной терапии и подготовки к операции во II очередь;

Раненых с подозрением на проникающий характер ранения живота направляют в операционную во II очередь, где им выполняют прогрессивное расширение раны или лапароцентез (лапароскопию). В зависимости от результата, либо производят лапаротомию по поводу проникающего ранения живота, либо, если необходимо, выполняют только хирургическую обработку раны брюшной стенки;

Агонирующих - направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

В случае поступления большого числа раненых, когда невозможно в течение 3-4 часов оказать квалифицированную помощь всем раненным в живот, допустима эвакуация в ближайшее медицинское учреждение тех, у кого нет признаков внутреннего кровотечения.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с антибиотиками широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 часов. При продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный доступ, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, дополнен поперечными разрезами.

Выпавшие через рану петли кишки или прядь большого сальника обмывают раствором антисептика. Неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость, расширив при необходимости рану брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого проникающие в просвет раны стенки кишки закрывают эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводят в следующей последовательности: 1) выявление источника с временной или окончательной остановкой кровотечения; 2) планомерная ревизия органов брюшной полости; 3) вмешательство на поврежденных органах; 4) интубация тонкой кишки (по показаниям); 5) санация, дренированйе брюшной полости и забрюшинного пространства; 6) закрытие раны брюшной стенки; 7) хирургическая обработка входных и выходных ран.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее частыми его источниками являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие крупные абдоминальные сосуды, почки, поджелудочная железа. Важным методом лечения травматического шока у этих раненых является реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Незагрязненную на вид кровь собирают при помощи отсоса, после чего осуществляют ее фильтрацию (допустимо через несколько слоев марли) и реинфузию. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание консервированной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов. При отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере оправдана реинфузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии считается массивное загрязнение содержимым полых органов излившейся в брюшную полость крови.

Индивидуального подхода требует остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки). После временного сдавления производят выделение аорты у пищевода: рассекают левую треугольную связку, отводят в правую сторону левую долю печении, осуществляют наложение сосудистого зажима или турникета на абдоминальный отдел аорты. Для ревизии аорты и ее ветвей, левых подвздошных сосудов, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки, надпочечника и мочеточника рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаивают в медиальном направлении вместе с брыжеечными сосудами, а при необходимости - с хвостом поджелудочной железы и мобилизацией селезеночного изгиба ободочной кишки. Доступ к нижней полой вене, правым подвздошным сосудам, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке, надпочечнику и мочеточнику осуществляют путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаивают слепую, восходящую и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняют наложение сосудистого шва, как бокового, так и наложение циркулярного анастомоза, а при большом дефекте - аутовенозную пластику. При отсутствии ишемии или невозможности восстановления целостности крупного сосуда прибегают к наложению жестких зажимов с перевяз кой или прошиванием поврежденного сосуда. В сложной ситуации (развитие терминального состояния) допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен, верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из протоков воротной вены (верхней, нижней брыжеечной, селезеночной вен). При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях необходимо контролировать состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза, ее резецируют. Обязательно дренируют зону повреждения.

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. При хирургической обработке паренхиматозных органов производят иссечение видимого некроза, удаление инородных тел, сгустков крови, поскольку невыполнение этого приводит к развитию тяжелых осложнений (повторные кровотечения, образование гнойных очагов). Остановку кровотечения, ушивание ран паренхиматозных органов производят, используя колющие иглы и нити из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

При огнестрельных дефектах полых органов (желудок, кишка) выполняют экономное иссечение тканей стенки до 0,5 см вокруг раны. При проведении хирургической обработки учитывают, что признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов и развитием жизнеугрожающих осложнений. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Наложение швов и формирование анастомозов на полых органах выполняют в 2 ряда. Первый ряд швов накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити (полисорб, викрил, полидиаксонон, кетгут), второй - серозно-мышечные - из нерассасывагощегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

При ранении печени объем хирургических вмешательств зависит от степени ее повреждения, общими принципами при этом являются надежная остановка кровотечения и полноценная хирургическая обработка раны печени. При периферических разрывах применяют ушивание П- или Z -образными швами из рассасывающегося материала, тампонирование раны печени, оментогепатопексию. При глубоких, особенно центральных повреждениях органа предпочтение отдается атипичным или анатомическим резекциям с обязательным дренированием желчных путей независимо от наличия или отсутствия желчеистечения из раны печени. При размозжении доли, а также множественных разрывах обеих долей показана резекция печени или лобэктомия. В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду или сдавление печени повязкой и тампонами путем фиксации их к связочному аппарату. Область ранения следует дренировать трубкой, выведенной в правом подреберье.

Кровотечение из раны селезенки требует, как правило, удаления органа. Обязательно осуществлять дренирование левого поддиафрагмального пространства с выведением дренажа в левом подреберье.

При кровотечении из раны почки производят ушивание небольших, непроникающих в полостную систему ран. При более массивных ранениях показаны резекция полюса или клиновидная резекция, дополненные нефропиело- или пиелостомией при проникающих в чашечно-лоханочную систему ранах. Нефрэктомию выполняют при центральных разрывах или неустранимом повреждении сосудов ножки, причем предварительно следует убедиться в наличии второй почки. Обязательно выполняют дренирование забрюшинного пространства.

В случае повреждения мочеточника выполняется обязательная его ревизия на всем протяжении. При этом производят либо ушивание небольшого (до 1/3 окружности) раневого дефекта, либо резекцию поврежденных краев и наложение анастомоза при отсутствии натяжения. Целесообразно использовать мочеточниковый катетер (стент) при ушивании и резекции мочеточника. При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника осуществляют либо выведение центрального его конца мочеточника на брюшную стенку, либо выполняют разгрузочную пиело-, пиелонефростомию. Во всех случаях производят дренирование забрюшинного пространства.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливают прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста, выводя ее забрюшинно под селезеночным изгибом или начальным отделом ободочной кишки на левую боковую стенку живота по средней подмышечной линии. Для осуществления приточно-отливного дренирования в герметично ушитую сальниковую сумку дополнительно вводят вторую трубку, которую проводят из правого подреберья навстречу первой, через желудоч но-ободочную связку. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняют тампонаду и марсупиализацию - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При полных разрывах дистальнее прохождения мезентериальных сосудов допустимы резекция тела или хвоста поджелудочной железы. Всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол). При выраженных повреждениях поджелудочной железы операцию необходимо завершить назогастроинтестинальным дренированием и разгрузочной холецистостомией.

При ранениях желудка размозженные края раны экономно иссекают и дефект стенки ушивают в поперечном направлении. Операцию заканчивают обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3–5 суток. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки, покрытой брюшиной, ушивают в поперечном направлении; при ушивании обширного раневого дефекта (до ½ окружности кишки) следует наложить разгрузочный гастроеюноанастомоз. При выявлении повреждения забрюшинной части, производят мобилизацию кишки по Кохеру, обнаруженное раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза. Допускается пластика обширного дефекта двенадцатиперстной кишки петлей тонкой кишки (или вьщеленнои по Ру); соответственно между приводящим и отводящим участком петли кишки накладывают разгрузочный энтеро-энтероанастомоз по Брауну, а при методике Ру восстанавливают непрерывность тонкой кишки по методике «конец-в-бок» . Забрюшинное пространство дренируют, а в просвет кишки вводят назогастродуоденальный зонд.

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. Вслучае обширных повреждений производят холецистэктомию, а при сопутствующем повреждении печени необходимо использовать дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. Во всех случаях дренируют подпеченочное пространство трубкой.

При незначительном повреждении внепеченочных желчных протоков после ушивания раневого дефекта накладывают холецистостому, либо выполняют холецистэктомию и дренирование холедоха через культю пузырного протока по Холстеду, либо осуществляют наружное дренирование холедоха Т-образным дренажом. Дренирование подпеченочного пространства обязательно.

Хирургическая тактика при ранениях тонкой и толстой кишок зависит от характера повреждения, выраженности кровопотери, наличия и фазы перитонита.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран или резекция кишки. Показанием к ушиванию является наличие одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности, при размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки, при отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения, при множественных ранах, расположенных на ограниченном участке и полном перерыве кишки. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тонкой кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища превышает таковую при возникновении несостоятельности швов анастомоза. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз на тонкую кишку не накладывают, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. Операцию после вмешательств на тонкой кишке (ушивание нескольких ран илн резекция) заканчивают обязательным ее дренированием двухканальным силиконовым зондом. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации, ретроградное дренирование тонкой кишки предпочтительно при выведении каудальной энтеростомы.

При ранениях ободочной кишки наличие раны более ½ окружности кишки, разрушение или нарушение кровоснабжения сегмента кишки служат показанием к резекции поврежденного сегмента и формировании из приводящего участка кишки одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец кишки заглушают по Гартману, либо выводят его на брюшную стенку в виде толстокишечного свища. Наличие разлитого перитонита служит противопоказанием к ушиванию даже небольшого раневого дефекта; в таких случаях допустимо либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения и выполнение операции Гартмана, либо выведение подвижного поврежденного участка в виде противоестественного заднего прохода по типу «двустволки». Ушивание допустимо только при наличии изолированной небольшой (до 1/3 окружности кишки) раны, отсутствии массивной кровопотери, а также тяжелых повреждений других органов и анатомических областей; при сомнении в окончательном исходе или большем размере раневого дефекта (до ½ окружности кишки) показано выполнение экстраперитонизации подвижного отдела ободочной кишки с ушитой раной. Под экстраперитонизацией понимают временное выведение через отдельный разрез брюшной стенки петли ободочной кишки с ушитой раной, которую помещают под кожей; при благополучном послеоперационном течении через 10 дней осуществляют погружение петли кишки в брюшную полость; при развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При повреждении мезоперитонеального отдела производят либо ушивание раны и наложение разгрузочной проксимальной отводящей колостомы, либо пересечение просвета кишки и ее брыжейки в месте ранения, мобилизацию и выполнение операции Гартмана. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки допустимо выполнение правосторонней гемиколэктомии:. наложение первичного илеотрансверзоанастомоза показано при отсутствии выраженных воспалительных изменений в брюшной полости, характерных для токсической или терминальной фазы перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Выведение поврежденного сегмента ободочной кишки с обширной раной на брюшную стенку не рекомендуется из-за максимально высокой летальности.

При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки возможны 2 варианта оперативного пособия. При небольшой ране выполняют ушивание раневого дефекта и из отдельного разреза брюшной стенки в правой подвздошной области осуществляют наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (в виде «двустволки»). При обширных ранах прямой кишки выполняют резекцию нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода; отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают противоестественный задний проход (в виде «двустволки») на сигмовидную кишку. Отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором, после чего промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство; если возможно - ушивают раневое отверстие или восстанавливают сфинктер; дренирование параректального пространства при внебрюшинном ранении является обязательным. Лучше использовать двухпросветную трубку, которую подводят к зоне повреждения.

Во всех случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желудочно-кишечного тракта. Предпочтение следует отдавать назогастроинтестинальной интубации с помощью двухпросветных силиконовых зондов. При наложении илео- или цекостомы выполняют ретроградное дренирование тонкой кишки через выведенный кишечный свищ. Обязательным является одновременное дренирование толстой кишки через анус силиконовым зондом (одно- или двухпросветным), особенно в случаях ушивания дефекта стенки кишки или наложения первичного анастомоза. По окончании операции выполняется девульсия ануса.

При небольших внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря после хирургической обработки раны производят ее ушивание двухрядными швами без захвата слизистой оболочки. После этого налаживают дренирование мочевого пузыря постоянным катетером. В случае обширных и множественных раневых дефектах выполняют цистостомию и дренирование паравезикальной клетчатки по Бу яльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или Куприянову (под лонным сочленением). При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря производят внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, по возможности ушивание раневых дефектов. Операцию завершают наложением цистостомы и дренированием паравезикальной клетчатки.

Важным моментом хирургического этапа лечения является санация брюшной полости. Выделяют первичную и заключительную санации. Первичная проводится после эвакуации из брюшной полости экссудата, кишечного содержимого, заключительная - после устранения или отграничения источника перитонита. Наилучшими бактерицидными свойствами обладает оксигенированный (0,06%-0,09%) или озонированный (4–6 мг/л) изотонический раствор хлорида натрия, однако, в зависимости от оснащенности и возможности военно-лечебного учреждения для лаважа полости брюшины можно использовать стерильный физиологический раствор или антисептические растворы: фурацилина (1:5000), хлоргексидина (0,2%).

Каждая лапаротомия по поводу проникающего ранения живота должна заканчиваться дренированием брюшной полости. Дренажи проводят через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки, при этом один из них обязательно устанавливается в полости малого таза.

Операционные раны передней брюшной стенки после лапаротомии ушиваются наглухо. В случае выполнения лапаротомии на фоне разлитого перитонита, выраженного пареза кишечника, необходимости повторных санаций брюшной полости ушивание апоневроза не производят, а накладывают только кожные швы. После этого выполняют хирургическую обработку входных и выходных ран.

После операции раненые помещаются в палату интенсивной терапии для продолжения лечения с участием ане стезиолога-реаниматолога, а после пробуждения, без интубационной трубки и с восстановленным естественным дыханием переводятся в госпитальную палату. В первые 2–3 суток послеоперационного периода проводят парентеральное питание путем внутривенного введения белковых растворов (плазмы, альбумина), концентрированных растворов глюкозы (20–40%) с инсулином и витаминами общим объемом до 4–6 л/сутки. В последующие дни объем вливаний уменьшают и постепенно переходят к энтеральному питанию. При парезе кишечника обеспечивается постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого через зонды, проводится эпидуральная анестезия, стимуляция функции кишечника.

Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически и дополнительно внутрибрюшинно через установленные дренажи.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении ранней (через 12–24 ч) запрограммированной релапаротомии , целью которой является контрольный осмотр внутренних органов и санация брюшной полости. Показаниями к такой операции служат: выполнение первичной операции на фоне разлитого гнойного перитонита, вынужденное применение методов временной остановки кровотечения, высокая вероятность несостоятельности наложенных кишечных швов.

После операции раненные в живот нетранспортабельны в течение 7–10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом, и до 3–4 суток - авиационным.

Наиболее частым осложнением (более 60% от их общего числа) у раненных в живот в послеоперационном периоде является перитонит . Послеоперационный перитонит чаще всего развивается вследствие несостоятельности кишечных швов или анастомозов, местный отграниченный перитонит (абсцессы) как результат неполноценной санации или неадекватного дренирования брюшной полости. Диагностика перитонита у раненных в живот сложна и ответственна, так как от раннего выявления осложнения часто зависит исход. Основой диагностики является ухудшение общего состояния, прогрессирование интоксикации и парез кишечника, которые нередко подкрепляются рентгенологическими и лабораторными данными (увеличение лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево). Высокой информативностью в плане диагностики этого осложнения обладает лапароскопия, при этом не следует забывать о спаечном процессе и возможности дополнительных ятрогенных повреждений. При выявлении перитонита выполняется срочная релапаротомия и устранение его источника с полным комплексом детоксикационных мероприятий (форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбция, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока). В ряде случаев, после релапаротомии появляется необходимость в проведении программных санаций брюшной поло¬сти, показаниями к которым является невозможность выполнения однократно тщательного интраоперационного лаважа. Такая ситуация, как правило, возникает при наличии значительного калового содержимого в брюшной полости. В таких случаях после санации брюшной полости на края операционной раны накладывают только кожные швы. Эти раненые, после стабилизации гемодинамических показателей в ближайшем послеоперационном периоде, должны переводиться в специализированный госпиталь в первую очередь.

Следующим тяжелым послеоперационным осложнением у раненых в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3–5 сутки. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). В этих случаях вначале проводится консервативная терапия: дренирование и промывание желудка, клизма, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а еще лучше эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, прибегают к релапаротомии и устранению препятствия, вызвавшего затруднение пассажа кишечного содержимого, дренированию тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом.

При эвентрации , причинами которой чаще всего бывают перитонит, нагноение операционной раны и погрешности при ушивании брюшной стенки, раненый нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли вправляют в брюшную полость, производят интубацию тонкой кишки, санацию и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рану ушивают через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая повязка из полотенца или простыни. При разлитом гнойном перитоните операционную рану живота закрывают только кожными швами.

Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом, систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж после введения анальгетиков.

Специализированная медицинская помощь раненным в живот оказывается в госпиталях, предназначенных для лечения раненных в грудь, живот и таз (ВПТАГ). На этот этап эвакуации в основном доставляются раненые, которым уже оказана квалифицированная хирургическая помощь.

Одной из основных задач при оказании специализированной помощи является лечение возникающих послеоперационных осложнений: разлитого перитонита, внутрибрюшных абсцессов, ранней спаечной кишечной непроходимости, вторичных кровотечений, эвентрации внутренних органов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков. В условиях современной войны в специализированный госпиталь могут доставляться раненные в живот или таз, нуждающиеся в неотложных операциях и противошоковом лечении, непосредственно из очагов массового поражения, минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи.

В ТТМЗ продолжается лечение раненых в связи с возникшими у них осложнениями: спаечной болезни, кишечных и мочевых свищей и др.

Указания по военно-полевой хирургии

Открытые повреждения живота являются следствием колото-резаных, осколочных или огнестрельных ранений.

Признаки

Для открытых повреждений живота характерны следующие признаки: резкая боль в области ранения, кровотечение (рис. 2), эмоциональное возбуждение, быстро нарастающая слабость, бледность кожных покровов, головокружение; при обширных, например осколочных, ранениях может наблюдаться эвентрация, т. е. выпадение органов брюшной полости (части желудка, петель кишечника) через раненое отверстие в брюшной стенке.

Первая помощь при открытых повреждениях живота

Первая помощь при открытых повреждениях живота следующая: остановка кровотечения методом тампонирования (тампонады), обработка раны по общим принципам, обезболивание производить только инъекционным путем; при эвентрации - выпавшие органы не трогать и невправлять! Их необходимо накрыть стерильной салфеткой, марлей или любым другим чистым хлопчатобумажным материалом или сформировать из валиков кольцо вокруг выпавших органов таким образом, чтобы оно оказалось выше их; после чего можно произвести аккуратное бинтование (рис. 3).

Во всех случаях открытого повреждения живота необходима срочная госпитализация пострадавшего в медицинское учреждение в положении только лежа на спине.

Первая помощь при ранении живота оказывается по следующему алгоритму.

Повязки на живот и таз. На область живота обычно наклады­вают спиралевидную повязку, но с целью укрепления часто при­ходится сочетать ее с колосовидной повязкой таза. Односторонняя колосовидная повязка очень удобна. В зависимости от цели она может прикрывать нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра и ягодицу. В зависимости от места, где производится пересечение туров бинта, различают зад­нюю, боковую и переднюю (паховую) колосовидные повязки. Циркулярными турами вокруг пояса накладывают укрепляющий бинт, затем бинт ведут сзади наперед по боковой, далее по перед­ней и внутренней поверхности бедра. Бинт обходит заднюю полу­окружность бедра, выходит с его наружной стороны и проходит косо через паховую область на заднюю полуокружность тулови­ща. Ходы бинтов повторяют. Повязка может быть восходящей, если каждый последующий ход будет выше предыдущего, или нисходящей,если они будут накладываться ниже (рис. 76).

Двусторонняя колосовидная повязка применя­ется для закрытия верхних третей обоих бедер и ягодиц. Как и предыдущую, ее начинают циркулярным ходом вокруг пояса, но бинт ведут по передней поверхности другого паха, затем по на­ружной поверхности бедра, охватывают его заднюю полуокруж­ность, выводят на внутреннюю поверхность и проводят по пахо­вой области на заднюю полуокружность туловища. Отсюда ход бинта идет так же, как при односторонней колосовидной повязке. Бинт накладывают на обе конечности поочередно до тех пор, по­ка не будет закрыта поврежденная часть тела. Повязку закрепля­ют циркулярным ходом вокруг тела (рис. 77).

Повязка на промежность. Применяют восьмиобразную повязку с пересечением ходов бинта на промежности рис.78).

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ К ЗАНЯТИЮ № 6. Дисциплина «Первая помощь при ЧС».

1. Верхняя граница живота проходит:

2. по линии Лесгафта;

2. Наружная граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

3. Нижняя граница живота проходит:

1. от мечевидного отростка по рёберным дугам;

2. по линии Лесгафта;

3. по подвздошным гребням, паховым складкам, верхнему краю симфиза.

4. Кардиальное отверстие желудка находится:

5. Дно желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

6. Малая кривизна желудка находится:

1. слева от XI грудного позвонка;

2. на уровне X грудно­го позвонка;

3. на уров­не XII грудного позвонка и мечевидного отростка.

7. Печень распола­гается на уровне:

1. X-XI грудных позвонков;

2. VIII - IX грудных позвонков;

3. VIII - VII грудных позвонков.

8. Селезёнка расположена:

1. в правом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

2. в левом под­реберье на уровне IХ-XI рёбер по средней подмышечной линии;

3. в левом под­реберье на уровне VIII - IХ рёбер по средней подмышечной линии.

9. Селезёнка:

1. парный парен­химатозный орган;

2. непарный парен­химатозный орган;

3. парный пполостной орган.

10. Селезёнка имеет прибли­зительный размер:

1. 8x5x1,5 см;

11. Селезёнка имеет массу:

1. около 80 г;

2. около 100 г;

3. около 150 г.

12. Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло:

13. Длина толстой кишки в среднем равна:

14. Почка:

1. парный орган;

2. не парный орган.

15. Почка имеет размер около:

16. Почка имеет массу приблизи­тельно:

17. Почки расположены:

1. в подреберье;

2. в лопаточной области;

3. в поясничной об­ласти.

18. Почки располагаются по бокам от позвоночни­ка на уровне:

1. с XI грудного до I пояс­ничного позвонка;

2. с XII грудного до II пояс­ничного позвонка;

3.с X грудного до XII грудного позвонка.

19. После того как Вы на месте происшествия определили, что именно произошло, необходимо:

1. убедится, что Вам ничего не угрожает;

2. определить наличие пульса у пострадавшего;

3. выяснить количество пострадавших.

20. При первичном осмотре пострадавшего в третью очередь выполняют:

3. проверку дыхания.

21. Пульс пострадавшего, который находится без сознания, проверяется на:

1. лучевой артерии;

2. плечевой артерии;

3. сонной артерии.

22. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква В обозначает:

23. При первичном осмотре пострадавшего вначале выполняют:

1. проверку реакции пострадавшего;

2. аккуратно запрокидывают голову пострадавшего;

3. проверку дыхания.

24. Наличие сознания у человека обычно определяется по:

1. пульсу;

2. его реакции на слово;

3. дыханию.

25. Дыхание пострадавшего, который находится без сознания, проверяется в течение:

1. 5 – 7 секунд;

2. 60 секунд;

3. 1-2 минут.

26. Реанимационные мероприятия будут более эффективными, если их проводить:

1. на больничной кровати;

2. на диване;

3. на полу.

27. В аббревиатуре международной спасательной практики АВС буква С обозначает:

1. искусственная вентиляция легких (ИВЛ);

2. контроль и восстановление проходимости дыхательных путей;

3. наружный (непрямой) массаж сердца (НМС).

28. Для закрытом повреждении печени характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

29. Для закрытом повреждении селезёнки характерно:

1. боль в правом боку;

2. боль в левом боку;

3. боль в правой подгрудной области.

30. При повреждении полых органов живота имеются следующие признаки:

1. резкие боли за грудиной, редкий пульс;

2. резкие боли, распространяющиеся по всему животу, «доскообразный живот», частый пульс, отдышка;

3. резкие боли в правой подгрудной области, кровохарканье.