Заболевания системы кроветворения. Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура)

Главная

Полезно знать

Более 200 лет тому назад ганноверский врач Верльгоф метко назвал одну из форм кровоточивости - "пятнистой геморрагической болезнью", оттеняя в данном названии наиболее яркий внешний признак болезни, - множественные кожные и подкожные кровоизлияния, различной величины, формы и цвета пятна.

С тех пор, а именно с 1735 года, с момента описания Верльгофом признаков заболевания, многие авторы по-разному называли данную болезнь, но меткое название "пятнистой болезни" упоминается во многих учебниках, статьях и докладах

Жалобы больных . Больные отмечают головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, иногда боли в левом подреберье. Все больные жалуются на различного вида кровоточивость.

Объективные данные . Общее состояние при болезни Верльгофа при больших кровопотерях или кровоизлияниях в жизненно важные органы может быть тяжелым и даже крайне тяжелым.

Мы отметили общее тяжелое состояние у 18 наших больных, причем, у 4 из них оно было крайне тяжелым, у 7 - средней тяжести, у 37 - удовлетворительное.

При осмотре больного кожные покровы бледны, слизистые с синюшным оттенком. Бледность кожных покровов мы отмечали у 46 наших больных.

СОДЕРЖАНИЕ:
Болезнь Верльгофа Патогенез Классификация Симптомы Особенности костномозгового кроветворения Диагноз и дифференциальный диагноз Беременность и роды при болезни Верльгофа Оперативное лечение Отдаленные результаты спленэктомии Плюсы операционного лечения Страница 4 из 10

Соответственно первичному названию "пятнистой болезни", на кожных покровах больного передней поверхности груди, живота, верхних и особенно нижних конечностей имеются множественные кровоизлияния различной величины, формы и цвета в зависимости от давности кровоизлияния от лилово-синего до желтоватого оттенка. Величина кровоизлияния от точечных мелких петехий, "блошиный укус" до обширных пятен и гематом. Иногда кровоизлияния бывают на слизистой губ, на ладонях и подошвах в виде кровавых мозолей.

Вид больного, по образному описанию Л. И. Гефтера, "...точно его избили, буквально повсюду кровоподтеки, самой различной величины - от мельчайших пятен до экхимозов больших размеров".

Локализацией мелких петехий является чаще кожа передней поверхности груди у основания шеи. Они имеют вид полуовала - "воротника", состоящего из множественных мелких плоских точек. Последние не выступают над поверхностью кожи, не имеют признаков воспаления по окружности, обычно не захватывают волосяных мешочков, чем отличаются от кровоизлияний при цинге, переходящих на волосяные мешочки.

Кожные и подкожные кровоизлияния у наших больных различной величины, формы и локализации были наиболее частым видом проявления кровоточивости (у 51 больного из 55).

Важным признаком болезни являются кровотечения из слизистых губ, десен, щек, носоглотки, гортани, слизистой полости матки, желудочно-кишечного тракта (в виде кровавой рвоты, черного стула) и так далее. Выделение крови может быть незначительным (появление нескольких капель) до вытекания струйкой (из носа, матки, ушей).

Различные виды кровоточивости у наших больных представлены в следующей таблице:

Из приведенной таблицы видно, что у большинства больных имелись кожные кровоизлияния (51 больной). Большую группу составляют больные с наличием маточных кровотечений (32). Сочетание маточных кровотечений с другими видами кровотечений было у 31 больной, сочетание слизистых форм кровоточивости с кожными геморрагиями было у 49 больных.

У одного и того же больного могут наблюдаться различного вида кровотечения, что чаще и встречается при болезни Верльгофа.

Кровоизлияния в склеру, в сетчатку могут привести к атрофии зрительного нерва или осложниться кровоизлиянием в стекловидное тело.

Кровоизлияния в сетчатку, в склеру мы наблюдали у двух наших больных, у которых были и другие виды кровоточивости.

Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга являются наиболее опасным признаком болезни Верльгофа, встречающимся у 12% больных. В 8 процентах случаев они ведут к смерти. Мы таких больных не наблюдали ни разу.

Спонтанные носовые кровотечения у больных с болезнью Верльгофа - наиболее частый вид проявления кровоточивости (после кожных геморрагии). Носовые кровотечения были у 44 из 55 наших больных: у 12 мужчин и 43 женщин.

Иногда кровотечения настолько упорны, что порой их невозможно остановить даже в специализированном отделении с применением всех возможных лечебных мероприятий, в - том числе и задней тампонады по Беллоку или пневмотампонов М. П. Мезрина. Носовое кровотечение становится угрожающим и приходится прибегнуть к вынужденной срочной операции - спленэктомии.

Желудочно-кишечные кровотечения, как признак болезни Верльгофа, проявляются в виде кровавой рвоты, поноса с кровью, черного стула и т. д. Этот признак болезни чаще встречается в сочетании с другими геморрагическими проявлениями, но иногда при слабо выраженных других признаках болезни он является ведущим при болезни Верльгофа.

Мы наблюдали подобное кровотечение у пяти больных, у 2 лиц оно было ведущим симптомом.

Особенно опасны желудочно-кишечные кровотечения у детей. Они проявляются неукротимой рвотой и профузным кровавым поносом. Быстро наступает обезвоживание и анемизация организма при наличии малых компенсаторных сил ребенка.

Маточные кровотечения . Болезнь Верльгофа у женщин чаще проявляется в форме маточных кровотечений. Отсюда и особое название болезни Верльгофа, употребляющееся некоторыми авторами "особенная пурпура". Они могут сочетаться с другими геморрагическими проявлениями (кожными, носовыми, кровоточивостью из десен и т. д.).

Маточные кровотечения, правда нечасто, могут быть и единственным клиническим признаком заболевания. По статистике Табанелли и Басерга, охватывающей 273 больных с болезнью Верльгофа, чисто метроррагические формы составляют 1,1%.

Кровотечения из гениталий могут быть первым проявлением заболевания или же они могут возникнуть много лет спустя после других симптомов болезни, выявляющихся только анамнестически. В период половой зрелости заболевание бурно обостряется в виде маточного кровотечения.

Менструации при болезни Верльгофа могут быть очень обильными и продолжительными (до 10-15 дней и даже до 20), повторяясь через каждые 10-15 дней. Состояние больной требует стационарного лечения.

Некоторые авторы отмечают, что у больных с маточными кровотечениями при болезни Верльгофа нет обычно параллелизма между кровоточивостью из гениталий и другими проявлениями кровоточивости. В частности, на высоте маточных кровотечений, по мнению авторов, кожные и подкожные кровоизлияния иногда уменьшаются.

Мы не можем этого отметить по нашим данным. Наряду с обильным маточным кровотечением, у наших больных имелись обильные носовые кровотечения, множественные кожные и подкожные кровоизлияния.

После появления первого маточного кровотечения не обязательно все очередные месячные имеют характер меноррагий. Они могут протекать совершенно нормально, а иногда, наоборот, принимают характер угрожающего профузного маточного кровотечения, заставляющего больную срочно обратиться в больницу.

При гинекологическом исследовании у больных болезнью Верльгофа с маточными кровотечениями обычно не выявляется никаких специфических патологических изменений. При гистологическом исследовании соскоба слизистой полости матки, так же нет ничего характерного для данного заболевания. Так, Барнес одиннадцать раз производил гистологическое исследование эндометрия у больных болезнью Верльгофа: 6 раз он наблюдал такие изменения, какие имеются при обычных кровотечениях; 2 раза отмечалась кистозная гипертрофия желез; 3 раза - обычная гипертрофия желез (по Бенгаму).

У наблюдаемых нами 34 больных женского, пола менструального возраста маточное кровотечение в виде меноррагий и метроррагий мы отметили в 32 случаях. У 21 больной были меноррагии; у 21 метроррагий, причем у 10 больных мы наблюдали и то и другое.

Больных с маточным кровотечением при острой форме болезни Верльгофа было 3, при подострой форме - 3 и при хронической рецидивирующей форме - 26.

Кровоточивость десен и кровотечения из слизистой полости рта - довольно частый симптом при болезни Верльгофа. У наших больных мы наблюдали его 19 раз. Изолированно от других видов кровоточивости не встречали.

Кровотечения из внутренних органов: легочные, почечные (в виде кровохаркания, гематурии), кровоизлияния в плевральную полость, в свободную брюшную полость, а также кровоизлияния в среднее ухо, "кровавый пот", "кровавые слезы", кровоизлияния под ноготь, хотя и редко, но встречаются при болезни Верльгофа. Из перечисленных, редко встречающихся локализаций кровоточивости, кровоизлияние в брюшную полость мы наблюдали только один раз.

Кровотечения из ушей мы наблюдали в сочетании с другими видами кровотечений у 3 больных (из 55).

При обследовании сердечно-сосудистой системы у больных болезнью Верльгофа при острой форме болезни или при резком обострении хронической рецидивирующей формы выявляется тахикардия с учащением пульса до 120-140 ударов в 1 минуту. Пульс мягкий, нитевидный, до полного исчезновения на периферических сосудах. При аускультации сердца определяются систолические шумы на верхушке сердца. При выраженной анемии больные отмечают ишемические боли в области сердца. Резко уменьшается объем циркулирующей крови при обильных кровопотерях в короткий срок.

Учащение пульса до 100-120 ударов в одну минуту мы наблюдали у 11 больных. Это были больные с выраженной анемией, с тяжелым общим состоянием. Систолический шум на верхушке сердца при выраженной анемии выслушивался у 15 больных. Артериальное кровяное давление снижалось до 60-30, а иногда и не определялось в острых случаях с большой кровопотерей.

Дыхательная система остается в основном без изменений. Иногда наблюдаются кровоизлияния в плевральную полость с образованием гемоторакса. Легочных кровотечений мы не наблюдали.

Периферические лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не увеличенные. Некоторые авторы указывают на увеличение периферических лимфатических узлов у больных в период обострения болезни Верльгофа.

Живот при пальпации, как правило, мягкий, безболезненный. Иногда при наличии желудочно-кишечного кровотечения имеется рефлекторное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области. Здесь же при этом отмечается болезненность. Этот признак мы наблюдали у 5 наших больных.

Печень не увеличена, мягкая, безболезненная. Желтухи не наблюдается.

Органы мочевыделительной системы при болезни Верльгофа без изменений. Иногда бывает почечное кровотечение. Почечного кровотечения у наших больных мы не наблюдали.

Селезенка привлекает особое внимание врача, обследующего больного. Селезенка бывает редко и мало увеличенной. И. А. Кассирский пишет: "При болезни Верльгофа не наблюдается спленомегалии, но и вообще увеличения селезенки". Некоторые авторы все же отмечают увеличение селезенки. Так, В. А. Шаак пишет: "Селезенка увеличена, но в меньшей степени, чем при гемолитической желтухе и при тромбофлебитической спленомегалии". Н. Н. Милостанов отмечает увеличение селезенки при болезни Верльгофа у трети оперированных больных (25 человек всех оперированных). Другие же авторы считают, что при увеличении селезенки необходимо ожидать другое заболевание.

Мы ни разу не наблюдали спленомегалии при болезни Верльгофа. Пальпаторно и перкуторно при обследовании больного селезенка не превышает нормальных границ ("длинник ее проецируется на поверхность тела между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии слева").

Иногда при острой форме болезни Верльгофа или резком обострении хронического течения болезни отмечается подъем температуры от 30-41° (36,6° утром, 40-41° вечером- А. В. Гуляев, М. Д. Тушинский). Повышенную температуру мы отмечали у 11 наших больных (от 37,5- 40°).

Симптом Кончаловского - Румпель-Лееде ("симптом жгута") чаще бывает положительный, но не всегда. Не всегда его выраженность параллельна нарастанию степени кровоточивости, "особенно если кровотечения превалируют из слизистых оболочек". Е. И. Шур указывает на неспецифичность данного симптома для геморрагических проявлений. Он считает, что иногда этот симптом бывает положительным у здоровых людей и в 50% случаев при других заболеваниях.

Признак Кончаловского у наших больных был 11 раз резко положительным, то есть после пятиминутного наложения жгута на среднюю треть плеча появлялись множественные мелкие в виде точек петехиальные кровоизлияния на коже на месте наложения жгута и дистальнее его. Положительным он был у 29 больных - мелкие точечные кровоизлияния через 5 минут становились обильными, но не циркулярно вокруг плеча, а только на передней поверхности. Слабоположительный признак Кончаловского имелся у 6 больных (геморрагические точки через этот же срок были редкими). И у 9 больных признак Кончаловского-Румпель-Лееде мы считали отрицательным (после снятия жгута на конечности не оставалось никаких геморрагических высыпаний, хотя носовые, маточные и другие кровотечения у больных в это же время были).

Более постоянным при болезни Верльгофа является симптом щипка. Симптом оценивается как положительный, если на месте щипка появляется значительный кровоподтек через несколько часов и более четко на следующий день - "на месте легкого щипка отмечается обширный экстравазат".

У наших больных симптом щипка мы отметили 50 раз.

При болезни Верльгофа мы отмечаем положительным молоточковый симптом у 25 больных. У них легкое постукивание перкурсионным молоточком над грудиной, лучевой костью, по ходу гребешка большеберцовой кости вызывало кровоподтек. Инъекционный симптом был положительным у 44 больных. Симптом укола положительный у 48 наших больных.

Наличие этих симптомов при болезни Верльгофа отмечают Г. А. Алексеев, И. А. Кассирский, М. Д. Тушинский, А. Я. Ярошевский.

Симптом щипка и молоточковый симптом "представляют собой видоизмененную пробу на длительность кровотечения путем закрытой травмы подкожных капилляров". Здесь при отсутствии тромбоцитов и имеющемся дефекте стенки сосуда происходит выхождение тромбоцитов.

Изменения крови . Наряду с клиническими симптомами при болезни Верльгофа имеются характерные изменения и со стороны периферической крови. В период ремиссии кровь больного обычно мало чем отличается от крови здорового человека, разве что небольшим понижением числа тромбоцитов. В стадии же обострения хронической формы болезни или при острой и подострой форме, при имеющемся обильном кровотечении картина крови представляет постгеморрагического типа гипохромную анемию с понижением числа эритроцитов, снижением процента гемоглобина и уменьшением цветного показателя. Особенно характерно снижение числа тромбоцитов до полного их исчезновения в периферической крови у некоторых больных.

Картина крови при болезни Верльгофа всецело зависит от фактора кровотечения, его размеров, длительности и времени, прошедшего после кровотечения.

Число эритроцитов в период обострения болезни Верльгофа снижается до 2 000 000-1 500 000 и даже до 1 000 000 и ниже. Мы наблюдали снижение числа эритроцитов в период резкого обострения болезни до 750 000, то есть почти в шесть раз меньше числа, принятого за норму здорового человека.

Сдвиг эритроцитов до нормобластов в периферической крови у наших больных наблюдался 9 раз.

Процент гемоглобина падает параллельно снижению числа эритроцитов при нарастающей кровоточивости до 30-20% и ниже. А. В. Гуляев указывает на снижение гемоглобина до 16% при острой форме болезни Верльгофа.

У наших больных снижение процента гемоглобина мы наблюдали до 11% (по шкале Сали I).

Цветной показатель по нашим наблюдениям уменьшался до 0,4. У некоторых больных он был близок к норме или нормальным.

В формуле белой крови наблюдается некоторое увеличение числа лимфоцитов. У отдельных больных мы наблюдали увеличение числа лимфоцитов до 78. Лимфоцитоз мы отметили у 26 больных.

При острой форме или обострении (рецидиве) хронической формы болезни Верльгофа, при наличии большой кровопотери, имеется ускоренная реакция оседания эритроцитов до 70-80 мм в 1 час.

Наличие анизоцитоза мы имели в анализах крови у 19 больных; пойкилоцитоз отмечен у 16 больных и полихромазия у 8 больных.

Время свертываемости крови при болезни Верльгофа, по мнению некоторых авторов, остается нормальным. Г. А. Алексеев отмечает повышение времени свертываемости крови в начале кровотечения, связанного с тромбопенией, а в конце и в период ремиссии свертываемость крови близка к нормальной. Б. П. Шведский отмечает замедление времени свертываемости крови (по методу Фонио) до 50 минут.

Известно, что при тромбоцитопении незначительное понижение свертываемости крови удлиняет продолжительность кровотечения. Поэтому надо учитывать подобное обстоятельство при оценке кровотечения у больного.

Самую большую свертываемость крови у наших больных мы отмечали 60 минут (при норме 6-10 минут).

Продолжительность кровотечения при болезни Верльгофа, как правило, удлинена. Вместо 2-4 минут, как бывает у здорового человека, кровотечение из места укола продолжается много больше, до 10 минут, до 18-20 минут и даже до 1 часа и более. Т. И. Белоглазова наблюдала кровотечение из места укола в течение 5 часов в период рецидива хронической формы болезни Верльгофа.

Продолжительность кровотечения нормальной была у 21 больного и более нормы у 33 больных, при этом у 13 человек кровотечение из места укола продолжалось до 20 минут и более. Самая большая продолжительность кровотечения равнялась 60 минутам.

Г. А. Алексеев отмечает полный параллелизм между временем кровотечения и степенью тромбоцитопении. При этом создающийся рыхлый сгусток крови не преграждает путь крови, выходящей через дефект в сосуде после укола.

Этот же параллелизм можно проследить и при проверке ретракции кровяного сгустка. На высоте кровотечения и при наличии выраженной тромбоцитопении ретракция кровяного сгустка у больных болезнью Верльгофа или резко замедлена или полностью отсутствует. При этом отмечается извращенность ретрактильности кровяного сгустка. В первые часы (2-4 часа), когда в нормальных условиях уже должна отделиться сыворотка, этого не наблюдается. Сгусток остается рыхлым, и только к концу суток (а иногда и дольше!) появляется свободная сыворотка.

Полное отсутствие ретракции кровяного сгустка мы наблюдали у 31 больного; у 19 больных ретракция была извращена, то есть в первые часы не было отделения сыворотки, ретрактильность кровяного сгустка оказалась замедленной или резко замедленной.

В период ремиссии ретракция кровяного сгустка часто остается нормальной.

Протромбин крови при болезни Верльгофа чаще остается без отклонения от нормы.

У наших больных протромбиновый индекс был проверен в 10 случаях, причем колебания наблюдались от 77% до 104%.

Женский журнал www.. Г. Мясникова

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) – заболевание с волнообразным течением, которое обусловлено тромбоцитопенией и сопровождается повышенной склонностью к кровоизлияниям в кожу и слизистые оболочки.

МКБ-10	D69.3
МКБ-9	287.31
eMedicine	emerg/282
OMIM	188030
DiseasesDB	6673
MedlinePlus	000535
MeSH	D016553

Общая информация

Тромбоцитопения – состояние, при котором число тромбоцитов находится ниже нормы (180-320х10 9 /л). Тромбоциты синтезируются мегакариоцитами костного мозга и отвечают за свертываемость крови. Уменьшение их концентрации приводит к повышенной кровоточивости. Тромбоцитопению неизвестной этиологии классифицируют как болезнь Верльгофа или идиопатическую пурпуру.

Болезнь Верльгофа была описана впервые в 1735 году немецким врачом Паулем Верльгофом, но упоминания о ее симптомах встречались в трудах Гиппократа. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — самая распространенная форма первичного геморрагического диатеза (40% случаев).

Как правило, патология манифестирует в детском возрасте, поражая мальчиков и девочек с одинаковой частотой. В старших возрастных группах с ней в 2-3 раза чаще сталкиваются женщины в период гормональных перестроек (15-20 и 40-50 лет). В год регистрируется от 1 до 13 случаев болезни Верльгофа на 100000 человек.

Причины

Причины болезни Верльгофа достоверно не установлены. Предполагается, что главную роль играет неполноценность тромбоцитарного звена гемостаза, которая передается по наследству по аутосомно-доминантному принципу. Помимо этого, патология может быть связана с продукцией антитромбоцитарных антител, которые разрушают тромбоциты.

В 45% ситуаций идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых и детей развивается самопроизвольно. В 40% случаев ей предшествуют:

вирусные заболевания – ветрянка, краснуха, паротит, корь, мононуклеоз;
бактериальные патологии – коклюш;
вакцинация;
прием медикаментов (эстрогена, сульфаниламида) или токсических веществ (ртути, мышьяка, барбитуратов);
длительное воздействие рентгеновского излучения;
чрезмерная инсоляция;
травмы;
хирургические вмешательства.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей до года зачастую обусловлена трансплацентарной передачей антитромбоцитарных антител от матери. Это возможно, если:

женщина страдает от болезни Верльгофа;
наблюдается антигенная несовместимость тромбоцитов матери и плода.

Патогенез

Патогенез болезни Верльгофа основан на дисфункции мегакарциоцитарно-тромбоцитарной системы либо на аутоиммунном механизме.

При неполноценности тромбоцитарного звена имеют место количественные и качественные нарушения процесса формирования тромбоцитов. Число клеток, отвечающих за свертываемость крови, находится ниже нормы. В периоды обострений они становятся единичными.

Качественные изменения гемостаза при болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре) состоят в следующем. Мегакариоциты костного мозга, от которых должны отшнуровываются тромбоциты, имеют нормальную морфологию, но не способны полноценно продуцировать кровяные пластинки. В результате адгезивные свойства тромбоцитов существенно снижаются.

Аутоиммунный механизм развития тромбоцитопении, которая наблюдается при болезни Верльгофа, связан с прикреплением антигенов (вирусов, бактерий, лекарств) к поверхности тромбоцитов. Как следствие, иммунная система начинает вырабатывать антитела (Ig), которые разрушают не только антигены, но и клетки крови. При этом срок жизни тромбоцитов сокращается от 7 дней до нескольких часов. Их преждевременная гибель происходит в селезенке.

Наряду с дефицитом и изменением свойств тромбоцитов, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура сопровождаются:

высокой проницаемостью стенок сосудов;
ухудшением сократительной способности мышечных волокон сосудов из-за снижения концентрации серотонина;
дефицитом плазменных факторов свертывания.

Формируется рыхлый кровяной сгусток, которые не отделяется от сыворотки, из-за чего увеличивается время кровотечения.

Симптомы

Основные симптомы болезни Верльгофа – кровоизлияния в кожу и кровотечения из эпителиальных оболочек, которые возникают спонтанно или под воздействием незначительным травм. Выделяют два варианта заболевания:

«сухой» – сопровождается только кожным геморрагическим синдромом;
«влажный» – характеризуется сочетанием кровоизлияний и кровотечений.

Особенности дерматологических проявлений:

размер кровоизлияний варьируется от точечных петехий до ;
несоответствие степени геморрагии и уровня травматического воздействия;
цвет пятен меняется от багрового до зеленовато-желтого (он определяется стадией распада гемоглобина);
петехии и экхимозы безболезненны и появляются асимметрично;

Кровоизлияния в слизистые оболочки локализуются в ротовой полости, склерах, глазном дне, барабанных перепонках.

При «влажном» варианте такой патологии, как болезнь Верльгофа или тромбоцитопеническая пурпура, наблюдаются кровотечения из носовых ходов (характерны для детей), десен (особенно после стоматологических манипуляций), ротовой полости. У женщин могут возникать маточные кровотечения. Редко имеют место почечные и желудочно-кишечные кровотечения.

В зависимости от продолжительности заболевания выделяют его острую (до 6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев) форму с различной частотой рецидивов. В циклическом течении тромбоцитопенической пурпуры разграничивают три периода:

Геморрагический криз. Наблюдаются кожная геморрагия и кровотечения, а также существенные отклонения гематологических показателей.
Клиническая ремиссия. Внешние проявления заболевания отсутствуют, тромбоцитопения сохраняется.
Клинико-гематологическая ремиссия. Гематологические маркеры нормализуются.

Болезнь Верльгофа у детей и взрослых в большинстве случаев не дополняется другими патологическими проявлениями, поскольку состояние внутренних органов не изменяется.

Без лечения патология может привести к:

тяжелой анемии;
профузным кровотечениям;
нарушению работы сердечно-сосудистой системы.

Самым тяжелым осложнением патологии является кровоизлияние в головной мозг. Его симптомы:

покраснение склер;
сильная головная боль;
судороги;
рвота;
неврологические нарушения.

Диагностика

Диагностика болезни Верльгофа проводится на основании клинических проявлений и лабораторных исследований.

Основные гематологические маркеры, характерные для патологии:

уровень тромбоцитов ниже 150х10 9 /л;
увеличение времени кровотечения по Дьюке (более 1,5-2 минут);
снижение ретракции (скорости отхождения) кровяного сгустка.

Кроме того, проводятся эндотелиальные пробы – жгута, щипка, уколочная. В период криза они оказываются положительными (в результате воздействия петехии появляются в повышенном количестве). Исследование костного мозга демонстрирует нормальное или увеличенное число мегакариоцитов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура дифференцируется от лейкоза, гемофилии, геморрагического васкулита, желудочно-кишечного кровотечения, дизовариального кровотечения (у девушек) и других заболеваний.

Лечение

Лечение болезни Верльгофа зависит от тяжести ее проявлений. При кровотечениях назначается интенсивный курс кровоостанавливающих препаратов, среди которых:

аскорбиновая кислота;
раствор хлорида кальция;
витамин Р-цитрин;
рутин.

При необходимости проводится переливание крови или тромбоцитарной массы.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в период криза включает:

глюкокортикоиды – преднизолон, метил-преднизолон, даназол;
иммуноглобулины и препараты интерферона;
иммунодепрессанты – винкристин, циклофосфамид, азатиоприн;
средства, улучшающие структуру сосудов, – аминокапроновая кислота, этамзилат.

В случае неэффективности терапии проводится тромбоэмболизация сосудов селезенки либо ее удаление (спленэктомия). Показанием к операции являются частые и обильные кровотечения. Ее осуществляют детям старше 5 лет. После хирургического вмешательства 70-80% пациентов полностью выздоравливает, остальные нуждаются в поддерживающем лечении.

Для коррекции геморрагической анемии применяются препараты, которые стимулируют кроветворение. В тяжелых случаях проводят переливание отмытых эритроцитов.

Прогноз

Болезнь Верльгофа имеет благоприятный прогноз при условии адекватного лечения. Летальность составляет 4-8%. Основные причины смерти – кровоизлияния в головной мозг и массивные кровопотери.

Профилактика

Болезнь Верльгофа – гематологической заболевание, обладающее неустановленной этиологией, поэтому направления его предупреждения не разработаны. При обнаружении патологии вторичная профилактика направлена на недопущение кровотечений. Основные меры:

острожное проведение медицинских манипуляций;
предупреждение инсоляции;
освобождение от занятий спортом;
отказ от препаратов, которые замедляют агрегацию тромбоцитов;
проверка гематологических показателей после каждого перенесенного заболевания;
диспансерное наблюдение за пациентом после геморрагического криза.

Источники

Финкельштейн Л. О. Болезнь Верльгофа // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). - СПб., 1890-1907.

Болезнь Верльгофа, лечение и симптомы которой будут рассмотрены в этой статье, развивается на фоне высокой склонности тромбоцитов к склеиванию (агрегации), что влечет повсеместное образование микротромбов, которые, в свою очередь, закупоривают просвет артерий мелкого калибра. Кроме того, заболевание проявляется вторичным расплавлением кровяных клеток, снижением количества тромбоцитов вследствие их активного использования при тромбообразовании (тромбоцитопения потребления).

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) представляет собой наиболее яркую и частую иллюстрацию геморрагического диатеза. Недуг встречается и у новорожденных, и у детей старшего возраста, и у взрослых. При этом представительниц слабого пола в три раза чаще поражает болезнь Верльгофа. Болезни и заболевания геморрагического характера, надо сказать, - достаточно частое явление, особенно это касается тромбоцитопенической пурпуры. Поэтому узнать о таком недуге подробнее будет полезно каждому человеку.

Болезнь Верльгофа: причины

Механизм патологического процесса до сих пор полностью не изучен. Известно только, что в развитии заболевания играет роль наследственная предрасположенность. При влиянии различных неблагоприятных факторов, таких как психические и физические травмы, солнечное излучение, вакцинации, переохлаждение, инфекции, она может реализоваться в болезнь Верльгофа. У детей причины, диагностика, лечение недуга во многом такие же, как и у взрослых. Однако есть некоторые особенности, о которых мы расскажем ниже.

В настоящее время принято рассматривать эту патологию как иммуноаллергическую, когда организм вырабатывает антитела против своих же тромбоцитов (это клетки, которые отвечают за свертываемость крови), в результате чего они погибают в течение нескольких часов, хотя в норме должны выполнять свои функции на протяжении семи-десяти дней.

Формы заболевания

Выделяется несколько видов недуга в зависимости от механизма его развития:

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - болезнь Верльгофа в ее обычном проявлении. Причина такой патологии неясна.
Изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура - возникает при повторном переливании крови.
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура (неонатальная) - развивается у новорожденных при прохождении антител материнской крови через плаценту в кровяное русло ребенка.
Аутоиммунная тромбоцитопения - является проявлением иных иммунных недугов, таких как аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка и др.
Симптоматическая тромбоцитопения (симптомокомплекс Верльгофа) - встречается при разных состояниях и заболеваниях (апластических и гипоанемиях, лейкозах, радиационных поражениях, инфекциях) и носит неиммунный характер.

В зависимости от течения патологического процесса, болезнь Верльгофа у детей и взрослых может быть:

острой (продолжительность до шести месяцев);
хронической (протекает либо с редкими обострениями (рецидивами), либо с частыми, либо вообще имеет непрерывное рецидивирующее течение).

Периоды

Заболевание в своем развитии проходит три стадии:

Геморрагический криз. Недуг проявляется выраженной кровоточивостью и ощутимыми сдвигами лабораторных показателей.
Клиническая ремиссия. Проявления патологии прекращаются, однако изменения лабораторных показателей сохраняются.
Клинико-гематологическая ремиссия. В этот период нормализуются лабораторные показатели, и никакого дискомфорта уже не вызывает болезнь Верльгофа.

Симптомы болезни, профилактика и лечение будут освещены ниже в статье.

Тромбоцитопеническая пурпура в детском возрасте

Среди всех геморрагических патологий, встречающихся у детей, болезнь Верльгофа диагностируется чаще всего (до 50 процентов случаев). В последние годы число ребятишек с таким недугом только увеличивается. Мальчики болеют реже, чем девочки. По механизму возникновения тромбоцитопеническая пурпура у детей является приобретенной (вне зависимости от формы), даже в том случае, когда ребенок уже родился с клинической картиной болезни Верльгофа. У малышей, родившихся от матерей с аутоиммунной тромбоцитопенией, в 35-75 процентах случаев развивается трансиммунная форма недуга (за счет проникновения антител сквозь плаценту).

Если у ребенка и матери имеется несовместимость по тромбоцитарным антигенам, то и при первой, и при второй беременности возможно развитие рассматриваемого заболевания. Согласно статистике, неонатальная болезнь Верльгофа у детей встречается один-два раза за 10 тысяч рождений.

Патогенез

Главный патологический признак недуга - снижение уровня тромбоцитов в периферической крови, из-за чего развивается геморрагический синдром гематомно-петехиального вида. Вследствие тромбоцитопении уменьшаются тромбоцитарные компоненты свертывающей системы и возникает коагулопатический синдром, то есть нарушается свертываемость крови.

Если болезнь Верльгофа носит идиопатический характер (когда причинный фактор выявить не удается), в костном мозге наблюдается гиперпродукция тромбоцитов и мегакариоцитов. При иммунных формах заболевания пластинки тромбоцитов разрушаются под влиянием антител. Если имеет место наследственная тромбоцитопения, то преждевременная гибель клеток, отвечающих за свертываемость крови, обуславливается нарушением функционирования ферментов гликолиза и структуры их мембраны и снижением количества тромбопоэтинов.

Болезнь Верльгофа, симптомы которой отличаются внезапностью проявления, у детей зачастую появляется после перенесенных ОРВИ и вакцинаций. У новорожденных, как уже говорилось, патология является врожденной, но она не обусловлена генетически, а связана с трансплацентарной передачей от матери антитромбоцитарных аутоантител (если женщина страдает тромбоцитопенической пурпурой) или изоантител (если она здорова).

Болезнь Верльгофа: симптомы

Недуг начинает проявляться внезапно на фоне абсолютного здоровья или после перенесенных ОРВИ или кишечных инфекций. У больных отмечается слабость, тошнота, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль. В отдельных случаях могут возникать боли в грудной клетке и животе, рвота, лихорадка, синяки и мелкие кровоизлияния на коже, нарушения зрения. Вскоре эти симптомы сменяются геморрагическим синдромом, характеризующимся обширными кровоизлияниями, синяками, желудочно-кишечными и носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, иногда кровохарканьем, кровоизлияниями в сетчатку. В этот период болезнь Верльгофа отличается также сложной и изменчивой неврологической симптоматикой: атаксия, односторонний паралич, дезориентация, затуманенность и нечеткость зрения, заторможенная речь, судороги, иногда глубокий патологический сон, острые психические нарушения, в тяжелых случаях - состояние комы.

У детей основными клиническими признаками считаются кровотечения из носа и кожные кровоизлияния, которые могут происходить как спонтанно, так и в результате инъекций или незначительных травм. На коже кровоизлияния зачастую располагаются на конечностях и туловище и могут быть разными по величине: от мелких до крупных кровоподтеков и пятен. В зависимости от давности, они могут иметь различную окраску (бурые, сине-зеленые, желтые).

Что касается носовых кровотечений, то они могут быть очень обильными и приводить к выраженной анемии. Также возможны легочные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, однако они встречаются реже. У женщин преобладают маточные потери крови, возможны кровоизлияния в яичники. Нередко болезнь Верльгофа обнаруживается у девушек при первой менструации.

В детском возрасте в 30 процентах случаев диагностируется увеличение селезенки. У взрослых такой симптом, как правило, отсутствует. При исследовании костномозгового кроветворения выявляется увеличение уровня мегакариоцитов.

Тромбоцитопения по степени выраженности может быть разной, как правило, наблюдается острая гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, снижением гемоглобина до 40-80 г/л, увеличением уровня свободного гемоглобина и непрямого билирубина в плазме. Кроме основных симптомов, часто имеют место разные абдоминальные признаки: примесь крови в кале, боли в животе, увеличение селезенки и печени, поражение почек. Может наблюдаться надпочечниковая недостаточность.

Заболевание в период беременности

Случается, что болезнь Верльгофа у женщины впервые проявляется во время вынашивания ребенка. На течение беременности и роды такой недуг обычно не оказывает серьезного влияния (за исключением острых случаев). Зачастую симптомы патологии уменьшаются или даже могут совсем исчезнуть, а кровопотеря при родах не превышает обычной. Зато прерывание беременности может повлечь обильные кровотечения. Таким образом, если у будущей мамы выявляется тромбоцитопеническая пурпура, поводов для паники нет - этот недуг не выступает противопоказанием для деторождения.

Диагностические мероприятия

Когда подозревается болезнь Верльгофа, диагностика начинается со сбора анамнеза и общего осмотра пациента. Врач обследует кожные покровы и слизистые оболочки на наличие кровоизлияний и проведет эндотелильные пробы. Кроме того, в диагностический комплекс включаются следующие процедуры:

Общий анализ крови. На тромбоцитопеническую пурпуру указывают такие проявления, как анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови), уменьшение числа тромбоцитов при нормальном или даже избыточном уровне мегакариоцитов, обнаружение антитромбоцитарных антител в крови.
Стернальная пункция. Это исследование представляет собой прокол грудины и получение участка костного мозга с целью изучения его клеточного состава. Посредством такой процедуры можно обнаружить увеличение числа мегакариоцитов, малое количество или отсутствие свободных тромбоцитов. Кроме того, стернальная пункция позволяет исключить другие изменения костного мозга.
Трепанобиопсия. Это исследование столбика костного мозга с надкостницей и костью. Забор материала осуществляется специальным прибором - трепаном - из области таза человека, которая наиболее близко расположена к коже.

Лечение

В зависимости от клинического течения недуга, терапевтические мероприятия будут различаться. Если выявлена Верльгофа болезнь, лечение проводится одним из следующих способов: прием кортикостероидных гормонов, удаление селезенки, прием иммунодепрессантов.

Сначала больному назначают курс преднизолона в дозировке 1 мг на килограмм веса в сутки. Если случай тяжелый, доза может быть увеличена в два раза через пять-семь дней после начала терапии. В результате такого лечения купируется геморрагический синдром и возрастает количество тромбоцитов. Терапия должна продолжаться вплоть до нормализации состояния.

Если стойкого и полного эффекта после четырех месяцев лечения добиться не удается, это выступает показанием к удалению селезенки. У 80 процентов пациентов с аутоиммунной тромбоцитопенией такое вмешательство приводит к полному выздоровлению. Тем не менее у отдельных больных кровоточивость может пройти, а сама болезнь остается. В таком случае назначаются иммунодепрессанты (их показано применять вместе с глюкокортикоидами). Используются, как правило, препараты «Винкристин», «Азатиоприн» курсами полтора-два месяца. Детям иммунодепрессанты назначать крайне нежелательно, так как они производят мутагенный эффект. До удаления селезенки применять иммунодепрессанты при аутоиммунной тромбоцитопении тоже нерационально.

Симптоматическая терапия геморрагического синдрома заключается в приеме общих и местных гемостатических средств (эстрогены, препараты «Гемостатическая губка», «Адроксон», «Дицинон»). В период лечения необходимо исключить любые лекарства, которые нарушают агрегацию тромбоцитов.

Прием гормонов беременным женщинам противопоказан, так как они несут опасность для плода (возможно развитие гипотрофии). Удалять селезенку в период вынашивания ребенка допускается только по жизненным показаниям.

Прогноз

При тромбоцитопенической пурпуре возможны следующие осложнения:

профузные кровотечения;
кровоизлияние в головной мозг;
снижение содержания в крови эритроцитов и гемоглобина (постгеморрагическая анемия).

Прогноз может быть различным. Он ухудшается при неэффективном удалении селезенки, а также при иммунологической реакции мегакариоцитарного ростка. Летальные исходы при болезни Верльгофа случаются редко.

Профилактические мероприятия

Поскольку механизм развития и причины возникновения тромбоцитопенической пурпуры изучены в недостаточной степени, не разработаны и принципы первичной профилактики, которые бы препятствовали появлению заболевания. Вторичная профилактика заключается в предупреждении обострений болезни и включает такие меры, как соблюдение диеты с исключением из рациона уксуса, острых блюд, алкогольных напитков, отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств, кофеина, барбитуратов. Также рекомендуется не находиться длительно на солнце, не применять физиотерапевтические методы лечения, такие как УВЧ, УФО. Помимо этого, следует минимизировать контакты с инфекционными больными.

Болезнь Верльгофа - одна из наиболее распространенных форм геморрагического диатеза. В литературе она описана под различными названиями: тромбоцитопеническая пурпура, эссенциальная тромбоцитопения, симптомокомплекс Верльгофа и т. п.

Этиология заболевания до сих пор не установлена, несмотря на то что со времени первого описания его Верльгофом прошло более 200 лет. По мнению Г. А. Алексеева (1962), следует различать болезнь Верльгофа как самостоятельную нозологическую форму с еще невыясненной этиологией и симптоматические тромбоцитопении, возникающие под влиянием определенных этиологических факторов (инфекций, особенно вирусной, интоксикаций, психотравм и различных нейроэндокринных нарушений). Наследственность играет незначительную роль в происхождении болезни, хотя по сводной статистике А. М. Абезгауза (1963), касающейся 581 больного, семейный характер заболевания выявлен в 16% случаев.

Патогенез болезни Верльгофа в одних случаях (при хронических формах заболевания) связан с функциональными изменениями в мегакариоцитарном аппарате, выражающимися в замедлении созревания мегакариоцитов и нарушении процесса отшнуровки тромбоцитов. Причиной этих изменений является тормозящее воздействие на костный мозг селезенки (гиперспле- низм), удаление которой приводит к восстановлению нормального тромбоцитопоэза. Это так называемые неиммунные формы болезни Верльгофа. В других случаях (при острых формах заболевания) развитие тромбоцитопении связано с образованием антитромбоцитарных аутоантител, действие которых направлено как на разрушение тромбоцитов периферической крови, так и на процессы отшнуровывания кровяных пластинок мегакариоцитами костного мозга . Это иммунные болезни Верльгофа - иммунотромбоцитопении.
В подтверждение аутоиммунной теории можно привести следующие доводы:
сочетание иногда тромбоцитопении с гемолитической анемией или геморрагическим васкулитом , иммуноаллергический ге- нез которых не подлежит сомнению;
наличие в крови антитромбоцитарных антител , что наблюдается примерно в Уз случаев;
благоприятный эффект от применения кортикостероидных гормонов.

Поскольку одним из основных источников образования аутоантител является селезенка, теория гиперспленизма до некоторой степени сближается с аутоиммунной. Это, в свою очередь, дало основание ряду авторов (Т. С. Истаманова, 1973; Д. Н. Яновский, 1962; М. Stefanini, 1962, и др.) расценивать болезнь Верльгофа как аутоагрессивное заболевание. Однако эти вопросы не нашли еще окончательного подтверждения в клинике.
В патогенезе кровотечений ведущую роль играет тромбоцитопения и связанные с ней нарушения как биологических свойств крови, так и проницаемости сосудистой стенки. Нарушения процесса свертывания крови касаются первой фазы ее - образования тромбопластина, а также ретракции кровяного сгустка за счет дефицита ретрактозима, вырабатываемого кровяными пластинками. Повышенная проницаемость сосудистой стенки в настоящее время объясняется также тромбоцитопенией в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и дефицитом серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и обладающего мощным вазоконстрикторным действием. Содержание серотонина у больных болезнью Верльгофа резко снижено, особенно в период кровотечений.

Клиника . Болезнь Верльгофа встречается чаще всего в молодом возрасте и преимущественно у женщин.
Основные клинические симптомы - кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают или спонтанно, или под влиянием самых незначительных травм.
Кожные геморрагии имеют различную величину - от петехий до крупных пятен и даже кровоподтеков, которые располагаются обычно на передней поверхности туловища и конечностей, не распространяясь на волосяные фолликулы. На лице, ладонях и подошвах они появляются крайне редко. В зависимости от давности кровоизлияния первоначальная багрово-красная окраска его постепенно приобретает различные оттенки - синий, зеленый и желтый, что придает коже характерный вид («шкура леопарда»).
Кровотечения из слизистых оболочек - довольно частый симптом заболевания: среди них первое место по частоте занимают носовые кровотечения, из десен, у женщин - мено- и метроррагии. Последние нередко появляются у девочек с наступлением первых менструаций. Реже наблюдаются желудочно-кишечные, легочные и почечные кровотечения.
Кровотечения из слизистых оболочек обычно комбинируются с кожными геморрагиями и носят нередко множественный и профузный характер, сопровождаясь развитием постгеморрагической анемии. Иногда они могут быть единственным признаком заболевания, особенно в начальном его периоде.
Возможны также кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку и другие отделы глаза , во внутреннее ухо , головной мозг, внутренние органы и т. д.

Рис. 35 : а - вакуолизированный мегакариоцит; б - гиперсегментация ядра

Непостоянным симптомом заболевания является увеличение селезенки, которое, по данным Б. П. Шведского (1950), наблюдается всего в 1/5 случаев. Однако, допуская, что у некоторых больных селезенка по массе может быть несколько увеличенной, мы в то же время считаем, что клинически она, как правило, не прощупывается.
При значительной кровопотере возможны изменения и со стороны других органов, свойственные постгеморрагической анемии.
Острые формы заболевания, а также обострения хронических форм сопровождаются повышением температуры.
Изменения со стороны крови характеризуются значительным снижением количества тромбоцитов - часто ниже критических цифр (35 000), а в отдельных случаях - до единичных экземпляров в препарате. В период ремиссии количество тромбоцитов повышается, но, как правило, не достигает нормы.
Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов обычно не отклоняется от нормы. Лишь в тяжелых случаях заболевания, при наличии длительных или профузных кровотечений, развивается постгеморрагическая анемия с соответствующими изменениями со стороны крови, которые обычно быстро восстанавливаются после остановки кровотечения.
При исследовании стернального пунктата чаще всего отмечается нормальное или даже повышенное содержание мегака- риоцитарных элементов (от 100 до 300 в 1 мм3 пунктата вместо нормы 50-100) за счет молодых форм - мегакариобластов и промегакариоцитов (редко встречающихся в нормальной миело- грамме), а также за счет функционально неполноценных мегакариоцитов, лишенных азурофильной зернистости, часто с наличием вакуолизации цитоплазмы и гиперсегментации ядер (рис. 35 а, б). Если в норме процент их к общему количеству мегакариоцитарных элементов составляет не более 10, то при болезни Верльгофа он доходит до 40-60.
Из других лабораторных тестов следует отметить прежде всего ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения (до 10-20 мин и более) и положительный симптом жгута (Кончаловского-.Румпеля - Лееде). Время свертывания крови при болезни Верльгофа обычно не изменено.
Не останавливаясь на частных деталях клиники данного заболевания, отметим некоторые диагностически важные положения.
1. При болезни Верльгофа исключительно редко кровоточит только одна слизистая (имеются в виду редкие локализации - желудочно-кишечные, легочные, почечные и др.). В этих случаях следует проявлять большую настороженность в отношении опухолевых процессов (рак, гипернефрома, фибромиома и пр.).
2. Изолированные кожные геморрагии могут иметь место не только при болезни Верльгофа в ранних ее стадиях, но и при других заболеваниях, протекающих с нарушением трофики и тонуса сосудистой стенки, например, при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете, нефритах; у женщин - при расстройствах менструального цикла, в климактерическом периоде (ангионевротические стазы и кровоизлияния); при экссудативном диатезе у детей и т. д.
3. Выраженная спленомегалия не свойственна болезни Верльгофа, и наличие ее не только не подтверждает данного диагноза, а наоборот, противоречит ему. В подавляющем большинстве подобных случаев имеется лишь симптоматическая тромбоцитопения, сопутствующая различным спленопатиям.
4. Не всегда удается уловить соотношение между количеством тромбоцитов в крови и интенсивностью кровотечений. Нередко явления геморрагического диатеза отсутствуют, несмотря на резкую тромбоцитопению, тогда как в других случаях они возникают при умеренной тромбоцитопении и даже при отсутствии ее. Это свидетельствует о том, что геморрагические проявления связаны не столько с количественным изменением тромбоцитов, сколько с их функциональной недостаточностью (Т. С. Истаманова, 1973, и др.).
5. Геморрагические тесты обычно бывают выражены только на высоте кровотечения, исчезая почти полностью в стадии ремиссии, что затрудняет постановку диагноза.
На основании вышеизложенного становится понятным, что при оценке геморрагических проявлений необходимо, кроме тромбоцитопении, учитывать также и другие показатели геморрагического синдрома (длительность кровотечения, проницаемость сосудистой стенки и особенно ретракцию кровяного сгустка).

Течение болезни . Заболевание характеризуется большей частью хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострения и ремиссий (различной продолжительности), во время которых исчезают геморрагические явления, нормализуются количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка и другие показатели. Причиной обострений могут быть различные интеркуррентные инфекции, психоэмоциональные перенапряжения, беременность, нейроэндокринные сдвиги, связанные с появлением месячных или наступлением климакса. Наряду с этим наблюдаются хронические формы заболевания с монотонным течением, когда все время возникают геморрагии на коже или слизистых оболочках и постоянно держится тромбоцитопения. Примерно в "/з случаев встречаются острые формы заболевания, характеризующиеся внезапным началом, интенсивными геморрагическими проявлениями (часто с кровоизлиянием на слизистой рта, в головной мозг, яичник, сетчатку глаза и т. д.), но в большинстве случаев они заканчиваются быстрым выздоровлением в течение 4-5 нед. Острые формы характерны для" аутоиммунных тромбоцитопений, а иногда они представляют только определенную фазу течения хронической рецидивирующей формы болезни Верльгофа. Основанием для диагноза иммунной формы служит наличие в крови антитромбоцитарных антител, а также эффективность кортикостероидной терапии.
Выделение стертых форм недостаточно обосновано, поскольку они являются чаще всего лишь начальной фазой хронической формы болезни Верльгофа, проявляющейся, например, только кожными геморрагиями без кровотечения из слизистых оболочек или изолированным кровотечением из слизистой оболочки одного какого-либо органа (носовые, маточные, из десен) при отсутствии кожных кровоизлияний. Таким образом, на основании клинических наблюдений можно выделить острую форму заболевания и хроническую, которая в свою очередь может быть рецидивирующего или монотонного течения.

Прогноз при болезни Верльгофа в общем благоприятный. В отдельных случаях острые формы болезни или очередные ее рецидивы могут сопровождаться профузными кровотечениями из слизистых оболочек с последующей тяжелой анемией, а иногда - кровоизлиянием в головной мозг, что может привести к летальному исходу.

Диагноз болезни Верльгофа ставится на основании множественных геморрагий, рецидивирования болезни и ряда положительных геморрагических тестов (тромбоцитопения, замедление ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения) при полной сохранности и даже гиперплазии мега- кариоцитарного аппарата костного мозга.
От геморрагического васкулита болезнь Верльгофа отличается: 1) характером геморрагий, которые имеют вид синяков, а не строго ограниченных высыпаний; 2) отсутствием типичных для геморрагического васкулита суставных, абдоминальных и почечных проявлений; 3) резко выраженной тромбоцитопенией.
В отличие от скорбута, при данном заболевании нет указаний в анамнезе на качественно неполноценное (безвитаминное) питание, а также не наблюдается гингивита, кровоизлияний в мышцы (особенно нижних конечностей) и волосяные фолликулы.
Болезнь Верльгофа отличается от гемофилии следующими признаками: отсутствием анамнестических указаний на наследование, а также спонтанных кровотечений и типичных гемартрозов. При исследовании крови в случаях гемофилии обнаруживается нормальное количество тромбоцитов и замедление ее свертываемости. Наконец, гемофилией страдают, как правило, мужчины, тогда как болезнь Верльгофа чаще всего встречается у женщин.
Некоторые затруднения могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза болезни Верльгофа с системными заболеваниями крови - спленопатиями, острым лейкозом, геморрагической алейкией и апластической анемией. Важное диагностическое значение в этих случаях приобретают следующие симптомы:
1. Увеличенная плотная селезенка, которая, как уже отмечалось, не характерна для болезни Верльгофа, и обычно наблюдается при спленопатиях (гепато-лиенальный синдром Банти, тромбофлебитическая спленомегалия, болезнь Гоше и т. д.).
2. Характерная для острого лейкоза и геморрагической алейкии клиническая картина - лихорадка, тяжелое общее состояние больного, некрозы слизистых оболочек, септицемия.
3. Картина крови, которая при геморрагической алейкии и апластической анемии имеет характер панцитопении, а при остром лейкозе характеризуется наличием в лейкограмме молодых недифференцированных элементов. В отличие от болезни Верльгофа анемия в этих случаях неадекватна степени кровопотери и протекает без повышенного ретикулоцитоза, так как она обусловлена не кровопотерями, а поражением кроветворной ткани.
4. В затруднительных случаях - данные прижизненного исследования стернального пунктата.
Особого внимания для дифференциальной диагностики болезни Верльгофа заслуживают гипопластические анемии, протекающие с геморрагическими проявлениями. Здесь надо иметь в виду, что если при болезни Верльгофа степень анемии адекватна интенсивности кровопотери, то при гипопластической анемии такой адекватности не наблюдается, так как анемия развивается иногда при наличии только кожных геморрагий. Наряду с этим отсутствие или резко пониженное содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга исключает болезнь Верльгофа, для которой свойственно нормальное или даже повышенное содержание последних при функциональной их неполноценности. Весьма характерна для болезни Верльгофа цикличность течения в отличие от гипопластической анемии, характеризующейся неуклонным прогрессированием патологического процесса.

В дифференциальной диагностике значительный интерес представляют больные с метастазами рака в костный мозг, у которых иногда на 1-е место в гематологической и клинической картине выступает тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями.
Отличительными признаками указанных случаев являются: необычное, по сравнению с болезнью Верльгофа, клиническое течение болезни - несоответствие между малой интенсивностью геморрагических проявлений и значительно выраженной тяжестью состояния больных (прогрессирующая слабость и упадок питания); превалирование симптомов анемии над проявлением геморрагического диатеза; в отличие от эссенциальной тромбоцитопении прогрессирование анемии не находится в какой-либо связи с интенсивностью кровотечений; симптомы метастазов в другие органы, в частности тазовые кости и позвоночник, с соответствующими изменениями со стороны нервной системы и появлением на рентгенограмме типичных костных изменений. У ряда больных эти признаки не разрешают диагностических трудностей. Известны случаи, когда у больных с кар- цинозом костного мозга ошибочно определяли болезнь Верльгофа и производили безуспешную спленэктомию.

Лечение болезни Верльгофа должно быть направлено на купирование геморрагических проявлений, устранение анемии и предотвращение рецидивов.
Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитной массы (по 100-200 мл) с интервалами в 4-5 дней. При выраженной кровоточивости быстрое купирующее действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременная и значительно снижается при повторных переливаниях вследствие образования антитромбоцитарных аутоантител. Разовая доза тромбоцитной массы готовится из 450 мл крови и должна содержать не менее 2 млрд. кровяных пластинок. Вливания производят через 1-2 дня, а с прекращением кровоточивости - через 4-5 дней.
Помимо гемотрансфузий, применяют различные сосудоуплотняющие средства: хлорид кальция (10% раствор по 5-10 мл внутривенно ежедневно или внутрь - до 10-12 столовых ложек в сутки), рутин (0,04 г 3 раза в день), аскорбиновую кислоту внутрь (400-600 мг в день), а также черноплодную рябину, настой лагохилуса.
В качестве местных кровоостанавливающих средств рекомендуют тромбин или гемофобин в виде примочек, гемостатиче- скую губку и др.
В случае выраженной анемии показаны гемотрансфузии в больших дозах (цельная кровь по 250-500 мл или эритроцитная масса по 125-250 мл с промежутками в 2-5 дней в зависимости от степени анемии), препараты неорганического железа (3 г в день), витамин В12 (100 мкг через 1-2 дня).
В последнее время при болезни Верльгофа широкое распространение получили кортикостероидные гормоны, которые повышают коагуляционную активность крови, обладают сосудоуплотняющим действием, способствуют увеличению числа тромбоцитов. Но основной механизм их действия сводится главным образом к уменьшению сосудистой проницаемости. Это подтверждается хотя бы тем фактом, что в результате стероидной терапии прекращается кровоточивость без заметного повышения числа тромбоцитов. Наряду с этим кортикостероиды подавляют иммуноаллергические реакции, чем объясняется наибольшая их эффективность при аутоиммунных тромбоцитопениях, что позволяет резко снизить показания к спленэктомии у больных данной группы.
Кортикостероидные гормоны назначают в больших дозах, например преднизолон - по 60-80 мг с постепенным снижением до 15-20 мг в сутки (на курс 1-2 г). Кортикостероиды имеют большое практическое значение в остром периоде заболевания с выраженными геморрагическими проявлениями; они играют также большую роль при подготовке больного к спленэктомии, обеспечивая более гладкое течение операционного и послеоперационного периодов.
Наиболее эффективным средством при болезни Верльгофа, по общепринятому мнению, считается спленэктомия, которая дает ремиссии до 80% случаев. Показанием к ней являются частые рецидивы кровотечений, сопровождающиеся анемией, и неэффективность консервативной терапии (включая кортикостероидные гормоны). Спленэктомию производят обычно в неактивной фазе заболевания. Удаление селезенки в остром периоде оправдано в тех случаях, когда несмотря на активные терапевтические вмешательства (включая применение кортикостероидов) состояние больного прогрессивно ухудшается (нарастают анемизация и геморрагии). В этом случае спленэктомия показана как неотложное хирургическое вмешательство. Она не показана при легких формах заболевания, протекающих только с кожными геморрагиями (без кровотечений из слизистых оболочек), при аутоиммунных тромбоцитопениях, а также у детей, когда кровоточивость часто купируется применением кортикостероидных гормонов. К сожалению, и спленэктомия не является каузальным методом лечения; часто она приводит к клинической ремиссии, рано или поздно сменяющейся рецидивами. Однако с применением кортикостероидных гормонов продолжительность и стойкость ремиссий после спленэктомии значительно увеличились.
Большое значение имеет врачебная тактика у беременных женщин с болезнью Верльгофа. В большинстве подобных случаев беременность протекает благоприятно. Мы наблюдали 6 беременных женщин с болезнью Верльгофа. Беременность протекала у них без каких-либо осложнений. Лишь в случаях токсикоза беременности возможно усиление геморрагического синдрома. Прерывание беременности, как правило, способствует провоцированию болезни. Поэтому при болезни Верльгофа беременность следует сохранить до естественного родоразрешения.
Во время беременности и в послеродовом периоде, в связи с обычным в этих случаях понижением количества тромбоцитов, возможно обильное кровотечение. С целью предотвращения обострений болезни надо проводить профилактическое лечение (большие дозы аскорбиновой кислоты, рутин, переливание плазмы, препараты кальция и др.). В случае кровоточивости следует назначать кортикостероидные гормоны и гемотрансфузии. Если же эта терапия неэффективна, может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве. В выборе между прерыванием беременности и спленэктомией предпочтение следует отдавать последней, более безопасной для матери и плода.

Это заболевание является наиболее часто встречающейся формой геморрагического диатеза. Оно обусловлено преимущественным нарушением тромбоцитарного аппарата. По частоте занимает первое место среди других форм геморрагического диатеза. В 77 % случаев встречается у женщин.

Этиология болезни окончательно не выяснена. Считают, что в развитии этой болезни определенное значение имеет нарушение функции нейроэндокринной системы, бактериальная, вирусная инфекция и лекарства.

В патогенезе заболевания главную роль играет тромбоцитопения, повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке, тормозящее воздействие селезенки на мегакариоцитарный аппарат костного мозга. Немало значение имеет также повышенная проницаемость сосудистой стенки, нарушение функциональной полноценности мегакариоцитов под воздействием аутоантител. В результате этого происходит торможение продукции кровяных пластинок. Помимо количественных изменений тромбоцитов, выявлены и их качественные изменения, особенно при хронических формах заболевания.

Наряду с изменениями тромбоцитов при этом заболевании нарушаются и плазменные факторы свертывающей системы крови, приводящие к гипокоагуляции. В большинстве случаев при свертывании крови образуется рыхлый сгусток, не наступает ретракция кровяного сгустка. При этой болезни продолжительность жизни тромбоцитов укорочена до 1-3 дней. Развитие тромбоцитопении при этом связано с наличием интратромбоцитарных антител (иммушшя форма), повышенным разрушением тромбоцитов в селезенке и нарушением образования их в костном мозге.

Роль селезенки в патогенезе этого заболевания до конца не известна. Считают, что селезенка участвует в выработке антитромбоцитарных антител, активно захватывает и разрушает тромбоциты и оказывает угнетающее действие на тромбоцитообразовательную функцию костного мозга.

Иммунологический характер заболевания подтверждается нахождением у больных специфических для тромбоцитов аутоантител.

Клиника и диагностика. Заболевание главным образом проявляется геморрагическим синдромом, частыми и обильными кровотечениями из носа, десен, матки и кровоизлияниями в кожу, слизистые, серозные оболочки, в брыжейку, кишечник и др. Последние два момента могут привести к развитию острого живота.

Кровоизлияние в яичник может привести к его разрыву и кровотечению в свободную брюшную полость, что может создать картину прерванной ВБ.

Характерны кровотечения из поверхностных ран и царапин, при которых у здорового человека не бывает кровотечения или бывает, но незначительное.

Различают острую и хроническую (рецидивирующую) форму болезни Верльгофа. Обе формы, в свою очередь, подразделяются на иммунную и неиммунную. Для острой формы характерно отсутствие в анамнезе указаний на ранее перенесенные геморрагические кризы и бурное течение патологического процесса.

Носовые и маточные кровотечения часто не проявляют тенденции к прекращению. На коже отмечаются геморрагические высыпания и обширные кровоизлияния. Резко ухудшается общее состояние больного, нарастает малокровие, развивается слабость, головокружение, одышка.

Эта форма заболевания может наблюдаться в любом возрасте, но чаще у молодых лиц и обычно совпадает с наступлением первых месячных. Заболевание нередко переходит в хроническую рецидивирующую форму, для которой характерна цикличность и длительность течения. Рецидивы кровотечений провоцируются травмой, инфекцией, абортом, беременностью, гипоавитаминозом и другими факторами.

Хроническая форма часто встречается у детей. Заболевают чаше лица женского пола. Иммунные варианты чаше наблюдаются при острой форме.

Различают также регенераторную, гипорегенераторную и гипопластическую формы заболевания.

Для болезни Верльгофа характерны:
1) выраженная и стойкая тромбоцитопения;
2) продолжительность кровотечения;
3) отсутствие или резкое замедление ретракции кровяного сгустка;
4) положительный симптом щипка и жгута;
5) нормальная свертываемость крови. Симптом жгута (Кончаловского— Румпель—Ле-сде) обусловлен повышенной проницаемостью сосудов (ниже наложенного жгута на коже образуются петехии) и удлинением времени кровотечения по Духе (свыше 10 мин).

Клиническая симптоматика болезни во многом обусловлена состоянием гемопоэза. В связи с этим при постановке диагноза и решении вопроса об оперативном вмешательстве не ограничиваются исследованием лишь периферической крови, а производят изучение и делают миелограммы. Наиболее характерным проявлением болезни Верльгофа является геморрагический синдром. Среди кровоизлияний наиболее часто наблюдаются кожные, обычно сочетаемые с кровотечением из матки, носа, десен. Опасны кровоизлияния в мозг.

В тяжелых случаях болезни Верльгофа обычно выявляют регенераторный тип кроветворения. Возникающая при этом анемия быстро проходит при остановке кровотечения.

При подостро протекающей форме болезни Верльгофа нередко наблюдается гипорегенераторный тип кроветворения. В этих случаях в периферической крови выявляется умеренная, но стойкая анемия, небольшой лейкоцитоз с тенденцией к последующей лейкопении.

Для гипопластической формы характерно крайне тяжелое течение болезни. При этом обильные и прогрессирующие геморрагии и нарастающая анемизадия часто приводят к резкому ухудшению состояния больного, изменению сердечно-сосудистой системы и других органов. Печень и селезенка, как правило, не увеличены.

Следует отметить, что геморрагический синдром может наблюдаться и при гипопластической анемии, системной красной волчанке, синдроме Фишера— Эванса, подостром лейкозе, ретикулезе, болезни Гоше, спленомегалическом ЦП и спленомегалиях разного происхождения. Однако в отличие от болезни Верльгофа при перечисленных заболеваниях наблюдается увеличение селезенки.

Диагностика болезни Верльгофа в типичных случаях не трудна. Она основывается как на характерной клинической картине, так и на данных ЛИ.

При общем анализе крови выявляется анемия, нередко значительно выраженная, снижение числа тромбоцитов до 50x109/л или 50 тыс. в 1 мм3 и менее.

При обострении заболевания и особенно в момент кровотечения число тромбоцитов может снижаться до нуля. Отмечается гипокоагуляция, удлинение времени кровотечения, образование рыхлого кровяного сгустка, отсутствие его ретракции при нормальном времени свертывания крови и протромбиновом времени. В мазках костного мозга выявляют значительное снижение числа тромбоцитообразующих форм мегакариоцитов.

Прогноз заболевания наиболее благоприятен у детей в возрасте до 16 лет.

Лечение. В первую очередь оно направлено на остановку кровотечения, ликвидацию анемии и на предупреждение рецидива болезни. Выбор метода лечения зависит от формы и стадии заболевания, от возраста больного, длительности тромбоцитопении и эффективности проводимого лечения. Производят повторные переливания крови и ее компонентов: эритроцитная, тромбоцитная масса, препараты крови (плазма, фибриноген и др.).

Назначают витамины В12, С, К, Р. При кровотечениях вводят эпсилон-аминокапроновую кислоту, лицинон. Показана кортикостероидная терапия, особенно при лечении острых форм заболевания. Доза кортикостероидов (преднизолон и его аналоги) — 1-2 мг/кг, при обострении хронической формы — 0,5-1 мг/кг. Иногда применяют как кортикостероидную терапию, так и спленэктомию.

Адекватная кортикостероидная терапия нередко позволяет повысить число тромбоцитов в крови, уменьшить явления геморрагического диатеза, а впоследствии добиться выздоровления или продолжительной клинической ремиссии почти у 80% больных. Однако, к сожалению, указанное лечение не всегда дает желаемый лечебный эффект, не гарантирует от рецидива новых тяжелых геморрагии. Одним из наиболее эффективных лечебных методов лечения болезни Верльгофа, особенно ее хронических форм, считают удаление селезенки.

Хирургическое вмешательство на фоне кровотечения представляет довольно большой риск, однако его необходимо производить безотлагательно, в порядке неотложного оперативного вмешательства, особенно в тех случаях, когда консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта, а медикаментозными средствами кровотечение остановить не удается. Летальность на высоте кровотечения достигает 3-5% [М.И. Кузин, 1987].

Показаниями к спленэктомии являются: острая форма заболевания, особенно при безуспешности кортикостероидной терапии, при частых рецидивах заболевания, резко снижающие трудоспособность больного, у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, обусловленное профузным кровотечением и резкой анемией (снижение гемоглобина 2-3%) всякое промедление и задержка с оперативным вмешательством считается крайне рискованным и необоснованным. Гемостатический и гематологический эффект спленэктомии обычно достигается за короткое время после оперативного вмешательства [Д.М. Громов, 1963].

Операцию выполняют после коррекции нарушений свертывающей системы крови. Экстренная спленэктомия показана при выраженных кровотечениях из слизистых оболочек, при кровоизлияниях в яичник, мозг. Спленэктомия останавливает также дальнейшее прогрессирование заболевания и ведет к стойкому клиническому выздоровлению или длительной (до 15-25 лет) ремиссии. Механизм лечебного действия спленэктомии объясняют прекращением образования в селезенке антитромбоципарных антител.

Наиболее выгодным периодом для спленэктомии является фаза ремиссии [Л.С. Цепа, 1988]. Считают возможным рецидив заболевания и у больных, подвергнутых спленэктомии при преимущественном распаде тромбоцитов в печени, а также при дисфункции желез внутренней секреции. Для повышения эффективности спленэктомии рекомендуют стероидную терапию применять и после спленэктомии, а также назначать терапию иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан).

Разделы