Рентген кистей рук на костный возраст. Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока? Противопоказания к проведению данного исследования

Девочка приобретает способность к продолжению рода, постепенно взрослея и формируясь. Но бывает и такое: на прием к врачу мама приходит с 3-летней дочкой, у которой… началась менструация. Как вести себя родителям в такой ситуации?
На вопросы отвечает Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезеней БГМУ, канд. мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава.

Преждевременное половое развитие может давать поведенческие нарушения, социальную дезадаптацию. В неврологическом статусе девочек с истинной формой преобладает органический психосиндром. Для него характерны эмоциональная расторможенность, эйфория, назойливость, подражание взрослой манере поведения. Из-за выброса половых гормонов поведение ребенка похоже на подростковое. У детей с гамартомой гипоталамуса бывают приступы навязчивого смеха, который иногда сопровождается кратким выключением сознания, страхом, тревогой.

Малышка не понимает, почему она отличается от сверстниц. Родителям надо не только знать причину изменений в поведении и физиологии, но и научить ребенка гигиеническим навыкам.

Серьезное осложнение истинного ППР - формирование низкорослости, когда процессы ускорения костного созревания преобладают над линейным ростом.

В норме половое развитие у девочек начинается в 9–13 лет, но у большинства - в 10 лет. Развитие вторичных половых признаков оценивается по стадиям Таннера. I характеризуется их отсутствием и соответствует допубертатному периоду, IV и V - половозрелому статусу, - говорит Анжелика Викторовна. - Первый признак полового развития у девочек - увеличение молочных желез. Спустя 3–6 месяцев отмечается лобковое, а несколько позже аксилярное (подмышечное) оволосение. Через 2 года появляются менструации, или менархе (в среднем в 12–14 лет). Через год после установления менструального цикла половое созревание у девочек заканчивается (13–17 лет). Повышение уровня половых гормонов дает резкий скачок в росте (максимальная скорость - 8–10 см/год совпадает с началом менархе и сигнализирует о завершении процессов роста).
Многие нейроэндокринные факторы и гормоны контролируют и регулируют половое созревание - по принципу прямой и обратной связи между гипоталамусом (секретирует гонадотропин рилизинг-гормон - ГнРГ), гипофизом (выделяет тропные гормоны - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ)) и яичниками.

- Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока?

При преждевременном половом развитии (ППР) некоторые или все вторичные половые признаки проявляются до 8 лет.

Выделяют истинное и периферическое (или ложное) ППР.

В первом случае вторичные половые признаки формируются по изосексуальному (женскому) типу. Данная форма вызвана ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы из-за спонтанного усиления секреции ГнРГ или гонадотропных гормонов. Встречается с частотой от 1:5 000 до 1:10 000 (по данным разных авторов).

Существуют два варианта истинного ППР - центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях: опухолей, травм при родах, мальформаций, облучения и др. Идиопатический требует исключения церебральной патологии. Этот тип составляет до 75% всех случаев ППР, 90% - истинного ППР. Ино-гда истинное ППР возникает у подвергшихся сексуальному насилию. Тогда при смене условий заболевание может регрессировать.

Ложная форма вызвана автономной избыточной секрецией гормонов половыми железами и надпочечниками; нет зависимости от секреции гонадотропных гормонов. Причина - стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидогенеза. Ложное ППР может протекать по изо- (женскому) и гетеросексуальному (мужскому) типу.

Дополнительно выделяют конституциональную форму, имеющую наследственную предрасположенность (0,6% детей в популяции). Характерно появление вторичных половых признаков ближе к возрасту раннего нормального пубертата у девочек - в 6–8 лет.

Истинное ППР, как правило, наблюдается уже в 3–5 лет, а у пациенток с гипоталамической гамартомой (наиболее частое образование ЦНС) симптомы есть до 3 лет. Последовательность развития вторичных половых признаков при истинном ППР обычно схожа с физиологическим течением. Увеличиваются молочные железы, затем наступает адренархе (физиологическая активация функций надпочечников). Половое оволосение менее интенсивно, чем в норме. Другие андрогензависимые проявления (акне, активность потовых желез, жирная себорея) отмечаются после адренархе в 6–7 лет. Линейный рост ускоряется за полгода–год до возникновения вторичных половых признаков; дифференцировка костного скелета опережается (соотношение костного возраста к хронологическому - более 1,5–2). Скорость роста достигает показателей пубертатного скачка. Быстрые темпы костной зрелости приводят к преждевременному закрытию зон роста. В итоге вытянуться так и не удается: предел - 150 см.

При высокой активности патологического процесса наступает менархе. У некоторых девочек появление его и телархе (увеличение молочных желез) отмечается задолго до адренархе; связано с независимой регуляцией секреции эстрогенов в яичниках и андрогенов в надпочечниках. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно раннее начало менструации - через несколько месяцев после возникновения заболевания. В 10% случаев идиопатического истинного ППР устанавливается ановуляторный цикл. УЗ-исследование органов малого таза выявляет пубертатные размеры матки (длина более 35 мм, в форме луковицы, утолщение эндометрия). Овариальная структура представлена крупными фолликулами. Степень увеличения яичников не соответствует стадии пубертата и не имеет диа-гностического значения.

- Какие диагностические сложности ожидают врача?

Диагностика ППР включает несколько этапов. Клинический предполагает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Здесь важно выяснить характер полового развития родственников, были ли кровнородственные браки, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности, лактации. Необходимо измерить девочку, построить ростовую кривую с использованием соматограммы, уточнить скорость роста.

На этапе лабораторной диа-гностики определяется костный возраст. При истинном ППР он опережает хронологический (паспортный) более чем на год. С использованием специальных индексных таблиц рассчитывается прогнозируемый (конечный) рост и сравнивается с генетическим. Объем гормональных исследований для установления формы заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

С помощью УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, выясняется, нет ли фолликулярных кист, опухолевых образований яичника. КТ или МРТ головного мозга эффективны только на заключительных этапах диагностического поиска ППР. Их цель - исключить либо подтвердить опухолевое или другое образование головного мозга.

Этиологическая диагностика ищет причины преждевременной половой зрелости.

Для дифференциации истинной и ложной форм показан стимуляционный тест с ГнРГ, это «золотой стандарт». В первом случае секреция ЛГ на введение ГнРГ резко усиливается и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР - нормальная и со-впадает с допубертатным уровнем.

К сожалению, взрослые часто не замечают перемен с их детьми. Бывает, обращаются с совсем другой проблемой, а при осмотре обнаруживается ППР. Диагностировать заболевание нужно своевременно, при первых признаках отвести ребенка на прием к детскому эндокринологу - именно он занимается лечением.

- Что включает в себя терапия этого заболевания?

Основная задача в лечении истинного ППР - задержка полового развития с регрессом вторичных половых признаков, снижение скорости роста до возрастной нормы, улучшение прогнозируемого окончательного результата.
Медикаментозные методы направлены на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для терапии истинного ППР применяют агонисты ГнРГ.
Опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ГнРГ на конечный рост ребенка. На отечественном фармрынке представлены несколько агонистов ГнРГ с эффективным веществом трипторелином. Препараты в 100 раз активнее натурального пептида.

Спустя 3 месяца лечения вторичные половые признаки регрессируют. Уменьшаются молочные железы, матка и яичники; к концу первого года лечения их размеры достигают допубертатных показателей. Из-за резкого прекращения секреции эстрогенов в первый месяц терапии возможно маточное кровотечение, поэтому дополнительно назначают антиандрогены.

Скорость роста снижается до допубертатных значений. Параллельно отсутствует прогрессирование скелетного созревания у пациенток, костный возраст которых в начале терапии соответствует 11–12 годам.
Лечение нужно прекращать, когда достигнут возраст нормального пубертата. Еще один показатель отмены курса - благоприятный прогноз конечного роста по расчетному критерию костного возраста.
После курса агонистов ГнРГ отмечается обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процесса полового созревания. Уровни гонадотропных гормонов и половых стероидов нормализуются через 3–12 месяцев после последней инъекции препарата. Менструальная функция стабилизируется через 0,5–2 года.

- У мальчиков тоже встречается ППР?

Реже, чем у девочек. К тому же 90% случаев имеют органическую природу и связаны с образованиями в головном мозге. Внешне такие ребята выглядят выше, крепче, сверстников; половые органы у них увеличиваются. Родителей это обычно не смущает, они думают, что все хорошо. Потому поздно обращаются к врачу. Из-за повышенного выделения тестостерона меняется поведение: ребята становятся более агрессивными, грубыми, их действия носят сексуально ориентированный характер.

Цифирь

В 2012 году с диагнозом «преждевременное половое развитие» на учете в рес-публике состояли 100 девочек. Неполное ППР (изолированное увеличение молочных желез) зарегистрировано у 723.

Ирина Янушкевич, «МВ». 

> Определение костного возраста

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Что такое костный возраст?

Костный возраст - это условный возраст, которому соответствует уровень развития костей ребенка. Его можно установить при помощи рентгеновского исследования. Существуют специальные рентгенологические таблицы, объединяющие нормальные показатели костного возраста детей и подростков. В них учитываются вес и длина тела ребенка, окружность груди и стадия полового созревания.

Существует несколько методик определения костного возраста, учитывающих время появления эпифизов (концевых отделов трубчатых костей), этапов их развития, процессов слияние эпифизов с метафизами с образованием костных соединений (синостозов). Особенно показательны данные процессы в костях кистей рук вследствие наличия в них большого количества эпифизарных зон (участков растущей ткани в костях) и ядер окостенения.

В норме у маленьких детей доля хрящевой ткани в анатомических структурах скелета значительно превышает таковую у взрослых. У новорожденного ребенка эпифизы большеберцовых, бедренных и других костей, некоторые кости стопы (пяточная, таранная, кубовидная), губчатые кости кисти, а также тела позвонков и их дуги состоят из хрящевой ткани и имеют только точки окостенения. В процессе роста ребенка плотная костная ткань постепенно замещает участки хряща. Точки окостенения в хрящах появляются в определенной последовательности.

Показания для определения костного возраста

Показаниями для проведения исследования являются нарушения физического развития ребенка, замедление его роста, некоторые заболевания гипофиза, гипоталамуса и щитовидной железы.

Направляют на обследование чаще всего педиатры, эндокринологи, ортопеды. Пройти его можно как в рентгеновском кабинете поликлиники, так и в любом платном центре, оснащенном рентгеновским аппаратом.

Противопоказания к проведению данного исследования

Рентгеновское исследование детям до 14 лет вследствие негативного воздействия ионизирующего облучения на растущий организм должно проводиться только по назначению врача. Не рекомендуется его повторять раньше, чем через 6 месяцев. Специальной подготовки к процедуре не требуется.

Методики определения костного возраста и расшифровка результатов

Для определения костного возраста чаще всего проводят рентгенограмму кисти и лучезапястного сустава. Рентгенолог сравнивает полученные результаты со стандартами, определенными для данного возраста ребенка. Для задержек роста и физического развития, связанных с патологией гипофиза, характерно значительное отставание костного возраста от реального (более чем на 2 года). При генетической низкорослости и скелетных дисплазиях обычно задержка костного созревания слабо выражена либо отсутствует.

Особенности скелета имеют помимо возрастных также и половые особенности. Девочки, как правило, опережают в развитии мальчиков приблизительно на 1–2 года. Половые особенности темпов окостенения обычно проявляются, начиная уже с первого года жизни ребенка.

На основании рентгенологических данных можно оценить динамику полового созревания. О повышении функции половых желез свидетельствует появление сесамовидной кости в пястно-фаланговом суставе. Окостенение пястной кости соответствует появлению менструаций у девочек и регулярных поллюций у мальчиков. Между этими событиями происходит «скачок роста», когда особенно быстро увеличивается длина тела. При различных формах преждевременного полового развития процесс созревания костей ускоряется, а при гипофизарном нанизме (уменьшении синтеза гормона роста)- замедляется.

Рентгенологическое исследование костей черепа проводят чаще всего с целью диагностики патологии турецкого седла, свидетельствующей о заболеваниях гипофиза. При гипофизарном нанизме выявляют уменьшение размеров седла, при опухолях гипофиза - истончение его стенок и расширение входа, а также очаги обызвествления. Для краниофарингиомы (внутричерепной опухоли, происходящей из клеток гипофиза) характерными признаками являются расхождение черепных швов и выраженные «пальцевые» вдавления на внутренней стороне черепной коробки.

Полученные результаты рентгенографии необходимо показать врачу, направившему на данное исследование.

Изменения скелета , «костный возраст ». Интересно, что пик роста, единственный у менее развитых животных, у человека как бы расщеплен на две фазы - внутриутробный период и время, предшествующее половому созреванию . Некоторые авторы рассматривают пубертатный скачок роста как период реализации всех потенциальных возможностей последнего. Еще с конца XIX века было известно, что у девочек отмечается значительное ускорение роста в течение последних 2-3 лет перед наступлением менархе, причем скачок роста тем интенсивнее, чем раньше наступают первые месячные .

Пубертатный скачок роста у девочек начинается раньше, чем у мальчиков, но выражен меньше. До пубертатного периода рост в основном зависит от соматотропного гормона и гормона щитовидной железы. В периоде полового созревания рост зависит от выделения андрогенов. Изучение характера роста в длину показало, что эстрогены обладают более выраженной способностью стимулировать созревание (окостенение), а андрогены - рост костей скелета.

На протяжении препубертатного периода рост девочек преобладает над ростом мальчиков. Особенно интенсивный рост костей таза относят к 10-14 годам. Однако и в 17 лет размеры таза девушки все еще уступают (на 0,5-2 см) размерам таза половозрелой женщины. Это относится в первую очередь к наружной конъюгате. Возрастные изменения некоторых костей настолько специфичны, что учитываются при изучении патологии полового созревания. Биологический («костный») возраст должен соответствовать календарному (±1 год). Чаще всего используется рентгенологическая характеристика костей кисти и лучезапястных суставов. Так, например, первичные ядра окостенения трехгранной кости появляются в 2-4 года, в полулунной - в 3-5, в ладьевидной - в 5-6, в гороховидной - 8-11 лет. Окончательное слияние ядер окостенения кисти относится к 16-20 годам. Детские гинекологи должны учитывать показатели физического развития девочек. Есть сведения о том, что девочки, страдающие ювенильным кровотечением , по своим физическим данным либо отстают, либо опережают свой календарный возраст на 2-5 лет. Если «костный» возраст опережает паспортный, то можно думать, в частности, о гиперандрогении.

Имеются сведения о прямой зависимости прорезывания постоянных зубов от процессов соматического и полового развития. Так, первая фаза ускоренного развития постоянных зубов у девочек наблюдается с 5 до 6 лет (развиваются первые моляры и центральные резцы, а в нижней челюсти - латеральные резцы); затем годовые прибавки уменьшаются, и вторая фаза ускоренного развития постоянных зубов наступает в конце препубертатного периода, в 10-11 лет. Состояние костей кисти также позволяет установить сроки наступления периода полового созревания. По костному возрасту гораздо точнее, чем по росту, массе и ежегодному приросту тела и тем более по календарному возрасту, определяют и возраст, в котором наступают менархе.

Так, многие авторы показали, что независимо от календарного возраста появление сесамовидной кости I пальца совпадает с началом оволосения на лобке и увеличением молочных желез и предшествует менархе на 1,5-2 года. Другие авторы считают, что появление сесамовидной кости (к 10,5 годам) свидетельствует о начале пубертатного периода.

Появление синостоза I пястной кости совпадает по времени с началом менструальной функции.

Наибольшая прибавка роста происходит в 10-11 лет, составляя в эти годы в среднем 8 см. Увеличение роста в этом возрастном периоде, в основном, связано с удлинением ног, а после 14 лет - преимущественно и с увеличением длины туловища.

Увеличение роста и массы тела до 14 лет происходит синхронно. Так, если в 14 лет среднегодовое увеличение длины тела составляет 4 см (в 11 лет - 8 см), то увеличение массы - 6,2 кг (в 11 лет-4,8 кг). Ширина плеч больше всего увеличивается в возрасте 14 лет, а размеры таза, особенно поперечный размер,- в возрасте 13-15 лет. С 16 лет интенсивность роста таза снижается, но и после 17 лет у большинства девушек он еще продолжается. Так, по данным указанных авторов, лишь у половины обследованных девушек размеры таза в возрасте 17-18 лет соответствовали таковым у взрослых женщин.

Разбирая течение периода полового созревания в современных условиях, нельзя не упомянуть о проблеме ускорения темпов развития населения нашей планеты за последнее столетие, что получило название акселерации развития , а постепенное смещение в сторону более раннего созревания трактуется как одно из проявлений вековой тенденции развития. Анализируя изменения полового и физического развития московских школьниц за 10 лет (с 1963 по 1973г.), некоторые авторы показали, что в среднем рост школьниц стал выше на 4 см, масса - больше на 4 кг, окружность грудной клетки - на 3 см. Аналогичные данные получены и другими исследователями.

Как полагают ученые, изучающие вопросы акселерации, последняя проявляется изменением исходного уровня развития (более крупные размеры тела при рождении), ускорением его темпов, более ранним его наступлением и абсолютным увеличением конечных показателей (у взрослых).

Половое созревание - генетически детерминированный процесс, обеспечивающий переход морфофункционального состояния организма от детства к зрелости. На сроки начала и темпы полового созревания оказывают влияние как генетические, так и множество разнообразных эндо- и экзогенных факторов. Их чрезмерно сильное или продолжительное воздействие может привести к нарушениям процесса полового созревания в течение этого важного периода онтогенеза. Одной из форм таких нарушений, представляющих значительные трудности для практикующих врачей, является преждевременное половое развитие (ППР).

Несмотря на то, что пациентки с ППР всегда привлекали к себе внимание специалистов разного профиля и что неоднократно предпринимались попытки объяснить этот феномен, многие проблемы такого варианта полового развития далеки от разрешения.

Установить истинную распространенность этой патологии чрезвычайно сложно. По данным литературы, такой вариант полового развития встречается у 0,5-10% девочек дошкольного возраста . Последний показатель, безусловно, значительно превосходит действительную распространенность этой патологии.

Впервые преждевременное появление вторичных половых признаков и менструаций, по нашим данным, основанным на обследовании 280 девочек с ППР, наиболее часто отмечаются в раннем возрасте (до 3 лет) или в 5-6 лет (рис. 1), что согласуется с литературными источниками.

Неполная форма ППР по изосексуальному типу характеризуется преждевременным началом развития МЖ (преждевременное изолированное телархе, ПИТ) или появлением только менструаций (преждевременное изолированное менархе). При неполной форме ППР по гетеросексуальному типу первым признаком полового развития является появление лобкового (реже подмышечного) оволосения, причина которого в большинстве случаев состоит в повышении андрогенпродуцирующей активности надпочечников (постнатальная форма адреногенитального синдрома, гиперфункция или опухоль коры надпочечников) или андрогенпродуцирующей опухоли яичника .

Полная форма ППР обусловлена преждевременной активацией функции оси гипоталамус-гипофиз-гонады и потому расценивается как истинное ППР.

При отсутствии лечения такие девочки остаются низкорослыми в связи с преждевременным закрытием зон роста трубчатых костей, имеют диспластическое телосложение (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз). В дальнейшем у них часто наблюдаются ранняя сексуальность, навязчивость, нарушения функции половой системы (пубертатные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, синдром поликистозных яичников), ранний климакс.

Общепризнанным является необходимость лечения пациенток с истинным ППР. Терапевтическая тактика ведения больных с данной патологией преследует следующие основные цели:

• регресс вторичных половых признаков;
• прекращение менструаций;
• улучшение ростового прогноза путем замедления ускоренных темпов оссификации скелета.

На протяжении 20 лет, до середины 90-х годов прошлого столетия, для лечения девочек со всеми формами ППР наиболее часто использовали ципротерона ацетат (андрокур), даназол, медроксипрогестерона ацетат. Однако вышеназванные препараты не обеспечивали полный регресс вторичных половых признаков и не улучшали ростовой прогноз. Более того, при лечении даназолом нередко появлялись признаки гиперандрогении.

В связи с этим в последние 10 лет использование андрокура при ППР в США и европейских странах прекращено.

В настоящее время для лечения девочек с истинным ППР существует эффективный, практически без побочных эффектов метод, используемый во всем мире, - введение синтетических аналогов люлиберина (декапептил депо, диферелин и др.), которые снижают чувствительность гипофиза к собственному рилизинг-гормону . В настоящее время в Украине наиболее широко используется аналог люлиберина пролонгированного действия - трипторелин (коммерческое название диферелин), который вводится 1 раз в 28 дней (3,75 мг) или 1 раз в 3 мес (11,25 мг). Доза препарата зависит от массы тела. При массе тела до 30 кг вводят половину дозы, свыше 30 кг - полную дозу. Лечение диферелином приводит к нормализации уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и к снижению концентрации эстрадиола в крови. В среднем содержание ЛГ в крови снижается с 7,7 ± 0,4 до 1,9 ± 0,2 МЕ/л, эстрадиола - с 464 ± 22,3 до 37,4 ± 7,2 пг/мл. При этом торможение гонадотропной активности гипофиза обратимо. Терапию рекомендуется продолжать до возраста, в котором начинается половое развитие в норме (до 11-12 лет). По окончании лечения развитие девочки протекает по физиологическим законам.

Среди всех форм неполного ППР наиболее редкой является преждевременное изолированное менархе , при котором яркие кровянистые выделения из половых путей появляются на фоне отсутствия даже самых начальных признаков формирования МЖ. Однако следует иметь в виду, что кровянистые выделения из половых путей у детей дошкольного возраста, часто расцениваемые как преждевременное менархе, на самом деле могут возникать и по другим причинам, которые необходимо исключить. Наиболее опасной из них является доброкачественная или злокачественная опухоль влагалища, шейки матки или матки. Нередко девочки с кровянистыми выделениями из половых путей направляются нами к детскому онкологу для подтверждения наличия опухоли половых органов, и в большинстве случаев такое предположение подтверждается. Значительно чаще причиной появления кровянистых выделений из половых путей являются травмы влагалища, хронический вульвовагинит, фолликулярные кисты яичников, реже - варикозное расширение вен влагалища, гематологические заболевания, аномалии развития сосудов матки, уретральный или вагинальный пролапс. Следовательно, все пациентки дошкольного и младшего школьного возраста, обратившиеся к гинекологу в связи с появлением кровянистых выделений из влагалища, после предварительного подробного сбора анамнеза должны быть тщательно обследованы с проведением УЗИ органов малого таза. После исключения всех явных причин кровотечения необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза для диагностики или исключения аномалий сосудов матки.

Под нашим наблюдением находилась 6-летняя девочка, у которой при отсутствии признаков формирования МЖ появлялись яркие кровянистые выделения из влагалища без какой-либо периодичности. Причем эти кровотечения были от умеренно выраженных до очень обильных, требующих применения кровоостанавливающих средств и даже гемотрансфузий. При поступлении в наше отделение, после всестороннего обследования и исключения отклонений в гормональном статусе, пациентке было проведено МРТ-обследование, по результатам которого был установлен диагноз «аномалия развития сосудов матки».

Девочки с ПИТ привлекают к себе повышенное внимание окружающих - как ровесников, так и взрослых. Они избегают посещения бассейнов, пляжей, спортивных секций, часто не посещают детские дошкольные учреждения, постоянно остаются только под наблюдением родителей или бабушек, что значительно затрудняет их социализацию.

Необходимо отметить, что в ряде случаев ПИТ может быть начальным этапом истинного ППР. Известны клинические признаки риска перехода ПИТ в полную форму ППР . К ним относятся:

• рост выше среднего для данного возраста;
• опережение показателя костного возраста на 2 года и более;
• быстрое прогрессирование развития МЖ;
• увеличение размеров матки и яичников относительно возрастной нормы;
• признаки эстрогенизации наружных половых органов;
• преобладание поверхностных и промежуточных клеток в вагинальных мазках.

Для подтверждения формирующейся полной формы ППР используется дифференциально-диагностическая проба с синтетическими аналогами рилизинг-фактора ЛГ (ЛГРГ). Ее суть заключается в определении уровня ЛГ до введения 0,1 мг препарата и через час после этого .

В настоящее время предлагается несколько разных вариантов трактовки результатов пробы с ЛГРГ. Одни исследователи считают, что после введения гонадолиберина концентрация ЛГ в крови при истинном ППР должна достигать 10-12 МЕ/л, однако это зависит от чувствительности тест-наборов, используемых для определения содержания в крови ЛГ. Другие авторы большое значение придают соотношению уровня ЛГ к уровню фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При истинном ППР значение ЛГ/ФСГ должно превышать 1, при ПИТ - всегда меньше 1. Однако при этом результат также зависит от чувствительности тест-наборов. Более обоснованной и не зависящей от используемых средств определения гонадотропинов, на наш взгляд, является другая интерпретация результатов пробы, основанная на физиологических закономерностях реакции гипофиза на стимулирующее влияние люлиберина.

В исследованиях, посвященных изучению реакции гонадотропной функции гипофиза на введение ЛГРГ, было установлено, что у здоровых девочек в препубертатном периоде после введения люлиберина уровень ЛГ повышался в 2-4 раза, а в пубертатном периоде - в 7-10 раз .

При проведении такой пробы у 112 девочек с ПИТ начальная стадия формирования истинного ППР выявлена у 16% из них, что практически полностью совпадает с результатами других исследований .

Если по поводу необходимости лечения маленьких пациенток с истинным ППР проблем практически не возникает, то вопрос о тактике ведения таковых с ПИТ все еще дискутируется . Многие врачи (в т.ч. и гинекологи) считают это состояние безвредным, не оказывающим влияния на их дальнейшую судьбу. Доказать, так ли это, очень сложно. Такие исследования требуют многолетних наблюдений.

Под нашим наблюдением находились 39 подростков (катамнез до 12 лет), у которых в дошкольном возрасте было установлено наличие ПИТ, но их по тем или иным причинам не лечили. Оказалось, что только у 18% таких девочек период полового созревания протекал по физиологическим законам. У абсолютного же большинства (74%) детей наблюдалось раннее менархе (средний возраст 10,5 года), что на 2 года ниже среднепопуляционного.

В предыдущих исследованиях нами было доказано, что раннее менархе (до 11 лет) относится к факторам высокого риска нарушений менструальной функции, возникающих через 2-3 года после менархе и позже (дисфункциональные, в т.ч. пубертатные маточные кровотечения, синдром поликистозных яичников, гипоталамический синдром периода полового созревания) .

Только у 19% пациенток с ПИТ в анамнезе показатель роста соответствует возрастной норме, у остальных - опережает его или же отстает. Костный возраст опережает паспортный на 2 года и более у абсолютного большинства обследованных, т.е. существует риск преждевременного закрытия зон роста, низкорослости и диспластического телосложения в будущем.

Таким образом, результаты обследования девочек с ПИТ в анамнезе, не получавших соответствующего лечения, достаточно убедительно свидетельствуют о том, что изолированное преждевременное увеличение МЖ далеко не всегда является безвредным, эпизодическим вариантом полового развития. В большинстве случаев дети с таким вариантом развития нуждаются не только в постоянном наблюдении, но и в адекватной терапии. Выбрать же наиболее рациональный метод для их лечения можно, лишь оценив состояние других систем организма и патогенетический вариант патологии.

При комплексном обследовании практически у всех девочек с ПИТ специалисты разного профиля обнаруживают сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто выявляется патология ЦНС в виде резидуально-органической энцефалопатии, токсико-ишемического поражения ЦНС с синдромом ликворной гипертензии, выраженных диссомнических расстройств (затрудненное засыпание, поверхностный фрагментарный сон с частыми пробуждениями и беспокойством ребенка). У девочек с ПИТ нередко диагностируются синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и эмоциональные расстройства, проявляющиеся чрезмерной раздражительностью, капризностью, сниженным фоном настроения или, наоборот, эйфоричностью, двигательной расторможенностью, агрессивностью.

Важной, неописанной ранее находкой оказались особенности морфологии сердца, выявленные при УЗИ: множественные хорды в полостях сердца, пролапс митрального клапана с миксоматозной трансформацией створок, пролапсы трехстворчатого и легочного клапанов, истончение миокарда. У трети девочек с ПИТ регистрируется расширение правого желудочка. Обнаруженные изменения морфологии сердца являются постнатальными проявлениями дисэмбриогенеза, которые относятся к факторам риска функциональных нарушений миокарда в будущем.

Чаще, чем среди девочек без признаков ППР, диагностируется и другая экстрагенитальная патология (заболевания ЛОР-органов, болезни пищеварительной системы и пр.). Выявляемые нарушения не только затрудняют социальную адаптацию детей, но и создают предпосылки для формирования различной психоневрологической, хронической соматической патологии и снижения качества жизни в будущем.

В литературе приводятся разноречивые данные о гормональном обеспечении организма девочек с ПИТ. Это в значительной степени обусловлено неоднородностью обследованных по паспортному возрасту и степени выраженности патологии при проведении исследований разными авторами.

При тщательном гормональном обследовании 135 пациенток с ПИТ нами установлено, что гормональный статус зависит от возраста девочек: до 5 лет уровень ФСГ у большинства из них превышает возрастную норму, затем снижается до нормы. У половины детей в первые 3 года жизни уровень пролактина повышен, в 5-6 лет это наблюдается уже реже (27,9%). Содержание в крови половых гормонов и лептина из расчета на 1 кг массы тела не выходит за пределы нормативных возрастных колебаний.

Выбор метода лечения девочек с ПИТ, как и при любом другом заболевании, должен основываться на патогенетическом варианте патологии.

При соответствующем возрасту уровне половых гормонов и повышенном содержании в крови ФСГ преждевременное развитие МЖ связывают с высокой чувствительностью ткани МЖ к эстрогенам. Сегодня в такой ситуации широко применяют свежеприготовленный картофельный сок, содержащий фитоэстроген, который блокирует рецепторы эстрадиола в МЖ. Его принимают, начиная от одной десертной ложки до 0,5 стакана, 3 раза в сутки перед едой в течение 3-6 мес. При регулярном приеме картофельного сока у 80% пациенток с ПИТ отмечается уменьшение размеров МЖ, а затем и полный их регресс. При этом содержание в крови ФСГ нормализуется. Недостатком метода являются неудовлетворительные органолептические свойства картофельного сока: либо девочки отказываются его принимать, либо лечение проводится нерегулярно, что снижает его эффективность. Кроме того, неудовлетворительные результаты терапии могут быть обусловлены другими особенностями гормонального обеспечения организма девочки, которые необходимо учитывать.

При определении суточной экскреции этого гормона у девочек без признаков полового развития уровень мелатонина в среднем составляет 25,9 ± 3,5 нмоль/сут, при ПИТ он достоверно ниже - 15,4 ± 0,8 нмоль/сут (Pu < 0,05); при полной форме ППР суточная экскреция мелатонина не отличается от контрольной (28,3 ± 2,4 нмоль/сут). Пониженная экскреция мелатонина обнаруживается у большинства обследованных с ПИТ.

При невозможности определения уровня мелатонина следует обращать внимание на наличие или отсутствие клинических проявлений гипомелатонинемии. К ним относятся: диссомнические расстройства разной степени выраженности, плаксивость, пониженный фон настроения, агрессивность, повышенная раздражительность. Указанные проявления гипомелатонинемии легко обнаруживаются при прицельном опросе родителей. Выявленные особенности уровня мелатонина в сочетании с типичными клиническими симптомами позволяют говорить о патогенетической роли этого гормона в возникновении ПИТ.

Низкая экскреция мелатонина регистрируется у абсолютного большинства девочек (94,7%) в первые три года жизни. Тем не менее такая ситуация наблюдается и после 3 лет почти у половины (46,1%) девочек с ПИТ. Для таких пациенток на фоне низкой экскреции мелатонина нами предложено лечение с использованием препарата мелатонина (мелаксен). Положительный эффект - уменьшение и полная регрессия МЖ, нормализация сна, снижение раздражительности и агрессивности - отмечен у 93,7% пролеченных девочек.

Хорошо известно, что на развитие МЖ значительное влияние оказывает пролактин. В публикациях, посвященных патогенезу ПИТ, указывалось на возможную роль повышения уровня этого гормона в преждевременном формировании МЖ , однако без наличия при этом доказательной базы.

Необходимо подчеркнуть, что ни у одной из обследованных девочек не выявлено истинной гиперпролактинемии (уровень пролактина не превышал 25 нг/мл).

Повышенный уровень пролактина относительно верхней границы возрастной нормы (13,9 нг/мл) у детей с ПИТ обнаруживается достоверно чаще, чем среди девочек с истинным ППР до начала лечения. На фоне терапии диферелином частота умеренной гиперпролактинемии повышается вдвое (рис. 3).

В последние годы для лечения пациенток любого возраста с гиперпролактинемией наиболее часто применяют препарат с выраженным допаминэргическим эффектом каберголин (торговое название достинекс). Однако следует учитывать, что этот препарат выпускается только в таблетках и имеет довольно высокую стоимость. Ранее нами было доказано, что у девочек-подростков с умеренной гиперпролактинемией хороший терапевтический эффект (нормализация содержания пролактина в крови, появление менструаций при аменорее) оказывает фитопрепарат Циклодинон (компания «Бионорика»). Действующее вещество Циклодинона - специальный экстракт Agnus Castus (BNО 1095) - также обладает отчетливым допаминергическим действием. Этот препарат мы использовали и при умеренной гиперпролактинемии у маленьких пациенток с ПИТ. Циклодинон назначали от 5 до 40 капель или от 1/8 таблетки до целой таблетки утром, строго натощак, за 30 мин до приема пищи. Дозу препарата подбирали индивидуально в зависимости от возраста пациентки и степени увеличения МЖ.

К концу 3-месячного курса лечения Циклодиноном содержание пролактина в крови нормализовалось практически у всех пациенток, чего не наблюдалось у девочек, не принимавших этот препарат (рис. 4).

Представленные результаты проведенного исследования показали, что девочки с длительно сохраняющимся ПИТ нуждаются в лечении, а применение патогенетически обоснованных методов терапии не только высокоэффективно в отношении регресса МЖ, но и способствует улучшению общего соматического и эмоционального состояния.

Итак, как полная форма ППР, так и изолированное телархе относятся к числу серьезных нарушений процесса полового созревания у девочек. Длительно сохраняющееся изолированное преждевременное развитие МЖ нередко является одним из симптомов нарушения здоровья девочки в целом. Следовательно такие пациентки требуют повышенного внимания специалистов различного профиля с продолжительным динамическим наблюдением и проведением ряда лечебных мероприятий. Комплекс обследования детей с ПИТ не должен отличаться от такового при истинном ППР. У пациенток с ППР на фоне лечения аналогами ЛГРГ необходимо определять уровень пролактина в крови, поскольку даже при соблюдении всех правил введения аналогов люлиберина при гипепролактинемии не удается добиться полного регресса МЖ.

Литература

1. Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова // М.: Медицина, 2002. - 232 с.
2. Зелінський О.О. Передчасний статевий розвиток у дівчат / О.О. Зелінський, Н.В. Сербенюк, Л.С. Будяк // Одеса: ОКА, 2003. - 152 с.
3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией МЖ / Ю.А. Гуркин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 3. - С. 55-58.
4. Puberte precocse transitore / A. Caufries et al. // Gynecologie. - 1980. - Vol. 31, N 1. - P. 448-457.
5. Блунк В. Детская эндокринология / В. Блунк. - М.: Медицина. - 1981. - С. 212-228.
6. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева и др. - М.: Мед. информ. - 1997. - С. 97-150.
7. Гарден А. Детская и подростковая гинекология / Гарден А.; пер. с англ. - М., 2001. - С. 251-282.
8. Предтеченская О.А. Преждевременное развитие молочных желез у девочек: дифференциальная диагностика различных форм, тактика ведения и выбор метода терапии / О.А. Предтеченская, Н.С. Мартыш // Гинекология. - 2000. - № 1. - С. 1-5.
9. Treatment of true precocious puberty with a potent luteinizing hormone-releasing factor against: effect of growth, sexual maturation, pelvic sonography and hypothalamic-pituitary-gonadal axis / D.M. Styne et al. // J. Clin Ebdocr. - 1985. - Vol. 61, N 1. - P. 142-151.
10. Нарушения полового развития / М.А. Жуковский и др. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
11. Передчасне телархе, диференціальна діагностика та її корекція / Веропортвелян П.М. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - № 6. - С. 90-93.
12. Diagnostic differentiation between precocious puberty and premature the larch using ultrasonography and stimulated LH/FSH / V. Pelzer et al. // Geburtshife-Frauenheilked. - 1990. - N 12. - P. 964-968.
13. Midyett L.K. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? / L.K.Midyett et al. // Pediatrics. - 2003. - N 111. - P.47-51.
14. Руководство по гинекологии детей и подростков: рук. / под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М.: Триада-Х, 2005. - 336 с.
15. Klein K.O. Precocious Puberty: Who Has It? Who Should Be Treated? / K.O. Klein // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2001. - Vol. 84, N 2. - P. 411-414.
16. Раннє менархе - фактор ризику розладів менструальної функції у дівчат-підлітків / Левенець С.О. та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - № 1. - С. 97-99.
17. Плехова Е.И. Моноаминергический контроль полового созревания женского организма / Е.И. Плехова, С.А. Левенец // Акушерство и гинекология. - 1987. - № 3. - С. 13-16.
18. Плехова Е.И. К вопросу нейроэндокринной регуляции полового созревания женского организма / Е.И. Плехова // Нейрогормональна регуляція жіночої репродуктивної системи у періоді її становлення в нормі та при патології: матеріали. симп. - Х., 2001. - С. 3-7.
19. Plasma prolactin and thyrotropin and the response to thyrotropin-releasing factor in children with primary and hypothalamic hypothyroidism / S.N. Suter et al. // J. Clin. Endocr. Metabolism. - 1978. - Vol. 47, N 5.
20. Чайка В.К. Молочная железа от 0 до 18 / В.К. Чайка, М.Ю. Сергеенко, С.А. Ласачко. - Донецк: Альматео, 2006. - 120 с.

Есть такая притча про возраст женщины: девочка, девушка, молодая женщина, молодая женщина, молодая женщина… бабушка умерла. Будто поезд набирает ход. Ладно, если он его постепенно набирает, а ведь бывает и резко, то есть ненормально. И не тогда ли говорят: молодой, да ранний! Тем самым проставляя народный диагноз. А еще, помнится, много лет назад родители и школьные учителя вдруг заметили, что дети стали крупнеть на глазах. И появился термин «акселерация». Сначала пугавший: чего вдруг стали так активно и порой непропорционально расти? Потом привыкли.
Международные исследования последних 20 лет убедительно доказывают, что раннее половое созревание у детей наблюдается во всем мире. В чем секрет этого странного феномена? Среди причин называют и глобальное потепление, и радиацию, и вспышки на солнце, и генные мутации, и загрязнение окружающей среды.
Но чтобы понять, какие и почему отклонения бывают в половом развитии подростка, прежде всего необходимо понять, что же такое норма? Объясняет Максим Карманов , врач-эндокринолог, заведующий отделением общей эндокринологии Российской детской клинической больницы.

Осторожно: ППР

Преждевременным половым развитием (ППР) называют появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, а у мальчиков – до 9. Это заболевание, которым чаще всего страдают девочки. Почему именно они? Точно и однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Классическим вторичным признаком у девочек считается появление молочных желез. В норме они должны появляться в 8,5 - 9 лет. Молочные железы остаются потом основным визуальным половым признаком, отличающим мужчину от женщины. Если у девочки мини-пубертат протекал неправильно – причина этого сбитого мини-пубертата на сегодня не ясна, – то на первом месяце жизни у нее возникает нагрубание молочных желез, из сосков может вытекать молозиво, и в первые 10 - 14 дней иногда бывают кровянистые выделения из влагалища, похожие на менструации. Но эти проявления не рассматриваются как ППР, просто так завершается мини-пубертат, о чем хорошо осведомлены неонатологи.
У мальчиков при рождении объем яичек больше, чем у ребенка трех лет, за счет физиологической водянки. Поэтому мошонка у мальчика в первые месяцы жизни выглядит крупной, насыщенной. Это связано с очень высоким уровнем тестостерона в мини-пубертате. Наиболее часто встречающаяся возрастная группа детей с ППР – от 6 месяцев до 3,5 лет.

Зачем нужен мини-пубертат?

Внутриутробно гормональный уровень плода соответствует примерно 21 году. После рождения в течение первых 90 дней жизни половые гормоны снижаются практически до нулевого уровня и сравниваются между мальчиками и девочками. Для чего же нужен так называемый мини-пубертат, который происходит внутриутробно и продолжается в постнатальной жизни? Считается, что девочкам он помогает формировать определенное количество фолликул, которые потом, во взрослой жизни, обеспечат ей адекватные менструации и нормальное зачатие. У мальчиков высокий уровень внутриутробного тестостерона не только завершает строение наружных гениталий по мужскому типу, но и отвечает за обработку головного мозга, что дает впоследствии мужскую ориентацию. У девочки отсутствие тестостерона позволяет сохранить в памяти яйцеклеток и всего организма 28-дневный ритмический цикл.

Таким образом первое, что должно насторожить мать ребенка – это появление у дочери молочных желез раньше 8,5 лет. Чаще всего такое случается у девочек в 1,5 и 2,5 года. Именно в этом возрасте ребенок дает ростовой скачок и одновременно теряет жировую массу, и на фоне потери жировой массы молочные железы иногда выпирают. Повод для серьезного беспокойства – набухание первичной молочной железы, сопровождающееся пигментацией соска.
У девочек изолированное увеличение молочных желез (телархе) – наиболее часто встречающийся вариант, который подлежит обследованию и тщательному контролю (изолированное преждевременное телархе – увеличение молочной железы, не связанное с изменениями в гормональном статусе, половых органах и гипофизе). Диагноз изолированное телархе – еще не ППР.
У 70% девочек изолированное телархе ничем не закончится и уйдет к 3 - 5 годам, но все равно такой ребенок должен находиться под наблюдением, потому что увеличение молочных желез – один из признаков манифестации полной формы ППР (так она заявляет о своем присутствии).
За увеличением молочных желез может последовать повышение половых гормонов, которые вызовут увеличение матки, появится лобковое оволосение. Девочки с телархе должны наблюдаться у врача-эндокринолога, а не гинеколога, как это зачастую сегодня происходит. Задача гинеколога – выявить преждевременное половое развитие и отправить девочку к эндокринологу для полного обследования и принятия решения о необходимости медицинской кастрации. Девочки с изолированным телархе наблюдаются с интервалом раз в шесть месяцев.

Стандартное обследование включает:
рентгенографию кистей (костный возраст не должен опережать паспортный).
УЗИ малого таза (состояние яичников и матки у здорового ребенка должно быть инфантильным);
анализ крови на половые гормоны. Если при наличии молочных желез все значения анализа соответствуют возрасту, то после следующих 6 месяцев ребенок может быть снят с контроля. Но обычно такие дети амбулаторно наблюдаются три шестимесячных интервала;
ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухолевого процесса, ведь при некоторых опухолях мы несколько меняем тактику лечения);
мелкие эндокринологические обследования.

Две основные формы ППР

1 Истинное ППР вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов в результате первичного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и гипоталамуса.
2 Ложное ППР – следствие повышенной секреции половых стероидов гормоно-продуцирующими опухолями половых желез и надпочечников. Бывает двух видов: изосексуальное – протекает по пути, характерному для данного пола. И гетеросексуальное – протекает по типу, не характерному для данного пола.

Ликбез
Акселерация – ускорение роста и полового созревания детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями.
Пубертатный период – период в развитии ребенка, в течение которого в его организме происходят физические, гормональные и сексуальные изменения, в результате чего человек достигает половой зрелости (способности к размножению)
Сперматогенез – процесс развития мужских половых клеток, заканчивающийся формированием сперматозоидов.
Фертильность – способность зрелого организма производить потомство.
Сольтеряющий синдром – синдром адреногенитальный с потерей солей.

Причины ППР

Преждевременное половое развитие бывает идиопатическим, когда причины заболевания не ясны: не обнаружены опухоли ни в голове, ни в надпочечниках. Такое ППР может сойти на нет, а может и развиться в полную форму.
И бывает центральное ППР, связанное с опухолями, когда точно найден локализованный очаг головного мозга, который дает классический вариант раннего полового созревания. Чаще всего это гамартома гипоталамуса (опухоль головного мозга), которая вызывает полную форму ППР.

Мы можем говорить о преждевременном половом созревании, если динамика роста начинает быстро прогрессировать и у девочки появляются дополнительные вторичные половые признаки: растет молочная железа, по форме напоминающая взрослую, темнеют соски, появляется подмышечное и лобковое оволосение, могут прийти менструации. Подобные манифестации обусловлены двумя заболеваниями – гамартомой гипоталамуса (эта доброкачественная опухоль в 70% содержит люлиберин, стимулирующий секрецию гонадотропинов) и генетическим синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева.
Я видел опухоли головного мозга с менструальноподобной реакцией у девочек 6 и 8 месяцев. Кстати, опухоли дают наиболее ранний и наиболее быстрый прогресс изосексуального ППР. Что касается синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева, то он встречается как у мальчиков, так и у девочек, и сопровождается наличием на теле большого количества коричневых пигментных пятен, чаще всего локализованных с одной стороны и напоминающих очертаниями географическую карту. У девочек с этим синдромом обычно бывает менструация, на момент которой набухают молочные железы. Менструация проходит, и молочные железы уменьшаются в размере.
У мальчиков истинное ППР начинается, как правило, с увеличения объема яичек – более 4 куб. см – и роста полового члена. Это те самые признаки, которые характеризуют начало пубертата в 9 лет. Никаких других вторичных половых признаков у мальчиков в этот момент мы не наблюдаем, кроме появления спонтанных эрекций, не связанных с утренним мочеиспусканием. Обычно на таких детей обращают внимание, когда у них уже появляется лобковое оволосение. Что удивительно: родители почти всегда реагируют на раннее появление вторичных половых признаков у дочери и бегут с ней к врачу, а вот ППР у сыновей их почему-то не беспокоит. Наоборот, папа радуется, что сын растет, малыш крупнее и сильнее своих сверстников, пенис у него увеличивается не по дням, а по часам. Бабушка восхищенно ахает: «Смотри, Боря, – говорит она отцу ребенка, – у него член почти как у тебя». А мальчику всего четыре года!
Реакция врачей-педиатров на ППР у девочек (рост молочных желез, появление лобкового оволосения и уж тем более менструальноподобные выделения) зачастую доведена до хорошего рефлекса, и они сразу отправляют их обследоваться. А вот на мальчиков обычно реагируют с опозданием. Поэтому с мальчиками почти всегда беда. Дело в том, что андрогенизация у них происходит незаметно и появление лобкового оволосения – это катастрофа, ведь костный возраст уже успел убежать вперед.

– Образуется ли сперма у мальчиков с ППР?
– Иногда бывает и сперматогенез. Эякулят сам по себе не является спермой – это секрет предстательный железы, он нужен для существования сперматозоидов, которые составляют всего 0,1 - 0,3% от объема эякулята. Задача врачей – создать своим больным хотя бы эякулят, пусть даже он будет пустой. Вот передо мной лежит пачка спермограмм: почти у всех моих пациентов фатальная азооспермия (патологическое состояние, при котором в эякуляте отсутствуют сперматозоиды). Конечно, для меня счастье, если я до 172 см вырастил карлика, у которого нет ни одного своего гормона, создал ему вторичные половые признаки по мужскому типу, а потом при помощи комплексной безумно дорогой терапии создал ему сперматогенез – на сегодняшний день у него 8 млн. сперматозоидов и он фертилен.

– Дети с ППР в будущем могут производить потомство?
– Да. Задача эндокринолога не только решить проблему роста, но еще и сделать все возможное, чтобы у его пациентов впоследствии были нормальные сперматозоиды, менструации, овуляторный цикл и беременность.

Провокация

Центральное ППР доказывается с помощью диферелина – это гормональное вещество, которое вводят ребенку внутримышечно, и потом в течение двух часов с интервалом в 30 минут смотрят значение гонадотропина (гормона, производящегося головным мозгом). У здорового ребенка гипофиз, яички и яичники спят, поэтому, сколько бы мы его ни стимулировали диферелином, ответной реакции не будет.
При ППР на провокацию диферелином гипофиз отреагирует, как у взрослого человека. Образно говоря, голова ответит нам: я готова создать пубертат. И тогда мы должны выключить голову, для чего и проводится медикаментозная кастрация. Каким образом? С помощью инъекций диферелина.
Наша система в голове построена по лестничному принципу. На самом верху находится гормон люлиберин, вызывающий выброс гормонов ЛГ и ФСГ, которые заставляют яички и яичники созревать. Если люлиберин уколоть в попу, то возникнет гиперсигнал (огромное количество импульсов), который отключит выработку гипофизом гормонов ЛГ и ФСГ, регулирующих пубертат. В результате ППР прекратится независимо от вызвавшей его причины.
Но к этому времени ребенок уже имеет опережение костного возраста, не соответствующего ростовой динамике, поэтому нам в такой ситуации надо, сдерживая ППР, бесконечно бороться за рост ребенка с помощью диферелина. Это колоссально дорогостоящее лечение. В нашей стране, к счастью, диферелин включен в список бесплатных препаратов по обеспечению больных с ППР. Ребенок должен получать это вещество, чтобы расти нормально, как его сверстники, и сравнять между собой показатели костного возраста и ростовых параметров, то есть, чтобы кости, возраст и рост были на 12 лет. И вот когда этот баланс будет достигнут, мы сможем отменить диферелин и отпустить ребенка в большую жизнь.

Существуют нормативы:
У девочек терапия отменяется при росте 152 см, у мальчиков – при росте 162 см. Но это устаревшие взгляды на жизнь. В США и Европе препарат используют чуть дольше – до 13 - 13,5 лет, чтобы ребенок, особенно если речь идет о мальчике, стал повыше. Как правило, мы тоже даем детям дополнительно подрасти, не ограничивая их ростом 152 и 162 см.
После отмены терапии диферелином в течение полутора - двух лет восстанавливается течение нормального пубертата и ребенок начинает развиваться так, как ему положено, догоняя сверстников. Никаких побочных эффектов от применения диферелина не выявлено. Благодаря терапии наши пациенты становятся абсолютно нормальными детьми.
Единственная проблема, которая их беспокоит, возникает в возрасте между 13,5 - 14,5 годами. Девочки возмущаются по поводу отсутствия молочных желез, а мальчики – по поводу размера полового члена, не соответствующего их возрасту.

Кости запястья, как зарубки возраста

– Максим Евгеньевич, а что такое костный возраст?
– Степень созревания скелета определяется по рентгенографии кистей запястья. В определенные возрастные периоды у ребенка появляются отсутствующие при рождении кости запястья, то есть в каждый возрастной рубеж детства появляется своя кость. При рождении вместо костей у нас имеются хрящики – точки окостенения, на месте которых потом сформируется кость. Последняя кость у девочек появляется в 11 лет, у мальчиков – в 13,5.
Рентгенография кистей проводится даже у детей очень раннего возраста. В принципе костный возраст оценивается и по ядрам окостенения головки бедренной кости, и по костям стопы. Но стандартный способ – это рентгенография кистей рук с запястными суставами, на основании которых мы судим о костном возрасте.
При ППР надо бояться закрытия всех зон роста – это означает, что ребенок прекратил расти. Как только последняя кость окостенеет, значит, независимо от возраста рост прекратится. Например, к нам в отделение поступает трехлетний малыш с костным возрастом на 11 лет, а физическое развитие у него в это время соответствует 6 - 7 годам. И мы должны в течение нескольких лет с помощью терапии все эти параметры сравнять между собой. Именно так лечится и наблюдается ППР.

Ложные ППР

К ним относятся все варианты ППР, не связанные с центральной нервной системой (ЦНС). Первое место среди них занимает ППР, причина которого – диагноз врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Согласно статистике нашего отделения количество больных с ППР, вызванным неправильным или не вовремя леченым ВДКН, превышает количество больных с истинным ППР идиопатического генеза.

ППР и гермафродитизм у девочек

ВДКН и АГС (адреногенитальный синдром) – это одно и то же. Просто американцам в силу их пуританизма, кажется, что слово «адреногенитальный» звучит как-то не по-вегетариански. Точно так же на сегодняшний день они борются за то, чтобы в диагнозе не значилось слово «гермафродитизм». Но, несмотря на все их ухищрения, ВДКН описано как АГС. Это значит, что изменение со стороны гениталий связано с дисфункцией надпочечников. У девочек подобная ситуация приводит к внутриутробной верилизации (превращение женских половых органов под воздействием тестостерона в мужские).
Такие девочки генетически гормонально и гонадально являются женщинами, а их наружные половые органы напоминают либо недоформированные, либо совершенно правильно сформированные мужские половые органы. Эти дети при рождении зачастую неправильно регистрируются в мужском паспортном поле, что впоследствии ведет к громадным трагедия.
При сольтеряющей форме АГС «мальчик» не прибавляет в весе, у него появляется бесконечная рвота фонтаном, и если ему правильно поставлен диагноз и вовремя начата заместительная терапия, то его спасают. А после начинается второй акт трагедии, когда мы говорим родителям, что на самом деле у них не сын, а дочка.
Если у девочки с ВДКН вирильная форма (нет сольтеряющего компонента), опасная для жизни, то трагизм ситуации еще больше, ведь такая девочка внешне выглядит как мальчик (в три года это басящий мужичок с хорошо стоящим членом, с оволосением на лобке), ее и воспитывают как пацана. Страшная тайна раскрывается, когда она поступает к нам с ППР и диагнозом анорхизм (аномалия развития, при которой полностью отсутствуют яички).

– Но разве педиатров не смущало лобковое оволосение у трехлетнего малыша?
– Стандартная реакция врачей на жалобу матери о том, что у сына волосы на лобке: «Не волнуйтесь, мамочка, так бывает. Волос со временем вытрется». Или другой, наиболее частый вариант: «Сами виноваты. Не надо вытирать ребенка своим полотенцем». И третий вариант ответа: «Вы ненормальная! Нечего рассматривать гениталии ребенка! »
Такие девочки – самые несчастные существа, потому что ППР у них идет по гетеросексуальному, мужскому, типу. Обычно их приводят к нам в возрасте трех лет, когда ППР налицо: огромный костный возраст, в той или иной степени сформированный член, лобковое оволосение. Мы-то понимаем, что сделать из этого человека можно только женщину. И начинается очень серьезная работа с родителями. Нам надо им доказать, что генетически, гормонально и в последующем фенотипически это девочка. У нее имеются матка, яичники, 2/3 влагалища, и лишь хорошо сформированная природная ткань клитора напоминает мальчишеский половой член.
Если мы дадим требующиеся этому ребенку преднизолон или минерал-глюкокортикоиды, то тестостерон у него начнет падать, член будет уменьшаться в размерах, станет дряблым, и после пластической операции ко времени полового созревания получится нормальная девочка. В 99,9% случаев нам удается убедить родителей в необходимости сменить пол. Своей терапией мы останавливаем у ребенка ППР и возвращаем его к нормальной женской доле.

– А если родители категорически против смены пола?
– Оставить все как есть - значит лишить ребенка в будущем половой жизни и деторождения. Такой «мужчина» будет несчастен. Представьте себе коротышку ростом меньше 150 см, у которого практически нет полового члена, предстательной железы, а следовательно – никакой возможности для оргазма. Но если родители непреклонны и хотят оставить мальчика, то мы вынуждены убрать у него яичники, матку, молочные железы и поставить силиконовые протезы в половые губы и из этого гипертрофированного клитора смастерить подобие полового члена.

ППР и опухоли надпочечников

В эту же группу ложного ППР входят всевозможные опухоли надпочечников. Если это не злокачественные, не метастазирующие опухоли, то решить проблему раннего полового созревания проще. В этой ситуации очень быстро проявляется клиника верилизации (появление мужских признаков), так сильно пугающая родителей и врачей. Буквально за полгода девочка – даже в самом раннем возрасте – начинает басить, покрывается угрями, нормальный перед этим клитор становится крупным, изменяется сальность желез, появляется специфический запах пота.
После удаления опухоли возникает второй вопрос: что делать, ведь костный возраст уже убежал вперед? Ребенка ждет длительная реабилитация, ведь мы должны добиться желательного роста. К сожалению, когда эти дети подходят к своему истинному пубертату, мы вынуждены притормаживать их половое развитие на пару-тройку лет, чтобы выиграть несколько сантиметров.
При росте 120 см в 9,5 лет у девочки начинают быстро расти молочные железы, и костный возраст скачет вперед. Она на 10 см ниже, чем ей положено, но вторичные половые признаки у нее соответствуют реальному возрасту. И если мы не притормозим ее половое развитие, то девочка так и останется на всю жизнь маленького роста.

Памятка
Неонатолог, или микропедиатр, – самый первый врач в жизни человека. Возраст детей, о которых он заботится, – от одного до двадцати восьми дней.

Адреногенитальный синдром у мальчиков

Мальчики с ВДКН (или АГС) находятся в еще более сложном положении, чем девочки. Сольтеряющие мальчики имеют правильные наружные гениталии, и у них нет признаков ППР. Они имеют достаточно крупный половой член коричневого цвета, на что врачи и родители зачастую не обращают внимания. На 21 – 22-й день жизни у ребенка начинаются рвота, слабость, вялость, потеря массы тела, и он попадает в реанимацию. Если врачи догадываются, что это АГС, тогда мальчика спасают. Если не догадываются и ставят ложный диагноз, например, менингит или кишечная инфекция, то неправильное лечение приводит малыша к гибели.
Если у мальчика АГС без сольтеряющего компонента, то в промежутке между 2 и 4 годами он начинает вдруг резко расти, у него увеличивается половой член, а костный возраст опережает хронологический. Возможно также появление лобкового оволосения как результат избытка андрогенов.

ППР и опухоли яичек

У меня сейчас лечится мальчик с диагнозом ледигома яичка (злокачественная опухоль, которая вырабатывает громадное количество мужских половых гормонов). Яичко пришлось удалить. Через три недели после операции гормоны стали детскими, но костный возраст у него большой, и эту проблему мы сейчас решаем.

Редкие виды ППР

Крайне редко у мальчиков встречается генетически-детерминированная форма ППР – тестотоксикоз. Для нее характерны: низкий уровень гонадотропинов на фоне крайне высокого уровня тестостерона; быстрый темп костного созревания; увеличение яичек до огромных размеров; прогрессирующее развитие вторичных половых признаков. Представьте четырехлетнего мужчину с проседью и бородой, но без яичек (их при тестотоксикозе приходится удалять).
Редкие виды ППР вызваны также опухолями, которые могут располагаться где угодно – в печени, легких, надпочечниках. Опухоли синтезируют субстанции, похожие на гонадотропин. Они вызывают ППР как по мужскому, так и по женскому типу. После удаления такой опухоли вторичные половые признаки исчезают, но остается не менее сложная проблема – низкий рост и высокий костный возраст. Поэтому в дальнейшем этого ребенка ждут длительная борьба за ростовые параметры и адекватность вторичных половых признаков в пубертатном возрасте, ведь каждой девочке в 14 лет хочется иметь молочные железы, волосы на лобке, менструации, а каждому мальчику – нормальный размер полового члена.

Факторы риска

– Влияют ли на ППР фолликулярные кисты яичников?
– Сама по себе киста яичника крайне редко встречается у детей раннего возраста, хотя в моей практике были девочки с кистами, обусловившими раннее половое созревание. Когда эти кисты удалялись, ППР исчезало. Кстати, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева протекает как кистозное перерождение яичников.

– Такие церебральные инфекции, как перенесенные менингит и энцефалит, могут вызывать ППР?
– Гипотетически да. Менингиты, если имеют тяжелые осложнения со стороны ЦНС, дают жуткую неврологическую симптоматику: ребенок не ходит, не сидит, не стоит, лишь говорит и адекватно реагирует, и у него ко всем этим страданиям ППР.
Преждевременное половое созревание может возникнуть в послеоперационный период у детей, которым удалили опухоль головного мозга и поставили шунты (если убрать часть головного мозга, то пустое место заполнится водой. И чтобы эта вода не давила на окружающие ткани, устанавливают специальные шунтирующие системы). Если у ребенка водянка головного мозга – гидроцефальный синдром, – нейрохирурги ставят шунты, и иногда у таких больных возникает ППР.

– Некоторые эндокринологи называют причиной ППР родовую травму, асфиксию в родах, недоношенность плода, тяжелые токсикозы. Вы с ними согласны?
– Есть такое понятие «доказная эндокринология». Суть ее в проведении исследований, цель которых – связать большое популяционное число больных с определенным количеством факторов. Так вот исследования, доказывающего связь между ППР и перечисленными вами заболеваниями, нигде проведено не было.

– Гипоспадия имеет какое-нибудь отношение к ППР?
– Гипоспадией страдают как раз те самые несчастные девочки, которые зарегистрированы в мужском паспортном поле и у которых не обнаружены яички.

– Многие врачи, объясняя участившиеся случаи ППР, видят корень зла в плохой экологии. Насколько их утверждения близки к истине?
– В моей практике была семья, где дети – оба мальчики – страдают контрдистрофией (диспропорциональная карликовость). Так вот их мама каким-то образом сумела доказать всем, что эти два карлика у нее родились из-за того, что муж был ликвидатором аварии на Чернобыльской АЭС. Причем никого не удивило, что между аварией и рождением этих контрдистрофиков прошло 10 лет и что у мальчиков генетически-детерминированное заболевание. В результате дети получили инвалидность и соответствующие льготы как жертвы чернобыльской аварии.
По большому счету за всеми экологическими работами сегодня стоит определенный коммерческий интерес либо зеленых, либо антизеленых. По крайней мере доказать воздействие каких-либо патогенных внешних факторов на ППР довольно сложно. Я начинал свою врачебную деятельность как чернобыльский ассистент – смотрел детей, подвергшихся радиации. Вначале педиатры устроили шумиху: «Кошмар! Объем яичек у мальчиков соответствует алма-атинским помидорам! ППР грозит всем детям из зараженной зоны! » Но когда провели диспансеризацию в чистой зоне – в Козельске – оказалось, что без всякого ППР у всех тамошних мужчин большие яички. Просто такова особенность местного населения. Однако в книгах до сих пор пишут, что малые дозы радиации стимулирующе влияют на ростовые и половые факторы.

– Если мать во время беременности принимала эстрогены или анаболические стероиды, этот факт может вызвать у ребенка ППР?
– Анаболические стероиды влияют на пол ребенка. Не секрет, что активные лесбиянки колют себе тестостерон. В ситуации тюрьмы для того, чтобы выйти на свободу или изменить режим заключения, лесбиянка может переспать с охранником и, если повезет, – залететь и родить. У ее ребенка будет не ППР, а гермафродитное строение гениталий. Я знал одну женщину с поликистозом яичников, которую по старой схеме лечили большими дозами тестостерона, и у нее потом родилась девочка не только с гермафродитным строением гениталий, но и с ППР.

– Раннее половое созревание – это свежая тенденция или данная проблема была актуальна во все века?
– Считается, что ППР – это бич нашего времени. Заболевание связывают с чем угодно – с урбанизацией, протуберанцами на солнце… По моему мнению, о ППР стали всерьез и много говорить, когда в ХХ веке начали лечить больных детей. До этого момента врачи просто не обращали внимания на проблему. Аналоги люлиберина появились в мире в конце 80-х и сразу же нашли широкое применение для лечения ППР. В нашей стране об этих препаратах узнали в 1992 году. Вначале достать лекарство легально было невозможно. Заветные ампулы диферелина маклеры привозили частным образом из-за границы и под завесой секретности, как наркотики, продавали родителям детей с ППР. И врачи на свой страх и риск кололи (в официальной медицине использовали другие препараты). 50% моих пациентов полжизни получали не диферелин, а андропур, вредный для здоровья.

– Последние исследования показали, что раннее половое созревание наиболее распространено среди африканцев и американцев. У азербайджанцев, армян, украинцев девочки созревают раньше, чем их русские сверстницы. Чем это обусловлено? Как влияет национальность на ППР?
– На сегодняшний день в США совершенно справедливо происходит разделение населения на европейцев и другие национальные группы. Турки, армяне, азербайджанцы, греки включены в одну группу, у них свои росто-весовые показатели, свое время появление вторичных половых признаков. Для них раннее половое созревание – это не ППР, а норма. Точно так же и индекс волосатости у них свой, более высокий, чем у европейцев. Негроиды заслуженно выделены в особую группу, у них своя шкала параметров.
А что касается шума, который устроили врачи по поводу колоссального повышения уровня ППР среди американских девочек, то тревога оказалась ложной. Дело в том, что американцы не учли нарастающего ожирения среди детей и подростков. К тому же диагноз ППР в виде изолированного телархе ставили педиатры, а не эндокринологи. От их отчетов все пришли в ужас: «Как же так?! Каждая шестая девочка с ППР! »
Когда этих девочек посмотрели эндокринологи, выяснилось, что на самом деле количество ППР составляет всего 1% от общего числа обследуемых, а остальное – это липомастия (жировое отложение в области молочных желез), которая неграмотными педиатрами была принята за увеличение молочных желез. Особенно липомастия характерна для негроидов. Понятно почему. Они питаются гамбургерами и дешевыми гормональными окорочками.

– То есть примеси половых гормонов в пищевых продуктах могут спровоцировать ППР?
– Да. Поэтому люди не должны увлекаться куриным мясом. Мы всегда предупреждаем родителей, что изолированное телархе как у мальчиков, так и у девочек – это зачастую результат чрезмерного потребления курятины (и не важно, ешь ты ножки или только белое мясо). Цыплят кормят гормонами, чтобы за полтора месяца из них вырастить здоровенных кур. Все остальные мясные продукты не вызывают ППР. Детям с ранним половым созреванием необходимо ограничить потребление витаминов А и Е. Их можно принимать не более двух раз в год, причем малыми дозами в составе витаминного комплекса.

– Правда ли, что вероятность преждевременного начала пубертатного периода выше у детей с избыточной массой тела?
– У них, как правило, бывает ложное ППР. На появление вторичных половых признаков влияют масса и ростовой показатель. То есть если девочка независимо от возраста достигла роста 142 см и весит 34 кг, то она заменструирует. У детей с избыточной массой тела часто наблюдается ранний изолированный аденархи (появление лобкового оволосения). ППР для них не характерно, наоборот, в последующем пубертате у них из-за ожирения бывают задержка полового развития и нарушение менструального цикла.

Сексуальность и интеллект детей с ППР

– Как влияет ППР на умственное развитие? Интересно, дети индиго и в половом отношении развиваются быстрее?
– Нет, ППР и так называемые дети индиго никак не связаны. Я видел большое количество кастратов с идеальным интеллектом – дети индиго, но только без яиц вообще. Конечно, рост молочных желез и начало менструации в 4 года создадут ситуацию, когда ребенок будет казаться глупее, чем его сверстники. Нередко детям с ППР ставят диагноз «задержка психомоторного (умственного) развития» по той простой причине, что идет явное фенотипическое несоответствие: мальчик выглядит на 16 лет, хотя на самом деле ему 11.
Самый наглядный пример – мальчик, у которого тестотоксикоз. Представьте, по коридору ползет на коленях ребенок, катит машинку. У него борода, усы с проседью, длина полового члена 16 см и яички, как гандбольные мячи. А он кричит «би-би». Со стороны можно подумать, что идиот. На самом деле это 3-летний ребенок с ППР.
Когда на приеме в поликлинике малыш прижимается к врачу-офтальмологу, та говорит маме: «Какой у вас ласковый сын». Он прижимается и к воспитательнице в детском саду, а вечером восхищенно шепчет маме на ушко: «У нее такие большие сиси».

– Может ли ППР спровоцировать у ребенка раннюю сексуальность, оргазмы, мастурбацию?
– Естественно, что нарастание гормонального профиля в этот период меняет поведение детей. Появляются элементы либидо. Но утверждать, что все девочки и мальчики с ППР развратны, неправильно. Что касается сексуальности, то здесь огромная роль отводится социальным факторам, и прежде всего воспитанию, хотя иногда гормоны оказываются сильнее педагогики.
Проблема в том, что родители воспринимают болезнь ребенка как позор семьи, и это их отношение передается сыну или дочери. К сожалению, ППР и обществом расценивается как позор, это все равно, что беременная семиклассница. Вот почему родители, пытаясь скрыть диагноз, начинают ломать детей и в конце концов получают обратный эффект – дети стесняются своих гениталий, они понимают, что у них что-то не в порядке, раз врачи бесконечно заглядывают к ним в трусы. Следовательно, все плохо в этой жизни, раз ты не похож на других. Так что гиперсексуальность может смениться жутким комплексом неполноценности.
Если девочка с опухолью головного мозга на фоне ППР мастурбирует 24 часа в сутки, то маме следует срочно подключать к лечению хорошего психиатра и невропатолога и решать этот вопрос с врачами. Если мальчик с ППР чрезмерно увлечен собственными гениталиями, надо аккуратно его от этого отвлечь, ни в коем случае нельзя бить его по рукам и орать: «Никогда не трогай член!» Вот это он запомнит навсегда.
Формирование пола, половая принадлежность, детская сексуальность – это все вопросы, возникающие с самого рождения, и их нужно на каждом этапе развития определенным образом отслеживать, корригировать и при необходимости помогать ребенку. Я одной маме долго объяснял, что прежде, чем ее дочери сделают пластическую операцию наружных гениталий, девочка должна понять, что значит оргазм, вызванный хотя бы собственными манипуляциями. Мама посмотрела на меня грустно и спросила: «Доктор, а вы не знаете, где живет этот оргазм? Может, дадите адрес, я к нему съезжу?»

– Кроме сексуальной безграмотности, какие еще ошибки допускают родители?
– Не обращают внимания на рост ребенка, размер гениталий и молочных желез. Ростовые параметры ребенка не должны быть гигантскими, а вторичные половые признаки должны появляться вовремя, и это время надо знать. А для этого матери хотя бы иногда надо заглядывать в трусы к ребенку и осматривать его гениталии, а затем соотносить размер молочных желез у дочери и размер гениталий сына с имеющимися нормами.
Самое начало появление молочных желез – в 8 лет 2 месяца. Нормальное, но раннее появление – 9 лет, идеальное – в 10 лет 8 месяцев. Самое позднее – в 13 лет 8 месяцев.

– Откуда обычной маме, далекой от медицины, знать нормы? Их ведь нигде не афишируют, даже в детских поликлиниках. Наверно, надо просто требовать у педиатра, чтобы тот оценил половое созревание ребенка?
– Хотя бы раз в год педиатр и без посторонних требований обязан в профилактических целях полностью осматривать ребенка. Если вы начнете требовать, вас сочтут сумасшедшей. Много лет назад я, как андролог, проводил выездную диспансеризацию в маленьком городке. Смотрю, ко всем врачам ломится народ, а возле моего кабинета никого нет. Спрашиваю у администратора: «В чем дело? Почему ко мне никто не идет? » А она в ответ: «Потому что ты кокушки смотришь, а это неприлично. В нашем городе нижний этаж смотрят три раза. При рождении, чтобы пол поставить. Когда в армию отправляют и когда перед смертью обмывают. В других ситуациях туда никто не лазает». Таков уж менталитет у российских людей.
К сожалению, сегодня педиатр зачастую не понимает, что он видит в трусах у ребенка, так как не имеет поточного опыта с ППР. Самое лучшее, что он может сделать – это послать непонятного пациента к какому-то узкому специалисту.
Поэтому алгоритм правильных действий для родителей таков: самим купать собственного ребенка до 5 лет. Иметь хорошего педиатра, который хотя бы раз в год измерит рост, вес и оценит состояние в трусах. В Москве во все комиссии и диспансерные группы, обследующие детей перед приемом в сад и школу, в обязательном порядке включен эндокринолог.