Лфк после операций на грудной клетке. Общие задачи ЛФК при оперативных вмешательствах

Оперативные вмешательства на органах грудной полости оказывают известное неблагоприятное воздействие на организм больного: сама операция, кровопотеря, действие наркоза, послеоперационные боли, нарушения кровообращения и дыхания, наличие дренажей в плевральной полости и др., оказывают влияние на выбор методики лечебной физкультуры в раннем послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде задачами лечебной физкультуры являются: поддержание хорошей проходимости дыхательных путей, что обеспечивает достаточную вентиляцию легких, стимулирование деятельности внесердечных факторов кровообращения, повышение функциональных и компенсаторных возможностей организма больного до уровня предстоящего увеличения двигательной активности. Следует помнить, что послеоперационный период нередко делят на этапы и фазы в зависимости от сроков, прошедших со дня операции, степени активности больного. Например:

I этап - ранний послеоперационный (постельный режим) - период со дня операции до начала ходьбы,

II этап - поздний послеоперационный (палатный режим) - со дня начала ходьбы до дня разрешения прогулок. Все они отражают также функциональное состояние больного и разные возможности выполнения им физических упражнений.

Лечебную физкультуру назначают с первых часов (чаще через 6-8 ч после выхода больного из состояния наркоза). Занятия проводят в палате или отделении интенсивной терапии. В первые дни болевые ощущения и дренажи резко затрудняют дыхательные экскурсии грудной клетки. Поэтому назначают углубленное брюшное дыхание, попытки откашливания мокроты. При этом проводящий процедуру придерживает грудную клетку на месте шва рукой. Затем включают статические дыхательные упражнения. Другие упражнения осуществляют с учетом резкого ограничения двигательной активности больного и характера проводимых послеоперационных лечебных мероприятий. Обычно назначают упражнения для мышц шеи и дистальных частей конечностей.

Послеоперационную гимнастику повторяют каждые 2-3 ч, а специальные дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом - каждые 30-40 мин. Используют также осторожные пассивные движения в плечевом суставе на стороне операции, легкий массаж свободных от повязок участков спины с легким поколачиванием, способствующий удалению мокроты из дыхательных путей. Со 2-го дня включают упражнения на сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах без отрыва стоп от постели, отведение руки в плечевом суставе без приподнимания ее над постелью, ограниченное пассивное или активное с помощью сгибания руки в локтевом суставе на стороне операции. У детей дошкольного возраста применяют пассивные упражнения. Из специальных дыхательных упражнений назначают дыхание с сопротивлением (выдох через сжатые губы, сложенные в трубочку, в воду через трубочку, в кислородную подушку, надувание резиновых игрушек и т. д.). Форсированное дыхание исключают. Детям дошкольного возраста, кроме массажа грудной клетки, с первого дня применяют приемы щадящего общего массажа.

С улучшением общего состояния постепенно расширяют упражнения для рук и ног, выполняют повороты туловища направо и налево, переходы в положение сидя, упражнения в ИП сидя (с 4-5-го дня) и иногда стоя. Назначают отведение руки на стороне операции выше горизонтального уровня, продолжают дыхательные упражнения с надуванием кислородной подушки несколько раз в день. С 7-10-го дня (иногда раньше) постепенно переходят к спусканию ног с кровати и упражнениями из положения сидя (маховые движения в коленных суставах, повороты туловища в стороны, динамические дыхательные упражнения и др.).

В зависимости от характера заболевания, тяжести хирургического вмешательства, состояния больного в сроки от 5-го до 15-го дня (решается индивидуально) больным разрешают вставать с постели. С вставанием с постели в комплекс лечебной физкультуры включают ИП стоя с простыми упражнениями на координацию движений и восстановление нормальной осанки, на внимание, упражнения в медленной ходьбе. Разнообразие ИП позволяет теперь увеличить число и виды общеукрепляющих упражнений, расширить применение специальных упражнений.

Задачей лечебной физической культуры на II этапе становится щадящая тренировка сердечной-сосудистой системы и дыхательного аппарата. Для этого увеличивают нагрузку физическими упражнениями с включением упражнений на координацию и восстановление правильной осанки, дозированных силовых упражнений. Их выполняют в ИП лежа, сидя и стоя. Увеличивают число и виды общеукрепляющих упражнений, расширяют применение специальных: статические и динамические дыхательные упражнения для мышц верхних конечностей, мышц грудной клетки, дренажные и корригирующие упражнения. Через 3-4 недели после операции начинают использовать ходьбу в качестве тренирующего фактора. Продолжительность процедур 15-20 мин несколько раз в день. Процедуры в этом периоде выполняют преимущественно еще в медленном, спокойном темпе. Широко включают приемы массажа в этом периоде. В зависимости от состояния больного, характера заболевания и послеоперационных нарушении используют приемы сегментарно-рефлекторного, классического и расслабляющего массажа. При оценке допустимости физических нагрузок рекомендуют ориентироваться на частоту пульса - не более 100 ударов в минуту.

После выписки больного из стационара на амбулаторное или санаторное лечение начинается III этап применения лечебной физкультуры. Задачи ее в этом периоде состоят в ликвидации неблагоприятных последствий операции, в тренировке сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата, общем укреплении организма больного и подготовке его к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. Занятия проводят малогрупповым и групповым способом. Используют различные виды лечебной физкультуры: лечебную гимнастику, игры - подвижные и спортивного характера, дозированную ходьбу, легкий бег, пешеходные прогулки, ближний туризм, трудотерапию. Физические упражнения общеукрепляющего характера используют во всех основных ИП. Уровень нагрузки средний, темп слегка ускоренный, частота пульса может достигать ПО-130 ударов в минуту. Длительность процедур 20-30 мин. В этом периоде используют различные приемы местного и общего массажа. III этап длится 2-3 мес. При сохранении у больного каких-либо нарушений дальнейшее восстановительное лечение разрабатывают индивидуально. Наиболее сложно и ответственно проведение занятий лечебной физкультуры на первом этапе послеоперационного периода.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики после операций на сердце и легких (по В. К. Добровольскому):

Упражнения, применяемые на 4-5-й день после операции на сердце . Все упражнения выполняются лежа на спине.

1. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание без форсирования; вдох через нос. Повторить 3-4 раза.

2. ИП - кисти рук к плечам. Круговые движения рук в плечевых суставах. Повторить 3-4 раза. Темп медленный. Следить, чтобы не задерживалось дыхание.

3. ИП - захватить руками края кровати. Последовательно и медленно подтягивать правую, а затем левую ногу пятками к тазу, не отрывая ног от кровати; последующее одновременное их вытягивание. Темп медленный. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза.

4. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание. Стремиться к удлинению выдоха. Повторить- 2-3 раза.

5. ИП - руки согнуты в локтях. Сжимание пальцев в кулаки и разжимание. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 10- 15 раз.

6. ИП - руки вдоль туловища. Тыльное и подошвенное сгибание стоп. Темп медленный и средний. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.

7. ИП - правая рука на груди, левая на животе. Углубленное полное дыхание с некоторым удлинением выдоха; вдох через нос. Повторить 4-5 раз.

8. ИП - руки вдоль туловища. Поворот на правый бок, придерживаясь правой рукой за край кровати и опираясь левой ногой о кровать - выдох; в положении на боку - вдох; возвратиться в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

9. ИП - правая рука на груди, левая - на животе. Углубленное полное дыхание. Повторить 2-3 раза.

Упражнения, применяемые на 4 - 5-й день после резекции легкого . Все упражнения выполняют лежа на спине.

1. ИП - руки вдоль туловища. Спокойное дыхание; вдох через нос; выдох удлинен, через рот. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

2. ИП - то же. Повороты рук ладонями вверх и вниз со сжиманием и разжиманием пальцев. Темп медленный. Повторить 5-6 раз.

3. ИП - то же. Небольшое откидывание головы назад - вдох с последующим небольшим наклоном головы вперед - выдох. Темп медленный. Повторить 2-3 раза.

4. ИП - то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп. Темп медленный и средний. Дыхание произвольное. Повторить 10-12 раз.

5. ИП - руки вдоль туловища, ладони вверх. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Темп средний. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз.

6. ИП - правая рука на животе. Глубокое брюшное дыхание; при выдохе больной слегка нажимает правой рукой на переднюю брюшную стенку. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

7. ИП - захватить руками края кровати. Попеременное поднимание вытянутых ног до угла 45-60°. Темп медленный. Дыхание произвольное. Повторить 3-4 раза каждой ногой.

8. ИП - руки вдоль туловища. Поднимание рук вперед и вверх - вдох, возвращение в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

9. ИП - захват руками за край кровати. «Ходьба» лежа. Темп медленный. Дыхание произвольное. Сделать 10-12 шагов.

10. ИП - руки вдоль туловища. Разведение рук в стороны - вдох, возвращение в ИП - выдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

11. ИП - то же. Переход в положение сидя с помощью методиста - выдох, в положении сидя - вдох; переход в положение лежа - выдох, в положении лежа - вдох. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

12. ИП - то же. Спокойное дыхание с несколько удлиненным выдохом. Темп медленный. Повторить 3-4 раза.

Приведенные упражнения лечебной гимнастики после операций на сердце и после резекции легкого должны проводиться опытным методистом или медицинской сестрой под непосредственным руководством лечащего врача. Особенно внимательно следует отнестись медицинскому персоналу к процедуре перехода больного в положение сидя и положение лежа. Контроль за степенью адаптации к приведенным нагрузкам осуществляет лечащий врач.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Лечебная физкультура в постгоспитальном периоде после перенесенного оперативного вмешательства на желчном пузыре, желчевыводящих путях или печени направлена на устранение возможных поздних осложнений в виде атонии желчных путей и связанного с этим нарушением оттока желчи. В этом периоде медленно восстанавливаются нарушенные моторно-висцеральные связи и рефлексы. Нарушенная функция желчных путей и пищеварительного тракта требует определенного времени для ее полной нормализации.

В первые месяцы после операции чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей и связанное с этим повышение внутрибрюшного давления могут привести к значительным затруднениям оттока желчи.

Задачами ЛФК в постгоспитальном периоде являются активизация функции пищеварительного тракта и нормализация желчеотделительной функции печени, укрепление мышц брюшного пресса, тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, закрепление правильной походки и осанки.

Комплекс физических упражнений состоит не только из упражнений для мышц брюшного пресса. Включаются также упражнения статического и динамического характера, упражнения на сохранение правильной осанки и походки. Систематическое применение физических упражнений усиливает обменные процессы, тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Упражнения для укрепления мышц туловища способствуют сохранению правильной осанки. Пешеходные прогулки на свежем воздухе по 1,5 – 2 часа в день обеспечивают ритмичную работу сердца, улучшают функцию легких и обменные процессы в организме, деятельность желудочно-кишечного тракта.

Механическая стимуляция осуществляется за счет изменения внутрибрюшного давления. Изменению его способствуют увеличенная подвижность диафрагмы, наклоны вперед, в стороны, повороты туловища. При составлении комплекса физических упражнений необходимо исключать упражнения, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, сильное напряжение мышц брюшного пресса.

Продолжительность 1 занятия лечебной гимнастикой в постгоспитальном периоде – 25-30 мин.

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

1. Ходьба: на месте, в движении с различными исходными положениями рук (руки на поясе, за голову), на носках – 1-1,5 минуты. Дыхание равномерное. Следить за правильной походкой и осанкой.

2. И.п. – основная стойка, руки на поясе: 1-2 – руки поднять вперед – вверх – вдох; 3-4 – через стороны руки опустить вниз – выдох – 5-7 раз. Темп медленный, глубокий вдох, удлиненный выдох.

3. И.п. – основная стойка: 1- поднимаясь на носки, руки в стороны,- вдох; 2- принять и.п. – выдох; повторить 5-7 раз. Темп средний.

4. И.п. – основная стойка: 1- руки к плечам; 2- руки в стороны – вдох; 3- руки к плечам – выдох; 4 – руки вниз; повторить 5-7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

5. И.п. – основная стойка, руки за голову: 1-поднимаясь на носки, руки вверх, - вдох; 2- принять и.п. – выдох; повторить 5-7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

6. И.п. – основная стойка, руки в стороны, ладонями вверх: 1-3 – три наклона вперед, руки вниз; 4- выпрямиться; повторить 4-6 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

7. И.п. стоя, руки перед грудью: 1-поворот туловища вправо, руки в стороны – вдох; 2 – принять и.п. – выдох; 3-4 то же, поворот туловища влево; повторить 5-7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

8. И.п. стоя, руки за голову: 1-наклон вправо; 2- выпрямиться; 3- наклон влево; 4 – выпрямиться; повторить 4-6 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

9. И.п. стоя, руки вверх: 1 – наклон вперед, руки вниз – выдох; 2 – принять и.п. – вдох; 3 – присесть, руки в стороны – выдох; 4 – встать – вдох; повторить 5-7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

10. И.п. лежа на спине, ладони под голову: 1- поднять правую ногу; 2 – опустить; 3 - поднять левую ногу; 4 – опустить; повторить 5 – 7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

11. И.п. то же: 1 – согнуть ноги в коленях, колени подтянуть к груди; 2 – принять и.п. Повторить 4 – 6 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

12. И.п. – сидя, ноги прямые, руки за голову: 1 – 3 – три наклона вперед, кисти тянуть к носкам; 4 – выпрямиться; повторить 5 – 7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

13. Ходьба: в движении, с высоким подниманием бедер при различном положении рук (на поясе, за голову), туловище держать прямо – 30-60 секунд.

14. И.п. – ноги шире плеч, руки в стороны, наклон вперед: 1 – правой кистью достать левый носок, с разворотом туловища; 2 - левой кистью достать правый носок; повторить 5-7 раз. Темп средний, дыхание равномерное.

15. Ходьба спокойная – 30 с.

16. И.п. – основная стойка: 1 – 2 – руки вперед – вверх – вдох; 3-4 – руки через стороны вниз. Повторить 6-8 раз. Темп медленный, глубокий вдох, удлиненный выдох.

Операции при лечении внутренних органов – разные по характеру. Вскрытие брюшной полости (лапаротомию) применяют с целью резекции желудка и кишечника, грыжесечения, холецистэктомии, аппендэктомии и др. Торакотомию применяют :

1. при заболеваниях легких (абсцессы, хронические пневмонии, злокачественные новообразования и др.) с целью резекции легкого, лобэктомии или пульмонэктомии; при наличии гнойных плевритов дренируют плевральную полость;
2. при заболеваниях сердца (пороки сердца, ИБС). Часто больные ослаблены длительно текущими заболеваниями, а операции проводят под обезболиванием, местным или общим (наркоз), и после операции больной находится в вынужденном положении на постельном режиме, что неблагоприятно сказывается на всех функциях организма. Особенно нарушаются функции кардиореспираторной системы, моторной функции органов желудочно-кишечного тракта, повышается риск образования тромбов. Под действием наркотических веществ происходит спазм мелких бронхов. В них скапливается мокрота, нарушается легочная вентиляция, скопление мокроты может привести к развитию воспаления легких. Из-за снижения моторики ЖКТ развивается метеоризм. Резко выраженные боли и ограничение подвижности диафрагмы, снижение тонуса мышц брюшного пресса ухудшают функцию органов мочевыделения.

Вследствие гиподинамии, особенно отсутствия нагрузки на нижние конечности, снижаются венозное давление, сила и тонус мышц, нарушается крово- и лимфообращение, отмечаются застойные явления, что может привести к образованию тромбов, а также происходит гипоксия тканей, которая нарушает функции всех органов, обмен веществ и процессы регенерации тканей. Поэтому при хирургическом лечении больных с целью их ранней реабилитации ЛФК и массаж применяют как можно раньше. При плановых операциях проводят дооперационную подготовку, а после выхода больного из-под наркоза при отсутствии тяжелых осложнений ЛФК и массаж начинают через 3-4 часа.

Предоперационный период

Задачи ЛФК

Общетонизирующее воздействие, улучшение функции кардиореспираторной системы, моторной функции пищеварительных органов, настроения, профилактика послеоперационных осложнений, формирование компенсаций, то есть обучение больных навыкам и упражнениям, которые они будут выполнять в послеоперационном периоде (удобные позы для приема пищи, переходу из положения лежа в положение сидя и стоя и т. п.).

Особенности ЛФК

ЛФК назначают строго индивидуально. Больных обучают брюшному дыханию, откашливанию, дренажным упражнениям, упражнениям на расслабление и специальным упражнениям из облегченных ИП (лежа, сидя, с опорой на спинку стула). Обязателен контроль переносимости нагрузок: допустимо учащение пульса на 12-18 ударов в минуту при условии, если частота пульса в течение 3 минут возвращается к исходному уровню.

Противопоказания : кроме общих, выраженные нарушения сердечного ритма, подозрение на наличие тромбов.

Послеоперационный период

Делят на ранний (постельный режим), поздний (палатный режим) – от начала ходьбы до разрешения прогулок и отдаленный – до восстановления трудоспособности больного, и на три этапа:

• I этап – до снятия швов,
• II – от снятия швов до выписки из стационара,
• III – лечение в амбулаторных, санаторных или домашних условиях.

Задачи ЛФК и массажа

До снятия швов – нормализация функции кардиореспираторной, пищеварительной систем, стимуляция регенерации в оперированном органе, профилактика осложнений (в том числе спаек), адаптация больного к постепенно возрастающим нагрузкам; после снятия швов – ликвидация остаточных послеоперационных явлений; после выписки больных из стационара – восстановление трудоспособности.

Особенности ЛФК

Занятия начинают, как только больной пришел в сознание, и проводят 2-3 раза в день операции и 4-5 раз в день в последующие дни. Назначают дыхательные упражнения с удлиненным выдохом для вывода наркотических веществ через легкие, затем включают упражнения для конечностей, В день операции необходим тщательный контроль за реакцией пациента. В последующие дни пациент занимается самостоятельно (при предварительном обучении) или с инструктором.

Примерный комплекс упражнений в раннем послеоперационном периоде

Проводить в медленном темпе с паузами в течение 10 минут. Из ИП лежа на спине, руки вдоль туловища.

Массаж

Общий массаж показан ослабленным и пожилым лицам. При отсутствии противопоказаний массаж начинают сразу после окончании операции. Продолжительность массажа – от 15 до 25 минут. После массажа дают увлажненный кислород в течение 10-15 минут. Вначале массируют нижние и верхние конечности, затем грудную клетку, шею, живот и спину. В I периоде массажа в основном применяются поглаживание, растирание и легкая вибрация тканей. В основной части – растирание, энергичное разминание и вибрация, а в заключительной – поглаживание и встряхивание мышц в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Массаж ног начинают с массажа стоп и заканчивается массажем бедра. При применении миорелаксантов не делать резких движений, выполняя массаж рук во избежание вывиха плеча. При массаже спины не применять приемы поколачивания, похлопывания и рубления, так как при этом боль иррадиирует в операционную рану. Противопоказания для общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность, значительная кровопотеря.

Хирургический метод лечения различных заболеваний имеет широкое применение.

По характеру оперативных вмешательств больные распределены следующим образом:

торакотомия, резекция легких, пульмонэктомия и лобэктомия; резекция желудка и кишечника; холецистэктомия; нефрэктомия, аденомэктомия (простатэктомия); спленэктомия; грыжесечение; аппендэктомия; операции на сердце, сосудах; пробная лапаратомия; мастэктомия (ампутация молочной железы) и др.

Однако после операций довольно часто возникают различные осложнения со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой и других систем. Некоторые из этих осложнений являются следствием функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Между тем известно, что ранняя двигательная активность больных позволяет предупредить эти осложнения.

Ранняя послеоперационная двигательная активность и общий массаж с оксигенотерапией способствуют более быстрой нормализации функциональных систем, регенерации тканей, метаболических процессов (В.И. Дубровский, 1969, 1973).

Известно, что пассивный постельный режим приводит к замедлению крово- и лимфотока, регенеративных процессов, атрофии мышц, застойным явлениям в легких, нарушению легочной вентиляции и другим явлениям, способствующим возникновению послеоперационных осложнений.

Быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависит от компенсаторной перестройки всех органов и систем, в особенности органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка не может быть достигнута только медикаментозной терапией. Физиологические мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, диетотерапия и др.) в максимальной степени способствуют восстановлению функций жизненно важных систем организма и предупреждают возникновение послеоперационных осложнений (схема XII).

Общеизвестно, что мышечная деятельность является ведущей в управлении и регуляции различных процессов в организме человека, а также в восстановлении его внутренней среды (гомеостаза) при тех или иных заболеваниях, в том числе после оперативных вмешательств.

Ранний послеоперационный период

Предпосылками и показаниями к ранней активизации больных в послеоперационном периоде являются:

1. На операцию больные поступают физически ослабленными, с пониженным жизненным тонусом вследствие имеющегося заболевания.

2. Оперативное вмешательство способствует еще большему снижению жизненных функций организма. Неподвижное положение (ограничение движений) больного, голодание и часто бессонница дополняют неблагоприятные последствия операции.

3. Основная часть осложнений возникает именно в первые дни после операции и чаще всего связана с вынужденным неподвижным положением (из-за болей).

Лечебная гимнастика (ЛГ) и массаж являются ведущими факторами становления гомеостаза, то есть динамического постоянства основных физиологических функций организма человека.

Выявлено отрицательное влияние гиподинамии, которая сопровождается нарушением общей жизнедеятельности, гомеостаза и отдельных функций организма. Кроме того, гиподинамия ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, атрофии мышц, склонности к тромбозу вен, гипостатической пневмонии, метеоризму и т.д.

При постельном режиме на организм воздействуют два основных фактора: ограничение мышечной деятельности и характерное перераспределение крови вследствие изменения гидростатического давления. Мышечная система прямо или косвенно оказывает влияние на кровообращение, обмен веществ, дыхание, эндокринное равновесие и т.д. Поэтому резкое ограничение движений может явиться причиной нарушения физиологического взаимодействия организма с внешней средой и повлечь за собой временные функциональные нарушения или, в далеко зашедших случаях, глубокие патологические изменения.

Снижение афферентации в условиях ограниченной подвижности приводит к функциональным нарушениям аппарата кровообращения, внешнего дыхания, нарушения обменных процессов и др.

Гипокинезация приводит к атрофии мышц (особенно на 10-15-й день), потере венозного тонуса, гипоксии, снижению минутного и ударного объема сердца, развитию ортостатической неустойчивости. Гипокинезия существенно влияет на течение регенерации тканей, обменные процессы и на весь ход течения послеоперационного периода.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде резко снижается возбудимость коры головного мозга, нарушается дренажная функция бронхов, вентиляция легких и др., а также отмечено замедление тока крови и лимфы, возникновение спазма сосудов, нарушение свертывающей и антисвертывающей функций системы крови и др.

В послеоперационном периоде возникают такие осложнения, как ателектаз, отек легких, гипостатическая пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболии, метеоризм, инфаркт легкого и др.

Для профилактики и быстрейшей ликвидации возникших послеоперационных осложнений и восстановления трудоспособности больного используется следующий реабилитационный комплекс: общий массаж с оксигенотерапией на операционном столе и в последующие 3-5 дней, дыхательная гимнастика с ранним вставанием и ходьбой, физиотерапия (ингаляции), ЛГ в зале (упражнения с гимнастическими палками, набивными мячами, занятия на тренажерах и дозированная ходьба). После выписки из больницы - дозированная ходьба, ЛГ, лыжные прогулки и т.п.

ЛФК в до- и послеоперационном периоде после различных оперативных вмешательств

В раннем послеоперационном периоде не всегда удается применить ЛФК, особенно из-за тяжести состояния ослабленных больных и лиц пожилого возраста, нередко страдающих нарушениями функции органов дыхания и кровообращения, поэтому больные просто отказываются от выполнения предложенных упражнений.

В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений и нормализации функционального состояния больных по предложению хирурга профессора И.И. Дерябина с 1968 г. применяется общий массаж с оксигенотерапией в раннем послеоперационном периоде (непосредственно на операционном столе) и в последующие 3-5 суток по 2-4 раза в сутки.

Массаж в раннем послеоперационном периоде

Ранний послеоперационный период, как известно, характеризуется чрезвычайной неустойчивостью функциональных показателей органов дыхания и кровообращения. Поэтому быстрота и полноценность восстановления здоровья больных зависят от компенсаторной перестройки всех органов и систем, особенно органов дыхания и кровообращения. Естественно, что эта перестройка может быть достигнута не только медикаментозной терапией, но и применением общего массажа и лечебной физкультуры в ранние сроки.

До недавнего времени после операции больным назначался длительный лечебно-охранительный режим. Пассивный постельный режим вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные явления в легких, нарушение легочной вентиляции и другие явления, способствующие возникновению послеоперационных осложнений.

В течение первых дней после операции физические возможности больных ограничены, и они часто не в состоянии выполнять рекомендуемые физические упражнения. Массаж в отличие от лечебной физкультуры не требует напряжения больного и является самой экономной формой повышения общего тонуса организма.

Задачами раннего массажа являются благотворное воздействие на организм больного, повышение общего тонуса, улучшение кровообращения, дыхания, стимулирование регенеративных процессов и предупреждение ряда послеоперационных осложнений (особенно пневмонии, тромбофлебитов и эмболии).

Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, ликвидируются застойные явления в легких и паренхиматозных органах, благодаря чему улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, повышается температура кожи и снижается температура тела, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Массаж оказывает тонизирующее действие на центральную и периферическую нервную систему, сердечно-сосудистую систему, снижает психогенный тормоз, который часто возникает после тяжелых операций, оказывает тонизирующее действие на нервно-психическую сферу.

После массажа у больного появляются положительные эмоции, поднимается настроение, создается уверенность в благоприятном исходе лечения. Наблюдения показывают, что общий массаж в ранние сроки способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника и пр. Массаж увеличивает экскурсию грудной клетки, силу дыхательной мускулатуры, тонус мышц, способствует ускорению восстановительных процессов.

Общий массаж показан после обширных оперативных вмешательств под интратрахеальным наркозом, особенно лицам пожилого и преклонного возраста, ослабленным основным заболеванием.

Противопоказания для выполнения общего массажа: острая сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда; снижение коронарного кровообращения; кровопотеря; отек легких; эмоблия легочной артерии; почечная и печеночная недостаточность; распространенные острые кожные аллергические реакции (крапивница и др.).

Первая процедура общего массажа проводится на операционном столе тотчас после окончания операции, а в последующие дни - в реанимационном отделении или в послеоперационной палате 2-3 раза в день в течение 3-5 суток. Больного раздевают и производят массаж, затем его укрывают одеялом и дают вдыхать увлажненный кислород через катетер или маску в течение 10-15 мин.

Если массаж выполняется медсестрой, то необходимо присутствие врача-анестезиолога или хирурга. Продолжительность массажа зависит от возраста больного, объема оперативного вмешательства и колеблется от 15 мин до 25 мин. Перед процедурой подсчитывают пульс, измеряют артериальное давление и определяют частоту дыхания. На каждого больного обычно заполняется индивидуальная карта.

Методика общего массажа должна учитывать физиологические и возрастные изменения организма, характер, локализацию и тяжесть оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода и ответные реакции организма на процедуру массажа, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем до и после операции.

Целесообразно соблюдать определенную последовательность массажа: массаж нижних и верхних конечностей; массаж грудной клетки и шеи; массаж живота; массаж спины.

Вся процедура делится на подготовительную, основную и заключительную части. Цель подготовительной части массажа - воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Используется плоскостное и обхватывающее поглаживание. В основной части массажа проводится растирание, энергичное разминание, вибрация. В заключительной части применяется поглаживание и встряхивание (потряхивание) мышц с учетом характера оперативного вмешательства. Массаж проводится в положении больного на спине, а массаж спины - в положении на боку.

Массаж нижних конечностей имеет большое значение, поскольку в этой области находятся самые крупные мышцы, в сосудах которых циркулирует до 2 л крови. В нижних конечностях наиболее часто образуются тромбы, что вызвано сдавлением икроножных мышц из-за вынужденного положения больного на спине на операционном столе и в постели, а также застоем крови в конечностях.

В положении лежа на спине вначале массируют переднюю поверхность выпрямленной ноги, а затем ее сгибают в коленном и тазобедренном суставах.

Массаж начинается с растирания и поглаживания стоп, затем производится кольцевое растирание и поглаживание всей конечности начиная от голеностопного сустава до паховой складки.

После этого разминают мышцы передней и задней поверхностей бедра. Заканчивается массаж поглаживанием передней и задней поверхностей бедра, за которым следуют разминание икроножных мышц, вибрация и встряхивание.

После завершения массажа больной должен несколько раз согнуть и разогнуть ногу. При наличии у больного остаточных явлений ранее перенесенного тромбофлебита или флеботромбоза конечностей применяется отсасывающий массаж (например, при тромбофлебите вен голени вначале массируют бедро, затем голень приемами поглаживания). При остром тромбофлебите массаж не проводится.

Массаж верхних конечностей осуществляется путем плоскостного и обхватывающего поглаживания, полукружного растирания, разминания и встряхивания мышц плеча. На операционном столе массируется рука, свободная от внутривенных вливаний. При этом не следует делать резких движений, так как при применении релаксантов возможен вывих плеча. Выбор приемов зависит от исходного положения больного. Применяют поглаживание, концентрическое растирание, разминание «щипцами». Каждый прием заканчивается поглаживанием. В последующие дни массируют обе руки.

Массаж грудной клетки после торакальных операций осуществляется по специально разработанной методике, с учетом анатомо-физиологических особенностей грудной клетки больного. Массажист становится справа от пациента. Вначале проводится поглаживание и растирание грудной клетки, при этом руки массажиста направлены параллельно ребрам больного, движения идут от позвоночника к переднему отделу грудной клетки (грудине). Для правильного выполнения этого приема надо развести пальцы рук, положить концевые фаланги на межреберные промежутки и выполнять растирание кончиками пальцев, а вибрацию проводить всей кистью от мечевидного отростка вверх к ключице.

Затем осуществляется разминание грудных мышц и массаж различных отделов грудной клетки. Одна рука массажиста фиксирует область операционного шва, другая находится на нижнебоковом отделе грудной клетки (ближе к диафрагме). Во время вдоха больного рука массажиста скользит к позвоночнику, а во время выдоха сжимает грудную клетку. Сила сдавления возрастает к концу выдоха.

Затем руку, фиксирующую операционный шов, переносят на нижнебоковой отдел грудной клетки и производят ее сжимание. После этого обе руки переносят к подмышечным впадинам и производят те же движения.

Потом выполняется косой массаж. Одна рука находится в подмышечной области, а другая - ближе к диафрагме. Производится сжимание грудной клетки на выдохе. Потом положение рук меняется. Такие приемы способствуют углублению активного дыхания. Очень важно научить больного правильно дышать, не задерживать дыхания. Для этого по команде «вдох» руки массажиста скользят к позвоночнику, а по команде «выдох» - к грудине, производя одновременно сдавление грудной клетки.

Массаж различных отделов грудной клетки проводится в течение 2-3 мин с интервалом после каждого приема в 15-20 с.

Цель данных приемов массажа - улучшение вентиляции различных отделов легких и облегчение откашливания содержимого бронхов.

Массаж шеи делается с учетом анатомо-физиологических особенностей данной части тела и возраста больного. Шейная область отличается поверхностным расположением крупных кровеносных и большим количеством лимфатических сосудов, несущих лимфу в шейные и надключичные узлы, поэтому недопустимы приемы, включающие давление. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста при длительном поглаживании возможно появление слабости и головокружения.

Массаж проводится в положении больного на боку и на спине. Вначале массируется задняя часть шеи с переходом на спину, а затем боковые поверхности шеи с переходом на плечи. Проводится поглаживание и растирание обеими руками боковых поверхностей шеи, разминание лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Массаж живота после торакальных операций выполняется при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Цель массажа брюшной стенки и кишечника - ускорение кровообращения и устранение венозного застоя, стимуляция функции кишечника. При массаже живота проводится плоскостное поглаживание и растирание, а также разминание мышц брюшной стенки, косых мышц живота и вибрация. Затем по ходу толстого кишечника (начиная с восходящей части кишки) производится нечто вроде поглаживания.

Массаж выполняется кончиками пальцев правой руки. Прием поглаживания выполняется 4-6 раз, после чего производят несколько поверхностных круговых поглаживаний, чтобы дать брюшной стенке отдохнуть. После этого выполняется поколачивание кончиками пальцев по ходу кишечника и сотрясение для воздействия на кишечную стенку. Затем вновь производится плоскостное поглаживание и разминание, как показано на рис. 108. Заканчивается массаж диафрагмальным дыханием и «ходьбой лежа» в течение 30-40 с.

Массаж спины выполняется в положении лежа на боку. На операционном столе больного осторожно поворачивают на здоровый бок (при операциях на легких, желудочно-кишечном тракте, урологических операциях). Не следует проводить массаж при операциях на ребрах, большой кровопотере, неустойчивости артериального давления.

В первые сутки после операции больной поворачивается самостоятельно, а на вторые-третьи сутки массаж спины выполняется в положении сидя (больной садится с помощью массажиста).

Используются приемы: поглаживание, растирание кулаками и кончиками пальцев, энергичное разминание, прерывистая вибрация вдоль позвоночного столба.

Выполняется также растирание межреберных промежутков. Заканчивается массаж поглаживанием спины одной или двумя руками. После поворота больного на спину ему дается через маску или катетеры увлажненный кислород в течение 10-15 мин. При этом больной должен «дышать животом».

Не следует применять приемы поколачивания, похлопывания и рубления во избежание иррадиации болей в операционную рану.

Массаж грудной клетки при операциях на органах брюшной полости. При таких оперативных вмешательствах, как грыжесечение, аппендэктомия, резекция желудка и кишечника, массаж имеет некоторые особенности по сравнению с массажем при операциях на грудной клетке. Вначале выполняется плоскостное и обхватывающее поглаживание грудной клетки, при этом больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах для уменьшения болей в операционной ране. Затем проводится растирание межреберных промежутков (см. рис. 9), разминание грудных мышц, вибрация грудной клетки (для этого правую руку ладонью кладут на грудину и вибрируют по направлению к ключицам, поочередно к левой и к правой).

При растирании межреберных промежутков руки массажиста располагаются параллельно ребрам и скользят от грудины к позвоночнику. Далее проводится массаж различных отделов грудной клетки. Вначале руки массажиста находятся на нижнебоковом отделе (ближе к диафрагме) и во время вдоха больного скользят к позвоночнику, а во время выдоха - к грудине, при этом к концу выдоха производится сжимание грудной клетки.

Затем массажист переносит обе руки к подмышечным впадинам и выполняет те же движения. После этого проводится косой массаж грудной клетки, когда одна рука массажиста (правая) находится в подмышечной области, другая (левая) - на нижнебоковой поверхности грудной клетки (ближе к диафрагме), и так же на высоте выдоха производится сжимание грудной клетки. Затем положение рук меняется.

Такие приемы следует проводить в течение 2-3 мин. Чтобы больной не задерживал дыхания, массажист дает ему команду «вдох», и при этом его руки скользят к позвоночнику, а при команде «выдох» руки скользят к грудине, производя к концу выдоха сдавление грудной клетки. Затем больному дают возможность «подышать животом». Движения диафрагмы и сдавление нижних ребер на выдохе улучшают вентиляцию нижних долей легких. После массажа грудной клетки необходимо дозированное откашливание - 3-5 раз.

Массаж живота при операциях на органах брюшной полости осуществляется в положении лежа на спине при максимальном расслаблении мышц брюшной стенки. Это особенно важно при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, когда боли очень сильные. При этом проводится растирание кончиками пальцев по ходу толстого кишечника и поколачивание, а также растирание и разминание косых мышц живота. При резекции толстого кишечника с наложением противоестественного ануса массаж живота не проводится. Не следует проводить массаж живота при нефрэктомии по поводу рака почки из-за возможного кровотечения. При оперировании органов желудочно-кишечного тракта не проводятся приемы плоскостного поглаживания и растирания из-за срединного разреза. После массажа брюшной стенки больной «дышит животом». Не проводится массаж живота при грыжесечении и аппендэктомии.

ЛФК на органах грудной полости

ЛФК при операциях на легких. В предоперационный период (предоперационная подготовка) проводится обучение диафрагмальному дыханию, умению откашливаться, разучивается комплекс упражнений раннего послеоперационного периода. При хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационную подготовку входит дренажная гимнастика в сочетании с постуральным дренажем (дренажное положение), перкуссионным или вибрационным массажем грудной клетки.

Задачи ЛФК: улучшение функции кардиореспираторной системы, психоэмоционального состояния, укрепление физических сил больного.

Методика ЛФК составляется с учетом характера и распространенности патологического процесса, состояния кардиореспираторной системы больного, его возраста и пола, степени физической подготовленности, а также характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Противопоказания к ЛФК: легочное кровотечение, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (III ст.), высокая температура и др.

ЛФК при гнойных заболеваниях легких (пульмонэктомия, лобэктомия и др.). Это прежде всего дыхательные упражнения, упражнения, способствующие дренажу полостей бронхов, абсцессов, кист с применением тех или иных поз (положений). С уменьшением выделяемой мокроты и снижением интоксикации подключают общеразвивающие и дыхательные упражнения с акцентом на выдохе, кашлевые упражнения, диафрагмальное дыхание и др. (рис. 112).

Рис. 112. Примерный комплекс ЛГ в дооперационном периоде

Выполняются упражнения в ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, упражнения с предметами (гантелями, набивными мячами, гимнастической палкой), а также игровые элементы с баскетбольным мячом, подвижные игры.

После операции (послеоперационный период) ЛГ начинают с первого же дня в положении лежа на спине. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (упражнения с откашливанием) и массаж ног, живота, рук. С постепенным расширением двигательного режима разнообразятся общеразвивающие упражнения, меняется исходное положение, увеличивается количество повторений. После того как больной начнет ходить, включают подъем и спуск по ступенькам, а в летнее время - дозированную ходьбу в парке.

Задачи ЛФК: профилактика легочных осложнений, тромбофлебитов, нарушения функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, метеоризм и др.); улучшение функции сердечно-сосудистой системы; профилактика контрактур в плечевом суставе (оперированной стороны); нормализация психоэмоционального состояния больного.

Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного; кровотечение; послеоперационные осложнения (инфаркт легкого, тромбоэмболия и др.).

Методика дренажной лечебной гимнастики учитывает анатомо-физиологические функции легких в различных исходных положениях для облегчения оттока гнойной мокроты из них (см. рис. 81). ЛГ необходимо сочетать с классическим и перкуссионным массажем грудной клетки. Наряду с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием включают общеразвивающие и дренирующие упражнения, повышающие резервные возможности организма.

После проведенного массажа и гимнастики больной принимает позу постурального дренажа, при котором происходит отток мокроты и вызывается кашель. Исходные положения для постурального дренажа подбираются индивидуально, в зависимости от локализации гнойного очага в легких.

ЛГ в раннем послеоперационном периоде после торакальных операций начинается с учетом состояния больного через 2-3 часа после пробуждения от наркоза. Включают дыхательные упражнения, диафрагмальное дыхание, кашлевые движения (откашливание) и движения нижних конечностей. На следующий день включают частые повороты в кровати, сидение в кровати, надувание игрушек (или волейбольной камеры). Выполняются массаж ног, живота, спины, рук, а также содовые или эвкалиптовые ингаляции, если мокрота вязкая - с трипсином (альфахемотрипсином), способствующим ее разжижению. Облегчает отхождение мокроты массаж воротниковой области, шеи и грудной клетки. На второй - третий день больному разрешается ходить и выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Увеличение числа упражнений, увеличение амплитуды движений, смена исходных положений, усложнение упражнений осуществляются постепенно, по мере улучшения состояния боль-ногр, исчезновения (уменьшения) боли (рис. 113). Продолжительность ЛГ 5-8 мин 3-4 раза в день.

Рис. 113. Примерный комплекс ЛГ в раннем послеоперационном периоде

Вольному необходимо чаще поворачиваться, как можно раньше садиться в кровати и ходить.

С расширением двигательного режима вводится ходьба, подъем и спуск по лестнице, выполняются общеразвивающие упражнения, упражнения у гимнастической стенки, с мячами, гимнастическими палками. После снятия швов включают игры. После выписки из больницы - прогулки на лыжах, езда на велосипеде, ходьба в сочетании с бегом, плавание, сауна. В течение 1-2 месяцев в домашних условиях необходимо выполнять ЛГ (рис. 114)

Лечебная гимнастика при мастэктомии. При радикальном оперативном вмешательстве по поводу рака молочной железы удаляется сама железа с грудными мышцами, а также подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы.

Комплексная реабилитация включает применение ЛФК, массаж (особенно криомассаж), физио- и гидротерапию и др., что дает возможность вернуть женщинам здоровье.

После операции и лучевой терапии у женщин нередко развиваются рубцовые контрактуры, нарушается крово- и лимфообращение. Нарушение кровообращения связано не столько с прямым лучевым повреждением сосудов, сколько с их компрессией из-за лучевого фиброза тканей. Кроме того, оперативное вмешательство и лучевая терапия ведут к нарушению циркуляции крови и лимфы, подавлению репаративной регенерации нарушенных тканей, а также изменению функционального состояния системы гомеостаза.

Рис. 114. Примерный комплекс ЛГ в послеоперационном периоде

У больных со временем развиваются вегетативно-сосудистые нарушения и нервно-психические расстройства. Основным осложнением является нарушение лимфооттока из верхней конечности на стороне операции, которое проявляется в виде лимфатического отека верхней конечности. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека наибольшую роль играют ближайшие послеоперационные осложнения, которые усугубляют недостаточность коллатерального лимфооттока. У больных с поздним отеком выявлено нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены. Другими осложнениями, также ведущими к снижению трудоспособности, являются ограничение подвижности (контрактура) в плечевом суставе на стороне операции, болевой синдром, расстройство кожной чувствительности по корешковому типу, вторичный плексит, деформцрующий артроз плечевого сустава.

Для лечения отека верхних конечностей используют сегментарный и криомассаж шейно-грудного отдела позвоночника, конечности, а также вибромассаж поясничной области и ног. Криомассаж применяют при болевом синдроме и отеке конечности в сочетании с упражнениями на растягивание. ЛГ включает общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 115).

ЛГ, применяемая в ранние сроки, способствует профилактике возникновения контрактур в плечевом суставе, атрофии мышц. В послеоперационном периоде ЛГ применяется в течение 2-3 недель, после снятия швов включают дополнительно упражнения на тренажерах, на растягивание, с резиновым бинтом, мячами, гантелями и др., а также гидрокинезотерапию с выполнением обычных общеразвивающих упражнений и на блочных устройствах, с предметами, игры, бег и пр. После выписки из стационара необходимы прогулки, бег, ходьба на лыжах. Перед выпиской пациентка разучивает комплекс ЛГ и самомассаж для применения их в домашних условиях.

Рис. 11…

Хирургическое вмешательство не только нарушает целостность тканей и органов в области операционной раны, но и изменяет деятельность важнейших физиологических систем организма, предъявляя повышенные требования к координации их работы. Длительный покой, понижая эмоциональную и физическую активность больного, усугубляет нарушения, вызванные операционной травмой, способствует развитию послеоперационных осложнений.

Физические упражнения способствуют активной мобилизации восстановительных и компенсаторных механизмов больного. В последнее время пересмотрены сроки начала ЛГ в послеоперационном периоде, ее рассматривают как важный фактор восстановления гомеостаза, нарушенного заболеванием и оперативным вмешательством. Раннее применение ЛФК в послеоперационном периоде основано на том, что осложнения, особенно со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, возникают в 1-е сутки.

Предпосылки для возникновения тромбоэмболии и легочных осложнений создаются во время самой операции, особенно продолжительной. При неподвижном лежании после операции сдавливаются венозные сплетения, которые к тому же с возрастом запустевают, нарушаются питание венозных стенок и целостность эндоте-

лия, что приводит к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости, легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловливает высокую частоту тромбозов у больных пожилого и старческого возраста. Уменьшение движений грудной клетки и диафрагмы, снижение и неравномерность легочной вентиляции, ухудшение газообмена в легких, усиление секреции трахеобронхиальных желез, понижение кашлевого рефлекса также способствуют развитию легочных осложнений.

В результате применения ЛГ в послеоперационном периоде увеличивается подвижность грудной клетки и диафрагмы, улучшается работа легких, углубляется дыхание и значительно повышается легочная вентиляция, что помогает предупредить гипостатическую пневмонию. Глубокое дыхание усиливает присасывающее действие грудной клетки, способствует оттоку крови из брюшной полости к сердцу, облегчая его работу. Сокращения скелетной мускулатуры во время выполнения упражнений улучшают периферическое кровообращение и предотвращают застой крови и лимфы, особенно в брюшной полости. Усиление кровообращения в области операционной раны значительно повышает питание травмированных тканей и способствует более быстрому заживлению операционной раны. Сокращение брюшных мышц во время занятий ЛГ и вызываемое этим движение брюшной стенки и кишечника предупреждают образование спаек после аппендэктомии и грыжесечения. Упражнения для мышц брюшного пресса улучшают деятельность жулудочно-ки-шечного тракта. Последовательное увеличение объема движений туловища во время выполнения упражнений и активное вовлечение в работу всех мышечных волокон в области операционной раны обеспечивают образование прочного и эластичного рубца. Кроме того, физические упражнения, снижая тормозные процессы в нервной системе, предупреждают рефлекторную задержку мочи.