Реанимация у мелких животных. Интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях

11.1. Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — патологическое состояние, при котором не обеспечивается артериализация венозной крови либо это достигается максимальным напряжением компенсаторных механизмов. Она может развиться при патологических состояниях, вызывающих нарушение, преимущественно, легочной вентиляции — вентиляционная ОДН (перелом ребер, обтурация трахеобронхиального дерева, асцит и пр.) или диффузии O 2 и СО 2 через альвеоло-капиллярную мембрану — паренхиматозная (диффузионная) ОДН (пневмония, отек легких и пр.). При сочетании этих двух механизмов говорят о смешанном типе ОДН (коллапс легкого, ателектаз при обтурации трахеобронхиального дерева и пр.)

Клинически острая дыхательная недостаточность проявляется, в первую очередь, нарушением частоты, ритма и глубины дыхания:

1. Апноэ (полная остановка дыхания). Наблюдается при остановке сердца, электротравме, острых экзогенных, в том числе и медикаментозных отравлениях, черепно-мозговых травмах

2. Стенотическое дыхание — выраженная инспираторная (на вдохе) одышка с участием всей вспомогательной дыхательной мускулатуры. Возникает при непроходимости верхних дыхательных путей (инородное тело, отек Квинке, травма, сдавление гортани)

3. Дыхание Чейн—Стокса, Биота (редкое, нерегулярное периодическое дыхание). Отмечается, как правило, в агональной стадии, при поражениях ствола мозга.

4. Брадипноэ. Наблюдается при отравлениях (особенно барбитуратами, наркотическими анальгетиками).

5. Тахипноэ. Отмечается при ацидозе, лихорадке, недостаточности кровообращения, психическом перевозбуждении.

При любых проявлениях ОДН отмечается выраженный цианоз слизистых.

Принципы лечения ОДН заключаются в следующем:

1. 1 Обеспечение проходимости дыхательных путей (потягивание запавшего языка, разгибание головы, удаление инородных тел, интубация трахеи, трахеостома).
2. 2 Обеспечение дренажной функции легких (удаление слизи, пены из трахеобронхиального дерева, стимуляция кашлевого рефлекса, лаваж бронхов, увлажнение кислорода).
3. Оксигенотерапия (через носовые катетеры, создание "головной палатки" — подача кислорода в замкнутое пространство, в котором находится голова).
4. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показаниями для ИВЛ являются:
1. остановка дыхания;
2. брадипноэ и поверхностное дыхание;
3. грубые нарушения ритма дыхания.

Лечение отдельных видов ОДН

1. Инородные тела глотки, гортани

При этом отмечается резкий кашель, позывы на рвоту, слюнотечение, выделение пены изо рта, беспокойство. Если состояние животного позволяет, необходимо после премедикации провести наркоз барбитуратами и осуществить полную ревизию ротоглотки — осмотреть голосовую щель, проксимальные отделы гортани. При обнаружении инородного тела его необходимо извлечь. Следует помнить, что сходная клиническая картина может наблюдаться при остром инфекционном ларинготрахеите, окологлоточном или заглоточном абсцессе, абсцессе голосовых связок.

Если экстренность ситуации не позволяет проводить полное обследование, необходимо, в первую очередь, наложить трахеостому, а после восстановления дыхания осуществить тщательную ревизию верхних дыхательных путей и провести необходимые лечебные мероприятия.

2. При нарастающем аллергическом отеке гортани немедленно вводят антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды и, если это необходимо, интубируют животное. Интубацию проводят под наркозом (барбитуратами, оксибутиратом натрия, ксилазином, кетамином). Интубационную трубку иногда необходимо оставлять на сутки и более. В таких случаях необходимо позаботиться о надежной ее фиксации и защите от возможного ее повреждения (перекусывания). Иногда прибегают к пролонгированному медикаментозному сну (оксибутират натрия) на фоне интенсивной антиаллергической, противоотечной и дезинтоксикационной терапии.

Если позволяют технические условия, то в таких ситуациях лучше прибегнуть к наложению трахеостомы. Это значительно облегчит уход за животным, позволит ему питаться обычным путем и обеспечит надежную проходимость дыхательных путей на длительный период (до тех пор, пока не разрешиться аллергический отек гортани). В нашей клинике мы неоднократно имели возможность убедиться в эффективности этой операции при любых видах обструкции верхних дыхательных путей.

3. Острая странгуляционная асфиксия (повешение).

К сожалению, в нашей практике неоднократно встречались подобные случаи, вызванные разными причинами (случайное повешение на поводке, преднамеренные действия людей).

При повешении отмечается прямое сдавление трахеи, сосудов и нервных стволов шеи, что приводит к рефлекторной остановке дыхания и коллапсу. Клинически отмечается кома, судороги, выраженный мышечный гипертонус, резкое нарушение дыхания — брадипноэ.

При оказании помощи такому животному необходимо немедленно начать проведение сердечно-легочной реанимации. Интубация трахеи и ИВЛ — первые мероприятия, которые должен начать врач. Содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси должно составлять 50—100%.

Далее (желательно по внутривенному катетеру) вводятся: 40% раствор глюкозы из расчета 2—4 мл на кг веса с соответствующим количеством инсулина; 20% оксибутират натрия — 0,3 мл/кг; 5% раствор аскорбиновой кислоты — до 0,2 мл/кг; тиамина хлорид — 0,1 мл/кг 5% раствора; затем для коррекции ацидоза вводят 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 3-4 мл/кг. Для профилактики и лечения отека мозга вводят маннит, лазикс в терапевтических дозировках. Затем вводят гепарин подкожно из расчета 50—100 Ед./кг. ИВЛ прекращают после восстановления спонтанного дыхания. В дальнейшем проводят симптоматическую терапию, интенсивную коррекцию нарушений метаболизма, терапию, направленную на восстановление функций ЦНС.

4. Острый отек легких развивается при левожелудочковой недостаточности, токсическом поражении, травматическом пульмоните (падение с высоты, резкое сдавление грудной клетки, автотравмы, ожог верхних дыхательных путей горячим воздухом, паром, при избыточной инфузионной терапии, особенно при пневмонии или при наличии сердечной патологии).

При диагностировании острого отека легких внутривенно медленно вводят 0,1-0,5 мл 0,06% коргликона в 5 мл 20% раствора глюкозы, 1—4 мл 2,4% раствора эуфиллина, разведенного в таком же количестве 20% раствора глюкозы; 1-2 мл лазикса. В случае необходимости введение лазнкса повторяют через 30—40 мин. Внутривенно или внутримышечно вводят 30—60 мг преднизолона, независимо от массы тела. Затем проводят ингаляцию кислородом, пропущенным через 96% спирт. При неэффективности — внутривенно капельно (очень медленно!) вводят 30% спирт (в качестве пеногасителя). Следует помнить, что при развившемся отеке легких любое, даже незначительное, избыточное введение жидкости может привести к гибели.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к проведению ИВЛ смесью воздуха с содержанием кислорода 70—90% с частотой дыхательных циклов до 20 в минуту и дыхательным объемом до 3/4 нормального.

5. Двухсторонняя тяжелая пневмония.

При тяжелой двухстронней пневмонии, независимо от ее этиологии, значительно уменьшается дыхательная поверхность легких, что вызывает выраженную дыхательную недостаточность. Так, поражение более 50% легочной паренхимы является серьезной угрозой жизни.

Основные принципы интенсивной терапии заключается в массивном антибактериальном лечении в борьбе с легочной недостаточностью дыхания.

Лечение легочной недостаточности базируется на лаваже трахеобронхиального дерева путем введения протеолитических, муколитических средств через катетер, находящийся в трахее (см. выше), внутривенном введении 5% раствора аминокапроновой кислоты из расчета 1 мл/кг (медленно!). паро-щелочных ингаляций и оксигенотерапии.

Помимо этого проводится обычная терапия пневмонии, включающая антибиотики, сердечные гликозиды, эуфиллин, муколитики, витаминотерапию, физиопроцедуры.

6. Торако-абдоминальная недостаточность.

В нашей практике довольно часто встречаются случаи как открытой, так и закрытой травмы грудной клетки, сопровождающиеся разрывом легочной ткани, одно- или двухсторонним гемопневмотораксом, травматическим пульмонитом, ушибом сердца, повреждениями реберного каркаса, открытым пневмотораксом, закрытым напряженным пневмотораксом. Как правило, повреждения грудной клетки сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, скелета; сопровождаются тяжелым геморрагическим и травматическим шоком. (Лечебная тактика при политравме описана в Гл 8.)

Одним из самых тяжелых повреждений при травме грудной клетки является ушиб сердца. Клинически это состояние проявляется в нарушениях ритма той или иной степени, вплоть до фибрилляции желудочков, сердечно-легочной недостаточности Лечение ушиба сердца заключается в купировании аритмии (при фибрилляции желудочков необходимо провести дефибрилляцию. При отсутствии такой возможности иногда дает эффект резкий сильный удар по грудной клетке, направленный в область сердца), восстановлении гемодинамики и ее стабилизации. Одновременно проводят дренирование плевральной полости для снятия напряженного пневмоторакса или закрытого пневмоторакса (техника торакоцентеза описана выше). Иногда этих мероприятии бывает достаточно для разрешения ОДН.

При массивном гемотораксе необходимо немедленно реинфузировать собранную кровь. При положительной пробе Рувилуа—Грегуара, свидетельствующей о продолжающемся кровотечении, после 2-3 часов безуспешной консервативной гемостатической терапии прибегают к торакотомии и оперативной остановке кровотечения.

При множественных многооскольчатых, "окончатых" переломах ребер даже без наличия пневмоторакса наблюдается тяжелая ОДН, связанная с возникновением парадоксального дыхания (Рис.34). При этом вдох вызывает не увеличение, а наоборот, уменьшение объема легкого на пораженной стороне, что приводит к смещению средостения и вызывает резкое ухудшение общего состояния травмированного животного.

Рис. 3-1. Схема развития парадоксального дыхания

В таких случаях проводить ИВЛ до стабилизации реберного каркаса нельзя, т к. это приведет к усугублению ситуации Только после наложения давящей стабилизирующей повязки можно приступать к ИВЛ и окончательному разрешению ОДН. Как правило, через 2 недели повязка приводит к полной стабилизации реберного каркаса. Но, если с помощью этой повязки не удается добиться фиксации ребер, прибегают к оперативному вмешательству (техника операции будет описана в следующей книге этой серии, посвященной вопросам хирургии).

7. Послеоперационная ОДН возникает в постнаркозном периоде и связана с остаточным действием анестетиков, миорелаксантов.

Лечение в таких случаях заключается во введении антидотов использовавшихся анестетиков, интубации трахеи и вспомогательной вентиляции легких. При этом проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию с форсированным диурезом. Положительный эффект дают средства, улучшающие мозговое кровообращение (пирацетам, эуфиллин) и дробное введение прозерина. Как правило, восстановление дыхания отмечается через 2-3 ч после операции.

8. Электротравма встречается довольно часто, особенно у щенков и котят; это связано с активным интересом к электропроводам, который проявляется именно в этом возрасте.

Патогенез терминальных состояний при электротравме обусловлен направлением прохождения "петли" тока через тело животного:

1) фибрилляция желудочков сердца (если ток проходит через сердце);

2) угнетение дыхательного центра (при поражении головы);

3) тонический спазм дыхательной мускулатуры (при прохождении тока через грудную клетку или вдоль тела).

Определить расположение "электропетли" можно по электрометкам, которые обусловлены электротермическими ожогами в месте входа и выхода электротока.

В связи с выявленным генезом ОДН проводится соответствующая терапия, которая принципиально не отличается от терапии при любых терминальных состояниях — борьба с сердечной недостаточностью, ИВЛ, коррекция ацидоза. Однако врачу следует помнить, что в дальнейшем, даже после успешной реанимации могут возникнуть вторичное нарушение сердечного ритма, поздний отек мозга со всеми вытекающими последствиями.

11.2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Принципиально генез сердечной недостаточности связан с увеличением притока крови к сердцу и снижением сократимости миокарда. Это состояние наблюдается в случаях:

1. инфаркта миокарда, токсического или инфекционного миокардита, тиреотоксикоза, пороков сердца;
2. проведения наркоза фторотаном и барбитуратами (прямое кардио-депрессивное действие анестетика);
3. выраженных нарушений ритма;
4. тахикардии на фоне ацидоза и гипоксии,
5. остаточной гипоксии сердечной мышцы в послереанимационном или постнаркозном периоде;
6. кровопотери;
7. чрезмерных инфузий (повышается приток крови к сердцу);
8. серьезных нарушении электролитного баланса крови (особенно при нарушении содержания ионов K+ и Mg+.

Сложные нейрогуморальные механизмы приводят к падению тонуса сосудов вплоть до коллапса. Поэтому в клинике этот синдром расценивается как острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН)

Клинически различают ССН по левожелудочковому типу (влажные хрипы в легких, отек легкого, одышка) и по правожелудочковому типу (повышение ЦВД, увеличение печени, асцит, отек языка, переполнение вен шеи). Гипоксия, ацидоз вызывают одышку, тахикардию, а в дальнейшем — аритмию.

При хронической сердечно-сосудистой недостаточности используют сердечные гликозиды, мочегонные средства при необходимости, антиаритмические препараты, проводят коррекцию электролитного состава плазмы крови, назначают эуфиллин (осторожно при тахикардии!), ганглиоблокаторы Более подробное описание этого синдрома и его лечения читатели найдут в одной из следующих книг этой серии, посвященной вопросам кардиологии. Мы же, в рамках настоящего издания, рассмотрим внезапную остановку сердечной деятельности и кровообращения.

Наиболее частыми причинами остановки сердца и прекращения кровообращения могут являться следующие:

1. острый инфаркт миокарда;
2. массивная тромбэмболия легочной артерии, полостей сердца (в своей практике мы неоднократно наблюдали подобные явления: например, собака породы русский спаниель погналась за кошкой и внезапно погибла. На аутопсии обнаружен восходящий тромб, головка которого располагалась в нижней полой вене, а хвост полностью затампонировал правое предсердие и правый желудочек);
3. асфиксия, ОДН;
4. электротравма, утопление, ушиб сердца;
5. передозировка кардиотоксичных анестетиков;
6. передозировка сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, адреналина, прозерина, быстрое введение в вену эуфиллина.

В случае диагностирования острой остановки сердца необходимо немедленно прибегнуть к ИВЛ, внутрисердечно ввести адреналин 1 мг/кг, разведенный изотоническим раствором натрия хлорида, 5 мл 10% кальция хлорида и атропин 1 мг/кг в одном шприце.

Одновременно внутривенно струйно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната из расчета 2 мл/кг в течение 10 мин, а затем продолжают введение соды в половинной дозе в течение последующих 10 минут.

Адреналин стимулирует спонтанные сокращения сердца, повышает амплитуду фибрилляций желудочков.

Кальция хлорид восстанавливает синхронность возбуждения и сокращения миокарда.

Атропин снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость

Натрия гидрокарбонат необходим для снятия выраженного ацидоза, т.к. последний является препятствием для осуществления ионами кальция своей функции, нарушает транспорт энергии в миокарде, снижает эффективность действия адреналина.

Следует напомнить врачам, что для собак непрямой массаж сердца малоэффективен из-за особенностей анатомического строения грудной клетки и расположения в ней сердца. Поэтому не стоит затрачивать время на эту манипуляцию.

В послереанимационном периоде следят за ритмом сокращений сердца, артериальным давлением. При необходимости внутривенно вводят лидокаин, новокаинамид, кордарон. Следует помнить, что существует опасность передозировки (реакция организма в таких ситуациях иногда бывает непредсказуемой). Довольно часто после успешной реанимации через 20—30 мин. развивается повторная остановка сердца. Обычно предпринимаемые реанимационные мероприятия в этом случае успеха не имеют. Поэтому необходимо предпринять экстренные меры для устранения причины, вызвавшей остановку сердца (конечно, если это возможно).

Реанимация, даже успешная (имеется в виду быстрое наступление эффекта после проведенных мероприятий), всегда сопровождается развитием постреанимационной болезни, связанной с тяжелой гипоксией, ацидозом и другими нарушениями гомеостаза: это проявляется тяжелой энцефалопатией, нарушениях со стороны практически всех органов и систем организма, вплоть до развития тяжелой полиорганной недостаточности. Поэтому в постреанимационный период должна проводиться интенсивная терапия, направленная на оксигенацию (обязательно!) организма, предупреждение энцефалопатии (краниогипотермия, осмодиуретики), лечение нарушений водно-электролитного состава крови, улучшение микроциркуляции.

11.3. Острая почечная и печеночная недостаточность

Роль почек и печени в жизнедеятельности организма трудно переоценить. Выделительная функция почек позволяет сохранить постоянство водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма.

Печень анатомически расположена на пути оттока крови от всех непарных органов брюшной полости и выполняет роль мощнейшего детоксикационного барьера. Важную роль печени в жизнедеятельности организма подчеркивает тот факт, что потеря даже до 70% паренхимы печени позволяет сохранить потребности организма за счет последующей регенерации. Это обстоятельство необходимо учитывать в прогнозе при политравме с массивным размозжением печени. В нашей практике неоднократно встречались случаи травматического размозжения печени до 30 и более процентов. Контрольный осмотр этих животных через год и более подтвердил полную функциональную компенсацию таких повреждений.

Однако, несмотря на это обстоятельство, многие заболевания, экзогенные отравления часто приводят к серьезным нарушениям функции указанных органов и развитию острой почечной и печеночной недостаточности.

Причинами острой почечной недостаточности (ОПН) могут стать:

1. Тяжелый шок любого генеза (травматический, геморрагический, анафилактический, гемотрансфузионный, эндотоксиновый и др).
2. Острые заболевания: панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость.
3. Синдром длительного сдавления.
4. Острые экзогенные отравления солями тяжелых металлов, гемолитическими и другими ядами.
5. Острый гломерулонефрит или пиелонефрит
6. Тяжелые травмы, сопровождающиеся массивным размозжением мышечной ткани.
7. Эндогенные интоксикации (токсикоз беременности, гепатолиенальный синдром и т.д.).
8. Обструкция мочевыводящих путей (камни, опухоли, аденома предстательной железы).

Клинически протекание ОПН имеет пять выраженных стадий:

I — начальную; II — олигоанурическую; III — раннюю полиурическую; IV — позднюю полиурическую; V — восстановительную

I стадия длится от начала действия этиологического фактора до появления первых клинических признаков. Врач, зная этиологию возникновения ОПН, должен заранее начать воздействовать на этиологические факторы путем своевременной адекватной терапии шока, восполнения кровопотери, проведения форсированного диуреза при острых экзогенных отравлениях. Отсутствие должного мочевыделения во время операции (1-2 мл/кг/ч) сразу должно насторожить анестезиолога как сигнал к осуществлению профилактики ОПН При этом, чем раньше начата стимуляция диуреза, тем легче клинические проявления ОПН впоследствии Диурез повышают эуфиллин, лазикс, фуросемид, маннит и т.п.

Снижение суточного диуреза до 0,2-0,3 мл/кг/ч является показателем олигурии, а до уровня ниже 0,05 мл/кг/ч — анурии. Это характеризует вторую стадию ОПН

Наступление II стадии ОПН связано с гибелью более 70% нефронов. Это самая тяжелая стадия ОПН. Лечение должно быть направлено на поддержание постоянного состава внутренней среды организма, чтобы выиграть время и дать возможность регенерировать почечному эпителию. В этой стадии отмечается усиленный распад белков, жиров, углеводов, образование большого количества эндогенной воды с развитием гипотонической гипергидратации. Поэтому необходимо стимулировать диурез — лучше всего использовать маннитол в виде 30% раствора в дозе 1-1,5 г/кг на 30—40% растворе глюкозы. Раствор вводится внутривенно со скоростью 40—80 кап./мин. Если почасовой диурез достигает 1 мл/кг, то лечение продолжают введением этого же раствора через 8—12 часов. Если эффекта нет и после введения салуретиков (лазикс, фуросемид), то дальнейшее их использование нецелесообразно. Во время лечения этой стадии ОПН вместе с диуретиками для повышения онкотического давления плазмы необходимо внутривенно вводить достаточное количество белка (нативная плазма в дозе 4 мл/кг). В обязательном порядке необходимо точно учитывать диурез, для чего устанавливают постоянный катетер в мочевой пузырь. Общее количество вводимых жидкостей за сутки не должно превышать количество воды, выводимой из организма с мочой, рвотными массами, перспирацией, калом и т.д. Животное должно в этой стадии получать много углеводов (не менее 5 г/кг/сут.). Эти потребности можно удовлетворять за счет фруктозы, ксилита, сорбита, меда (4 г/кг меда в таком же количестве воды). Внутривенно можно вводить 40% раствор глюкозы из расчета 4—8 мл/кг/сут. с инсулином (1 Ед. инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы). В связи с развитием гиперкалиемии и отрицательным воздействием ионов калия на сократительную функцию миокарда, в течение суток равномерно вводят 10% раствор кальция хлорида из расчета 1 мл/кг/сут.

Больным животным с ОПН категорически противопоказано введение изотонических растворов натрия хлорида, а также употребление поваренной соли (!), т.к. это вызывает клеточную гипергидратацию и отеки

При успешном лечении ОПН через 3—7 дней диурез восстанавливается — и как только он превысит нормальные значения, считают, что наступила 111 стадия ОПН. Диурез может достигать высоких цифр, превышая норму в 2-2,5 раза. В этой стадии лечение продолжается в прежнем объеме. Полностью отменяют лишь диуретики. Назначается безбелковая (не более 1 г/кг в сутки) диета, богатая углеводами.

Через 3-4 дня наступает IV стадия ОПН, при которой полиурия увеличивается и иногда превышает нормальные суточные величины в 4-5 раз

В этот период лечение направлено на сохранение электролитного баланса плазмы. Назначается овощная и фруктовая диета, постепенно увеличивается суточное потребление белка (молочно-кислые продукты, отварное мясо). Инфузионная терапия продолжается лишь при необходимости.

После того, как диурез достигает нормальных величин, начинается восстановительная, V стадия ОПН, во время которой проводится симптоматическое лечение, диетотерапия, физиопроцедуры (если в них есть необходимость).

Причинами острой печеночной недостаточности могут стать:

1. Обострение хронических заболеваний печени (при пироплазмозе на фоне цирроза печени или ранее перенесенного гепатита; при инфекционных заболеваниях, эндо- и экзогенных интоксикациях).
2. Лекарственные поражения печени.
3. Отравление гепатотропными ядами (дихлорэтан, яд бледной поганки и т.п.).
4. Острый гепатит.

Клинически острая печеночная недостаточность характеризуется анорексией, заторможенностью, вялостью с приступами возбуждения. При быстропрогрессирующей острой печеночной недостаточности наблюдается энцефалопатия (поведение неадекватное, полифагия, бессонница, угнетение психики), миоклонические судороги, менингизм, угасание сухожильных и зрачковых рефлексов. Выдыхаемый воздух, моча, слюна имеют "печеночный запах" (запах сырой земли, сырой свиной печени). Отмечается желтуха, на коже появляются петехии, возникают носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. Печень уменьшается в размерах, становится плотной (гепатаргия). Дальнейшее развитие печеночной недостаточности приводит к печеночной коме.

В развитии комы различают три стадии:

I. Прекома — отмечается нарастающая слабость, потеря аппетита, бессонница, заторможенность или эйфория.

II Угрожающая кома — сопровождается спутанностью сознания, неадекватными психическими реакциями.

III. Кома (полная потеря сознания).

Перед тем, как перейти к изложению принципов лечения, необходимо отметить, что печеночная кома — крайне тяжелое состояние, прогноз при этом неблагоприятный. Поэтому, прежде чем приступить к лечению такого животного, необходимо провести разъяснительную беседу с владельцами животного: объяснить всю тяжесть ситуации, определить возможные финансовые затраты на лечение и предупредить, что в случае благоприятного исхода возможна серьезная инвалидизация их любимца, связанная с развившейся энцефалопатией при острой печеночной недостаточности и вероятным дальнейшим развитием цирроза печени. Если этические проблемы разрешены и владельцы отказываются от эутаназии животного, то главная задача врача заключается в сохранении, прежде всего, функций коры головного мозга на протяжении периода лечения.

Лечение начинают с промывания желудка и сифонных клизм. В дальнейшем категорически запрещается белковая пища, разрешаются только углеводы (как при почечной недостаточности).

Энергетические затраты погашают за счет 5—10% раствора глюкозы из расчета 50 мл/кг/сут. В этом растворе вводят коргликон, 4% хлорид калия, кокарбоксилазу. Дополнительно можно ввести аскорбиновую кислоту, преднизолон в больших дозах (10—15 мг/кг/сут.). Внутримышечно вводят этамзилат натрия, викасол. При психомоторном возбуждении назначают только оксибутират натрия.

Хороший эффект дает внутривенное введение холин-хлорида (10% раствор по 0,4-0,5 мл/кг/сут. в 5—10% растворе глюкозы). Перед его введением за 30—40 мин. подкожно вводят атропин, а затем переливают холинхлорид очень медленно под постоянным контролем частоты пульса.

С целью снижения аммиачной интоксикации внутривенно капельно вводят 5% раствор солянокислого аргинина в дозе до 300 мг/кг/сут. в 2-3 приема. Целесообразно вводить внутривенно d- и l-яблочную кислоту (малат) по 7—15 мг/кг/сут Для улучшения перфузии печени кровью назначают эуфиллин по 1 мл/кг/сут. 2,4% раствора в 3-4 приема. В случае развития острой почечной недостаточности добавляют диуретики. Кроме вышеперечисленной терапии, вводят пирацетам для снижения проявлений энцефалопатии, фолиевую кислоту, эссенциале и проводят симптоматическую терапию, в зависимости от конкретной ситуации.

При улучшении состояния постепенно отменяют инфузионную терапию, переходят на таблетированные препараты, назначают диету, исключающую острую, жирную, копченую пищу.

11.4. Коагулопатические кровотечения

Врачу-анестезиологу приходится сталкиваться с коагулопатическими кровотечениями (КК), как правило, в экстренных ситуациях: при травмах, во время и после операций, во время родов или в постреанимационном периоде. Коагулопатическими называют кровотечения, связанные с нарушениями процессов гемостаза.

Наиболее часто встречаются следующие варианты коагулопатических кровотечении:

1 Врожденные заболевания крови (гемофилия, тромбоцитопения, недостаток факторов V, VII, X, XII) 2. Заболевания печени (цирроз, гепатит). 3 Тромбогеморрагический синдром (ТГС).

Если заболевания печени могут диагностироваться врачом до операции (из анамнеза, при клиническом обследовании, согласно данным лабораторных исследований) и во время операции при ревизии органов брюшной полости, то врожденные заболевания крови выявить, зачастую, до операции практически невозможно. Но, тем не менее, врач должен очень настойчиво и тщательно собрать анамнез, выяснить: не было ли у животного ранее немотивированных кровотечений из десен, продолжительных кровотечений при повреждениях кожи, ранах; нет ли и не было ли подобных кровотечений у родителей, братьев и сестер животного

Тромбогеморрагический синдром, к сожалению, практически не прогнозируется. Он идентичен синдрому диссеменированного внутрисосудистого свертывания и возникает при нарушениях гемодинамики, свертываемости крови и реакции сосудов (что в принципе может наблюдаться при любом патологическом состоянии).

При заболеваниях печени во время предоперационной подготовки используют викасол, аминокапроновую кислоту. Заранее готовят донорскую кровь и определяют ее на совместимость с кровью реципиента.

При срочных операциях животным с врожденной патологией системы гемостаза необходимо переливать свежую кровь, богатую фибриногеном, тромбоцитами, плазменными факторами свертываемости.

При ТГС отмечается сложное нарушение гемостаза, при котором множественное внутрисосудистое свертывание крови сочетается с кровоизлияниями на фоне повышения проницаемости сосудистой стенки. Если во время или после операции, или других тяжелых состояниях, развивается кровотечение из всех капилляров раны, матки, кишечника, почек, брюшины и т.д., а владельцы отмечают, что раньше свертываемость крови при травмах, порезах животного была нормальной, то следует думать о развитии ТГС.

Развитие ТГС протекает в четыре стадии:

I. Гиперкоагуляция (активация первой фазы свертываемости крови при появлении избыточного тромбопластина в условиях ацидоза и стаза форменных элементов крови в просвете сосудов)

II. Коагулопатия потребления (повышение свертываемости крови ведет к множественному внутрисосудистому тромбообразованию)

III Фибринолиз (снижение содержания фибриногена, повышение содержания активаторов фибринолиза).

IV Восстановление (постепенное улучшение общего состояния, остановка кровотечения, нормализация гемостаза)

Лечение ТГС направлено на устранение основных этиологических факторов, противошоковую терапию, нормализацию гемостаза.

Начинают дерапию с внутривенного введения аминокапроновой кислоты в дозе 2—6 мл/кг. Затем внутривенно вводят гёпарин по 20—30 ЕД/КГ одномоментно, а затем повторяют через 3-4 часа. Одновременно вводят реополиглюкин в дозировке 2—6 мл/кг. Гемодилюции можно добиться введением изотонических растворов, солевых растворов (Рингера, Гартмана, 0,9% раствор NaCl). Переливание крови целесообразно провести после вышеописанного лечения. (Более подробно о коагулопатических кровотечениях можно прочитать в специальной литературе.)

11.5. Интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях

Клиника острых экзогенных отравлений отличается широким полиморфизмом, тем более, что зачастую, в организм животного поступают сразу несколько ядов разной направленности. Как правило, у врача отсутствуют сведения о характере яда, времени его приема, количестве отравляющих веществ. Многие яды вызывают сходную клиническую картину, поэтому определить и конкретизировать необходимую антидотную терапию практически невозможно. В связи с этим, мы рассмотрим наиболее типичные клинические проявления при попадании в организм животного тех или иных отравляющих агентов и общие принципы лечения острых экзогенных отравлений.

В протекании отравлений различают следующие периоды:
I — скрытый период;
II — период резорбтивного действия яда;
III — период возвратного действия ядов;
IV — восстановительный период.

Клинически экзогенные отравления чаще всего проявляются в виде синдромов, которые могут сочетаться и быть выраженными в различной степени: 1) поражение желудочно-кишечного тракта (рвота, токсический гастроэнтерит); 2) нарушения нервно-психической деятельности (острый интоксикационный психоз, делириозные состояния или, наоборот, резкое угнетение психики, вплоть до токсической комы); 3) геморрагический синдром (кровотечения из желудочно-кишечного тракта, матки, мочевыделительной системы, слизистых ротовой полости); 4) судорожный синдром (от мелких локальных судорожных подергиваний отдельных групп мышц до генерализованных тонико-клонических судорог); 5) синдром острой почечной недостаточности; 6) синдром острой печеночной недостаточности; 7) синдром токсического поражения сердца и легких с развитием токсического миокардита и токсического отека легких.

Для отравлений фосфорорганическими соединениями, инсектицидами характерны миоз (резкое сужение зрачков), слюнотечение, фибрилляция мышц языка и отдельных мышечных групп скелетной мускулатуры, в тяжелых случаях — клонические судороги. При отравлениях окисью углерода отмечается ярко-розовое окрашивание слизистых оболочек, кожи внутренних поверхностей ушных раковин. При отравлении веществами наркотического действия (таблетки, растения) отмечается расширение зрачков, слабая их реакция на свет или ее полное отсутствие, нарушения психики. Нарушения сердечного ритма наблюдаются при отравлениях кардиотоксическими ядами (сердечными глнкозидами, хинином, фосфорорганическими инсектицидами). Геморрагический синдром возникает при отравлении ядами кумаринового яда. Отравления грибами вызывают печеночную недостаточность, солями тяжелых металлов — почечную недостаточность.

Однако, у врача не всегда есть время и возможность всесторонне оценить состояние животного и разобраться в этиологии отравления, т.к. необходимо срочно прибегать к реанимационным мероприятиям.

Лечение необходимо начинать с промывания желудка слаборозовым раствором КМп04 (перманганата калия). Количество жидкости для промывания желудка может варьировать в широких пределах — главное, чтобы промывание желудка проводилось до чистых промывньгх вод. Если состояние животного позволяет, то ему перед промыванием желудка вводят рвотные средства: внутримышечно апоморфин или дают выпить 2 чайные ложки горчицы, или 1-2 столовые ложки поваренной соли, растворенной в стакане теплой воды. После промывания желудка по зонду вводят сорбенты: активированный уголь, энтеросгель, полисорб, бентонит и др. При сохраненной перистальтике для удаления яда из кишечника применяют солевые слабительные (сульфат магния или сульфат натрия 0,5 г/кг в 50—100 мл теплой воды). Затем промывают толстый кишечник высокими сифонными клизмами

Интенсивную терапию начинают с катетеризации центральной вены. (Это позволяет измерять ЦВД и проводить инфузию с учетом этого показателя; катетер сохраняет свою действенность до 2-х недель, дает возможность проводить инфузионную терапию даже в условиях выраженного двигательного возбуждения). Инфузионная терапия заключается во введении больших количеств изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, полиглюкина (общий объем жидкостей должен составлять 50 мл/кг); после этого вводят лазикс из расчета 20—40 мг/кг. При диурезе 2 мл/кг/ч и более продолжают водную нагрузку раствором Рингера и вводят маннит. Для поддержания сердечной деятельности используют коргликон, кокарбоксилазу. Дополнительно вводят преднизолон, тиосульфат натрия, унитиол, контрикал. При геморрагическом синдроме вводят этамзилат, аминокапро-новую кислоту. При психомоторном возбуждении вводят оксибутират натрия, диазепам.

После начала проведения интенсивной терапии у врача появляется возможность более детального осмотра животного, тщательного сбора анамнеза. Если удается выяснить вид отравляющего агента, прибегают к специфической антидотной терапии.

Ниже приводятся некоторые из антидотов.

Антарсин — используют 0,07 мл/кг 1% раствора для повторных внутримышечных введений при отравлении мышьяковистым водородом.

Активированный уголь (и другие энтеросорбенты) — при пероральном отравлении любыми ядами для их абсорбции. Лучше всего использовать в порошкообразном истолченном виде до 0,5-1 г/кг. Можно вводите через желудочный зонд с водой.

Аллилнорморфин (наллорфин [налорфин]) — антидот при отравлении опиатами. Ослабляет действие опиатов на дыхательный центр. Вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,015 мл/кг 5% раствора.

Амилнитрит — антидот при отравлении цианидами и сероводородом. Применяется для вдыхания. Кроме того, используется как сосудорасширяющее при отравлении адреномиметиками.

Аминазин — оказывает адренолитическое действие.

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) — устраняет ганглионарный блок, активизирует обменные процессы в сердечной мышце.

Атропина сульфат — вводят подкожно, внутривенно или внутримышечно при отравлении холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами. Доза определяется тяжестью отравления.

Аскорбиновая кислота — вводится при отравлении угарным газом, метгемоглобинобразователями в больших дозах — до 0,25 мл/кг 5% раствора в сутки. Препарат является мощным антиоксидантом, нормализует окислительно-восстановительные процессы.

Бемегрид — применяется при отравлении барбитуратами и другими препаратами, вызывающими угнетение ЦНС. Вводится внутривенно по 0,25-0,5 мл/кг. Возможны повторные введения или капельные введения с изотоническим раствором натрия хлорида. При передозировке возможны клонические судороги.

Витамины группы В — вводят в максимальных суточных дозировках внутривенно или внутримышечно при отравлениях пахикарпином, хлорсодержащими инсектицидами.

Гексаметилтетрамин (уротропин) — вводится внутривенно в дозе 0,05 мл/кг 40% раствора при отравлениях хинином, акрихином.

Калия перманганат — окислитель различных органических ядов. Используется слаборозовый (1: 1000) раствор для промывания желудка. При укусе змеи 1% раствор вводится подкожно в место укуса.

Кальция хлорид — используется при передозировках магния сульфата. Вводят внутривенно 10% раствор до 0,5 мл/кг/сут.

Меди сульфат — используется при отравлениях фосфором (0,1% раствор внутрь для промывания желудка) и ожогах кожи фосфором (обмывание пораженного участка 5% раствором).

Метиленовый синий — метгемоглобинобразователь; вводят внутривенно 1 мл/кг 1% раствора с 5% раствором глюкозы при отравлении цианидами, сероводородом.

Масло вазелиновое — при отравлении хлорированными углеводородами, фосфором, аспирином. Дают внутрь 1,5-2 мл/кг.

Натрия хлорид — 2—5% раствор поваренной соли используется для промывания желудка при отравлении нитратом серебра. При этом образуется нерастворимый и нетоксичный хлорид серебра.

Пилокарпин — антагонист атропина. Вводится по 0,05 мг/кг 1% раствора подкожно. Возможны повторные введения.

Протамина сульфат — антагонист гепарина. Вводится 1 мл протамина сульфата на 1 мг гепарина.

Прозерин — антагонист атропина, ганглиоблокаторов и курареподобных препаратов. Вводится в дозе до 0,2 мг/кг 0,05% раствора в сутки, в зависимости от тяжести состояния.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин) — используется при отравлениях ФОСами. Вводят внутримышечно и внутривенно по 0,015 мл/кг 5% раствора дипироксима и 0,05 мл/кг 40% раствора изонитрозина. В тяжелых случаях используют совместно с атропином.

Спирт этиловый — антидот при отравлениях метиловым спиртом. Вводится по зонду внутрь из расчета 2 мл/кг 30% раствора Затем введение спирта повторяют в половинной дозе через каждые 2 часа до улучшения состояния; в последующие 2-3 дня вводят по 2 мл/кг в течение суток. Кроме того, 30% раствор спирта используется в качестве пеногасителя при отеке легких различной этиологии и в качестве мощнейшего энергетического субстрата. Следует добавить, что в этом случае 30% раствор спирта не рекомендуется готовить ex tempore, т.к. для полного проявления его свойств необходимо выдержать спирт в растворе в течение 2-х недель (не менее!)

Тетацин-кальций — используется внутривенно капельно в дозе 0,05 мл/кг 10% раствора с 5% глюкозой 4-5 раз в день при острых и хронических отравлениях тяжелыми металлами и их солями

Тиосульфат натрия — мощный антиоксидант. Оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Используется при отравлении йодом, солями тяжелых металлов. Вводится внутривенно из расчета 3 мл/кг 30% раствора в течение суток.

Унитиол — применяется при острых и хронических отравлениях солями тяжелых металлов, гепатотропными ядами, при передозировке сердечных гликозидов. Вводится внутримышечно и внутривенно в дозе 0,1 мл/кг 5% раствора через каждые 6 часов в первые сутки, а затем — в течение 3-4 дней, уменьшая количество введений на одно. При отравлении гепатотропными ядами унитиол вводится в дозах, в 4-5 раз превышающих предыдущую схему.

Цистамина гидрохлорид — используется при токсической метгемоглобинемии. После введения метиленового синего внутривенно препарат дают внутрь в дозе 0,01 г/кг с повторением через 2-3 часа два-три раза.

В рамках настоящего издания мы предлагаем читателям ознакомиться с клиникой и неотложной терапией при отравлениях отдельными ядами. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что клиника при отравлениях различными ядами отличается значительным полиморфизмом, и нижеперечисленные симптомы являются непостоянными или встречаются при отравлении различными агентами. Поэтому врач, прежде чем приступить к антидотному лечению отравления должен быть в достаточной степени уверен в том, что он находится на правильном пути. В противном случае, лучше прибегнуть к реанимации с использованием общих принципов детоксикации, описанных выше.

В нашей практике чаще всего врачам приходится сталкиваться с отравлениями, приводимыми ниже. Это следующие:

Адонизид (дигитоксин, наперстянка, строфантин, коргликон, настойка ландыша, кардиовален и т.п.).

Все эти препараты относятся к сердечным гликозидам и оказывают влияние на все функции сердца: усиливается сократительная способность сердца, удлиняется диастола, снижается возбудимость проводящей системы. Высшая разовая доза 0,05% раствора строфантина при внутривенном введении составляет 0,015 мл/кг, смертельная — 0,045 мл/кг. При передозировке сердечных гликозидов отмечаются тошнота, рвота, мышечная слабость, адинамия, полиурия, аллергическая сыпь, нарушение ритма сердечной деятельности (особенно ярко выражено при острой передозировке дигиталиса). При этом наблюдаются предсердная и желудочковая экстрасистолия, трепетание желудочков; нарушение проводимости — брадикардия, бигемения, полная атриовентрикулярная блокада. Клинически эти нарушения сопровождаются резкой слабостью, одышкой, цианозом, судорогами, снижением АД, вплоть до комы.

Неотложная помощь при этом отравлении:

1. Промывание желудка (если яд был введен перорально), введение энтеросорбентов и солевых слабительных.
2. Введение унитиола (см. выше), устраняющего токсическое действие сердечных гликозидов
3. Введение калия хлорида в поляризующей смеси (0,1 мл/кг 7,5% калия хлорида, 4 мл/кг 5% раствора глюкозы, инсулин — 1 Ед/4 г сухого вещества глюкозы и 0,1 мл/кг 25% раствора магния сульфата). Калий хлорид ослабляет действие сердечных гликозидов и устраняет нарушения ритма.
4. Эуфиллин в дозе 0,15 мл/кг 2,4% раствора внутривенно медленно (при необходимости введение повторяют).
5. Атропин в дозе 0,015 мл/кг 0,1% раствора при нарушении проводимости, брадикардии.
6. Новокаинамид, лидокаин, кордарон в терапевтических дозах при не восстанавливающемся ритме.
7. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии и остановке сердца прибегают к сердечно-легочной реанимации.

Адреналин (мезатон, эфедрин, норадреналин, нафтизин, галазолин) — адреномиметик, смертельная доза которого составляет 0,015 мг/кг. В некоторых случаях отравление может наблюдаться при использовании терапевтических доз препарата (при повышенной чувствительности к нему). Клинически отравления проявляются в психомоторном возбуждении, рвоте, судорогах, коме. При этом наблюдается тахикардия, аритмия, вплоть до фибрилляции желудочков. Чрезмерная стимуляция сердца приводит к энергетическому истощению миокарда, ослаблению сократительной способности сердечной мышцы с развитием кардиогенного шока — коллапса и отека легких

Вследствие возбуждения симпатического нерва отмечается расширение зрачков; циркуляторные расстройства, гипоксия и прямое токсическое воздействие на дыхательный центр; наступает нарушение дыхания, вплоть до его остановки. Смерть наступает от остановки сердца и паралича дыхательного центра.

Неотложная помощь:

1. Вдыхание амилнитрита, под язык — нитроглицерин.
2. 2 Детоксикация с проведением форсированного диуреза.
3. Аминазин (адренолитик) в дозе 0,015 мл/кг 2,5% раствора внутривенно с 10—20 мл 40% глюкозы.
4. Кокарбоксилаза в дозе 25—50 мг внутривенно.
5. Антиаритмические средства (новокаинамид, лидокаин, кордарон) — в терапевтических дозах по показаниям.
6. Атропин — при нарушениях проводимости сердца, брадикардии (см. выше).
7. Преднизолон в дозе 30 мг и более, независимо от веса животного.
8. При судорогах — оксибутират натрия в необходимых дозах.

Алкоголь (как правило, отравление возникает при насильном вливании животному водки, спирта, суррогатов) — токсическое действие связано с наркотическим эффектом. Отмечается нарушение функций ЦНС, вплоть до развития паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. При этом отмечается расширение зрачков; сначала повышение, а затем снижение АД. Температура тела снижается на 1,5-2,5С.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка.
2. Обеспечение адекватного дыхания и нормализация гемодинамики.
3. Введение бемегрида в терапевтических дозах (при необходимости — повторные введения).
4. Для борьбы с ацидозом — введение бикарбоната натрия 3 мл/кг 7,5% раствора.
5. Форсированный диурез (см. выше).
6. Витаминотерапия, антибиотикотерапия.

При отравлении метиловым спиртом и суррогатами проводятся те же мероприятия, что и при отравлении этиловым спиртом, но внутрь добавляется этиловый 30% спирт (см. выше).

Амидопирин (анальгин, баралгин, бутадион, реопирин) — токсическое действие проявляется в поражении ЦНС, геморрагических диатезах, агранулоцитозе, кожной сыпи и т.п. При этом отмечается сонливость, судороги, ацидоз, кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Развивается острая печеночно-почечная недостаточность.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка.
2. Форсированный диурез.
3. Витаминотерапия: В 12 до 15 мкг/кг в сутки внутримышечно, B 1 , B 6 — в терапевтических дозах; фолиевая кислота (0,0005 г/кг в сутки внутрь).
4. Лечение и профилактика острой печеночно-почечной недостаточности.
5. Лечение метгемоглобинемии.

Анилин (и другие производные анилиновых красителей) — вызывают превращение оксигемоглобина в метгемоглобин с дегенерацией эритроцитов, наркотическое действие на ЦНС, а также дистрофию паренхиматозных органов.

В тяжелых случаях отмечаются рвота, цианоз, двигательное возбуждение, одышка, болезненная печень, гемолитическая желтуха. Смерть наступает при развитии острой печеночно-почечной недостаточности в условиях нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь:

1. При попадании внутрь — промывание желудка раствором калия перманганата, затем введение сорбентов и вазелинового масла.
2. Для лечения метгемоглобинемии применяется метиленовый синий, цистамин, натрия гипосульфит (см. выше).
3. Витаминотерапия: B 12 , аскорбиновая кислота.
4. Проводятся профилактика и лечение острой недостаточности почек и печени.
5. Борьба с нарушениями гемодинамики, сердечно-легочной недостаточностью.

Антибиотики — токсическое действие связано со многими факторами и, в первую очередь, — с избирательным химическим воздействием этих препаратов на различные ткани и органы. Это воздействие может проявляться как остро — по типу анафилактического шока, так и хронически при длительном применении. При этом развиваются различные аллергические реакции (поражения кожи, токсический миокардит, перикардит, гломерулонефрит, токсический неврит слухового нерва, лейкопения, гастроэнтерит, дисбактериоз, кандидоз и т.д.). Неотложная помощь заключается в немедленной отмене препарата, проведении противоаллергической терапии, симптоматического лечения. Более подробно о побочном действии антибиотиков можно узнать из инструкции, прилагаемой к каждому препарату, или в специальной литературе.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аскофен, цитрамон) — раздражает слизистую оболочку желудка, вплоть до образования острых язв с развитием желудочного кровотечения. Кроме того, действует на ЦНС, вызывает нарушения кислотно-основного состояния и гипопротромбинемию.

Клинически проявляется в кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (рвота "кофейной гущей", мелена), расстройствах психики (возбуждение, галлюцинации, судороги), одышке, сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до комы.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка
2. Детоксикация с форсированным диурезом.
3. При кровотечениях — этамзилат, аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, переливание крови.
4. Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.

Атропин (бесалол, бекарбон, белладгин, платифиллин, метацин, циклодол) — м-холинолитик; блокирует передачу импульсов по парасимпатическим нервам.

Клинически отравление проявляется в нарушении психики с двигательным возбуждением, немотивированной агрессией; отмечается резкое расширение зрачков, сухость слизистой ротовой полости. Наблюдается выраженная тахикардия.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка.
2. Введение прозерина; при необходимости — повторные введения.
3. Форсированный диурез.
4. При выраженном психомоторном возбуждении.— аминазин, натрия оксибутират.
5. Симптоматическое лечение.

Барбитураты, барбамил и другие снотворные средства — токсическое воздействие этих препаратов связано с угнетающим действием на ЦНС и выключением функций высших автономных центров.

Клинические проявления этих отравлений связаны со снижением функций ЦНС: отмечается вялость, сонливость, шаткость походки, неадекватное отношение к окружающему. Иногда рвота. Зрачки могут быть расширены или сужены (в зависимости от отравляющего агента), реакция зрачков на свет вялая. Иногда (в более тяжелых случаях) отмечается хриплое дыхание (из-за западания языка), снижение всех рефлексов, выраженное угнетение ЦНС, вплоть до комы, Неотложная помощь:

1. Борьба с нарушением дыхания — интубация, трахеостома; при необходимости —искусственная вентиляция легких.
2. Форсированный диурез.
3. При пероральном отравлении — промывание желудка 2% содовым раствором.
4. Антидотная терапия: бемегрид, коразол (см.выше).
5. В тяжелых случаях — перитонеальный диализ.
6. Проведение симптоматической терапии и профилактика пневмонии.

Барий и его соединения (кроме бария сульфата, используемого в рентгенологии) — применяется для борьбы с сельскохозяйственными вредителями. Токсическое действие связано с поражением ЦНС (токсический геморрагический энцефалит), кардиотоксическим действием ионов бария (являются антагонистами ионов калия).

Клинически проявляется в жажде, выраженном слюнотечении, тошноте, рвоте, диарее. При этом отмечается выраженная мышечная слабость, вялый паралич скелетных мышц, одышка, резкое нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой), вплоть до коллапса. Смерть, как правило, наступает в результате острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка 10% раствором магния сульфата, после чего ввести этот же раствор в желудок на 30—40 мин и вновь промыть желудок до чистых промывных вод
2. Внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата в дозе 0,15 мл/кг.
3. Внутривенно капельно вводят поляризующую смесь (см. выше) — с целью введения ионов калия.
4. Лечение нарушений сердечного ритма
5. Симптоматическое лечение.

Бертолетова соль (калия хлорат) — вызывает гемолиз и образование метгемоглобина Клинически отмечается тошнота, рвота черно-желтыми массами. Затем присоединяется одышка, выраженная тахикардия; отмечается желтушная окраска кожи и слизистых, моча становится темно-вишневого цвета в результате гемолиза эритроцитов. Очень быстро развивается острая печеночно-почечная недостаточность, вплоть до гибели животного.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка; применение энтеросорбентов, затем — масляных слабительных.
2. Введение метиленового синего, цистамина гидрохлорида, цитохрома С.
3. Внутривенное введение натрия гипосульфита в дозе 0,15—0,3 мл/кг 30% раствора.
4. Форсированный диурез
5. Профилактическое лечение острой печеночно-почечной недостаточности.
6. Гормонотерапия.
7. Симптоматическое лечение.

Димедрол (супрастин, пипольфен, диазолин, дипразин, тавегил) — токсическое действие связано со способностью усиливать действие наркотических, снотворных и анальгетических средств.

Клинические проявления могут быть самыми разнообразными: от глубокой комы до делириозного состояния. Неотложная помощь такая же, как и при отравлении нейролептиками (см.ниже)

Калия перманганат — сильный окислитель. В организме расщепляется до двуокиси марганца, едкой щелочи и атомарного кислорода. Вызывает химический ожог тканей, приводит к развитию токсического гепатита, нарушению выделительной функции почек, поражению ЦНС, метгемоглобинемии.

Клинические проявления зависят от дозы и концентрации калия перманганата. Спектр этих проявлений: от химического ожога слизистых ротовой полости, пищевода, желудка до геморрагического энтероколита, токсического гепатита, острой почечной недостаточности, уремии, метгемоглобинемии (со всеми вытекающими отсюда последствиями) при резорб-тивном действии яда.

Неотложная помощь:

1. При ожогах — местное лечение ожогов слизистых, борьба с развитием экзотоксинового ожогового шока.
2. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей — трахеостома.
3. Форсированный диурез.
4. При метгемоглобинемии — метиленовый синий, цистамин, цитохром С.
5. Антибиотикотерапия.
6. Витаминотерапия
7. Симптоматическое лечение.

Кофеин — вызывает психомоторное возбуждение, судороги. Затем наступает угнетение ЦНС до сопора и комы. Отмечается тахикардия, тахиаритмия, вплоть до смертельного исхода при явлениях острой недостаточности кровообращения.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка.
2. При судорогах — оксибутират натрия, аминазин.
3. Форсированный диурез
4. Лечение нарушений гемодинамики.

Нейролептики (аминазин, пропазин, пипольфен и др.) — токсическое действие проявляется в виде выраженного седативного влияния на ЦНС, угнетения дыхательного центра.

Клинические проявления зависят от дозы и путей введения ядов в организм животного. Сначала наблюдается сонливость, слабость, затем отмечается тремор, дрожание, эпилептиморфные судороги. На этом фоне развивается тяжелая гипоксия, падение артериального и центрального венозного давления до критических цифр, развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, выраженная гипотермия. Смерть наступает в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. Неотложная помощь:

1. Промывание желудка, кишок при пероральном поступлении яда.
2. Форсированный диурез (интенсивную терапию лучше всего проводить под контролем ЦВД).
3. Введение препаратов, улучшающих тканевое дыхание — аскорбиновой кислоты, цитохрома С, кокарбоксилазы, 5—10% раствора глюкозы, витаминов группы В.
4. При выраженной гипотонии — введение полиглюкина, плазмы. Возможно капельное введение мезатона (под постоянным контролем АД!) . Адреналин, кофеин, кордиамин, коразол, бемегрид вводить в таких случаях нецелесообразно, т к. они могут ухудшить состояние животного
5. При нарушении дыхания — интубация, трахеостома, искусственная вентиляция легких.
6. Введение глюкокортикоидов.
7. Борьба с нарушениями сердечного ритма
8. При судорогах — натрия оксибутират, тиопентал (при этом быть готовыми к интубации трахеи и проведению ИВЛ).
9. Борьба с нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови.

Пищевая токсикоинфекция (ПТИ) — отравление мясом, консервами, колбасными и кондитерскими изделиями, молоком, копченостями и другими пищевыми продуктами (особенно, если эти продукты были употреблены в "собачьем ресторане"). Наиболее частыми возбудителями ПТИ являются сальмонеллы, неспороносные аэробные бактерии (стафилококки, стрептококки), патогенные кишечные палочки и клостридии ботулизма.

При сальмонеллезе инкубационный период длится от 4-х часов до 2-х суток. Клинически различают три формы: 1) гастроэнтерическую; 2) генерализованную; 3) субклиническую. При этом отмечается повышение температуры тела, озноб, рвота, понос. В тяжелых случаях резко выражена интоксикация, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока), ацидоз, олиго-анурия. В рвотных массах наблюдается примесь желчи (иногда с пеной), испражнения напоминают рисовый отвар.

В тяжелых случаях смерть может наступить в течение первых суток от гиповолемического шока.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка раствором перманганата калия (1: 1000), введение энтеросорбентов, солевых слабительных, промывание кишечника высокими сифонными клизмами.
2. Необходимо немедленно приступить к коррекции водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови. Провести катетеризацию центральной вены с постоянным контролем ЦВД; катетеризацию мочевого пузыря с контролем диуреза. Вводят растворы: Гартмана, Рингера, физиологический раствор, соду, ацесоль, трисоль. Объем и темп инфузии определяются степенью дегидратации, интоксикации (см. Гл.9).
3. Проводится лечение сердечно-сосудистых нарушений.
4. Вводятся большие дозы глюкокортикоидов.
5. Проводится антибиотикотерапия.
6. Профилактика и лечение острой печеночно-почечной недостаточности.
7. Необходимо вводить анальгетики и спазмолитики для снижения болевого синдрома.

При ПТИ, вызванной неспороносными аэробными возбудителями и патогенной кишечной палочкой, клинические проявления выражены в меньшей степени: температура поднимается до субфебрильных цифр;

обезвоживание и интоксикация проявляются не остро. Рвота и понос могут быть не частыми.

Принципиально лечение не отличается от вышеописанного и проводится с учетом степени дегидратации и электролитных нарушений.

При ботулизме клинические проявления связаны с действием экзотоксина клостридии, оказывающим влияние на ЦНС с развитием бульбарных параличей. При этом пищевые продукты, зараженные клостридиями, могут быть употреблены в пищу несколькими особями, а болезнь развивается лишь у одной.

Инкубационный период от 18 до 24 часов (иногда, до нескольких суток). Клинически отмечаются нистагм, птоз, анизокория, жажда, сухость слизистых, нарушение глотания, парез мышц шеи и конечностей, выраженная интоксикация. Отмечается зловонный понос с прожилками крови.

Заболевание может протекать волнообразно, поэтому, даже после успешной терапии, нередко наблюдаются случаи резкого ухудшения состояния животного через несколько часов, вплоть до гибели.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка раствором калия перманганата, введение энтеросорбентов, промывание кишечника высокими сифонными клизмами.
2. Введение поливалентной противоботулинической сыворотки из расчета 400—500 АЕ/кг внутримышечно и столько же внутривенно через каждые 6—12 ч в течение 2-3 суток.
3. Форсированный диурез.
4. При необходимости, борьба с нарушениями дыхания и кровообращения.
5. Гормонотерапия.
6. Антибиотикотерапия (для предупреждения вторичных инфекций).
7. Витаминотерапия.
8. Симптоматическое лечение.

Тяжелые металлы и их соединения — токсическое действие этих соединений обусловлено блокированием ферментных систем из-за денатурации белковых молекул и проявляется как в общетоксическом влиянии на организм, так и в местном поражении тканей (деструкция с образованием некроза и струпа). Клинические проявления во многом обусловлены преимущественным воздействием на те или иные функциональные группы ферментов. Если отравление происходит органическими соединениями тяжелых металлов, это приводит к поражению ЦНС и выраженной неврологической симптоматике.

Принципиально отравление этими ядами вызывает поражение ряда органов и систем:

1. Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается в подавляющем большинстве случаев. Отмечаются пастозный жидкий стул, кишечные кровотечения. Часто развивается стоматит, изъязвление десен, языка.
2. Экзо- и эндотоксиновый шок развивается в результате водно-электролитных нарушений, резорбции продуктов распада тканей.
3. Токсическая нефро- и гепатопатия
4. Токсическое поражение крови — внутрисосудистый гемолиз и гипохромная анемия. Причиной этого является токсическое поражение костного мозга.
5. Нарушения со стороны ЦНС.

При отравлении отдельными группами тяжелых металлов отмечаются следующие характерные симптомы:

Отравления ртутью и ее соединениями вызывают рвоту, понос с примесью слизи и крови, отек языка, увеличение подчелюстных и околоушных желез, кровоточивость десен. Затем появляется темная кайма на деснах и зубах. Поражение ЦНС приводит к развитию судорог, эпилептиморфных припадков. Наблюдается наклонность к тромбообразованию, гемолизу эритроцитов

Отравления свинцом и его соединениями приводят к слюнотечению, рвоте, образованию свинцовой каймы на деснах. Наблюдаются ригидность мышц затылка, судороги, острая недостаточность кровообращения, свинцовая энцефалопатия.

Отравление нитратом серебра вызывает ожог слизистой рта, пищевода, желудка Отмечается рвота белыми, темнеющими на свету массами Появляются темная кайма на деснах и грязно-серая окраска слизистых и видимых участков кожи Развивается обезвоживание, судороги, токсический шок, острая почечная недостаточность

Отравления мышьяком и его соединениями приводят к развитию профузного поноса с примесью крови. Развивается резкое обезвоживание организма. В результате гемолиза эритроцитов отмечаются желтуха, гемоглобинурия, острая почечная недостаточность.

Отравления цинком и его соединениями. Отмечается повышение температуры тела на 1-2С, рвота. Возможное поражение ЦНС проявляется в форме галюцинаторых приступов, потери сознания.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка до чистой воды и введение по зонду антидота Стржижевского (В 100 мл воды растворяют 0,5-0,7 г сернистого натрия, 0,1 г едкого натра, 0,38 г магния сульфата и 1,25 г гидрокарбоната натрия).
2. Вводят унитиол внутривенно и по зонду в желудок до 4 мл/кг 5% раствора; тиосульфат натрия.
3. Проводят внутривенную инфузионную терапию с форсированным диурезом.
4. При нарушении водно-электролитного и кислотно-основного состояния проводят их коррекцию.
5. При кровотечениях проводят гемостатическую терапию и гемотрансфузии.
6. В комплексе лечения используют массивную глюкокортикостероидную терапию.
7. С целью профилактики гепатотоксического действия ядов вводят липокаин, холин-хлорид, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. В случаях развития токсического гепатита показано бужирование печеночной вены с введением в нее гормонов, витаминов, глюкозы, глютаминовой кислоты.
8. Дополнительно используют симптоматическое лечение.

Угарный газ (окись углерода) — вызывает образование карбокси-гемоглобина с развитием гемической и гистотоксической гипоксии.

При этом развиваются: нарушение координации движений, рвота, кашель, гиперемия слизистых, одышка, тахикардия, приступы двигательного возбуждения, судороги. В тяжелых случаях развивается токсический отек легких, нарушения сердечной проводимости, вплоть до полной блокады.

Неотложная помощь:

1. Искусственная вентиляция легких, оксигенация.
2. Введение аскорбиновой кислоты в дозе 0,5 мл/кг 5% раствора с 5% раствором глюкозы; цитохрома С (см. Гл.2).
3. Введение глюкозо-новокаиновой смеси: глюкоза 5% — 500 мл, новокаин 2% — 20 мл, эуфиллин 2,4% — 10 мл внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/кг.
4. Коррекция ацидоза введением натрия гидрокарбоната.
5. При психомоторном возбуждении и явлениях отека мозга — натрия оксибутират, дегидратационная терапия.
6. В дальнейшем — введение препаратов железа и кобальта.
7. Витаминотерапия.
8. Симптоматическое лечение.

Укусы насекомых — токсическое действие обусловлено содержанием в яде гистамина и гистаминоподобных веществ, вызывающих аллергическую реакцию, вплоть до развития отека Квинке и анафилактического шока.

Неотложная помощь:

1. Удаление жала и обработка места укуса слаборозовым раствором калия перманганата.
2. В место укуса вводят новокаин с адреналином.
3. В тяжелых случаях внутривенно вводят димедрол, глюкокортикоиды, глюконат кальция.
4. При развитии анафилактического шока проводят интенсивную терапию, направленную на борьбу с ним.

Токсическое действие ядов обусловлено антихолинэстеразным эффектом. Мускариноподобный эффект обусловливает выраженное сужение зрачков, бронхоспазм с бронхореей, рвоту, саливацию. Никотиноподобный эффект приводит к мышечным фибрилляциям отдельных мышечных групп, вплоть до генерализованных судорог. Наблюдается одышка, коматозное состояние, нарушение кровообращения, расстройство ритма и проводимости сердца, ведущие к фибрилляции желудочков и остановке сердца.

Неотложная помощь:

1. Промывание желудка и введение солевых слабительных (при пероральном отравлении).
2. Удаление яда с кожных покровов (при обработке кожи ФОС).
3. Антидотная терапия — для снятия мускариноподобного эффекта используется атропин в дозе 0,015 мл/кг 0,1% раствора подкожно (в тяжелых случаях 0,03-0,045 мл/кг 0,1% раствора внутривенно с 5% раствором глюкозы). Атропин вводится повторно до прекращения бронхореи и сухости слизистых оболочек в дозе до 0,2 мл/кг 0,1% раствора в сутки. В качестве реактиватора холиностеразы вводят дипироксим в дозе 0,015 мл/кг 15% раствора внутримышечно.
4. 4 Для снятия никотиноподобного эффекта используется аминазин 0,015 мл/кг 2,5% раствора, магния сульфат 0,15 мл/кг 25% раствора внутримышечно (необходим строгий контроль АД!).
5. Судороги снимаются оксибутиратом натрия.
6. Проводится форсированный диурез.
7. Желательно провести заместительное переливание крови.

Хлорорганические ядохимикаты (применяются для борьбы с вредителями сельского хозяйства) — токсическое действие связано с поражением центральной и периферической нервных систем. Клинически такие отравления проявляются рвотой, обильным слюнотечением пенистого характера, мышечной слабостью, парестезиями В тяжелых случаях, сопровождающихся поражением ЦНС, отмечается возбуждение, судороги; могут быть фибриллярные подергивания мышц, выраженное нарушение кровообращения. В дальнейшем развивается острая печеночно-почечная недостаточность. Смерть наступает при явлениях острой недостаточности кровообращения

Неотложная помощь:

1. Кожу и слизистые (при попадании на них ядов) промывают мыльным раствором.
2. При пероральном отравлении желудок промывают содовым раствором через зонд.
3. Проводят форсированный диурез.
4. Проводят десенсибилизирующую терапию
5. При судорогах — оксибутират натрия.
6. Профилактика и лечение острой печеночно-почечной недостаточности.
7. Витаминотерапия.

Кроме вышеперечисленных ядов, еще очень большое количество отравляющих агентов может вызывать тяжелые отравления у животных Однако перечислить их все в рамках этой книги не представляется возможным, в связи с чем мы остановились на наиболее часто встречающихся вариантах. Тем, кто пожелает ознакомиться с этим вопросом более подробно, рекомендуем обратиться к специальной литературе (например, к справочнику по токсикологии под редакцией С.Н.Голикова "Неотложная помощь при острых отравлениях", 1977).

В случае, если врач располагает возможностью токсикологического анализа и идентификации яда, материалы для исследований (кровь из вены, рвотные массы, промывные воды, мочу, каловые массы) необходимо собрать до начала проведения интенсивной терапии.

Немаловажной является этическая проблема, стоящая перед врачом, требующая ответа на вопросы: как долго необходимо продолжать терапию и какой прогноз ожидает животное и его владельцев в дальнейшем, насколько полно могут восстановиться все функции организма в будущем? К сожалению, однозначно ответить на эти вопросы невозможно. Все зависит от характера яда, исходного состояния животного, наличия сопутствующих заболеваний. По опыту нашей клиники, вовремя начатая адекватная терапия приводит к положительным результатам, как правило, уже в первые часы после начала лечения. Но врач всегда должен помнить о возможном третьем периоде — возвратном действии ядов — и всех вытекающих отсюда последствиях. Даже через сутки после проведения терапии и относительно удовлетворительного состояния животного может наступить резкое ухудшение, вплоть до гибели.

В некоторых случаях интенсивная терапия может продолжаться в течение нескольких суток. В нашей практике имел место случай тяжелейшего отравления неизвестным ядом, сопровождавшийся выраженной энцефалопатией, нарушением свертывающей системы крови, синдромом токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Детоксикация с форсированным диурезом проводилась в течение 4-х суток, затем интенсивная терапия продолжалась на протяжении 3-х недель. В этот период отмечались явления токсической энцефалопатии, выражавшиеся в абсолютно неадекватном отношении к окружающему. В это время проводилась симптоматическая терапия, парентеральное питание, хирургическое лечение образовавшихся пролежней. Через 3 недели после отравления у животного начали появляться первые признаки восстановления функций коры головного мозга, которое полностью завершилось через 3 месяца. Однако этот случай является уникальным, так как владельцы животного решились нести бремя как финансовых затрат, так и тяжелых физических и психических нагрузок (за что и были вознаграждены...).

В иностранной литературе отмечается, что если терапия не дает положительного эффекта или не может привести к нему в течение 2-х недель, то животное подлежит эутаназии, т.к. материальные затраты не окупают ожидаемого результата. Судить о правильности такого подхода мы не беремся. Мы считаем, что врач в таких случаях обязан поставить в известность владельцев животного о тяжести состояния; возможной инвалидизации их любимца, даже в случае успешной терапии; финансовых затратах. Решение о дальнейшей судьбе животного принимается врачом совместно с владельцами.

В том случае если у кошки в случае полученной травмы или других обстоятельств остановилось дыхание или сердцебиение, надо срочно начинать процедуры реанимации, для запуска жизненно-необходимых функций организма, дыхания и сердцебиение.

Основное назначение реанимации это возобновление снабжения важнейших органов кислородом. Для крайне необходимо, чтобы функционировало как кровообращение, так и дыхание.
Для реанимации безжизненной кошки выполните следующие действия:

Дыхательные пути кошек

В первую очередь откройте пасть и вытащите язык вперед. Исследуйте глотку на наличие чужеродных предметов, удалите их если таковые присутствуют, это может быть слизь или рвота. Это нужно для того, чтобы прочистить дыхательные пути. Придерживайте кошку за задние лапы и приподнимите голову, но только не в случае, если есть подозрения травмы позвоночника.

Искусственное дыхание кошкам

После того, когда вы отчистили дыхательные пути, вы можете начать искусственное дыхание. Для этого вытащите язык вперед, зажмите пасть рукой и выпрямите шею кошки. Искусственное дыхание кошкам делается через нос, при необходимости используйте носовой платок. Продолжайте делать искусственное дыхание каждые 3 секунды, обращайте внимание на то, чтобы грудная клетка поднималась, но при этом не выгибалась слишком сильно.

Восстановление циркуляция кровообращения у кошек

Для начала проверьте наличие сердцебиения сбоку грудной клетки и пульс на внутренней поверхности бедра. Если вы точно уверены, что произошла остановка сердца, вы должны начать внешний массаж сердца. Подложите полотенце или сложенный носовой платок под грудную клетку кошки и положите ладонь левой руки на грудную клетку кошки. После этого нажмите в быстром темпе 5-10 раз правой рукой на левую, чтобы сердце начало действовать. С кошками небольшого размера, вы должны быть, конечно, осторожнее (используйте для массажа 2-3 пальца). Затем проделайте 1 – 2 искусственных вдоха и вновь проверьте работу сердцебиение и в случае необходимости, продолжайте массаж сердца.

Если ваша кошка перестала дышать в результате несчастного случая, удушья или болезни, вам необходимо как можно скорее расчистить дыхательные пути, чтобы она снова могла дышать. Проводить сердечно-легочную реанимацию кошке может быть страшно, но если вы будете знать, что делать, вам будет гораздо проще. Конечно, лучше всего сразу же отвезти животное к врачу, но если вы понимаете, что кошку нужно реанимировать сразу же, проверьте состояние дыхательных путей кошки и приступайте к реанимации. В этой статье мы расскажем, как это сделать.

Шаги

Как понять, что кошке нужна реанимация

При первых признаках проблемы отвезите кошку к ветеринару. Лучше всего сделать это сразу же, чтобы кошка оказалась в руках специалиста. Ветеринар обладает гораздо лучшим оборудованием для работы в экстренных ситуациях. Поищите симптомы, которые могут указывать на серьезную проблему. Отвезите животное к врачу, если заметите, что кошка:

Выясните, дышит ли кошка. Чтобы понять, дышит ли животное, можно понаблюдать за тем, движется ли грудь при дыхании, положить руку перед носом или ртом либо подставить зеркало под нос или рот и посмотреть, запотеет ли оно. Если кошка не дышит, вам, скорее всего, нужно будет провести сердечно-легочную реанимацию.

Проверьте пульс. Пульс также поможет понять, нужна ли реанимация. Положите пальцы на внутреннюю поверхность бедра и подождите. Если у вас есть стетоскоп, можете прослушать им сердце. Если пульса нет, кошке, вероятно, нужна реанимация.

Осмотрите десны кошки. Цвет десен также послужит подсказкой. Здоровые десны имеют розовый цвет; если десны вашей кошки имеют голубоватый или серый оттенок, это означает, что ее организм не получает достаточное количество кислорода. Если десны белые, это говорит о том, что у кошки нарушено кровообращение. Эта информация поможет вам понять, нужно ли реанимировать животное.

Осмотрите дыхательные пути кошки. Когда кошка будет лежать на боку, слегка поверните ее морду. Откройте пасть и пальцами потяните за язык. Посмотрите, есть ли в горле какой-нибудь инородный предмет. Если там ничего не видно, проведите пальцем внутри пасти, чтобы убедиться, что ничто не мешает дыханию. Если там что-то есть, решите, сможете ли вы достать это пальцами или для этого нужно специальное приспособление.

Если вы не можете достать предмет из горла пальцами, можно попробовать надавливать на грудь. Поднесите кошку спиной к своей груди, затем рукой нащупайте нижнюю границу грудной клетки. Если кошка не сопротивляется, сцепите руки под нижними ребрами. Если кошка сопротивляется, одной рукой возьмите ее за загривок, а вторую сложите в кулак и поднесите к нижним ребрам кошки. Надавите на эту область одной или двумя руками. Повторите пять раз.

Сделайте искусственное дыхание. Если кошка не дышит, вам придется сделать ей искусственное дыхание. Закройте пасть кошки рукой и распрямите шею, чтобы расправить дыхательные пути. Продолжая удерживать пасть закрытой, накройте рукой морду кошки и поднесите губы к морде.

Надавливайте на грудь, если есть такая необходимость. Положите кошку на бок и накройте рукой грудь кошки под передними лапами. Большой палец должен оказаться на груди и должен быть обращен вверх. Если вам не удается раскрыть грудь кошки рукой или вам неудобно, подложите вторую руку. Расположите ладонь (или ладони) так, чтобы ребро упиралось в грудную клетку. Локти должны быть сведены, а плечи должны находиться прямо над ладонями.

Ветеринарная клиника «Белый клык»
Тихонова А.В.

Процесс умирания состоит из трех последовательных стадий – клинической, социальной и биологической смерти, в ветеринарной медицине показанием к проведению реанимационных мероприятий является лишь первая стадия. По статистике СЛР у собак и кошек бывает успешной менее чем в 25% случаев.
Признаками остановки сердечной деятельности является отсутствие сознания, расширение зрачков, отсутствие дыхательных движений и пульса на крупных сосудах. Симптомами-предвестниками СЛР могут являться резко возникшая брадикардия, замедление ЧДД и нерегулярное дыхание, внезапная бледность либо цианоз слизистых оболочек, остро возникшая артериальная гипотензия, нарушения сознания, тахи- и брадиаритмии.

Концепция АВС(D)включает в себя проведение последовательных мер по обеспечению проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких и оксигенации, непрямому массажу сердца и дефибрилляции. Для максимальной эффективности процесса реанимации необходимо четкое распределение действий каждого участника реанимационной бригады, а так же соблюдение алгоритма.

Минимальный состав реанимационный бригады состоит из трех или четырех человек – руководящего врача и двух-трех помощников. На первом этапе двумя реаниматологами осуществляется проходимость дыхательных путей и ИВЛ 100% О 2, а также оценка пульсовой волны и проведение непрямого массажа сердца. Для животных с массой тела менее 15 кг массаж сердца проводится в положении на боку, путем сжатия грудной клетки над сердцем либо с двух сторон сердца (у пациентов менее 3 кг), до 150 р/мин. Животных массой более 15 кг кладут на правый бок и сдавливают грудную клетку посередине на уровне 7-го межреберья, до 100 р/мин. Критерием эффективности непрямого массажа является пульсовая волна на бедренной артерии. Третий реаниматолог осуществляет ЭКГ мониторинг, и в зависимости от результатов обеспечивает венозный доступ либо проводит дефибрилляцию. Каждые 1–2 мин рекомендовано прекращать непрямой массаж на короткое время для оценки ЭКГ. Эффективность прямого массажа сердца будет низкой при гиповолемии, тампонаде, пневмо- и гидротораксе, диафрагмальной грыже, деформации грудной клетки, а также тяжелой гипотермии.

Алгоритм дальнейших действий зависит от результатов ЭКГ. При асистолии препаратом выбора является адреналин 0.01 мг/кг, в отсутствие ответа – двукратное повторение, возможная доза – до 0.1 мг/кг. Препарат второго выбора — атропин 0,03 мг/кг, 0,04 мг/кг обеспечивает полную холинэргическую блокаду. Прикрупноволновой фибрилляции проводят три последовательных разряда: 3-5 Дж/кг, 5-7 Дж/кг, затем 7-10 Дж/кг (суммарно не более 360 Дж). Мелковолновую фибрилляцию необходимо перевести в крупноволновую (адреналин 0.01 мг/кг, хлорид кальция 10% 0.1-0.3 мл/кг), далее провести дефибрилляцию. При отсутствии реакции на дефибрилляцию целесообразно использовать адреналин 0.01 мг/кг, лидокаин 2% 2 мг/кг, магния сульфат 30 мг/кг, калия хлорид 0.25 мл/кг (при гипокалиемии), производяе разряд после введения каждого из препаратов, возможно повторение дефибрилляции дважды подряд с максимальной энергией. При электромеханической диссоциации препаратом выбора является адреналин 0.01-0.02 мг/кг, в отсутствии ответа— повторное введение адреналина через 1 – 2 мин, инфузия допамина от 5 мкг/кг/мин, хлорид кальция 10% 0.1 – 0.3 мл/кг. При брадикардии препаратом выбора является атропин 0.03 мг/кг.

Восстановленный сердечный ритм должен представлять собой компенсаторную синусовую тахикардию, не требующую медикаментозного воздействия.

Если ритм представляет собой желудочковую тахикардию с отсутствием пульсовой волны, проводятся те же действия, что и при фибрилляции. При наличии пульсовой волны целесообразно использовать лидокаин 2% 2-4 мг/кг для собак, 0.75-1 мг/кг для кошек. В отсутствие ответа используется новокаинамид 10% 5-15 мг/кг в/в капельно в течение 15 мин, кордарон 5 мг/кг в р-ре глюкозы 5% в/в капельно в течение часа. Если восстановленный ритм представляет собой синусовый ритм с учащающимися желудочковыми экстрасистолами, проводится инфузия допамина 5 мкг/кг/мин, адреналина 0,1-1.5 мкг/кг/мин. При синусовойбрадикардии — атропин 0.03 мг/кг, инфузия допамина/адреналина.

Инфузионная поддержка обеспечивается на протяжении всего времени реанимационных мероприятий. При нормоволемии используются кристаллоиды (трисоль/хлосоль 10-20 мл/кг для собак, 5-10 мл/кг для кошек), при гиповолемии — 20-40 мл/кг для собак, 10-20 мл/кг – для кошек). При большой острой кровопотере используется цельная кровь либо коллоидные растворы (рефортан, волювен 2-5 мл/кг для кошек, 5-10 мл/кг для собак). Использование натрия гидрокарбоната оправдано, если реанимационные мероприятия проводятся дольше 10-15 мин и только в условиях адекватной вентиляции легких. После успешной реанимации введение натрия гидрокарбоната целесообразно при рН < 7.2 и восстановлении периферической перфузии, в дозе2 мл/кг 4,2% раствора.

Залогом успеха в ближайший постреанимационный период является тщательный мониторинг таких параметров, как ЭКГ, сатурация, температура, АД, ЦВД, газы крови, электролиты (калий/натрий/хлор/магний), глюкоза крови, диурез.

Развитие специфических, основанных на доказательствах, клинических рекомендаций для медицинской кардиопульмональной реанимации (CPR), основанных на масштабных обзорах литературы Международным Координационным Комитетом по Реанимации (ILCOR) дало возможность постоянного обучения профессиональных медицинских специалистов по реанимации и непрофессионалов, приводя, непосредственно к улучшению исходов. В ветеринарии нет сопоставимых, основанных на доказательствах, рекомендаций, хотя опубликованы рекомендации по практическому выполнению кардиопульмональной реанимации у мелких домашних животных. Отсутствие стандартизированного, комплексного обучения вместе с недостатком консенсуса по опубликованным рекомендациям привело к значительной вариабельности в подходах для ветеринарной кардиопульмональной реанимации, вероятно принося вред нашим пациентам.

Основной целью Кампании по Переоценке Ветеринарной Реанимации (RECOVER) была выработка консенсуса по клиническим рекомендациям в практике кардиопульмональной реанимации у собак и кошек, на основании обширного систематического обзора литературы в контексте наших целевых видов. Хотя имеется частичое совпадение между литературой, изученной ILCOR и RECOVER, научные данные были были интерпретированы, основываясь на при применимости к собакам и кошкам. Это привело к заключениям, которые частично расходились с теми, которые были получены ILCOR. На основании результатов работы RECOVER, 101 клиническая рекомендация была проработана и была доступна для изучения в течение 4 недель членам ветеринарного сообщества. Эта обратная связь была использована для модификации и уточнения рекомендаций, что позволило дать окончательные, выработанные на основе консенсуса, рекомендации, представленные в этом труде.

Для того, чтобы отразить вариабельность качества и количества исследованных доказательств, каждая рекомендация оценивалась, на основании консенсуса, по 2 признакам:

1 Класс - классификация по соотношению риск- польза для оцениваемого мероприятия, описанного в рекомендации

2 Уровень - классификация по силе доказательств, поддерживающих рекомендацию.

Эта схема была адаптирована от схемы, используемой в ILCOR. Категории класса и уровня детализированы в Табл.1 и Табл. 2, а каждая рекомендация имеет обозначение (Класс-Уровень)

Табл 1. Класс признаков для клинических рекомендаций, оценивающий соотношение риск- польза ассоциированное с мероприятием.

Табл 2. Уровень признаков для клинических рекомендаций, оценивающий силу имеющихся доказательств, на которых основаны рекоменда ции.

Изобр 1 Схема алгоритма кардиопульмональной реанимации. Эта схема суммирует клинические рекомендации, наиболее подходящие для пациентов с кардиопульмональной остановкой. Поле, окруженное серой пунктирной линией, содержит начальные действия согласно базовым реанимационным меропиятиям и специализированным реанимационным мероприятиям, необходимые при диагностировании кардиопульмональной остановки:

1. Выполнение компрессий грудной клетки

2.Вентиляционная поддержка

3.Начало ЭКГ и EtCO2 мониторинга

4.Получение сосудистого доступа для введения препаратов

5. Назначение реверсирующих препаратов, если были назначены анестетические/седативные препараты

В алгоритм входят 2 минутные циклы кардиопульмональной реанимации с короткими паузами между ними для смены реаниматоров, оценки пациента на симптомы ROSC и оценки ECG для диагностики ритма. Пациенты с электромеханической диссоциацией или асистолией должны лечиться вазопрессорами и, потенциально, антихолинэргическими препаратами. Эти препараты должны назначаться не чаще, чем каждый новый цикл кардиопульмональной реанимации. Пациенты с VF или VT с отсутствием пульса должны подвергнуться электрической дефибрилляции, если доступен дефибриллятор, или механической дефибрилляции прекордиальным ударом, если электрический дефибриллятор недоступен. Немедленно после дефибрилляции, должен начинаться новый 2 минутный цикл BLS.

BLS, базовые реанимационные мероприятия; CPA, кардиопульмональная остановка; CPR, кардиопульмональная реанимация; C:V, соотношении компрессии к вентиляции; EtCO2, концентрация CO2 в конце выдоха; PEA, электромеханическая диссоциация; ROSC, возобновление спонтанной циркуляции; VF фибрилляция желудочков; VT, желудочковая тахикардия.

Алгоритм кардиопульмональной реанимации у мелких домашних животных

Рекомендации, представленные в этом документе, можно разделить на 5 групп: Обеспечение готовности и Профилактика, Базовые реанимационные мероприятия (BLS), Специализированные реанимационные мероприятия (ALS), Мониторинг и Помощь в периоде после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Основные элементы кардиопульмональной реанимации и их временная последовательность суммированы в схеме алгоритма кардиопульмональной реанимации (Изобр 1). Этот алгоритм был разработан для пошаговых указаний ветеринарным реаниматорам, проводящим кардиопульмональную реанимацию и напоминания о важности ранних базовых реанимационных мероприятий. Доказана важность раннего выполнения высококачественно выполненных компрессий грудной клетки с минимальными перерывами. Высококачественно выполненные компрессии грудной клетки должны выполняться непрерывными циклами по 2 минуты при латеральном боковом положении для большинства пациентов, с частотой компрессий 100-120 в минуту и с амплитудой компрессий на 1/3-1/2 ширины грудной клетки, при этом позволяя грудной клетке расправляться между индивидуальными компрессиями. Вдобавок, вероятно, что ранняя интубация и вентиляция в ветеринарной кардиопульмональной реанимации имеют большую ценность, с частотой вентиляции приблизительно 10 дыханий в минуту, дыхательным обьемом 10 мл/кг и временем вдоха 1 секунда, проводимой одновременно с компрессиями. Если интубация недоступна, приемлемой альтернативой является вентиляция рот в нос. Она должна выполняться повторяться после каждых 30 компрессий, при этом делается 2 быстрых вдоха. После каждого двухминутного цикла базовых реанимационных мероприятий реаниматоры, выполняющие компрессии, должны меняться для предотвращения усталости, которая может снизить качество выполняемых компрессий. Должна быть минимизирована продолжительность перерывов между компрессиями. Специализированные реанимационные мероприятия также включены в алгоритм. Рекомендуемые дозы и показания для часто применяемых при кардиопульмональной реанимации препаратов включены в Приложение.

Изобр 2 Алгоритм помощи после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности (PCA). Эта схема суммирует полный протокол лечения PCA, который включает компоненты контролируемой вентиляции и оксигенации, целенаправленную гемодинамическую оптимизацию и нейропротективные стратегии. Последовательность должна отражать порядок, в котором каждый компонент должен быть оценен и начато лечение. Оценка и начало лечения для последующего компонента будет, вероятно, начинаться до достижения конечной точки предыдущего компонента. Таким образом, стратегии гемодинамического, нейропротективного лечения будут начинаться параллельно в большинстве случаев.

CRT, время наполнения капилляров; CVP, центральное венозное давление; EtCO2, содержание углекислого газа на выдохе; HTS, гипертонический солевой раствор; IPPV, вентиляция с положительным переменным давлением; MAP, среднее артериальное давление; MM, цвет слизистых; ROSC, возобновление спонтанной циркуляции; SAP, систолическое артериальное давление; ScvO2, насыщение кислородом венозной крови.

Алгоритм сфокусирован на начальной респираторной оптимизации, которая включает нормализацию вентиляции для достижения нормокапнии и титрование кислородной поддержки для поддержания нормоксемии, в тоже время избегая как гипоксемии, так и гипероксемии. Как только респираторный статус пациента оценен и план лечения есть, необходимо оценить кардиоваскулярную систему. Гемодинамическая оптимизация, основанная на концепции ранней целенаправленной терапии, была первоначально описана для пациентов с септическим шоком. Сначала оценивается артериальное давление, затем назначаются внутривенно растворы, вазопрессоры и позитивные инотропы с целью добиться нормотензии или слабой гипертензии. Выраженная гипертензия корректируется коррекция вазопрессоров, лечением боли и антигипертензивными препаратами. Как только артериальное давление достигает необходимого уровня, оценивается насыщение венозной крови кислородом или определяется концентрация лактата в крови для оценки адекватности доставки кислорода к тканям. Если выявляется дефицит доставки кислорода, гемодинамическая оптимизация корректируется и доставка кислорода в ткани становится более важной целью, чем установление оптимального артериального давления. Если доставка кислорода в ткани пока не обеспечена, назначается трансфузия эритроцитов, если это показано. Вероятно, необходимо стремиться к гематокриту 25%, на основании недавно полученных данных в медицине человека, документирующих улучшенные исходы при более ограниченных уровнях трансфузий. Как только начаты мероприятия по гемодинамической оптимизации, рассматриваются нейропротективные мероприятия и интенсивный мониторинг на основании неврологического статуса пациента. Рекомендуемые дозы для часто применяемых в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности препаратов включены в Приложение. Этот полный протокол лечения основывается частично на доказательствах, специфичных для периода после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности и частично на общих принципах помощи при критических состояниях. Необходимы исследования эффективности этих типов стратегий оптимизации в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности.

Базовые реанимационные мероприятия

Наружный массаж грудной клетки

Компрессии грудной клетки должны начинаться как можно раньше после выявления кардиопульмональной остановки и, если присутствуют несколько реаниматоров, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и обеспечение вентиляции не должны задерживать начало наружного выполнения компрессий грудной клетки.

Положение животного и размещение рук реаниматора

На основании экспериментальных доказательств, говорящих о более высоком давлении в левом желудочке и аортальном потоке у собак в боковом положении, в сравнении с положением на спине, и клинических данных у собак и кошек, показывающих более высокие уровни возобновления спонтанной циркуляции, ассоциированные с компрессиями грудной клетки, выполненными в латеральном положении, наружный массаж грудной клетки должен выполняться в боковом положении как у собаки, так и у кошек (I-B).Приемлемо как правое боковое, так и левое боковое положение. Однако выраженные вариации формы грудной клетки среди собак и кошек говорят о том, что маловероятно, что единый, идентичный подход к выполнению компрессий грудной клетки оптимален у всех пациентов с кардиопульмональной остановкой. Имеются 2 основные теории, описывающие механизм, по которому наружный массаж грудной клетки ведет к появлению потока крови в течение кардиопульмональной реанимации. Теория сердечной помпы основывается на том, что желудочки сердца непосредственно сдавливаются между грудиной и позвоночником у пациентов в дорсальном положении на спине или между ребрами у пациентов в боковом лежачем положении. Теория грудной помпы предполагает, что компрессии грудной клетки увеличивают в целом внутригрудное давление, вторично приводя к компрессии аорты и коллапсу каудальной полой вены, что приводит к оттоку крови из грудной клетки. В течение возвратного движения грудной клетки, вследствие ее эластичности, субатмосферное внутригрудное давление создает градиент давления, который благоприятствует потоку крови из периферии обратно в грудную полость и в легкие, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Хотя это малоисследовано, но предполагается, что доминирующий механизм у конкретного пациента будет зависеть от формы грудной клетки, и вероятно, что оба механизма способствуют движению крови у большинства пациентов. У большинства средних, больших и гигантских пород собак с округлой формой грудной клетки, прямая компрессия сердца наружным массажем грудной клетки маловероятна. Поэтому, механизм грудной помпы, вероятно, преобладает у этих пациентов, и компрессии грудной клетки над самой широкой частью грудной клетки позволить максимально увеличить внутригрудное давление (см рис 4а). Поэтому, целеобразно у собак наиболее крупных и гигантских пород выполнять компрессии с помощью рук, размещенных над самой широкой частью грудной клетки (IIa-C). И наоборот, у собак с килеобразной (узкой, глубокой) грудной клеткой, таких как грейхаунды, теория сердечной помпы может быть более легко применена при наружном массаже грудной клетки в положении лежа на боку; поэтому, у собак с этой формой грудной клетки более целесообразен массаж грудной клетки с руками, наложенными непосредственно на область сердца (IIa-C) (рис 4b). У собак с бочкообразной формой грудной клетки, таких как английский бульдог, могут быть рассмотрены компрессии грудины в положении лежа на спине, в соответствии с теорией сердечной помпы (IIb-C) (рис 4с). Кошки и маленькие собаки чаще имеют податливую грудную стенку и эффективные компрессии грудной клетки, используя механизм сердечной помпы, вероятно могут достигаться с использование техники одной руки, с компрессией пальцами, охватывающими грудину на уровне сердца (см рис 5а). Таким образом, охватывающие компрессии могут быть рассмотрены как предпочтительные, сравнении с латеральными. (IIb-C). Однако, если реаниматор устал или податливость грудной стенки пациента снижена вследствие возраста, ожирения или строения, может быть использована техника двумя руками, использующая механизм сердечной помпы (рис 5b).

Рис 4 Техники компрессии грудной клетки для средних, больших и гигантских пород собак. (А) Для большинства собак, целесообразно выполнять компрессии грудной клетки в области самой широкой ее части, для того, чтобы с максимальной эффективностью применить теорию грудной помпы. Приемлемо как правое, так и левое лежачие боковые положения. (В) У собак с килеобразной формой грудной клетки (т.е. глубокой, узкой), типа грейхаундов, целесообразно выполнять компрессии с положением рук не посредственно над областью сердца, применяя теорию сердечной помпы. (С) Для собак с бочкообразной формой грудной клетки, типа английского бульдога, могут быть применены компрессии грудины непосредственно в области сердца с положением пациента в положении лежа на спине, применяя механизм сердечной помпы.

Рис 5 Техника наружного массажа грудной клетки у маленьких собак и кошек. (А) Для большинства кошек и маленьких собак (<10 кг) с податливой грудной клеткой может быть рассмотрено использование техники одной руки для выполнения охватывающих компрессий грудной клетки с рукой, охватывающей грудину непосредственно над областью сердца. (В) Альтернативным методом компрессии грудной клетки для кошек и маленьких собак является техника с использованием 2 рук с размещением их их непосредственно над областью сердца, используя механизм кардиальной помпы. Этот метод может быть рассмотрен у более крупных кошек и маленьких собак со сниженной податливостью грудной клетки или в ситуациях, когда реаниматор устал, выполняя компрессии одной рукой.

Техника наружного массажа грудной клетки

Имеются сильные доказательства, включая экспериментальное исследование у собак, показавшее увеличенные уровни возобновления спонтанной циркуляции и выживания в течение 24 часов, поддерживающие рекомендацию частоты компрессии грудной клетки 100-120 в минуту у собак и кошек (I-A). Однако, имеется также некоторые доказательства, что более высокая частота компрессий, до 150 в минуту, может быть даже более эффективной и необходимы дальнейшие исследования в этой области. Имеются также хорошие доказательства, поддерживающие рекомендацию выполнения компрессий грудной клетки на 1/3-1/2 ее ширины у большинства пациентов (IIa-A), с экспериментальными исследованиями у собак, показавшими линейое отношение между глубиной компрессии грудной клетки и средним артериальным давлением, и многочисленными клиническими исследованиями у человека и экспериментальными исследованиями у животных, поддерживающими такую степень компрессий грудной клетки. И, наконец, экспериментальные исследования у свиней установили сниженный коронарный кровоток и церебральную перфузию, в том случае, если между компрессиями не происходило полное восстановление обьема грудной клетки, вследствие ее эластичности. Обсервационные исследования у людей показали высокую встречаемость неполного восстановления обьема грудной клетки в промежутках между компрессиями при проведении кардиопульмональной реанимации. Рекомендовано полное восстановление обьема грудной клетки в промежутках между компрессиями (I-A).

Вентиляция

Как гипоксия, так и гиперкапния снижают вероятность возобновления спонтанной циркуляции; поэтому обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции жизненно необходимо в течение кардиопульмональной реанимации. Хотя алгоритмы кардиопульмональной реанимации у человека ставят на первое место по важности наружный массаж грудной клетки в сравнении с обеспечением вентиляции при базовых реанимационных мероприятиях, имеются доказательства в человеческой педиатрии, что вентиляция более важна у пациентов с кардиопульмональной остановкой не первичного сердечного происхождения. Поскольку большинство случаев остановок сердца у собак и кошек возникают вследствие некардиальных причин, ранняя эндотрахеальная интубация и обеспечение вентиляции при кардиопульмональной реанимации, вероятно, полезны.

Техника вентиляции у интубированных пациентов

Вследствие установленных вредных эффектов пауз в выполнении компрессий грудной клетки и легкости, с которой можно интубировать собак и кошек, если позволяет оснащение и наличие персонала, рекомендуется быстрая интубация собак и кошек при кардиопульмональной остановке. Она должна выполняться в боковом лежачем положении, с тем, чтобы наружный массаж сердца мог продолжаться в течение процедуры. Как только эндотрахеальная трубка установлена на место, манжетка ее должна раздуваться, чтобы вентиляция и компрессия грудной клетки могли проводиться одновременно (I-A). Эндотрахеальная трубка должна фиксироваться к морде или нижней челюсти, чтобы предотвратить ее смещение. Для ветеринаров может быть полезным практиковать интубацию в боковом положении животного у пациентов, подвергающимся рутинным анестезиологическим процедурам, чтобы выработать и тренировать эти навыки. Хотя имеются очень ограниченные данные у собак, и не имеется таких у кошек, по оценке оптимальных стратегий вентиляции для интубированных пациентов в течение кардиопульмональной реанимации, имеются многочисленные хорошо контролируемые экспериментальные исследования у свиней, также как клинические исследования у людей, поддерживающие эти рекомендации. Более высокие респираторные уровни, более длинное время инспирации и более высокие дыхательные обьемы могут вести к нарушению венозного возврата, вследствие увеличенного среднего внутригрудного давления, также как к сниженной церебральной и коронарной перфузии вследствие вазоконстрикции и вести к более плохим исходам у людей в течение кардиопульмональной реанимации. Вследствие сниженного легочного кровотока из-за сниженного сердечного выброса, получаемого в течение кардиопульмональной реанимации (приблизительно 25-30% или нормального) физиологически «нормальные» уровни вентиляции, вероятно, ведут к низкому напряжению углекислого газа в артериальной крови. Более низкие респираторные уровни ассоциированы с увеличенным напряжением углекислого газа в артериальной крови и могут вызывать периферическую вазодилятацию, ухудшая центральную перфузию, и церебральную вазодилятацию, потенциально увеличивающую внутричерепное давление. Поэтому, рекомендуется вентиляционный уровень 10 вдохов в минуту с дыхательным обьемом 10мл/кг и короткое инспирационное время -1 секунда (I-A).

Рис 6 Техника дыхания рот в нос. Реаниматор держит рот пациента закрытым при помощи одной руки, герметично прижимает рот к ноздрям пациента и вдувает воздух в обе ноздри, чтобы достичь нормального расширения грудной клетки.

Техника вентиляции легких у неинтубированных пациентов

Не имеется исследований, оценивающих эффективность вентиляции способом рот в нос у собак и кошек, хотя имеется сообщение о случае, описывающее успешное применение этой техники у собаки с травматическим повреждением шейного отдела спинного мозга в течение транспортировки в ветеринарный госпиталь, наводящее на мысль, что этот способ может эффективно поддерживать оксигенацию и вентиляцию у собак. Кроме того, имеются некоторые доказательства того,что эффективная вентиляция может выполняться у собак при помощи неинвазивной методики, такой как лицевая маска, но обеспечение сооветствующей формы и герметичности может быть затруднительным. Чтобы выполнить вентиляцию способом рот в нос, реаниматор держит рот пациента плотно закрытым, размещает его или ее рот над ноздрями пациента, обеспечивая герметизацию между ртом и носом и вдувает воздух в ноздри (см. рис 6). Не имеется исследований, оценивающих оптимальное соотношение компрессии к вентиляции (С:В) в течение кардиопульмональной реанимации у неинтубированных собак и кошек, а результаты исследований у других видов противоречивы. Преобладающие данные наводят на мысль, что должно поддерживаться соотношение (С:В) по меньшей мере 30:2.До того, как будут выполнены дальнейшие исследования по соотношению (С:В) рекомендуется уровень 30:2 у неинтубированных собак (I-B). Чтобы выполнить это, проводится серия из 30 компрессий грудной клетки в темпе 100-120 в минуту, за ней следует короткий перерыв в выполнении компрессий, в течение которого быстро производятся 2 вдувания, после чего выполняется другая серия из 30 компрессий

Циклы кардиопульмональной реанимации

Хотя не имеется исследований, оценивающих оптимальное время циклов кардиопульмональной реанимации у кошек и собак, имеются многочисленные высококачественные проспективные и ретроспективные исследования в человеческой медицине, вызывающие предположение, что непрерывные циклы базовых реанимационных мероприятий, длящихся 2 минуты, приводят к лучшим исходам по выживанию и неврологическому состоянию, чем более короткие циклы, с более частым прерыванием компрессий грудной клетки. Поэтому, компрессия грудной клетки должна выполняться в течение двухминутных циклов без перерыва у интубированных пациентов при наличии нескольких реаниматоров или в двухминутные циклы с короткими перерывами после каждых 30 компрессий грудной клетки, с последующими двумя быстрыми вдуваниями воздуха при помощи метода рот в нос, при наличии одного реаниматора или если пациент не интубирован (I-A). После каждого двухминутного цикла компрессий, реаниматоры должны меняться, для того, чтобы эффективность выполнения компрессий не ухудшилась вследствие усталости врача (I-B) .

Задержка в начале кардиопульмональной реанимации

Быстрая диагностика кардиопульмональной остановки является решающей, поскольку ухудшение состояния вследствие задержки начала базовых реанимационых мероприятий является значительным, со снижением уровня выживаемости и неврологического статуса, о чем сообщалось в многочисленных исследованиях. Хотя таких исследований в ветеринарной медицине не проводилось, многочисленные исследования в человеческой медицине выявили плохую чувствительность пальпации пульса для диагностики кардиопульмональной остановки. Вдобавок, часто агональное дыхание неправильно расценивается как спонтанное дыхание у людей при кардиопульмональной остановке. Кроме того, по данным медицинской литературы, имеются достоверные доказательства того, что менее 2% пациентов с кардиопульмональной остановкой имели какие-либо серьезные осложнения после начала базовых реанимационных мероприятий. Поэтому рекомендуется агрессивное применение кардиопульмональной реанимации у пациентов с кардиопульмональной остановкой или с подозрением на нее, поскольку риск осложненений вследствие кардиопульмональной реанимации у пациентов с отсутствием кардиопульмональной остановки является низким (). При оценке пациентов с апное и отсутствием сознания рекомендуется быстрая оценка верхних дыхательных путей, дыхания, циркуляции крови (АВС) в течение не более 5-10 секунд. Если имеются какие либо сомнения в том, имеется ли у пациента кардиопульмональная остановка, кардиопульмональная реанимация должна начаться немедленно, в тоже время дальнейшая оценка состояния для подтверждения кардиопульмональной остановки выполняется одновременно другим персоналом или после начального цикла (2 мин) кардиопульмональной реанимации.

Дополнительная абдоминальная компрессия

Чтобы усилить венозный возврат из брюшной полости и улучшить сердечный выброс использование абдоминальной компрессии одновременно с компрессией грудной клетки широко изучалось в экпериментах у собак и свиней, также как и в клинических исследованиях у человека. Имеется мало данных об абдоминальных травмах вследствие использования этого метода, когда реаниматоры обучены этой технике. Поэтому, использование дополнительной абдоминальной компрессии у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой разумно, если имеется достаточное количество обученного персонала (IIa-B).

Специализированные реанимационные мероприятия

Специализированные реанимационные мероприятия охватывают компоненты ветеринарной кардиопульмональной реанимации, выполняемые после начала базовых реанимационных мероприятий и до достижения спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Специализированные реанимационные мероприятия включают терапию вазопрессорами, позитивными инотропами и антихолинэргическими препаратами, коррекцию электролитных и кислотно-основных расстройств и дефицита жидкости, а также своевременную дефибрилляцию. Если базовые и специализированные реанимационные мероприятия выполнены своевременно, уровни спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности у собак и кошек могут увеличиваться до 50%

Вазопрессоры и ваголитическая терапия

Поскольку даже при высококачественном наружном массаже грудной клетки достигается только 25-30% нормального сердечного выброса, обеспечение адекватного коронарного кровотока и церебральной перфузии в течение кардиопульмональной реанимации требует высокого периферического сосудистого сопротивления, с направлением большей части циркулирующего обьема крови в центральную циркуляцию. Вазопрессоры, поэтому, являются необходимым лекарственным компонентом специализированной реанимационной терапии.

Адреналин

Адреналин, катехоламин, который действует как неспецифический адренергический агонист, широко используется из-за его вазопрессорной (α1) активности в течение кардиопульмональной реанимации в течение десятилетий. Он также имеет β1адренергическую активность, инотропные и хронотропные эффекты которой являются, вероятно, менее значимыми, и могут быть вредны при лечении кардиопульмональной остановки, вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии миокарда, и увеличения вероятности аритмий после возобновления спонтанной циркуляции крови. Хотя более высокие дозы (0,1 мг/кг в/в) адреналина ассоциированы с увеличенной вероятностью возобновления спонтанной циркуляции крови, они не ассоциируются с увеличение выживаемости к моменту выписки из стационара, вероятно, вследствие чрезмерных адренергических эффектов. Поэтому, рекомендуется использование низких доз (0,01 мг/кг вв) адреналина, назначаемых каждые 3-5 минут в ранней стадии кардиопульмональной реанимации (I-B), но высокие дозы (0,1 мг/кг в/в) адреналина могут быть рассмотрены после пролонгированной кардиопульмональной реанимации (IIb-B). Для того, чтобы минимизировать излишне низкое дозирование или излишне высокое дозирование в течение кардиопульмональной реанимации, этот препарат должен назначаться в течение каждого нового цикла базовых реанимационных мероприятий.

Атропин

Атропин является парасимпатолитическим препаратом, который широко используется у пациентов с кардиопульмональной реанимации. Многие исследования оценивали использование атропина в течение кардиопульмональной реанимации и большинство их показало отсутствие полезного или неблагоприятного эффекта его использования в стандартной дозировке (0,04 мг/кг).Более высокие дозы (0,1,0,2, 0,4 мг/кг) ассоциированы с неблагоприятными исходами в экспериментальном исследовании у собак. Однако, экспериментальное исследование показало, что собаки с электромеханической диссоциацией, которая была вызвана асфиксией, с большей вероятностью были реанимированы,когда назначалась комбинация адреналина и атропина, чем собаки, которым назначалась комбинация адреналина и 5% глюкозы. Хотя нет сильных доказательств этого, атропин, вероятно, может быть использован у собак и кошек с асистолией или электрической диссоциацией, ассоциированных с высоким тонусом вагуса и использование атропина в стандартной дозе (0,04 мг/кг) в этих случаях целесообразно (IIa-B). Вследствие отсутствия каких либо явных неблагоприятных эффектов, рутинное использование атропина (0,04 мг/кг) в течение кардиопульмональной реанимации у собак и кошек может быть рассмотрено (IIb-C).

Дефибрилляция

Внезапная остановка сердца вследствие желудочковой фибрилляции часто встречается у человека и большое количество литературных данных говорят о том, что электрическая дефибрилляция является наиболее эффективной терапией. Широко распостраненное применение электрических дефибрилляторов ассоциировано с резко выраженным улучшением выживаемости у людей. В настоящее время в человеческих госпиталях рекомендуется при ритмах, вызывающих шок (желудочковая фибрилляция или желудочковая тахикардия с отсутствием пульса) немедленно проводить электрическую дефибрилляцию, если она доступна. Поскольку желудочковая фибрилляция и желудочковая тахикардия являются результатом ненормальной стимуляции сердца группами клеток миокарда желудочков иными, чем пейсмейкеры, целью электрической дефибрилляции является деполяризация как можно большего количества этих клеток, переводя их в рефрактерное состояние и остан авливая беспорядочную электрическую и некоординированную механическую активность, что устраняет фибрилляцию желудочков. Если это удается, пейсмейкеры могут затем начать возбуждать миокардиальные клетки (устанавливая синусовый ритм), или у пациента может развиваться асистолия. Обратите внимание, что оба эти исхода рассматриваются как успешная дефибрилляция. В отсутствие электрического дефибриллятора механическая дефибрилляция может быть выполнена прекордиальным ударом, но эффективность этого приема, вероятно, низкая.

Прекордиальный удар

Прекордиальный удар был впервые описан как метод лечения фибрилляции желудочков в 1969 г. Вкратце, этот метод является методом механической дефибрилляции, выполняемым ударом основанием ладони непосредственно над областью сердца. Конечно, многие последние исследования выявили минимальную эффективность этой техники для лечения фибрилляции желудочков. Несмотря на то, что имеются ограниченные доказательства, что прекордиальный удар может иметь некоторую эффективность при лечении желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, эта техника может быть рассмотрена. Однако, исходя из факта многочисленных доказательств превосходства электрической фибрилляции для лечения желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, прекордиальный удар должен рассматриваться только в в случае недоступности электрической дефибрилляции.

Антиаритмическая терапия

Ценность антиаритмических препаратов, таких как амиодарон, лидокаин и магния сульфат для пациентов с кардиопульмональной остановкой вследствие желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, широко изучалась в экспериментальных моделях и клинических исследованиях у людей, и эти данные обобщены в недавно проведенном мета-анализе.Из этих исследованных препаратов, только амидарон показал постоянный полезный эффект и может быть рассмотрен в случаях желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, резистентных к электрической дефибрилляции (IIb-B). Некоторые исследования показали также полезный эффект лидокаина у пациентов с рефрактерной желудочковой фибрилляцией/ желудочковой тахикардией с отсутствием пульса, хотя одно экспериментальное исследование показало увеличение энергии, требуемой для успешной дефибрилляции собак с индуцированной желудочковой фибрилляцией. Однако, последние данные по свиньям наводят на мысль, что этот феномен встречается при использовании монофазного дефибриллятора, но не при использовании бифазного дефибриллятора. Исходя из однозначно плохого прогноза у пациентов с рефрактерной желудочковой фибрилляцией/ желудочковой тахикардией с отсутствием пульса в случае недоступности амиодарона, лидокаин может быть рассмотрен в случаях желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса, резистентных к дефибрилляции (IIb-B), особенно при использовании бифазного дефибриллятора. Данные об использовании магния сульфата менее убедительны и рутинное использование этого препарата не рекомендуется при сердечных аритмиях в течение кардиопульмональной реанимации, хотя он может быть рассмотрен при лечении аритмии «торсада де пойнт» (IIb-B). Общепризнано, что использование антиаритмических препаратов может быть рассмотрено как дополнительная терапия в рефрактерных случаях, но электрическая дефибрилляция рекомендуется как первичное лечение при желудочковой фибрилляции/ желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (I-B).

Реверсирующие препараты

Из доступных реверсирующих препаратов, только налоксон оценивался для использования у пациентов с кардиопульмональной остановкой. Хотя доказательства его полезного действия ограничены, в случах опиоидной токсичности налоксон должен быть использован в течение кардиопульмональной реанимации (I-B). Даже в отсутствие опиоидной токсичности, доступные данные говорят о том, что в случаях недавнего назначения опиоидов использование налоксона в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-B). Хотя нет специфических исследований, оценивающих использование других реверсирующих препаратов, у собак и кошек, которые получали реверсивные анестетические/седативные препараты, назначение реверсирующих препаратов в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-C), поскольку, потенциальные риски, ассоциированные с назначением этих препаратов являются низкими. В Приложении содержатся рекомендованные дозы для применения в течение кардиопульмональной реанимации для налоксона (антидот опиоидов), флумазенила (антидот бензодиазепинов) и атипамезола (антидот α2 агонистов).

Электролитная терапия

Кальций

Кальций является жизненно необходимимым для многих клеточных процессов, включая клеточную коммуникацию и мышечное сокращение. Хотя гипокальциемия часто развивается у пациентов с пролонгированной кардиопульмональной остановкой, большая часть исследований по изучению ценности рутинного назначения кальция во время кардиопульмональной реанимации показала отсутствие влияния на исход или ухудшение исходов, что наводит на мысль о том, что внутривенное назначение не должно рутинно использоваться в течение кардиопульмональной реанимации (III-B). Нет существует исследований, оценивающих использование кальция у пациентов с установленной гипокальциемией в течение кардиопульмональной реанимации. Исходя из важности кальция для сокращений скелетной и гладкой мускулатуры, внутривенное введение кальция может быть рассмотрено у собак и кошек с установленной умеренной до тяжелой гипокальциемией в течение кардиопульмональной реанимации (IIb-C), но необходимы исследования, прямо оценивающие этот вопрос.

Калий

Гиперкалиемия часто развивается у пациентов с пролонгированной кардиопульмональной остановкой и лечение гиперкалиемии в течение кардиопульмональной реанимации, используя гемодиализ, ассоциировано с более благоприятными исходами. Исходя из этого факта, установленная гиперкалиемия должна лечиться в течение кардиопульмональной реанимации (I-B). Хотя гемодиализ редко доступен в ветеринарной клинической практике, назначение лечебных мероприятий, направленных на лечение гиперкалиемии было бы целесообразно. Хотя гипокалиемия ассоциирована с кардиопульмональной остановкой у людей, не существует исследований по эффективности лечения гипокалиемии в течение кардиопульмональной реанимации. Поэтому, лечение установленной гипокалиемии в течение кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрено (IIb-C), но не имеется доказательств, поддерживающих или опровергающих это лечение.

Другие лечебные мероприятия

Кортикостероиды

Экспериментальные исследования и исследования серий случаев проводились для оценки ценности использования кортикостероидов при кардиопульмональной реанимации, а также других вариантов лечения, большинство из них оценивало кроме кортикостероидов другие методы лечения. Только одно плацебоконтролируемое рандоминизированное исследование специально исследовало эффективность кортикостероидов (дексаметазон) у людей в течение кардиопульмональной реанимации в госпитале, которое показало отсутствие пользы при использовании стероидов. Вследствие недостатка убедительного доказательства полезного эффекта и потенциальных побочных эффектов кортикостероидов, особенно у животных с плохой перфузией, рутинное использование кортикостероидов в течение кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-C).

Устройство регулирования сопротивления

Устройство регвулирования сопротивления улучшает гемодинамику у анестезированных собак, улучшая венозный возврат, вследствие сниженного внутригрудного давления. В то время как некоторые экспериментальные исследования у нецелевых видов демонстрировали полезный эффект этого устройства при проведении кардиопульмональной реанимации, самое большое клиническое исследование на данное время не выявило улучшения уровня возврата спонтанного кровообращения или выживаемости у людей с кардиопульмональной остановкой с использованием устройства регулирования сопротивления. Вдобавок, поскольку устройство требует возвратного движения грудной стенки, чтобы вызвать необходимый эффект и создать отрицательное давление по меньшей мере 12 см водного столба, использование его нецелесообразно у маленьких собак или кошек, весящих меньше 10 кг, поскольку маловероятно, что они способны создавать такое давление только от эластической тяги. Поэтому, использование устройства регулирования сопротивления для увеличения циркуляции целесообразно у животных более 10 кг (IIa-B), но исследования, проведенные к настоящему времени, не показывают улучшенную выживаемости при его использовании.

Подщелачивающая терапия

Тяжелая ацидемия вследствие метаболического ацидоза часто встречается у пациентов с кардиопульмональной остановкой, и это кислотно-основное нарушение может привести к неблагоприятной метаболической дисфункции. Многочисленные экспериментальные исследования у собак показали улучшенное выживание с использованием бикарбонатной терапии при пролонгированной (>10 мин) продолжительности кардиопульмональной остановки. Однако, другие экспериментальные исследования у собак показали ухудшение исходов и метаболические нарушения при бикарбонатной терапии, особенно, когда она использовалась в начале кардиопульмональной реанимации. По данным доступных доказательств, после пролонгированной кардиопульмональной остановки, дольше чем 10-15 минут, может быть рассмотрена бикарбонатная терапия с назначением 1 м/экв/кг натрия бикарбоната(IIb-B).

Интратрахеальное введение препаратов

При условии его возможности его выполнения, интравенозное или внутрикостное назначение препаратов для реанимации предпочтительнее внутритрахеального назначения, и ассоциируется с улучшенным выживанием при кардиопульмональной остановке. Однако, для животных, которым невозможно внутривенное или внутрикостное введение, может быть рассмотрено внутритрахеальное введение адреналина, вазопрессина или атропина (IIb-B). Оптимальное место введения этих препаратов в пределах респираторного тракта не полностью понятно, неизвестна оптимальная доза препаратов, или обьема или типа растворяющих жидкостей. Имеются некоторые доказательства, что использование длинного катетера, продвинутого до или за уровень бифуркации трахеи приводит к более высоким концентрациям препарата в плазме крови, чем при использовании более коротких катетеров или прямой инстилляции препарата в эндотрахеальную трубку. Если для назначения препаратов при проведении кардиопульмональной реанимации используется интратрахеальный способ, препараты должны быть разведены изотоническим раствором натрия хлорида или стерильной водой и должны вводиться в катетер, длиной больше, чем длина эндотрахеальной трубки (I-B). Рекомендуются увеличенные дозы, в 10 раз большие, чем стандартные (в случае с адреналином), но данные, относительно оптимального дозирования, недостаточны.

Кислородная поддержка

Использование 100% фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) в течение кардиопульмональной реанимации обосновано как способ максимизировать содержание кислорода в крови, в попытке компенсировать сниженный сердечный выброс (25-30% от нормального) во время проведения наружного массажа грудной клетки. Однако, наличие гипероксии может предрасполагать пациентов к увеличенным концентрациям активных форм кислорода, ухудшая тканевое повреждение во время проведения кардиопульмональной реанимации. Имеется ограниченное количество доказательств у экспериментальных животных, и большая часть этих данных говорит о сниженном неврологическом повреждении в случае, когда поддержка кислородом титруется, для того, чтобы добиться нормоксемии (PaO2 80–105 мм рт ст), в сравнении с гипероксемичными животными. Согласно данным этих доказательств, может быть рассмотрено использование 21% FiO2 (содержание в воздухе комнаты)(IIa-B). Однако, этот подход лучше использовать при наличии возможности измерять содержание газов артериальной крови в течение спр, так, что FiO2 можно титровать для поддержания нормоксемии. В отсутствие данных по содержанию газов в артериальной крови, риск гипоксемии может превышать риск гипероксемии и благоразумно использование 100% FiO2 (IIa-B).

Внутривенное введение жидкости

Большое количество экспериментальных исследований у животных показало, что назначение жидкости в течение кардиопульмональной реанимации ассоциируется со сниженным коронарным перфузионным давлением. Это происходит, вероятно, вследствие того факта, что внутривенное введение жидкости преимущественно увеличивает центральное венозное давление, препятствуя потоку крови в коронарные и церебральные сосуды. Поэтому, внутривенное назначение жидкости у норвоволемических или гиперволемических собак и кошек во время проведения кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-B). Хотя специфических доказательств этого не имеется, пациенты с имеющейся гиповолемией, вероятно, получат пользу от увеличения обьема циркуляции крови в течение кардиопульмональной реанимации внутривенное назначение жидкости у этих пациентов целесообразно (IIa-C).

Открытый массаж сердца

Кардиопульмональная реанимация с открытой грудной клеткой более эффективна чем кардиопульмональная реанимация с закрытой грудной клеткой для восстановления спонтанной циркуляции крови и способствует хорошему исходу у собак в опыте с желудочковой фибрилляцией. Практически, кардиопульмональная реанимация с открытой грудной клеткой требует значительных ресурсов, является процедурой, которая требует обученной команды ветеринаров и требует специализированное оборудование. Хотя исследований, оценивавших ценность кардиопульмональной реанимации с открытой грудной клеткой недостаточно, в случаях с выраженным интраторакальным заболеванием, таким как напряженный пневмоторакс или перикардиальный выпот может быть рассмотрено экстренное выполнение кардиопульмональной реанимации с открытой грудной клеткой (IIb-C).

Мониторинг

Диагностирование кардиопульмональной остановки

Раннее начало кардиопульмональной реанимации у пациентов с выявленной кардиопульмональной остановкой является решающим фактором для успешного исхода; поэтому необходима быстрая начальная оценка проходимости дыхательных путей, дыхания и циркуляции (АВС) у любого пациента с отсутствием дыхания и реакции на окружающее. Предложены различные техники мониторирования для диагностической оценки. Пальпация пульса широко применяется ветеринарами как часть их начальной оценки любого пациента в острой ситуации. Хотя клинических исследований в ветеринарной медицине не проводилось, многие исследования у человека показали, что пальпация пульса является ненадежной техникой для подтверждения спа и что только 2% реаниматоров корректно выявляют нехватку пульса в пределах 10 секунд. Специфичность пальпации пульса для диагностики спа составляет приблизительно 65%, что означает, что в 35% случаев реаниматоры верят что пульс присутствует, хотя на самом деле, его нет. Пока не проведены соответствующие исследования ветеринарной медицине, испльзование пальпации пульса для выявления кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-B).

Однако, данные исследований говорят о том, что пролонгированная пальпация пульса, с целью исключения начального диагноза кардиопульмональной остановки, не приносит пользы, и кардиопульмональна реанимация должна начинаться немедленно у любого пациента, у которого пульс не может быть легко идентифицирован в течение начальной АВС оценки. Хотя имеется доказательство, что допплеровское мониторирование артериального давления крови может быть полезным для раннего выявления кардиопульмональной остановки у пациентов с риском остановки сердца, нет исследований, изучавших легкость размещения допплеровского датчика у пациентов, с подозрением на возникновение кардиопульмональной остановки. Исходя из времени, ассоциированного с размещением допплеровского сенсора и получением сигнала, у кошек и собак, с отсутствием дыхания и реакции на окружающее, использование допплера для диагностирования кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации не рекомендуется (III-C), за исключением случаев, когда датчик размещен до проведения кардиопульмональной реанимации (напр. как часть анестезиологического мониторирования).

Хотя ЭКГ мониторинг является полезным в течение кардиопульмональной реанимации для идентификации специфических ритмов остановки сердца, что может требовать специализированных реанимационных мероприятий, некоторые ритмы (напр электромеханическая диссоциация, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса) могут выглядеть как ритмы, обеспечивающие перфузию, несмотря на присутствие кардиопульмональной остановки и вследствие этого потенциально задерживать начало базовых реанимационных мероприятий. Поэтому у кошек и собак с отсутствием дыхания и реакции на окружающее, использование ЭКГ, как единственного параметра для подтверждения или исключения диагноза кардиопульмональной остановки до начала кардиопульмональной реанимации, не рекомендуется (III-B). И наконец, изучен мониторинг EtCO2 в качестве средства для диагностирования кардиопульмональной остановки. Вследствие сниженного пульмонального потока крови, при наличии кардиопульмональной остановки ожидается низкий EtCO2. Однако начальные оценки EtCO2 (напр. первоначальная оценка,полученная после эндотрахеальной интубации) ненадежны для этой цели у собак, свиней и человека. У собак с остановкой сердца вследствие асфиксии начальная оценка EtCO2 может быть выше, чем оценка до остановки сердца. Поэтому, немедленная постинтубационная оценка EtCO2 не должна использоваться для диагностики кардиопульмональной остановки у собак и кошек (III-B), хотя последующие оценки могут быть ассоциированы с легочной перфузией.

Мониторинг пациентов в течение кардиопульмональной остановки

Из оцененных способов мониторинга имеется сильные доказательства эффективности использования ЭКГ и EtCO2 мониторингов у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой, и, если они доступны, эти способы должны быть использованы в ранней стадии при любой попытке проведения кардиопульмональной реанимации.

Верификация эндотрахеальной интубации

В противоположность рекомендациям Американской Кардиологической Ассоциации при проведении кардиопульмональной реанимации у людей, руководство RECOVER рекомендует раннюю интубацию и вентиляцию у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой, вследствие легкости, с которой большинство собак и кошек могут быть интубированы и более высокой частоты встречаемости остановки сердца вследствие асфиксии у этих видов.

Верификация корректной установки эндотрахеальной трубки в трахею, а не в пищевод, является жизненно важной, для оценки ее используется мониторинг EtCO2, поскольку CO2 не будет постоянно измеряться, если трубка установлена в пищеводе. На основании доказательств, мониторинг EtCO2, вероятно, ценное дополнение для верификации корректного размещения интубационной трубки в сочетании с прямой визуализацией, аускультацией или наблюдением за экскурсиями грудной клетки у собак и кошек с кардиопульмональной остановкой (IIa-B), но не должен использоваться в качестве единственного способа оценки корректного размещения трубки (III-B).

В большей части оцененных исследований установлено, что у пациентов с первичной остановкой сердца, может быть получен низкий уровень EtCO2 , несмотря на корректное размещение интубационной трубки, а более точная оценка размещения интубационной трубки требует других способов оценки

Электрокардиограмма

ЭКГявляется ценным видом мониторинга при проведении кардиопульмональной реанимации. Хотя он чувствителен к артефактам в течение выполнения компрессий грудной клетки,рекомендуется оценка ЭКГ в течение межцикловых пауз для точного диагностирования ритма и выбора специализированных реанимационных мероприятий (I-C). Однако, ЭКГ оценка должна быть выполнена быстро и не должна значительно задерживать возобновление компрессий грудной клетки. Компрессии грудной клетки не должны останавливаться в течение полного 2 минутного цикла кардиопульмональной реанимации, чтобы позволить интерпретировать ЭКГ(III-B). Подобно этому, для пациентов с желудочковой фибрилляцией, благоразумна быстрая оценка ЭКГ для того, чтобы установить, исчезла или нет желудочковая фибрилляция немедленно после дефибрилляции, но она должна минимально задерживать возобновление компрессий грудной клетки следующего цикла (IIa-B). Многочисленные исследования продемонстрировали отсутствие вреда этих коротких задержек компрессий грудной клетки, но также имеется доказательство, что у 72% пациентов будет развиваться возвратная желудочковая фибрилляция в пределах 60 секунд после дефибрилляции, в то время как только у 20% рецидив развивается в пределах 6 секунд, наводя на мысль о том, что диагностирование ритма ЭКГ немедленно после дефибрилляции может быть неточным отображением постоянного эффекта дефибрилляции.

Концентрация CO2 в конце выдоха

Имеются сильные доказательства в поддержку использования мониторинга EtCO2 в течение кардиопульмональной реанимации в качестве раннего индикатора спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности (I-A) и в качестве оценки эффективности кардиопульмональной реанимации (IIa-B), потенциально позволяющая реаниматорам корректировать их лечение для максимального улучшения перфузии в течение кардиопульмональной реанимации. Поскольку EtCO2 изменяется как вследствие изменений перфузии легких, так и минутной вентиляции, реаниматологи должны быть внимательными при поддержании постоянной минутной вентиляции с использованием измерения EtCO2 для этой цели.

Многие высококачественные исследования поддерживают следующее заключение: внезапное увеличение EtCO2 может быстро возникать при спонтанном возобновление сердечнолегочной деятельности вследствие увеличения легочного кровотока. Имеются ограниченные данные у собак и кошек, говорящие о том, что более высокие оценки EtCO2 в течение кардиопульмональной реанимации (>15 мм рт ст у собак, > 20 мм рт ст у кошек) могут бьть ассоциированы с увеличенные уровнем спонтанного возобновление кардиопульмональной деятельности, хотя статистически значимая разница была выявлена только у собак.

Другие подходы к мониторингу в течение кардиопульмональной реанимации

Доказательства, поддерживающие использование других видов мониторинга в течение кардиопульмональной реанимации менее убедительны. Как описано ранее, хотя нет исследований в ветеринарной медицине, пальпация пульса является ненадежным диагностическим методом диагностики кардиопульмональной остановки у людей и прерывание компрессий грудной клетки в течение кардиопульмональной реанимации только для пальпации пульса не рекомендуется (III-B). Однако, пальпация пульса для идентификации спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности в течение межцикловых пауз вкардиопульмональной реанимации целесообразно так долго, чтобы не задерживать возобновление компрессий (IIb-C). Пальпация пульса во время компрессий грудной клетки также целесообразна, но должна оцениваться осторожно, поскольку обратный поток через венозную систему может бьть ошибочно интерпретирован как артериальный пульс. Хотя нет опубликованных данных, использование допплеровского датчика в течение кардиопульмональной реанимации, как исключение, может применяться в качестве оценки качества кардиопульмональной реанимации и спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Вследствие недостатка доквзательств в настоящее время, нет рекомендаций по ценности данного метода, но допллеровские сигналы должны интерпретироваться с осторожностью у па циентов, подвергающихся компрессиям грудной клетки, вследствие возможности артефактов движения или выявления ретроградного венозного потока крови. В течение межцикловых пауз в компрессиях грудной клетки применение допплеровских датчиков может быть полезно,но не должно задерживать возобновление компрессий грудной клетки. Необходимым дальнейшие исследования для оценки ценности этого метода мониторинга.

Электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия или гипокальциемия часто развиваются при пролонгированной кардиопульмональной реанимации,и рутинный мониторинг электролитов, особенно в течение пролонгированной кардиопульмональной реанимации, может быть рассмотрен (IIb-B). В случаях кардиопульмональной остановки, с доказанной или предполагаемой причиной- электролитными нарушениями, мониторинг электролитов будет способствовать корректировке терапии и целесообразен (I-C). Использование газов крови в течение кардиопульмональной реанимации противоречиво, но доступные данные поддерживают предположение, что газы центральной или смешанной венозной крови более точно отражают дефицит вентиляции и перфузии, в сравнении с газами артериальной крови. Это говорит о том, что анализ центральной или смешанной венозной крови для оценки эффективности кардиопульмональной реанимации может быть рассмотрен (IIb-B), но измерение газов артериальной крови в течение кардиоваскулярной реанимации не рекомендуется (III-A). Качественный анализ волн при желудочковой фибрилляции оценивался у собак и кошек в эксперименте, но данные о его ценности ограничены. Основные выводы этой работы состояли в том, что грубые (высокоамплитудные, низкочастотные) волны при желудочковой фибрилляции ассоциированы с более высокой вероятностью спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности, в сравнении с мелкими (низкоамплитудными, высокочастотными) волнами при желудочковой фибрилляции. Этот тип анализа может быть рассмотрен в течение межцикловых пауз в проведении компрессий грудной клетки (IIb-B), но необходимы дальнейшие исследования.

Мониторинг пациентов с риском развития кардиопульмональной остановки

Исходя из плохого прогноза, ассоциированного с кардиопульмональной остановкой у собак и кошек, раннее выявление пациентов группы риска и ранняя диагностика кардиопульмональной остановки являются решающими для улучшения исходов. Поэтому критические больные с риском кардиопульмональной остановки должны очень внимательно мониторироваться. Хотя нет специфических исследований по изучению влияния мониторинга до кардиопульмональной остановки на исход, соотношение риск: польза такого мониторинга высо ко положительное. Поэтому, целесообразно использовать постоянный ЭКГ мониторинг и постоянный допплеровский мониторинг артериального давления крови или прямое мониторирование артериального давления крови (IIa-C) у пациентов с риском кардиопульмональной остановки. Вдобавок, вследствие тесной ассоциации между сердечным выбросом и EtCO2 у пациентов с постоянной минутной вентиляцией, постоянный мониторинг EtCO2 рекомендуется у интубированных и вентилируемых пациентов с риском кардиопульмональной остановки (I-A).

Мониторинг пациентов после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Имеются ограниченные доступные данные по рекомендациям для мониторинга пациентов после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности; поэтому, должны использоваться базовые принципы мониторинга критических больных пациентов. Вследствие высокого риска рецидива у пациентов с спонтанным возобновлением кардиопульмональной деятельности после кардиопульмональной остановки, мониторинг после реанимации должен быть достаточен для выявления приближающегося рецидива кардиопульмональной остановки (I-C) и должен быть достаточен для проведения адекватной терапии в зависимости от состояния больного (I-C). На основании доказательств, представленных выше для мониторинга пациентов с риском кардиопульмональной остановки, минимальный мониторинг после реанимации должен включать постоянное ЭКГ мониторирование, периодическое измерение артериального давления и оценку оксигенации и вентиляции (I-B). Другие параметры, которые могут быть ненормальными у пациентов с риском повторной кардиопульмональной остановки включают глюкозу крови, концентрацию лактата и температуру тела; послереанимационный мониторинг этих параметров может быть рассмотрен в зависимости от пациента и имеющихся у него заболеваний (IIb-B). Серийное измерение температуры тела также рекомендуется для того, чтобы избежать чрезмерно быстрого согревания и гипертермии.

Мероприятия после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Многие животные будут,в конечном итоге, умирать, несмотря на успешную реанимацию, что приводит к заключению, что спонтанное возобновление кардиопульмональной деятельности является только промежуточной конечной точкой в кардиопульмональной реанимации. От 60% до 70% людей с кардиопульмональной остановкой и успешным спонтанным возобновлением кардиопульмональной деятельности не доживают до выписки из стационара. У собак, несмотря на начальное спонтанное возобновление кардиопульмональной деятельности от 35% до 45%, выживают к моменту выписки из стационара от 2% до 10% собак. Оптимизируя помощь после спонтанного возобновлениея сердечной деятельности, вероятно, можно увеличить количество положительных ис ходов. Таким образом помощь в периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности является необходимой частью лечения кардиопульмональной остановки и может являться недостающим звеном в успешной кардиопульмональной реанимации. Синдром периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности характеризуется комбинацией мультиорганной недостаточности, кардиогенного шока, аноксическим повредением головного мозга и последствиями имеющихся заболеваний, что, вероятно, является причиной высокой смертности. Ветеринарные специалисты встречаются с необходимостью оказывать помощь высокогетерогенной популяции пациентов. Вдобавок, цели постреанимационной помощи изменяются в течение периода после спонтанного возобновление кардиопульмональной деятельности, вначале сфокусированной на предотвращении повторной остановки, а позднее на пр едотвращении дальнейших поражений органов и реабилитации.

Раздел RECOVER, относящийся к помоши после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности сфокусирован на стратегиях гемодинамической оптимизации, контроле респираторной функции, слабой гипотермии и темпе согревания. Была исследована медикаментозная терапия с применением кортикостероидов, профилактика судорожных припадков, гиперосмолярная терапия и метаболическая защита. И, наконец, исследовалась успешность исходов, ассоциированная с комбинацией нескольких видов терапии для достижения аддитивного или синергического эффектов и лечение в специализированных центрах.

Стратегии гемодинамической оптимизации

В человеческой медицине имеется ограниченное количество доказательств того, что стратегии, направленные на достижение адекватной доставки кислорода к тканям при помощи алгоритмов гемодинамической оптимизации могут улучшать выживание в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Использование этих типов стратегий гемодинамической оптимизации, включая реанимационную первичную конечную точку-содержание кислорода (ScvO2) или лактата в в центральной венозной крови, центральное венозное давление, гематокрит и содержание кислорода в артериальной крови может быть рассмотрено (IIb-B) у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (см. рис 2). Использование такого подхода к обеспечению кардиоваскулярной поддержки позволяет корректировать терапию в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, что является важным аспектом, вследствие врожденной гетерогенности пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Чтобы достичь этих гемодинамических целей, часто показано внутривенное введение жидкостей. Однако, рутинное использование большого количества жидкости при внутривенном введении в постреанимационном периоде после остановки сердца не рекомендуется, за исключение случаев подтвержденной гиповолемии или выраженного подозрения на нее; жидкостная терапия должна быть скорректирована согласно критериям обычной практики критической медицины для мелких домашних животных, следует избегать введения жидкости у пациентов с наличием застойной сердечной недостаточности (III-C). Исследование центрального венозного давления у пациентов с увеличенным риском отека легких может быть использовано как часть алгоритма RECOVER в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (рис 2). В период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности доказательства использования вазопрессоров и/или позитивных инотропов, для достижения гемодинамических целей, поддерживающие или нейтральные, наводят на мысль о том, что использование этих препаратов у собак и кошек с персистирующей гипотензией и/или кардиоваскулярной нестабильностью целесообразно (IIa-B). Вдобавок, имеется экспериментальное доказательство у собак, что после пролонгированного периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности гипертензия (среднее артериальное давление> 150 мм рт ст) в течение реперфузии и первых нескольких часов периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности может быть ассоциировано с улучшенным выживанием и неврологическим исходом. Поэтому, необходимо понимать, что гипертензия в начальном периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у собак и кошек полезна (IIa-B).

Контроль респираторной функции

Вентиляция влияет на ряд важных физиологических процессов, что заслуживает специального рассмотрения в контексте помощи в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, хотя данные, описывающие влияние нарушений вентиляции в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности на исход, являются скудными. Во первых, вентиляция является основным путем выделения CO2 после реанимации по поводу кардиопульмональной остановки, по меньшей мере у человека, контроль CO2 должен влиять на церебральный кровоток. Гипокапния может привести к сниженному церебральному кровотоку, потенциально вызывая церебральную гипоксию, в то время как гипокапния может увеличивать церебральный кровоток и обьем крови, потенциально вызывая увеличенное интракраниальное давление. Во вторых, положительное давление вентиляции может вести к увеличенному интратрахеальному давлению, снижая венозный возврат в сердце и ухудшая сердечный выброс. Использование больших дыхательных обьемов будет ухудшать этот эффект и способствовать повреждению легких. В третьих, недостаточный дыхательный обьем и респираторный уровень может вести к ателектазу легких и гипоксемии. Однако, прямых доказательств, говорящих о наличии общепризнанных применимых стратегий вентиляции у пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не имеется. Одно экспериментальное исследование у собак, показало улучшенный церебральный кровоток, неврологическую функцию и гистопатологическое доказательство повреждения нейронов у нормокапничных животных, хотя были предприняты множественные одновременные мероприятия.

Целесообратно стремиться к нормокапнии (PaCO2 32–43 мм рт ст у собак и 26–36 мм рт ст у кошек) в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIa-B), также необходим серийный мониторинг EtCO2 или газов артериальной крови, если необходимо добиться адекватной вентиляции. Механическая вентиляция, т.е. вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV) может быть необходима для достижения и поддерживания нормокапнии и нормоксии у некоторых пациентов. В одном ветеринарном исследовании было найдено, что IPPV в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, ассоциировано с плохим выживанием. Эта находка была вероятно искажена тем фактом, что у животных, получавших IPPV, были тяжелые заболевания легких, что было более значимо, чем негативный эффект IPPV. Стоимость и другие факторы могут ограничивать рутинное использование IPPV в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Целесообразно использовать ручную или механическую вентиляцию у пациентов, которые имеют гиповентиляцию в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, имеют гипоксемию или требуют высокие концентрации кислорода на вдохе (FiO2 ≥ 0.60) для поддержки нормоксемии или есть риск остановки дыхания (IIa-C), но рутинное использование механической вентиляции у всех пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не рекомендуется (III-B).

Хотя гипоксемия вредна у критически больных пациентов, имеются хорошие доказательства из многих исследований у различных видов, включая собаку, что нормоксия/нормоксемия предпочтительнее гипероксии/гипероксемии в ранний период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, вероятно, вледствие повреждающих эффектов кислородных радикалов, которые образуются в высоких концентрациях в течение периода реоксигенации ишемической ткани. Поэтому, поддержка кислородом должна титроваться для поддержания нормоксемии (PaO2 = 80–100 мм рт ст, SpO2 = 94–98%), особенно в раннем периоде после реанимации. Как гипоксемии, так и гипероксемии необходимо избегать (I-A).

Гипотермия и согревание

Широко распостраненное в настоящее время использование мягкой терапевтической гипотермии (МТН; температура тела 32-34°C) в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у человека возникло вследствие проведения двух успешных знаковых рандоминизированных контролирумых исследований. Преобладающие доказательства говорят о том, что MTH имеет органические защитные эффекты у пациентов в периоде после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, приводя к улучшенным кардиальным и, наиболее важно, неврологическим исходам. Ключевую важность имеет тот факт, что MTH является одним из немногих методов лечения, которые эффективны, когда назначаются после реперфузии, в отличие от многих других методов лечения, которые эффективны только в качестве предварительного лечения. Вопросы оптимального начала и продолжительности гипотермии, а также эффективности ее у различных субпопуляций, пока необходимо адресовать человеческой медицине. Много экспериментальных даннных поддерживают эффективость MTH у собак, но ее польза в клинической ветеринарной медицине не документирована. Принципы безопасного применения MTH требуют продвинутых возможностей интенсивной терапии и механической вентиляции, хотя по меньшей мере в одном сообщении о случае в ветеринарной практике была установлена возможность применения MTH. На основании сильных доказательств из экспериментальных исследований у собак и клинических исследований и человека, MTH должна как можно быстрее начата у собак и кошек, которые остаются коматозными после возобновления спонтанной циркуляции и продолжаться в течение 32-48 часов, если доступны механическая вентиляция и продвинутые возможности интенсивной терапии (I-A). Если продвинутые возможности интенсивной терапии, включая механическую вентиляцию недоступны, MTH не должна начинаться (III-C). Однако, если слабая непреднамеренная гипотермия присутствует в этих случаях, нецелесообразно быстро восстанавливать температуру их тела. Это имеет клиническое значение, даже без использования MTH, поскольку многие пациенты с экспериментальнй кардиопульмональной остановкой и последующим возобновлением спонтанной циркуляции имели непреднамеренную гипотермию. Хотя нет клинических исследований по изучению согревания в период кардиопульмональной остановки, имеется несколько экспериментальных исследований хорошего качества у собак, которые наводят на мысль о том, что целесообразен низкий темп согревания 0.25–0.5°C/час (IIa-A) и темп согревания >1°C/час следует избегать (III-A).

Другие методики

Ценность применения других селективных нейропротективных и метаболических методов лекарственной терапии в период кардиопульмональной реанимации исследуется. Не имеется ветеринарных клинических исследований, изучающих эти методы лечения, но некоторые данные из клинических и экспериментальных исследований у человека доступны.

Кортикостероиды

В литературе имеются противоречивые доказательства, относительно ценности кортикостероидов для нейропротекции в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Хотя в нескольких экспериментальных исследованиях была показана некоторая польза их использования, клинические исследования в гуманитарной медицине не показали какого- либо полезного эффекта. Клинические исследования в ветеринарной медицине не проводились. Поскольку существуют ограниченные доказательства, поддерживающие полезный эффект и существует потенциал для выраженных побочных эффектов из-за кортикостероидов, особенно у собак с плохой перфузией, рутинное назначения кортикостероидов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности не рекомендуется (III-C). Однако, имеются доказательства, что люди, перенесшие шок в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности могли иметь улучшенную глобальную гемодинамику, ScvO2, и уровень выживания к моменту выписки в том случае, если лечились низкими дозами гидрокортизона для коррекции относительной недостаточности надпочечников. Поэтому, может быть рассмотрено назначение гидрокортизона (1 мг/кг с последующим назначением 1 мг/кг каждые 6 часов или инфузией 0,15 мг/кг/ час и последующим снижением дозы при улучшении состояния больного) кошкам или собакам, которые остаются гемодинамически нестабильными, несмотря на назначение жидкости и инотропов/прессоров в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIb-C).

Гиперосмотическая терапия

Отек головного мозга может выявляться в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности и ассоциирован с плохим исходом. Хотя имеются доказательства улучшения выживания после кардиопульмональной остановки при назначении гипертонического солевого раствора или маннитола в период кардиопульмональной реанимации, не существует исследований, изучавших ценность такой терапии в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Исходя из документированных данных о ценности как гипертонического солевого раствора, так и маннитола для лечения отека головного мозга, использование этих препаратов у собак и кошек с неврологическими симптомами, наблюдающимися при отеке головного мозга (напр. кома, дефициты краниальных мозговых нервов, децеребрационные состояния, нарушение ментальности) может быть рассмотрено (IIb-C), но диуретические эффекты маннитола должны контролироваться и жидкостная терапия должна титроваться, чтобы предотвратить развитие гиповолемии.

Профилактика судорожных припадков

Припадки и миоклонус встречаются в гуманитарной медицине у 5-15% взрослых пациентов в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности и у 40% пациентов, которые остаются в коматозном состоянии после спонтанного возобновления циркуляции. Многие из этих припадков протекают без конвульсий и поэтому могут быть выявлены только энцефалографическим мониторингом. Наличие припадков ассоциировано с плохими исходами у людей, но частота встречаемости и прогностическая значимость этих нарушений у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности неизвестны. Профилактическая антиконвульсантная терапия в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у людей ассоциирована со сниженной частотой припадков и улучшенными исходами в нескольких исследованиях, но в других исследованиях этот эффект не обнаружен. Одно экспериментальное исследование у кошек показало снижение количества припадков, по данным энцефалографии, в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у животных, леченных тиопенталом, но не выявило разницы в неврологических исходах. Профилактика припадков с помощью барбитуратов (напр. фенобарбитал) может быть рассмотрена у собак и кошек в течение периода после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (Iib-B).

В одном экспериментальном исследовании желудочковой фибрилляции у кошек было установлено снижение судорожной активности на электроэнцефалограммах в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у животных, леченных тиопенталом, но разницы в неврологическом исходе не было выявлено. Профилактика судорожных припадков барбитуратами (напр. фенобарбиталом) может быть рассмотрена у собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности (IIb-B).

Метаболическая защита

Хотя имеется много доклинических доказательств, что препараты метаболической защиты, такие как ингибиторы поли -ADP- рибозной полимеразы (для защиты от повреждения ДНК), препараты защиты митохондрий и антиоксиданты показывают полезные эффекты при период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности, их клиническая эффективность остается демонстративной. Эти доказательства, в настоящее время, могут расцениваться как обещающие и не существует клинических руководств с их использованием к этому времени.

Комплексная терапия в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности

Назначение различных методов лечения в комбинации используется в лечение комплексных заболеваний, таких как злокачественные опухоли или сепсис и такое комплексное лечение может требоваться в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности. Концепция использования нескольких видов лечения в период после спонтанного восстановления кардиопульмональной деятельности в последнее время привлекает внимание, поскольку мультисистемный подход сейчас рассматривается как многообещающая стратегия лечения в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у людей и может включать слабую гипотермию, целенаправленную гемодинамическую оптимизацию, контролированную реоксигенацию, раннюю подкожную коронарную интервенцию и гликемический контроль. Хотя эти исследования демонстрировали выполнимость и обещали полезный эффект, преимущества такого подхода в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности у человека в сравнении с историческим контролем не продемонстрировано и нет клинических исследований по комплексному лечению в ветеринарной медицине. В одном исследовании по остановке сердца у собак комбинация слабой гипотермии (34.2°C в сравнении с 37.6°C), гемодилюция (гематокрит 31% против 41%), и нормокапния (36 против 30 мм рт ст) была ассоциирована со значительно сниженными неврологическими дефицитами и гистопатологическими доказательствами поражения нейронов. Использование такой комплексной терапии у пациентом в периоде после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности у животных целесообразно (IIa-B). Вдобавок, контролируемая реоксигенация и целенаправленная гемодинамическая оптимизация с возможным включением ранней гипертензии, могут быть рассмотрены как дополнительные компоненты комплексной терапии (IIb-B). Алгоритм RECOVER

В период после возобновления спонтанной кардиопульмональной деятельности рекомендует такую комплексную помощь (Изобр 2), включая респираторную оптимизацию, гемодинамическую оптимизацию и нейропротективные мероприятия, но их эффективность остается демонстративной.

Помощь в специализированных центрах

Имеются некоторые доказательства в медицине человека, говорящие о том, что интенсивная помощь в клиниках интенсивной терапии дает более хорошие исходы. Однако, нет клинических исследований, сравнивающих исходы в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности в специализированных центрах и в клиниках, не имеющих специализированного оборудования. Тем не менее, вследствие более высокой вероятности возможности круглосуточной помощи, интенсивного мониторинга и специальных терапевтических возможностей, как описано выше, целесообразно лечение собак и кошек в период после спонтанного возобновления сердечнолегочной деятельности в специализированных центрах (IIa-B).

Обсуждение

Этот труд представляет собой кульминацию усилий свыше 100 ветеринарных специалистов, направленных на выработку руководства, основанного на доказательной медицине и на основе консенсуса, для клинической практики при сердечнолегочной реанимации у собак и кошек. Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве являются результатом консенсуса. Они были анонсированы и введены в 2011 г на Международном Симпозиуме по Ветеринарной Неотложной и Интенсивной Терапии и опубликованы в интернете для публичного обсуждения в течение 4 недель. Консенсус не означает, что все специалисты, оценивавшие рекомендации, согласны с ними полностью, но означает, что отношение к рекомендациям и оценка их по классам и уровням представляет собой компромиссную позицию. По существу, мы уверены, что эти рекомендации представляют собой стандарт ветеринарной кардиопульмональной реанимации, также как рекомендации Американского Кардиологического Общества являются стандартом при кардиопульмональной реанимации у человека.

Приложение 1

		Класс- Уровень
Базовая реанимация
Компрессии грудной клетки	У собак и кошек компрессии грудной клетки должны выполняться в латеральном боковом положении
	У собак и кошек аплитуда компрессий грудной клетки должна, желательно, составлять 1/3-1/2 глубины грудной клетки
	У собак больших и гигантских пород компрессии грудной клетки целесообразно выполнять при помощи рук, размещенных на самой широкой части грудной клетки.
	У собак с узкой грудной клеткой целесообразно выполнение компрессий при помощи рук, расположенных над областью сердца.
	У собак с бочкообразной формой грудной клетки может быть расссмотрено выполнение компрессий грудной клетки в дорсальном лежачем положении.
	У кошек и маленьких собак более целесообразно выполнение компрессий грудной клетки с охватом рукой правой и левой половин грудной клетки, в сравнении с компрессиями в латеральном положении.
Вентиляция	У неинтубированных собак и кошек или при наличии только одного реаниматора рекомендуется соотношение количество компрессий: количество вдуваний воздуха 30:2
	У интубированных животных, при наличии нескольких реаниматоров, рекомендуются постоянные компрессии грудной клетки с одновременной вентиляцией.
	У собак и кошек с
Циклы сердечнолегочной реанимации	Рекомендуется смена людей, выполняющих компрессии грудной клетки каждые 2 минуты, чтобы снизить опирание руками на грудную клетку между компрессиями и предотвратить снижение эффективности компрессий вследствие усталости
Задержка в начале проведения сердечнолегочной реанимации	Рекомендуется агрессивное назначение сердечнолегочной реанимации у пациентов с подозрением или наличием остановки сердца и дыхания, поскольку риск повреждений вследствие сердечнолегочной реанимации у пациентов с отсутствием остановки сердца и дыхания является низким.
Вставочная абдоминальная компрессия	Целесообразно использование вставочной абдоминальной компрессии у собак и кошек с остановкой сердца и дыхания при наличии достаточного персонала.
Специализированная реанимация
	Использование высоких доз (0.1 mg/kg) адреналина может быть рассмотрено после пролонгированной сердечнолегочной реанимации
	Целесообразно использование атропина у кошек и собак с асистолией или электромеханичекой диссоциацией, потенциально ассоциированных с увеличенным тонусом вагуса.
	У кошек и собак может быть рассмотрено рутинное использование атропина в течение сердечнолегочной реанимации
Вазопрессин	Может быть рассмотрено использование вазопрессина (0.8 U/kg) вместо или вместе с адреналином каждые 3-5 минут.
Дефибрилляция	Использование бифазного дефибриллятора предпочтительнее монофазного дефибриллятора.
	При использование наружного дефибриллятора дозирование количества энергии разряда начинается с 4–6 J/kg у монофазного дефибриллятора и 2–4 J/kg у бифазного дефибриллятора.