Наджелудочковая или суправентрикулярная тахикардия представляет собой одну из форм нарушения ритма сердечных сокращений. Вызывается нарушениями проведения электрических импульсов или первичными расстройствами регуляции частоты сердечных сокращений.

Наджелудочковые тахикардии подразделяются на несколько типов:

• Предсердные;
• Предсердное трепетание;
• Аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром);
• Предсердно-желудочковое узловое расстройство.

В большинстве случаев пароксизмальная наджелудочковая тахикардия имеет благоприятное течение, разные формы заболевания представляют собой полный спектр возможных состояний: от доброкачественных аномалий (WPW-синдром) до потенциально летальных. Для пароксизмальной тахикардии характерны приступы учащенного сердцебиения, при которых частота сердечных сокращений внезапно увеличивается до 140-220 в минуту и более. Приступы возникают вследствие эктопических импульсов, начинаются и заканчиваются внезапно, ускоренное сердцебиение сохраняется в течение разного времени, от нескольких секунд до нескольких недель, регулярный ритм сокращений сердечной мышцы обычно сохраняется. Источниками эктопических импульсов могут быть участки проводящей системы, расположенные в предсердиях, предсердно-желудочковом сращении или в желудочках. Происхождение и течение пароксизмальной тахикардии напоминают этиологию и патогенез экстрасистолии. Несколько последовательных экстрасистол приравниваются к кратковременному приступу тахикардии. Во время пароксизма сердце работает в неэкономном режиме, эффективность кровообращения уменьшается. При отсутствии сопутствующих кардиологических патологий это не представляет особой угрозы, в противном случае тахикардия становится одной из причин недостаточности кровообращения. При длительном ЭКГ-мониторинге примерно у 30% пациентов обнаруживаются признаки пароксизмальной тахикардии разных форм и разной степени тяжести.

В зависимости от локализации источника патологических импульсов различают предсердную, желудочковую и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную, АВ) формы тахикардии. Предсердную и АВ-форму объединяют в группу наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардий.

По течению тахикардии могут быть:

• Острыми (пароксизмальными);
• Возвратными или хроническими;
• Непрерывно рецидивирующими пароксизмальными.

В последнем случае болезнь может длиться годами и десятилетиями. Повторяющиеся приступы в конечном итоге приводят к развитию аритмогенной дилятационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения.

По механизму развития различают:

• Эктопическую (очаговую или фокусную);
• Многофокусную (множественную;
• Реципрокную формы.

Пароксизмальная тахикардия чаще всего развивается по реципрокному механизму с повторным входом импульса и последующей циркуляцией возбуждения (механизм re-entry). Иногда пароксизм наджелудочковой тахикардии развивается по причине наличия очага постдеполяризационной триггерной активности или эктопического очага аномальной активности. Независимо от особенностей возникновения приступа, ему предшествует состояние экстрасистолии.

При очаговых формах патологии приступы развиваются вследствие воздействия внешних факторов.

У взрослых приступ тахикардии может развиться вследствие сильного эмоционального напряжения или на фоне нервных расстройств. Спровоцировать аритмию могут контузии, климактерические изменения, неврастения. На работу сердечной мышцы могут косвенным образом влиять патологические процессы в органах пищеварительной системы, заболевания почек, поражения диафрагмы.

Тахикардия может возникать как побочный эффект применения некоторых препаратов, в частности, новокаинамида. Особо осторожно следует обращаться с лекарственными средствами из группы сердечных гликозидов, так как передозировка может привести к летальному исходу.

У детей проявления тахикардии нередко указывают на врожденную аномалию строения проводящих путей, известную как синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Аритмия может проявляться на фоне болезней миокарда различной этиологии, таких как дистрофия или ишемия.

Провоцирующими тахикардию факторами являются злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, курение, а также пристрастие к напиткам, содержащим кофеин.

Причины развития патологии подразделяют на сердечные и внесердечные. К сердечным относят:

• Врожденные пороки и аномалии строения сердца и его проводящей системы, сформировавшиеся внутриутробно.
• Приобретенные изменения строения сердца;
• Сердечная недостаточность;
• Кардиомиопатия, перенесенный миокардит и другие собственно кардиологические заболевания.

В силу тесной функциональной взаимосвязи сердечно-сосудистой системы с регуляторными системами и органами дыхания, тахикардия нередко развивается на фоне следующих внесердечных процессов:

• Заболевания бронхов и легких;
• Эмболия легких;
• Расстройства вегетативной нервной системы;
• Эндокринные патологии, в частности гипертиреоз.

Этиологически пароксизмальная тахикардия близка к экстрасистолии, причем суправентрикулярные патологии чаще вызываются аномальной активностью симпатической нервной системы. Желудочковые формы патологии связаны с органическими поражениями миокарда склеротического, воспалительного, дистрофического или некротического характера.

Одной из ключевых предпосылок к развитию пароксизмальной тахикардии является наличие дополнительных проводящих путей в миокарде. Это могут врожденные аномалии либо реактивные изменения вследствие перенесенного инфаркта миокарда, миокардита или на фоне кардиомиопатии. Дополнительные пути проведения обеспечивают возможность патологической циркуляции импульса возбуждения в миокарде.

В атриовентрикулярном узле может развиться продольная диссоциация, особое нарушение координации функционирования волокон проводящей системы. Часть проводящей системы продолжает работать без отклонений, другая проводит импульс возбуждения в ретроградном направлении, что является основой патологической циркуляции возбуждения между предсердиями и желудочками.

Нейрогенные формы пароксизмальной тахикардии развиваются на фоне реактивного повышения симпатоадреналовой активности, вызванной сильными или длительными психоэмоциональными нагрузками, провоцирующей патологическую активизацию эктопических очагов возбуждения.

У детей и подростков встречается так называемая идиопатическая или эссенциальная пароксизмальная тахикардия, причины которой доподлинно установить не удается.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Пароксизм тахикардии начинается внезапно, имеет четко выраженные начало и конец. Продолжительность приступа также непредсказуема, измененная частота сердцебиения может сохраняться от нескольких секунд до нескольких дней.

Пароксизм начинается с ощущения толчка в сердце с переходом в учащенное сердцебиение. Во время приступа сохраняется правильный ритм при частоте сердечных сокращений свыше 140 в минуту.

Пароксизм может сопровождаться шумом в голове, головокружением, ощущениями сдавления в сердце, беспричинным страхом, тревожноситью или неясным дискомфортом. Возможны гемипарезы, тошнота, афазия, метеоризм, повышенное потоотдеделение. Изредка возможна субфебрильная температура. В течение нескольких часов после окончания пароксизма выделяется большое количество мочи.

При затянувшихся приступах развиваются дополнительные симптомы, характерные для сердечной недостаточности:

• Одышка;
• Резкое понижение артериального давления;
• Цианоз ногтей и слизистых оболочек губ;
• Отеки конечностей.

Острая сердечная недостаточность является неотложным жизнеугрожающим состоянием.

Возможные осложнения

Длительные приступы тахикардии опасны в силу вероятности развития острой сердечной недостаточности и отека легких на фоне кардиогенного шока. Во время пароксизма тахикардии объем сердечного выброса резко уменьшается, ухудшается коронарное кровоснабжение, развивается ишемия миокарда.

Диагностика наджелудочковой тахикардии

Наиболеехарактерный признак пароксизмальной тахикардии – внезапные приступы учащенного сердцебиения. Для уточнения диагноза производится сбор анамнеза и физикальное обследование пациента.

Проявления наджелудочковой формы тахикардии несколько отличаются от патологических явлений желудочкового происхождения. Для суправентрикулярной формы характерно повышение ЧСС до 200 ударов в минуту и более, пароксизм купируется одним из вагусных приемов. При желудочковой тахикардии ЧСС превышает 180 ударов в минуту, вагусные пробы отрицательные.

Пациенты отмечают внезапность учащения сердцебиения с таким же внезапным восстановлением нормальной частоты, дискомфорт в области сердца, слабость, одышку, реже тошноту. Довольно характерны внезапные приступы тревожности и беспричинного страха. Врач выясняет наличие у пациента родственников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности с внезапным летальным исходом, а также определяет уровень физической активности больного.

В процессе осмотра определяются особенности телосложения, наличие лишнего веса, производится измерение давления, прослушивается сердечный ритм.

Кроме этого производится:

• Общий и биохимический анализы крови для выявления вероятных сопутствующих патологий;
• Общий анализ мочи;
• ЭКГ, для дифференциальной диагностики пароксизмальной тахикардии от других кардиопатологий и точного определения формы заболевания.
• В сомнительных случаях – суточный мониторинг ЭКГ. При таком подходе возможно зафиксировать все приступы, включая не замеченные пациентом, их начало и конец.
• Электрофизиологическое обследование для выявления механизма реализации пароксизма, проводится для определения необходимости хирургического вмешательства.
• ЭхоКГ для выявления и мониторинга структурных изменений миокарда.

В зависимости от показаний может назначаться УЗИ, МРТ, МСКТ сердца, а также эндокардиальная электрокардиография. Этот метод обследования предполагает внутрисердечное введение электродов.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Тактика лечения больного с диагностированной наджелудочковой пароксизмальной тахикардией выбирается в зависимости от происхождения патологии, частоты приступов, их продолжительности и характера течения (осложненные или неосложненные). Учитывается также наличие сопутствующих патологий, включая внесердечные.

Необходимость госпитализации пациента с приступом наджелудочковой тахикардии определяется в каждом конкретном случае в зависимости от состояния больного. При появлении признаков, указывающих на развитие сердечной недостаточности, госпитализация производится в экстренном порядке.

При частых приступах тахикардии (более двух раз в месяц) требуется плановая госпитализация для углубленного обследования и разработки тактики лечения.

При возникновении приступа больному оказывают неотложную помощь. Если это первый приступ или у пациента есть сопутствующие кардиологические патологии, необходимо немедленно вызывать скорую помощь соответствующего профиля.

К мерам неотложной помощи относятся:

• Умывание холодной водой;
• Нажатие на живот;
• Натуживание с закрытыми ноздрями;
• Надавливание на глазные яблока вверху внутреннего угла глаза;
• Провоцирование рвоты.

Эти действия относятся к так называемым вагусным маневрам. Их выполнение стимулирует блуждающий нерв, что способствует угасанию патологических импульсов в миокарде. Одновременно или сразу после выполнения вагусной пробы рекомендуется принять седативное средство (валокордин, настойку валерианы). Таким образом возможно купирование приступа только в случаях суправентрикулярной тахикардии, но не во всех. Если должного эффекта нет в течение 10 минут, пациенту следует ввести препарат антиаритмического действия.

Препараты универсального антиаритмического действия вводятся внутривенно. Среди наиболее часто применяющихся:

• Обзидан;
• Ритмодан;
• Хинидин;
• Новокаинамид;
• Кордарон;
• Изоптин.

Длительные пароксизмы не всегда поддаются купированию средствами антиаритмического действия, и в таких случаях приходится прибегать к электроимпульсной терапии.

Консервативное лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии направлено на предупреждение повторных приступов. Назначение противорецидивной терапии производится в зависимости от частоты и особенности течения пароксизмов.

Постоянная противорецидивная антиаритмическая терапии показана:

• Пациентам с часто повторяющимися приступами, не поддающимися самостоятельному купированию;
• Пациентам с затяжными пароксизмами, которые сопровождаются симптомами сердечной недостаточности.

Выбор антиаритмического препарата, дозировка и схема приема подбирается врачом-кардиологом при контроле самочувствия пациента.

Если консервативное лечение наджелудочковой тахикардии неэффективно или невозможно в силу непереносимости антиаритмических препаратов, назначается хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению считаются:

• Учащение приступов, сопровождающееся нарастающей тяжестью;
• Неэффективность применения антиаритмических препаратов;
• Профессиональная деятельность, при которой потеря сознания чревата риском для жизни.

Хирургическое лечение производится методом радиочастотной абляции, то есть, разрушения очага патологических импульсов воздействием высокочастотного тока. Это довольно дорогостоящая процедура и по состоянию на сегодня – связанная с высоким риском осложнений.

Прогноз для пациентов с разными формами наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев благоприятный. При соблюдении рекомендаций кардиолога здоровом образе жизни эта болезнь не представляет особой угрозы.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие уточненные нарушения сердечного ритма (I49.8), Наджелудочковая тахикардия (I47.1), Синдром преждевременного возбуждения (I45.6)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Сокращения, используемые в протоколе:

AB - атриовентрикулярная

ЖT - желудочковая тахикардия

БИТ - блок интенсивной терапии

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ПT - предсердная тахикардия

ЧПСС - чреспищеводная стимуляция сердца

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭКГ - электрокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

WPW - Wolff - Parkinson - White

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ACC - Aмериканский кардиологический колледж

ABYPT - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

РЧА - радиочастотная абляция

ЭхоКГ - эхокардиография

ФГДС - фиброгастродуаденоскопия

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Пользователи протокола: врачи кардиологи, врачи педиатры, врачи реаниматологи, врачи кардиохирурги, интервенционные кардиологи, интервенционные аритмологи, терапевты, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация
В зависимости от локализации различают:
- Синусовая тахикардия
- Предсердная тахикардия
- Атриовентрикулярная тахикардия

В зависимости от механизма возникновения аритмии различают:
- Ре-ентри-феномен повторного вхождения волны возбуждения
а. Микро ре-ентри
б. Макро ре-ентри
- Фокальная аритмия:
1. Аномальный автоматизм
а. повышенный нормальный автоматизм
б. анормальный автоматизм
2. Триггерная активность
а. ранняя постдеполяризация
б. поздняя постдеполяризации

В зависимости от течения различают:
- Пароксизмальная
- Непароксизмальная

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии
1) жалобы и анамнез:
Жалобы на приступы серцебиения, слабость, потеря ознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.

2) Физикальное обследования:
Пароксизмальная наджелудочовая тахикардия не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов (учащенное сердцебиение). У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой частоте сокращений сердца. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лёгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца - врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.

3) Лабораторные исследования:
- определение электролитного состава крови (Na, K, Ca).

4) Инструментальные исследования
ЭКГ
Основным методом диагностики является ЭКГ.
Наджелудочковая тахикардия характеризуется на ЭКГ следующими признаками: ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов (результаты анализа действительны 10 дней).
2. Общий анализ мочи (результаты анализа действительны 10 дней).
3. Кал на яйца гельминтов (результаты анализа действительны 10 дней).
4. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза), электролиты (калий, натрий, кальций) (результаты анализа действительны 10 дней).
5. Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время; протромбиновое время, АЧТВ/АПТВ) (результаты анализа действительны 10 дней).
6. Группа крови и резус фактор.
7. Результаты рентгенографии органов грудной клетки со снимком (результаты анализа действительны 12 мес.).
8. Кал на патологическую флору (результаты анализа действительны 10 дней).
9. ФГДС (результаты исследования действительны 30 дней).
10. Кровь на RW (результаты анализа действительны 30 дней).
11. ИФА крови на маркеры гепатитов «В» и «С» (результаты анализа действительны 30 дней).
12. ИФА крови на ВИЧ (результаты анализа действительны 30 дней).
13. УЗДГ артерий нижних конечностей (результаты исследования действительны 30 дней).
14. УЗДГ экстракраниальных сосудов (результаты исследования действительны 30 дней).
15. Эхокардиография (результаты исследования действительны 30 дней).
16. ЭКГ (результаты исследования действительны 10 дней).
17. Спирография (результаты исследования действительны 30 дней).
18. Консультация стоматолога, ЛОР-врача (результаты 30 дней).
19. Консультация гинеколога (женщинам старше 16 лет) (результаты действительны 30 дней).
20. Дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Диагностические критерии :

Жалобы и анамнез:
Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.
Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.
Особенности клинической картины во время приступа ПНТ зависят от ряда факторов: наличие или отсутствие «фонового» органического поражения сердца, состояния сократительного миокарда и коронарного кровотока, локализации эктопического водителя ритма, частоты сердечных сокращений, длительности приступа. Чем выше частота сердечных сокращений, тем обычно ярче выражена клиническая картина. При очень продолжительных приступах в большинстве случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Если же ПНТ появляется у больного с выраженными поражениями миокарда (инфаркт, застойная кардиомиопатия), уже в первые минуты после возникновения приступа может развиться кардиогенный (аритмогенный) шок. Опасны также такие нарушения гемодинамики, возникающие иногда на фоне ПНТ, как расстройства сознания вплоть до синкопе, приступы Морганьи-Адамс-Стокса. Обмороки отмечаются примерно в 15% случаев ПНТ и возникают обычно либо в момент начала приступа, либо после его окончания. Некоторые больные во время приступа испытывают ангинозные боли (чаще всего при ишемической болезни сердца); часто развивается одышка (острая сердечная недостаточность - вплоть до отека легких).
Частота и продолжительность приступов варьируют в широких пределах. Короткие «пробежки» ПНТ (несколько последовательных эктопических комплекса) часто не ощущаются больными или воспринимаются как перебои. Иногда больной на протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ ПНТ. А иногда тахикардия носит характер «возвратной» - с короткими, часто повторяющимися пароксизмами, которые могут ощущаться неспецифически: слабостью, чувством нехватки воздуха, ощущением перебоев в работе сердца. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм. Характерны повторяющиеся эпизоды ПНТ, которые клинически протекают однотипно, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются и удлиняются, хуже переносятся, а иногда, напротив, становятся более редкими и короткими или даже вообще прекращаются.

Диагностика
Подозрение на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ) должно возникнуть, если у пациента внезапно («как по нажатию выключателя») возникают приступы резкого сердцебиения. Для подтверждения диагноза проводится физикальное обследование и инструментальная диагностика, основным методом которой является электрокардиография (ЭКГ) .

Сбор анамнеза:
Для предварительной диагностики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в большинстве случаев достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного («как по нажатию выключателя») возникновения приступа резкого сердцебиения - крайне характерный признак. Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна для эпизодов синусовой тахикардии.
При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий эффект вагусных проб.

Физикальное обследование:
Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС. Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).
Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.
Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова - Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.
Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

Лабораторные исследования:
Определение электролитного состава крови.
Газы артериальной крови (при отеке легких, расстройстве сознания или признаках сепсиса)

Инструментальные исследования:

ЭКГ:
Основным методом диагностики является ЭКГ.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) в типичных случаях характеризуется на ЭКГ следующими признаками:
Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин. При ЧСС менее 150 уд/мин более вероятна синусовая непароксизмальная тахикардия. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа часто развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова — Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.
Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуду, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0.12сек). Широкий комплекс QRS не исключает ПНТ: иногда при наличии латентных нарушений проводимости в разветвлениях внутрижелудочковой проводящей системы во время приступа тахикардии суправентрикулярной природы желудочковые комплексы QRS деформируются и уширяются, обычно по типу полной блокады одной из ножек пучка Гиса. Деформация комплекса QRS (псевдо R-зубец в отведении V1 или псевдо S-зубец в отведениях II, III, aVF) может быть обусловлена наложением на него зубца Р при АВ-узловой тахикардии.
Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает диагноз ПНТ.
Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.

Холтеровское мониторирование:
Холтеровское мониторирование позволяет зафиксировать частые пароксизмы (в том числе короткие - 3-5 желудочковых комплексов - «пробежки» ПНТ, субъективно не воспринимаемые больным или ощущаемые как перебои в работе сердца), оценить их начало и окончание, диагностировать преходящий синдром предвозбуждения желудочков и сопутствующие аритмии. Для реципрокной аритмии характерно начало и окончание приступа после наджелудочковых экстрасистол; постепенное нарастание частоты ритма в начале пароксизма («разогрев») и снижение - в конце - указывают на автоматический характер тахикардии.

Нагрузочные ЭКГ-пробы
Для диагностики ПНТ обычно не используются - возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).

Может использоваться даже у больных с плохой переносимостью ПНТ, так как она хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:
1. Уточнения механизма тахикардии.
2. Выявления ПНТ у больных с редкими приступами, которые не удается зарегистрировать «поймать» на ЭКГ.
3. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Позволяет точно определить механизм ПНТ и показания к хирургическому лечению.

NB! Перед исследованием необходимо отменить все антиаритмические препараты не менее чем за 5 периодов полувыведения. ЭФИ проводится не ранее чем через 2 суток (в случае приема кордарона - 30 суток) после отмены всех кардиотропных препаратов. ЭФИ должно проводиться, по возможности, без премедикации или с минимальной седатацией пациента.

Дифференциальный диагноз

При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:
Синдром слабости синусового узла (СССУ). При его невыявлении терапия ПНТ может оказаться не только безуспешной, но и опасной.
Синдромы предвозбуждения желудочков. Частота выявления синдрома WPW у больных с ПНТ по некоторым данным составляет до 70%.

Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) может протекать в форме тахикардии с широкими комплексами (от 0,12сек и более). Этот термин используется для определения тактики ведения пациента в тех случаях, когда точное определение типа аритмии по ЭКГ затруднительно. Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами проводится в первую очередь между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями, причем при невозможности полностью исключить желудочковую тахикардию лечение проводится также, как при доказанном пароксизме желудочковой тахикардии («по максимуму»). Полный список тахикардий, которые могут протекать под маской «тахикардии с широким комплексом QRS»:
1. ПНТ с аберрантным проведением на желудочки.
2. ПНТ в сочетании с блокадой ножки п.Гиса.
3. Антидромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.
4. Фибрилляция/трепетание предсердий при синдроме WPW
5. Фибрилляция/трепетание предсердий с аберрантным проведением на желудочки.
6. Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий с переменным коэффициентом проведения на желудочки отличаются неритмичностью тахикардии, которая при высокой ЧСС (например при синдроме предвозбуждения) визуально трудно определима и должна быть подтверждена точным измерением интервалов RR: при выявлении колебаний их длительности от 0,04сек и выше речь идет о фибрилляции предсердий или трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения. Если трепетание предсердий протекает с постоянным коэффициентом проведения, диагнозу может помочь только выявление волн FF, наличие которых подтверждается при чреспищеводной ЭКГ. Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться на алгоритм Вернеки (Verneckei)

Алгоритм Вернеки (European Heart Journal 2007 28(5):589-600)


При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Купирование приступа - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ).
Сохранение предсердной тахикардии с нарастанием коэффициента проведения - трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия.
Постепенное замедление ритма с последующим нарастанием частоты - непароксизмальные тахикардии, эктопическая предсердная тахикардия.
Отсутствие изменений - неадекватная доза АТФ или ЖТ. То есть любые изменения частоты желудочкового ритма в ответ на введение АТФ исключают диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). После исключения ЖТ с помощью сравнения с ЭКГ вне приступа могут быть диагностированы собственно ПНТ с аберрантным проведением, на фоне синдромов предвозбуждения или предшествовавшей блокады ножки п.Гиса.

Дифференциальная диагностика на основании ЭКГ-признаков
Для адекватного подбора эффективной терапии необходимо определение конкретного вида тахикардии; краткий алгоритм дифференциальной диагностики представлен в таблице.
Таблица - Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)

ЭКГ-признак	Эктопическая предсердная тахикардия	Реципрокная синусовая тахикардия	АВ-узловая реципрокная тахикардия*	АВ-узловая эктопическая тахикардия
Стабильность RR	Постепенное укорочение RR в начале и удлинение - в конце цикла	Частота ритма подвержена вегетативным влияниям	Очень высокая	Возможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизма
Зубец Р	Положительный /отрицательный	Синусовый		Отсутствует или отрицательный
Соотношение PQ и QP	PQ короче QP	PQ > синусового и короче QP	PQ длиннее QP, QP<100см без WPW, QP > 100 мс при WPW	PQ длиннее QP, QP>70мс
Наличие кратной блокады АВ-проведения	Типично при частоте предсердного ритма > 150-170	Типично при частоте предсердного ритма > 150-170	Не встречается	Не встречается
Реакция на в/в введение АТФ	Замедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купирование	Купирование пароксизма	Купирование пароксизма	Замедление желудочкового ритма
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)	Редко - индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма)		Индукция и купирование экстрастимулом	Не индуцируется и не купируется

*Под АВ-узловой реципрокной тахиакрдией понимаются следующие формы reentry с участием АВ-узла:
§ АВ-узловая тахикардия без участия дополнительных путей.
§ Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме WPW .
Самым точным методом определения генеза, субстрата тахикардии является внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цель лечения:
Предотвращение приступов тахикардии, уменьшение риска внезапной сердечной смерти.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ).
Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.

NB ! Проведение пробы Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек) не рекомендуется в связи с высоким риском травматизации глазного яблока.

При отсутствии эффекта вагусных проб и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.
Хотя для наиболее эффективного купирования ПНТ желательно определить ее конкретную форму, в реальной клинической практике в связи с необходимостью экстренного проведения лечебных мероприятий и возможными трудностями диагностики целесообразно ориентироваться прежде всего на алгоритмы купирования тахикардий с узкими и широкими комплексами QRS - для оказания неотложной помощи больному с пароксизмом наджелудочковой тахикардии точного определения ее механизма в большинстве случаев не требуется.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRS.

Медикаментозное лечение:
При отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Применять эти средства без электрокардиографического контроля допустимо только в критических ситуациях или при наличии достоверных сведений о том, что больному в прошлом неоднократно вводили данное средство и это не вызвало осложнений. Все ампулированные препараты, кроме трифосфаденина (АТФ), перед введением разводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.
Аденозин (аденозина фосфат) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5сек и более!).
Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма.
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в струйно медленно или капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии - вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина)) :
Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.
Дизопирамид (Ритмилен) - в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).
Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.
Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:
1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком, болюсом.
2. Нет эффекта - через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта - через 2мин верапамила 5мг в/в.
4. Нет эффекта - через 15мин верапамил 5-10мг в/в.
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта - через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид - как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.

Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона - пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков.
Этацизина (Этацизина) 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом, а также блокирует проводимость.
Нибентана 10-15мг капельно - при резистентности к основным препаратам, только в условиях БИТ (!) - обладает выраженным проаритмическим эффектом, высока частота развития тяжелых желудочковых аритмий.

Если отсутствуют условия (невозможность венозного доступа при сниженном АД) для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг.
Атенолол (Атенолол) 25-50мг.
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг.
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг).

При ПНТ с широкими комплексами QRS
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях; при удовлетворительной переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях (ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид (Новокаинамид) и/или амиодарон; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) . При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин (АТФ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин, соталол.
Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил, дилтиазем, β-блокаторы (пропранолол, атенолол, надолол, метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.
У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон, лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).
После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо к ЭИТ.

При возникновении ПНТ во время беременности используются препараты I и III классов.
NB: Особого подхода к лечению требует многофокусная предсердная тахикардия
Таблица - Усредненные данные об эффективности и порядке введения лекарственных средств при пароксизме ПНТ

Лекарственное средство	Содержание лекарственного средства в 1 мл ампулированного раствора, мг	Обычная доза, мг	Время введения разовой дозы, мин	Эффективность* при ПНТ
Аймалин	50	50	3—5	+++
Амиодарон (кордарон)	50	300—450	5—10	+
АТФ	10	10	1—5 с	; ++++
Верапамил (изоптин)	2,5	5—10	1—2	++++
Дигоксин	0,25	0,5—0,75	5—10	+++
Лидокаин	различное (!)— 10, 20 и 100	80—120	1—3	+
Новокаинамид	100, 500	1000 (до 17мг/кг)	10—30	++++
Этацизин	25	50—75	3—5	++++
Пропафенон		1мг/кг	3—6	++++

* Эффективность обозначена знаками + (низкая, менее 10%), ++ невысокая (10—50%), +++ (средняя, 50—70%) и ++++ (высокая, более 70%).

Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ
Решение вопроса о назначении поддерживающей терапии зависит от частоты и переносимости приступов. Ориентировочно можно считать, что постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь. Вместе с тем противорецидивное лечение рекомендуется и больным с более редкими приступами, для которых характерно затяжное течение пароксизмов, осложняющихся сердечно-сосудистой или острой левожелудочковой недостаточностью. И напротив, во многих случаях больным с частыми, но короткими пароксизмами суправентрикулярной тахикардии, прекращающимися самостоятельно или под действием простых вагусных маневров, постоянная противорецидивная терапия не нужна (подобные больные нередко сами прекращают прием противоаритмических средств вскоре после начала лечения); такая тактика не подходит пациентам с синдромами предвозбуждения или нарушениями проводимости.
Наиболее адекватной методикой подбора терапии является чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) с идентификацией механизма пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) и серией медикаментозных тестов. Во всех случаях ПНТ, особенно АВ-узловой тахикардии, следует стремиться к установлению точного электрофизиологического диагноза - выявлению дополнительных путей (ДП) проведения, либо аритмогенной зоны при ПНТ без дополнительных путей (ДП).
Для длительного противорецидивного лечения ПНТ используют различные противоаритмические средства, а также сердечные гликозиды. Лекарственное средство и его дозу чаще всего приходится подбирать опытным путем; при этом принимают во внимание эффективность, токсичность и особенности фармакокинетики лекарственного препарата. Зачастую для профилактики пароксизмов оказывается эффективным тот же препарат, что и для их купирования.
Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице.

Рекомендации	Класс рекомендаций	Уровень доказательности	Вид ПНТ
Катетерная аблация	I IIa IIa III	B B C C	Очаговая предсердная, все варианты АВ-узловой*реципрокной, WPW Асимптоматичная тахикардия при WPW Эктопическая АВ-узловая тахикардия Неустойчивая и асимптоматичная предсердная тахикардия
Верапамил / дилтиазем	I I IIa III	B/C C C C	Симптоматичная или редкая АВ-узловая С двойным АВ-проведением, АВ-узловая, предсердная Гемодинамически значимая, АВ-узловая WPW
Бета-блокаторы	I I IIa IIb	B C C C	Редкая, хорошо переносимая АВ-узловая Симптоматичная, с двойным АВ-проведением, предсердная гемодинамически значимая АВ-узловая, эктопическая АВ-узловая и WPW, хорошо переносимая WPW, плохо переносимая
Дигоксин	IIb III	С С	Симптоматичная, АВ-узловая WPW
Флекаинид, пропафенон	I IIa IIа	С В С	АВ-узловая с двойным АВ-проведением Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая

Начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб; при неэффективности одного из них апробация других не имеет смысла. При этом, однако, следует помнить, что неселективные бета-блокаторы часто оказываются более эффективными антиаритмиками, поэтому в отсутствие противопоказаний и состояний, требующих обязательно назначения высокоселективных бета-блокаторов следует использовать атенолол (Атенолол) 50-100мг/сут (или пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 40-160мг/сут в 4 приема). Используются также: метопролол (Вазокардин, Эгилок) 50-100мг/сут, бетаксолол (Локрен) 10-20мг/сут, бисопролол (Конкор) 5-10мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы. Бета-адреноблокаторы широко используют в комбинациях противоаритмических средств, что позволяет уменьшить дозу каждого из входящих в комбинацию компонентов без снижения эффективности терапии; часто комбинируются с антиаритмиками I класса; такие комбинации особенно целесообразны при сочетании ПНТ с другими нарушениями ритма. Неоднозначны лишь мнения о возможности сочетания бета-адреноблокаторов с верапамилом; требуется крайняя осторожность.
Верапамил (Изоптин) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем (Дилтиазем, Кардил) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме, назначается при отсутствии WPW-синдрома. Не следует избегать высоких доз - профилактирующая эффективность препаратов дозозависима.
Кроме того, при ПНТ эффективны и последовательно используются:
Соталол (Соталекс) 80-320 мг/сут (доза 320мг/сут редко достижима; помнить о возможном проаритмическом действии!).
Аллапинин (Аллапинин) 50-100мг/сут.
Пропафенон (Пропанорм) 450-900мг/сут.
Этацизин (Этацизин) 100-150 мг/сут (при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль).
Дизопирамид (Ритмилен) 300-600мг/сут (близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных).
Флекаинид 200-300мг/сут.
Хинидин (Кинидин Дурулес) 400-600мг/сут (помнить о побочных эффектах!).
Азимилид 100-125мг/сут.
Амиодарон (Амиодарон, Кордарон) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая - 600-800мг/сут); для лечения ПНТ используется относительно редко (помнить о побочных эффектах) - при неэффективности других препаратов обычно предпочтительна катетерная аблация.

Новокаинамид для поддерживающей терапии не применяют из-за очень быстрого выведения и опасности развития волчаночного синдрома. Такие противоаритмические средства, как аймалин (гилуритмал) и содержащий его противоаритмический комбинированный препарат пульснорма используют иногда (при доказанной эффективности для купирования пароксизма ПНТ на фоне WPW) в дозе 40-60мг/сут; бретилий, мекситил (мексилитин) не обладают какими-либо преимуществами перед перечисленными выше препаратами.
Иногда удается предупредить рецидивы суправентрикулярной ПНТ или уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть их течения при постоянном пероральном приеме сердечных гликозидов (чаще всего используют дигоксин). Применение препаратов этой группы при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта опасно: возможность их назначения определяют в специализированном стационаре.
При резистентных к монотерапии непрерывно рецидивирующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (синусовой, АВ-узловой) и нежелательности (ввиду необходимости установки постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)) аблации возможна комбинированная терапия верапамилом с препаратом I класса, d,l - соталолом или бета-блокатором (последние 2 комбинации требуют жесткого контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), длительности PQ, а также уровня АД).
Необходимо исключить прием препаратов, вызывающих синусовую тахикардию, если на их фоне пароксизмы ПНТ учащаются, а также ограничить прием алкоголя, чая, кофе, курение; следует помнить о возможности использования пациентом (часто скрываемого) различных наркотических веществ (амфетамин, экстази и т.п.).
Поддерживающая профилактическая терапия ПНТ у беременных
Для профилактики ПНТ у беременных предпочтительно назначение метопролола, пропранолола, соталола.

Применения психотропных препаратов
Наряду с феназепамом 0.5-1мг, клоназепамом 0.5-1мг 1-2р/сут (по рекомендации психиатра) и другие классы препаратов часто эффективны у больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), так как помогают предотвратить колебания вегетативного статуса, провоцирующие пароксизмы ПНТ, а также облегчают переносимость и купирование приступа.

Другне виды лечения: -
Хирургическое вмешательство:
Интервенционное лечение
Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции.
Применяют два принципиально различных хирургических подхода:
Деструкцию (механическую, электрическую, химическую, криогенную, лазерную) дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма
Имплантацию электрокардиостимуляторов, функционирующих в заранее запрограммированных режимах (парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и т.п.).
Рекомендации по лечению аномальной синусовой тахикардии (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)

Показание к интервенционному лечению АВУРТ.
Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ.(Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)

Класс I. Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

Класс II. 1) Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом исследовании или катетерной абляции другой аритмии. 2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить АВУРТ.

Класс III. 1) Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции. 2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхоответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей.(Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)

Класс I. 1) Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию. 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II. 1) Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов. 2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий 3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути. 4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

Класс III. Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению абляции.

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.(Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)

Класс I. 1) Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. 2) Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с фокусной пароксизмальной (непрерывно- рецидивирующей) фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры радиочастотной аблации при данных формах аритмий могут выполняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной аблации тахикардий и фибрилляции предсердий (не менее 500 процедур РЧА при ФП). 3) Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II. 1) Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. 2) Пациенты с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

Класс III. 1) Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции. 2) Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.

Госпитализация

Частые или затянувшиеся пароксизмы тахикардии. Госпитализация экстренная и/или плановая.

Профилактика

Здоровый образ жизни.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. Список использованной литературы: 1. Бокерия Л.А. – Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение - М: Медицина, 1989. 2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии – 1988.- №8.- С.70. 3. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий// Кардиология №11-1990, с. 56-59. 4. European Heart Journal 2007 28(5):589-600. 5. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г. 6. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations, a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation 1999; 100:886-93.

Информация

Список разработчиков протокола:
1. Алимбаев С.А. - кандидат медицинских наук, руководитель отдела интервенционной кардиологии и радиологии АО «Национальный научный медицинский центр».
2. Абдрахманов А.С. - доктор медицинских наук, заведующий интервенционной аритмологией АО «Национальный научный медицинский центр».
3. Нуралинов О.М. - врач кардиолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный медицинский центр».

Рецензенты:
Арипов М.А. - доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционной кардиологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Условия пересмотра протокола: 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Дата публикации статьи: 20.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете: как развивается наджелудочковая тахикардия, причины и факторы риска. Как развивается данный приступ, какие симптомы для него характерны. Лекарственная терапия и другие методы лечения тахикардии, прогноз на выздоровление.

Наджелудочковой, или суправентрикулярной, тахикардией называют кратковременные или длительные приступы учащенного сердцебиения (выше 120 ударов в минуту), при которых электрический импульс, «задающий ритм сердцебиения», циркулирует на небольшом участке предсердий (которые расположены над желудочками – отсюда и название такой патологии).

Рассмотрим патологический процесс чуть подробнее. В здоровом сердце частоту сердечных сокращений контролирует водитель ритма (синусовый узел), расположенный в правом предсердии. Он генерирует электрические импульсы, которые постепенно распространяются по всему миокарду. Количество ударов или частота сокращений в таком случае от 55 до 80 ударов в минуту.

По разным причинам (ишемическая , клапанные патологии, врожденные пороки) по ходу движения электрического импульса возникают препятствия, нарушается нормальная проводимость участков миокарда, импульс циркулирует от очага с нарушенной проводимостью до синусового узла на небольшом участке миокарда предсердий. Это провоцирует появление приступов усиленного сердцебиения (от 120 ударов в минуту).

Проводящая система здорового сердца Импульс при наджелудочковой тахикардии

При этой разновидности аритмии источник патологического импульса и очаги с нарушенной проводимостью расположены в предсердиях, поэтому тахикардия получила название наджелудочковой, или суправентрикулярной. Другая подобная разновидность нарушений сердечного ритма и усиленной частоты сокращений носит название . В этом случае очаги с нарушениями проводимости располагаются в желудочках сердца.

Импульс при желудочковой тахикардии

При небольшой частоте ритма приступы суправентрикулярной (предсердной) тахикардии не опасны, не имеют выраженной симптоматики, не осложняются нарушениями кровоснабжения, сердце между приступами работает нормально.

Опасной предсердная тахикардия становится, если появляется на фоне тяжелых органических поражений (кардиосклероза) и заболеваний сердца (ишемической болезни сердца, сокращенно ИБС), она усиливает симптомы сердечной недостаточности, нарушения кровоснабжения, осложняет течение основного заболевания (80% случаев). Прогноз зависит от тяжести основного заболевания.

Предсердная тахикардия, не осложненная изменениями миокарда и серьезными сердечными заболеваниями, полностью излечивается методом (в 95%). В остальных случаях приступы успешно устраняются лекарственными средствами, вагусными методами, электрической стимуляцией. Это сильно улучшает и стабилизирует состояние больного.

Пациентов с наджелудочковой тахикардией наблюдает и лечит кардиолог.

Частота пароксизмальных тахикардий

Причины патологии

Предсердная тахикардия чаще развивается на фоне следующих заболеваний и патологий:

У 4% пациентов определить причину появления приступов невозможно, такую тахикардию считают идиопатической (возникающей без явных причин).

Факторы риска

Существует перечень факторов риска, на фоне которых патология появляется чаще:

Поэтому в комплексную коррекцию патологии входит устранение всех возможных факторов риска.

Как развивается приступ

Наджелудочковая тахикардия развивается внезапно (пароксизмальный приступ):

• резко нарастает частота сердцебиений от 120 до 250 ударов в минуту;
• в этот момент пациент может ощущать укол, толчок, остановку или «переворот» сердца;
• чем чаще ритм, тем сильнее проявляются сопутствующие симптомы;
• приступы могут быть кратковременными (до 40 секунд) или продолжительными (до нескольких часов). При хронической наджелудочковой тахикардии они затягиваются на большие промежутки времени (несколько суток) или сохраняются постоянно;
• пароксизмы могут повторяться залпами, часто и через короткие промежутки времени или редко, одиночными приступами;
• от начала и до конца сохраняется ровный ритм сердца;
• примерно 20% приступов заканчиваются внезапно и самостоятельно.

Если патология возникла на фоне тяжелых заболеваний сердца, результат приступа предсказать трудно. В других случаях больному удается купировать (устранить) тахикардию самостоятельно, до приезда «Скорой помощи».

Симптомы

Если частота сердцебиений небольшая (не превышает 140 ударов в минуту), суправентрикулярная тахикардия протекает почти без симптомов, никак не осложняет жизнь между приступами, но ухудшает ее качество во время приступа. При форме, не осложненной сердечными патологиями, больному нужно избегать чрезмерных физических нагрузок, так как они способны спровоцировать приступ.

Легкая форма наджелудочковой тахикардии (со сниженной частотой ритма) проявляется небольшим головокружением, незначительными перебоями в работе сердца, общей слабостью, которая быстро проходит после приступа.

Когда предсердная тахикардия возникает на фоне тяжелых заболеваний сердца, она усиливает симптомы сердечной недостаточности и сильно ухудшает качество жизни пациента. Любая физическая деятельность, самые простые бытовые действия могут вызвать приступ сердцебиения, одышку, слабость, головокружение.

Основные симптомы, возникающие во время приступа:

• усиленное сердцебиение;
• слабость;
• одышка;
• головокружение;
• озноб;
• потливость;
• дрожь в конечностях;
• бледность или краснота кожных покровов;
• отечность.

Иногда случается резкое падение артериального давления, боль за грудиной, больной может потерять сознание.

На фоне пороков сердца или инфаркта миокарда повышается вероятность развития аритмогенного шока (крайнее проявление нарушений сердечного выброса).

Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Неосложненную предсердную тахикардию полностью излечивают методом радиочастотной абляции (в 95%).

Однако в большинстве случаев (80%) она возникает на фоне серьезных сердечных патологий и явных необратимых изменений миокарда (кардиосклероза), такую тахикардию вылечить полностью невозможно. С помощью комплекса лекарственных препаратов и других средств удается стабилизировать состояние, значительно уменьшить количество приступов, улучшить качество жизни больного.

Выделяют 4 группы методов устранения и лечения данной тахикардии:

1. Вагусные приемы.
2. Лекарственная терапия.
3. Электроимпульсная терапия.
4. Хирургические методы коррекции (катетерная абляция).

1. Вагусные приемы

Блуждающий нерв

Неосложненные формы тахикардии устраняют вагусными приемами или пробами (методами физического воздействия, направленными на подавление активности сердечного ритма, увеличение тонуса блуждающего (вагусного) нерва):

• Массажем каротидной зоны или синуса (проба Чермака-Геринга). Больного нужно уложить на ровную поверхность, слегка запрокинуть его голову назад. Найти каротидные синусы (провести воображаемую поперечную линию вдоль шеи на уровне верхнего края гортани). Ощутимо надавливать большими пальцами рук в течение 10 секунд на область каротидного синуса сначала справа, затем слева от гортани (под углом нижней челюсти). Массаж продолжают до появления результата (наджелудочковая тахикардия угасает, скорость сердцебиения снижается), обычно 5–10 минут.
• Задержкой дыхания (проба Вальсальвы). Сидя или стоя, больному нужно глубоко втянуть воздух, выпятив при этом живот. Дыхание задержать на несколько секунд, одновременно напрягая диафрагму. Воздух выдохнуть сильной струей, через сжатые губы. Упражнение повторить несколько раз (5–10).
• Давлением на глазные яблоки (прием Ашнера). Больного уложить на ровную поверхность. Осторожно надавливать на закрытые глаза большими пальцами обеих рук в течение 10 секунд. При выполнении упражнения давление на глазные яблоки усиливают, а затем ослабляют. Повторить несколько раз (5–6).
• Холодовым воздействием. Погрузить лицо в емкость с холодной водой на 10 секунд, набрав перед этим воздуха в легкие, как перед прыжком в воду. Повторить погружение 5–6 раз. Или выпить медленными глотками стакан холодной воды.
• Рвотным рефлексом. Спровоцировать рвотный рефлекс, надавливая пальцами на корень языка (метод лучше применять на голодный желудок).

Результатом должно стать снижение частоты пульса.

Вагусные способы устранения приступа противопоказаны людям с атеросклеротическими поражениями сосудов, т. к. они могут спровоцировать отрыв тромба.

2. Лекарственная терапия

Когда необходимо лечить пациента с наджелудочковой тахикардией медикаментами или другими методами:

В других случаях назначение медикаментозной терапии вполне может вызвать обратный эффект, аритмия может усилиться (например, на фоне ).

Лекарственная терапия делится на два этапа:

1. Экстренное купирование приступа, который не устраняется другими методами (вагусными);
2. Последовательное и систематическое поддерживающее лечение.

Оказание экстренной помощи

3. Поддерживающая терапия

Для поддерживающей терапии (чтобы приступы не повторялись) используют те же препараты, что и для купирования острого приступа, дополняя средствами, которые усиливают действие антиаритмических лекарств (особенно на фоне повышенного давления, атеросклеротических изменений и нарушений липидного обмена):

Название группы	Примеры лекарственных средств	Эффект от препаратов
Гиполипидимический препарат	Омакор	Используется для регуляции липидного обмена, блокирует развитие аритмии на клеточном уровне
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	Рамиприл, каптоприл	Применяются для лечения гипертензии и сердечной недостаточности
Статины	Правастатин, ловастатин	Нормализуют липидный обмен, препятствуют образованию атеросклеротических изменений сосудов
Антагонисты ангиотензиновых рецепторов	Валсартан, лозартан	Используют для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности

Наджелудочковая тахикардия лечится под контролем ЭКГ. При возникновении предсердно-желудочковой блокады (нарушение проводимости миокарда) или других патологий, выбранные средства заменяют другими.

В большинстве случаев поддерживающую дозу больной должен принимать до конца жизни.

4. Электроимпульсная терапия

Электроимпульсные методы лечения применяют, если приступы тахикардии плохо поддаются медикаментозному лечению, часто повторяются и их не удается устранить самыми сильными лекарственными средствами:

• процедуру проводят с местной анестезией носоглотки;
• в пищевод пациента вводят зонд с электродом, устанавливая его так, чтобы регистрировался максимальный потенциал предсердий;
• к одному из контактов электрода присоединяют кабель электрокардиографа, процедуру производят под контролем ЭКГ;
• перед началом процедуры проводят пробную стимуляцию предсердий;
• подают на электрод электроимпульсы, согласно выбранному протоколу;
• в процессе постоянно оценивают результаты ЭКГ, состояние пациента;
• после успешного выполнения процедуры (нормализации ритма) извлекают электрод;
• формируют специальный архив больного, куда входят все данные по произведенной процедуре;
• восстановительный период не нужен.

В 98% случаев с помощью такой процедуры успешно купируют тяжелые и длительные приступы наджелудочковой тахикардии.

Электроимпульсная стимуляция сердца с применением пищеводного электрода

5. Катетерная абляция

Для устранения патологических очагов нарушения проводимости используют эффективный метод катетерной радиочастотной абляции (прижигание патологического участка):

• малоинвазивное вмешательство производят под общим обезболиванием;
• в бедренную или лучевую артерию вводят катетер-электрод, направляя его к сердцу;
• после введения электрода его подключают к электрокардиографу и определяют очаг поражения;
• очаг, провоцирующий аритмию, нагревают до 40–60 градусов, после чего на его месте образуется рубец. Патологический импульс блокируется, проводимость сердца восстанавливается;
• после произведенной абляции электрод извлекают, место введения сшивают;
• процедура длится от 1,5 до 6 часов, пациента выписывают на 5–6 сутки.

Осложнения после радиочастотной абляции возникают очень редко (1,5%). Полное выздоровление наступает в 95% случаев.

Катетерная абляция

Прогноз

Наличие наджелудочковой тахикардии не сокращает продолжительность жизни при условии, что у человека нет серьезных сопутствующих заболеваний. Риск развития смертельных осложнений (внезапная ) – минимальный (от 2 до 5%).

Однако чаще (в 80%) патология возникает на фоне сердечно-сосудистых патологий (11% у больных с хронической сердечной недостаточностью). В этом случае приступы тахикардии осложняют течение основного заболевания, провоцируют появление более выраженных симптомов (нарушений ритма, одышки, утомляемости, отечности), прогноз полностью зависит от тяжести основного заболевания. Препараты, предотвращающие возникновение аритмии, принимают на протяжении длительного времени, иногда – всю оставшуюся жизнь.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия: причины, симптомы, помощь при пароксизме, диагностика, лечение

Сердце здорового человека генерирует собственный ритм сокращений, наиболее адекватно соответствующий потребностям всего организма в кровоснабжении. Частота сокращений сердечной мышцы при этом составляет от 55-60 до 80 в минуту. Такая частота определяется регулярным возникновением электрического возбуждения в клетках синусового узла, которое затем постепенно охватывает ткань предсердий и желудочков и способствует поочередным их сокращениям. В том случае, если в сердце присутствуют какие-либо патологические изменения, способные помешать проведению возбуждения, нормальная работа сердца изменяется, и возникают различные нарушения ритма и проводимости.

сокращение сердца в норме

Так, в частности, при наличии в миокарде поствоспалительных или постинфарктных изменений формируются очажки рубцовой ткани, которая не способна к проведению импульса. Импульс к этому очагу поступает, но не может пройти дальше и возвращается обратно. В связи с тем, что такие импульсы поступают довольно часто, возникает патологический очаг циркуляции импульса — подобный механизм называется re-entry, или повторным входом волны возбуждения. Последовательное возбуждение отдельных мышечных клеток в сердце разобщается, и возникает учащенное (более 120 в минуту), неправильное сокращение предсердий или желудочков — возникает тахикардия.

сокращение сердца в норме и по механизму re-entry

Вследствие описанного механизма обычно развивается , которая может быть наджелудочковой (суправентрикулярной) , и .

В случае наджелудочковой тахикардии изменения мышечной ткани локализованы в миокарде предсердий или атриовентрикулярного узла, а во втором — в ткани желудочков.

Рисунок — различные наджелудочковые ритмы:

Аритмия в виде пароксизмальной наджелудочковой тахикардии представляется менее опасной для пациента, нежели желудочковой, в плане возникновения жизнеугрожающих последствий и внезапной сердечной смерти, однако, риск развития подобных состояний все таки остается.

Распространенность наджелудочковой тахикардии среди населения составляет около 0.3%. У лиц женского пола пароксизмы встречаются чаще, чем у лиц мужского, в отличие от желудочковой тахикардии. Относительно структуры заболеваемости можно отметить, что чистая предсердная форма встречается приблизительно в 15% случаев, а предсердно-желудочковая — в 85% случаев. Чаще подвержены развитию наджелудочковой тахикардии лица старше 60 лет, но в молодом возрасте данное заболевание также может встречаться.

Причины наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии

Наджелудочковая тахикардия (суправентрикулярная — от англ. «ventricle» — желудочек (сердца) и «supra» — над, выше, ранее) может быть обусловлена не только механическим препятствием на пути проведения возбуждения и формированием повторного входа возбуждения, но и повышенным автоматизмом клеток в проводящей системе сердца. Исходя из этих механизмов, выделяют следующие заболевания и состояния, приводящие к пароксизму тахикардии:

• Функциональные нарушения сердечной деятельности, а также нарушения нейро-гуморальной регуляции деятельности сердца. К этой группе причин относится , или нейроциркуляторная дистония (ВСД, НЦД). Многими авторами доказано, что повышенная активность симпато-адреналовой системы вкупе с повышенным автоматизмом проводящей системы сердца может вызывать развитие пароксизма наджелудочковой тахикардии.
• Болезни эндокринных органов — тиреотоксикоз и феохромоцитома. Гормоны, продуцируемые щитовидной железой и надпочечниками, при избыточном их поступлении в кровь оказывают стимулирующее воздействие на сердечную мышцу, что также создает предрасположенность для возникновения пароксизма тахикардии.
• Нарушения обменных процессов в организме. тяжелой степени или длительно существующая, заболевания печени и почек с формированием тяжелой печеночной и почечной недостаточности, диеты и нарушения питания с белковой недостаточностью приводят к , при которой происходит истощение мышечной ткани сердца.
• Органические заболевания сердца. К этой группе относятся любые заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нормальным строением миокарда или нарушением нормальной архитектоники сердца. Так, пороки сердца приводят к развитию гипертрофической или дилатационной , острый — к некрозу (гибели) кардиомиоцитов, хроническая — к постепенному замещению нормальных кардиомиоцитов рубцовой тканью, и поствоспалительные изменения — к рубцовому перерождению тканей сердца.
• МАРС, или малые аномалии развития сердца. В эту группу входят , и некоторые другие аномалии, которые могут оказаться аритмогенными и приводить к развитию аритмий в детском или во взрослом возрасте.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, или ВПВ-синдром. Развитие является генетически детерминированным — в процессе внутриутробного развития сердца плода между предсердиями и желудочками формируется дополнительный пучок, по которому проводятся импульсы. Импульсы могут проводиться как от предсердий к желудочкам, так и наоборот. ВПВ-синдром является субстратом для пароксизмов как наджелудочковой, так и желудочковой тахикардии.
• Идиопатическая форма наджелудочковой тахикардии устанавливается, когда у пациента не обнаружено ни одного из вышеперечисленных заболеваний.

Пусковые факторы, способные вызвать пароксизм наджелудочковой тахикардии при имеющемся причинном заболевании — переедание, стрессовые ситуации, интенсивные физические нагрузки и занятия спортом, употребление спиртных напитков, крепкого чая, кофе или энергетических коктейлей, а также курение.

Как проявляется наджелудочковая тахикардия?

В связи с тем, что данный вид аритмии в подавляющем большинстве случаев протекает в виде пароксизмальной формы, картина пароксизма суправентрикулярной тахикардии обычно проявляется очень бурно.

Приступ учащенного сердцебиения (150 и более в минуту) начинается внезапно, из предвестников можно выделить лишь незначительные перебои в работе сердца по типу . Продолжительность приступа сильно варьирует — от нескольких минут до часов и даже дней. Приступ может самопроизвольно прекратиться, даже без введения медикаментозных препаратов.

Кроме учащенного сердцебиения, многие пациенты отмечают — озноб, дрожь, потливость, чувство нехватки воздуха, покраснение или побледнение кожи лица. У пациентов с тяжелыми пороками или с острым инфарктом миокарда могут быть потеря сознания, резкое снижение артериального давления вплоть до развития аритмогенного шока.

У пациентов с функциональными нарушениями, без грубой кардиологической патологии, особенно у лиц молодого возраста пароксизмы наджелудочковой тахикардии могут проявляться незначительными перебоями в работе сердца с головокружением и с общей слабостью.

Диагностика наджелудочковой тахикардии

Диагноз наджелудочковой тахикардии устанавливается исходя из критериев ЭКГ-диагностики. В том случае, если пароксизм не купирован самопроизвольно, и у пациента на момент осмотра врачом сохраняются жалобы на учащенное сердцебиение, на ЭКГ наблюдаются следующие признаки:

• Правильный синусовый ритм с частотой более 150 ударов в минуту.
• Наличие неизмененных, не уширенных желудочковых комплексов QRST.
• Наличие зубца Р перед желудочковым комплексом, во время него или после. Практически это выглядит так, что зубец Р как бы наслаивается на комплекс QRST или на зубец Т («Р на Т»).
• При тахикардии из АВ-соединения зубец Р отрицательный (инверсия зубца Р).

стойкая наджелудочковая тахикардия

эпизод «пробежки» наджелудочковой тахикардии

Зачастую пароксизм наджелудочковой тахикардии бывает сложно отличить от пароксизма , но именно от ритмированной формы последнего.

Как предотвратить развитие осложнений?

Основными осложнениями пароксизма наджелудочковой тахикардии являются тромбоэмболические (тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, ишемический инсульт), внезапная сердечная смерть, острая сердечно-сосудистая недостаточность с отеком легких и аритмогенный шок.

Осложненный пароксизм суправентрикулярной тахикардии всегда требует экстренной госпитализации больного в кардиореанимационное отделение. Профилактикой осложнений является своевременное обращение к врачу в момент возникновения приступа, а также регулярный прием всех препаратов, назначенных доктором.

Прогноз

Прогноз при наджелудочковой тахикардии, несомненно, более благоприятный, чем при желудочковой, но все таки риск фатальных осложнений тоже имеется. Так, внезапная сердечная смерть может развиться у 2-5% пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Прогноз при данной аритмии тем благоприятнее, чем меньше степень тяжести основного заболевания, приведшего к ней. Тем не менее, риск осложнений и прогноз оценивается врачом индивидуально, после комплексного обследования пациента. Вот почему так важно вовремя обратиться к врачу и выполнять все его рекомендации.

Видео: лекция по наджелудочковым тахикардиям и экстрасистолиям

Приступ наджелудочковой тахикардии происходит внезапно.

Причины, по которым может развиться наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая тахикардия или НЖТ – это приступ сильного сердцебиения, которое происходит из-за нарушения регуляции частоты и проводимости сокращений сердца. У здорового человека сердце работает беспрерывно и очень ритмично. Оно отвечает за достаточное снабжение всего организма кровью. Сокращения здоровой сердечной мышцы находятся в диапазоне 55 – 80 ударов в минуту. Сердечные сокращения происходят автоматически и обусловлены ритмом возникновения электрического возбуждения, которое находится в синусно-предсердном узле. Именно здесь происходит управление частотой ритма.

Импульс, зарождаясь в синусно-предсердном узле, постепенно передаётся в клетки других отделов. И если возникает патология, препятствующая прохождению данного импульса, и происходит нарушение ритма. Такими патологиями могут стать очаги из рубцовой ткани, возникшие в результате или воспалительных процессов, происходивших в миокарде. Доходя до такого рубца, импульс не может пройти далее и возвращается назад, циркулируя по кругу. Таким образом, импульсов становится больше, и сердцебиение довольно сильно учащается. В таких случаях мы и говорим о тахикардии.

В современной медицине принято выделять следующие типы пароксизмальной тахикардии:

1. Наджелудочковая или суправентрикулярная – возникает в результате появления паталогических изменений в атриовентрикулярном узле или в миокарде предсердий.
2. Желудочковая или вентрикулярная – рубцовые изменения находятся в тканях желудочков сердца.

Наджелудочковая тахикардия встречается не слишком часто. Это примерно 0,3% от всего населения. Эта форма заболевания поражает чаще женщин, чем мужчин. Частота диагностирования изменяется также и с возрастом. Дети и молодые люди имеют именно эти проблемы гораздо реже, чем взрослое население. Самое большое количество заболевших отмечается среди людей, перешагнувших рубеж в 60 лет.

При диагностировании НЖТ в медицине принято говорить о пароксизмальной тахикардии. Пароксизмом называют чрезвычайное усиление чего-либо. В нашем случае мы говорим о чрезмерном ускорении сердцебиения. Пароксизм наджелудочковой тахикардии характеризуется частотой пульса, достигающей 140 – 200 ударов в минуту. Во время приступа практически невозможно посчитать пульс, прощупывая его на руке. Это можно сделать только с помощью измерительных приборов. Приступ всегда начинается внезапно и так же внезапно заканчивается.

Кроме нарушения ритма в связи с появлением препятствий на пути прохождения импульса, существует и ряд других причин, приводящих к возникновению пароксизма тахикардии:

1. Патологии сердечной деятельности. Наличие вегето-сосудистой и нейроциркуляторной дистонии часто становится причиной возникновения пароксизма наджелудочковой тахикардии.
2. Заболевания эндокринной системы. Излишняя выработка гормонов щитовидной железы и надпочечников может производить стимулирующее действие на работу сердца и тем самым спровоцировать приступ пароксизма.
3. Патологические нарушения в обменных процессах. Анемия, болезни печени и почек, грубые нарушения в рационе питания могут привести к истощению сердечной мышцы.
4. Разные заболевания, относящиеся к сердечно-сосудистой системе.
5. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Эта патология развивается ещё во время внутриутробного развития плода. Характерной чертой синдрома является то, что во время формирования сердца между желудочками и предсердиями образуется дополнительный пучок, который также проводит импульсы. В данном случае НЖТ .
6. Приступ может быть вызван приёмом ряда лекарственных средств.

При наличии наджелудочковой тахикардии сердце работает крайне не экономно. Оно очень быстро изнашивается, что может привести к сердечной недостаточности , которая, в свою очередь, влечёт за собой нехватку кислорода во всех органах организма.

Классификация

В ряду болезней Международной классификации (МКБ 10) наджелудочковая тахикардия стоит под кодом 147. В медицинской практике НЖТ различают по нескольким принципам. По течению заболевания пароксизмальная наджелудочковая тахикардия подразделяется на три основных стадии:

• острая – при такой форме заболевания пароксизмы случаются крайне редко;
• хроническая или возвращающаяся тахикардия – приступы случаются регулярно на протяжении нескольких лет, что угрожает развитием сердечной недостаточности;
• рецидивирующая – после прекращения приёма лекарств, действие которых направлено на прекращение тахикардии, приступ сразу же возвращается.

Выделение различных типов происходит и по механизму происхождения очагов, в которых формируется электрический импульс:

• реципрокная – формирование импульса происходит в синусовом узле;
• очаговая или эктопическая – формирование импульса происходит в одном месте;
• многоочаговая или многофокусная – формирование происходит сразу в нескольких местах.

В зависимости от того, в какой части сердечной мышцы формируется очаг, выделяют:

1. Предсердная патология – возбуждение формируется в одном из предсердий, и импульсы отправляются одновременно с импульсами из синусового отдела в желудочки, чем вызывают учащённое сердцебиение. В этих случаях ритм обычно быстрый, но всегда стабильный.
2. Предсердно-желудочковая или узловая – формирование возбуждения в атриовентрикулярном узле или в наджелудочковой зоне. Импульсы в таком случае постоянно переходят из предсердий в желудочки, а затем обратно.
3. Желудочковая – возникает на фоне имеющейся патологии сердца. В данной ситуации сердце сокращается нерегулярно. Это самый опасный вариант тахикардии.

Симптомы наджелудочковой тахикардии

В тех случаях, если частота сердцебиения не превышает 140 ударов, суправентрикулярная тахикардия протекает практически бессимптомно. Лишь в редких случаях во время приступа наблюдаются лёгкое головокружение и небольшая слабость. Некоторые пациенты отмечают незначительные нарушения в деятельности сердца. Все эти признаки сразу же проходят после окончания приступа. Если, кроме данной патологии, у больного имеются другие тяжёлые поражения сердца, все симптомы будут более ярко выражены, и трудно предсказать, чем может закончиться пароксизм тахикардии. Проявляется данная патология резким учащением пульса. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и в более редких случаях – до нескольких суток.

Кроме учащения сердцебиения, у пациентов часто наблюдаются следующие симптомы:

• дрожь и озноб;
• покраснение или сильная бледность кожных покровов человека;
• нехватка воздуха;
• снижение артериального давления, которое может привести к потере сознания, через небольшой промежуток времени давление приходит в норму, и человек приходит в сознание, хотя тахикардия может сохраниться;
• довольно часто больные ощущают слабость и головокружение;
• иногда можно наблюдать боль или давящее чувство в грудной клетке.

Диагностика заболевания

Заподозрить наджелудочковую тахикардию врач-кардиолог может на основании жалоб пациентов, отмечающих наличие резкого приступа пароксизма. Наиболее распространённым методом диагностики при таком варианте заболевания будет ЭКГ. Наджелудочковая тахикардия на ЭКГ будет отмечена наличием очень чётких, абсолютно равных по промежуткам ритмов сердцебиения. Единственным нарушением может быть резкое учащение ритма. В некоторых случаях отмечается наличие атриовентрикулярной непроходимости, а иногда и полная блокада.

Довольно часто снятие кардиограммы проводится после физической нагрузки, которая необходима для стимуляции проявления патологии. Дополнительно к ЭКГ врачом обычно назначаются и другие типы обследования – УЗИ, томография сердца, суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Лечение

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия может привести к ряду нежелательных осложнений. Для выбора правильного лечения нужно знать, чем опасна НЖТ.

Доврачабная помощь

Учитывая тот факт, что приступы начинаются внезапно и развиваются очень быстро, данная проблема может настигнуть человека в любом месте. Первым и неизменным правилом, как и при любом другом сердечном приступе, будет вызов скорой помощи. До приезда медицинской бригады можно попытаться самому несколько купировать пароксизм тахикардии. Если больной уверен, что у него именно НЖТ, и она не отягощена никакими другими болезнями сердца, можно применить методы стимулирования блуждающего нерва. К таким способам можно отнести:

• на несколько секунд надавить на глазные яблоки двумя пальцами и отпустить, действие повторять в течение нескольких минут;
• вызвать рвотный рефлекс;
• массирование брюшного пресса.
• для того чтобы прервать приступ, можно попытаться поднатужиться и на некоторое время задержать дыхание;
• помогает и умывание очень холодной водой, и проглатывание твёрдой пищи.

В тех случаях, когда приступ удаётся прервать, больному до приезда бригады скорой помощи нужно обеспечить полный покой. При невозможности приостановки пароксизма и при явном усилении симптомов, указывающих на развитие сердечной недостаточности, больной нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Лечение лекарственными препаратами

Медикаментозное лечение можно разделить на два типа:

• неотложная помощь;
• лечение, направленное на предотвращение или уменьшение приступов.

Неотложная помощь обычно включает в себя:

1. Препараты – антагонисты кальциевых каналов и сердечные гликозиды. Их действие направлено на снижение проводимости в синусовых узлах и на приведение в норму частоты и силы сердечных сокращений.
2. Антиаритмические препараты – помогают блокировать процессы, которые могут усилить частоту сокращений сердца.
3. Бета-блокаторы отвечают за снижение силы и частоты сердечных сокращений.

При необходимости постоянного контроля частоты и силы сердечного ритма принято назначать те же препараты, что и при экстренной помощи, но они могут дополняться лекарственными средствами, направленными на усиление антиаритмических медикаментов. К ним могут относиться статины, гиполипидемические препараты, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и др. такая медикаментозная терапия обычно назначается пациенту до конца жизни.

Лечение наджелудочковой тахикардии всегда проводится под постоянным контролем посредством ЭКГ.

Хирургическое вмешательство

Кроме лечения лекарственными препаратами, в современной медицине при тяжёлом течении приступов всё чаще применяется хирургическое вмешательство. К таким манипуляциям можно отнести применение электроимпульсной терапии, катетерной абляции или установку электрокардиостимулятора.

Лечение с применением электроимпульсной терапии

Данный метод лечения показан пациентам в тех случаях, когда приступы не удаётся уменьшить или их очень трудно купировать даже при применении всего комплекса медикаментов. Этот метод даёт очень хорошие результаты. Почти в 100% случаев удаётся купировать тяжёлые приступы наджелудочковой тахикардии.

Катетерная абляция

Этот метод лечения заключается в прижигании поражённого участка. Операция проводится под общим обезболиванием и длится несколько часов. Больной находится в стационаре 5 – 6 суток. Итогом такой процедуры становится полное избавление от патологии в 95% случаев.

Прогноз заболевания

Тахикардия такого типа не будет оказывать влияния на продолжительность жизни, но только в том случае, если у человека нет других, осложняющих течение болезни сердечных заболеваний. Наджелудочковая тахикардия имеет гораздо лучший прогноз течения заболевания и развития осложнений, чем . Но, несмотря на такие прогнозы, больной должен в обязательном порядке пройти полное обследование для выяснения причин, приведших к данному заболеванию. Важным условием для ведения дальнейшей полноценной жизни будет чёткое исполнение назначений лечащего врача. К сожалению, наблюдение у кардиолога и приём лекарственных средств при наличии такой проблемы останутся необходимыми до конца жизни.

В случае наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы прогноз развития наджелудочковой тахикардии будет полностью зависеть от течения основного заболевания.

Профилактика

Зная о возможности развития приступа, любой человек должен избегать провоцирующих его факторов. К таким факторам можно отнести:

• наличие любых вредных привычек – курения, употребления алкоголя или наркотиков;
• превышение допустимых физических нагрузок;
• сильное эмоциональное возбуждение.