На сегодняшний день трубно-перитонеальный фактор составляет около 40% от общего числа случаев женского бесплодия. Главной причиной возникновения трубно-перитонеального бесплодия врачи называют воспалительные процессы в малом тазу, перешедшие в хроническую стадию после попадания внутрь обычной либо специфической инфекции, например, после неудачно сделанного аборта. Кроме того, трубно-перитонеальное бесплодие может стать следствием нарушения моторики маточных труб, оперативного вмешательства в брюшную полость или возникновения эндометриоза.

Наиболее опасными инфекциями считаются: генитальный герпес, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, а также микоплазменная, цитомегаловирусная и уреаплазменная инфекция. Следует помнить, что некоторые заболевания не имеют внешних симптомов и определяются только после проведения соответствующих анализов. Также необходимо знать, что положительная динамика выздоровления возможна только при одновременном лечении обоих супругов под контролем врача. Обычно в результате попадания инфекции развивается спаечный процесс, который препятствует нормальному прохождению яйцеклетки по маточным трубам.

Таким образом, снижение фертильности может быть обусловлено:

• нарушением проходимости фаллопиевых труб, то есть имеет место трубный фактор бесплодия
• спаечным процессом в малом тазу, то есть имеет место перитонеальный фактор бесплодия
• сочетанием трубного и перитонеального бесплодия

Непроходимость маточных труб, то есть трубный фактор бесплодия, может быть вызван органическими поражениями и функциональными нарушениями.

Причины органических поражений маточных труб

• перенесённое оперативное вмешательство во внутренние половые органы, например, резекция яичников или миомэктомия.
• специфические и неспецифические инфекции, вызывающие воспалительные процессы на половых органах (перитонит, венерические заболевания, аппендицит);
• осложнения, возникшие после предыдущих родов;
• последствия абортов.

Причины функциональных нарушений маточных труб

• отсутствие нормального метаболизма простагландинов;
• нарушения в функционировании надпочечников;
• перенесённые сильные стрессы;
• неправильный синтез стероидных гормонов;
• сбой синтеза простагландинов.

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия

Если возникает подозрение на трубное или трубно-перитонеальное бесплодие, врач назначает гистеросальпингографию (проверку проходимости маточных труб). Данное исследование способно выявить причины внутриматочной патологии (полипы эндометрия, пороки развития матки, внутриматочные синехии, субмукозный узел и т.д.), а также присутствие окклюзии маточных труб или, напротив, её отсутствие. Более того, гистеросальпингография позволяет определить признаки спаечного процесса, которые могут протекать в полости малого таза. Если результаты исследования показали внутриматочную патологию, то пациентку направляют на гистероскопию. Если выявлены перитонеальные спайки или другая патология маточных труб, для лечения применяют лапароскопию.

Для того чтобы получить наиболее точную информацию о состоянии органов малого таза, а также определить признаки маточной патологии, следует провести ультразвуковое исследование (гинекологическое УЗИ), при помощи которого можно выявить хронический эндометрит, наличие внутриматочных синехий и миоматозных узлов, порок развития матки, узловую и диффузную форму аденомиоза и т.д.

Если существуют подозрения на опухолевые образования на яичниках, следует провести диагностическое исследование при помощи эхографии . Кроме того, очень часто динамическое наблюдение в различные фазы цикла за функциональными кистами позволяет обойтись без необоснованного оперативного вмешательства, так как функциональные образования могут спонтанно подвергаться обратному развитию за 2-3 менструальных цикла после назначения гормональной терапии. В свою очередь истинные кисты (дермоидные, эндометриоидные и другие) изменений не претерпевают.

Как правило, для подтверждения наличия опухолей или опухолевых образований следует провести лапароскопию в специализированном гинекологическом центре, так как использование только одной ультразвуковой методики малоэффективно, если очаги эндометриоза небольшие. Учитывая тот факт, что эхография в большинстве случаев выявляет только гидросальпинксы, определить сами спайки, приведшие к трубно-перитонеальному фактору бесплодия, можно только при проведении лапароскопии. Другими словами, если установить причины бесплодия при помощи гистеросальпингографии или ультразвукового исследования (УЗИ) невозможно, то женщине назначают лапароскопию, при условии, что у неё присутствует овуляторный цикл, а также имеется хорошая спермограмма супруга.

Считается, что беременность может наступить спустя шесть месяцев после проведения оперативного вмешательства.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

В целом лечение трубно-перитонеального бесплодия может осуществляться двумя методами:

• Хирургический

На данный момент оперативное вмешательство,как правило, осуществляется лапароскопическим методом, позволяюзщим минимизировать риск осложнений и сократить время, требующееся для восстановления. Успех операции обусловлен такими факторами, как:

1. квалификация врача
2. степень поражения маточной трубы
3. функционирование фимбрий (ворсинок, которые захватывают яйцеклетку после того, как она вышла из яичника, и направляют ее в фаллопиеву трубу)

Экстракорпоральное оплодотворение позволяет эффективно преодолеть бесплодие у пациенток с трубно-перитонеальным фактором.

Моя миссия врача

Бесплодие - это неспособность организма к зачатию, отсутствие беременности у женщины детородного возраста с ее типичной локализацией. Брак считается бесплодным при отсутствии беременности в течение года супружеской жизни без контрацепции.

Женское бесплодие - одна из самых актуальных на сегодняшний день тем в медицине. Частота бесплодия в разных странах колеблется от 4 до 29% и в ряде регионов имеет тенденцию к увеличению. В нашей стране эта проблема приобретает особое значение в связи со сложной демографической ситуацией, характеризующейся значительным снижением рождаемости. Проведенные несколько лет назад в США исследования выявили, что 10-15% пар в возрасте от 15 до 44 лет бесплодны. По данным ВОЗ при частоте бесплодия 15% и более влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания беременности и перинатальных потерь. При такой частоте бесплодия возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.

По мнению ведущих гинекологов, в диагностике бесплодия наиболее рациональна трех-этапная схема обследования и лечения пациенток, предусматривающая тесное сотрудничество и преемственность первичного звена, Центра эндоскопической хирургии и гинекологии и Центра репродукции и планирования семьи.

Для определения вида бесплодия и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные проходимости маточных труб, результаты крови на гормоны, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

На I этапе (в условиях женских консультаций) для постановки диагноза используется широкий спектр мероприятий, включающий в себя изучение жалоб и анамнеза (характер становления менструальной функции, изменение массы тела за короткий период времени, наличие выделений из молочных желез, перенесенные оперативные вмешательства, перенесенные ЗППП, предыдущие обследования по поводу бесплодия, оценка детородной функции, методы регуляции фертильности, половая жизнь), общее и специальное гинекологическое исследование, общеклинические исследования, тестирование на ЗППП, исследование мазков из влагалища, уретры, цервикального канала на степень чистоты и флору, измерение базальной температуры не менее 2 менструальных циклов, определение индекса массы тела и гирсутного числа, УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков на 5-7 день менструального цикла, гистеросальпингографию, гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, Т4, ТТГ, ДЭАС, 17-КС). Следует отметить, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда может быть информативно.

Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы (прогестероновая, кломифеновая, пробы с метоклопрамидом, с дексаметазоном, с хорионическим гонадотропином). Кроме того, показано гистологическое исследование биоптата эндометрия во 2 фазу менструального цикла (за 1-2 дня до предполагаемой очередной менструации) и кольпоскопия, позволяющая выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита, эрозии шейки матки – проявлений хронической инфекции гениталий.

Важное значение имеет иммунологическое обследование, включающее посткоитальный тест. Последний дает возможность косвенно судить о наличии антиспермальных антител, которые могут присутствовать у женщины в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости с частотой от 5 до 65%. Основным скрининговым иммунологическим методом обследования является МАР-тест, при помощи которого определяются антиспермальные антитела в эякуляте.

К дополнительным методам обследования, используемым по показаниям у женщин с нарушенным ритмом менструаций, относятся рентгенограмма черепа и турецкого седла, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия :

• сексуальная дисфункция;
• гиперпролактинемия;
• органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
• аменорея с повышением уровня ФСГ;
• аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
• аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
• олигоменорея;
• нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
• ановуляция при регулярных менструациях;
• врожденные аномалии половых органов;
• трубно-перитонеальное;
• спаечный процесс в малом тазу;
• генитальный эндометриоз;
• приобретенная патология (опухоли матки и яичников);
• туберкулез гениталий;
• ятрогенные причины;
• системные причины;
• отрицательный посткоитальный тест;
• неустановленные причины (когда лапароскопии не проводилось);
• бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопическое).

Согласно международному алгоритму диагностики женского бесплодия, разработанному ВОЗ, точный диагноз может быть поставлен только при включении в комплекс обследования эндоскопических методов.

Уточнение показаний и выполнение оперативного вмешательства (II этап) осуществляется в Центре эндоскопической хирургии и гинекологии Швейцарской университетской Клиники. Лапароскопия и гистероскопия рассматривается не только как заключительный этап диагностики, но и как первый патогенетически обоснованный этап терапии. Минимально инвазивные технологии позволяют поставить точный диагноз и провести малотравматичную микрохирургическую коррекцию выявленных изменений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, иссечение эндометриоидных очагов, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию) без последующего развития спаечного процесса. Гистероскопия может проводиться самостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения состояния эндометрия и его биопсии под контролем зрения.

Рис.1. Гистероскопическая диагностика и лечение внутриматочной патологии (схема)

Внутриматочная хирургия позволяет провести коррекцию практически любых патологических изменений в полости матки. Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки стало золотым стандартом лечения этого заболевания. Причину этого понять легко: при эндоскопической операции не производится рассечения стенки матки, поэтому в дальнейшем не возникает необходимости проведения кесарева сечения. То же самое касается гистероскопического удаления полипов эндометрия, субмукозной миомы матки и рассечения внутриматочных синехий. Кроме того, немаловажным является значительное сокращение пребывания женщин в стационаре после подобных оперативных вмешательств, более быстрая реабилитация и восстановление работоспособности пациенток, косметический эффект.

Раннее восстановительное лечение, начатое с 1-2 суток после операции, а также отсроченное восстановительное лечение, продолжительностью 1-6 месяцев, целесообразно проводить в Центре репродукции и планирования семьи (III этап). Оно предусматривает применение медикаментозной терапии и других методов лечебного воздействия. Проводимая параллельно оценка результатов эндоскопической операции и реабилитационного лечения (контрольная ГСГ, повторная и контрольная гистероскопия, контроль гормонального скрининга и т.д.), позволяют наметить дальнейшую тактику ведения пациенток. Если в результате проведенного лечения беременность не наступила, пациентка должна быть направлена на ЭКО и ПЭ.

Хирургическое лечение женского бесплодия

Эндоскопия – метод, позволяющий достаточно точно определить патологию органов малого таза, значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса. Более чем двадцатилетний опыт ее применения при женском бесплодии свидетельствует о том, что при регулярном менструальном ритме лапароскопия показана всем пациенткам без исключения, поскольку у 70-85% из них выявляются различные гинекологические заболевания. У женщин с различными формами нарушения репродуктивной функции лапароскопия целесообразна уже на начальных этапах обследования, так как позволяет своевременно диагностировать перитонеальные формы бесплодия, «малые» формы эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников небольших размеров, которые невозможно обнаружить с такой же степенью достоверности другими методами.

Что касается пациенток с эндокринными нарушениями, то в этой группе лапароскопию следует проводить после 6-12 месяцев безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно проведенном лечении свидетельствует о наличии сочетанных факторов бесплодия.

Лапароскопия при женском бесплодии показана во всех случаях , когда дальнейшее обследование и лечение бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза:

• подозрение на спаечный процесс в полости малого таза, непроходимость маточных труб и сактосальпинкс (данные ГСГ);
• склерополикистоз яичников;
• опухолевидные образования яичников;
• наружный генитальный эндометриоз;
• миоматозные узлы;
• пороки развития внутренних половых органов;
• бесплодие неясного генеза;
• отсутствие беременности на фоне проведения гормональной стимуляции в течение не менее 3-6 циклов (при стимуляции овуляции удавалось добиться овуляторного менструального цикла);
• при овуляторной и ановуляторной олигоменореи;
• при аменорее на фоне гиперпролактинемии;
• при аменорее на фоне гиперандрогении.

Рис.2. Выраженный спаечный процесс органов малого таза (схема)

Рис.3. Проведение интраоперационной хромосальпингоскопии для проверки проходимости маточных труб

Рис.4. Результаты хромосальпингоскопии при лапароскопической операции – правая труба проходима, в левой контраст остановился в терминальном отделе

Сальпингоовариолизис - хирургическое лечение бесплодия

Рис.5. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии.

Рис.6. Точечная эндокоагуляция брюшины фимбриального отдела маточной трубы, сопровождающаяся выворачиванием наружу слизистой оболочки

Рис.7. Фиксация краев неостомы микрохирургическими швами (схема)

Рис.8. Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Рис.10. Вид поликистозных яичников (СПКЯ) при диагностической лапароскопии (схема)

Рис.11. Выполнение диатермокаутеризации яичников – этап лапароскопической операции (схема)

Предоперационная подготовка при лечении женского бесплодия

Предоперационная подготовка не отличается от таковой при других гинекологических операциях и включает:

1. Стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, остаточный азот), коагулограмма, исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции, реакцию Вассермана, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, осмотр терапевта и анестезиолога, УЗИ органов малого таза, влагалищное исследование.

2. Подготовку кишечника (очистительная клизма накануне и в день операции).

3. Назначение седативных средств накануне операции.

Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия

В 30-85% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Впервые понятие «перитонеальная форма бесплодия» появилось в отечественной литературе в работах М.Н. Побединского (1949). Эта форма бесплодия является следствием оперативных вмешательств на органах малого таза (18-35%), осложненных родов (15-18%), внутриматочных вмешательств (53-63%), перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки (23-85%). У 20-25% женщин воспалительные изменения гениталий выявляются после инфицированных абортов, родов и самопроизвольных выкидышей. Непосредственные изменения в маточных трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев ее стенки, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорта в матку, а также некоторых этапов ее развития в период прохождения по маточной трубе. При перитонеальном бесплодии (9,2-34%) проходимость маточных труб не изменена, однако наличие спаек или сращений, нарушающих топографию органов малого таза, также может препятствовать физиологическим процессам зачатия. Нарушение функциональной активности маточных труб при их анатомической проходимости встречается у 76% женщин. Для оценки выраженности спаечного процесса в малом тазу используют классификацию Hullka.

В последние годы резко возросло число заболеваний передающихся половым путем (ЗППП). При детальном обследовании супружеских пар с данным фактором бесплодия выявляется высокая степень инфицированности половых путей партнеров хламидиями (38-56%), уреаплазмами (25,8%), микоплазмами (8,6-25,4%), вирусом простого герпеса (4,9%), гарднереллами (3,7%), гонококками (44-64%). В 17,2% - наблюдается смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция.

Значительную роль в возникновении трубно-перитонеального бесплодия у женщин играет наружный генитальный эндометриоз, составляющий 20-50%. Тенденцию к увеличению частоты этого заболевания можно объяснить улучшением диагностики, а также снижением иммунного фона, обусловленного стрессовыми и другими неблагоприятными факторами. Наиболее вероятной причиной снижения способности к зачатию при эндометриозе являются анатомические дефекты органов малого таза, в том числе трубно-яичниковые, перитонеальные спайки, деформация маточных труб, нарушающие захват яйцеклетки и транспорт гамет и эмбриона в матку. Уменьшение количества связанных эстрогеновых рецепторов при данной патологии, изменение количества суммарных рецепторов прогестерона и изменение их соотношения у этих женщин может приводить к формированию патологических процессов в гормонально зависимых органах. Значительные сдвиги в динамике секреции половых стероидов и гонадотропных гормонов гипофиза проявляются овуляторной и эндокринной дисфункцией. Наблюдается увеличение базальной секреции на протяжении 1 и 2 фазы менструального цикла с дополнительными выбросами лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в кровоток, величина которых в ряде случаев превышает овуляторный пик. Другими эндокринными факторами бесплодия при эндометриозе считается ановуляция, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, укорочение лютеиновой фазы цикла, сочетание эндометриоза с галактореей и др. на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенэмии.

Изменения в перитонеальной жидкости могут быть дополнительным фактором нарушения генеративной функции. Повышение уровня простогландинов (F2α) и активности перитонеальных иммунных факторов приводит к развитию бесплодия и так называемых малых форм эндометриоза. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих гамма-интерферон, и активирующих макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. Перитонеальная жидкость больных эндометриозом оказывает in vitro повреждающее действие на сперматозоиды, уменьшая количество подвижных сперматозоидов до 15,4%, снижая скорость их движения до 8 мкм/сек. Угнетающее влияние на репродуктивные процессы (подвижность сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, имплантация и развитие эмбриона, пролиферацию трофобласта) оказывают лимфокины и монокины перитонеальной жидкости.

Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия целесообразно проводить в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий. Трубы осматривают до введения контраста (индогокармин, раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение контраста по трубе и появление его из фимбриального отдела.

Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.

Цель операции – восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточной трубе. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые спайки после рассечения иссекают и удаляют из брюшной полости. После полного освобождения маточной трубы из спаек на всем протяжении производят овариолизис. При производстве овариолизиса обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто мо¬гут локализоваться спайки.

Фимбриолизис - хирургическое лечение бесплодия

Выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.

Сальпингостомия - хирургическое лечение бесплодия

Производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами (на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего). Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы. Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1,5 см. и точечной эндокоагуляцией брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру по методике Бруа, фиксируют в необходимом положении. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края стомы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде.

Сальпингонеостомия

Эта операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию выполняют при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе. После заполнения трубы метиленовой синькой в месте предполагаемого рассечения стенки со стороны противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела с последующим вскрытием просвета. Края неостомы выворачиваются на 0,5-1,0 см. с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по 2 шва, используя методику интракорпорального завязывания узлов.

После операции, проведенной в 1 фазе цикла, целесообразно разрешение беременности в следующем цикле.

Сальпингэктомия

Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, показано при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов), а также может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Эта операция как правило рекомендуется врачами репродуктологами.

Эндометриоз и бесплодие

При наружном эндометриозе и бесплодии в озможны следующие виды оперативных вмешательств : иссечение очагов, энуклеация эндометриоидных кист яичников, операции, связанные с наличием сочетанной патологии. Так как не всегда удается определить глубину инвазии эндометриоза по его визуальным проявлениям, ведущими гинекологами отдается предпочтение иссечению эндометриоидных гетеротопий, что позволяет убедиться в радикальном их удалении.

Особенно это касается ретроцервикального эндометриоза. Объем операции в этом случае зависит от степени распространения, инфильтративного роста, вовлечения в процесс стенки прямой, сигмовидной кишок, ректовагинальной перегородки. При I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки, как правило, удается иссечь эндометриоз в пределах здоровых тканей. При вовлечении в процесс крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки, иссекают частично связочный аппарат и серозную оболочку прямой кишки.

При ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, выполняют резекцию участка кишки. При эндометриоидных кистах яичников резецируют кисту в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты биполярным коагулятором.

Следует отметить, что лечение данной группы больных должно быть комбинированным (эндоскопическая операция и гормональная терапия), так как почти в три раза повышаются результаты восстановления репродуктивной функции.

Оперативные вмешательства при склерополикистозе яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма продукции гонадолиберина. Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к повышенной секреций ЛГ и снижению частота и амплитуды импульсов ФСГ, который регулирует стероидогенез в яичниках. Изменение их концентрации приводит к увеличению количества андрогенов.

Диагностическими критериями СПКЯ являются: двустороннее увеличение яичников, гладкая, утолщенная, белесовато-серая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсульных кист с желтым содержимым, отсутствие свободной перитонеальной жидкости. Гистология биоптатов яичников выявляет утолщение белочной оболочки с наличием множества кистозных фолликулов на разной стадии атрезии, в некоторых случаях обнаруживаются единичные фолликулы на фоне множественного разрастания соединительной ткани.

Диатермокаутеризация яичников

Радиальное рассечение ткани яичников до ворот на глубину 1 см в количестве 6-8 при помощи эндокрючка в местах просвечивания фолликулов.

Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, и к завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров.

Проведенные исследования показывают, что эффективность различных эндоскопических методик в лечении СПКЯ достоверно не различается. Выбор метода зависит от оснащенности операционной оборудованием и инструментами и от приверженности хирурга к тому или иному виду операции.

Эффективность лечения СПКЯ оценивается по двум критериям: восстановлению менструальной функции и наступлению беременности. Пациенток после операции целесообразно наблюдать в течение 3-4 месяцев. При отсутствии эффекта от хирургического вмешательства с целью восстановления регулярного менструального цикла и наступления беременности проводят индукцию овуляции. Процент восстановления фертильности четко коррелирует с длительностью заболевания: чем раньше проведено хирургическое лечение, тем выше частота наступления беременности.

Опыт работы ведущих клиник достоверно доказывает, что методом выбора хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия и поликистозных яичников является лапароскопия. Современное развитие малоинвазивной хирургии позволяет все операции на органах малого таза производить лапароскопическим доступом в ранние оптимальные для восстановления фертильной функции сроки. Неоспоримые преимущества этого доступа позволяют говорить о совершенно новом качестве жизни женщины в до - и послеоперационном периодах.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Различные заболевания маточных труб являются основной причиной бесплодия (трубный фактор).

В норме ежемесячно в яичнике женщины созревает одна яйцеклетка. Выйдя из фолликула, она направляется к матке по маточной (фаллопиевой) трубе. Если на пути ей встретится сперматозоид, то, возможно, произойдёт оплодотворение. Оплодотворённая яйцеклетка (эмбрион) продолжает путь к матке, куда попадает на 5-6 сутки. Здесь эмбриону предстоит закрепиться. Если это произойдёт, то наступит беременность.
Если маточная труба непроходима, то половые клетки не встретятся, зачатия не произойдёт, следовательно, беременность не наступит. В этом случае, имеет место трубное бесплодие (трубный фактор).

При непроходимости маточных труб возрастает риск внематочной беременности. Она случается тогда, когда половые клетки встречаются, но оплодотворённая яйцеклетка не доходит до матки, а «застревает» в фаллопиевой трубе. Закрепившись в ней, эмбрион продолжает расти и развиваться. Это может привести к серьёзным последствиям, в т.ч. удалению маточной трубы.

Причины непроходимости маточных труб:
- анатомические повреждения либо функциональные нарушения фаллопиевых труб;
- спаечный процесс в области малого таза (перитонеальное бесплодие);
- эндокринные сбои;
- воспалительные процессы. Воспаления часто являются результатом послеродовых и послеабортных осложнений или следствием перенесенного заболевания.
Непроходимость маточных труб может быть врожденной, когда девочка уже рождается с нарушениями строения матки и фаллопиевых труб.

Трубное бесплодие бывает
- Частичным, при котором может быть поврежден только один из участков трубы.
- Полным, при котором фаллопиева труба полностью «заблокирована» на всех ее участках.

Причиной полной непроходимости маточной трубы чаще всего бывает гидросальпинкс. Название «гидросальпинкс» говорит само за себя: «сальпинкс» - это труба, а «гидро» - жидкость. Следовательно, заболевание представляет собой скопление жидкости в просвете фаллопиевой трубы. Причиной гидросальпинкса чаще всего являются воспалительные процессы. Также он может появиться на фоне эндометриоза, после ранее перенесённых абортов или выкидышей, по причине неудачных операций, инфекционных заболеваний.
Гидросальпинкс обычно приводит к бесплодию, но на определённых стадиях заболевания зачатие может произойти. В этом случае, высока вероятность различных осложнений, и есть риск самопрерывания беременности. Поэтому, проблему гидосальпинкса необходимо решить до того, как беременность наступит.

Причины трубного бесплодия:
- хирургические операции на половых органах,
- осложнения после удаления аппендицита,
- эндометриоз органов половой системы,
- вирусные или инфекционные заболевания, такие как половой герпес, хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз, цитомегаловирус и другие.

Причины трубно-перинеального бесплодия кроются в образовании спаек в брюшной полости. К данной патологии приводят оперативные вмешательства на половых органах и органах брюшной полости, хронические воспаления репродуктивной системы женщины. Спайки могут влиять на смещение органов в малом тазу. Яичники, матка, фаллопиевы трубы меняют свое расположение, их функции при этом нарушаются. Даже небольшие спайки могут нарушить контакт яичника и маточного отдела трубы так, что труба станет непроходимой.

Трубный фактор бесплодия опасен тем, что протекает, как правило, бессимптомно. Некоторое время женщина может испытывать тянущие боли внизу живота, но это воздействие является непродолжительным и быстро проходит.

Методы диагностики трубного бесплодия:
- лапароскопия (малоинвазивное хирургическое вмешательство).
- гистеросальпингография (с помощью рентгена)
- эхогистеросальпингоскопия – наиболее простой, безопасный и в тоже время информативный метод оценки проходимости маточных труб.

Эхогистеросальпингоскопия предполагает использование контрастного вещества (физраствора), которое вводится в полость матки с помощью мягкого каттетера. Прохождение раствора через маточные трубы визуализируется с помощью ультразвука (трансвагинального УЗИ-датчика). Если проходимость труб нарушена, то жидкость накапливаться или в просвете маточной трубы, или в матке, расширяя их.
Метод обеспечивает промывание маточной трубы, что на 10% повышает вероятность наступления беременности в последующие два месяца после проведения процедуры.
При незначительном спаечном процессе, под действием физраствора, спайки могут разделиться и освободить конец маточной трубы. В результате проходимость восстанавливается, что может привести к беременности.

Трубный фактор и трубно-перитонеальное бесплодие. Методы лечения и ЭКО

Трубный фактор – это достаточно частая причина бесплодия женщины и занимает 35-40% в структуре всего женского бесплодия. в течение полугода (при возрасте более 35 лет или 12 месяцев в возрасте до 35 лет) при регулярных половых контактах без применения контрацептивов, и исключены другие факторы бесплодия, то необходимо исследовать маточные трубы.

• Перитонеальный фактор
• Строение маточных труб
• Чем обусловлен трубный фактор бесплодия
• Гидросальпинкс
• Лечение и ЭКО при трубном факторе

Бесплодие трубно-перитонеального генеза – это сочетание патологии фаллопиевых труб (или их отсутствие) и спаечного процесса в малом тазу. Часто эти две патологии сочетаются, так как развиваются на фоне различных воспалительных процессов в малом тазу.

Трубный фактор

Часто друг другом подменяют два понятия: «трубный фактор» и « ». Проходимость маточных труб не исключает присутствие трубного фактора бесплодия. Труба может быть проходима, но сильно воспалена, нарушена перистальтика.

Перитонеальный фактор

Перитонеальный фактор – это наличие спаек – тяжей из соединительной ткани между соседними органами (маткой, трубами, яичником, кишечником, мочевым пузырем).

Причины трубного-перитонеального фактора бесплодия:

1. Инфекции: на первом месте стоят хламидиоз или гонорея. Инфекции убивают клетки эпителия и ворсинки внутри маточной трубы. Женщина может даже не подозревать, что заражена, ведь в большинстве случаев инфекция протекает без симптомов и признаков.
2. Внутриматочные манипуляции: медицинские аборты, диагностические выскабливания полости матки, гидротубации маточных труб.
3. Туберкулезный сальпингит выявляется у 1-2% пациенток с трубным бесплодием.

Строение маточных труб

В норме фаллопиевы трубы расположены по обе стороны маточных углов. Они подхватывают яйцеклетку, которая выходит каждый месяц из фолликула яичника . Именно в трубе происходит яйцеклетки сперматозоидом.

Основная функция трубы для наступления беременности – транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, где происходит . Происходит это благодаря перистальтическим поступательным движениям мышечного слоя и волнообразному движению реснитчатого эпителия.

Что такое трубный фактор бесплодия

Под трубным бесплодием подразумевают определенную группу патологических изменений в маточных трубах:

• непроходимость одной или двух фаллопиевых труб;
• их отсутствие;
• спайки в просвете труб, сужение просвета;
• наличие в трубах воспалительного экссудата – жидкости (гидросальпинкс);
• деформации, перекрут, изменение формы и длины;
• нарушение функции мерцательного эпителия слизистой;
• нарушение мышечного слоя трубы, в результате которого нарушается перистальтика и продвижение ооцита.

Роль гидросальпинкса при трубном бесплодии

Часто самостоятельной беременности мешает воспаление маточной трубы со скоплением воспалительной жидкости в просвете. Орган растягивается, деформируется, образуется замкнутая полость. Гидросальпинкс диагностируют у 10-30% бесплодных пар. Это заболевание препятствует наступлению естественной беременности и беременности после , не только из-за механического препятствия, но из-за очага хронического воспаления.

Причины гидросальпинкса:

• перенесенные инфекции;
• сальпингит – воспаление маточных труб;
• хирургические операции на трубах;
• эндометриоз;
• спаечный процесс в малом тазу.

ЭКО при трубном факторе бесплодия с первого раза

Жидкость, образующаяся в результате гидросальпинкса токсична для эмбриона. Поэтому даже если одна из труб проходима и ее функции сохранены, в большинстве случаев эмбрион при естественной беременности и при ЭКО обречен на гибель. Кроме этого, экссудат постепенно небольшими порциями поступает в полость матки и может смыть оплодотворенную яйцеклетку и нарушить – .

Варианты лечения гидросальпинкса:

• радикальное оперативное лечение – удаление пораженной трубы;
• удаление жидкости и восстановление проходимости и противовоспалительная терапия;
• аспирация экссудата из маточной трубы.

В современной практике уже давно получены доказательства в пользу удаления очагов инфекции. Исследования подтверждают, что после удаления фалопиевых труб с патологией увеличиваются шансы на беременность в протоколах ЭКО (у женщин до 35 лет до 49%).

Трубный и трубно-перитонеальный фактор бесплодия относятся к одному коду МКБ-10 и являются синонимичными понятиями, которые впоследствии приводят к бесплодию женщины. Отличительными особенностями является патогенез нарушения зачатия.

• Трубный фактор бесплодия представляет собой частичную или полную непроходимость маточных труб, возникшую в результате воспалительных процессов или заболеваний связанных с половыми органами. При этом непроходимость чаще всего вызвана скоплением жидкости.

  Движение яйцеклетки по трубе замедляется, в результате чего оплодотворение либо не происходит, либо оплодотворенная яйцеклетка не доходит до полости матки и прикрепляется в трубе или, что гораздо реже, в брюшной полости к стенкам кишечника, сальнику и другим анатомическим структурам.

• Перитонеальный фактор происходит в результате образования спаек в малом тазу, в результате чего яйцеклетка не может проникнуть в фаллопиеву трубу и встретиться со сперматозоидом для оплодотворения. Причинами данной патологии могут стать воспаления или перенесенное хирургическое вмешательство.

Оба типа нарушений приводят к развитию бесплодия.

Виды нарушения проходимости маточных труб

Маточные трубы являются неотъемлемой частью в зачатии ребенка. При возникновении, каких либо патологий труб у женщины могут диагностировать бесплодие. Оно может быть вызвано следующими заболеваниями:

Справка! Непроходимость маточных труб обычно не имеет явных симптомов, поэтому о возможности возникновения такого заболевания следует задуматься после хирургического вмешательства в области брюшной полости или перенесенной половой инфекции.

Чем может быть обусловлена патология?

Бесплодие данного генеза не может появиться самостоятельно, его вызывают различные патологические процессы в организме женщины. Специалисты выделяют следующие факторы, которые могут вызвать трубное бесплодие:

Прежде чем поставить диагноз трубное бесплодие специалист должен выяснить наличие этих факторов, чтобы убедиться в правильности направленной диагностики и дальнейшего лечения.

Симптомы

Обычно данная патология не вызывает симптомов, женщина узнает о наличии заболевания когда не может забеременеть или при наступлении внематочной беременности. Существует односторонняя и двусторонняя непроходимость, а также полная и частичная. В каждом случае патология может по-разному дать о себя знать:

1. Односторонняя непроходимость с меньшей вероятностью, но все же дает женщине возможность забеременеть, при условии, что вторая труба будет полностью проходимая.
2. Двухсторонняя непроходимость , проявляется главным симптомом невозможностью забеременеть в течение длительного количества времени. Выявляется патология путем диагностики.
3. Полная или частичная непроходимость , также не предоставляет возможности яйцеклетке встретиться со сперматозоидом, что не дает возможности оплодотворения. В случае с частичной непроходимостью может возникнуть внематочная беременность, которая может привести к удалению труб.

Учитывая отсутствие явных симптомов необходимо внимательно относиться ко всем факторам, что могут вызвать данный вид бесплодия. И при возникновении подозрения на эту патологию проконсультироваться с гинекологом.

Диагностика

При обращении к специалисту с жалобами о невозможности забеременеть, обследование женщины происходит следующем образом:

Еще одной важной деталью в правильном проставлении диагноза является получение подробных сведений о менструальном цикле, что включает их периодичность и длительность. Особое внимание врач обратит на перенесенные заболевания половых органов, инфекции и хирургические вмешательства, что могло спровоцировать процесс закупорки.

Важно! Назначение диагностики с последующим лечением должен заниматься исключительно врач-гинеколог.

Лечение

На сегодняшний день специалисты применяют широкий спектр методик позволяющий избавиться от проблемы с трубным бесплодием, а также дает возможность забеременеть. Сейчас применяют такие методы лечения данного заболевания:

1. Хирургический : особенно эффективен этот метод при наличии спаек. Лечение выполняется путем рассечения спаечных процессов методом лапароскопии. Данная процедура представляет собой введение трубки в полость живота, через которую проводят инструменты для устранения спаек. Сейчас проведение такой операции дает возможность возобновить вход в маточные трубы или создать отверстия в них.
2. ЭКО : данная процедура является альтернативным способом наступления беременности. Её назначают обычно женщинам, которые более двух лет пытаются забеременеть и не один из других способов не дает положительных результатов. Сама процедура представляет собой отслеживание менструального цикла, стимулирование овуляции и извлечение яйцеклеток. После этого их оплодотворяют сперматозоидами и помещают в матку, где эмбрион продолжает расти.

Особое внимание при лечении такого вида бесплодия следует уделить психологическому состоянию женщины, исключив всевозможные стрессовые ситуации.

Прогноз

При постановке диагноза женского бесплодия трубно-перитонеального происхождения прогнозы могут быть самыми разными . Важным фактором является то, из-за чего произошли такие изменения в организме женщины. Поэтому первым делом врачи устраняют причины, к которым относятся воспаления и инфекции. Прогноз наступления беременности после лечения трубного бесплодия следующий.