Субтотальная гистерэктомия (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) представляет собой оперативное вмешательство, направленное на удаление тела матки с сохранением ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:

Типичная ампутация без придатков (рис. 59-60);

Типичная ампутация матки с придатками (рис. 60, 6);

Атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Данная операция наиболее часто проводится у женщин молодого возраста при отсутствии патологии со стороны придатков матки.

Техника выполнения. Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между ее углами - областью отхождения труб. При возможности матка рукой выводится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажается переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся салфетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.

После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипцами Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо и обнажается правая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный конец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоянии 3-4 см от нее, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за зажимы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от нее и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима, который должен быть выше пузырно-маточной складки, также просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов).

Рис. 59.

: 1 - наложение зажима на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточный конец трубы; 2 - отсечение матки от придатков и рассечение круглой связки; 3 - отслаивание брюшины между круглыми связками; 4 - рассечение пузырно-маточной складки брющины; 5 - рассечение брюшины по задней поверхности матки; 6 - клеммирование маточных сосудов.

Рис. 60.

: 1 - отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 - отсечение матки от шейки по передней поверхности; 3 - культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 - ушивание культи шейки матки; 5 - перитонизация; 6 - наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками.

В состоянии легкого натяжения тканей между маткой со щипцами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника (рис. 59,2). Рассечение их производится по нижнему краю общего зажима, наложенного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в области пузырно-маточной складки (рис. 59,3,4) и мочевой пузырь тупым и острым путем опускается несколько книзу. Кзади рассекается задний листок широкой связки матки (рис. 59,5), и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путем несколько освобождается книзу. После отделения круглой связки матки и ее придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, ее лигатура удерживается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается и последняя погружается в брюшную полость во избежание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем матка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным образом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собственная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направлении и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже произведенными ее разрезами справа. Матка щипцами Мюзо приподнимается вверх, переднее зеркало устанавливается посредине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнаженные сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются зажимы в горизонтальном направлении, так, чтобы их концы захватывали частично ткани шейки матки (рис. 59,6). На 2 см выше накладываются под углом, уже несколько вертикально, контрольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках: вначале делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсеченная матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки - лодочкообразное углубление (рис. 60,1,2).

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязанных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части ее культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки (рис. 60,4). Отдельные лигатуры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи на 1,5-2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно наложить 3-4 такие лигатуры. За них культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязываются культи сосудистых маточных пучков (рис. 60,3), а затем культи круглых связок матки. При необходимости дополнительно подвязываются культи придатков матки и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреплены к культе матки. Перитонизация производится соединением свободного края брюшины, отделенного с нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки, с краем брюшины по задней поверхности культи шейки матки (рис. 60,5). Соединение этих краев брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединялись над культей шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям - в виде кисетных швов. Мы это выполняем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем в центре и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой присоединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитонизации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишечника. Перед перитонизациеи производится контроль на гемостаз: зажимами приподнимаются листки брюшины спереди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочередно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры - при этом четко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол - зажимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, второй угол - культя круглой связки и третий угол - культя придатков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круглых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной полости: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюшина - непрерывным швом, им же после закрепления внизу соединяются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдельными шелковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом при поперечном ее разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельными швами. Края кожи разреза соединяются различными методами: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пузыря. Экстубация.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия (нижняя срединная, по Пфанненштилю). Обнаружено: матка увеличена за счет опухолевых образований до 14-15 недель беременности, фиксирована щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости. Придатки матки без особенностей. Поочередно справа и слева наложены клеммы и контрклеммы на круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников, ткани между клеммами рассечены и последние заменены лигатурами. Листки брюшины рассечены спереди и сзади, мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, на уровне внутреннего зева тело матки отсечено от шейки. Культя последней ушита тремя отдельными швами. Культи сосудистых пучков закреплены дополнительными швами к шейке матки. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Ревизия органов брюшной полости, ее туалет. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Моча выведена катетером, 200 мл, светлая. Экстубация.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками (amputatio uteri cum adnexis per abdomen) - одна из наиболее распространенных операций в гинекологической практике.

Техника выполнения. При удалении придатков одновременно с ампутацией матки накладываются зажимы (рис. 60,6) на воронко-тазовую связку (с одной или обеих сторон).

Рядом с ней внизу вдоль заднего листка широкой связки проходит мочеточник, что требует особой острожности при наложении зажимов. Перед этим маточная труба и яичник приподнимаются и отводятся в сторону, чтобы связка хорошо просвечивалась. Зажим накладывается так, чтобы его конец не доходил до ребра матки на 2-3 см, проходя несколько выше основания широкой связки. Воронко-тазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на культе ее обрезается и последняя погружается в брюшную полость. Предварительно была клеммирована, рассечена и лигирована круглая связка матки, как и при ампутации матки без придатков. Рассекаются оба листка широкой связки ближе к яичнику, в горизонтальном направлении, до угла матки, где прикрепляется собственная связка яичника, чтобы не повредить мочеточник, который проходит у основания широкой связки. Подобным же образом выполняются действия с другой стороны при удалении обоих придатков матки.

Возможна ампутация матки с трубами (без яичников). В таком случае зажимы накладываются на собственную связку яичника и брыжейку маточной трубы, ткани между ними рассекаются и лигируются. При необходимости это производится с обеих сторон. В последующем операция производится, как при удалении матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни Нижняя срединная лапаротомия (или по Пфанненштилю). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до 14-15 недель беременности с множеством миоматозных узлов. Яичники увеличены в размерах (до 6x7 см) за счет кистозных образований. Клеммированы, рассечены и лигированы поочередно справа и слева круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Передний и задний листки брюшины рассечены спереди в области пузырно-маточной складки, сзади - над крестцово-маточными связками. Несколько спущен книзу мочевой пузырь. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки на уровне внутреннего зева с захватом тканей шейки матки справа и слева поочередно. Отсечено тело матки на уровне внутреннего зева от шейки. Культя ее ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости, ревизия органов. Разрез брюшной стенки послойно ушит наглухо. Повязка. Моча выведена катетером - светлая, 100 мл. Экстубация. Макропрепараты (описание).

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а - зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б - после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б - между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в - вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г - сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е - культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Рис. 22.2. Продолжение. ж - перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз - отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) - танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно - промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент - справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Этапы лапароскопии

Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап - введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я - справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я - по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

Лапароскопическая тубэктомия

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Лапароскопическая аднексэктомия

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а - пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б - пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в - пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г - вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки - отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а - пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б - пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в - вскрытие параметрия (вид сзади)

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Ампутация матки или гистерэктомия - это одна из наиболее распространенных гинекологических операций, проводимых с целью спасения жизни больной.

Как и любая другая радикальная операция, она не проводится в профилактических целях, а лишь в случае крайней необходимости, поскольку непременно влечет за собой абсолютную потерю детородной функции.

В каких случаях без удаления матки не обойтись?

Ампутация матки может быть единственным способом спасения жизни женщины . Наиболее частыми причинами для ее проведения являются:

наличие больших или множественных доброкачественных опухолей тела матки, в частности миомы, при которых узлы продолжают расти, препятствуя нормальному функционированию соседних органов, а также вызывают сильные маточные кровотечения; малигнизация доброкачественных образований либо наличие злокачественных опухолей тела и шейки матки, яичников и фаллопиевых труб; серьезные травмы тела матки, не поддающиеся консервативному хирургическому лечению, разрывы в родах или при кесаревом сечении, прорывное маточное кровотечение; выпадение матки, воспаления инфекционной природы, не поддающиеся консервативному лечению; эндометриоз 3 и 4 степени с множественными очагами и поражением соседних органов.

В отдельных случаях женщине может быть рекомендовано проведение гистерэктомии и без угрозы ее жизни : при сильных болях, частых маточных или вагинальных кровотечениях, дискомфорте, что может преследовать больную вследствие наличия у нее множественных миоматозных узлов и очагов эндометриоза. В таких ситуациях пациентке предоставляется право выбора: жить с болями и дискомфортом либо согласиться на операцию по удалению матки.

Как проводят гистерэктомию?

Причина, по которой необходимо удаление матки, а также объем пораженных тканей являются определяющими факторами для выбора объема и способа оперативного вмешательства. В зависимости от пораженного участка выделяют следующие виды гистерэктомии :

Субтотальная или ампутация матки - это удаление тела матки с сохранением ее шейки и придатков.

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) - операция по удалению тела матки вместе с шейкой. Проводится при поражении или серьезных повреждениях, онкологических заболеваниях шейки и тела матки.

Гистеросальпингоовариэктомия - операция по удалению тела матки и придатков. Проводится при одновременном поражении матки и яичников, маточных труб. Решение о ее проведении может быть принято в ходе удаления матки лапаротомическим способом.

Радикальная гистерэктомия представляет собой удаление тела матки вместе с шейкой, верхней частью влагалища, придатками, окружающими лимфоузлами и тазовой клетчаткой. Зачастую проводится при обнаружении метастазов рака матки, шейки или яичников.

По способу проведения операция может быть гистероскопической , лапароскопической или лапаротомической .

В первом случае доступ к операционному полю открывается через разрез в задней стенке влагалища. Данный метод применим только к рожавшим женщинам в случае отсутствия больших опухолей и необходимости удаления придатков матки.

Лапароскопическим способом проводится удаление матки небольших размеров и при необходимости придатков.

Лапаротомическая или полосная операция позволяет более детально изучить состояние органов, а также при необходимости удалить матку вместе с шейкой или придатками. Последний вариант предпочтителен в острой ситуации, когда имеет место профузное маточное кровотечение либо обнаружены опухоли большого размера, метастазы рака.

Последствия операции по удалению матки

Проблемы эмоционального характера

Многие женщины перед и после удаления матки сталкиваются с массой эмоциональных проблем. Первая и самая главная из них -

тревога по поводу потери женственности

После гистерэктомии женщина может чувствовать себя неполноценной, никому не нужной, неспособной к нормальной жизни. Однако все это лишь комплексы.

Спустя непродолжительное время после ампутации матки больная может вернуться к привычной жизни: работе, спорту и даже полноценному сексу. Многие женщины даже отмечают повышение либидо, ведь страхи по поводу нежелательной беременности становятся беспочвенными. На чувствительность во время полового акта операция также не оказывает никакого влияния: главные эрогенные зоны, располагающиеся в нижней части влагалища и на клиторе, при гистерэктомии не затрагиваются.

Единственной проблемой может быть потеря влечения к половому партнеру вследствие нарушения гормонального фона из-за удаления яичников . Однако это частный случай операции, имеющий место в единичных случаях.

Утрата детородной функции

Матка - это мышечный орган женской репродуктивной системы, основным предназначением которого является вынашивание беременности и изгнание плода при родах. Также она принимает участие в менструальном цикле женщины, подготавливаясь к беременности, а при ее отсутствии выводя неоплодотворенную яйцеклетку из организма.

Именно потому при удалении матки, в первую очередь, нарушается детородная функция, а точнее - женщина навсегда лишается возможности выносить и родить ребенка. Во-вторых, полностью прекращаются менструации, поскольку отсутствует сама их причина - созревание и выход яйцеклетки вместе с частичками отмершего эндометрия.

С другой стороны, отсутствие менструаций - это отсутствие ПМС, все ярче выражающегося с годами, и, конечно, возможности наступления нежелательной беременности. Необходимость применения контрацептивов при возобновлении половой жизни отпадает.

Возможные проблемы со здоровьем

В большинстве случаев операция по удалению матки не влечет за собой особых проблем со здоровьем. Если никаких дополнительных проблем с органами репродуктивной системы в ходе операции выявлено не было, то после восстановительного периода женщина чувствует себя отлично и может вести привычный для нее образ жизни.

Однако любая операция - это риск, поэтому идти на нее следует после тщательного взвешивания всех за и против.

В отдельных случаях после гистерэктомии имеют место следующие изменения в функционировании женского организма:

болезненные ощущения во время полового акта, что бывает при раннем начале половой жизни после операции и иссечении части влагалища; опущение влагалища вследствие нарушения взаимного расположения внутренних органов, чего можно избежать, регулярно выполняя простейшие упражнения Кегеля; остеопороз, возникающий при раннем климаксе, вызванном удалением придатков матки.

Ранний климакс после удаления матки

Ампутация матки с сохранением придатков не сказывается на гормональном обмене , поскольку яичники и далее продолжают функционировать. Если же в ходе операции яичники удаляются, полностью прекращается выработка эстрогена , происходит резкий и масштабный гормональный сбой, непременно наступает климакс.

В подобной ситуации климакс переносится тяжело, поскольку гормональный фон изменяется резко, причем чем моложе женщина на момент операции, тем ярче выражены симптомы. Сразу же после такой операции больной назначается заместительная гормональная терапия, направленная на ослабление симптомов и постепенную подготовку организма к климаксу.

Как жить дальше?

Жизнь женщины после гистерэктомии мало отличается от прежней . Единственное, что изменяется кардинально - это детородная функция, которая после операции прекращается навсегда. Женщина не становится инвалидом , она и дальше может жить полноценной жизнью, любить и быть любимой, доставлять удовольствие сексуальному партнеру и получать его.

Что же касается возможности быть матерью, то на сегодняшний день существует множество вариантов осуществления мечты - суррогатное материнство и усыновление.

Единственным препятствием нормальной семейной жизни может стать депрессивное состояние больной. Именно потому на операцию необходимо настроиться положительно, а главное - на ее благоприятный исход.

Если же женщина не способна самостоятельно справиться со своими эмоциональными проблемами после удаления матки, психологическая реабилитация, посещение психолога и поддержка близких людей обязательно помогут ей, поспособствуют скорейшему выздоровлению и возвращению к привычному образу жизни.

Гистерэктомия или удаление матки достаточно распространенная операция, которая проводится по определенным показаниям. По данным статистики примерно треть женщин, перешагнувших 45-летний рубеж, перенесли данную операцию.

И, конечно, главный вопрос, который волнует прооперированных или готовящихся к операции пациенток звучит так: «Какие последствия после удаления матки могут быть»?

Послеоперационный период

Как известно, промежуток времени, который длится от даты произведенного хирургического вмешательства до восстановления трудоспособности и хорошего самочувствия, называется послеоперационным периодом. Гистерэктомия не является исключением. Период после операции подразделяется на 2 «подпериода»:

ранний поздний послеоперационный периоды

Ранний послеоперационный период пациентка находится в стационаре под наблюдением врачей. Продолжительность его зависит от хирургического доступа и общего состояния больной после операционного вмешательства.

После операции по удалению матки и/или придатков, которая проводилась либо вагинальным путем, либо через разрез передней стенки живота, пациентка находится в гинекологическом отделении 8 – 10 дней, именно по окончанию оговоренного срока снимаются швы. После лапароскопической гистерэктомии больную выписывают через 3 – 5 суток.

Первые сутки после операции

Особенно тяжело протекают первые послеоперационные сутки.

Боли - в этот период женщина ощущает значительные боли как внутри живота, так и в области швов, что неудивительно, ведь и снаружи и внутри имеется рана (достаточно вспомнить о том, как больно при случайном порезе пальца). Для купирования болевого синдрома назначаются ненаркотические и наркотические обезболивающие препараты.

Нижние конечности остаются, как и до операции, в компрессионных чулках или перебинтованными эластичными бинтами (профилактика тромбофлебита).

Активность - хирурги придерживаются активного ведения больной после операции, что означает раннее вставание с постели (после лапароскопии через несколько часов, после лапаротомии через сутки). Двигательная активность «разгоняет кровь» и стимулирует работу кишечника.

Диета - первые сутки после гистерэктомии назначается щадящая диета, в которой присутствуют бульоны, протертая пища и жидкость (некрепкий чай, негазированная минеральная вода, морсы). Такой лечебный стол аккуратно стимулирует перистальтику кишечника и способствует его раннему (1 – 2 суток) самостоятельному опорожнению. Самостоятельный стул свидетельствует о нормализации работы кишечника, что требует перехода на обычную пищу.

Живот после удаления матки остается болезненным или чувствительным дней 3 – 10, что зависит от порога болевой чувствительности пациентки. Следует отметить, что чем активнее ведет себя пациентка после операции, тем быстрее восстанавливается ее состояние и ниже риск возможных осложнений.

Лечение после операции

Антибиотики - обычно с профилактической целью назначается антибактериальная терапия, так как внутренние органы больной во время операции контактировали с воздухом, а значит и с различными инфекционными агентами. Курс антибиотиков продолжается в среднем 7 дней. Антикоагулянты - также в первые 2 – 3 суток назначаются антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), которые призваны защитить от тромбообразования и развития тромбофлебита. Внутривенные вливания - в первые 24 часа после гистерэктомии проводится инфузионная терапия (внутривенное капельное вливание растворов) с целью восполнения объема циркулирующей крови, так как операция практически всегда сопровождается значительной кровопотерей (объем кровопотери при неосложненной гистерэктомии составляет 400 – 500 мл).

Течение раннего послеоперационного периода считается гладким, если отсутствуют какие-либо осложнения.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

воспаление послеоперационного рубца на коже (покраснение, отечность, гнойное отделяемое из раны и даже расхождение швов); проблемы с мочеиспусканием (боли или рези при мочеиспускании), обусловленные травматическим уретритом (повреждение слизистой мочеиспускательного канала); кровотечение различной интенсивности, как наружное (из половых путей), так и внутреннее, что свидетельствует о недостаточно хорошо проведенном гемостазе во время операции (выделения могут быть темными или алыми, присутствуют сгустки крови); тромбоэмболия легочной артерии - опасное осложнение, ведет к закупорке ветвей или самой легочной артерии, что чревато легочной гипертензией в будущем, развитием пневмонии и даже летальным исходом; перитонит – воспаление брюшины, которое переходит на другие внутренние органы, опасно развитием сепсиса; гематомы (синяки) в области швов.

Кровянистые выделения после удаления матки по типу «мазни» наблюдаются всегда, особенно в первые 10 – 14 дней после операции. Данный симптом объясняется заживлением швов в области культи матки или в районе влагалища. Если у женщины после операции характер выделений изменился:

сопровождаются неприятным, гнилостным запахом цвет напоминает мясные помои

следует немедленно обратиться к врачу. Возможно, возникло воспаление швов во влагалище (после экстирпации матки или влагалищной гистерэктомии), что чревато развитием перитонита и сепсиса. Кровотечение после операции из половых путей – очень тревожный сигнал, и требует повторной лапаротомии.

Инфицирование шва

В случае инфицирования послеоперационного шва повышается общая температура тела, обычно не выше 38 градусов. Состояние больной, как правило, не страдает. Назначенных антибиотиков и обработки швов вполне хватает для купирования данного осложнения. Первый раз меняют послеоперационную повязку с обработкой раны на следующий день после операции, затем перевязку проводят через день. Желательно обрабатывать швы раствором Куриозина (10 мл 350-500 руб.), который обеспечивает мягкое заживление и препятствует формированию келоидного рубца.

Перитонит

Развитие перитонита чаще случается после гистерэктомии, проведенной по экстренным показаниям, например, некроз миоматозного узла.

Состояние пациентки резко ухудшается Температура «подскакивает» до 39 – 40 градусов Ярко выражен болевой синдром Признаки раздражения брюшины положительные В данной ситуации проводится массивная антибиотикотерапия (назначение 2 – 3 препаратов) и вливание солевых и коллоидных растворов Если эффекта от консервативного лечения нет, хирурги идут на релапаротомию, удаляют культю матки (в случае ампутации матки), промывают брюшную полость растворами антисептиков и ставят дренажи

Проведенная гистерэктомия несколько изменяет привычный образ жизни пациентки. Для быстрого и успешного восстановления после операции врачи дают пациенткам ряд определенных рекомендаций. Если ранний послеоперационный период протекал гладко, то по истечению срока пребывания женщины в стационаре она должна сразу же заняться своим здоровьем и профилактикой отдаленных последствий.

Бандаж

Хорошим подспорьем в позднем послеоперационном периоде является ношение бандажа. Особенно он рекомендован женщинам пременопаузального возраста, которые имели в анамнезе множество родов или пациенткам с ослабленным брюшным прессом. Существует несколько моделей такого поддерживающего корсета, выбирать следует именно ту модель, в которой женщина не чувствует дискомфорта. Главное условие при выборе бандажа – его ширина должна превышать рубец как минимум на 1 см сверху и снизу (в случае, если была произведена нижнесрединная лапаротомия).

Сексуальная жизнь, поднятие тяжестей

Выделения после операции продолжаются в течение 4 – 6 недель. В течение полутора, а желательно и двух месяцев после гистерэктомии женщина не должна поднимать тяжести более 3 кг и выполнять тяжелую физическую работу, в противном случае это грозит расхождением внутренних швов и брюшным кровотечением. Сексуальная жизнь на протяжении оговоренного периода также запрещена.

Спецупражнения и спорт

Для укрепления влагалищных мышц и мышц тазового дня рекомендуется выполнять специальные упражнения, используя соответствующий тренажер (промежностномер). Именно тренажер создает сопротивление и обеспечивает эффективность подобной интимной гимнастики.

Описанные упражнения (упражнения Кегеля) получили свое название от гинеколога и разработчика интимной гимнастики. В день необходимо выполнять не менее 300 упражнений. Хороший тонус мышц влагалища и тазового дна предотвращает опущение стенок влагалища, выпадения культи матки в будущем, а также возникновению такого неприятного состояния, как недержание мочи, с которым сталкиваются практически все женщине в менопаузе.

Спорт после гистерэктомии – это необременительные физические нагрузки в виде йоги, Бодифлекса, пилатеса, шейпинга, танцев, плавания. Начинать занятия можно только спустя 3 месяца после операции (если она прошла успешно, без осложнений). Важно, чтобы занятия физкультурой в восстановительном периоде доставляли удовольствие, а не изматывали женщину.

О ваннах, сауне, использовании тампонов

В течение 1,5 месяцев после хирургического вмешательства запрещается принимать ванны, посещать сауны, бани и купаться в открытых водоемах. Пока имеются мажущие выделения, следует пользоваться гигиеническими прокладками, но никак не тампонами.

Питание, диета

Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет правильное питание. Для профилактики запоров и газообразования следует потреблять больше жидкости и клетчатки (овощи, фрукты в любом виде, хлеб грубого помола). Рекомендуется отказаться от кофе и крепкого чая, и, безусловно, от алкоголя. Пища должна быть не только витаминизированной, но содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Большую часть калорий женщина должна употреблять в первой половине дня. От любимых жареных, жирных и копченых блюд придется отказаться.

Больничный лист

Сроки нетрудоспособности в общей сложности (считая время пребывания в больнице), составляют от 30 до 45 дней. При возникновении каких-то осложнений, больничный лист, естественно, продлевается.

Гистерэктомия: а что потом?

В большинстве случаев женщины после операции сталкиваются с проблемами психоэмоционального характера. Связано это со сложившимся стереотипом: нет матки, значит, нет главной женской отличительной черты, соответственно — я не женщина.

На самом деле все обстоит не так. Ведь не только наличие матки определяет женскую сущность. Для предупреждения развития депрессии после операции следует изучить вопрос, касающийся удаления матки и жизни после этого как можно тщательнее. После операции существенную поддержку может оказать муж, ведь внешне женщина не изменилась.

Страхи, касающиеся изменений внешности:

усиленный рост волос на лице снижение полового влечения прибавка веса изменение тембра голоса и прочее

являются надуманными, а значит и легкопреодолимыми.

Секс после удаления матки

Половой акт будет доставлять женщине прежние удовольствия, так как все чувствительные зоны располагаются не в матке, а во влагалище и наружных половых органах. Если яичники сохранены, то они продолжают функционировать в прежнем режиме, то есть выделять необходимые гормоны, особенно тестостерон, отвечающий за половое влечение.

В ряде случаев женщины отмечают даже усиление либидо, чему способствует избавление от болей и других проблем, связанных с маткой, а также психологический момент – исчезает страх нежеланной беременности. Оргазм после ампутации матки никуда не исчезнет, а некоторые пациентки испытывают его ярче. Но не исключаются возникновение дискомфорта и даже боли во время полового акта.

Этот момент касается тех женщин, у которых была произведена экстирпация матки (рубец во влагалище) или радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма), при которой иссекается часть влагалища. Но и эта проблема вполне решаема и зависит от степени доверия и взаимопонимания партнеров.

Одним из положительных моментов операции является отсутствие менструации: нет матки – нет эндометрия – нет месячных. А значит, прощайте критические дни и связанные с ними неприятности. Но стоит оговориться, редко, но у женщин, прошедших через операцию ампутации матки с сохранением яичников, в дни месячных могут быть незначительные мажущие выделения. Объясняется данный факт просто: после ампутации остается культя матки, а значит, и немного эндометрия. Поэтому пугаться таких выделений не стоит.

Утрата детородной функции

Отдельного внимания заслуживает вопрос утраты детородной функции. Естественно, раз нет матки – плодовместилища, то беременность невозможна. Многие женщины этот факт заносят в графу плюсов проведенной гистерэктомии, но если женщина молода, это, безусловно, минус. Врачи перед тем, как предложить удалить матку, тщательно оценивают все факторы риска, изучают анамнез (в частности наличие детей) и по возможности стараются сохранить орган.

Если ситуация позволяет, женщине или иссекают миоматозные узлы (консервативная миомэктомия) или оставляют яичники. Даже при отсутствующей матке, но сохраненных яичниках женщина может стать матерью. ЭКО и суррогатное материнство – реальный способ решения проблемы.

Шов после удаления матки

Шов на передней брюшной стенке, заботит женщин не меньше, чем остальные проблемы, связанные с гистерэктомией. Избежать данного косметического дефекта поможет лапароскопическая операция или поперечный разрез живота в нижнем отделе.

Спаечный процесс

Любое хирургическое вмешательство в брюшную полость сопровождается образованием спаек. Спайки – это соединительнотканные тяжи, которые образуются между брюшиной и внутренними органами, или между органами. Практически 90% женщин страдают спаечной болезнью после проведенной гистерэктомии.

Насильственное внедрение в полость живота сопровождается повреждением (рассечением брюшины), которая обладает фибринолитической активностью и обеспечивает лизис фибринозного экссудата, склеивающего края рассеченной брюшины.

Попытка закрыть область перитонеальной раны (ушить) нарушает процесс расплавления ранних фибринозных наложений и способствует усиленному спайкообразованию. Процесс образования спаек после оперативного вмешательства зависит от многих факторов:

продолжительность операции; объем хирургического вмешательства (чем травматичной операция, тем выше риск образования спаек); кровопотеря; внутреннее кровотечение, даже подтекание крови после операции (рассасывание крови провоцирует спайкообразование); инфицирование (развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде); генетическая предрасположенность (чем больше вырабатывается генетически детерминированного фермента N-ацетилтрансферазы, растворяющего фибринные отложения, тем ниже риск возникновения спаечной болезни); астеническое телосложение.

Проявляются спайки после операции:

болями (постоянными или периодическими болями внизу живота) расстройствами мочеиспускания и дефекации метеоризмом, диспепсическими симптомами.

Для предупреждения образования спаек в раннем послеоперационном периоде назначаются:

антибиотики (подавляют воспалительные реакции в брюшной полости) антикоагулянты (разжижают кровь и предупреждают образование спаек) двигательная активность уже в первые сутки (повороты на бок) раннее начало физиотерапии (ультразвук или электрофорез с ферментами: Лидаза, Гиалуронидаза, Лонгидаза и другие).

Грамотно проводимая реабилитация после гистерэктомии предупредит не только образование спаек, но и другие последствия операции.

Климакс после удаления матки

Одним из отдаленных последствий операции по удалению матки является климакс. Хотя, конечно, любая женщина рано или поздно подходит к данному рубежу. Если во время производства операции была удалена только матка, а придатки (трубы с яичниками) сохранились, то наступление климакса произойдет естественным путем, то есть в том возрасте, на который организм женщины «запрограммирован» генетически.

Однако многие врачи придерживаются мнения, что после хирургической менопаузы климактерические симптомы в среднем развиваются на 5 лет раньше положенного срока. Точных объяснений этому явлению пока не нашлось, считается, что кровоснабжение яичников после гистерэктомии несколько ухудшается, что сказывается на их гормональной функции.

Действительно, если вспомнить анатомию женской половой системы, яичники большей частью снабжаются кровью из маточных сосудов (а в матке, как известно, проходят достаточно крупные сосуды – маточные артерии).

Для понимания проблем климакса после операции стоит определиться с медицинскими терминами:

естественный климакс – прекращение менструаций вследствие постепенного угасания гормональной функции половых желез (см. климакс у женщин) искусственная менопауза – прекращение менструаций (хирургическая – удаление матки, медикаментозная – подавление гормональными препаратами функции яичников, лучевая) хирургический климакс – удаление и матки, и яичников

Хирургический климакс женщины переносят тяжелее естественного, это связано с тем, что при наступлении естественного климакса яичники не сразу перестают вырабатывать гормоны, их продукция уменьшается постепенно, в течение нескольких лет и, в конце концов, прекращается.

После удаления матки с придатками организм претерпевает резкую гормональную перестройку, так как синтез половых гормонов внезапно прекратился. Поэтому хирургический климакс протекает намного тяжелее, особенно, если женщина находится в детородном возрасте.

Симптомы хирургического климакса появляются уже через 2 – 3 недели после операции и мало чем отличаются от признаков естественного климакса. Женщин беспокоят первые признаки климакса:

приливы (см. как избавиться от приливов при климаксе) потливость (причины повышенной потливости) эмоциональная лабильность нередко возникают депрессивные состояния (см. антидепрессанты и успокоительные препараты) позднее присоединяются сухость и увядание кожи ломкость волос и ногтей (причины выпадения волос) недержание мочи при кашле или смехе (лечение недержания мочи у женщин) сухость влагалища и связанные с ним проблемы в сексуальном плане снижение полового влечения

В случае удаления и матки, и яичников необходимо назначение заместительной гормонотерапии, особенно тем женщинам, которые моложе 50 лет. Для этой цели используются как эстрогены и гестагены, так и тестостерон, который большей частью вырабатывается в яичниках и снижение его уровня приводит к ослаблению либидо.

Если матка с придатками была удалена по поводу крупных миоматозных узлов, то назначается:

монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме, применяются как таблетки для перорального приема (Овестин, Ливиал, Прогинова и другие), средства в виде свечей и мазей для лечения атрофического кольпита (Овестин), так и препараты для наружного применения (Эстрожель, Дивигель).

Если гистерэктомия с придатками была произведена по поводу внутреннего эндометриоза:

проводят лечение эстрогенами (клиане, прогинова) совместно с гестагенами (подавление активности дремлющих очагов эндометриоза)

Заместительную гормональную терапию необходимо начинать как можно раньше, по истечению 1 – 2 месяцев после гистерэктомии. Лечение гормонами значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. Однако заместительная гормонотерапия может назначаться далеко не во всех случаях.

Противопоказаниями к лечению гормонами служат:

рак молочной железы; операция по поводу рака матки; патология вен нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбоэмболии); тяжелая патология печени и почек; менингиома.

Продолжительность лечения составляет от 2 до 5 и более лет. Не следует ожидать моментального улучшения и исчезновения климактерических симптомов сразу после начала лечения. Чем дольше проводится заместительная гормонотерапия, тем менее выражены клинические проявления.

Другие отдаленные последствия

Одним из отдаленных последствий гистеровариоэктомии является развитие остеопороза. Этому заболеванию подвержены и мужчины, но представительницы слабого пола им страдают чаще (см. симптомы, причины остеопороза). Связана данная патология со снижением выработки эстрогенов, поэтому у женщин остеопороз чаще диагностируется в периоды пре- и постменопаузы (см. препараты при климаксе).

Остеопороз является хроническим заболеванием, склонным к прогрессированию и обусловлен таким обменным нарушением скелета, как вымывание кальция из костей. Вследствие этого кости истончаются, становятся хрупкими, что увеличивает риск переломов. Остеопороз очень коварное заболевание, длительное время он протекает скрыто, и выявляется в запущенной стадии.

Чаще всего переломам подвергаются тела позвонков. При этом если повреждается один позвонок, боль как таковая отсутствуют, выраженный болевой синдром характерен для одновременного перелома нескольких позвонков. Компрессия позвоночника и повышенная хрупкость костей приводят к искривлениям позвоночника, изменению осанки и снижению роста. Женщины, страдающие остеопорозом, подвержены травматическим переломам.

Заболевание легче предотвратить, чем лечить (см. современное лечение остеопороза) поэтому после ампутации матки и яичников назначается заместительная гормональная терапия, которая тормозит вымывание солей кальция из костей.

Питание и физическая нагрузка

Также необходимо соблюдать определенную диету. В рационе питания должны присутствовать:

кисломолочные продукты все сорта капусты, орехи, сухофрукты (курага, чернослив) бобовые, овощи и фрукты в свежем виде, зелень следует ограничить потребление соли (способствует выведению кальция почками) кофеина (кофе, кока-кола, крепкий чай) и отказаться от алкогольных напитков.

Для профилактики остеопороза полезно заниматься физкультурой. Физические упражнения повышают тонус мышц, увеличивают подвижность суставов, что снижает риск переломов. Немаловажное значение в профилактике остеопороза играет витамин D. Восполнить его недостаток поможет употребление рыбьего жира и ультрафиолетовое облучение. Употребление препарата кальций-Д3 Никомед курсами по 4 – 6 недель восполняет недостаток кальция и витамина D3 и увеличивает плотность костей.

Опущение влагалища

Другим отдаленным последствием гистерэктомии является опущение/выпадение (пролапс) влагалища.

Во-первых, пролапс связан с тавмированием тазовой клетчатки и поддерживающего (связки) аппарата матки. Причем, чем шире был объем проведенной операции, тем выше риск опущения стенок влагалища. Во-вторых, пролапс влагалищного канала обусловлен опущением в освободившийся малый таз соседних органов, что приводит к цистоцеле (опущение мочевого пузыря) и ректоцеле (опущение прямой кишки).

Для профилактики данного осложнения женщине рекомендуется выполнять упражнения Кегеля и ограничивать подъем тяжестей, особенно в первые 2 месяца после гистерэктомии. В запущенных случаях выполняется операция (пластика влагалища и его фиксация в малом тазу с помощью укрепления связочного аппарата).

Прогноз

Гистерэктомия не только не влияет на продолжительность жизни, но даже улучшает ее качество. Избавившись от проблем, связанных с заболеванием матки и/или придатков, навсегда забыв о вопросах контрацепции, многие женщины буквально расцветают. Более половины пациенток отмечают раскрепощенность и повышение либидо.

Инвалидность после удаления матки не предоставляется, так как операция не снижает трудоспособность женщины. Группа по инвалидности присваивается лишь в случае тяжелой патологии матки, когда гистерэктомия повлекла за собой лучевую или химиотерапию, что значительно отразилось не только на трудоспособности, но и на состоянии здоровья пациентки.

Врач акушер-гинеколог Анна Созинова

Ампутация матки (гистерэктомия) – это гинекологическая операция, которая проводится только при острой необходимости, когда встает вопрос спасения жизни пациентки.

Показания

Доброкачественные образования в полости матки, если они активно растут и мешают работе других органов или являются причиной маточных кровотечений. Злокачественные опухоли детородных органов. Травмы в результате родов или кесарева сечения, которые не поддаются лечению. Многоочаговый эндометриоз Инфекционное воспаление, которое не лечится терапевтическим путем. Выпадение или опущение матки.

Если сильные боли и кровотечения – это последствия эндометриоза и миомы, пациентке предлагается выбрать – жить дальше с такими мучениями или согласиться на ампутацию.

Виды гистерэктомии

В зависимости о степени поражения органов и причин для необходимости операции выбирается вид ампутации.

Субтотальная. Это удаление только матки и сохранение остальных органов женской половой системы. Надвлагалищная ампутация матки без придатков назначается в случаях, когда все остальные органы не повреждены. Тотальная. Удаляется матка вместе с шейкой. Обычно назначается если повреждения органа очень серьезные или наблюдаются злокачественные образования. Гистеросальпингоовариэктомия. Орган удаляется вместе с придатками. Иногда врачом принимается решение об удалении труб и яичников в процессе операции по ампутации матки. Радикальная гистерэктомия. Назначается при обширном распространении раковых клеток. Удаляется все детородные органы вместе с шейкой, верхней частью влагалища.

Способы оперативного вмешательства

Лапароскопический. Операция проводится при помощи нескольких небольших разрезов передней брюшной стенки.

Лапаротомический. Выполняется один разрез брюшной полости необходимого размера. Обычно используется при очень больших образованиях.

Гистероскопический. Проводится путем разреза задней стенки влагалища. Способ используется в случаях, если нет необходимости в удалении придатков, при небольших опухолях. Применяется только к рожавшим женщинам.

Последствия ампутации матки

После периода необходимого для восстановления после операции женщина возвращается к нормальной жизни.

Но существует ряд проблем, с которыми она может столкнуться.

Психологические

Очень часто гистерэктомия вызывает у пациентки ощущение неполноценности. Она чувствует себя никому не нужной, нелюбимой и несчастной. С такими эмоциональными проблемами несложно справиться в кругу семьи. Очень важно окружить родного человека любовью, вниманием и заботой. Жалость будет лишней и может вызывать только новые проблемы. Лучше всеми возможными способами показывать насколько человек дорог и любим. Однако в некоторых случаях может потребоваться психологическая помощь. Особенно это важно, если женщина одинока, и самостоятельно избавиться от депрессии не в состоянии.

Через некоторое время после операции женщина может вернуться к привычному для нее образу жизни – выйти на работу, заниматься любимыми делами и увлечениями.

У многих пациенток отмечается повышенное либидо из-за отсутствия тревоги по поводу нежелательной беременности. Надвлагалищная ампутация матки без придатков не снижает сексуальное влечение, так как не затрагивает основные эрогенные зоны. Снижение половой активности может произойти только в случае удаления яичников, которое вызывает изменение гормонального фона.

Потеря детородной функции

Это одна из основных проблем для пациенток, особенно не имеющих детей. Единственным решением в такой ситуации является суррогатное материнство или усыновление. Стоит помнить, что последствия отказа от операции могут быть более серьезными. Ведь назначается она только в случае крайней необходимости для спасения жизни пациентки.

Гистерэктомия ведет к полному прекращению менструаций, а это избавляет от ПМС, который с годами доставляет все больше неудобств. А так же при возобновлении половых отношений отпадает необходимость в контрацепции.

Другие последствия ампутации матки

Обычно после операции никаких проблем со здоровьем не наблюдается. Женщина может продолжать вести привычный образ жизни. Но иногда могут возникнуть такие последствия, как дискомфорт и боли во время полового акта. Обычно это происходит в случаях слишком раннего возобновления интимных отношений. Необходимо соблюдать рекомендации врача и воздержаться на требуемое время.

Некоторые женщины жалуются на опущение влагалища, это связано с нарушением расположения внутренних органов. Помочь в такой ситуации смогут упражнения Кегеля. Если в процессе операции были удалены придатки, это может привести к развитию остеопороза, как симптома раннего климакса.

Климакс как результат гистерэктомии

Если в процессе операции была удалена только матка, то гормональный фон остается в норме. Но в случае удаления придатков стремительно наступает климакс, так полностью останавливается выработка экстрогена.

В таком случае климакс протекает очень тяжело, особенно у молодых женщин. После операции назначаются гормональные препараты, которые уменьшают неприятные симптомы и позволяют организму постепенно перестроиться на новый лад.

Жизнь продолжается

Бесспорно ампутация матки – это серьезный стресс для организма, а особенно для психо-эмоционального состояния женщины. Чтобы восстановительный период прошел как можно скорее необходимо выполнять некоторые рекомендации.

После удаления детородных органов женщина может начать стремительно набирать вес. Поэтому очень важно уделить должное внимание сбалансированному питанию. Необходимо снизить употребление жиров и углеводов и обогатить свой рацион низкокалорийной пищей.

В результате оперативного вмешательства пациентка может отметить, что быстрее устает, поэтому физические нагрузки должны быть умеренными. Не стоит прекращать занятия спортом, но они не должны вести к переутомлению.

Удаление матки не снижает продолжительность жизни. Если придерживаться рекомендаций врача в период реабилитации, то совсем скоро женщина сможет продолжать вести полноценную жизнь.

Самое главное стоит помнить что операция, по сути, спасла жизнь, без нее все могло закончиться плачевно. Позитивный психологический настрой позволит быстро восстановиться и вернуться к нормальному состоянию.

Удаление матки – это очень серьезная операция, на которую стоит идти только в особых случаях. Для здоровья женщин такое оперативное вмешательство может привести к достаточно неприятным последствиям, но избежать удаления матки не всегда получается. В некоторых случаях – это единственная возможность спасти жизнь и здоровье пациентки.

Осложнения в зависимости от вида операции

Гистерэктомия (удаление матки), это сложная операция, которую назначают в следующих случаях:

опущение и выпадение матки; онкология; уплотнение маточных стенок; миома; эндометриоз; фиброма; метастазы; большое количество полипов; попадание инфекции во время родов; регулярное кровотечение и сильные боли, которые не связаны с менструальным циклом.

Чаще всего такая операция проводится женщинам после 40-50 лет, однако она может назначаться и пациенткам до 40, но только в тех случаях, когда другие методы лечения бессильны и здоровью, а порой и жизни пациентки угрожает опасность.

Какие методы используют при удалении матки:

Абдоминальный метод. Когда разрезается низ живота. Такая операция применяется, если размеры матки увеличены по причине:

опухолей с метастазами, спаек, эндометриоза, рака яичников и матки.

Период восстановления после этого метода очень сложный и длительный. Низ живота в это время необходимо поддерживать при помощи бандажа, что поможет уменьшить боли и ускорить заживление.

Лапароскопический метод. Операция проводится с помощью небольших разрезов в области низа живота, затем с помощью лапароскопа матку разрезают на несколько частей, которые удаляются с помощью трубки.

Такая операция имеет небольшой реабилитационный период, и женщина,как в молодом возрасте, так и за 40 и 50 лет, достаточно быстро восстанавливается и практически не испытывает боли. Стоит знать, что такой вид ампутации имеет высокую стоимость.

Влагалищный метод. Предполагает доступ через естественные половые пути, через которые ампутируют матку, без разрезов внизу живота. Такой вид операции актуален при выпадении органа или если матка небольшого размера.

После такого оперативного вмешательства на теле женщины не остается шрамов на животе и рубцов, так как вся процедура проходит через влагалище. Боли не очень интенсивные. Реабилитация быстрая и почти не имеет осложнений.

Осложнения после удаления матки чаще всего зависят от того, какие органы удаляются вместе с маткой:

если матка удаляется с придатками, трубами и яичниками, то есть тотально, то в этом случае прекращается менструация. В медицине такое состояние именуют «хирургическая менопауза». Женщинам, не достигшим возраста климакса, предлагают проходить курс лечения гормонами; при проведении субтотальной гистерэктомии удаляется только сам орган. Трубы, придатки, яичники и шейку матки оставляют, что дает возможность сохранить женщинам, не достигшим возраста менопаузы, менструальный цикл. Но, как утверждают специалисты, дисфункция яичников в этом случае происходит намного быстрее. к оглавлению

Удаление матки после 40-50 лет: особенности последствий

Гистерэктомия очень редкое явление для молодых особ в возрасте от 20 до 30 лет, а вот после 40-50 лет такое хирургическое вмешательство происходит достаточно часто.

Но есть случаи, когда операция необходима бездетным молодым девушкам, здоровье которых находится в опасности. В этом случае, как и у женщин после сорока, операция может отразиться на менструальном цикле, то есть менопауза придет намного раньше.

Удаление матки последствия вызывает практически всегда, негативные изменения могут происходить во всех системах организма:

мышцы ануса ослабляются, что влияет на акт дефекации; ощущается периодическая боль в области груди; если рубец плохо заживает, могут образоваться спайки; возникает боль в области низа живота;
яичники плохо снабжаются кровью; появляются тромбы, отеки ног; возникает недержание мочи; наблюдаются приливы; возникают боли в области поясницы; есть проблемы с кишечником; появляются проблемы с выделением мочи; может появиться лишний вес; возникает сухость во влагалище; наблюдается опущение влагалища; ухудшается общее здоровье органов таза; после операции в некоторых случаях мучают кровотечения; воспаляются лимфатические узлы, что провоцирует повышение температуры.

Операция под общим наркозом может вызывать в первые часы после проведенного процесса тошноту и рвоту, а немного позже – частые приливы. Оставаться долгое время в постели после операции не рекомендуют.

Чем раньше больная начнет ходить, тем будет меньше негативных послеоперационных последствий для здоровья, в частности, удастся минимизировать отеки ног и избежать возникновения спаек.

После ампутации матки больная может испытывать сильные болевые ощущения, это нормально, так как происходит процесс заживления. Боль ощущается как снаружи, в районе шва, так и внутри, охватывая низ брюшной полости.

Врачи в этот период назначают обезболивающие медикаменты (Кетонал, Ибупрофен).

Реабилитация после операции зависит от ее вида и может длиться:

надвлагалищная гистерэктомия– до 1,5 месяца; влагалищная гистерэктомия– до месяца; лапароскопическая гистерэктомия– до месяца.

Также стоит отметить, что когда происходит надвлагалищная операция, процесс заживления проходит намного дольше. Какие могут возникнуть неприятные осложнения при этом виде хирургического вмешательства:

воспаление и нагноение в районе шва; спайки; болевые ощущения в груди; геморрой;
боли в области низа живота; отек ноги (или обеих ног); выделения из влагалища; нарушение работы кишечника; недержание мочи; недержание кала; приливы; сухость во влагалище; воспаление шрамав области разреза; нарушение здоровья органов таза; кровяные вкрапления в моче; длительный процесс реабилитации. к оглавлению

Общие последствия для здоровья

При тотальном удалении матки расположение многих органов таза меняется, связано это с удалением связок. Такие перестановки негативно сказываются на здоровье мочевого пузыря и кишечника.

Какие последствия может ощущать кишечник:

появление геморроя; запоры; сложности при посещении туалета; боли в области низа живота.

Геморрой появляется из-за того, что кишечник смещается под давлением на низ живота других органов, и часть его начинает выпадать. Геморрой приносит очень много неприятных ощущений и доставляет большой дискомфорт.

Смещение мочевого пузыря может сопровождаться такими отклонениями как:

проблемы с выделением мочи в результате сдавливания мочевого пузыря; недержание мочи; частые позывы, которые не приводят к достаточному выделению мочи.

Также моча, постоянно выделяемая в результате недержания, может быть с примесями крови, и в ней может наблюдаться осадок в виде хлопьев.

После ампутации органа у больной может развиться атеросклероз сосудов. Чтобы избежать этой патологии, сразу же через несколько месяцев после операции рекомендуют принимать специальные профилактические препараты.

Для того, чтобы не произошел набор веса, стоит правильно питаться и не пренебрегать физическими нагрузками, правда первое время после хирургического вмешательства все нагрузки запрещены. Но после реабилитации физкультура максимально показана.

Также на фоне операции может развиться лимфостаз конечности, то есть отек ноги (или обеих ног). Происходит это, потому что при удалении матки с яичниками и придатками во время хирургического вмешательства ликвидируются лимфоузлы. Отек ноги в этом случае происходит по причине того, что лимфа не может нормально циркулировать.

Лимфостаз проявляется следующим образом:

ноги отекают; отеки провоцируют тяжесть, ноги перестают «слушаться»; ноги краснеют, кожный покров уплотняется; ощущается тупая боль в конечностях; ноги увеличиваются в объеме; теряется суставная гибкость(в результате чего ноги также плохо двигаются).

Если женщина после удаления матки с придатками и яичниками замечает у себя все эти симптомы, надо срочно обратиться к врачу.

После удаления матки многие женщины начинают периодически жаловаться на постоянные боли в области груди. Происходит это из-за яичников, которые часто оставляются при удалении матки. Яичники находятся в неведении, что месячных не будет, и поэтому полноценно работают и выделяют женские гормоны.

Гормоны направляются в область молочных желез, что приводит к набуханию груди и болям в ее области. Чаще всего грудь болит именно в те дни, когда должны быть месячные. В этот момент женщина может ощущать:

постоянное желание спать; приливы жара; упадок сил; отек в области молочных желез и всей груди; раздражительность; ощущение суставной ломоты; отекают ноги.

Как только цикл должен закончиться, боль в груди исчезает вместе со всеми неприятными симптомами. В этом случае специалисты назначают Мастодинон и постоянное посещение врача, чтобы избежать развития рака груди и восстановить здоровье пациентки.

Климакс и эмоциональное состояние после удаления матки с яичниками

Ампутация яичников и матки заканчивается менопаузой.Происходит такой процесс из-за недостатка эстрогенов, которые прекращают вырабатываться. В связи с этим в организме женщины 40-50 лет начинается гормональный сбой.

Организм начинает перестраиваться, так как из-за отсутствия эстрогена происходят необратимые изменения. Очень часто возникают приливы.

В некоторых случаях происходит снижение либидо, особенно, если операция проведена в возрасте до 50 лет, женщина часто теряет чувственность.

Менопауза приносит пациентке очень сильные неприятные ощущения, она плохо себя чувствует, страдает от:

приливов; тошноты; головокружения; упадка сил; раздражительности; сухости во влагалище.

У нее часто появляется недержание мочи, поэтому приходится очень тщательно следить за гигиеной своего тела, чтобы не только избежать распространения запаха мочи, но и воспалительных процессов в области влагалища и его сухости. Чем моложе женщина, тем сложнее она переносит это состояние. Недержание мочи часто провоцирует замкнутость женщины, избегание общества.

Чтобы облегчить менопаузу, избавиться от приливов и избежать осложнений, специалисты назначают гормонотерапию. Прием медикаментов начинается сразу же после операции. Избавиться от приливов помогут, например, препараты Климактоплан и Климадинон, однако назначать их должен врач во избежание негативных реакций организма.

Для тех женщин после40-50 лет, которые уже находились в состоянии климакса, произошедшего естественным путем, потеря придатков, яичников и матки, как правило, не приносит сильных физических мучений. Однако в этом возрасте чаще развиваются сосудистые патологии, как, например, отек ног.

Стоит сказать, что тотальная операция проводится редко, чаще ее делают таким образом, чтобы максимально сохранить женские репродуктивные органы, в частности яичники и шейку матки. Если яичники оставили после ампутации матки, то больших изменений на уровне гормонов не происходит.

Исследования показали, что если оставили придатки, то они не перестают полноценно работать после потери матки, соблюдая режим заложенный природой. Это говорит о том, что после операции придатки дают полноценное количество эстрогенов.

Если хирурги оставили один из придатков, то яичник, который остался, также работает дальше полноценно, компенсируя и работу утраченного органа.

Очень большую проблему создает психологическое состояние женщины, особенно молодого возраста, которая теряет возможность родить ребенка. Однако не исключено появление психологических проблем и у женщин и после 40 и 50 лет.

Женщина очень сильно переживает и ощущает постоянную тревожность, депрессию, мнительность, раздражительность. Приливы жара создают дискомфорт при общении. Также пациентка начинает постоянно уставать, и теряет интерес, к жизни считая себя ущербной.

В этом случае помогут посещения психолога, поддержка и любовь близких. Если женщина психологически правильно отнесется к сложившейся ситуации, то риск получить осложнения станет намного меньше.

Женщинам, перенесшим ампутацию, стоит полностью заполнить все свое свободное время. Найти новое хобби, посещать спортивный зал, ходить в театр, больше времени уделять семье. Все это поможет забыть об операции и улучшит психологический фон. Стоит сказать, что женщины после 50 все же легче переносят утрату женских органов, однако психологическая помощь может понадобиться и им.

Риски и восстановление после операции

После удаления матки метастазы могут остаться в организме женщины, так как путем их распространения становится лимфатическая система. Метастазы образовываются в лимфоузлах малого таза, которые оставили в процессе операции. Также метастазы могут распространиться на:

шейку матки; парааортальные узлы; придатки; влагалище; сальник.

В некоторых случаях метастазы доходят до костей, легких и печени.

На ранних стадиях метастазы дают о себе знать с помощью выделений из влагалища, в виде белей и кровянистой жидкости, которые могут также появляться в моче.

Если специалисты диагностируют метастазы в яичниках, которые оставили, то удаляется не только матка, но и сами яичники, и большой сальник. Если метастазы прорастают во влагалище и другие органы малого таза, проводится химиотерапия.

В этом случае удаление матки может иметь свое продолжение, и врачи назначают новое лечение пациентке. Так, если возникают отдаленные метастазы, т.е. не только в тех женских органах, которые оставили, но и по всему организму, то назначается химиотерапия или лучевое воздействие.

Ампутация имеет свои риски, к которым можно отнести:

потеря крови в таком количестве, что потребуется переливание; ранний климакс (до 40 лет) и его негативные последствия: приливы, болезненность низа живота; инфекция, которая может быть занесена во время хирургического вмешательства; лимфостаз (отек ног), что может привести к неприятным последствиям; летальный исход, такая опасность по статистике существует из соотношения одного случая смерти на тысячу операций; нанесение травмы кишечнику или мочевому пузырю, в результате чего возникает недержание мочи и истекание испражнений из влагалища, геморрой.

В некоторых случаях после ампутации может возникнуть эндометриоз культи влагалища, которую оставили.

Это может привести к боли и неприятным выделениям из влагалища, в этом случае культя также удаляется.

Стоит сказать, что удаление матки может иметь и свои положительные стороны, это:

отпадает необходимость предохраняться; нет риска возникновения онкологии матки; отсутствие менструального цикла, если операция проведена женщине до 40 лет.

Для уменьшения негативных последствий после ампутации матки обязательно надо:

носить в течение двух месяцев бандаж, что поможет избежать опущения внутренних органов низа живота, а значит, и геморроя, и недержания мочи; делать гимнастику для уменьшения отека ноги; полтора месяца соблюдать половой покой; ванне предпочесть душ; отказаться от сауны и бани; не посещать бассейн и природные водоемы; при выделениях отказаться от использования тампонов; регулярно выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц влагалища и мочевого пузыря, что также позволит избавиться от недержания мочи.

Не стоит забывать после операции о правильном питании, это поможет избежать запоров и повышенного метеоризма. Желательно применять урологические прокладки, это поможет избавиться от запаха мочи при ее недержании и чувствовать себя более комфортно.

Операция по удалению матки – это довольно травматичный метод хирургического вмешательства, однако, несмотря на все негативные последствия, именно он способен спасти жизнь женщине и вернуть ее к нормальной жизни.

Якутина Светлана

Эксперт проекта Ginekologii.ru

Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки. Таким образом, от матки после этой операции остается только шейка.

В некоторых случаях удается ампутировать тело матки несколько выше внутреннего зева, что позволяет сохранить женщине незначительный участок эндометрия, который при наличии функционирующих яичников может в редуцированном (уменьшенном) виде претерпевать те же изменения, что и во время менструального цикла. Обычно менструации после надвлагалищной ампутации не бывает.

При этой операции не приходится вскрывать влагалище, а содержимое цервикального канала в области внутреннего зева обычно бывает стерильным. Таким образом, надвлагалищная ампутация матки, производимая брюшно-стеночным путем, является операцией, которая протекает в условиях асептического операционного поля (за исключением случаев, когда операцию производят по поводу воспалительного процесса придатков матки или по поводу самопроизвольного разрыва или перфорации беременной матки).

В техническом отношении операция заключается в следующем.

После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом передней брюшной стенки вводят ранорасширитель и больную переводят в положение Тренделенбурга. Оно может быть придано больной и до начала разреза, что уменьшает опасность случайного поражения кишечника при вскрытии париетальной брюшины.

По вскрытии брюшной полости необходимо прежде всего изучить особенности данного случая, в частности, топографические соотношения органов.

Матку захватывают двузубцами Дуайена и выводят из брюшной полости. Если матка содержит плотную опухоль (фибромиому), можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под контролем руки. И, наконец, что более предпочтительно, захватить ребра матки длинными прямыми зажимами. Если опухоль не имеет сращений, выведение ее обычно не представляет особых трудностей, особенно если разрез не слишком мал. Опухоль нужно повернуть таким образом, чтобы она выводилась наименьшим диаметром. При ее выведении нужно не только подтягивать опухоль, но и слегка ее раскачивать. Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Никогда нельзя с силой выводить опухоль (матку), если она сращена с органами брюшной полости или с брюшиной. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например, кишки или мочевого пузыря. В этих случаях следует удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединить спайки, после чего опухоль можно безопасно вывести в брюшную рану.

Когда опухоль (матка) выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и тщательно заложить марлевые салфетки, отодвигающие кишечник и защищающие брюшную полость. Далее, необходимо ориентироваться относительно новых топографических взаимоотношений, создавшихся после выведения опухоли из брюшной полости.

Если придатки матки окутаны спайками, их освобождают и решают вопрос о необходимости их удаления. Нередко удаляют тело матки с какой-нибудь частью придатков (например, с трубами или с придатками с одной стороны).

Когда спайки разъединены и хирург ясно представляет себе ситуацию (оперативную топографическую обстановку), он может приступить к операции надвлагалищной ампутации матки.

Обычно начинают с правой стороны. Если натянута круглая связка, то начинают с нее, далее перерезают трубу и собственную связку яичника. Для этого яичник приподнимают пальцами или пинцетом и накладывают зажим Кохера или изогнутый зажим Микулича таким образом, чтобы зажим «впивался» в матку. Затем, отступая от ребра матки на 1-1,5 см, захватывают зажимами круглую связку, собственную связку яичников и маточную трубу. Следует помнить, что рабочей частью зажима является нижняя треть бранши, поэтому ткани плохо удерживаются, если попадают в ту часть, которая наиболее близка к замку. Трубу и собственную связку яичника между зажимами пересекают ножницами, при этом необходимо оставить над зажимом полоску ткани шириной не менее 0,5—0,75 см. Лигатура ложится хорошо, если ножницами слегка надрезать ткань у самого конца зажима перпендикулярно последнему. Если собственная связка яичника и маточная труба отстоят друг от друга на большом расстоянии (при больших опухолях или при интралигаментарном расположении узла), их нужно захватить зажимами Кохера или Микулича порознь. После рассечения трубы и связки яичника перевязывают культю. В дальнейшем не рекомендуется «накапливать» зажимы в операционном поле и каждый раз после пересечения связки или сосуда сейчас же следует заменять их лигатурой. Лигатура на культю трубы и связки яичника отмечается зажимом Пеана и остается не срезанной до конца операции (до момента перитонизации). Далее рассекают и перевязывают между двумя зажимами Кохера круглую связку, лигатуру также отмечают зажимом Пеана.

Если между культями круглых связок и придатками матки остается мостик брюшины, его пересекают с обеих сторон.

Подтянув пинцетом брюшину, ножницами надрезают задний листок широкой связки вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева с обеих сторон. Затем, подтянув за лигатуру культи круглых связок, рассекают передний листок широкой связки и пузырно-маточную складку.

Для того чтобы ее рассечь, нужно захватить пинцетом и приподнять в виде конуса брюшину, отступив от места перехода подвижной пузырной брюшины в неподвижную брюшину, покрывающую тело матки. Брюшину рассекают в том месте, где под ней находится рыхлый слой клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и шейкой. Рассеченный пузырный край брюшины с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Для того чтобы ампутировать тело матки, следует пересечь с обеих сторон маточные артерии и одноименные вены на уровне внутреннего зева. Обычно начинают с правой стороны. Энергично подтягивают матку в левую сторону. Через рыхлую клетчатку просвечивает вытянутый сосудистый пучок. Для того чтобы сделать сосудистый пучок видимым и доступным, иногда приходится при помощи пинцета и ножниц надсечь клетчатку впереди сосудов. Осторожным движением марлевого тупфера перерезанную клетчатку отодвигают по направлению книзу — к шейке матки.

Захватив сосудистый пучок с окружающей его клетчаткой (но без брюшины) зажимом Кохера и наложив контрклемму, пересекают захваченные сосуды (маточная артерия). Зажимы Кохера накладывают перпендикулярно к ребру матки, как бы скользя концами раскрытого зажима по периферии шейки. Сосудистый пучок необходимо пересечь, дойдя концом ножниц до мышечной ткани шейки. Пересеченную маточную артерию перевязывают надежной лигатурой, причем иглой прокалывают самую ткань шейки несколько ниже зажима Кохера. Лигатуру один раз завязывают впереди зажима, затем один ее конец подводят под рукоятку зажима Кохера. Окончательно лигатуру завязывают три раза. То же делают и с другой стороны.

Никогда не следует захватывать маточную артерию вслепую: это предохраняет от случайного ранения мочеточников.

Когда маточные артерии перевязаны с обеих сторон, тело матки от шейки отсекают скальпелем несколько выше их культей. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направляется так, чтобы образовался треугольный разрез с вершиной у внутреннего зева. Крестцово-маточные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.

Захватив шейку матки пулевыми щипцами и придерживая матку, скальпелем отсекают тело матки на уровне внутреннего зева и в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.

Культю шейки ушивают тремя отдельными лигатурами, закрывая, таким образом, отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.

Операция надвлагалищной ампутации матки заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи непрерывного шва или узловых лигатур. Лигатуру с каждой стороны проводят через край пузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки матки, и выводят через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки. Завязав перитонизирующие лигатуры, погружаем культи под брюшину. С помощью одной— двух лигатур пузырной брюшиной закрывают культю шейки. После окончания перитонизации больную переводят в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, затем послойно ушивают брюшную полость.

При интралигаментарном (межсвязочном) расположении миоматозных узлов поступают следующим образом:

Перерезают и перевязывают круглую связку, трубу и собственную связку яичника.
. Между культями перерезанных связок рассекают брюшину и приступают к тупому выделению интралигаментарного узла, как это делается при выведении интралигаментарно расположенной кисты.
. Выделение миоматозного узла можно значительно облегчить, захватив его крепкими щипцами и подтягивая кверху.

При выделении интралигаментарного узла необходимо держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.

После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации матки.

Основные моменты надвлагалищной ампутации матки:

Изучение особенностей случая;
. выведение матки (опухоли) из брюшной полости в брюшную рану;
. защита кишечника марлевыми салфетками или полотенцами;
. наложение зажимов, рассечение илигирование собственной связки яичника, маточной трубы и круглой связки, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
. рассечение брюшины между культями связок (при необходимости);
. рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева поочередно с обеих сторон;
. рассечение пузырно-маточной складки брюшины и отделение мочевого пузыря от шейки матки книзу;
. наложение зажима, пересечение и лигирование сосудистого пучка на уровне внутреннего зева, снятие зажимов поочередно с обеих сторон;
. ампутация (отсечение) тела матки;
. швы на культю шейки матки;
. перитонизация.

По мере накопления опыта у хирурга и в зависимости от особенностей случая строгая последовательность моментов операции может быть частично изменена, но в основном операция должна выполняться по строгому плану. Только соблюдение последовательности действий может гарантировать проведение операции анатомически четко с наилучшим конечным результатом.

Если медикаментозная терапия в лечении главного женского органа иссякла и результата ноль, то врач рекомендует делать надвлагалищную ампутацию матки. Тотальная гистерэктомия и субтотальная, проводится после тщательной диагностики женщины, в операционной и в присутствии разных специалистов.

Свернуть

Что это такое?

Подобное хирургическое вмешательство проводится женщинам, которым есть возможность сберечь шейку матки и убрать лишь само тело. Доктора делают проверку всех органов, чтобы в них не было злокачественных новообразований.

Плюсы такой операции в том, что:

• репродуктивные органы не теряют своих физиологических способностей;
• нет опасности пролапса в будущем;
• минимизированы осложнения.

В каких случаях проводится операция?

Надвлагалищное оперативное вмешательство на матке показано при болезнях, которые не лечатся консервативно и если отсутствует патология шейки. Иногда такая экстирпация необходима в срочном порядке, если во время другой операции в органах малого таза или во время родоразрешения возникло осложнение. Это является следствием врачебной ошибки из-за их недостаточной квалификации и опыта. Основным показанием служит наличие злокачественной опухоли в матке.

Итак, надвлагалищную ампутацию матки применяют при:

• миоматозных узлах;
• новообразованиях злокачественного характера в области яичников, матки;
• сильном выпадении или опущении органа;
• миоме, которая находится не цервикальном канале или самом органе;
• гнойно-воспалительных процессах у зрелых дам (в возрастной категории после 50 лет);
• сильном поражении яичников или матки различными образованиями, если медикаментозная терапия не помогает;
• эндометриозе и кровотечениях, которые возникают из-за патологических изменений;
• хронических эрозиях на маточных стенках;
• разрывах стенок органа и их перфорациях;
• смене пола.

Если в самом разгаре инфекционное или воспалительное заболевание репродуктивных органов, то предварительно необходимо его ликвидировать и только после этого планировать операцию.

Как подготовиться к надвлагалищной ампутации матки?

Чтобы ампутация органа дала положительные результаты, перед ней нужно провести особую подготовку. Женщина обязана пройти диагностику. Обязательны:

• общие анализы (кровь и моча);
• цитологические мазки (с шейки и влагалища);
• исследования крови (на резус и группу).

Также врач направляет пациентку на:

• кольпоскопию;
• ультразвуковое исследование;
• сдачу анализов на ИППП и ВИЧ;
• электорокардиограмму (это необходимо, для того, чтобы узнать о состоянии сердца, так как будет применяться общий наркоз – это большая нагрузка).

Заблаговременно нужно приготовить 500 мл крови, в случае экстренного переливания. При необходимости выписывают курс антибиотиков и препаратов, которые влияют на тонус вен и свертываемость крови.

За две недели до операции доктор санирует влагалище. Рекомендует не употреблять продукты, которые увеличивают газообразование. Меню должно состоять из легких блюд.

За пару дней до назначенной операции на матке больная располагается в стационаре. У нее уже имеются результаты анализов и все необходимое.

За 7-9 часов до гистерэктомии нельзя ничего есть и по возможности нужно меньше пить. С вечера делается клизма, чтобы кишечник был чист. Волосяной покров с половых органов сбривается. До сна женщина пьет седативное средство.

На операционном столе женщину катетеризуют, выводят мочу. При варикозе или тромбофлебите на ноги необходимо надеть компрессионное белье.

Виды и техника проведения

Делают операцию несколькими способами:

• лапаротомическим (абдоминальным, когда делается разрез на брюшине);
• лапароскопическим (производятся проколы или маленькие разрезы в брюшине);
• влагалищным (трансвагинальным, хирург выполняет разрез на влагалищном своде).

В любом случае показана общая анестезия, поэтому предварительно нужна беседа с анестезиологом для выбора соответствующего наркоза. Во время ампутации органа анестезиолог всегда присутствует.

Часто методики врачи комбинируют, что дает возможность провести операцию, убрать пораженную зону и не сильно травмировать пациентку.

Ампутировать матку могут с придатками и без них.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков абдоминальным способом проводится путем рассечения брюшины. Оно может быть срединным (начинаться от эпигастральной зоны и заканчиваться возле лобковой части) или производится разрез поперек, над областью лобка. В зависимости от того, что будет удаляться, и выбирается техника операции. Двумя зажимами закрепляют фаллопиевые трубы, связки, артерии. Чтобы верно отсечь орган, его отводят в другую сторону, удаляют в конусной форме. С помощью кетгута потом ушиваются все сосуды. После все обрабатывается при помощи йода.

Чтобы не повредить кишечник, он аккуратно отодвигается в сторону.

Длится такая гистерэктомия около часа, иногда больше.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками похожа на вышеописанную технику, но имеются некоторые дополнения. Ножницами и тупфером выделяются придатки. После этого матка отводится в левую сторону. Яичник, который расположен справа, вместе с ампулярным концом трубы захватываются с помощью пальцев или пинцета, поднимаются и натягиваются, поле чего защемляются двумя зажимами и перерезаются. Все края лигируются кетгутом. В дальнейшем все действия совпадают с вышеописанными.

Тут важно хирургу не повредить мочеточник, который находится поблизости. Чтобы исключить травматизацию, следует направить концы зажимов не внутрь таза.

После того, как все манипуляции по удалению матки произведены, врач осушивает брюшину и все осматривает, под конец послойно зашивает стенки.

Длительность операции, при которой происходит удаление матки с придатками – 2-3 часа.

Следует знать, что лапароскопический способ является более лояльный, так как травматизм минимален и восстановительный период короткий. После такой операции не так часто появляются спайки и другие осложнения. Если процедуру проводит опытный специалист, то даже особой кровопотери не будет. Единственный нюанс – проведение такой гистерэктомии не всем допустимо, особенно тем, у кого большая матка, огромные кисты в яичниках или сильный пролапс. Нет больших шрамов, так как тут делают только 4 прокола.

Если есть желание детально изучить суть операции, просмотрите видео на ютубе или любом другом поисковике.

Восстановительный период

После хирургического вмешательства женщина находится в медицинском центре, в стационаре. 3-5 дней ей обматывают нижние конечности эластичными бинтами для профилактики тромбообразований.

Обязательно назначение средств, которые способствуют регенерации ткани, антикоагулянтов и инфузионное лечение. Ежедневно медперсонал обрабатывает швы зеленкой.

• После того, как женщину отпускают домой, необходимо еще около двух месяцев носить компрессионные чулки или колготки. 2-3 месяца после операции не проходятся осмотры в гинекологическом кресле, недопустимы половые акты.
• Нужно правильно питаться. Отрицательно повлияют продукты содержащие шоколад, кондитерские и творожные изделия, кофе – они раздражают слизистую. Кушать нужно понемногу, но часто.
• Нельзя поднимать тяжелого и заниматься непосильным трудом первые месяцы, чтобы не произошло расхождение швов.
• Если дама заметила обильные и длительные кровопотери, рвоту и тошноту, запах гноя из половых путей или раны на животе, недержанию мочи, нужно ежеминутно спешить на консультацию к лечащему врачу.

В общем, реабилитация длится три месяца.

Беременность после операции, возможна ли и когда?

Субтотальная гистерэктомия не помешает женщине вести активную половую жизнь, но забеременеть она уже никогда не сможет. Удаленная матка – это основной орган, без которого выносить ребенка не выйдет. В такой ситуации предлагают суррогатное материнство.

Половая жизнь после операции, когда можно?

Заниматься сексом после удаления матки женщине можно после того, как все швы заживут и организм восстановится. Для этого потребуется около трех месяцев. Перед планируемым половым актом, желательно проконсультироваться и обследоваться у врача.

У некоторых дам во время контакта с партнером, возникают боли. Но в основном неприятные ощущения испытывают те женщины, у которых удалилось частично и влагалище.

Возможные последствия и осложнения

Основное осложнение – возникновение кровотечений. Возникать они могут из-за неправильного наложения швов, травмирования сосудов во время хирургического вмешательства.

Помимо этого, возникает:

• нарушение влагалищной микрофлоры, как следствие выделения;
• гнойное воспаление в районе шва;
• тромбообразование на ногах;
• выпадение вагины, из-за того, что травмировались мышечные ткани;
• недержание каловых масс и мочи, потому что были повреждены нервы;
• болезни лимфоузлов инфекционно-воспалительного характера;
• изменение положения кишечника или мочевого пузыря;
• задержка урины, кала.

Чтобы не допустить вышеперечисленного, женщине следует тщательно отнестись к выбору врача и самой клиники, после операции на матке соблюдать все требования доктора.

Стоимость

Представляем вам для сравнения 3 центра в Москве. Тут можно найти адрес клиники и стоимость самой операции.

Вывод

Операция, при которой делают надвлагалищную ампутацию матки, не мешает женщине в дальнейшем получать удовольствие от секса или заниматься им. Но эта манипуляция больше никогда не позволит ей выносить и родить малыша. Делается она только в крайних случаях: при раке матки или длительной безрезультативной терапии заболеваний, связанных с женским органом.