Прогностическое значение рецепторного статуса опухоли при раннем раке молочной железы. Гистологическое исследование молочной железы Рецепторный статус опухоли молочной железы

Заявленная группа изобретений относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использована для лечения рака молочной железы, отрицательного по трем рецепторам, а также для изготовления комбинации для его лечения. Для этого вводят катионный липосомальный препарат, содержащий, по меньшей мере, один катионный липид, антимитотическое средство и, по меньшей мере, один нейтральный и/или анионный липид за один или более циклов в общем количестве, эффективном для лечения субъекта. При использовании данных изобретений достигается более эффективное лечения рака за счет синергического эффекта при введении паклитаксела в липосомальной и нелипосомальной формах. 2 н. и 16 з.п., 1 ил., 3 пр.

Предшествующий уровень техники

Настоящее изобретение относится к применению липосомального препарата для изготовления фармацевтической композиции и к применению такой композиции для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам.

В настоящее время системное лечение рака молочной железы предлагает три основных различных способа терапевтического воздействия, и возможность применения этих различных вариантов лечения по существу зависит от рецепторного статуса больного (Bernard-Marty et al., 2004). Для проведения эндокринной и биологической терапии требуется наличие соответствующих рецепторов на раковых клетках, тогда как цитотоксическая химиотерапия не зависит от этих специфических рецепторов.

У больных раком молочной железы, положительным по рецепторам гормонов, эндокринная терапия или ее комбинация обычно является предпочтительным методом лечения (Bernard-Marty et al., 2004; Grandishar, 2004). При наличии рецепторов эстрогена (ER) и/или рецепторов прогестерона (PgR) частота ответа на лечение составила выше 80%. В целом, у больных в постменопаузе отмечается повышенная экспрессия ER и PgR по сравнению с больными в пременопаузе.

Золотым стандартом эндокринной терапии является селективный модулятор ER тамоксифен. Он ингибирует связывание эстрогена с рецептором эстрогена, таким образом нарушая серию клеточных механизмов, которые регулируют клеточную репликацию. Несмотря на хорошую переносимость в большинстве случаев тамоксифен вызывает ряд побочных реакций. Хотя этот препарат имеет общую высокую частоту ответа на лечение, у многих больных развивается рецидив заболевания, и возникает устойчивость к препарату. Устойчивость может быть связана с изменением взаимодействия между тамоксифеном и рецептором эстрогена.

Для борьбы с лекарственной устойчивостью были разработаны альтернативные виды эндокринной терапии, которые ставят под сомнение роль тамоксифена (Bernard-Marty et al., 2004; Grandishar, 2004). Ингибиторы ароматазы непосредственно препятствуют биосинтезу эстрогена путем ингибирования фермента ароматазы, преобразующего андростендион в эстрадиол. Последнее поколение этих ингибиторов включает нестероидные препараты, такие как летрозол, анастрозол и вострозол, и стероидные препараты, такие как эксеместан. Лучшая безопасность и частота ответа на лечение в случае этого класса лекарственных средств сделали ингибиторы ароматазы средствами стандартной эндокринной терапии для лечения метастазируемого рака молочной железы у женщин в постменопаузе.

Фулвестрант с противоэстрогенной активностью лишен проблем устойчивости, отмеченных у тамоксифена, благодаря другому механизму действия. Он связывает ER, ингибируя связывание ДНК, и снижает концентрацию ER путем стимуляции его разрушения.

У женщин в пременопаузе, положительных в отношении ER- и PgR, способы эндокринной терапии, кроме применения тамоксифена, включают абляцию яичников хирургическим путем или лучевую терапию и терапию аналогами лютеинизирующего рилизинг фактора гормона (LHRH) (Bernard-Marty et al., 2004). У этих больных яичники являются основным источником синтеза эстрогена, и удаление яичников являлось первоначальной терапией по поводу рака молочной железы. Во избежание побочных реакций при абляции яичников хирургическим вмешательством или облучением функцию яичников можно подавить аналогами LHRH. Аналоги LHRH, такие как госерелин, лейпролид и трипторелин, подавляют продукцию эстрогена яичниками за счет ингибирования гипофизарного высвобождения гонадотропинов посредством их антагонистического воздействия на рецепторы GnRH (гонадолиберина) (Prowell and Davidson, 2004).

По мере все большего понимания и интенсивного исследования в области биологии рака молочной железы в последние годы появились несколько новых мишеней для противоопухолевой терапии. Среди них основной мишенью был определен HER-2/neu. Рецептор эндотелиального фактора роста 2 типа (HER-2) амплифицирован и/или сверхэкспрессирован приблизительно в 30% случаев опухоли молочной железы (Slamon et al., 1987), и на него направленно воздействует ингибирующее антитело трастузумаб. Поскольку трастузумаб представляет собой одно из нескольких средств, приводящих к увеличению общего выживания при метастазируемом раке молочной железы, то оценка статуса HER-2 стала необходимой для оптимально эффективного лечения (Bernard-Marty et al., 2004).

Трастузумаб признан в качестве лекарства второй линии метастазируемого рака молочной железы у больных, имеющих HER-2, которые получали одну или несколько схем химиотерапии, или в качестве лекарства первой линии в комбинации с паклитакселом. Трастузумаб обычно используют до тех пор, пока не происходит прогрессирование заболевания. В целом он хорошо переносится, но самым значимым побочным эффектом является застойная сердечная недостаточность. Применение трастузумаба постоянно оценивается при различных видах моно- и комбинированного лечения в различных популяциях больных и схемах лечения.

Рецепторный статус ER, PgR и HER-2 можно определить стандартными иммуногистохимическими (IHC) или ферментными анализами (Chebil et al., 2003; Yamashita et al., 2006; Schaller et al., 2001). Статус HER-2 также можно оценить амплификацией гена флюоресцентной гибридизацией in situ (FISH) (Kallioniemi et al., 1992).

В целом, способы лечения, зависимые от рецепторного статуса больных, оказались очень эффективным при лечении рака молочной железы.

К сожалению, примерно в 15% случаев рак молочной железы является негативным по ER, PgR и HER-2. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный с частотой рецидива 80% и средней выживания только 6 месяцев.

Для больных, негативных по ER, PgR и HER-2, а также для больных с заболеванием, устойчивым к эндокринной терапии, химиотерапия представляет собой единственный вариант лечения. Химиотерапевтические препараты, обычно используемые при раке молочной железы, представляют собой препараты класса антрациклина, класса таксана и в меньшей степени антиметаболиты, например, капецитабин, гемцитабин, алкилирующие агенты и алкалоиды винки. Эти препараты используют в соответствии с двумя основными схемами лечения. Эти препараты можно использовать как самостоятельные средства последовательным образом или можно использовать в комбинированной терапии. Безусловно, эти два варианта лечения можно в некоторой степени комбинировать.

Было показано, что антрациклины и, в частности, доксорубицин и эпирубицин являются активными средствами при лечении рака молочной железы, а комбинированные схемы с антрациклином представляют собой способы лечения первой линии у больных, которые не получали антрациклины при адъювантной терапии. Простое комбинированное лечение состоит, например, из доксорубицина/эпирубицина плюс циклофосфамида, доксорубицина/эпирубицина плюс циклофосфамида и 5-фторурацила или комбинации антрациклинов и капецитабина или гемцитабина (O"Shaughnessy, 2005).

Однако при обычном использовании антрациклинов на ранних стадиях лечения рака молочной железы повышается вероятность развития устойчивости к антрациклинам у рака молочной железы (Bеrnard-Marty et al., 2004).

Введение таксанов паклитаксела и доцетаксела при лечении обеспечило дополнительную возможность борьбы с заболеванием первой и второй линии. Паклитаксел имеет уникальный механизм действия и широкий спектр антипролиферативной активности, так как связывается с микротрубочками, способствует полимеризации тубулина и стабилизирует собранные микротрубочки. В результате, паклитаксел блокирует клеточный цикл в профазе, приводя к накоплению клеток на фазе G2/M.

К сожалению, паклитаксел имеет крайне низкую растворимость в воде, что затрудняет получение подходящей лекарственной формы. В настоящее время паклитаксел входит в состав и вводится в носителе, в том числе Кремофор EL (полиэтоксилированное касторовое масло) и этанол в соотношении 50:50 (об./об.). Этот раствор разбавляют до 1:10 в солевом растворе перед введением больному. Однако сообщалось о различных тяжелых побочных реакциях композиции Кремофора EL, таких как, например, гиперчувствительность и реакции гиперчувствительности, нефротоксичность и нейротоксичность.

В Патентах США №№ 5648090, 5424073 и 6146659 (Rahman et al.) описан паклитаксел, инкапсулированный в липосому для способа лечения рака у млекопитающих. В этих патентах раскрыт способ введения хозяину терапевтически эффективного количества фармацевтической композиции липосом, которые включают липосому, образующую материал, кардиолипин, и средство, такое как паклитаксел, или антинеопластическое производное паклитаксела, или их смесь, с фармацевтически приемлемым эксципиентом.

Из патента США № 5837283 известно, что катионные липосомы предпочтительно направлены на ангиогенные эндотелиальные клетки в солидных опухолях. Из описания документа WO 2005/0309533 (Teifel et al.) известно, что лечение паклитакселом, инкапсулированным в катионные липосомы, может быть эффективным при различных видах рака. В указанном документе описано использование композиций катионных липосом паклитаксела у больных, страдающих меланомой, раком предстательной железы, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, ободочной и прямой кишки и молочных желез. Также описано использование композиций катионных липосом паклитаксела в различных экспериментальных моделях рака поджелудочной железы, саркомы матки, карциномы ободочной кишки и плоскоклеточной карциномы головы и шеи.

Известны также липосомальные композиции для антрациклиновых препаратов. Доксорубицин был инкапсулирован в незаряженных пэгилированных или непэгилированных липосомах для лечения рака молочной железы. Эти композиции использовали в схемах лечения рака молочной железы первой линии (Chan et al., 2004) и второй линии (Keller et al., 2004).

Резюмируя, можно сказать, что большинство вариантов лечения рака молочной железы зависит от рецепторного статуса больных. В частности, эндокринные типы лечения больных подгруппы, негативной по трем рецепторам, неэффективны. Варианты химиотерапевтического лечения ограничены и часто отмечается устойчивость к существующим схемам, подобным антрациклинам. Следовательно, в области медицины существует неудовлетворенная потребность в разработке новых способов лечения для указанного показания.

Таким образом, основной задачей настоящего изобретения является усовершенствование лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, в частности, у больных с устойчивостью к лечению антрациклинами.

Описание изобретения

Эта проблема решается благодаря новой фармацевтической композиции для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам. Композицию можно использовать в различных схемах или в виде моно- или комбинированной терапии.

Первый аспект настоящего изобретения относится к применению катионного липосомального препарата, содержащего по меньшей мере один катионный липид, антимитотическое средство и необязательно по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид, для получения фармацевтической композиции для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, у человека или животного.

В предпочтительном варианте осуществления катионный липосомальный препарат содержит по меньшей мере один катионный липид в количество от примерно 30 моль% до примерно 99,9 моль%, антимитотическое средство в количестве по меньшей мере примерно 0,1 моль% и необязательно по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид в количестве от примерно 0 моль% до примерно 70 моль%.

Антимитотическим средством предпочтительно является паклитаксел или его производное, такое как доцетаксел. Другие подходящие антимитотические средства представляют собой антрациклины, предпочтительно, доксорубицин или эпирубицин, талидомид, алкалоиды барвинка, подобные винорелбину или винкристину, другие средства, взаимодействующие с микротрубочками, такие как дискодермолид, лаулималид, изолаулималид, элейтеробин, саркодиктин А и В.

Катионный липосомальный препарат можно использовать как монотерапию или в составе комбинированной терапии, например в при комбинированной терапии с терапевтически эффективной дозой по меньшей мере еще одного активного средства, которое можно вводить в виде препарата, который не является катионным липосомальным препаратом, например не является липосомальным препаратом. Дополнительным активным средством может являться химиотерапевтическое средство, такое как антрациклин, и/или дополнительно таксан, например паклитаксел.

Для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, заявители предполагают что использование противоопухолевого средства, например таксана, включенного в катион липосом, обеспечивает улучшенное соотношение между клинической реакцией и побочными эффектами по сравнению с применением антимитотического средства в препаративной форме, отличной от липосомальной. Этот эффект нельзя было спрогнозировать на основании предшествующего уровня техники, поскольку катионные липосомы нацеливают лекарственное средство на эндотелиальные клетки опухоли, которые составляют лишь небольшую часть опухоли.

Кроме того, заявители полагают, что комбинированная терапия антимитотическим средством в липосомальной композиции и дополнительным средством, например антимитотическим средством в композиции, отличной от ее липосомальной, имеет улучшенное соотношение клинической реакции и побочных эффектов, по сравнению с использованием только нелипосомальной композиции, при использовании в аналогичных кумулятивных дозах. Такой синергический эффект нельзя было спрогнозировать на основании предшествующего уровня техники. Как указано выше, различные композиции нацеливают лекарственные препараты на различные участки внутри опухоли. Нельзя было спрогнозировать, что препараты с одинаковым типом действия, подобные антимитотическим лекарственным препаратам, будут проявлять синергический эффект при воздействии на различные клетки внутри опухоли.

Предпочтительные примеры применения фармацевтической композиции, содержащей паклитаксел в катионных липосомах, для лечения различных опухолей у людей описаны в документе WO 2005/0309533 (Teifel et al.).

Особым преимуществом настоящего изобретения является новый способ лечения подтипа рака молочной железы, для которого имелись лишь ограниченные варианты лечения ввиду его биологических свойств. Однако следует отметить, что указанную выше комбинированную терапию можно также использовать при других медицинских показаниях, например для лечения гиперпролиферативных расстройств, например ангиогенных и/или сосудистых расстройств, или рака в целом.

Особое преимущество комбинированной терапии заключается в снижении побочных эффектов активных средств. Следовательно, большим преимуществом является повышение диапазона используемых доз химиотерапевтических средств путем введения комбинации средств в липосомальных и нелипосомальных формах без увеличения побочных эффектов по сравнению с традиционным способом лечения больных раком, негативным по трем рецепторам, или другими расстройствами, комбинированное лечение повышает эффективность лечения и уменьшает побочные эффекты.

а) катионного липосомального препарата, содержащего по меньшей мере один катионный липид, антимитотическое средство и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид, и

b) нелипосомального препарата, содержащего антимитотическое средство, для одновременного, раздельного и/или последовательного введения человеку или животному.

Еще один аспект изобретения относится к комбинации

а) катионного липосомального препарата, как описано выше, который предпочтительно содержит по меньшей мере один катионный липид в количестве примерно от 30 моль% до примерно 99,9 моль%, антимитотическое средство, например таксан, в количестве по меньшей мере примерно 0,1 моль% и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид в количестве от примерно 0 моль% до примерно 70 моль%, и

b) нелипосомального препарата, содержащего антимитотическое средство,

для одновременного, раздельного и/или последовательного введения в организм человека или животного. Предпочтительным является лечение рака.

Еще один аспект изобретения относится к способу лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, включающему введение катионного липосомального препарата, содержащего по меньшей мере один катионный липид, антимитотическое средство, и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид и, предпочтительно, содержащего по меньшей мере один катионный липид в количестве от примерно 30 моль% до примерно 99,9 моль%, антимитотическое средство, например таксан, в количестве по меньшей мере примерно 0,1 моль% и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид в количестве от примерно 0 моль% до примерно 70 моль%, в терапевтически эффективной дозе индивидууму.

Еще один аспект изобретения относится к способу лечения гиперпролиферативного расстройства, включающему введение комбинации, описанной выше, в терапевтически эффективной дозе индивидууму.

Особенно предпочтительные варианты осуществления по изобретению, относящиеся к катионным липосомальным препаратам, комбинациям катионного липосомального препарата и нелипосомального препарата для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, более конкретно описаны в нижеследующем описании и примерах.

«Примерно» в контексте величин количества относится к среднему отклонению максимум ±20%, предпочтительно ±10% от указанной величины. Например, количество катионного липида примерно 30 моль% относится к 30 моль% ±3 моль% относительно общей молярности липида/амфифила.

«Активное средство» относится к средству, которое является терапевтически эффективным.

«Носитель» относится к разбавителю, адъюванту, эксципиенту или наполнителю, который подходит для введения диагностического или терапевтического средства. Этот термин также относится к фармацевтически приемлемому компоненту (компонентам), который содержит, образует комплексы или иначе ассоциируется со средством для содействия транспорту такого средства к предназначенному участку-мишени. Носители включают те, которые известны в данной области, такие как липосомы, полимеры, липидные комплексы, сывороточный альбумин, антитела, циклодекстрины и декстраны или другие супрамолекулярные сборки.

«Комбинация» или «совместное введение» относится к схеме введения, которая является синхронной, серийной, перекрывающей, чередующейся, параллельной или любой другой схемой лечения, при которой различные препараты или терапевтические средства вводятся как часть одной схемы лечения, назначенного курса или показания, или при которых периоды времени, в течение которых различные вводимые препараты или терапевтические средства частично или полностью совпадают иным образом.

Термин «производное» относится к соединению, полученному из другого соединения, в то же время сохраняющее его общие структурные признаки. Производные можно получить, например, химической функционализацией или дериватизацией.

Термины «липосома» и «липосомальный препарат» используются синонимически по всему настоящему описанию. «Липосома» относится к микроскопическому сферическому, заключенному в мембрану пузырьку (диаметром примерно 50-2000 нм). Термин «липосома» охватывает любой компартмент, заключенный в липидную двухслойную оболочку. Липосомы также называют липидными пузырьками. Для формирования липосомы липидные молекулы включают удлиненные неполярные (гидрофобные) части и полярные (гидрофильные) части. Гидрофобные и гидрофильные части молекулы предпочтительно расположены на двух концах удлиненной молекулярной структуры. Если такие липиды диспергированы в воде, то они спонтанно образуют двухслойные мембраны, именуемые пластинками. Пластинки состоят из двух однослойных листков из липидных молекул с их неполярными (гидрофобными) поверхностями, обращенными друг к другу, и их полярными (гидрофильными) поверхностями, обращенными к водной среде. Мембраны, образованные липидами, заключают в себя часть водной фазы образом, подобным клеточной мембране, заключающей содержимое клетки.

Таким образом, двухслойная оболочка липосомы имеет сходства с клеточной мембраной без белковых компонентов, присутствующих в клеточной мембране. Термин «липосома», используемый в настоящем изобретении, включает многопластинчатые липосомы, которые в целом имеют диаметр в диапазоне примерно от 1 до 10 мкм и состоят из примерно 200 концентрических липидных двухслойных структур, чередующихся со слоями водной фазы, а также включает однопластинчатые пузырьки, которые состоят из одного липидного слоя и в целом имеют диаметр в диапазоне от примерно 20 до примерно 400 нанометров (нм), от примерно 50 до примерно 300 нм, от примерно 300 до примерно 400 нм, от примерно 100 до примерно 200 нм, причем пузырьки можно получить, подвергая многопластинчатые липосомы воздействию ультразвука, экструзией под давлением через мембраны, имеющие поры определенного размера, или гомогенизацией под высоким давлением. Предпочтительными липосомами были бы однопластинчатые пузырьки, которые имеют один липидный слой и диаметр в диапазоне примерно 25-400 нм.

Термин «таксан», используемый в настоящем документе, относится к классу антинеопластических средств, имеющих механизм действия микротрубочек и имеющих структуру, которая включает необычную таксановую кольцевую структуру и стереоскопическую боковую цепь, которая требуется для цитостатической активности. В термин «таксан» также включены разнообразные известные производные, включая и гидрофильные производные, и гидрофобные производные. Производные таксана включают без ограничения производные галактозы и маннозы, описанные в международной патентной заявке № WO 99/18113; пиперазино- и другие производные, описанные в документе WO 99/14209; производные таксана, описанные в документах WO 99/09021, WO 98/22451 и в патенте США 5869680; 6-тио производные, описанные в документе WO 98/28288; сульфенамидные производные, описанные в патенте США № 5821263; и производные таксола, описанные в патенте США № 5415869. И активное средство паклитаксел, и доцетаксел относятся к классу таксана.

«Паклитаксел» (который, как следует понимать, в настоящем документе включает аналоги, препаративные формы и производные, такие как, например, доцетаксел, таксотер (препаративную форму доцетаксела), 10-дезацетиловые аналоги паклитаксела и 3"N-дезбензоил-3"N-трет-бутоксикарбониловые аналоги паклитаксела) можно легко получить, используя методики, известные специалистам в данной области (см. также документы WO 94/07882, WO 94/07881, WO 94/07880, WO 94/07876, WO 93/23555, WO 93/10076; патенты США №№ 5294637; 5283253; 5279949; 5274137; 5202448; 5200534; 5229529; и EP 590267), или получить из разнообразных торговых источников, включая, например, Sigma Chemical Co., St. Louis, Mo. (T7402 от Taxus brevifolia; или T-1912 от Taxus yannanensis). Следует понимать, что паклитаксел относится не только к обычной химически доступной форме паклитаксела, но также к аналогам (например, таксотеру, как указано выше) и конъюгатам паклитаксела (например, паклитакселу-ПЭГ, паклитакселдекстрану или паклитаксел-ксилозе).

«Терапевтически эффективная доза» представляет собой дозу активного средства или фармацевтической композиции, которая достаточна для достижения желаемого терапевтического результата у получающего лечение индивидуума.

Термин «зета-потенциал» относится к измеренному электрическому потенциалу частицы, такой как липосома, измеренному таким прибором, как Zetasizer 3000 с использованием лазерного доплеровского микро-электрофореза в определенных условиях. Зета-потенциал описывает потенциал на границе между объемом раствора и областью гидродинамического сдвига или диффузного слоя. Синонимом этого термина является «электрокинетический потенциал», потому что он представляет собой потенциал частиц, который действует снаружи, и ответственен за электрокинетическое поведение частицы.

Во всех случаях единица мг/м 2 п.т. или просто мг/м 2 относится к мг активного средства, например паклитаксела, на 1 м 2 поверхности тела человека (п.т.).

Предпочтительными катионными липидами липосомального препарата являются соли N--N,N,N-триметиламмония, например метилсульфат (DOTAP). Другие полезные липиды для настоящего изобретения могут включать: DDAB, диметилдиоктадециламмоний бромид; 1,2-диацилокси-3-триметиламмонийпропаны (включая без ограничения: диолеоил, димиристоил, дилауроил, дипальмитоил и дистеароил; также 2 различные ацильные цепи могут быть соединены с глицериновой основной цепью); N--N,N-триметиламин (DODAP); 1,2-диацилокси-3-диметиламмонийпропаны (включая без ограничения: диолеоил, димиристоил, дилауроил, дипальмитоил и дистеароил; также 2 различные ацильные цепи могут быть соединены с глицериновой основной цепью); N--N,N,N-триметиламмоний хлорид (DOTMA); 1,2-диалкилокси-3-диметиламмонийпропаны (включая без ограничения: диолеил, димиристил, дилаурил, дипальмитил и дистеарил; также 2 различные алкильные цепи могут быть соединены с глицериновой основной цепью); диоктадециламидоглицилспермин (DOGS); 3β-холестерин (DC-Chol); трифторацетат 2,3-диолеоилокси-N-(2-(сперминкарбоксамидо)этил)-N,N-диметил-1-пропанаминия DOSPA); β-аланилхолестерин; цетилтриметиламмоний бромид (CTAB); диС14-амидин; N-трет-бутил-N"-тетрадецил-3-тетрадециламинопропионамидин; 14Dea2; N-(альфа-триметиламмониоацетил)дидодецил-D-глутамат хлорид (TMAG); O,O"-дитетрадеканоил-N-(триметиламмониоацетил)диэтаноламин хлорид; 1,3-диолеоилокси-2-(6-карбоксиспермил)пропиламид (DOSPER); N,N,N",N"-тетраметил-N,N"-бис(2-гидроксилэтил)-2,3-диолеоилокси-1,4-бутандиаммоний йодид; производные 1-2-алкил(алкенил)-3-(2-гидроксиэтил)имидазолиний хлорида, как описано Solodin et al. (Solodin et al., 1995), такие как 1--2-(8(Z)-гептадеценил-3-(2-гидроксиэтил)имидазолиний хлорид (DOTIM), 1--2-пентадецил-3-(2-гидроксиэтил)имидазолиний хлорид (DPTIM), производные соединения четвертичного аммония 2,3-диалкилоксипропила, включающие гидроксиалкильную часть на четвертичном амине, как описано, например, Felgner et al. (Felgner et al., 1994), такие как: 1,2-диолеоил-3-диметилгидроксиэтиламмоний бромид (DORI), 1,2-диолеилоксипропил-3-диметилгидроксиэтиламмоний бромид (DORIE), 1,2-диолеилоксипропил-3-диметилгидроксипропиламмоний бромид (DORIE-HP), 1,2-диолеилоксипропил-3-диметилгидроксибутиламмоний бромид (DORIE-HВ), 1,2-диолеилоксипропил-3-диметилгидроксифениламмоний бромид (DORIE-Hpe), 1,2-димиристилоксипропил-3-диметилгидроксиэтиламмионий бромид (DMRIE), 1,2-дипальмитилоксипропил-3-диметилгидроксиэтиламмоний бромид (DPRIE), 1,2-дистерилоксипропил-3-диметилгидроксиэтиламмоний бромид (DSRIE), сложные катионные эфиры ацилкарнитинов, по данным Santaniello et al. [патент США № 5498633]; сложные катионные триэфиры фосфатидилхолина, т.е. 1,2-диацил-sn-глицерин-3-этилфосфохолины, где углеводородные цепи могут быть насыщенными или ненасыщенными и разветвленными или неразветвленными, с длиной цепи от С 12 до С 24 , причем две ацильные цепи необязательно идентичны.

В предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат необязательно включает по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид. Нейтральные липиды представляют собой липиды, которые имеют нейтральный результирующий заряд. Анионные липиды или амфифилы представляют собой молекулы, которые имеют отрицательный результирующий заряд. Они могут быть выбраны из стеринов или липидов, таких как холестерин, фосфолипиды, лизолипиды, лизофосфолипиды, сфинголипиды или пэгилированные липиды с нейтральным или отрицательным результирующим зарядом. Следовательно, полезные нейтральные и анионные липиды включают: фосфатидилсерин, фосфатидилглицерин, фосфатидилинозит (не ограниченный определенным сахаром), жирные кислоты, стерины, включающие группу карбоновой кислоты, например холестерин, 1,2-диацил-sn-глицеро-3-фосфоэтаноламин, включая без ограничения DOPE, 1,2-диацилглицеро-3-фосфохолины и сфингомиелин. Жирные кислоты, связанные с основной цепью глицерина, не ограничены определенной длиной или количеством двойных связей. Фосфолипиды могут также иметь две различных жирные кислоты. Предпочтительно, эти другие липиды находятся в жидком кристаллическом состоянии при комнатной температуре, и они могут смешиваться (т.е. однородная фаза может быть образована и не происходит разделение фаз или образование домена) с использованным катионным липидом, в соотношении, в котором они применяются. В предпочтительном варианте осуществления нейтральный липид представляет собой DOPC.

В еще одном предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат необязательно включает нейтральные и/или анионные липиды, предпочтительно, DOPC, в количестве от примерно 30 моль% до примерно 70 моль%, предпочтительно, от примерно 40 моль% до примерно 60 моль%, а предпочтительнее, от примерно 45 моль% до примерно 55 моль%.

Еще одной целью настоящего изобретения является возможность дегидратировать катионный липосомальный препарат по настоящему изобретению, а также хранить в течение длительных периодов времени в дегидратированном состоянии, а затем регидратировать перед применением, без потери существенной части содержимого во время процессов дегидратации, хранения и регидратации. Для достижения этой цели могут присутствовать один или несколько защитных агентов, таких как криопротекторы. Таким образом, катионный липосомальный препарат по изобретению, предпочтительно, включает криопротектор, который выбран из сахаров или спиртов, или их комбинации. Предпочтительно, криопротектор выбран из трегалозы, мальтозы, сахарозы, глюкозы, лактозы, декстрана, маннита, сорбита или их комбинаций. В предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат включает трегалозу в диапазоне от примерно 5% (масс./об.) до примерно 15% (масс./об.) относительно общего объема препарата.

В предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения таксан представляет собой паклитаксел или его производное. Катионный липосомальный препарат может включать паклитаксел в количестве по меньшей мере от примерно 2 моль% до примерно 8 моль%, предпочтительно, по меньшей мере от примерно 2,5 моль% до примерно 3,5 моль%.

В особенно предпочтительном варианте осуществления катионный липосомальный препарат представляет собой DOTAP, DOPC и паклитаксел в соотношении примерно 50:47:3. Этот состав также обозначается как MBT-0206 или Endo TAG-1. Endo TAG-1 имеет содержание липида 10 мМ в 10% растворе масс./масс. дигидрата трегалозы. Получение такого состава раскрыто в документе WO 2004/002468, который приведен в настоящий документ в качестве ссылки в полном объеме.

Предпочтительно, липосомальный препарат имеет зета-потенциал в диапазоне от примерно 0 мВ до примерно 100 мВ, предпочтительно, в диапазоне от примерно 20 мВ до примерно 100 мВ в примерно 0,05 мМ растворе KCl примерно при рН 7,5.

Описанные липосомы используются для получения фармацевтической композиции для лечения рака молочной железы, лечение эндокринной терапией и терапией, связанной с HER-2, которого неэффективно. Предпочтительно, лечение направлено на рак молочной железы, негативный по трем рецепторам. Показание рак молочной железы, негативный по трем рецепторам, включает рак молочной железы с негативным рецепторным статусом в отношении рецептора эстрогена (ER), рецептора прогестерона (PgR) и рецептора HER-2 (Her-2). Определение рецепторного статуса представляет собой принятую диагностическую процедуру рака молочной железы, хорошо известную в данной области. Статус ER, PgR и HER-2 можно определить стандартными анализами на иммуногистохимической или ферментной основе (IHC) (Chebil et al., 2003; Yamashita et al., 2006), (Schaller et al., 2001). Статус HER-2 можно также оценить генной амплификацией путем флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) (Kallioniemi et al., 1992).

Фармацевтическую композицию можно применять как препарат первой, второй и третьей линии. Получающие терапию больные могли быть ранее подвергнуты хирургическому вмешательству для резекции опухоли, лучевой терапии и/или химиотерапии. Используемая химиотерапия при раке молочной железы представляет собой комбинированные схемы на основе антрациклина. Обычно эти комбинированные схемы включают антрациклиновый препарат, например доксорубицин или эпирубицин. Лечение первой линии может включать комбинированную терапию антрациклиновым препаратом и таксановым препаратом. Больные могут быть в пре- или постменопаузе. Рак, на который направлено лечение, может быть на различных клинических стадиях по размеру, распределению и степени образования метастазов.

Фармацевтическую композицию можно вводить больному в терапевтически эффективной дозе. По меньшей мере один раз в неделю, но ее можно также вводить несколько раз в неделю. В предпочтительном варианте осуществления фармацевтическая композиция вводится один или два раза в неделю. Композицию можно также вводить различное число раз в неделю в течение периода лечения.

Во время курса лечения применение композиции можно пропускать по меньшей мере в течение недели. В зависимости от длительности лечения и наблюдаемых побочных эффектов применение можно также пропустить несколько раз в течение периода лечения.

Предпочтительно, липосомальный препарат вводится одиночными дозами от примерно 1 мг/м 2 до примерно 50 мг/м 2 на введение. В предпочтительном варианте осуществления препарат вводится в дозе от примерно 20 мг/м 2 до примерно 50 мг/м 2 на введение. В особенно предпочтительном варианте осуществления препарат вводится в дозе от примерно 22 мг/м 2 до примерно 44 мг/м 2 на введение. В другом особенно предпочтительном варианте осуществления препарат вводится два раза в неделю в дозе примерно 44 мг/м 2 . В наиболее предпочтительном варианте осуществления изобретения липосомальный препарат вводится в 1, 5, 8, 11, 15, 18, 22, 25, 29, 32, 36 и 39 дни цикла лечения с последующим 14-дневным интервалом без лечения, или в 1, 4, 6, 11, 15 и 18 дни цикла лечения с последующим 10-дневным интервалом без лечения. При желании, циклы лечения могут повторяться несколько раз, например по меньшей мере 2, 3 или 4 раза.

Другим важным аспектом настоящего изобретения является возможность использования катионной липосомальной препаративной формы при одновременной, раздельной или последовательной комбинированной терапии. Комбинированная терапия дополнительно включает введение терапевтически эффективной дозы по меньшей мере еще одного активного средства. В одном из вариантов осуществления еще одно активное средство представляет собой нелипосомальную препаративную форму. Комбинированная терапия может включать одновременное, раздельное и/или последовательное введение человеку или животному. При одновременной комбинированной терапии липосомальный препарат и еще одно активное средство вводятся в один и тот же день.

Липосомальный препарат и еще одно активное средство можно вводить в различные точки времени в один и тот же день или в различные дни. В предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат вводится перед еще одним активным средством, предпочтительно более чем за один час, но не более чем за 12 часов до применения еще одного активного средства.

Еще одно активное средство может быть выбрано из цитотоксических или цитостатических веществ, таких как вещество, обладающее противоопухолевой активностью или активностью против эндотелиальных клеток, соединение, которое снижает или устраняет реакции гиперчувствительности, или химиосенсибилизатор, или их комбинации.

В предпочтительном варианте осуществления еще одно активное средство выбрано из антинеопластического средства, особенно антимитотическое средство, подобное таксану, антрациклин, предпочтительно, доксорубицин или эпирубицин, статин, депсипептид, талидомид, другие средства, взаимодействующие с микротрубочками, такие как дискодермолид, лаулималид, изолаулималид, элейтеробин, саркодиктин А и В, алкилирующие агенты, в частности соединения, включающие платину, подобные цисплатину, карбоплатину, средства, ингибирующие ДНК топоизомеразу, подобные камптотецину, РНК/ДНК антиметаболиты, в частности 5-фторурацил, гемцитабин или капецитабин. В наиболее предпочтительном варианте осуществления оно выбирается из паклитаксела, доцетаксела, кампотецина или любого их производного.

Соединение, которое снижает или устраняет реакции гиперчувствительности, могут быть выбраны из группы, включающей стероиды, антигистамины, антагонисты Н2 рецепторов и их комбинаций в количестве, достаточном для предотвращения фатальных анафилактических реакций. Указанное соединение может также быть выбрано из группы, включающей ранитидин, дексаметазон, дифенгидрамин, фамотидин, гидрокортизон, клемастин, циметидин, преднизолон, хлорфенирамин, хлорфенамин, диметинден малеат и прометазин.

Химиосенсибилизатор может быть выбран из группы, включающей модуляторы клеточного цикла, вещества, которые устраняют лекарственную устойчивость, подобные верапамилу, вазоактивные вещества, подобные антигипертензивным лекарственным препаратам, и вещества, которые модифицируют взаимодействия катионных липосом с компонентами крови, подобные протамину.

Предпочтительным вариантом осуществления изобретения является применение липосомального препарата при комбинированном лечении вместе с нелипосомальным таксаном, таким как паклитаксел или его производное. Предпочтительно, паклитаксел входит в состав Кремофора EL или конъюгата альбумина. В наиболее предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат, содержащий DOTAP, DOPC и паклитаксел, используется при комбинированной терапии вместе с нелипосомальным таксаном, например паклитакселом или его производным.

В еще одном аспекте настоящее изобретение относится к комбинированной терапии, нелипосомальный таксан можно применять в более низкой недельной дозе, по сравнению со стандартной монотерапией. В предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат вводят в недельной дозе от примерно 20 мг/м 2 до 50 мг/м 2 , а препаративную форму нелипосомального таксана вводят в недельной дозе от 25 мг/м 2 до 100 мг/м 2 .

В предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат и нелипосомальный таксан вводятся один раз в неделю.

В современных схемах лечения от 80 до 150 мг/м 2 нелипосомального паклитаксела вводят один раз в неделю. Доцетаксел вводят в дозе от 35 мг/м 2 до 40 мг/м 2 или примерно 70 мг/м 2 в схеме введения один раз в неделю (Eniu et al., 2005).

В предпочтительном варианте осуществления изобретения липосомальный препарат вводят один раз в неделю в комбинации примерно с 60 мг/м 2 нелипосомального паклитаксела. В другом предпочтительном варианте осуществления изобретения липосомальный препарат вводят один раз в неделю в комбинации примерно с 25-35 мг/м 2 нелипосомального доцетаксела.

В наиболее предпочтительном варианте осуществления липосомальный препарат вводится один раз в неделю в дозе примерно 22 мг/м 2 , а нелипосомальный паклитаксел или производное вводится один раз в неделю в дозе примерно 60 мг/м 2 или примерно 70 мг/м 2 , предпочтительно, в один и тот же день.

В наиболее предпочтительном варианте осуществления композиция используется вместе с нелипосомальной препаративной формой в 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни цикла лечения с последующим 14-дневным интервалом без лечения, или в 1, 8, 15 дни цикла лечения с последующим 13-дневным интервалом без лечения. При желании, циклы лечения могут повторяться несколько раз, например по меньшей мере 2, 3 или 4 раза.

Липосомальный препарат можно вводить системно, предпочтительно, внутривенно. Липосомальный препарат можно вводить вместе с физиологически приемлемыми носителями, такими как буфер.

Обычно, фармацевтическая композиция поставляется в дегидратированной форме. Перед применением композицию следует гидратировать в воде с фармацевтической степенью очистки, или солевом растворе, или в другой подходящей жидкости, предпочтительно, включающей физиологически приемлемые носители, такие как буфер.

Описание чертежа

Фиг. 1

Клиническое испытание EndoTAG® при раке молочной железы, негативным по трем рецепторам.

Схематическая диаграмма схемы применения, на которой показано сравнение введения Taxol® с введением EndoTAG®-1 отдельно или в комбинации с Taxol® у женщин, страдающих раком молочной железы, негативным по трем рецепторам, которые по меньшей мере до 6 месяцев до этого получали адъювантное лечение антрациклином. Группа 1: Taxol® (70 мг/м 2) в комбинации с EndoTAG®-1 (22 мг/м 2 липосомального паклитаксела) вводится в 1, 8, 15 дни каждого цикла. Группа 2: EndoTAG®-1 (44 мг/м 2 липосомального паклитаксела) вводится в 1, 4, 8, 11, 15, 18 дни каждого цикла. Группа 3: Taxol® (90 мг/м 2) вводится в 1, 8, 15 дни каждого цикла (контрольная группа).

Примеры

Пример 1. Общий протокол лечения людей

Этот пример относится к протоколам для лечения рака молочной железы, негативного по трем рецепторам, у людей.

Катионный липосомальный препарат можно вводить в виде монотерапии или в комбинации с еще одним активным средством. Активное средство липосомального препарата и еще одно активное средство могут быть одинаковыми или различными. Средства выбраны в соответствии с несколькими факторами. Эти факторы связаны с точным физиологическим состоянием больных, лечением, которое ранее получали больные, лекарственной устойчивостью или побочными эффектами любого активного средства.

Различные элементы проведения клинического испытания, включая лечение и мониторинг больных, будут известны специалистам в данной области в свете настоящего описания.

У больных, выбранных для испытания, имеется заболевание, объективно определяемое физикальным обследованием, лабораторными методиками или рентгенологическими процедурами. У таких больных предпочтительно также в анамнезе нет клинически релевантных сердечных или почечных заболеваний, и любую химиотерапию следует прекратить по меньшей мере за 2 недели до включения в исследование.

Раскрытые препаративные формы можно вводить в течение времени вливания от короткого до среднего. Вливание, проводимое на любом уровне дозы, должно зависеть от токсичности, достигаемой после каждого вливания. Так, если после любого однократного вливания или через определенный период времени для вливания с постоянной скоростью достигалась токсичность II степени, то от введения дальнейших доз следует воздержаться, или вливание с постоянной скоростью следует прекратить, пока не снизится токсичность. Возрастающие дозы следует вводить группам больных до тех пор, пока приблизительно у 60% больных не проявится неприемлемая токсичности III или IV степени в любой категории. Дозы, которые составляют 2/3 этой величины, должны быть определены как безопасная доза.

Конечно, физикальное обследование, измерения опухоли и лабораторные тесты следует выполнять перед лечением и через интервалы примерно 3-4 недели. Лабораторные тесты должны включать полный клинический анализ крови, сывороточный креатинин, креатинкиназу, электролиты, мочевину, азот, SGOT (глутамамт-оксалоацетат аминотрансферазу сыворотки крови), билирубин, альбумин и общий сывороточный белок.

Клинические реакции можно определить приемлемой мерой или изменением лабораторных величин, например опухолевых маркеров. Например, полную реакцию можно определить исчезновением всех определяемых признаков заболевания по меньшей мере в течение месяца, тогда как частичную реакцию можно определить по уменьшению на 50% или более.

Некоторое изменение дозировки непременно произойдет, в зависимости от состояния получающего лечение индивидуума. Лицо, ответственное за введение, в любом случае определит соответствующую дозу для отдельного субъекта. Кроме того, для введения людям препараты должны соответствовать стандартам стерильности, апирогенности, общей безопасности и чистоты, как требуется Ведомством Биологических стандартов FDA (Администрации пищевых продуктов и лекарственных средств США).

Перед применением, препаративную форму можно восстановить растворением в водном растворе в случае, если препаративная форма была лиофилизирована. Как подчеркнуто выше, требуемый объем применения рассчитывается по массе тела больной и схеме дозировки. Путь введения предпочтительно включает внутрибрюшинное или парентеральное введение. Обычно введение осуществляется внутривенным путем.

Для применения в настоящем изобретении «терапевтически эффективная доза» композиции или активного средства, вводимого субъекту, будет варьироваться, в зависимости от широкого диапазона факторов. Количество будет зависеть от размера, возраста, пола, массы и состояния больной, а также от активности вводимого вещества. Указав, что имеется значительная вариабельность с точки зрения дозировки, заявители считают, что специалисты в данной области могут, используя настоящее описание, легко определить соответствующую дозировку сначала введением крайне небольших количеств, и пошагово увеличивая дозу до тех пор, пока не будет получен желаемый результат.

Пример 2. II фаза испытания, оценивающего эффективность EndoTAG®-1 у больных, страдающих раком молочной железы, негативным по трем рецепторам

2.1. Описание исследования

В настоящее время у женщин, страдающих раком молочной железы, «негативным по трем рецепторам» в отношении рецепторов эстрогена (ER), прогестерона (PgR) и HER-2/neu (HER-2), имеется небольшое количество вариантов лечения. Статус «опухоли, негативной по трем рецепторам» связан с неблагоприятным прогнозом у больных с ранней стадией рака молочной железы. Термин «опухоль, негативная по трем рецепторам» в настоящее время используется в качестве клинического суррогата «подобного базальному» рака молочной железы: 80% раковых опухолей, негативных по трем рецепторам, являются «подобными базальному». «Подобные базальным» раковые опухоли представляют собой особый подтип раковых опухолей молочной железы, определяемых профилированием генной экспрессии (Brenton et al., 2005; Sotiriou et al., 2003; Sorlie et al., 2001).

2.2. Структура исследования

Всего 135 больных, страдающих раком молочной железы, негативным по трем рецепторам, и соответствующих критериям включения в исследование, методом случайной выборки были включены в одну из следующих групп лечения:

Группа 1: Taxol® (70 мг/м 2) в комбинации с Endo TAG®-1 (22 мг/м 2 липосомального паклитаксела) на 1, 8, 15 дни каждого цикла с последующим 13-дневным интервалом без лечения.

Группа 2: монотерапия Endo TAG®-1 (44 мг/м 2 липосомального паклитаксела) на 1, 4, 8, 11, 15, 18 дни каждого цикла с последующим 10-дневным интервалом без лечения.

Группа 3: монотерапия Taxol® (70 мг/м 2) на 1, 8, 15 дни каждого цикла с последующим 13-дневным интервалом без лечения (контрольная группа).

Рандомизацию выполняют для достижения соотношения 2:2:1 между группами лечения и стратифицируют по адъювантному лечению одним антрациклином или антрациклином + Taxol®.

Каждый цикл лечения включает 3 недели лечения с последующей 1 неделей отдыха, т.е. всего 4 недели.

Больные будут сначала получать лечение минимально в течение 4 циклов. После оценки реакции опухоли, безопасно реагирующие на лечение (т.е. CR, PR и SD), имеют вариант продолжения лечения до возникновения PD или неприемлемой токсичности.

Всех больных лечат до прогрессирования заболевания или токсичности и наблюдением для определения выживания.

2.3. Цели

Первичная цель : оценить эффективность Endo TAG®-1 + Taxol® (комбинированной терапии) и Endo TAG®-1 (монотерапии) в качестве неотложной терапии больных, страдающих раком молочной железы, негативным по трем рецепторам, устойчивым к лечению антрациклином ± Taxol®.

Вторичная цель : оценить безопасность и переносимость Endo TAG®-1 + Taxol® (комбинированной терапии) и Endo TAG®-1 (монотерапии) у этой популяции больных.

2.4. Исходы

Первичные исходы эффективности :

Частота 4-месячного выживания без выживания (PFS), рассчитанная частотой у рандомизированных больных, у которых не выявляется прогрессирование заболевания, и которые живы через 16 недель после первого вливания исследуемого препарата.

Вторичные исходы эффективности :

Медиана времени PFS.

Реакция опухоли (CR/PR/SD/PD) на 8, 16 и 24 неделе

Количество больных, реагирующих на лечение, т.е. объективная реакция (OR = Полная реакция (CR) + Частичная реакция (PR)).

Количество больных со стабильным заболеванием (SD).

Медиана длительности объективной реакции и стабильного заболевания.

Частота 4-месячного выживания, рассчитанная по частоте рандомизированных больных, живущих через 16 недель после первого вливания исследуемого препарата.

Медиана общего времени выживания (OS)

Оценка боли (VAS)

Процент больных с улучшением по меньшей мере на 10 мм от исходного уровня во время лечения исследуемым лекарственным препаратом.

Процент больных с ухудшением по меньшей мере на 10 мм от исходного уровня во время лечения исследуемым лекарственным препаратом.

Оценка клинической выгоды по шкале качества жизни (QoL) (Анкета EORTC-QoL-C30)

Средняя величина изменения в неделю от исходного уровня к концу лечения исследуемым лекарственным средством.

Процент больных с улучшением по меньшей мере на 10 пунктов от исходного уровня во время лечения исследуемым лекарственным препаратом.

Процент больных с ухудшением по меньшей мере на 10 пунктов от исходного уровня во время лечения исследуемым лекарственным препаратом.

Исходы безопасности:

Побочные явления: частота и процентная доля больных с побочными эффектами, возникшими в результате лечения.

Лабораторные величины: количество клинически значимых лабораторных величин.

Изменение дозы: процентная доля больных, имеющих высокое снижение дозы, задержек или прекращения введения исследуемого лекарственного средства.

2.5. Количество субъектов/пациенток

135 женщин, страдающих локально рецидивирующим и/или метастатическим, ранее леченным антрациклином ± Taxol® химиотерапией раком молочной железы, негативным по трем рецепторам, рандомизируют в соотношении 2:2:1 (54 больных с комбинированной терапией Endo TAG®-1 + Taxol®, 54 больных с монотерапией Endo TAG®-1 и 27 больных с монотерапией Taxol®).

2.6. Критерии включения

1. Гистологически доказанный биопсией опухоли рак молочной железы, негативный по трем рецепторам.

2. Гормональный статус, отрицательный по эстрогену (ER), прогестерону (PR) и HER2.

3. Возраст ≥18 лет.

4. Опухолевые поражения, в соответствии с критериями RCIT.

5. Отсутствие лактации или беременности у больных.

6. Статус выполнения 0-2 ECOG.

7. Минимум 6 месяцев после предыдущей системной химиотерапии антрациклином при адъювантной схеме отдельно или в комбинации с химиотерапией.

8. Нормальная сердечная функция (оценка LVEF MUGA сканом или эхокардиографией выше нижнего предела нормы для учреждения).

9. Адекватная функция органов (по данным определения нейтрофилов ≥1,5×10 9 /л, тромбоцитов ≥100×10 9 /л, гемоглобина ≥10 г/дкл, общего билирубина ≤1,5 UNL, ASAT (SGOT) и ALAT (SGPT) ≤2,5 UNL, щелочной фосфатазы ≤2,5 UNL, креатинина ≤150 мкмоль/л (1,5 мг/дкл).

10. Отсутствие другого следующего тяжелого заболевания или медицинского состояния: а) отечной сердечной недостаточности или нестабильной стенокардии, предшествующего анамнеза инфаркта миокарда в пределах 1 года от момента включения в исследование, неконтролируемой гипертонии или высокого риска неконтролируемых аритмий; b) анамнеза активного или значительного неврологического расстройства и/или психиатрического расстройства, которое препятствовало бы пониманию и предоставлению информированного согласия, а также помешало бы клинической и рентгенологической оценке центральной нервной системы во время испытания; с) активной неконтролируемой инфекции; d) активной язвенной болезни, нестабильного сахарного диабета.

11. Отсутствие прошлого или текущего анамнеза другого новообразования, кроме излеченных: а) базальноклеточного рака кожи, b) карциномы шейки матки in situ.

12. Отсутствие одновременного лечения другими экспериментальными препаратами. Участие в другом клиническом испытании с каким-либо исследуемым не поступающим в продажу препаратом в пределах 30 дней до включения в исследование.

13. Письменное информированное согласие.

2.7. Введение лекарственного препарата

Endo TAG®-1 + Taxol должны вводиться внутривенно.

Endo TAG®-1 должен вводиться первоначально в дозе 0,5 мл/мин. Через 15 мин скорость введения должна увеличиться до 1,0 мл/мин, и еще через 15 мин скорость введения будет установлена на 1,5 мл/мин.

2.8. Исход первичной эффективности

Первичным исходом является скорость PFS через 16 недель в плече комбинированного лечения Endo TAG®-1 + Taxol®.

Гипотеза H 0: p ≤30% в сравнении с H 1: p≥50% испытана в плече комбинированного лечения с использованием одноэтапной структуры при уровне значимости α=0,05.

Если действительная реакция опухоли составляет 50% при лечении Taxol® + Endo TAG®-1, то тест будет иметь степень 1-β=0,90.

Такая же гипотеза будет испытана для монотерапии Endo TAG®-1.

Пример 3. Применение Endo TAG-1 в комбинации с Taxotere®

3.1. Обоснование лечения

Женщин, страдающих «негативным по трем рецепторам», местно рецидивирующим и/или метастатическим раком молочной железы, ранее леченным химиотерапией антрациклином ± Taxotere®, лечат еженедельной комбинированной терапией Endo TAG-1 в комбинацией с Taxotere®. Taxotere® включает препарат доцетаксел в качестве активного фармацевтического ингредиента.

3.2. Критерии, определяющие минимальные требования к включению в исследование

Гистологически доказанный рак молочной железы биопсией опухоли.

Отрицательный гормональный статус по эстрогенам (ER), прогестерону (PR) и HER2, как показано IHC, ферментным анализом или FISH.

Отсутствие лактирующих или беременных больных.

Минимум 6 месяцев после предшествующей системной антрациклиновой химиотерапии по адъювантной схеме.

Нормальная сердечная функция (оценка LVEF MUGA сканом или эхокардиографией выше нижнего предела нормы для учреждения).

Адекватная функция органов (по данным определения нейтрофилов 1,5×10 9 /л, тромбоцитов 100×10 9 /л, гемоглобина 10 г/дкл, общего билирубина ≤1,5 UNL, ASAT (SGOT) и ALAT (SGPT) 2,5 UNL, щелочной фосфатазы 2,5 UNL, креатинина 150 мкмоль/л (1,5 мг/дкл).

3.3. Схема лечения

Endo TAG®-1 вводят в дозе 22 мг/м 2 липосомального паклитаксела в 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни каждого цикла с последующим 14-дневным интервалом без лечения.

Taxotere® вводится в дозе 30 мг/м 2 доцетаксела в 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни каждого цикла с последующим 14-дневным интервалом без лечения.

Оба препарата вводятся внутривенно.

Больных лечат до прогрессирования заболевания или развития токсичности.

Все композиции и способы, раскрытые и заявленные в настоящем документе, можно изготовить и провести без ненужного экспериментирования в свете настоящего описания. Хотя композиции и способы по настоящему изобретению были описаны с точки зрения предпочтительных вариантов осуществления, для специалистов в данной области будет очевидно, что в композиции, способы и стадии или в последовательность стадий описанного в настоящем документе способа можно внести изменения без отхода от концепции, сущности и объема изобретения. Конкретнее, будет очевидно, что определенные средства, которые и химически, и физиологически связаны, можно заменить на средства, описанные в настоящем документе, хотя могут достигаться такие же или подобные результаты. Предполагается, что все такие аналогичные замещения и модификации, очевидные для специалистов в данной области, находятся в пределах сущности, объема и концепции изобретения, определенного прилагаемой формулой изобретения.

Bernard-Marty, С., Cardoso, F., and Piccart, M.J. (2004). Facts and controversies in systemic treatment of metastatic breast cancer. Oncologist 9, 617-632.

Brenton, J.D., Carey, L.A., Ahmed, A.A., and Caldas, C. (2005). Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol 23, 7350-7360.

Chan, S., Davidson, N., Juozaityte, E., Erdkamp, F., Pluzanska, A., Azarnia, N., and Lee, L.W. (2004). Phase III trial of liposomal doxorubicin and cyclophosphamide compared with epirubicin and cyclophosphamide as first-line therapy for metastatic breast cancer. Ann Oncol 15, 1527-1534.

Chebil, G., Bendahl, P.O., Idvall, I., and Ferno, M. (2003). Comparison of immunohistochemical and biochemical assay of steroid receptors in primary breast cancer-clinical associations and reasons for discrepancies. Acta Oncol 42, 719-725.

Eniu, A., Palmieri. F.M., and Perez, E.A. (2005). Weekly administration of docetaxel and paclitaxel in metastatic or advanced breast cancer. Oncologist 10, 665-685.

Felgner, J.H., Kumar, R., Sridhar, C.N, Wheeler, C.J., Tsai, Y.J., Border, R., Ramsey, P., Martin, M., and Felgner, P.L. (1994). Enhanced gene delivery and mechanism studies with a novel series of cationic lipid formulations. J Biol Chem 269, 2550-2561.

Gradishar, W.J. (2004). Tamoxifen - what next? Oncologist 9, 378-384.

Kallioniemi, O.P., Kallioniemi, A., Kurisu, W., Thor, A., Chen, L.C., Smith, H.S., Waldman, F.M., Pinkel, D., and Gray, J.W. (1992). ERBB2 amplification in breast cancer analyzed by fluorescence in situ hybridization. Proc Natl Acad Sci USA 89, 5321-5325.

Keller, A.M., Mennel, R.G., Georgoulias, V.A., Nabholtz, J.M., Erazo, A., Lluch, A., Vogel, C.L., Kaufmann, M., von Minckwitz, G., Henderson, I.C., et al. (2004). Randomized phase III trial of pegylated liposomal doxorubicin versus vinorelbine or mitomycin C plus vinblastine in women with taxane-refractory advanced breast cancer. J Clin Oncol 22, 3893-3901.

O"Shaughnessy, J. (2005). Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. Oncologist 10 Suppl 3, 20-29.

Prowell, Т.M., and Davidson, N.E. (2004). What is the role of ovarian ablation in the management of primary and metastatic breast cancer today? Oncologist 9, 507-517.

Schaller, G., Evers, K., Papadopoulos, S., Ebert, A., and Buhler, H. (2001). Current use of HER2 tests. Ann Oncol 12 Suppl 1, S97-100.

Slamon, D.J., Clark, G.M., Wong, S.G., Levin, W.J., Ullrich, A., and McGuire, W.L. (1987). Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science 235, 177-182.

Solodin, I., Brown, C.S., Bruno, M.S., Chow, C.Y., Jang, E.H., Debs, R.J., and Heath, T.D. (1995). A novel series of amphiphilic imidazolinium compounds for in vitro and in vivo gene delivery. Biochemistry 34, 13537-13544.

Sorlie, Т., Perou, C.M., Tibshirani, R., Aas, T., Geisler, S., Johnsen, H., Hastie, Т., Eisen, M.B., van de Rijn, M., Jeffrey, S.S., et al. (2001). Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 98, 10869-10874.

Sotiriou, C., Neo, S.Y., McShane, L.M., Korn, E.L., Long, P.M., Jazaeri, A., Martiat, P., Fox, S.В., Harris, A.L., and Liu, E.T. (2003). Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad Sci USA 100, 10393-10398.

Yamashita, H., Yando, Y., Nishio, M., Zhang, Z., Hamaguchi, M., Mita, K., Kobayashi, S., Fujii, Y., and Iwase, H. (2006). Immunohistochemical evaluation of hormone receptor status for predicting response to endocrine therapy in metastatic breast cancer. Breast Cancer 73, 74-83.

1. Применение катионного липосомального препарата, содержащего, по меньшей мере, один катионный липид, антимитотическое средство и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид, для получения фармацевтической композиции для лечения рака молочной железы, негативного по рецептору эстрогена (ER), рецептору прогестерона (PgR) и рецептору эндотелиального фактора роста 2 типа (HER-2) у человека или животного.

2. Применение по п.1, где указанный катионный липосомальный препарат содержит по меньшей мере один катионный липид в количестве примерно от 30 мол.% до примерно 99,9 мол.%, антимитотическое средство в количестве по меньшей мере примерно 0,1 мол.% и, необязательно, по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид в количестве примерно от 0 мол.% до примерно 70 мол.%.

3. Применение по п.1, где указанное антимитотическое средство представляет собой таксан, предпочтительно паклитаксел или его производное.

4. Применение по п.1 или 2, где указанный катионный липосомальный препарат содержит DOTAP (соли N--N,N,N-триметиламмония, например метилсульфат), DOPC (1,2-диолеоил-фосфатидилхолин или 1,2-диолеоил-зп-глицеро-3-фосфатидилхолин) и паклитаксел.

5. Применение по п.1 для введения терапевтически эффективной дозы по меньшей мере один раз в неделю.

6. Применение по п.1 для введения терапевтически эффективной дозы один или два раза в неделю.

7. Применение по п.1 для введения одной дозы от 1 мг/м 2 до 50 мг/м 2 на введение.

8. Применение по п.1 для введения одной дозы от 20 мг/м 2 до 50 мг/м 2 на введение, предпочтительно 22 мг/м 2 или 44 мг/м 2 .

9. Применение по п.1 для введения одной дозы 44 мг/м 2 дважды в неделю.

10. Применение по п.1, где композиция предназначена для одновременной, раздельной или последовательной комбинированной терапии эффективной дозой по меньшей мере еще одного активного средства и/или теплом, и/или облучением.

11. Применение по п.10, где еще одно активное средство включено в состав композиции в виде нелипосомального препарата.

12. Применение по п.11, где указанное дополнительное активное средство представляет собой цитотоксическое или цитостатическое вещество, такое как вещество, обладающее противоопухолевой активностью или активностью против эндотелиальных клеток, химиотерапевтическое средство, иммунологически активное вещество, соединение, которое снижает или устраняет реакции гиперчувствительности, или хемосенсибилизатор.

13. Применение по п.11, где указанное дополнительное активное средство выбрано из антинеопластических средств, в частности антимитотических средств, подобных таксанам, таким как паклитаксел или его производные, алкилирующие средства, в частности, включающие платину соединения, подобные цисплатину или карбоплатину, средства, ингибирующие ДНК топоизомеразу, подобные камптотецину, антрациклины, подобные доксорубицину, антиметаболиты РНК/ДНК, в частности 5-фторурацил, гемцитабин или капецитабин.

14. Применение по п.10 для введения композиции в еженедельной дозе от 20 мг/м 2 до 50 мг/м 2 и для введения нелипосомального таксана в еженедельной дозе от 20 мг/м 2 до 100 мг/м 2 .

15. Применение по п.10 для введения композиции и еще одного дополнительного средства один раз в неделю.

16. Применение по п.10 для введения композиции один раз в неделю в дозе примерно 22 мг/м 2 и для введения нелипосомального паклитаксела или его производного один раз в неделю в дозе примерно 70 мг/м 2 .

17. Комбинация
(a) катионного липосомального препарата, содержащего по меньшей мере один катионный липид в количестве примерно от 30 мол.% до примерно 99,9 мол.%, таксан в количестве по меньшей мере примерно 0,1 мол.% и по меньшей мере один нейтральный и/или анионный липид в количестве от примерно 0 мол.% до примерно 70 мол.%, и
(b) нелипосомального препарата, содержащего антимитотическое средтво, для одновременного, раздельного и/или последовательного введения человека или животному, для лечения рака.

Изобретение относится к соединениям, представленным общей формулой (I): и к их фармацевтически приемлемым солям, где Ar представляет собой фенильную группу, замещенную пиперазином или бензо[d]тиазолом, с фенильной частью, соединенной с В, причем пиперазин или бензо[d]тиазол может быть незамещен или замещен заместителями, выбранными из алкила или ацетила; В представляет собой -O-; R1 представляет собой водород; R2 представляет собой S(O)2 R4 или C(O)(CH2)n-C(O)OR 5; R3 представляет собой галоген; R4 представляет собой арил, который может быть незамещен или замещен заместителями, выбранными из группы, включающей галоген, алкил, фторалкил, алкокси и трифторметокси; R5 представляет собой водород; n является целым числом от 1 до 3.

Изобретение относится к лекарственным средствам и касается комбинации, предназначенной для ингибирования роста клеток опухоли, включающей цитотоксичное соединение, выбранное из соединений камптотецина; антиметаболитов; алкалоидов барвинка; таксанов; соединений платины; ингибиторов топоизомеразы 2; и комбинации двух или более из указанных классов, или ингибитор передачи сигнала, выбранного из антител, мишенью которых является рецептор EGPR; ингибиторов тирозинкиназы EGFR; антител, мишенью которых является рецепторная система VEGF/VEGF; ингибиторов PDGFR; ингибиторов Raf и ингибиторов передачи РКВ, в эффективном количестве и соединение формулы (IV).

Лечение рака молочной железы, негативного по трем рецепторам

3205 0

Срок возникновения локальных рецидивов (ЛР) (время от радикально выполненной операции до возникновения рецидивной опухоли) является важным прогностическим фактором для больных раком молочной железы (РМЖ) .

Около 75% всех ЛР возникают в первые 5 лет после перенесенной операции, хотя в литературе описаны уникальные случаи возникновения поздних локальных рецидивов в области грудной стенки у пациенток, перенесших мастэктомию: у 77-летней пациентки спустя 23 года и у 90-летней женщины спустя 40 лет после перенесенной операции.

Использование возможностей современного морфологического исследования опухолей позволило подтвердить развитие именно ЛР первичной опухоли.

По нашим данным (архив РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН), максимальный срок возникновения рецидива составляет 18 лет.

Клинический пример

В 1978 г. по поводу рака правой молочной железы T2N1M0 больной в возрасте 32 лет выполнена радикальная мастэктомия (РМЭ) (по Пейти), в адъювантном режиме проведена химиотерапия тиосроссрамидом в дозе 120 мг.

Спустя 18 лет после операции у больной появилось опухолевидное уплотнение в средней трети послеоперационного рубца. При дообследовании [маммография и ультрозвуковое исследование (УЗИ) левой молочной железы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сцинтиграфия скелета] какой-либо другой опухолевой патологии у больной не выявлено.

По данным УЗИ: в средней трети послеоперационного рубца определяется опухолевый узел округлой формы с нечеткими контурами, размером 1,2х0,9 см, с инвазией в межреберье (рис. 7).

Рис. 7. УЗ-картина ЛР в области послеоперационного рубца с инвазией опухоли в межреберье.

С целью верификации диагноза выполнена пункция опухолевого узла. Цитологическое заключение - рак; при сравнении пунктатов цитограммы первичной опухоли и локальных рецидивов идентичны.

Больной проведена лучевая терапия на область послеоперационного рубца и регионарные зоны метастазирования, разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 50 Гр, с полным эффектом. С учетом рецепторного статуса опухоли (опухоль экспрессирует рецепторы эстрогена (РЭ) +рецепторы прогестерона (РП) +) рекомендован прием тамоксифена 20 мг/сут. Больная прослежена в течение 2 лет - признаки прогрессирования заболевания отсутствуют.

В мировой литературе выделены понятия раннего и позднего ЛР РМЖ. Понятие "ранний локальный рецидив" различно у разных авторов - от 2 до 4 лет после операции; развитие рецидива в эти сроки ассоциировано с повышенным риском отдаленного метастазирования и смерти от прогрессирования болезни. Различия в показателях общей выживаемости среди пациенток с ранними и поздними рецидивами представлены в табл. 9.

Таблица 9. Показатели общей выживаемости у больных с ранними и поздними ЛР рака молочной железы

Источник	Число больных	Срок возникновения локальных рецидивов РМЖ, мес после операции		Общая выживаемость больных при рецидивах, %
		ранний	поздний	ранний	поздний
A. Courdi и соавт.	180	До 36	Позже 60	55,8	79,5
J. Fodor	68	До 24	Позже 24	25	72
A. Neri и соавт.	46	До 24	Позже 24	10	87,5

Авторы подчеркивают, что срок возникновения ЛР коррелирует с такими факторами, как: пременопаузальный статус, размер опухоли более 2 см, степень злокачественности опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, отрицательный статус рецептором эстрогена и мультицентричность роста опухоли.

Кроме того, выявлена корреляция раннего срока возникновения рецидива с поражением аксиллярных лимфатических узлов, а также низкой степенью дифференцировки и РЭ(-)-статусом первичной опухоли, что определяет более неблагоприятный прогноз у этих больных.

Ранние рецидивы рака молочной железы

Ранние рецидивы после операции у больных раком молочной железы представляют особый клинический интерес. С одной стороны, ранние рецидивы после операций всегда вызывают сомнение в отношении радикальности выполненного хирургического вмешательства.

С другой стороны, возникновение рецидива в ранние сроки после операции на фоне проводимой адъювантной терапии может являться показателем устойчивости опухолевых клеток к проводимому лекарственному и лучевому лечению, что требует пересмотра режимов стандартной терапии и выработки индивидуального, нередко нестандартного лечебного подхода.

Мы изучили срок возникновения ЛР как самостоятельный прогностический фактор у 116 пациенток с первично-операбельным РМЖ (T1-3N0-1 стадии), получивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1990 по 2006 г. ЛР возникли в срок от 4 мес до 10 лет после радикальной операции (мастэктомии в модификации по Маддену или радикальной резекции молочной железы со стандартной аксиллярной лимфаденэктомией).

Среднее время возникновения локальных рецидивов составило 41,4±2,6 мес (от 4 мес до 10 лет). Максимальный риск возникновения ЛР нами отмечен на 2-м году после операции (29,3%) и минимальный - на 7-м году (1,7%). В срок до 5 лет реализовалось большинство ЛР (79,3%; рис. 8).

Рис. 8. Частота возникновения ЛР в различные сроки после операции.

По сроку возникновения локальных рецидивов мы разделили пациенток на 3 условные группы: группу раннего ЛР (рецидив возник в срок до 30 мес после операции) - 54 случая, 46,6%; промежуточную группу (рецидив от 30 до 60 мес после операции) - 38 больных, 32,8%; группу позднего локального рецидива (спустя 60 мес после операции) - 24 пациентки, 20,6% (рис. 9).

Рис. 9. Распределение больных по сроку возникновения ЛР РМЖ.

Такое распределение пациенток было неслучайным. Нами выполнен многофакторный статистический анализ, на основании которого выявлено принципиальное сходство (по факторам риска возникновения рецидивов, клинико-морфологическим проявлениям и прогнозу заболевания) характеристик пациенток со сроком возникновения ЛР до 30 мес; аналогичные данные получены и для пациенток со сроком возникновения ЛР спустя 60 мес. Это послужило основанием для предпринятого деления больных.

Для выполнения однофакторного статистического анализа мы использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6; непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировали с использованием теста хи-квадрат или точного критерия Фишера.

Различия считались статистически достоверными при р
При однофакторном анализе мы выявили факторы, коррелирующие со сроком возникновения ранних ЛР (табл. 10).

Таблица 10. Факторы, коррелирующие со сроком возникновения ЛР (однофакторный анализ; р

Необходимо отметить, что в результате анализа нами не отмечено статистически достоверной зависимости (р>0,05) срока возникновения рецидива и таких показателей, как внутрипротоковый компонент, мультицентричность опухоли, лимфоидная инфильтрация стромы опухоли, локализация опухоли, сторона поражения, степень злокачественности опухоли и наличие поражения регионарных лимфатических узлов.

При многофакторном анализе (по методу Байеса с анализом 60 признаков) выделены факторы, обладающие максимальной прогностической значимостью для риска возникновения раннего локального рецидива: рецепторный статус первичной опухоли и тактика лечения.

Рецепторный статус первичной опухоли имеет важное прогностическое значение для срока возникновения ЛР. Мы выявили отчетливое преобладание рецептороотрицательных опухолей у пациенток с ЛР: РЭ(-)-опухоли у 56,4%, РП(-)-опухоли имели 55% больных, более четверти всех пациенток имели РЭ(-)РП(-)-опухоли, РЭ(+)РП(+)-опухоли были диагностированы только у 16% больных. Такая высокая частота рецептороотрицательных опухолей нехарактерна для общей группы пациенток с первично-операбельным РМЖ.

Кроме того, при РЭ(+)РП(+)-статусе первичной опухоли среднее время возникновения рецидива составляет 53,9 мес, доля ранних рецидивов минимальна - 37,5%; у больных с рецептороотрицательными опухолями среднее время возникновения рецидива короче на 14 мес (39,8 мес), доля ранних рецидивов значительно выше - 59,3%, р
Таблица 11. Сроки возникновения ЛР при различном рецепторном статусе опухоли

Рецепторный статус первичной опухоли	Число больных (n=101)		Средний срок рецидива, мес	Срок возникновения рецидивов, % больных
	абс.	%		до 30 мес	30-60 мес	спустя 60 мес
РЭ(+)РП(+)	16	15,8	53,9*	37,5*	25*	37,5*
РЭ(+)РП(-)	8	7,9	45,4	37,5	50	12,5
РЭ(-)РП(+)	12	11,9	38,3	58,3	16,7	25
РЭ(-)РП(-)	26	25,7	39,8*	59,3*	14,8*	25,9*
РЭ(+)РП не известны	20	19,8	42,9	30	50	20
РЭ(-)РП не известны	19	18,8	35,8	50	38,9	11,1

Необходимо отметить, что РЭ(-)-опухоли ассоциировались с другими прогностически неблагоприятными факторами: возрастом до 35 лет (р=0,03), размером опухоли более 2 см (р=0,01) и поражением аксиллярных лимфатических узлов (р
Статус рецепторов прогестерона является самостоятельным фактором, не коррелирующим с возрастом больных: во всех возрастных группах несколько преобладали РП(-)-опухоли. Статус рецепторов прогестерона ассоциирован с размером первичной опухоли: опухоли небольшого размера (Т1) чаще являлись рецептороположительными (58%), а опухоли размера Т2 чаще были рецептороотрицательными (67%; р=0,02). Поражение аксиллярных лимфатических узлов также ассоциировалось с РП(-)-статусом опухоли (р=0,001).

Нами не отмечено статистической корреляции между статусом рецепторов стероидных гормонов опухоли и такими показателями, как мультицентричность, внутрипротоковый компонент, наличие раковых эмболов и лимфоидная инфильтрация стромы опухоли.

Анализ зависимости возникновения локальных рецидивов

При анализе зависимости срока возникновения локальных рецидивов от объема перенесенной операции было выявлено, что среднее время возникновения ЛР после РМЭ меньше, чем после радикальной резекции (33,1 мес по сравнению с 48 мес; р=0,01), доля ранних рецидивов выше в группе пациенток, перенесших мастэктомию по сравнению с пациентками, перенесшими радикальную резекцию молочной железы (59,2% против 37,9%). Эти неожиданные факты нашли простое объяснение при сравнении клинических ситуаций, определяющих выбор тактики лечения.

РМЭ чаще выполнялась у пациенток в менопаузе, а у пациенток более молодого возраста с сохраненной менструальной функцией, чаще выполнялась радикальная резекция молочной железы.

Важно отметить, что РМЭ чаще выполнялась при размере опухоли Т2 и при поражении регионарных лимфатических узлов, а органосохраняющие операции - при размере опухоли Т1 и отсутствии поражения лимфатических узлов, что подтверждено данными планового морфологического исследования. Кроме того, большинству больных после ор ганосохраняющих операций проведена адъювантная лучевая терапия, что не отмечено в группе мастэктомий (табл. 12).

Таблица 12. Выбор объема операции в различных клинических ситуациях

Фактор	Радикальная мастэктомия, 49 (42,2%) больных		Радикальная резекция, 67(57,8%) больных
	абс.	%	абс.	%
Возраст, годы:
до 35 лет	3	6,1	6	9
от 36 до 50 лет	14	28,6*	37	54,6*
старше 51 года	32	65,3*	24	36,4*
Менопауза	34	69,4*	26	39,4*
Менструальная функция сохранена	15	30,6*	41	60,6*
Размер опухоли:
Т1	12	24,5*	39	57,6*
Т2	36	73,5*	27	40,9*
Т3	1	2	1	1,5
Поражение аксиллярных лимфоузлов:
есть	28	57,1*	16	24,3*
нет	21	42,9*	51	75,7*
Послеоперационная лучевая терапия:
не применялась	43	87,8*	19	28,8*
применялась	6	12,2*	48	71,2*

* Значения, различающиеся статистически достоверно, р

Мы изучили срок возникновения ЛР как самостоятельный независимый фактор у больных раком молочной железы. Необходимо отметить, что 25% пациенток перенесли только хирургическое лечение первичной опухоли (одинаково часто мастэктомию и резекцию железы), в этой группе преобладали больные в менопаузе (59%), с левосторонней локализацией опухоли (66%) и РЭ(-)РП(-)-статусом опухоли (69%).

Выполнение только хирургического лечения первичной опухоли негативно отразилось на сроке возникновения ЛР: доля ранних рецидивов крайне высока - 69%, среднее время возникновения рецидивов составило всего 29 мес.

Комбинированное лечение операция + лучевая терапия проведено 22,4% больных (чаще после органосохраняющего лечения - 88%, пациенткам с сохраненной менструальной функцией - 81%, с правосторонней локализацией опухоли - 62%, при размере опухоли Т1 - 62% и отсутствии поражения лимфатических узлов - 96%).

В этой группе доля ранних рецидивов значительно меньше и составляет 38,5%, средний срок возникновения рецидивов - 43 мес. Мы отметили важную закономерность: среди пациенток, получивших лучевую терапию в СОД более 50 Гр (8 случаев), не отмечено ни одного случая возникновения ранних рецидивов, однако небольшое число наблюдений ограничивает оценку статистической значимости данного фактора.

Комбинированное лечение операция + химиотерапия проведено 12,9% больных (после мастэктомии - в 80% случаев, при размере первичной опухоли Т2 - в 67% и при поражении регионарных лимфатических узлов - в 93%).

Наличие таких неблагоприятных характеристик повлияло на срок возникновения локальных рецидивов: средний срок возникновения рецидива составил 28,5 мес, доля ранних рецидивов высока - 73,3%. Нами выявлено, что срок возникновения ЛР не коррелирует с количеством курсов адъювантной химиотерапии: увеличение числа курсов химиотерапии с 4 до 6 не приводит к увеличению срока возникновения ЛР.

Комбинированное лечение операция + гормонотерапия проведено 10,3% больных (в менопаузе - 100%, после мастэктомий - 75%, при рецептороположительном статусе опухоли - 92% случаев). Средний срок возникновения рецидивов в этой группе составил 46,2 мес, доля ранних рецидивов равна 33,3%.

Максимальное среднее время возникновения рецидивов (54,6 мес) и самую низкую долю ранних рецидивов (26,5%) мы выявили среди пациенток, получивших комплексное лечение первичной опухоли (29,3%). Следует подчеркнуть, что комплексное лечение первичной опухоли получали пациентки вне зависимости от возраста, менструального статуса, стороны поражения, размера и рецепторного статуса опухоли, достоверно чаще после органосохраняющего лечения при наличии поражения регионарных лимфатических узлов (р=0,04; табл. 13).

Таблица 13. Сроки возникновения ЛР при различной лечебной тактике

Тактика лечения	Средний срок возникновения рецидива, мес	Группа рецидивов			Всего
		до 30 мес (n= 54)	от 30 до 60 мес (n= 38)	спустя 60 мес (n=24)
Операция	29,2*	20 (68,9)*	5 (17,2)*	4 (14,5)*	29
В том числе:
мастэктомия	26,8	10	2	2	14
резекция	31,4	10	3	2	15
Операция + ЛТ	43	10 (38,5)	11 (42,3)	5 (19,2)	26
Операция + ХТ	28,5	11 (73,3)	3 (20)	1 (6,7)	15
Операция + ГТ	46,2	4 (33,3)	6 (50)	2 (16,7)	12
Комплексное лечение	54,6*	9 (26,5)*	13 (38,2)*	12 (35,3)*	34

Примечание: * Начения, различающиеся статистически достоверно; р химиотерапия; ГТ - гормонотерапия. В скобках - процент больных.

При многофакторном анализе мы выявили, что независимыми факторами прогноза для срока возникновения локальных рецидивов при первично-операбельном РМЖ являются: рецепторный статус первичной опухоли и применяемая тактика лечения; при выполнении только хирургического лечения у пациенток с рецептороотрицательными опухолями риск раннего ЛР достигает 75%.

Таким образом, у пациенток с первично-операбельным раком молочной железы возможно возникновение ЛР в различные сроки после радикального удаления первичной опухоли, однако максимальный риск пациентки имеют на 2-м году после операции, минимальный - на 7-м году, в срок до 5 лет реализуется большинство локальных рецидивов (79%).

Частота возникновения ЛР зависит от объема перенесенной операции, стадии болезни и применения послеоперационной лучевой терапии: у пациенток после мастэктомии она составляет 3,3% (вне зависимости от факта применения лучевой терапии), после органосохраняющих операций без лучевого лечения - 7,4% и у пациенток, перенесших радикальные резекции железы и адъювантную лучевую терапию , - 3,3%. Частота возникновения ЛР четко коррелирует со стадией болезни: не превышает 4% при Т1-2N0-1 и достигает 8,3% при Т3N0-1.

Рецепторный статус первичной опухоли и используемая тактика лечения являются важнейшими факторами прогноза для срока возникновения раннего ЛР. Возможно прогнозирование срока возникновения локальных рецидивов: при сочетании только хирургического лечения болезни и рецептороотрицательного статуса первичной опухоли риск возникновения ЛР в первые 30 мес после операции достигает 75%, что необходимо учитывать при планировании адекватного лечебного алгоритма для больных РМЖ.

И.В. Поддубная, Д.В. Комов, И.В. Колядина

Стандартизованное иммуногистохимическое исследование: рецепторный статус при раке молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu). Выполняется только при наличии готового микропрепарата на предметном стекле и образца ткани в парафиновом блоке.

Синонимы русские

ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67), иммуногистохимический анализ рецепторного статуса рака молочной железы.

Синонимы английские

IHC (ImmunoHistoChemistry) Test for Breast Cancer Receptor Status (ER, PR, HER2, Ki67), HER2 Overexpression by IHC, Estrogen Receptors, Progesterone Receptors, ER and PR Status, Estrogen and Progesterone Receptor Status.

Метод исследования

Иммуногистохимический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Парафиновый блок с биоптатом образования молочной железы. Ткань первичной опухоли может быть получена с помощью толстоигольной биопсии, а также инцизионных и эксцизионных хирургических вмешательств. Для выявления метастазов на биопсию могут быть взяты ткани из стенки грудной клетки, регионарных лимфоузлов или отдаленных органов.

Общая информация об исследовании

Современные принципы и стратегии лечения рака молочной железы основываются, в том числе, на результатах оценки рецепторного статуса и пролиферативного потенциала опухолевых клеток. Клетки опухоли обладают способностью вырабатывать и располагать на своей поверхности специальные белки – рецепторы, стимуляция которых приводит к запуску клеточного деления и росту опухоли. Подобные рецепторы способны связываться с веществами, присутствующими в организме в норме и исходно никак не связанными с развитием злокачественного новообразования. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, для рака молочной железы имеет значение наличие на опухолевых клетках следующих рецепторов, различные комбинации которых называются рецепторным статусом:

Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR ). Значительная часть опухолей молочной железы является гормонально-зависимыми, то есть их рост поддерживается и стимулируется эстрогенами и прогестероном. Опухоли с положительным гормональным рецепторным статусом хорошо отвечают на терапию аналогами гормонов (тамоксифен), которые блокируют соответствующие рецепторы – связываются с ними, но не вызывают активации внутриклеточных процессов и не дают рецептору впоследствии связаться с гормоном. Таким образом, исследование продукции опухолью ER и PR позволяет определить ее чувствительность к этим препаратам.

Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu ). В клетках некоторых опухолей молочной железы имеет место повышенная выработка данного рецепторного белка, который, соединяясь с естественным фактором роста, запускает в опухолевой клетке процесс деления. Общее число пациенток с HER2-положительным раком молочной железы составляет от 15% до 20%. Определение HER2/neu имеет не только прогностическое значение (такие опухоли обычно прогрессируют быстрее и имеют более агрессивное клиническое развитие), но и позволяет оценить возможность применения таргетных лекарственных препаратов – моноклональных антител к рецептору HER2 – трастузумаб (герцептин), лапатиниб, пертузумаб. Кроме того, HER2-позитивные опухоли резистентны к тамоксифену.

Пролиферативная активность – показатель способности опухолевых клеток к неограниченному делению, которое является основным фактором биологической агрессивности опухоли. Процесс деления сопровождается появлением в клетке определенных белков, один из которых – Ki-67 . Он не продуцируется в клетках в состоянии покоя, что позволяет использовать его как маркер пролиферативной активности опухоли. Определение уровня Ki-67 имеет важное прогностическое значение, так как наибольшей пролиферативной активностью обладают опухоли из наименее зрелых и дифференцированных клеток.

Все указанные выше маркеры могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании биоптата или операционного материала опухоли. Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества. Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичных к одному из исследуемых рецепторов. Если в опухолевой клетке присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Кроме того, при просмотре среза врач-морфолог сможет увидеть, что окрашенный маркер располагается в ядре, клеточном веществе или на оболочке опухолевых клеток. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа и подробнее описаны в соответствующем разделе.

Для чего используется исследование?

• Для определения гормонорецепторного статуса и степени пролиферативной активности рака молочной железы для оценки прогноза и индивидуализации лечения, в том числе определения показаний для назначения таргетной терапии.
• По результатам детекции гормональных рецепторов определяется целесообразность использования антиэстрогенов, а рецептора HER2 – таргетных анти-HER2 препаратов. Выявленное отсутствие этих маркеров позволяет избежать назначения заведомо неэффективной терапии. Высокий индекс пролиферативной активности, а также негативность по рецепторному статусу по большей части являются показанием для добавления к лечению цитостатических препаратов.

Когда назначается исследование?

• При наличии гистологически верифицированного рака молочной железы - впервые выявленные, рецидивирующие и метастатические опухоли.

Что означают результаты?

При интерпретации результатов иммуногистохимического определения рецепторного статуса стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) в опухолях молочной железы следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом, по которому определяется позитивность опухоли по рецепторному статусу: 0-2 негативная, 3-8 позитивная. Общий балл 3 по этой шкале соответствует 1-10% окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может иметь эффективность.

Иногда рецепторный статус определяется исключительно по проценту клеток с окрашенными ядрами. В таких случаях NCCN рекомендует считать позитивными все опухоли, где есть более 1% позитивных клеток.

При интерпретации окраски на рецептор HER2/ neu учитывают только мембранное окрашивание (окрашивание клеточной оболочки), которое оценивают по шкале от 0 до +3:

результат 0 и +1 считается HER2-негативным;

2 – пограничный результат, при нем по данным иммуногистохимического исследования нельзя судить о наличии на поверхности клеток рецептора HER2-neu, необходимо проведение FISH- или CISH-исследования;

3 – положительный результат – таргетная терапия анти-HER2 препаратами будет эффективна.

Согласно классификации St. Gallen Consensus (2009), низким индексом пролиферативной активности считается уровень Ki-67 менее 15%, средним – 16-30%, а высоким – более 30%.

Что может влиять на результат?

• Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
• Интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности, приведенные данные об эффективности и целесообразности назначения определенных лекарственных средств в зависимости от результатов исследования носят исключительно рекомендательный характер и могут быть пересмотрены с учетом индивидуальных особенностей пациентки.



Важные замечания

• При неопределенном HER2/neu-рецепторном статусе (результат иммуногистохимического исследования 2+) рекомендуется выполнение FISH- или CISH-исследования, которые позволят выявить гиперактивацию гена, кодирующего этот рецептор. При недоступности этих исследований допускается повторное иммуногистохимическое исследование, но на другом образце опухолевой ткани.
• Существует несколько шкал оценки рецепторного статуса рака молочной железы, в лабораторном отчете должно быть указано, по какой именно проводилась оценка позитивности опухоли в данном исследовании, а также дана описательная характеристика количества позитивных клеток, особенностей окрашивания клеточных структур и морфологических особенностей клеток.

Гистологическое исследование биопсийного материала образования молочной железы

Цитологическое исследование пунктатов молочной железы

Определение HER2 статуса опухоли методом FISH

Определение HER2 статуса опухоли методом CISH

Кто назначает исследование?

Онколог, маммолог, онкогинеколог.

Литература

Dana Carmen Zaha. Significance of immunohistochemistry in breast cancer. World Journal of Clinical Oncology, 2014; 5(3): 382-392.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 3.2017 – November 10, 2017. Available at www.nccn.org.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 658-660.

В. Ф. Семиглазов, Р. М. Палтуев, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, Т. Ю. Семиглазова, П. В. Криворотько, К. С. Николаев. Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Galle- 2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов. Опухоли женской репродуктивной системы, 2015; 3: 43-60.

Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса рака молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu) – исследование биоптата ткани, меченого антителами, под микроскопом. Анализ выполняется для определения рецепторного статуса рака молочной железы.

ИГХ-исследования проводят после выполнения гистологического исследования.

Иммуногистохимические исследования
Иммуногистохимические исследования – вид морфологического исследования тканей, полученных в ходе биопсии, и меченых специфическими антителами. В основе метода лежит принцип взаимодействия «антиген-антитело». Ткань, в которой происходит патологический процесс, экспрессирует антигены. При нанесении на образец ткани антител, образуется комплекс антиген-антитело. Благодаря меткам, он становится доступным для визуализации. Врач-патоморфолог изучает количество клеток, окрашенных маркером. Он определяет в исследуемой ткани локализацию клеток, гормонов и их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеток и отдельных генов.

Иммунногистохимическое исследование определяет характер иммунологических нарушений. Анализ выявляет пациенток с аутоиммунным воспалением и аутоиммунным ответом в эндометрии, что определяет тактику их ведения.

Рак молочной железы (РМЖ) - злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. РЖМ занимает первое место среди всех злокачественнsх заболеваний у женщин.

В зависимости от наличия биологических маркеров опухоли - экспрессии гормональных рецепторов (эстрогена и/или прогестерона), экспрессии HER2 - выделяют гормон-рецептор-положительный, HER2-положительный и тройной негативный РМЖ.

• HER2/neu-положительные (HER2+) типы рака молочной железы отличаются высокой экспрессией белка HER2/neu;
• HER2/neu-негативные (HER2-) типы рака молочной железы отличаются низкой экспрессией или отсутствием белка HER2/neu/

Считается, что у одной из пяти женщин с раком груди опухоль является HER2-положительной. Большинство раковых опухолей молочной железы являются гормонально-зависимыми: эстрогены и прогестерон оказывают на них стимулирующий эффект (пролиферативный и неопластический). При HER2-положительном раке молочной железы на поверхности опухолевых клеток присутствует избыток HER2-рецепторов. Данное явление носит название «положительный HER2-статус» и диагностируется у 15 20% женщин, страдающих РМЖ.

HER2 - рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа, который присутствует в тканях и в норме, участвуя в регуляции деления и дифференцировки клеток. Его избыток на поверхности опухолевых клеток (гиперэкспрессия) предопределяет быстрый неконтролируемый рост новообразования, высокий риск метастазирования, низкую эффективность некоторых видов лечения. HER2-положительный РМЖ является особенно агрессивной формой данного заболевания, поэтому точное определение HER2-статуса имеет ключевое значение для выбора тактики лечения.

Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR)
Эстроген и прогестерон - основные женские половые гормоны. Они вырабатываются яичниками и являются основными регуляторами деятельности репродуктивной системы женщины.

Рецепторы присутствуют в различных тканях, в том числе в молочных железах и матке.

Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) являются веществами белковой природы, которые локализованы на поверхности опухолевой клетки. Под влиянием женских половых гормонов, рецепторы формируют комплекс, который стимулирует появление новых опухолевых клеток. Разрушение этого механизма лежит в основе гормонотерапии.

Иммуногистохимическое определение ER и PR способно повести дифференциальную диагностику характера опухоли, выявить чувствительность опухоли к гормонам. Анализ позволяет скорректировать и уточнить лечение, а также оценить эффективность.

Опухоли с высоким содержанием рецепторов к эстрогенам и прогестерону являются высокодифференцированными. Они обладают низкой пролиферативной активностью и характеризуются не агрессивным течением. Опухоли с такими показателями хорошо отвечают на гормональную терапию и имеют хороший прогноз. Эффективность гормональной терапии составляет около 50% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам, и 75% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к обоим гормонам.

Если опухолевые клетки имеют низкое число рецепторов к эстрогенам, гормональная терапия обычно неэффективна. Исключение составляют случаи, когда опухолевые клетки экспрессируют рецепторы только к прогестерону. При таком варианте гормональная терапия эффективна у 10% таких больных.

Ki -67
Ki -67 это маркер пролиферативной активности. Антиген экспрессируется только во время деления клетки, в периоде ее покоя маркер отсутствует.

Показатель позволяет понять находится ли заболевание в активной фазе или ремиссии.

Показания к проведению ИГХ-исследования

• рак молочной железы;

Подготовка
Подготовка определяется лечащим врачом.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендовано проводить в среднюю и позднюю фазу пролиферации - на 7–10-й день менструального цикла.

Материалом для исследования являются парафиновый блок и предметные стекла. В случае если материалом является образец ткани в растворе формалина, дополнительно должна быть выполнена услуга изготовления стекол.

При проведении гистологического исследования в сторонней лаборатории необходимо предоставить протокол гистологического исследования.

Интерпретация результатов
Ответ выдается в виде описания микропретарата, применяемых красителей и заключения. Заключение может интерпретировать только врач, направивший на проведение исследования.

Иммуногистохимия (ИГХ) – метод выявления точной локализации того или иного клеточного или тканевого компонента (антигена) благодаря связыванию его с мечеными антителами. Для проведения иммуногистохимического исследования используются фрагменты ткани опухоли, удаленной хирургическим путем или полученные в результате биопсии. ИГХ-исследование позволяет определить тип низкодифференцированной опухоли, гистогенетическую принадлежность, наличие в ткани опухоли специфических рецепторов гормонов, других сигнальных молекул. Иммуногистохимия востребована при дифференциальной диагностике опухолей, определении источника метастаза при неясном первичном очаге, оценке гормонального статуса опухоли, иммунофенотипировании опухолей, определении факторов прогноза опухолевого процесса и для адекватного выбора схемы химиотерапевтического лечения.

Онкобелок HER2/neu (Human Epidermal growth factor Receptor 2) –трансмембранный гликопротеин, который является представителем семейства рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR). У человека рецептор HER2/neu выявляется в нормальных тканях, однако его гиперэкспрессия характерна только для опухолевых клеток. Ведущим механизмом увеличения количества HER2/neu является амплификация кодирующего его гена HER2/neu. Определение рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR) в опухолевой ткани при раке молочной железы используют для оценки чувствительности опухоли к гормональным препаратам и подбора схемы терапии.

Биоматериал: микропрепараты (блок + стекло).

Метод анализа: иммуногистохимический.

Заключение. Интенсивность окрашивания мембран клеток оценивают по шкале: 0, 1+, 2+, 3+. При 0 и 1+ рак молочной железы является HER2-отрицательным, при 3+ – HER2-положительным. В случае 2+ целесообразно проводить определение амплификации гена HER2 методами in situ гибридизации (CISH) (см.220018). Указывается наличие экспрессии к рецепторам эстрогена и прогестерона в баллах и в соответствие с полученным результатом выдается заключение о выраженности экспрессии.