ОФС.1.8.2.0003.15 Определение активности факторов свертывания крови. Фактор свертывания VIII

Уровень VIII фактора свертывания крови от 0 до 1% обусловливает крайне тяжелую форму болезни, от 1 до 2% - тяжелую, от 2 до 5% - среднетяжелую, выше 5% - легкую форму, но с опасностью тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах.

Среди всех возможных проявлений гемофилии на первое место выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные, плечевые и локтевые), глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные кровоизлияния, обильные и длительные кровотечения при травмах, появление крови в моче. Несколько реже наблюдаются другие кровотечения, в том числе и такие тяжелые и опасные, как забрюшинные кровоизлияния, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния (инсульты).

При гемофилии можно довольно четко проследить прогрессирование всех проявлений болезни по мере роста ребенка, а в дальнейшем и взрослого человека. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кровоизлияния под надкостницу костей черепа, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Иногда болезнь выявляется при первой внутримышечной инъекции, которая может стать причиной большой, опасной для жизни межмышечной гематомы. Прорезывание зубов часто сопровождается не очень обильными кровотечениями. В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные с травмой различными острыми предметами. Когда ребенок учится ходить, падения и ушибы часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями и гематомами на голове. Кровоизлияния в глазницу, а также заглазничные гематомы могут привести к потере зрения. У ребенка, начавшего ползать, типичны кровоизлияния в области ягодиц. Затем на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Они появляются тем раньше, чем тяжелее протекает гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным излияниям крови в те же суставы. У каждого отдельного человека, страдающего гемофилией, с особым упорством и частотой кровоизлияниями поражаются 1-3 сустава. Наиболее часто поражаются коленные суставы, за ними голеностопные, локтевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп (менее 1% всех поражений) и суставы между позвонками. У каждого человека, в зависимости от возраста и тяжести заболевания, поражаются от 1-2 до 8-12 суставов.

Необходимо различать острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие), хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы (артропатии), вторичный иммунный ревматоидный синдром как осложнение основного процесса.

Острый гемартроз проявляется как внезапное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав часто увеличен, кожа над ним красного цвета, горячая на ощупь. После первого переливания компонентов крови боль быстро (в течение нескольких часов) ослабляется, а при одновременном удалении крови из сустава почти немедленно проходит.

Выделяются IV стадии поражения суставов. В I, или ранней, стадии может быть увеличен объем сустава в результате кровоизлияния. В «холодном» периоде функция сустава не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяют характерные признаки поражения. Во II стадии отмечается прогрессирование процесса, что выявляют по данным рентгеновских снимков. В III стадии сустав резко увеличивается в размере, деформируется, часто неровен и бугрист на ощупь, определяется выраженная гипотрофия мышц пораженной ноги. Подвижность пораженных суставов более или менее ограничена, что связано как с поражением самого сустава, так и с изменениями мышц и сухожилий. В эту стадию формируется выраженный остеопороз, легко возникают переломы внутри суставов. В бедренной кости отмечается типичное для гемофилии кратеро- или туннелеподобное разрушение костного вещества. Надколенник частично разрушается. Внутрисуставные хрящи разрушены, в полости сустава обнаруживаются подвижные осколки этих хрящей. Возможны различного рода подвывихи и смещения костей. В IV стадии функция сустава почти полностью утрачивается. Возможны переломы внутри суставов. С возрастом тяжесть и распространенность поражения суставного аппарата прогрессирует и принимает более тяжелый характер при возникновении гематом вокруг патологически измененных суставов.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) является частой формой поражения суставов у больных гемофилией. Впервые данный синдром был описан в 1969 г. Во многих случаях он просматривается врачами, поскольку возникает на фоне уже имеющихся гемартрозов и свойственных гемофилии разрушающих процессов в суставах. Вторичный ревматоидный синдром сопровождается хроническим воспалительным процессом (часто симметричным) в мелких суставах кистей и стоп, которые ранее не поражались кровоизлияниями. В последующем, по мере прогрессирования процесса, эти суставы подвергаются типичной деформации. В крупных суставах периодически появляется сильная боль, можно отметить выраженную утреннюю скованностью в суставах. Вне зависимости от появления новых кровоизлияний, суставной процесс неуклонно прогрессирует. В этот момент при исследовании крови обнаруживают появление или резкое усиление имеющихся лабораторных признаков воспалительного процесса, в том числе и иммунологических.

У большинства лиц, страдающих гемофилией, синдром появляется в возрасте старше 10-14 лет. К 20 годам его частота доходит до 5,9%, а к 30 - до 13% всех случаев заболевания. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидности, заставляет пользоваться костылями, колясками и другими приспособлениями. Прогрессирование поражения суставов зависит от частоты острых кровоизлияний, своевременности и полноценности их лечения (очень важно проведение раннего переливания крови и ее компонентов), качества ортопедической помощи, правильного применения лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических воздействий, выбора профессии и ряда других обстоятельств. В настоящее время все эти вопросы чрезвычайно актуальны, поскольку продолжительность жизни при гемофилии резко возросла благодаря успехам коррекционного лечения.

Очень тяжелы и опасны обширные и напряженные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы. Постепенно увеличиваясь, они могут достигать огромных размеров, содержать от 0,5 до 3 л крови и более, приводить к развитию анемии, вызывать сдавление и разрушение окружающих тканей и питающих их сосудов, некроз. Так, например, забрюшинные гематомы нередко полностью разрушают большие участки тазовых костей (диаметр зоны разрушения может достигать 15 см и более), гематомы на ногах и руках разрушают трубчатые кости, пяточную кость. Гибель костной ткани приводит к формированию кровоизлияний под надкостницу. Процесс такого разрушения костей на рентгенограммах довольно часто принимается за опухолевый процесс. Нередко в гематомы откладываются соли кальция, что иногда приводит к образованию новых костей, которые могут замыкать суставы и полностью их обездвиживать.

Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Особо опасными являются обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки. Данные кровоизлияния вызывают сужение верхних дыхательных путей и удушье.

Серьезную проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения, наблюдаемые у 14-30% лиц с данным заболеванием крови. Эти кровотечения могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующими пиелонефритами. Кроме того, почечные кровотечения могут возникать вследствие повышенного выделения кальция с мочой из-за разрушения костной ткани при гемофилии. Появлению или усилению таких кровотечений могут способствовать прием анальгетиков (ацетилсалициловая кислота и др.), массивные переливания крови и плазмы, что приводит к дополнительному повреждению почек. Почечным кровотечениям часто предшествует длительное выделение с мочой частиц крови, которые могут быть обнаружены только при лабораторном исследовании.

Появление крови в моче часто сопровождается выраженными расстройствами мочеиспускания, а также изменением количества выделяемой мочи (может быть как увеличение ее суточного объема, так и уменьшение), приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводящих путях. Особенно интенсивны и выражены эти явления при лечении, когда временно восстанавливается нормальное состояние крови. Прекращению выделения крови с мочой часто предшествуют почечная колика, а нередко и временное отсутствие выделения мочи с появлением признаков интоксикации организма токсическими продуктами обмена веществ.

Почечные кровотечения периодически повторяются, что с годами может привести к тяжелым дистрофически-деструктивным изменениям в этом органе, вторичной инфекции и смерти от развития почечной недостаточности.

Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии могут быть спонтанными, но чаще они обусловлены приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирин), бутадиона и других препаратов. Вторым источником кровотечений служат явные или скрыто протекающие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также эрозивные гастриты различного происхождения. Вместе с тем иногда отмечаются диффузные капиллярные кровотечения без каких-либо деструктивных изменений слизистой оболочки. Эти кровотечения носят название диапедезных. При их появлении стенка кишечника на большом протяжении пропитывается кровью, что быстро приводит к возникновению комы в результате выраженной анемии, обморочному состоянию в связи с резким снижением артериального давления и смерти. Механизм развития подобных кровотечений до настоящего времени остается невыясненным.

Кровоизлияния в органы брюшной полости имитируют различные острые хирургические заболевания - острый аппендицит, кишечную непроходимость и др.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов, которые принимают непосредственное участие в свертывании крови. Между моментом травмы и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от 1 - 2 ч до суток.

Характерной чертой гемофилии являются длительные кровотечения при травмах и операциях. Рваные раны значительно опаснее линейных разрывов. Кровотечения часто возникают не сразу после травмы, а через 1-5 ч.

Удаление миндалин при гемофилии значительно более опасно, чем полостные хирургические вмешательства.

Удаление зубов, особенно моляров, часто сопровождается многодневными кровотечениями не только из зубных лунок, но и из гематом, образовавшихся на месте инфильтрации тканей новокаином, что приводит к развитию анемии. Эти гематомы вызывают деструкцию челюсти. При гемофилии зубы удаляют на фоне действия антигемофилических препаратов под общим наркозом. Удаление нескольких зубов лучше проводить одномоментно.

Часть осложнений при гемофилии обусловлена потерей крови, сдавлением и разрушением тканей гематомами, инфицированием гематом. Большая группа осложнений связана также с иммунными нарушениями. Наиболее опасным из них является появление в крови в большом количестве иммунных ингибиторов («блокаторов») фактора VIII свертывания крови (или IX), трансформирующих гемофилию в так называемую ингибиторную форму, при которой основной метод лечения - трансфузионная терапия (переливание крови или ее компонентов) - почти полностью утрачивает свою эффективность. Более того, повторное введение антигемофилических препаратов часто вызывает быстрое нарастание количества ингибитора в крови, вследствие чего переливание крови и ее компонентов, первоначально дававшее какой-то эффект, вскоре становится бесполезным. Частота ингибиторной формы гемофилии, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 20%, чаще от 5 до 15%. При ингибиторных формах заметно нарушается функция тромбоцитов, учащаются кровоизлияния в суставы и выделение крови с мочой, достоверно выше поражение суставов.

Основным методом лечения и профилактики кровотечений и кровоизлияний любой локализации и любого происхождения при гемофилии является внутривенное введение достаточных доз препаратов крови, содержащих фактор VIII. Фактор VIII изменчив и практически не сохраняется в консервированной крови, натуральной и сухой плазме. Для заместительного лечения пригодны только прямые переливания крови от донора и препараты крови с сохраненным фактором VIII свертывания. К прямым переливаниям крови от донора прибегают лишь тогда, когда врач не располагает какими-либо другими антигемофилическими препаратами. Грубой ошибкой является переливание крови от матери, так как она является передатчицей болезни, и уровень фактора VIII в ее крови резко снижен. Ввиду короткого периода жизни фактора VIII в крови реципиента (около 6-8 ч), переливания крови, как и переливания антигемофильной плазмы, должны повторяться не реже 3 раз в сутки. Для остановки массивных кровотечений и надежного прикрытия различных хирургических вмешательств такие переливания крови и плазмы непригодны.

Равный объем антигемофильной плазмы приблизительно в 3-4 раза эффективнее свежей консервированной крови. Суточная доза 30-50 мл/кг массы тела антигемофильной плазмы позволяет на некоторое время поддержать 10-15%-ный уровень фактора VIII. Главной опасностью такого лечения является перегрузка кровообращения объемом, что может привести к развитию отека легкого. Использование антигемофильной плазмы в концентрированном виде не меняет ситуации, так как высокая концентрация вводимого белка вызывает интенсивное перемещение жидкости из тканей в кровь, вследствие чего объем циркулирующей крови увеличивается так же, как и при вливании плазмы в нормальном разведении. Концентрированная сухая антигемофильная плазма имеет лишь то преимущество, что в ней более концентрирован фактор VIII свертывания крови, и в малом объеме он быстрее вводится в кровоток. Сухую антигемофильную плазму перед употреблением разводят дистиллированной водой. Лечения антигемофильной плазмой вполне достаточно для остановки большинства острых кровоизлияний в суставы (кроме наиболее тяжелых), а также для профилактики и лечения небольших кровотечений.

Наиболее надежны и эффективны при гемофилии концентраты фактора VIII свертывания крови. Самым доступным из них является криопреципитат. Он представляет собой белковый концентрат, выделяемый из плазмы с помощью охлаждения (криоосаждение), в котором содержится достаточное количество факторов свертывания крови, но мало белков. Низкое содержание белков позволяет вводить препарат в кровоток в очень больших количествах и повышать концентрацию фактора VIII до 100% и более, не опасаясь перегрузки кровообращения и отека легких. Криопреципитат необходимо хранить при - 20 °С, что затрудняет его транспортировку. При оттаивании препарат быстро утрачивает активность. Этих недостатков лишены сухой криопреципитат и современные концентраты фактора VIII свертывания крови. Их можно хранить в обычном холодильнике. Избыточное введение криопреципитата нежелательно, так как оно создает высокую концентрацию факторов свертывания в крови, вследствие чего нарушается микроциркуляция в органах и возникает опасность образования тромбов и развития ДВС-синдрома.

Все антигемофилические препараты вводят внутривенно только струйно, в возможно более концентрированном виде и возможно быстрее после их расконсервирования без смешивания с другими растворами для внутривенного введения. Одна из главных причин неудачи заместительной терапии заключается в капельном введении препаратов крови, что не приводит к повышению уровня фактора VIII свертывания в плазме. До стойкой остановки кровотечения нельзя использовать любые кровезаменители и препараты крови, которые не содержат антигемофилических факторов, так как это приводит к разведению фактора VIII и снижению его концентрации в сыворотке.

При острых кровоизлияниях в суставы необходима временная (не более чем на 3-5 дней) иммобилизация (обездвижение) пораженной конечности в физиологическом положении, обогревание пораженного сустава (компрессы), но не охлаждение. Раннее удаление излившейся в сустав крови не только сразу же устраняет болевой синдром, предотвращает дальнейшее свертывание крови в суставе, но и уменьшает угрозу развития и быстрого прогрессирования остеоартроза. Для предупреждения и лечения вторичных воспалительных изменений после удаления крови в полость сустава вводят 40-60 мг гидрокортизона. Поддерживающая трансфузионная терапия, которая проводится в течение первых 3-6 дней, предотвращает дальнейшее кровотечение и позволяет рано начать занятия лечебной физкультурой, что способствует более быстрому и полному восстановлению функции пораженной конечности, предотвращает атрофию мышц. Движения в пораженном суставе лучше разрабатывать поэтапно. В первые 5-7 дней после снятия повязки выполняют активные движения как в пораженном суставе, так и в других суставах конечности, постепенно увеличивая частоту и длительность упражнений. С 6-9-го дня переходят на «нагрузочные» упражнения, пользуясь велоэргометрами, педальными воротами для рук, эластическими тягами. С 11 -13-го дня с целью устранения остаточной тугоподвижности и ограничений максимального сгибания или разгибания с осторожностью выполняют пассивные нагрузочные упражнения. Одновременно с 5-7-го дня назначают физиотерапевтическое лечение - электрофорез гидрокортизона, анодную гальванизацию.

При кровоизлияниях в мягкие ткани проводится более интенсивное, чем при кровоизлияниях в суставы, лечение антигемофилическими препаратами. При развитии анемии дополнительно назначают внутривенные вливания эритроцитарной массы. Если возникают признаки инфицирования гематомы, то немедленно назначают антибиотики широкого спектра действия. Любые внутримышечные инъекции при гемофилии противопоказаны, так как могут стать причиной обширных гематом и псевдоопухолей. Пенициллин и его полусинтетические аналоги также нежелательны, поскольку в больших дозах усиливают кровоточивость.

Раннее и интенсивное лечение антигемофилическими препаратами способствует быстрому обратному развитию гематом. Осумковавшиеcя гематомы удаляют, если это возможно, хирургическим путем вместе с капсулой.

Наружные кровотечения из поврежденной кожи, носовые кровотечения и кровотечения из ранок в ротовой полости останавливают как трансфузионной терапией, так и местными воздействиями - обработкой кровоточащего участка препаратами, способствующими свертыванию крови. Кроме того, данные препараты могут приниматься и внутрь. На ранки накладывают давящие повязки или швы. Аналогичным образом останавливают кровотечения после удаления зубов. При удалении жевательных зубов проводится несколько более интенсивная трансфузионная терапия, а одновременное удаление нескольких зубов (3-5 и более) требует введения антигемофилических препаратов в первые 3 дня.

При носовых кровотечениях следует избегать тугой тампонады, так как после удаления тампонов кровотечение часто возобновляется с еще большей силой. Быстрая остановка носовых кровотечений обычно обеспечивается антигемофильной плазмой и антигемофилическими препаратами и одновременным орошением слизистой оболочки носа растворами, способствующими свертыванию крови.

Серьезную опасность представляют почечные кровотечения, при которых неэффективны внутривенные вливания антигемофильной плазмы и криопреципитата.

Желудочно-кишечные кровотечения останавливают большими дозами концентратов факторов свертывания крови. Следует помнить, что желудочные кровотечения часто провоцируются приемом в связи с болями в суставах, зубной или головной болью аспирина, бруфена, индометацина. У больных гемофилией даже однократный прием аспирина может вызвать желудочное кровотечение.

В профилактике и лечении хронических остеоартрозов и других поражений опорно-двигательного аппарата необходимо предусматривать различные способы защиты суставов и предупреждения травм конечностей. Для этого в одежду вшивают поролоновые щитки вокруг коленных, голеностопных и локтевых суставов, избегают тех видов спорта, которые связаны с прыжками, падениями и ушибами (в том числе езда на велосипеде и мотоцикле). Важное значение отводится как можно более раннему и полноценному лечению острых кровоизлияний в суставы и мышцы, интенсивной круглогодичной лечебной физкультуре. Для этого существуют специальные комплексы из атравматических упражнений в воде, на мягких матах и нагрузочных аппаратах - велоэргометрах, ручных воротах. Занятия нужно начинать в дошкольном или младшем школьном возрасте, т. е. до того, как развились тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата. Комплексную терапию дополняют физиотерапевтическими (токи высокой частоты, электрофорез глюкокортикостероидов) и бальнеологическими методами лечения, в первую очередь грязелечением, рапными и радоновыми ваннами. При частых и упорно повторяющихся кровоизлияниях в одни и те же суставы проводится рентгенотерапия и хирургическое лечение.

Важное значение в профилактике геморрагии имеет сведение к минимуму с раннего детского возраста опасности травм и порезов. Из обихода исключают легко ломающиеся игрушки (в том числе металлические и пластмассовые), а также неустойчивые и тяжелые предметы. Мебель должна быть с закругленными гранями, выступающие края обматывают ватой или поролоном, пол покрывают ворсовым ковром. Предпочтительнее общение и игры больных с девочками, а не с мальчиками. Для больного важен правильный выбор профессии и места работы.

Профилактика гемофилии пока не разработана. Определение пола будущего ребенка путем генетического исследования клеток, полученных из околоплодной жидкости, позволяет своевременно прервать беременность, но не показывает, является ли плод носителем гена гемофилии. Беременность сохраняют, если плод мужского пола, так как все сыновья больных рождаются здоровыми. Прерывают беременность в том случае, если плод женского пола, поскольку все дочери больных гемофилией являются носительницами заболевания.

У женщин - кондукторов гемофилии, имеющих 50%-ную вероятность родить больного ребенка (если плод мужского пола), или являющихся передатчицами гемофилии (если плод женского пола), рождение только девочек переносит опасность появления в семье больных гемофилией с первого поколения на второе, одновременно увеличивая общее число передатчиц заболевания.

Фактор VIII долго не удавалось выделить в чистом виде из-за низкой концентрации (10 мкг/л) и подверженности протеолизу. Однако картирование гена фактора VIII на Х-хромосоме, клонирование и определение нуклеотидной последовательности кДНК позволило установить структуру этого белка и улучшить как пренатальную диагностику гемофилии A, так и выявление носителей. ф.VIII - высокомолекулярный гликопротеид, в крови он присутствуют в виде неактивного кофактора.Фактор свертывания VIII (антигемофильный глобулин) представляет собой одноцепочечный белок с молекулярной массой 265000, который нужен для активации фактора X протеазами, образующимися по внутреннему механизму свертывания ( рис. 60.5 и рис. 60.6). Он синтезируется гепатоцитами и циркулирует в комплексе с фактором фон Виллебранда .Ф.VIII чувствителен к протеолизу, в результате чего возникают более низкомолекулярные формы с молек. массами 200 и 80 кДа. Они образуются в результате протеолиза связей Arg-1313-Ala и Arg- 1648-Glu. Ф.V и ф.VIII разделены на ряд доменов ( рис. 4.2). Аминокислотные последовательности идентичны в трех А-доменах (примерно 350 аминокислотных остатков) и двух С-доменах (примерно 150 аминокислотных остатков). Большие области, соединяющие N-концевые остатки тяжелых цепей с С-концевыми остатками легких цепей, богаты углеводными компонентами и не имеют аминокислотной гомологии.

Дефицит фактора VIII встречается с частотой 1 на 10000 новорожденных мальчиков. Соответствующая болезнь (гемофилия A) проявляется кровоизлияниями в мышцы, другие мягкие ткани и опорные суставы.

Хотя для нормального гемостаза уровень фактора VIII должен быть не менее 25%, симптоматика обычно появляется при его снижении до 5% и ниже. Тяжесть болезни напрямую связана с уровнем фактора.

Осуществляется в основном белками, называемыми плазменными факторами свертывания крови. Плазменные факторы свертывания крови – это прокоагулянты, активация и взаимодействие которых приводят к образованию сгустка фибрина.

По Международной номенклатуре плазменные факторы свертывания крови обозначаются римскими цифрами, за исключением факторов Виллебранда, Флетчера и Фитцджеральда. Для обозначения активированного фактора к этим цифрам добавляется буква «а». Помимо цифрового обозначения, используют и другие наименования факторов свертывания – по их функции (например, фактор VIII – антигемофильный глобулин), по фамилиям больных с впервые обнаруженным дефицитом того или иного фактора (фактор XII – фактор Хагемана, фактор X – фактор Стюарта-Прауэра), реже – по фамилиям авторов (например, фактор Виллебранда).

Ниже приведены основные факторы свертывания крови и их синонимы по международной номенклатуре и основные их свойства в соответствии с данными литературы и специальных исследований.

Фибриноген (фактор I)

Фибриноген синтезируется в печени и клетках ретикулоэндотелиальной системы (в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и т. д.). В легких под действием особого фермента – фибриногеназы или фибринодеструктазы – происходит разрушение фибриногена. Содержание фибриногена в плазме 2 – 4 г/л, период полураспада – 72 – 120 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза составляет 0,8 г/л.

Под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует сетчатую основу тромба, закупоривающего поврежденный сосуд.

Протромбин (фактор II)

Протромбин синтезируется в печени при участии витамина K. Содержание протромбина в плазме – около 0,1 г/л, период полураспада – 48 – 96 часов.

Уровень протромбина, или его функциональная полноценность, снижается при эндогенной или экзогенной недостаточности витамина K, когда образуется неполноценный протромбин. Скорость свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40% от нормы

В естественных условиях при свертывании крови под действием и , а также при участии факторов V и Xа (активированного фактора X), объединяемых общим термином «протромбиназа», протромбин превращается в тромбин. Процесс превращения протромбина в тромбин довольно сложен, так как во время реакции образуется ряд дериватов протромбина, аутопротромбинов и, наконец, различных типов тромбина (тромбина C, тромбина E), которые обладают прокоагулянтной, антикоагулянтной и фибринолитической активностью. Образующийся тромбин C - основной продукт реакции – способствует свертыванию фибриногена.

Тканевой тромбопластин (фактор III)

Тканевой тромбопластин представляет собой термостабильный липопротеид, имеется в различных органах – в легких, мозге, почках, сердце, печени, скелетных мышцах. В тканях содержится не в активном состоянии, а в виде предшественника – протромбопластина. Тканевой тромбопластин при взаимодействии с плазменными факторами (VII, IV) способен активировать фактор X, участвует во внешнем пути формирования протромбиназы – комплекса факторов, превращающих в тромбин.

Ионы кальция (фактор IV)

Ионы кальция участвуют во всех трех фазах свертывания крови: в активации протромбиназы (I фаза), превращении протромбина в тромбин (II фаза) и фибриногена в фибрин (III фаза). Кальций способен связывать гепарин, благодаря чему свертывание крови ускоряется. При отсутствии кальция нарушаются агрегация тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка. Ионы кальция ингибируют фибринолиз.

Проакцелерин (фактор V)

Проакцелерин (фактор V, плазменный AC-глобулин или лабильный фактор) образуется в печени, но, в отличие от других печеночных факторов протромбинового комплекса (II, VII, и X) не зависит от витамина K. Легко разрушается. Содержание фактора V в плазме – 12 – 17 ед/мл (около 0,01 г/л), период полураспада – 15 – 18 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 10 – 15%.

Проакцелерин необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы (активирует фактор X) и для превращения протромбина в тромбин.

Акцелерин (фактор VI)

Акцелерин (фактор VI или сывороточный AC-глобулин) – активная форма фактора V. Исключен из номенклатуры факторов свертывания, признается лишь неактивная форма фермента – фактор V (проакцелерин), который при появлении следов тромбина переходит в активную форму.

Проконвертин, конвертин (фактор VII)

Проконвертин синтезируется в печени при участии витамина K. Долго остается в стабилизированной крови, активируется смачиваемой поверхностью. Содержание фактора VII в плазме - около 0,005 г/л, период полураспада – 4 – 6 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 5 – 10%.

Конвертин – активная форма фактора – играет основную роль в образовании тканевой протромбиназы и в превращении протромбина в тромбин. Активация VII фактора происходит в самом начале цепной реакции при контакте с чужеродной поверхностью. В процессе свертывания проконвертин не потребляется и сохраняется в сыворотке.

Антигемофильный глобулин А (фактор VIII)

Антигемофильный глобулин А вырабатывается в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках. Содержание фактора VIII в плазме - 0,01 – 0,02 г/л, период полураспада – 7 – 8 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 30 – 35%.

Антигемофильный глобулин А участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, усиливая активирующее действие фактора IXа (активированного фактора IX) на фактор X. Фактор VIII циркулирует в крови, будучи связанным с .

Антигемофильный глобулин B (фактор Кристмаса, фактор IX)

Антигемофильный глобулин B (фактор Кристмаса, фактор IX) образуется в печени при участии витамина K, термостабилен, длительно сохраняется в плазме и сыворотке крови. Содержание фактора IX в плазме составляет около 0,003 г/л. Период полураспада – 7 – 8 часов. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 20 – 30%.

Антигемофильный глобулин B участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, активируя в комплексе с фактором VIII, ионами кальция и фактором 3 тромбоцитов фактор X.

Фактор Стюарта-Прауэра (фактор X)

Фактор Стюарта-Прауэра вырабатывается в печени в неактивном состоянии, активируется трипсином и ферментом из яда гадюки. K-витаминозависим, относительно стабилен, период полураспада – 30 – 70 часов. Содержание фактора X в плазме составляет около 0,01 г/л. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 10 – 20%.

Фактор Стюарта-Прауэра (фактор X) участвует в образовании протромбиназы. В современной схеме свертывания крови активный фактор X (Xа) является центральным фактором протромбиназы, превращающей протромбин в тромбин. В активную форму фактор X превращается под действием факторов VII и III (внешний, тканевой, путь образования протромбиназы) или фактора IXа вместе с VIIIа и фосфолипидом при участии ионов кальция (внутренний, кровяной, путь образования протромбиназы).

Плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI)

Плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI, фактор Розенталя, антигемофильный фактор C) синтезируется в печени, термолабилен. Содержание фактора XI в плазме – около 0,005 г/л, период полураспада – 30 – 70 часов.

Активная форма этого фактора (XIа) образуется при участии факторов XIIа, и . Форма XIа активирует фактор IX, который превращается в фактор IXа.

Фактор Хагемана (фактор XII, фактор контакта)

Фактор Хагемана (фактор XII, фактор контакта) синтезируется в печени, вырабатывается в неактивном состоянии, период полураспада – 50 – 70 часов. Содержание фактора в плазме составляет около 0,03 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Активируется при соприкосновении с поверхностью кварца, стекла, целлита, асбеста, карбоната бария, а в организме – при контакте с кожей, волокнами коллагена, хондроитинсерной кислотой, мицеллами насыщенных жирных кислот. Активаторами фактора XII являются также фактор Флетчера, калликреин, фактор XIа, плазмин .

Фактор Хагемана участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы, активируя фактор XI.

Фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII, фибриназа, плазменная трансглутаминаза)

Фибринстабилизирующий фактор (фактор XIII, фибриназа, плазменная трансглутаминаза) определяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, мышцах, плаценте. В плазме находится в виде профермента, соединенного с фибриногеном. В активную форму превращается под влиянием тромбина. В плазме содержится в количестве 0,01 – 0,02 г/л, период полураспада – 72 часа. Минимальный уровень, необходимый для гемостаза – 2 – 5%.

Фибринстабилизирующий фактор участвует в формировании плотного сгустка. Оказывает также влияние на адгезивность и агрегацию кровяных пластинок.

Фактор Виллебранда (антигеморрагический сосудистый фактор)

Фактор Виллебранда (антигеморрагический сосудистый фактор) синтезируется эндотелием сосудов и мегакариоцитами, содержится в плазме и в тромбоцитах.

Фактор Виллебранда служит внутрисосудистым белком-носителем для фактора VIII. Связывание фактора Виллебранда с фактором VIII стабилизирует молекулу последнего, увеличивает период ее полусуществования внутри сосуда и способствует ее транспорту к месту повреждения. Другая физиологическая роль связи фактора VIII и фактора Виллебранда заключается в способности фактора Виллебранда повышать концентрацию фактора VIII в месте повреждения сосуда. Поскольку циркулирующий фактор Виллебранда связывается как с обнаженными субэндотелиальными тканями, так и со стимулированными тромбоцитами, он направляет фактор VIII в зону поражения, где последний необходим для активации фактора X при участии фактора IXa.

Фактор Флетчера (плазменный прекалликреин)

Фактор Флетчера (плазменный прекалликреин) синтезируется в печени. Содержание фактора в плазме составляет около 0,05 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Участвует в активации факторов XII и IX, плазминогена , переводит кининоген в кинин.

Фактор Фитцджеральда (плазменный кининоген, фактор Фложека, фактор Вильямса)

Фактор Фитцджеральда (плазменный кининоген, фактор Фложека, фактор Вильямса) синтезируется в печени. Содержание фактора в плазме составляет около 0,06 г/л. Кровоточивость не возникает даже при очень глубоком дефиците фактора (менее 1%).

Участвует в активации фактора XII и плазминогена.

Литература:

• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва, "Медицина", 1975 г.
• Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988 г.
• Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. – Киев: Здоровье, 1994 г.
• Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского – Москва – Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.
• Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова. Москва, "Медицина", 1987 г.
• Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. - Москва: Триада-Х, 1997 г.

Вводится впервые

ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ

Настоящая фармакопейная статья распространяется на препараты фактора свертывания крови VIII человека, полученные из плазмы крови человека для фракционирования.

Фактор свертывания крови VIII человека является препаратом белковой фракции крови человека, содержащим гликопротеиновый комплекс фактора свертывания крови VIII и, в зависимости от метода получения, различные количества фактора Виллебранда.

Активность препарата после восстановления в условиях, указанных на этикетке, должна быть не менее 20 МЕ фактора VIII в 1 мл.

ПРОИЗВОДСТВО

Для производства препаратов фактора свертывания крови VIII человека используется плазма крови здоровых доноров, соответствующая требованиям ФС «Плазма человека для фракционирования». Технология производства включает стадии удаления или инактивации инфекционных агентов. Если для инактивации вирусов в производстве используют химические соединения, их концентрация должна быть снижена до уровня, не влияющего на безопасность препарата для пациентов. В процессе производства не используются антимикробные консерванты. Препарат может содержать стабилизаторы (альбумин, полисорбат, натрия хлорид, натрия цитрат, кальция хлорид, глицин, лизин и др.). Раствор препарата методом стерилизующей фильтрации асептически расфасовывают в первичную упаковку, лиофилизируют и укупоривают под вакуумом или в атмосфере инертного газа.

ИСПЫТАНИЯ

Описание

Белый или бледно-желтый порошок или рыхлое твердое вещество. Определение проводят визуально.

Подлинность

Видоспецифичность

Подтверждают наличием только сывороточных белков крови человека. Испытание проводят методом иммуноэлектрофореза в геле с использованием сывороток против сывороточных белков крови человека, крупного рогатого скота, лошади и свиньи в соответствии с . Допустимо проведение испытания методом иммунодиффузии в геле в соответствии с . В результате испытания должны выявляться линии преципитации только с сывороткой против сывороточных белков крови человека.

Фактор VIII

Подтверждают наличием активности фактора VIII. Испытание проводят хромогенным или коагулометрическим методом. Определение проводят в соответствии с .

Время получения восстановленного препарата

Не более 10 мин (если в нормативной документации нет других указаний). Приводят описание методики с указанием применяемого растворителя, его объема и условий растворения (температура растворителя, необходимость перемешивания и др.).

Вода

Не более 2 %. Определение проводят методом К.Фишера в соответствии с (если в нормативной документации нет других указаний). Метод определения и необходимое для испытаний количество образца указывают в нормативной документации.

Механические включения

Видимые механические включения должны отсутствовать. Определение проводят в соответствии с . В нормативной документации указывают название растворителя, описывают методику восстановления и (при необходимости) подготовки препарата.

рН

От 6,5 до 7,5. Определение проводят потенциометрическим методом в соответствии с .

Осмоляльность

Не менее 240 мОсм/кг. Определение проводят в соответствии с .

Белок

Количественное содержание белка в расчете на флакон или мл восстановленного раствора указывают в нормативной документации. Определение проводят в соответствии с .

Активность фактора свертывания крови VIII

Активность фактора свертывания крови VIII в расчете на флакон или мл восстановленного раствора указывают в нормативной документации. Определение проводят коагулометрическим методом в соответствии с .

Фактор Виллебранда

Активность фактора свертывания Виллебранда в расчете на флакон или мл восстановленного раствора указывают в нормативной документации. Определение проводят методом агглютинации или иммуноферментным методом в соответствии с .

Стабилизатор(ы)

Проводят количественное определение вносимого(ых) в препарат стабилизатора(ов) в соответствии с и/или , если в нормативной документации нет других указаний.

Допустимый предел содержания стабилизатора(ов) должен быть указан в нормативной документации.

Вирусинактивирующие агенты

Проводят количественное определение остаточного содержания в препарате вирусинактивирующего(их) агента(ов) в соответствии с и/или , если в нормативной документации нет других указаний. Допустимый предел содержания вирусинактивирующего(их) агента(ов) должен быть указан в нормативной документации.

Стерильность

Препарат должен быть стерильным. Испытание проводят в соответствии с .

Пирогенность или бактериальные эндотоксины

Должен быть апирогенным или содержать бактериальные эндотоксины в количестве не более 0,03 ЕЭ на 1 МЕ активности фактора свертывания крови VIII.

Испытание проводят в соответствии с (тест-доза– не менее 50 МЕ фактора свертывания крови VIII на 1 кг массы животного) или в соответствии с методом, указанным в нормативной документации.

Вирусная безопасность

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg )

Препарат не должен содержать поверхностного антигена вируса гепатита В. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих чувствительность не ниже 0,1 МЕ/мл в соответствии с инструкциями по применению.

Антитела к вирусу гепатита С

Антитела к вирусу гепатита С должны отсутствовать. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих 100% чувствительность и специфичность в соответствии с инструкциями по применению.

Антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1и ВИЧ-2) и антиген р24 ВИЧ-1

Препарат не должен содержать антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) и антиген р24 ВИЧ-1. Определение проводят иммуноферментным методом с использованием тест-систем, разрешенных к применению в практике здравоохранения России и имеющих 100% чувствительность и специфичность в соответствии с инструкциями по применению.

Упаковка и маркировка

Хранение

Хранят в защищенном от света месте при температуре от 2 до 8 °С, если нет других указаний в нормативной документации.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин А, или плазменный тромбопластический фактор А,- относится к сложным гликопротеидам. Доказан синтез фактора VIII в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках. Антигемофильный глобулин А быстро инактивируется при 200 и 370С. Он стабилен несколько часов при +40С и несколько недель при -200С. Быстро исчезает из консервированной крови. Фактор VIII дольше активен в присутствии цитрата натрия при pH 6,2-6,9, но быстро теряет активность в среде ЭДТА. Он не адсорбируется на сульфате бария и гидроокиси алюминия. Этим пользуются для отделения фактора VIII от факторов II, VII, IX и Х. В крови этот фактор циркулирует в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIIIk (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). VIII-фВ регулирует синтез коагулянтной части антигемофильного глобулина - VIIIk.

При свертывании крови фактор VIII остается в неактивном состоянии.

Почему важно делать фактора свертывания VIII?

Одним из наиболее распространенных тяжелых наследственных заболеваний является гемофилия, частота которой в нашей стране составляет 1 на 8-10 тыс. мужского населения. Заболевание характеризуется спонтанными, нередко смертельными кровотечениями, кровоизлияниями в суставы, ведущими к ранней инвалидности. Эти больные в течение всей жизни нуждаются в заместительной терапии препаратами плазмы. Основным в патогенезе гемофилии является нарушение 1 фазы свертывания крови, связанное с дефицитом ф.VIII (гемофилия А), ф.IX (гемофилия В), ф.XI (гемофилия С). Уже при снижении дефицитного фактора до 30% (норма 50-150%) заболевание проявляется в скрытой форме и обнаруживается после оперативных вмешательств в виде профузных кровотечений. Очевидно, что для достоверной диагностики гемофилии и при лечении больных чрезвычайно большое значение приобретает метод определения активности дефицитного фактора в плазме крови пациентом.

Гемофилия тяжелой степени. Уровень ф.VIII или IX менее 1%. Кровоизлияния в суставы, мышцы и другие органы случаются при минимальных или даже незаметных повреждениях.

Гемофилия средней степени. Уровень ф.VIII или IX между 1-5%. Кровотечения возникают из-за явных незначительных повреждений, также после различных операций и удалений зубов.

Гемофилия легкой степени. Уровень ф.VIII или IX между 6-30%. Кровоизлияния обычно следуют только за крупными повреждениями, хирургическими операциями или удалением зубов. Диагностика такой формы может быть не сделана до взрослого возраста или до проявления кровотечений после указанных ситуаций.