Классификация переломов дистального сегмента бедренной кости. Виды и последствия переломов костей
Эту кость делят на три отдела- проксимальный, диафизарный и дистальный.
Проксимальный отдел включает в себя головку бедра, шейку, вертельную зону и подвертельную область. Различают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. К внутрисуставным относят: переломы головки бедренной кости и переломы шейки бедра. Последние подразделяют на субкапитальные, чресшейные и базицервикальные. Первые два вида относили к внутрисуставным, третий-к внесуставным. Почти все переломы шейки бывают, во- первых оскольчатыми,и, во вторых, не бывает чисто субкапитальных, чресшейных и базицервикальных переломов. Обычно вверху шейки перелом субкапитальный, а внизу чресшейные далее базицервикальный. Вот почему все переломы шейки бедра надо относить к внутрисуставным переломам, нуждающимся в оперативном лечении. К внесуставным переломам проксимального отдела относят переломы вертельной зоны и подвертельные переломы. И те и другие бывают неоскольчатые, малооскольчатые многооскольчатые.
Переломы диафизарнго отдела кости могут быть одинарные (тогда имеется два отломка- верхний и нижний), двойные (тогда имеется три отломка- верхний, средний и нижний) и тройные (тогда имеется четыре отломка). По направлению линии излома они могут быть поперечные, косые, косопоперечные, винтообразные, зубовидные. По числу осколков- неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. С точки зрения выбора целесообразной конструкции для остеосинтеза диафизарные переломы бедренной кости целеообразно делить на истмальные супраистмальные и субистмальные переломы (Зверев 1992 г).
Переломы дистального отдела бедренной кости делят на внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относят переломы мыщелков (переломы мыщелков), Т-образные и V- образные переломы (полные). Они могут быть неоскольчатые и оскольчатые. К внесуставным переломам дистального отдела бедра относят эпифизиолизы бедра (бывают у детей и у юношей), надмыщелковые косые и поперечные переломы (они могут быть неоскольчатые и оскольчатые), низкие переломы бедренной кости (на границе метафиза и диафиза). Все эти переломы бывают неоскольчатые, мало- и многооскольчатые.
92 Множественные клапанные переломы ребер.
Множественные переломы - переломы более 6 ребер. Эта тяжелая травма груди, часто сопровождается такими осложнениями, как пневмоторакс, подкожная эмфизема, гемоторакс, ушибсердца, синдром сдавления груди. На ФАПе фельдшер внимательно обследует больного с множественными переломами ребер - определяет частоту пульса, величину АД, число дыханий в минуту (если чаще, чем 22, то надо объяснить причину дыхательной недостаточности), пальпирует ребра и определяет, где есть переломы; пальпирует реберные дуги (перелом хрящевых порций), грудину (исключить возможность перелома грудины). Если на глаз не видно подкожной эмфиземы, то при поверхностной пальпации надо попытаться найти крепитацию воздуха. При перкуссии груди, если нет распространенной подкожной эмфиземы, можно найти укорочение перкуторного звука (гемоторакс, ушиб легкого, ателектаз), смещение средостения в противоположную сторону (гемоторакс) или в сторону повреждения (ателектаз), расширение границ верхнего средостения (кровоизлияние - гемомедиастинум - или отрыв крупных артериальных стволов от дуги аорты). При аускультации определяется и сравнивается проводимость дыхания с обеих сторон; ослабление дыхательных шумов бывает при пневмотораксе, пульмоните (ушибе легкого) и гемопневмотораксе. У больного с множественными переломами ребер надо непременно исключить возможность повреждения полых и паренхиматозных органов живота. Если они целы - то язык влажный, живот не вздут, брюшная стенка участвует в дыхании, больной втягивает брюшную стенку и надувает ее; сохранена печеночная тупость, нет укорочения перкуторного звука в отлогих местах живота (особенно важно проверить это в положении на боку), при аускультации выслушивается перистальтика кишечника. Если в плевральной полости на стороне перелома ребер определяется пневмоторакс, но легочной недостаточности нет (число дыханий не превышает 20-22 в минуту), то фельдшер вызывает из районной больницы скорую помощь, ставит в известность хирурга о больном и транспортирует его (обязательно в сопровождении фельдшера).
Перед транспортировкой больному дается анальгин 0,5 г, если возможно - вводится 2% раствор промедона 1 мл внутримышечно. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса (больной раздут воздухом, налицо дыхательная и сердечная недостаточность - дыхание и пульс учащены, кожные покровы серо-синюшные), то необходимо спунктировать больного толстой иглой и, получив струю сжатого воздуха, оставить иглу, фиксировав ее к коже грудной стенки двумя полосками липкого пластыря. Таким образом, напряженный гемоторакс переводится в открытый. Больной транспортируется с иглой в районную больницу. Нельзя больного транспортировать с напряженным пневмотораксом. Ухудшение тяжелого состояния и смерть могут наступить во время транспортировки. В районной больнице больной с множественными переломами ребер обязательно госпитализируется. После подробного клинического обследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия груди, осмотр живота, изучение мочи - нет ли поврежения почек) выполняется ЭКГ (ушиб сердца), рентгенограмма груди - наличие гемоторак- са, его величина; наличие пневмоторакса и степень сдавления легкого воздухом; кро- воизлияние в ткани легкого - пульмонит (участок затемнения под легким при свободном от крови синусе); границы средостения, возможное смещение его в здоровую (гемоторакс) или больную (ателектаз) сторону; нет ли серпа газа под диафрагмой справа - свободный газ в животе при повреждении полых органов. При переломах ребер в нижних отделах груди выполняется микроскопия мочи (ушиб почек). Если у больного есть гемоторакс (малой или средней величины), выполняется пункция, удаляется кровь, отмывается плевральная полость, в нее вводится раствор пенициллина. При пневмотораксе выполняется пункция во 2 межреберье по средней ключичной линии, удаляется воздух. После пункции плевральной полости вновь делается рентгеновский снимок, определяется полнота удаления крови, полнота расправления легкого.
Лечение множественных переломов ребер с парадоксальными смещениями грудной стенки. Множественные переломы иногда образуют своеобразный клапан грудной стенки, который при вдохе западает, исключая возможность полного растяжения легочной паренхимы. В какой-то степени страдает и диафрагмальное дыхание из-за болей. Нарушения внешнего дыхания усиливаются и нарастающей секреторно вентиляционной обструкцией (больной из-за болей и тяжелого состояния не откашливает мокроту и «утопает» в ней). Все это усугубляется часто сопутствующим гемотораксом, пневмотораксом. Может быть и повреждение диафрагмы. Состояние пострадавшего во многом определяется и тем, на каком участке грудной стенки расположен клапан. Если клапан расположен сзади (ребра сломаны по околопозвоночной и средней подмышечной линии), то он придавливается к постели в положении больного на спине, поэтому расстройства дыхания не столь велики. Если клапан располагается спереди (ребра сломаны с одной стороны по средней ключичной и подмышечной линии), то смещения грудной стенки значительны и дыхательная недостаточность быстро нарастает. На ФАГТе такому больному можно как-то помочь, наклеив на грудную стенку липкий пластырь широкими длинными полосами, захватывающими как клапан, так и здоровые участки грудной стенки. Больного следует срочно транспортировать в районную больницу. Но не надо для этого скорее брать любой транспорт. Надо вызвать санитарную авиацию с реанимационной бригадой, чтобы они на ФАПе смогли организоватьуправляемое дыхание на период транспортировки в отделение торакальной хирургии. Если это невозможно, то о тяжелом больном с парадоксальными смешениями грудной стенки ставится в известность хирург и анестезиолог районной больницы. Анестезиолог должен прибыть со скорой помощью и на ФАПе оказать нужную помощь пострадавшему - ввести обезболивающие препараты, при необходимости ввести больного в наркоз и наладить управляемое дыхание. В районной больнице больной должен быть доставлен в чистую перевязочную, обследован (площадь и расположение клапана, гемоторакса, пневмоторакса); при возможности надо выполнить рентгеновские снимки груди, по показаниям делается плевральная пункция для удаления воздуха и крови (плевральная пункция при очень тяжелом состоянии больного имеет большее значение для травматолога, нежели рентгенография груди). При пункции во 2 межреберье определяется; есть ли воздух в плевральной полости, а при пункции в нижних отделах (5-6-7 межреберье по задней подмышечной линии) - есть ли кровь. Множественные переломы ребер в хирургическом отделении районной больницы можно лечить скелетным вытяжением за костную основу «клапана» грудной стенки.
Техника скелетного вытяжения за грудину и ребра при парадоксальных смещениях грудной стенки Если «клапаном» является передняя грудная стенка с грудиной (множественные переломы с двух сторон), то вытяжение следует наложить за грудину одними или двумя пулевыми щипцами (используемыми в гинекологии для захватывания шейки матки). Под местной анестезией по краям грудины на уровне 3-4 межреберья делаются два прокола кожи у края грудины длиной 1 см каждый. В каждый из них вставляется острая бранша пулевых щипцов. Они сжатием бранши заводятся в грудину. Следует сразу предостеречь от одной маленькой, но значимой технической ошибки - бранши не надо сводить максимально, чтобы защелкнуть зажим ручек. Тогда уже через день острые бранши продавливают грудину, и щипцы выходят из грудины (пролежень от давления). Поэтому кольца ручек связывают между собой шелковой лигатурой, не сцепляя захват. За эту связку через стальную пружину-демпфер на балканской раме с двумя шарикоподшипниковыми блоками накладывается скелетное вытяжение грузом до 2 кг (рис. 21.4). Если «клапан» большой и одного вытяжения недостаточно, то вторыми пулевыми щипцами захватывается мечевидный отросток. Если центр «клапана» приходится на ребра, то накладывается скелетное вытяжение только за одно или два ребра.
Техника скелетного вытяжения за ребра
В месте наибольшего западения клапана делается местная анестезия. Разрез мягких тканей длиной 3-4 см по ходу ребра. Круглой большой иглой под ребро подводится шелковая нить. Иглой оба ее конца проводятся через ткани и кожу на 2 см в сторону от разреза. Разрез зашивается отдельными швами. Оба конца нити связываются между собой. Вставляется ближе к коже распорка, чтобы нить не сдавливала кожу. За эту нить через пружину накладывается скелетное вытяжение грузом 1,5-2 кг. Вытяжение за грудину и ребра осуществляется 10-12 дней. Образующаяся между отломками ребер первичная мозоль обеспечивает достаточную каркасность груди, и парадоксальное смещение «клапана» исчезает.
| " |
Врожденные или внутриматочные (Fractura congenitales) возникают в случаях значительного насилия, сильных сокращений матки или патологических изменений костной системы плода,
Приобретенные переломы
а) Fracturae spontanenae - патологические, самопроизвольные переломы, в основе которых лежит повышенная ломкость костей;
б) Fracturae traumaticae - когда происходит нарушение целостности здоровой кости под действием сильной травмы.
По характеру повреждения ткани
Fracturae acclusae - без нарушения целостности кожи, часто бывают асептическими.
Fracturae abertae - сопровождаются повреждением кожи и подлежащих мягких тканей и имеют непосредственное или косвенное сообщение с внешней средой, часто осложняются флегмоной, остеомиелитом, и другими тяжелыми гнойными процессами.
По количеству поврежденных костей
1, Fractura simplex - одиночный перелом какой-либо кости;
2. Fractura multiplices - множественный перелом, при одновременном переломе нескольких костей. Наблюдается у животных при остеомаляции, огнестрельных ранениях, падении с высоты.
По анатомической локализации
Диафизарные - могут быть в верхней, средней и нижней третьей кости, а также надлодыжковый, намыщелковый, бугорковый и подвертельный,
Эпифизарный переломы.
Внутрисуставные - могут быть оскольчатые, с линиями излома в различных направлениях.
Околосуставные (метафизарные) - могут быть проксимальные и дистальные.
Эпифнзеолис - отделение эпифиза от диафиза до наступления окостенения эпифизальной линии (Кузнецов А. К., 1986)
По характеру повреждения
Полные переломы - характеризуются полным разъединением кости на всю её толщину
Неполные переломы - характеризуются частичным нарушением целостности кости
Неполные переломы
(Fracturae inecompletae)
Трещины (fissurae) - происходит расщепление кости, а надкостница остается в большинстве случаев неповрежденной. Трещины заживают посредством костной мозоли или ведут к полным переломам
а) сквозные, проникающие через всю толщину кортикштьного слоя трубчатых костей
б) поверхностные
в)одиночные
г) множественные
Поднадкосничные переломы (fracturae subperostales) - линия излома проходит через весь диаметр кости, а надкостница остается неповрежденной.
Отломы - краевые дефекты кости
Дырчатые переломы, или пробоины - когда имеется дефект в центральном участке кости. Нередко сопровождаются радиальными трещинами.
Полные переломы
(Fracturae compktae)
Поперечный перелом (fractura transversa) - когда линия излома располагается перпендикулярно длинной оси кости.
Косой перелом (fractura obliqua) - линия излома лежит под углом 25-50° к длинной оси кости; наиболее часто встречается при диафизарных переломах трубчатых костей.
Продольный перелом (fractura longituoltnalis) - поверхность излома совпадает с длинной осью кости.
Винтообразный, или спиральный перелом (fractura spiralis) - поверхность излома располагается по спиральной изогнутой линии, она занимает почти всю поверхность кости.
Зубчатый перелом (fractura dentala) - концы излома имеют зубчатый вид.
Сколоченный перелом - зубчатые концы излома и зубцы одного отломка кости сплетаются с зубцами другого.
Вколоченный, внедренный перелом (Gomphosis) - один конец излома внедряется в массу другого.
Оскольчатый перелом (fractura comminutiva) - характеризуется наличием одного-двух промежуточных костных отломков на месте перелома.
Раздробленный перелом - характеризуется большим количеством промежуточных костных отломков.
Размозженный перелом (fractura conquassata) - имеется значительное повреждение окружающих мягких тканей.
От механизма происхождения
Компрессионный перлом - с вдавливанием, чаще позвонков и костей черепа. От чрезмерного сгибания или внезапного приложения силы.
Переломы от скручивания (торзионные) - вследствие насильственного повертывания кости вокруг продольной оси её.
Отрывные переломы - в результате чрезмерного сокращения мускулов или прямого воздействия внешней силы.
Смещение отломит
(Dislocatio) 1. Dislocatio anguiaris, ad axin (под углом) - концы кости на месте перелома располагаются под углом.
Dislocatio ad latus (боковые) - концы излома расходятся в направлении поперечника кости;
Dislocatio ad longitudineum (по длине) - наблюдается при полных переломах дяинных трубчатых костей;
Dislocatio ad peripheram, s. rotatoria (по периферии) - один из концов излома поворачивается вокруг своей оси;
Dislocatio ad longitudineum cum confractione (с укорочением по длине);
Dislocatio cum elongatione, diastasis (с расхождением по длине);
Dislocatio cum implantatione, s. fractura impacts (клиновидный перелом) - один конец отломка внедряется в массу другого.
Рис. 1. Виды смещений
а) под углом;
б) боковое;
в) с укорочением по длине;
г) с расхождением по длине.
Классификации открытых переломов длинных костей
(обзор литературы) Е.Т. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2
Classifications of open fractures of long bones
(review of literature)
1 2 2 E.T. Zhounousov , Sh.A. Baimagambetov , R.S.Botayev
"Казахская государственная медицинская академия (ректор - д.м.н., профессор Ж.А. Доскалиев); 2Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (директор - д.м.н., профессор Н.Д. Батпенов), г. Астана, Казахстан
Открытые переломы длинных костей конечностей являются одними из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Несмотря на большое внимание , уделяемое в последние годы открытой травме, различные стороны данной проблемы требуют детального изучения и дальнейшей научной разработки.
Одной из них является классификация открытых переломов длинных костей, которая имеет немаловажное значение для профилактики осложнений, статистики открытых травм, определения тактики, а также для последующего изучения результатов лечения.
Предложено много различных классификаций открытых переломов, одни из которых устарели, а другие подверглись существенным изменениям.
При знакомстве с указанными работами обращает на себя внимание несовпадение точек зрения по основным вопросам: отражают ли существующие классификации открытых переломов длинных костей динамику течения посттравматического периода и возможно ли на их основе выработать определенную тактику лечения?
На территории бывшего СССР этиологическую классификацию открытых переломов одними из первых предложили А.Д. Озеров (1936) и В.В. Гориневская (1936), которые выделили открытые переломы с небольшой зоной повреждения мягких тканей (к этой категории относится прокол кости изнутри), с большой зоной повреждения мягких тканей и размозжение конечности .
Среди зарубежных исследователей первая классификация принадлежит перу L. Bohler (1937), где автор различает открытый перелом
«Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оценки его результатов»
Морис Э. Мюллер, 1988 1
соприкасающийся воздухом с выделением капелек жира из раны и открытый перелом с выделением только крови .
В своих классификациях М.О. Фридлянд (1938), Л.И. Шулутко (1940), Т.С. Григорьева (1946) и В.А. Чернавский (1958) не придают значения точечным ранам, сообщающимся с местом перелома, и предлагают исключить такие повреждения из группы открытых фрактур [цитата по Г.С. Юмашеву и В.А. Епифанову, 1983 г.].
И.Ф. Бялик (1984) все существующие в литературе классификации условно разделяет на простые и сложные. По мнению автора , классификации Vives (1971), Wehner (1973), Voorhoeve (1974), Ritter (1976), Knapp (1979), Widenfalk (1979) относятся к простым, где открытые переломы по тяжести травм подразделяются на две или три группы:
1. перфорация кожи изнутри костью;
2. ушиб кожи или перфорация её извне;
3. разрыв кожи и мягких тканей с повреждением сосудов и нервов или без их повреждения.
В вышеуказанной классификации не нашли отражения степень повреждения мягких и костной тканей, размеры кожной раны и характер открытого перелома.
1. Раны мягких тканей до 1 см, прокол изнутри - не прибегать к хирургической обработке.
1 Универсальная классификация переломов / Буклет № 1. Для повседневного клинического применения и обмена
информацией.-1996. -27 с.
2. Раны средних размеров - от 1 до 4 см, нуждающиеся всегда в хирургической обработке.
3. Большие размеры раны - от 4 до 8 см со значительным загрязнением.
4. Раны свыше 8 см - обширные с резким загрязнением.
5. Раны с нарушением жизнеспособности конечности.
Однако на территории СНГ широкое распространение получила классификация Каплана-Марковой (табл. 1).
В свое время А.В. Каплан, О.Н. Маркова и В.М. Мельникова , прежде чем внедрить классификацию в практическую деятельность, провели дискуссию и обсудили ее на страницах журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» .
В ходе дискуссии некоторые авторы отметили, что классификация А.В. Ка-плана и соавторов не отражает всего многообразия открытых переломов, в частности в ней не учитываются или учитываются не в полной мере сочетанные повреждения, степень тяжести перелома, степень загрязненности и инфицирования раны, жизнеспособность поврежденного органа.
«Мы полагаем, что в действительности в нашей классификации не могли быть учтены все разнообразные факторы, определяющие тяжесть перелома, но существенно выделить ведущие из них, объективно и легко определяемые, влияющие на клиническое течение и на исход открытого перелома (локализация, вид перелома, величина раны и характер повреждения мягких тканей)» .
Кроме того, один из участников дискуссии А.Ф. Батурин (1968) предложил свою классификацию открытых переломов:
1. Нераздробленный перелом с колотой раной.
2. Нераздробленный перелом с ушибленной
Классификация открытых переломов длинных
3. Нераздробленный перелом с дефектом мягких тканей.
4. Раздробленный перелом с колотой раной.
5. Раздробленный перелом с ушибленной раной.
6. Раздробленный перелом с дефектом мягких тканей.
7. Перелом с дефектом кости и ушибленной раной.
8. Перелом с дефектом кости и мягких тканей.
Подведя итоги пройденной дискуссии, редакция журнала «Ортопедия, травматология и протезирование» также отметила, что предложенная классификация открытых переломов длинных трубчатых костей А.В. Каплана, О.Н. Марковой и В.М. Мельниковой в последующем должна быть усовершенствована .
В настоящее время классификация Каплана-Марковой широко применяется в профессиональной деятельности хирургов-травматологов .
Классификацию Г.Н. Захарова и Н.П. Топи-линой (1974) также можно отнести к сложным. Авторы выделяют первично открытые переломы: а) с небольшим повреждением мягких тканей и кожной раной 3-10 см, б) с обширным повреждением мягких тканей и кожной раной более 10 см; вторично открытые переломы и размозжение конечностей. По мнению авторов , применение данной классификации в практической деятельности себя оправдало, и в то же время отмечают, что, как и многие другие, она не вполне совершенна.
В 1980 году С.С. Ткаченко и Г.В. Акимов (1980) разработали классификацию открытых переломов длинных костей (табл. 2) .
Таблица 1
ых костей (по А.В. Каплану и О.Н. Марковой)
Локализация перелома Верхний или нижний метаэпифиз плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцо-вой и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей
Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, курупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной (без смещения и со смещением)
Характер повреждения мягких тканей Размер раны IV Особые (крайне тяжелые)
I (до 1,5 см) II (от 2 до 9 см) III (от 10 и более)
А - резаные и колотые 1-А 11-А Ш-А С нарушением жизнеспособности конечности (раздробленные кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение крупных магистральных сосудов-артерий)
Б - ушибленные и рваные 1-Б 11-Б Ш-Б
В - раздавленные и размозженные 1-В 11-В Ш-В
Таблица 2
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей по С.С. Ткаченко и Г.В. Акимову
По происхождению Первично открытый Вторично открытый
По виду перелома Неполный перелом Полный перелом
Краевой Трещина Неоскольчатый Оскольчатый Многооскольчатый Сегментарный
По локализации перелома Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть
Плечо, предплечье, бедро, голень
По смещению отломков Без смещения
С незначительным смещением
Со значительным смещением
По сопутствующим Крупные сосуды Нервы Суставы
повреждениям С повреждением
Без повреждения
По характеру раны Колотая Рванная, Размозжение
и хирургическои тактике ушибленная, размозженная конечности
Не требует хирургической Требует хирургической обработки обработки Требует хирургической обработки или ампутации
Степень тяжести Размер раны
до 4 см (малые) от 4 до 8 см (средние) свыше 8 см (значительные)
I Оскольчатые
Неоскольчатые
II Многооскольчатые, сегментарные Оскольчатые
III Многооскольчатые,
сегментарные
IV С нарушением жизнеспособности конечности
Авторы делят открытые переломы в зависимости от механизма травмы на первично открытые и вторично открытые переломы. В данной классификации учитывается локализация повреждения, смещение отломков, сопутствующие повреждения (сосудов, нервов и т.д.) и предлагается определенная хирургическая тактика.
В 1982 году В.Г. Рынденко предложил наиболее оптимальную классификацию открытых переломов.
Классификация открытых переломов по В.Г. Рынденко По механизму образования:
Первично открытые;
Вторично открытые;
Огнестрельные.
По протяженности и характеру повреждения мягких тканей: -1 тип А, Б, В;
II тип А, Б, В;
III тип А, Б, В;
По характеру заживления раны мягких тканей:
Гладкое: первичным натяжением;
Осложненное:
♦ некроз покровных тканей: сухой, влажный;
♦ нагноение гематомы;
♦ острые локальные гнойно-некротические осложнения;
♦ острые распространенные гнойно-некротические осложнения;
♦ с генерализацией инфекции: гнойные артриты, сепсис;
♦ гангрена конечности из-за тромбоза магистральных сосудов;
♦ газовая гангрена;
♦ хронические гнойно-некротические осложнения;
♦ хроническая латентная инфекция. По характеру сращения кости:
Без нарушения консолидации;
Замедленное сращение;
Отсутствие сращения;
Ложный сустав атрофический;
Ложный сустав гиперпластический;
открытой травмы предлагает указать инфекционные осложнения в зависимости от течения гнойно-воспалительного процесса. Эта классификация приемлема для несвежего открытого перелома, осложненного инфекцией.
Классификация открытых переломов длинных костей по И.Ф. Бялику (1984) существенно отличается от предложенных выше. Автор считает, что в практической работе следует ориентироваться не только на анатомический тип пе-
реломов, но и на степень и характер повреждения мягких тканей. В этой связи автор при открытых переломах различает 4 вида ран:
1) раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;
2) раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, где для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;
3) размозженные раны с большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;
4) раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.
Данная классификация позволяет определить тактику и объем лечебных мероприятий, уточнить диагноз и правильно подойти к оценке результатов лечения.
1) тип альфа - без повреждения сосудисто-нервного пучка;
2) тип бетта - с повреждением сосудов;
3) тип гамма - с повреждением нервов.
Приведенные авторами результаты лечения 85 больных указывает на то, что классификация более применима при определении степени тяжести повреждения сосудисто-нервного пучка. Если учесть, что при открытых переломах повреждения магистральных сосудов встречаются в 10,0 %, периферических нервов -в 12,5 %, возникает необходимость дальнейшей разработки данной классификации с четким указанием вида травмы сосуда и нерва, только тогда можно применить его при сочетанной открытой травме .
Судя по результатам исследования, попытки создания новых вариантов классификации в СНГ и применения ее в практической деятельности не увенчались успехами.
На наш взгляд, главной причиной послужило то, что каждый автор, создавая и предлагая свои варианты классификации открытых переломов длинных костей, старался изменить существующую классификацию А.В. Каплана и О.Н. Марковой коренным образом, не учитывая тот факт, что она твердо вошла в профессиональную деятельность нескольких поколений хирургов-травматологов, и в этой связи, предложив абсолютно новую классификацию, невозможно вычеркнуть «старую» из памяти.
В зарубежных странах широко применяется классификация открытых переломов, предложенная R.B. Gustilo et all. (1976, 1984).
Классификация открытых переломов длинных костей по R.B. Gustilo et all., (1984)
I тип. Незначительная травма, рана мягких
тканей менее чем 1 см.
II тип. Рана более, чем 1 см, с умеренным повреждением мягких тканей.
IIIA тип. Достаточно мягких тканей для закрытия раны.
IIIB тип. Недостаток мягких тканей для закрытия раны.
IIIC тип. Сочетанное повреждение мягких тканей и артерий.
Авторы считают, что данная классификация более приемлема для оценки тяжести открытых травм и выбора рациональных способов лечения. Однако R.J. Brumback и A.L. Jones (1994, 1995) отмечают, что среди зарубежных исследователей возникают сомнения в целесообразности применения данной классификации в клинической практике, так как нередко при оценке типа открытого перелома в ней недостаточно учитываются разнообразные внутренние разрушения поврежденного сегмента. По мнению авторов , это является основной причиной критики.
В клинике Лоренца Бэллера (Вена), как сообщает N. Schwarz, придерживаются следующей классификации открытых травм :
1) чистые или асептические раны;
2) контаминированные травматические раны, свежие открытые переломы;
3) чистые контаминированные раны при соче-танной травме скелета с повреждением органов;
4) нечистые и инфекционные раны (несвоевременно обработанные, вяло гранулирующие).
Безусловно, такая классификация не применима в современной травматологии и требует дальнейшей разработки.
Тип 1. Большеберцовая кость с сохранением непрерывности с интактной малоберцовой костью способны переносить нагрузку.
Тип 2. Сохраненная непрерывность больше-берцовой кости, но требующая остеосинтеза для восстановления способности переносить нагрузку.
Тип 3. Дефект большеберцовой кости < 6 см при интактной малоберцовой кости.
Тип 4. Дефект большеберцовой кости > 6 см с поражением малоберцовой кости.
Однако вряд ли можно решить проблему таким путем. Классификация усложняет и без того существующую путаницу, к тому же нелегко запомнить огромное количество по сегментной классификации открытых травм.
В настоящее время среди травматологов ближнего и дальнего зарубежья широко применяется классификация открытых переломов, предложенная M.E. Muller et all. . Позже M.E. Muller и соавторы с учетом множества различных
вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых и закрытых переломов, объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей с классификацией мягкотканных повреждений.
Классификация открытых переломов АО и Е. Muller et all., (1990,1996)
10 - open integument - открытый кожный покров.
МТ - Muscles, Tendon - повреждения подлежащих мышц и сухожилий.
NV - для нейроваскулярных повреждений.
Выделяют 5 вариантов шкалы тяжести, в зависимости от которой различают следующие виды открытых переломов:
Повреждения кожи:
10-1 - разрыв кожи изнутри кнаружи.
10-2 - рваная рана кожи менее 5 см длиной, ушибленные края.
10-3 - повреждение кожи более 5 см длиной, более распространенный ушиб, нежизнеспособные края.
10-4 - значительный ушиб на всю толщину, осаднение, дефект кожи.
10-5 - распространенная открытая отслойка кожи.
Повреждения мышц:
МТ-1 - повреждения мышц отсутствуют.
МТ-2 - ограниченное повреждение мышц, лишь одна мышечная группа.
МТ-3 - значительное повреждение мышц, две мышечные группы.
МТ-4 - дефект мышц, разрыв сухожилий, распространенный ушиб мышц.
МТ-5 - компартмент-синдром.
Нейроваскулярные повреждения:
NV-1 - нейроваскулярные повреждения отсутствуют.
NV-2 - изолированное повреждение нерва.
NV-3 - локальное повреждение сосуда.
NV-4 - распространенное сегментарное повреждение сосуда.
NV-5 - сочетанное нейрососудистое повреждение, включающее субтотальное или даже тотальное отчленение.
Преимуществом данной классификации по сравнению с остальными (R.B. Gustilo et all., 1976, 1984; N. Schwarz, 1984; Е. Muller et all., 1987, 1990; J.W. May et all., 1989 и др.) является наличие шкалы тяжести повреждения по отношению к кожному покрову, мышечной, сухожильной ткани и нейроваскулярных повреждений.
Однако в классификации отсутствует шкала тяжести по отношению к костной ткани. Общеизвестно, что при открытых переломах костная ткань повреждается не меньше, чем кожно-мышечный футляр, и поэтому непонятен принцип построения лечения фрактур. Кроме того, данная классификация на наш взгляд не совсем удобна в
применении, она громоздка, слишком детализирована и представляет трудность в запоминании.
Как видно, предложенные классификации как в СНГ, так и за рубежом учитывают в основном характер и степень повреждения мягких тканей в момент поступления пациентов в стационар. Общеизвестно, что течение травматической болезни после открытого перелома протекает весьма продолжительно и сопряжено с осложнениями различного характера, требующими от высококвалифицированного травматолога применения целенаправленных лечебных мероприятий в соответствии с динамикой течения посттравматического периода .
В соответствии с особенностями механизма образования открытых переломов длинных костей, протяженностью и тяжестью повреждения поверхностных, мягких и костной тканей нами предлагается усовершенствованный вариант
классификации открытых переломов длинных
костей конечностей.
При разработке классификации мы старались учитывать размеры, тяжесть повреждений мягких и костной тканей, а также нарушения сосудисто-нервного ствола, выявленные в процессе выполнения или после операции «ПХО открытого перелома».
Графическая картина классификации открытых переломов длинных костей конечностей представлена в таблице 4.
В настоящей классификации помимо общеизвестных 10 основных типов открытых переломов длинных костей, где размеры кожной раны и повреждения мягких тканей указаны различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех больших букв алфавита, различают дефицит кожи и мышечной ткани, дефекты костной ткани, а также повреждения магистральных сосудов и нервов. Повреждения кожи и подлежащих мягких тканей, кости, магистральных сосудов и нервов обозначены большими английскими буквами - S, G, M. Тяжесть повреждения определена четырех-степенной шкалой.
Буквой S (эс) (от слова "scarcity" в переводе с английского - нехватка, недостаток) обозначается степень нехватки или недостачи мягких тканей, в зависимости от отсутствия либо наличия которой различают: S0 - дефицита кожных покровов и мышечной ткани нет, S| - дефицит кожи от 2 до 4 см и мышечной ткани в пределах одной группы мышц, S2 - дефицит кожи от 4 до 6 см и мышечной ткани в пределах двух групп мышц, S3 - дефицит кожи более 6 см и мышечной ткани более двух групп мышц.
Таблица 4
Классификация открытых переломов длинных костей
Размер кожной раны I до 1,5 см II от 2 до 9 см III от 10 и более IV Особые
Характер раны А - резаные и колотые, Б - ушибленные и рваные, В - раздавленные и размозженные
Повреждение кожи и подлежащих мягких тканей S (эс) Б0 - дефицита нет -дефицит кожи от 2 до 4 см +мышечной ткани в пределах одной групп мышц - дефицит кожи от 4 до 6 см +мышечной ткани в пределах двух групп мышц - дефицит кожи более 6 см + мышечной ткани более двух групп мышц
Повреждение костной ткани G (джи) 00 - дефекта нет 01 - дефект от 2 до 4 см 02 - дефект от 4 до 6 см 03 - дефект более 6 см
Повреждение магистральных сосудов и нервов M (эм) М0 - повреждении сосудов и нервов нет М1 - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола М3 - повреждение магистрального сосуда + нерва
Тип открытого перелома I-ASGM I-Б SGM I-В SGM II-ASGM II-BSGM II-BSGM III-ASGM III-BSGM III-BSGM IVSGM
Вид перелома поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной
Локализация перелома Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей (без смещения и со смещением)
Осложнения некроз кожи глубокое нагноение остеомиелит
сухой влажный субфасциально межмышечное концевой костномозгового канала
Буквой G (джи) (от слова "gap" в переводе с английского - пролом, пробел, промежуток) обозначается дефект костной ткани, в зависимости от отсутствия либо наличия которого различают: G0 - дефекта кости нет, Gi - дефект кости от 2 до 4 см, G2 - дефект кости от 4 до 6 см, G3 -дефект кости более 6 см.
Буквой М (эм) (от слова "mutilate" в переводе с английского - увечие, уродование) обозначается наличие повреждения магистрального сосуда, нерва либо их сочетание, различают: М0 - нет повреждения сосудов и нервов, Mi - повреждение (тромбоз, ишемия, разрыв интимы) сосуда, М2 - повреждение (сотрясение, ушиб, сдавление либо полный разрыв) нервного ствола, М3 - повреждение магистрального сосуда и нерва.
Для исключения вопросов во время обсуждения мы хотели бы пояснить, что в четырех-степенной шкале тяжести повреждения размеры возможного дефицита кожных покровов, мягких тканей и дефектов кости взяты не случайно.
По данным литературы , частота посттравматических дефицитов мягких тканей составляет от 18,0 % до 44,1 %. Дефициты мягких тканей от 2 см взят из тех соображений, что края ран мягких тканей при дефиците менее 2 см податливые и наложение швов после хирургической обработки раны возможны. При дефиците мягких тканей более 2 см, в нашем варианте от 2 до 4 см, от 4 до 6 см и более 6 см необходимо замещение теми или иными способами пластики3.
В клинической практике посттравматические (выпадения костных фрагментов в момент травмы, резекция загрязненных концов, после удаления свободно лежащих загрязненных либо секвестрированных отломков различного сечения) дефекты кости образуются в 60 % случаев . Общепринято, что "дефектом кости" считается отсутствие кости на протяжении более 2 см. Хотя, по мнению В.И. Шевцова и соавторов (1996), дефектом кости надо считать любое отсутствие кости, несмотря на величину и размеры дефекта. В любом случае при свежих открытых переломах длинных костей для применения определенной тактики лечения желательно знание точной величины дефекта кости.
Как было указано, при открытых переломах длинных костей повреждения магистральных сосудов и нервных стволов встречаются в 10,0 % и 12,0 % случаев соответственно. Поэтому четырехстепенная шкала с указанием конкретного вида повреждений сосудисто-нервного ствола конечности легко применима и удобна для травматолога.
На наш взгляд, предложенная классификация обладает тем преимуществом, что отражает динамику течения открытого перелома длинных костей конечностей. Следовательно, она будет полезна в выборе наиболее оптимального способа лечения.
лечения, могут быть обсуждены лишь при принятии классификации и требуют отдельного рассмотрения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сокращение сроков временного нетрудоспособности и инвалидности у больных с открытыми диафизарными переломами I А. В. Канлан [и др.] // Ортопед., травматол. - 1978. - № 7. - С. 1-6.
2. Schontag, H. External fixation as an alternative when treating and 3- rd degree open lower leg fractures / H. Schontag // Arch. Orthop. Traum. Surg. -1980. - No 1. - P. 13-16.
3. Аскаров, Т. К. Течение заживления изолированных открытых переломов костей голени осложненных гнойной инфекцией нри применении чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук I Т. К. Аскаров; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - M., 1985. - 21 с.
4. Сафронов, А. А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей и их лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук I А. А. Сафронов. - Пермь, 1992. - 23 с.
5. Худобин, В. Ю. Лечение гнойных осложнений открытых диафизарных переломов конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук I В. Ю. Худобин. - Киев, 1993. - 17 с.
6. Клюквин, И. Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук I И. Ю. Клюквин. - M., 1999. - 18 с.
7. Озеров, А. Д. Первые этапы лечения открытых переломов длинных трубчатых костей I А. Д. Озеров II Труды Центрального института травматологии и ортопедии им. Вредена. - Л., 1936. - Т. 2. - С. 181-197.
8. Гориневская, В.В. Основы травматологии I В. В. Гориневская. - Л. : изд-во Mедицина, 1936. - 771 с.
9. Bohler, L. Техника лечения переломов костей I L. Bohler. Пер. с нем. - M., 1937. - С. 74-80.
10. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением онорно-двигательного аппарата: Рук. для врачей I Под ред. Г. С. Юмашева, В. А. Епифанова. - M. : Mедицина, 1983. - С. 14-26.
11. Бялик, И. Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноении открытых переломов: Дис. ... д-ра мед. наук I И. Ф. Бя-лик. - M., 1984. - 320 с.
12. Жуков, П. П. Осложнения открытых диафизарных переломов и их профилактика I П. П. Жуков II Ортопед., травматол. - 1967. -№ 8.- С. 13-18.
13. Канлан, А. В. Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mель-никова II Травматол., ортопед. - 1967. - № 4. - С. 75-79.
14. Тумян, С. Д. По поводу статьи А. В. Канлана с соавторами «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I С.Д. Тумян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 10. - С. 69-70.
15. Базров, В. Б. Опыт лечения открытых диафизарных переломов костей голени I В. Б. Базров II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 49-51.
16. Ланда, M. И. Наш опыт лечения открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I M. И. Ланда II Ортопед., травматол. - 1968.- № 6.- С. 73-76.
17. Роднянский, Л. Л. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов I Л. Л. Роднянский II Ортопед, травматол. -1967. - № 10. - С. 70-71.
18. Абрамян, Г. Г. Несколько замечании но поводу статьи «Дискуссионные вопросы лечения открытых диафизарных переломов» I Г. Г. Абрамян II Ортопед., травматол. - 1967. - № 12. - С. 48-49.
19. Ревенко, Т. А. Некоторые аспекты проблемы лечения открытых диафизарных переломов I Т. А. Ревенко, Ф. А. Левицкий, Ч. С. Ефимов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 89-92.
20. Лечение открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей I А.Н. Горячев [и др.] II Ортопедия, травматология и протезирование. - 1968. - № 6. - С. 69-73.
21. Богданов, Ф. Р. Некоторые замечания но поводу дискуссии об открытых переломах костей I Ф. Р. Богданов II Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 88-90.
22. Некоторые вопросы хирургической тактики нри открытых переломах диафизов трубчатых костей I П. П. Коваленко [и др.] // Ортопед., травматол. - 1968. - № 9. - С. 91-93.
23. Канлан, А. В. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова, В. M. Mельни-кова II Ортопед., травматол. - 1968. - № 11. - С. 92-94.
24. Батурин, А. Ф. О лечении открытых переломов костей голени I А. Ф. Батурин II Ортопед., травматол. - 1968. - № 3. - С. 81-82.
25. К итогам дискуссии о лечении открытых диафизарных переломов II Ортопед., травматол. - 1969. - № 4. - С. 81-82.
26. Канлан, А. В. Открытые переломы длинных трубчатых костей (не осложненные и осложненные инфекцией) I А. В. Канлан, О. И. Mаpкова. -Ташкент, 1975. - 194 с.
27. Захарова, Г. Н. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей I Г. Н. Захарова, Н. П. Тонилина. - M.: Mедицина, 1974. - 220 с.
28. Ткаченко, С. С. Некоторые вопросы лечения открытых диафизарных переломов костей голени I С. С. Ткаченко, Г. В. Акимов II Ортонед, травматол. - 1980. - № 3. - С. 1-6.
29. Рынденко, В. Г. Лечение тяжелых открытых переломов (профилактика и лечение гнойных осложнений) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук I В. Г. Рынденко. - Киев, 1982. - 29 с.
30. К вопросу о классификации открытых переломов длинных трубчатых костей и тактика их лечения I Т. Ж. Султанбаев [и др.] // Комплексное лечение травм и их осложнений: материалы III Республ. науч.-практ. конф. травматол.-ортопед. РК. - Петропавловск, 1993. - С. 39-41.
31. Wholey, M. H. Angiography in musculoskeletal trauma / M. H. Wholey, J. Bocher // Surg. Gynec. Obst. - 1967. - Vol. 125, No 4. - P. 730-736.
32. Бабоша, В. А. О лечении тяжелых повреждении конечностей, осложненных нарушением магистрального кровотока I В. А. Бабоша II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - M., 1974. - № 2. - С. 70-76.
33. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия I Г.Д. Никитин [и др.] -Л. : Mедицина, 1990. - 200 с.
34. Беляева, А. А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии I А. А. Беляева. - M. : Mедицина, 1993. - 240 с.
35. Султанбаев, Т. Ж. Повреждения магистральных сосудов при травме опорно-двигательного аппарата I Т. Ж. Султанбаев, В. А. Джакупов, Б К. Жумагулов II Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы VII пленума Республ. научного об-ва травматол. и ортопед. РК. - Павлодар, 1998. - С. 171-173.
36. Лернер, А. Лечение по методу Илизарова при тяжелых осложненных двухсторонних переломах нижних конечностей I А. Лер-нер, M. Судри II Ортопед., травматол. России. - 2003. - № 1. - С. 5-6.
37. Gustilo, R. B. Problems in the management of type III (severe) open fractures ; a new classification of type III open fractures / R. B. Gustilo, R. M. Mendosa, D. N. Williams // J. Trauma. - 1984. - No 24. - Р. 742-746.
38. Brumback, R. J. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and
forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - Р. 1162-1166.
39. Brumback, R. J. Re: Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons / R. J. Brumback, A. L. Jones // J. Bone Joint Surg. - 1995. - Vol. 77-A. - Р. 12911292.
40. Schwarz, N. Die Wundinfektion in der Unfallchirurgie / N. Schwarz // Unfallheilkunde. -1984. - Bd. 84, H. 6. - S. 246-249.
41. May, J. W. Clinical classification of post traumatic tibial osteomyelitis / J. W. May // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - Vol. 71-A, No 9. - P. 1422-1428.
42. Muller, M. E. Classification AO des fractures. 1. Les os longs / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch. - Berlin ; Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1987. - P. 452-457.
43. Muller, M. E. The comprehensive classification of fractures of long bones / M. E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schtzker. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag, 1990. - P. 1745-1750.
44. Muller, M. E. Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-Group. / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider, H. Willenegger. - Third edition. - Heidelberg ; New York: Springer-Verlag,1990. - 750 p.
45. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу (Методика рекомендованная группой АО / Швейцария) / М. Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер: пер. на рус. - М., изд-во Ad Marginem, 1996. -С. 683-688.
46. Чрескостный остеосинтез при лечении открытых переломов длинных костей / В. Л. Небосенко [и др.] // Ортопед., травматол. -1987. - № 7. - С. 29.
47. Feili, J. Open fractures of the elbow joint / J. Feili, C. Burri, H. Kiefer // Orthopade. - 1988. -Bd. 17, H. 3. - S. 272-278.
48. Garfora, C. Considerasioni biomeccaniche nell, applicazione dell apparato di Ilisarov per trattamento delle pseudoartrosi diafisarie / C. Garfora, P. Chisoni // Minerva Orthop. - 1989. -Vol. 40, No 9. - P. 505-513.
49. Хирургические аспекты профилактики гнойных осложнений у пострадавших с открытыми переломами длинных костей / И. Ю. Клюквин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1997.-№ 2. - С. 37.
50. Лечение открытых переломов голени / Д. И. Гордиенко [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2003.- № 3. С. 75-78.
51. James, E. Closure of ostheomyelitic and traumatic defects of the leg by muscle and musculocutaneus flaps / E. James, J. Gruss // J. Trauma. - 1983. - Vol. 23, No 5. - P. 411-419.
52. Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps. The atomic system / D. E. Tolhurst // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol. 80, No 4. - P. 608-609.
53. Patzakis, M. Factors influencing infection rate in open fracture wounds / M. Patzakis, J. Wilkins // Clin. Orthop. - 1989. - No 243. - P. 36-40.
54. Султангереев, Б. Л. Клинико-экспериментальное обоснование применения постоянного электрического тока при открытых переломах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. Л. Султангереев. - Семипалатинск, 2003. - 22 с.
55. Nesbakken, A. Open tibial fracture with Hoffman external fixation / A. Nesbakken // Arch. Orthop. Traum. Surg. - 1988. - Vol.107, No 4. - P. 248-252.
56. Шевцов, В. И. Дефекты костей нижней конечности / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, Л. М. Куфтырев. - Курган: ИПП «Зауралье», 1996. - 504 с.
57. Евграфов, А. В. Замещение дефектов и ложных суставов костей верхней конечности васкулизированными аутотрансплантата-ми / А. В. Евграфов, А. Ю. Михайлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1998. - № 4. - С. 29-36.
58. Пластика обширных дефектов длинных костей васкулиризованными малоберцовыми трансплантатами / И. Г. Гришин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 61-65.
59. Шевцов, В. И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом / В. И. Шевцов, А. И. Лапы-нин, Н. М. Клюшин. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001. - 221 с.
60. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей осложненных остеомиелитом / З. И. Уразгельдиев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 33-38.
По времени возникновения переломы бывают: врожденные и приобретенные . Врожденные возникают в утробный период жизни вследствие травм матери или в результате сильных сокращений матки. Предрасполагают к таким переломам внутриутробные патологические изменения костной системы – рахит, аномалии развития плода, остеомаляция у матери.
Приобретенные переломывозникают или в момент рождения, например, при родовспоможении, или, чаще всего, уже после рождения на протяжении всей жизни. Они подразделяются на: травматические и патологические (или самопроизвольные), потому что они, как правило, происходят без видимых механических усилий.
По характеру повреждения переломы бывают: открытые и закрытые .
По анатомическому характеру различают переломы диафизарные, эпифизарные или внутрисуставные и метафизарные . По течению заболевания самые неблагоприятные – это эпифизарные переломы, так как они могут привести к нарушению функции сустава.
По характеру повреждения переломы бывают неполные и полные.
Неполные переломы характеризуются частичным нарушением целостности кости. К ним относятся: трещины, надломы, отломы, поднадкостничные переломы, дырчатые переломы или пробоины.
Если нарушение целостности кости происходит в одном месте, то такой перелом называется одиночным , в двух местах – двойным . Может быть и множественный перелом.
Полные переломы характеризуются полным разъединением кости на всю ее длину или ширину.
В зависимости от положения линии излома к продольной оси кости выделяют следующие виды переломов: поперечный, косой, продольный, спиральный, зубчатый, вколоченный, оскольчатый, раздробленный, размозженный, отрывной.
Клинические признаки. При полных закрытых переломах обнаруживаются следующие симптомы: боль, нарушение функции, дефигурация тканей в месте перелома, подвижность кости вне сустава, костная крепитация.
1. Боль особенно сильно проявляется в момент перелома, затем ослабевает и усиливается при движении в результате травмирования обломками мягких тканей. Боль может отсутствовать при травматическом шоке и при переломах с повреждением спинного мозга.
2. Нарушение функций . Этот признак хорошо выражен при переломах длинных трубчатых костей конечностей, челюстных костей. При переломах ребер и коротких трубчатых костей нарушение функций обычно выражено слабо.
3. Дефигурация тканей в месте перелома или, иначе, изменение естественного анатомического вида пораженного участка. Указанный признак в каждом конкретном случае зависит от степени травмирования мягких тканей и вида смещения отломков. Дефигурация вызвана рефлекторным сокращением мышц, кровоизлиянием в мягкие ткани и развитием воспалительного отека.
4. Подвижность кости вне сустава четко выражена в случаях диафизарных переломов и является надежным диагностическим признаком. Подвижность кости устанавливается при насильственном смещении отломков кости относительно друг друга. Указанный признак отсутствует при вколоченных переломах, а также его трудно выявить при внутрисуставных и метафизарных переломах, так как эту подвижность трудно отдифференцировать от нормальной подвижности костей в суставе.
5. Костная крепитация ощущается только в свежих случаях. В запущенных случаях отломки зарастают соединительной тканью и хруста не ощущается.
Кроме этих признаков при переломах длинных трубчатых костей конечностей может наблюдаться укорочение конечности при смещении отломков с укорочением или удлинение конечности – при расхождении костных отломков.
При неполных переломах более или менее выраженными являются такие признаки, как боль и нарушение функции. Дефигурация выражена слабо или отсутствует, за исключением случаев отлома, но и при отломах указанные признаки установить довольно трудно.
Диагноз ставится на основании клинических признаков и уточняется рентгенологическим исследованием. Последнее для некоторых видов переломов, таких как поднадкостничный перелом, трещины, внутрисуставные и метафизарные переломы, является единственным точным методом диагностики.
Прогноз при переломах зависит от возраста, вида животного, локализации перелома и его вида, от времени и характера оказанной лечебной помощи, от наличия осложнений.
При неполных переломах плоских костей у большинства видов животных - как правило благоприятный.
Прогноз при переломах костей конечностей у крупных животных зависит от локализации перелома. При полных переломах костей пальца, пясти, плюсны прогноз от сомнительного до неблагоприятного. При переломах костей предплечья, голени, плеча и бедра – неблагоприятный, так как иммобилизация отломков вышеназванных костей практически невозможна, особенно в условиях хозяйств.
При переломах костей конечностей у мелких животных прогноз от осторожного до сомнительного.
Лечение. При лечении переломов руководствуются следующими принципами: создание покоя животному и поврежденной части тела; предупреждение развития хирургической инфекции при открытых переломах; репозиция или вправление костных отломков; иммобилизация костных отломков или придание им неподвижности; стимуляция образования костной мозоли; ускорение восстановления функции.
Консервативный метод репозиции применяется, в основном, при закрытых полных диафизарных переломах. Вправление требует значительного усилия, что связано с сокращением мышц и развитием воспалительного отека, поэтому необходимо применять миорелаксанты, а также местную анестезию. В зависимости от вида перелома применяют такие приемы репозиции, как вытягивание, сгибание, ротацию и другие движения до тех пор, пока не будет достигнуто правильное анатомическое положение отломков.
Консервативный метод вправления требует очень тщательной иммобилизации отломков, иначе они могут сместиться. Для иммобилизации применяются методы наложения лубков, шин, всевозможных гипсовых конструкций не только в месте перелома, но и в области выше- и нижележащего суставов.
Консервативные методы репозиции не лишены недостатков. Лубки и шины фиксируют отломки не всегда надежно. Гипсовая повязка, сдавливая ткани продолжительное время, затрудняет восстановление нарушенного кровообращения, в результате чего развиваются застойные явления. Фиксация повязкой суставов выключает поврежденную конечность из функциональной нагрузки, а это приводит к задержке формирования костной мозоли и к осложнениям. Кроме того, в ветеринарной практике невозможно наложить гипсовую повязку на бедренную и плечевую кости. Фиксация поврежденного участка кости при наложении гипсовой повязки затруднена тем, что она сползает под действием собственной тяжести и сдавливает мягкие ткани в области костных бугров и выступающих частей тела, что приводит к затруднению кровообращения, сильной боли, пролежням. Указанное неблагоприятное действие нередко приводит к нарушению репарации костной ткани, новому смещению отломков, а в дальнейшем - к развитию неоартроза.
Оперативный метод вправления костных отломков получил название остеосинтеза и применяется при открытых переломах, а также закрытых оскольчатых, смещенных эпи- и метафизарных переломах, при поперечных переломах крупных костей конечностей, таких как кости предплечья, плечевая кость, кости голени, бедренная кость, а также при переломы челюстных костей. Цель остеосинтеза - обеспечить надежную фиксацию сопоставленных отломков, создав условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.
Виды остеосинтеза:
1) погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома;
а) внутрикостный или интрамедуллярный (с использованием различных стержней или штифтов введенных в костномозговой канал);
б) накостный (с использованием пластинок и шурупов);
в) чрескостный (осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц, проведенных в поперечном или косопоперечном направлении через стенки кости в зоне перелома);
2) наружный чрескостный - при этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома (с помощью спиц, введенных в отломки и закрепленных в аппарате внешней фиксации).
Чаще всего применяется интрамедуллярный метод. Такой остеосинтез применяют при поперечных диафизарных переломах большинства трубчатых костей. Его сущность заключается в достижении правильной репозиции и иммобилизации отломков с помощью штифтов, введенных в костномозговой канал. Штифты изготавливаются из нержавеющей стали, титана, полимерных материалов. По ширине они должны соответствовать наименьшей ширине костномозгового канала. Желательно чтобы они были четырехугольного сечения или желобоватые. Тогда фиксация будет надежная.
Оперативный доступ при переломах длинных трубчатых костей, как правило, осуществляется с латеральной стороны над местом перелома. По месту разреза проводим инфильтрационную анестезию тканей 0,5 % раствором новокаина. После рассечения кожи и фасций, мышцы отпрепаровываем друг от друга, удаляем сгустки крови, осколки костей, размозженные ткани. Костные отломки выводим из операционной раны наружу, с помощью щипцов «скусываем» острые края, в костномозговой канал вводим спирт-новокаиновый раствор. В верхнем (проксимальном) отломке кости через костномозговой канал стилетом делаем отверстие (под наружным бугром плечевой кости, над большим вертелом бедренной кости, через гребень большой берцовой кости). После этого в канал вводим проводник для штифта. Присоединенный к проводнику штифт продвигаем по костномозговому каналу до выхода его за линию излома на 0,5см. Далее, под контролем пальцев, совмещаем отломки и легкими ударами молоточка продвигаем штифт в костномозговой канал дистального отломка, придавая ему правильное осевое положение. После фиксации костных отломков штифтом необходимо проверить кости на ротацию, близлежащие суставы на сгибание и разгибание. В дальнейшем операционная рана обрабатывается каким-либо антисептическим порошком и закрывается швами. Рану над проксимальным эпифизом поврежденной кости обрабатываем аналогичным образом, с наложением узловатых кожно-мышечных швов. В целях профилактики хирургической инфекции после операции проводится курс антибиотикотерапии. При необходимости осуществляется дополнительная иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки.