Злокачественные опухоли гортаноглотки, лечение. Стадии рака гортаноглотки

Из доброкачественных опухолей гортаноглотки наиболее часто встречают папиллому, несколько реже - гемангиому, редко - новообразования, paзвивающиеся из мышечной ткани (лейомиому, рабдомиому), невриному, фиброму и др.

Гортаноглотка значительно реже, чем гортань, является первичной локализацией опухолевого процесса. Для злокачественных опухолей гортаноглотки наиболее характерна экзофитная форма роста. Инфильтративно растущие опухоли склонны к быстрому изъязвлению, хотя и экзофитная опухоль нередко распадается и изъязвляется.

Наиболее часто исходное место опухоли гортаноглотки - медиальная стенки (латеральная поверхность черпалонадгортанной складки) грушевидного синуса. Новообразования этой локализации довольно быстро проникают в гортань. Несколько реже опухоль исходит из передней стенки (передний угол грушевидного синуса - место перехода медиальной стенки в латеральную) грушевидною синуса. Вдоль передней стенки опухоль распространяется вверх по направлению к надгортанно-глоточной складке и вниз на шейный отдел пищевода. Как и при локализации на медиальной стенке этого синуса, опухоль может проникнуть в гортань и на переднюю поверхность шеи. Ещё реже новообразования воинскими на латеральной стенке синуса.

Реже других встречают опухоли задней стенки гортаноглотки и позадиперстневидной области. Новообразования, возникающие на задней стенке гортаноглотки, чаще растут экзофитно, медленно распространяясь вверх и вниз, достигая вверху ротоглотки, внизу - рта и шейного отдела пищевода. Процесс долго не переходит на позвоночник, опухоль распространяется вдоль предпозвоночной фасции. Данный факт нужно учитывать при решении вопроса о возможности хирургического лечения. Из позадиперстневидной области опухоль довольно быстро спускается на шейный отдел пищевода, а через пищевод - кпереди на трахею.

Симптомы опухолей гортаноглотки

Наиболее частые симптомы доброкачественных опухолей гортаноглотки этой локализации - признаки дисфагии - ощущение инородного тела, затруднение глотания. Болевые ощущении для этих опухолей не характерны. Боль может беспокоить больного только при некоторых видах невриномы. При гемангиомах возможны кровотечения из глотки. Достигая больших размеров, новообразование может сдавливать и прикрывать вход в пищевод, суживать просвет гортани (при расположении опухоли на входе в гортань). Сужение входа в гортань приводит к затруднению дыхания.

Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки

Большинство больных связывают начало заболевания с возникновением ощущения инородного тела в глотке, реже первый признак - боль. Вначале это слабо выраженные болевые ощущения, беспокоящие больных в основном по утрам при глотании слюны. Постепенно боли усиливаются и возникают не только при глотании слюны, но и при приёме пищи. Поскольку новообразования гортаноглотки довольно быстро поражают гортань, к симптомам дисфагии присоединяются симптомы поражения гортани: охриплость, попёрхивание, кашель, затруднение дыхания. С распадом опухоли возникают неприятный запах изо рта и примесь крови в мокроте.

Диагностика опухолей гортаноглотки

Диагноз доброкачественных опухолей гортаноглотки устанавливают на основании данных анамнеза (последовательность появления симптомов, длительность заболевания), результатов гипофарингоскопии (прямой и непрямой), фиброскопии, рентгенографии и других лучевых методов исследования (КТ, МРТ). Решающее значение при определении вида опухоли (ее гистологической структуры) имеет биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Диагностика опухолей гортаноглотки более трудна, чем новообразований ротоглотки. Имеют значение возраст и пол больного, наличие вредных привычек, профессиональные или производственные вредности, длительность заболевания, наличие предопухолевых состояний. Все эти сведения можно получить при изучении анамнеза.

Трудно установить правильный диагноз при ограниченном опухолевом процессе на передней и наружной стенках грушевидного синуса, а также в позадиперстневидной области. Первые симптомы нередко расценивают как обострение хронического фарингита или тонзиллита. Больные иногда упорно жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Этому симптому не всегда придают должное значение, поскольку он часто встречается при фарингитах, заболеваниях внутренних органов, некоторых расстройствах нервной системы. Опухоль инфильтрирует стенки грушевидного синуса, и даже если её ещё невозможно определить, то у ряда больных уже можно обнаружить косвенные признаки поражения: асимметрию грушевидных синусов, скопление слюны на пораженной стороне.

Нарушение прохождения пищи наблюдают лишь при далеко зашедших процессах, когда опухоль занимает оба грушевидных синуса или же распространилась вниз на «рот» и шейный отдел пищевода.

Инструментальные исследования

Вспомогательные методы диагностики - рентгенография. КТ и МРТ гортаноглотки и шейного отдела пищевода, а также контрастная рентгеноскопия. С помощью этих методов исследования можно определить распространение процесса на пищевод, трахею, шейный отдел позвоночника. Большое значение в диагностике опухолей гортаноглотки имеет гипофарингоскопия с применением оптики и фиброскопа.

Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии. В ряде случаев при выполнении биопсии приходится производить прямую гипофарингоскопию или фиброскопию.

По частоте возникновения опухолей в глотке гортаноглотка (нижний отдел глотки) занимает 2-е место. Верхней границей гортаноглотки является линия нижней части ротоглотки на уровне большого рожка подъязычной кости и верхнего края свободной части надгортанника, расположенная перпендикулярно к задней стенке глотки; нижней границей является плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща. Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидно-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. Чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе (70- 80%). В области позади перстневидного хряща и на задней стенке новообразования возникают редко.

Анатомические области и части гортаноглотки:

1) глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) - простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижнего края перстневидного хряща (задняя поверхность гортани) и формирует переднюю стенку гортаноглотки;

2) грушевидный синус - простирается от черпаловиднонадгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально - поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами. Дно грушевидного синуса находится на уровне нижнего края перстневидного хряща.

Грушевидный синус имеет:

а) медиальную стенку;

б) латеральную стенку;

в) переднюю стенку (угол между медиальной и латеральной стенками);

3) задняя стенка - простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод). Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области. В гортаноглотке, как и в других отделах, также наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования.

Доброкачественные опухоли гортаноглотки

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются папилломы и гемангиомы, реже развиваются лейо- и рабдомиомы, невриномы, фибромы. Специфических жалоб при доброкачественных новообразованиях нет. Больные отмечают ощущение инородного тела в глотке, затруднение глотания и кровотечения при гемангиомах. Лечение доброкачественных опухолей хирургическое.

Злокачественные опухоли (рак гортаноглотки)

Среди злокачественных новообразований гортаноглотки преобладающей формой опухоли являются разновидности плоскоклеточного рака. Неэпителиальные опухоли наблюдаются в 2-3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40-60 лет.

Рак грушевидного синуса

Рак грушевидного синуса - наиболее частое исходное место рака гортаноглотки (45%), откуда опухоль быстро проникает в гортань. Несколько реже рак возникает на передней стенке (17%) и прорастает в гортаноглоточную складку, надгортанник, гортань. Из задних отделов грушевидного синуса и позади перстневидной области опухоли прорастают в пищевод и гортань. Опухоли задней стенки растут вдоль нее, также прорастая в пищевод.

Классификация опухоли гортаноглотки

Определение распространенности процесса производится согласно ΤΝΜ-классификации.

ΤΝΜ-классификация

• Т1 - опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 — опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани или превышает 2 см.
• ТЗ - опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.
• Т4а - опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, мягкие ткани шеи (подподъязычные мышцы. или подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод.
• Т4b - опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастинальные структуры.

Примечание: N — регионарные лимфатические узлы; М — отдаленные метастазы; G - гистопатологическая дифференцировка.

Клиническая картина опухоли гортаноглотки

В начальный период опухоли гортаноглотки в целом и грушевидного синуса в частности не имеют специфических симптомов, хотя на шее у ряда больных уже можно обнаружить метастазы. При всем многообразии симптомов заболевания позади перстневидной области и грушевидного синуса основными являются боли при проглатывании слюны и пищи, часто с иррадиацией в ухо, затруднение дыхания. Около 30-70% больных обращаются с жалобами на увеличенные лимфатические узлы на шее, часто с обеих сторон.

При опухолях позади перстневидной области более ранним симптомом является прогрессирующее затруднение, возникающее при проглатывании пищи.

Диагностика опухоли гортаноглотки

Проводят следующие диагностические мероприятия:

• пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
• орофарингоскопия;
• зеркальная или фиброскопия гортани и гортаноглотки;
• биопсия опухоли;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• УЗИ шеи;
• общий анализ крови, определение группы крови и Rh- фактора, анализ крови на RW и глюкозу, общий анализ мочи;
• гастроскопия.

Осмотр больного начинается с пальпации шеи. При фарингоскопии в начальный период роста опухоли часто можно увидеть суженный грушевидный синус и отек слизистой оболочки. В таком случае необходима анестезия и анемизация гортани и глотки, следует «растянуть» грушевидный синус и обязательно тщательно осмотреть все его стенки и дно. Если опухоль не обнаружена, осмотр повторить через 8-10 дней. В дальнейшем появляется мелкобугристая изъязвленная опухоль, занимающая одну или несколько стенок или заполняющая грушевидный синус и распространяющаяся на гортань или другие части глотки. При этом появляются отек и инфильтрация половины гортани, ее неподвижность и затруднение дыхания.

Лечение рака гортаноглотки

Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рака рядом расположенной гортани.

Лучевое лечение рака гортаноглотки даже при Τ Ι-Т2 бывает эффективно в 20-30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной одно- или двусторонней шейной диссекцией и последующим облучением, что позволяет получить пятилетнее излечение у 60-70% больных. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе в настоящее время позволяют добиться излечения консервативным методом у 40% больных в течение трех лет. Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и последующей лучевой терапии (40 Гр). Если же после 2-го курса лекарственного воздействия опухоль не уменьшилась хотя бы на половину, больному необходимо провести предоперационное облучение и хирургическое вмешательство. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Составляет около 6% всех опухолей головы и , в мире заболеваемость колеблется от 0,8 до 5 случаев на 100000 человек. Чаще встречается в развитых странах. В 95% случаев рак гортаноглотки представлен плоскоклеточным раком. Диагностируют его обычно поздно, опухоль ограничена гортаноглоткой лишь в 15% случаев. К моменту постановки диагноза регионарные метастазы имеются у 65% пациентов.

Как и при других формах рака головы и шеи , основными факторами риска рака гортаноглотки являются табакокурение и употребление алкоголя. Также имеется связь рака гортаноглотки с дефицитом витамина С, контакта с асбестом, угольной и стальной пылью, дефицитом железа. Желудочный рефлюкс также предположительно играет роль в развитии рака гортаноглотки, но однозначная взаимосвязь не доказана.

Особенно рак заперстневидной области, чаще встречается у лиц, страдающих синдромом Пламмера-Винсона. Этим заболеванием чаще страдают женщины, проявляется оно триадой дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии. Из-за улучшения условий питания большинства населения, частота встречаемости синдрома Пламмера-Винсона снизилась, а соответственно и его роль в развитии рака гортаноглотки.

В гортаноглотке выделяют три обособленных анатомических области: грушевидные синусы, заднюю стенку гортаноглотки и заперстневидную область. Наиболее часто рак гортаноглотки возникает в области грушевидного синуса (75%), следом идет задняя стенка (20%) и заперстневидная область (5%). Поскольку размер гортаноглотки невелик, опухоли быстро распространяются в окружающие ткани.

Из грушевидных синусов новообразование прорастает в подскладочное пространство, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ. Опухоли задней стенки гортаноглотки склонны к росту в нижние отделы ротоглотки, а рак заперстневидной области чаще всего распространяется в пищевод. При раке гортаноглотки часто наблюдается подслизистое распространение с интактным эпителием.

Места образования рака гортаноглотки (1-3) и пути метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Гортаноглотка вскрыта со стороны задней стенки. Вход в пищевод (5) расположен ниже.
1 - грушевидный карман; 2 - задняя стенка глотки; 3 - область, расположенная за перстневидным хрящом;
4 - цепочка глубоких шейных лимфатических узлов, расположенных вдоль яремной вены.

а) Жалобы . Чаще всего пациентов беспокоит боль в горле при глотании, отраженная оталгия, дисфагия, охриплость, появление припухлости на шее.

в) Стадирование рака гортаноглотки . Стадирование рака гортаноглотки осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку.
Т1 - первичный очаг менее 2 см, ограничен одним отделов гортаноглотки.
Т2 - опухоль 2-4 см без фиксации гортани; либо опухоль распространяется в один отдел гортаноглотки или одну анатомическую область.
Т3 - опухоль более 4 см, либо сопровождается фиксацией гортани.
Т4а - новообразование прорастает в щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы, крепящиеся к подъязычной кости, подкожные ткани.
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию или средостение, включает в себя сонную артерию.
N1 - единичный ипсилатеральный лимфоузел менее 3 см.
N2a - единичный ипсилатеральный лимфоузел 3-6 см.
N2b - несколько ипсилатеральных лимфоузлов, каждый менее 6 см.
N2c - лимфоузлы с противоположной стороны или с двух сторон, каждый менее 6 см. N3 -любой лимфоузел крупнее 6 см.

Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I соответствует опухоли Т1 без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов.
Стадия II - опухоль Т2 с N0.
Стадия III - Т3 без поражения лимфоузлов, либо Т1-ТЗ с N1.
Стадия IVA - опухоль Т4а и N0-N2, либо опухоль Т1-Т3 и N2.
Стадия IVb - первичная опухоль Т4b с любым состоянием лимфоузлов, либо N3 при любом размере первичной опухоли.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

г) Дифференциальная диагностика . Аналогична таковой . Также необходимо исключить рак гортани и пищевода.

д) Лечение рака гортаноглотки . На ранних стадиях предпочтительно использование лучевой терапии, поскольку показатели выживаемости без симптомов заболевания при проведении лучевой терапии и при хирургической резекции находятся на одном уровне, но при использовании лучевой терапии значительно лучше сохраняется нормальное функционирование гортани и глотки.

Хирургическое лечение используется либо в качестве последней меры при неэффективности лучевой терапии, либо для удаления опухолей, расположенных в технически легкодоступных областях (верхние отделы грушевидных синусов, задняя стенка). На ранних стадиях заболевания чаще всего используется внутриротовая эндоскопическая лазерная хирургия. На ранних стадиях могут использоваться парциальная ларингофарингэкто-мия и комбинированная надподъязычная-латеральная фарингэктомия.

Парциальная ларингофарингэктомия выполняется для удаления новообразований медиальной стенки грушевидного синуса, расположенных как минимум в 1,5 см от его верхушки. Комбинированная надподъязычная резекция с латеральной фарингэктомией может применяться для удаления опухолей задней стенки гортаноглотки.

Распространенные опухоли гортаноглотки прорастают в окружающие структуры, включая гортань и пищевод, поэтому лечение аналогично лечению при раке гортани и пищевода. Методом выбора является органосохраняющая химиолучевая терапия. Хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности химиолучевой терапии, выполняется либо ларингэктомия, либо ларингофарингэктомия. При поражении пищевода может потребоваться эзофагэктомия с гастроэзофагопластикой.

Рак ротоглотки часто метастазирует в лимфоузлы, первичный очаг нередко пересекает среднюю линию, поэтому на любой стадии первичной опухоли необходимо воздействие на лимфоузлы шеи с обеих сторон. Обычно используется тот же метод лечения, который использовался для лечения первичного очага.

е) Прогноз . Прогноз во многом зависит от локализации первичного очага. Худший прогноз при локализации первичной опухоли на задней стенке гортаноглотки, пятилетняя выживаемость составляет 21%. Самая высокая выживаемость отмечается у пациентов с раком грушевидного синуса (50%). Выживаемость при раке заперстневидной области составляет 35%. Отдаленные метастазы встречаются достаточно часто, риск возникновения зависит от стадии и достигает 20%.

ж) Ключевые моменты :
Синдромом Пламмера-Винсона, при котором отмечается повышение риска развития рака гортаноглотки, чаще встречается у женщин и проявляется триадой из дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии.

– злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрасте 40-60 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов , низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии .

Патанатомия рака гортаноглотки

Гортаноглотка – нижний отдел глотки, расположенный между линией, проведенной перпендикулярно от свободного края надгортанника к задней стенке глотки, и горизонтальной линией, проходящей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Основная часть гортаноглотки находится позади гортани, при этом передняя стенка гортаноглотки является задней стенкой гортани. Вход в гортань располагается снизу и спереди от гортаноглотки. По бокам от входа есть конусовидные углубления – грушевидные синусы.

От 60 до 75% раков гортаноглотки локализуются в зоне грушевидных синусов. 20-25% неоплазий обнаруживаются на задней стенки гортаноглотки. Реже наблюдается поражение позадиперстневидной зоны. Примерно в 50% случаев при проведении гистологического исследования обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки. Около 30% приходится на плоскоклеточные неороговевающие новообразования и около 7% - на недифференцированные формы рака. В остальных случаях данные о гистологическом строении опухоли отсутствуют. Обычно наблюдается экзофитный рост рака гортаноглотки по направлению к гортани.

Подслизистый слой данной анатомической зоны содержит большое количество продольно расположенных лимфатических сосудов, объединяющихся в более крупные коллекторы. Клетки рака гортаноглотки попадают в эти сосуды и распространяются по лимфатической системе, что объясняет высокую частоту лимфогенного метастазирования. Кроме того, от гортаноглотки отходят коллекторы, собирающие лимфу из внеорганных лимфатических сосудов, располагающихся в области наружных стенок органа.

Причины

Причины возникновения рака гортаноглотки точно не выяснены, однако установлено, что существенное значение в развитии данного заболевания имеют повторяющиеся неблагоприятные химические и термические воздействия. В числе других факторов риска рака гортаноглотки исследователи указывают курение, частый прием крепких спиртных напитков, а также привычку употреблять слишком горячую и слишком острую пищу. Определенную роль играют наследственная предрасположенность и иммунные нарушения.

Классификация

С учетом распространенности местного онкологического процесса в соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии рака гортаноглотки:

• Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
• Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
• Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
• Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию , боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение , чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов . При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации .

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита , что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи . Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение рака гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки представляет собой сложную задачу, что обусловлено быстрым распространением опухоли, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений органов этой зоны, а также высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у 75% пациентов с раком гортаноглотки выявляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, у 68% – дыхательной системы. Более чем у половины больных диагностируются воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей. Все перечисленное создает ограничения при выборе способов лечения рака гортаноглотки и увеличивает вероятность развития осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечебная тактика определяется распространенностью онкологического процесса. При небольших неоплазиях первой стадии осуществляют дистанционную лучевую терапию либо проводят резекцию гортаноглотки. При раке гортаноглотки первой и второй стадии без вовлечения верхушки грушевидного синуса необходима ларингэктомия выше уровня голосовой щели. На поздних стадиях рака гортаноглотки требуется расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, иссечение клетчатки шеи и (при поражении пищевода) резекция шейного отдела пищевода.

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию . Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Прогноз

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы , нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Рак гортани – злокачественное новообразование, которое происходит из клеток слизистой оболочки, покрывающей изнутри гортань.

Факты и цифры :

• Рак гортани составляет 3% от всех злокачественных новообразований и 50% от злокачественных новообразований органов дыхания. В настоящее время его распространенность продолжает расти.
• Чаще всего опухоль встречается у мужчин (94%).
• Выше всего риски в возрасте 40 – 60 лет (80 – 90% всех случаев рака гортани).
• Данную опухоль можно выявить на ранних стадиях. Но чаще всего к онкологам обращаются пациенты с запущенным раком гортани: на III стадии (63,7%) и на IV стадии (16,8%).
• Среди всех злокачественных опухолей по частоте встречаемости рак гортани находится на 5 месте.
• Мужчины, которые курят и регулярно употребляют алкоголь, болеют раком гортани в 4 раза чаще.

Тяжесть и течение опухоли зависят от того, в каком отделе гортани она находится :

• Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
• Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
• Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.

Причины рака гортани

Факторы, повышающие риск развития рака гортани :

• Самый главный – курение . Среди курильщиков, особенно злостных, эта злокачественная опухоль встречается намного чаще, чем среди некурящих. Табачный дым содержит большое количество канцерогенов – веществ, которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки гортани, повреждают генетический аппарат и клеточную мембрану, провоцируют мутации, приводящие к образованию опухоли. Дым вызывает повреждение слизистой оболочки, угнетает защитные механизмы: иммунитет не может обеспечить своевременное уничтожение раковых клеток.
• Неблагоприятная экология. Среди жителей городов с развитой промышленностью рак гортани встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем среди деревенских жителей.
• Частое употребление алкоголя . Часть этилового спирта попадает в верхние отделы гортани, вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки. Постоянные усиленные процессы регенерации являются почвой для развития злокачественной опухоли. Сочетание табачного дыма и алкоголя существенно усиливает риски.
• Профессиональные вредности: контакт с парами вредных веществ, работа в условиях повышенной запыленности воздуха, высоких температур.
• Особенно выраженное негативное влияние на гортань оказывают агрессивные химические вещества: бензол, компоненты табачного дыма, сажа, нефтепродукты, фенольные смолы.
• Хронический ларингит – воспалительный процесс в гортани.
• Частое употребление горячей, острой пищи.
• Предраковые заболевания гортани.

Предраковые заболевания гортани

Часто рак развивается на фоне этих патологий. Их своевременное выявление и лечение помогает предотвратить злокачественную опухоль.

Облигатные предраковые заболевания гортани (приводят к раку с большой вероятностью – 15% и выше):

• Папиллома . Доброкачественная опухоль, которая возникает, как правило, в детском возрасте. Трансформируется в рак гортани в 10 – 20% случаев. Лечение – хирургическое удаление.
• Пахидермия – разрастания слизистой оболочки.
• Лейкоплакия – участок ороговения слизистой оболочки гортани. Возникает при хроническом ларингите, частом курении, при постоянных интенсивных нагрузках на голосовые связки. Лечение – в основном хирургическое.

Факультативные предраковые заболевания гортани (могут приводить к возникновению рака, но это случается очень редко):

• Фиброма – доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание хрящевой ткани. Чаще всего располагается в области голосовых связок. Встречается достаточно редко. Лечение – хирургическое.
• Рубцы гортани могут оставаться после перенесенных ожогов , сифилиса , туберкулеза .

Стадии развития рака гортани

В зависимости от степени выраженности патологических изменений в слизистой оболочке во время заболевания, выделяют четыре стадии рака гортани :

I стадия . Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном – см. выше) и не распространяется на два других.

II стадия . Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.

III стадия . Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.

IV стадия :

• опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
• опухоль прорастает в соседние органы;
• есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
• есть метастазы в других органах.

Симптомы рака гортани

Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования.

Локализация опухоли	Симптомы
Рак надгортанника	небольшая боль при глотании – связана с раздражением опухолью нервных окончаний в надгортаннике, его деформацией; поперхивание : из-за опухоли происходит деформация надгортанника, и он не может полноценно закрывать вход в гортань во время глотания; со временем эти симптомы нарастают.
Рак надсвязочного отдела гортани	на начальных стадиях симптомы чаще всего отсутствуют; по мере роста опухоли пациента начинает беспокоить изменение тембра голоса, поперхивание, неловкость во время глотания ; на более поздних стадиях, по мере того как опухоль прорастает в подлежащие ткани, появляется охриплость, боли при глотании, которые отдают в ухо . За счет позднего появления симптомов пациенты чаще всего обращаются к врачу с запущенными формами рака гортани. Это ухудшает прогноз.
Рак голосовых связок	симптомы возникают даже при небольших размерах опухоли и в основном связаны с нарушением функции голосовых связок; нарушение голоса ; быстрое утомление во время разговора; охриплость, осиплость ; голос теряет звучность ; если опухоль растет наружу, в просвет голосовой щели, то отмечается затруднение дыхания .
Рак подсвязочного отдела гортани	на ранних стадиях симптомы отсутствуют; первым признаком заболевания часто является сухой кашель , который возникает в виде приступов, усиливается (причина - развитие кашлевого рефлекса при раздражении слизистой оболочки гортани); при прорастании злокачественной опухоли в голосовые связки нарушается голос ; при интенсивном росте опухоли в просвет гортани отмечается нарушение дыхания, вплоть до приступов удушья .

При распаде опухоли возникает кашель с кровью , неприятный гнилостный запах изо рта . Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение.

Общие признаки злокачественных опухолей гортани :

• незначительное повышение температуры тела (до 37⁰C);
• недомогание;
• сонливость;
• быстрая утомляемость.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

Необходимо обратиться к ЛОР-врачу или терапевту, если в течение 2 – 3 недель сохраняются следующие беспричинные симптомы:

• сухой кашель;
• осиплость голоса;
• ощущение инородного тела, кома в горле;
• затруднение, дискомфорт при глотании;
• боли в ухе , в горле, отдающие в ухо;
• увеличение шейных лимфатических узлов: они прощупываются под кожей или заметны визуально.

Диагностика рака гортани

Исследование	Что выявляет?	Как проводится?
Осмотр врача	Осмотр шеи. Пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов . Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
Инструментальные исследования
Непрямая ларингоскопия	Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена. При непрямой ларингоскопии можно определить : расположение опухоли; границы опухоли; характер роста; состояние слизистой оболочки гортани; состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.	В течение некоторого времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы. Ход исследования : врач усаживает пациента напротив себя; для предотвращения рвоты проводят местную анестезию при помощи спрея; врач просит пациента высунуть язык и придерживает его при помощи салфетки, либо надавливает на него шпателем; другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце; при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента; во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» - при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр. Непрямая ларингоскопия занимает всего 5 – 6 минут. Анестетик перестает действовать примерно через 30 минут. В течение этого времени не рекомендуется есть и пить.
Прямая ларингоскопия	При прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. Можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. Поэтому сегодня в большинстве клиник применяется эта методика. При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.	Гибкий ларингоскоп имеет вид трубочки. Перед исследованием пациенту назначают медикаментозные препараты для подавления образования слизи. Врач проводит местную анестезию при помощи спрея и закапывает в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчают прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань, осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, тошнота.
Биопсия	Биопсия представляет собой взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Это исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид, стадию. Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается на 100% точным.	Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии. Удаленное во время операции образование также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов . Материал получают при помощи иглы, которую вводят в лимфоузел.
УЗИ шеи	Во время ультразвукового исследования шеи оценивают состояние лимфатических узлов. УЗИ выявляет мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Врач определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы для проведения биопсии.	Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов для УЗИ-диагностики. Врач наносит на кожу пациента специальный гель и прикладывает датчик. По изображению на мониторе оценивают размеры и консистенцию лимфатических узлов.
Рентгенография грудной клетки	Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легкие, внутригрудные лимфатические узлы.	Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)	КТ и МРТ – современные методы диагностики, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа. При помощи КТ и МРТ можно определить : положение опухоли; размеры; распространенность; прорастание в соседние органы; метастазы в лимфатические узлы. Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.	Принципы проведения КТ и МРТ схожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени. Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).
Электрокардиография (ЭКГ)	Исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани. Входит в обязательную программу диагностики.	Пациента укладывают на кушетку, помещают на руки и ноги, грудную клетку электроды. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой. Она может выводиться на ленту или (у современных приборов) на монитор компьютера.
Бронхоскопия	Эндоскопическое исследование бронхов при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.	За некоторое время до исследования пациенту вводят лекарственные препараты по назначению врача для подготовки. Перед бронхоскопией нужно снять зубные протезы, пирсинг. Пациента усаживают или укладывают на кушетку. Осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика. Бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи. Осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.
Лабораторные исследования
Общее обследование для оценки состояния пациента и подготовки к лечению	общий анализ крови – помогает выявить анемию , воспалительный процесс и другие общие патологические изменения; группа крови и резус фактор – на случай, если потребуется переливание крови во время или после хирургического вмешательства; определение уровня глюкозы крови ; RW – исследование крови на сифилис;	Для исследования берут кровь из вены, обычно утром. Сбор мочи также осуществляют с утра. Обычно полное обследование проводится незадолго до хирургического лечения (если проходит много времени, то результаты некоторых анализов становятся недействительны, и их приходится сдавать снова).

Лечение рака гортани

Основные методы лечения рака гортани :

• хирургический;
• лучевая терапия.

Химиотерапия с применением медикаментозных препаратов является дополнительным методом и может использоваться в сочетании с основными.

Хирургическое лечение рака гортани

Раньше целью любой операции при раке гортани было спасение жизни пациента любой ценой. Сегодня хирурги стараются не только добиться выздоровления, но и максимально сохранить орган и его функцию, удалить как можно меньший объем тканей.

Тем не менее, на поздних стадиях рака гортани все еще продолжают применяться калечащие операции.

Лучевая терапия при раке гортани

На ранних стадиях обладает такой же высокой эффективностью, как и хирургическое вмешательство. На поздних стадиях дополняет операцию.

Примерные схемы лечения разных форм рака гортани*:

Форма рака	Лечение
Рак голосовых связок	лечение начинают с лучевой терапии; на поздних стадиях эффективность лучевых методов достигает 5 – 40%; при неэффективности консервативного лечения выполняют резекцию (удаление части) гортани; рецидив опухоли лечат только хирургическим путем.
Рак надскладочного отдела	лечение всегда начинают с лучевой терапии или сочетания лучевой и химиотерапии ; при неэффективности прибегают к хирургическому лечению – удалению всего органа или его части; при некоторых локализациях опухоли сразу назначают хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией.
Рак подскладочного отдела гортани	Только хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией (до или после операции).
Метастазы в лимфатических узлах шеи	обычно хорошо поддаются лучевой или химиолучевой (сочетание лучевой и химиотерапии) терапии; при неэффективности выполняют хирургическое вмешательство с удалением лимфатических узлов и окружающих тканей.
Метастазы в легких и других органах грудной полости	Желательно провести хирургическое вмешательство и удалить имеющиеся метастазы. Для решения этого вопроса проводится дополнительное обследование.
Рецидивы опухоли после проведенного лечения	Только хирургическое вмешательство.

*Вся информация о методах лечения рака гортани в данной статье представлена исключительно в ознакомительных целях. Терапия должна проводиться строго по назначению лечащего врача.

Наблюдение пациента после лечения рака гортани

Сроки явки к врачу после лечения :

• раз в месяц в течение первых 6-ти месяцев;
• раз в 1,5 – 2 месяца в течение следующих 6-ти месяцев;
• раз в 4 – 6 месяцев в течение 3 – 5 лет;
• раз в полгода-год по прошествии 5 лет.

Только четкое соблюдение указанных сроков позволяет своевременно выявить рецидив рака гортани и предпринять необходимые меры.

Обследование во время посещений врача :

• ощупывание шеи;
• прямая или непрямая ларингоскопия;
• рентген грудной клетки (раз в год);
• УЗИ шеи.

Питание и образ жизни при раке гортани

Рекомендации по питанию для пациентов с раком гортани :

• Полноценная диета. Употребление большого количества растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, бобовых.
• В рационе обязательно должно присутствовать в умеренных количествах мясо животных, птицы, рыбы.
• Жиры в рационе должны иметь преимущественно растительное происхождение (растительные масла).
• Из напитков предпочтительны зеленые и травяные чаи. Полностью исключить газированные напитки.
• Сократить потребление сахара. Из подсластителей предпочтительно потреблять мед.
• Обязательно включить в рацион кисломолочные продукты: кефир, сметану, ряженку и пр.
• Исключить копчености, соленья и маринады, острые блюда, полуфабрикаты.
• Отказаться от «фаст-фуда».
• Принимать пищу желательно небольшими порциями.
• Оптимальная кратность питания – 5 – 6 раз в день.
• Последний прием пищи – за 4 часа до отхода ко сну.
• Вся еда должна быть свежей, ее нужно тщательно пережевывать.

Рекомендации по образу жизни :

• Отказ от алкоголя. Иногда пациентам разрешается красное сухое вино, но предварительно нужно обязательно посоветоваться с врачом.
• Отказ от курения.
• Полноценный сон и отдых.
• Частое пребывание на свежем воздухе.
• Достаточная физическая активность (по этому поводу нужно проконсультироваться с лечащим врачом).