Желудочно-пищеводный рефлюкс: симптомы, диагностика, и особенности лечения. Режим питания образ жизни больного с рефлюкс эзофагитом

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит)

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого. Выделяют такие понятия как «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).

Одним из осложнений ГЭРБ является «пищевод Баррета» - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.

В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым проводится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. «Пищевод Баррета» развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Причины рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислото-зависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относят ослабление моторики желудка вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицательно сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.

Частой причиной ГЭРБ является диафрагмальная грыжа, пептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная функциональная диспепсия (язвенно-подобная и неязвенная диспепсия). Напитки содержащие кофеин, цитрусовые, алкоголь, молоко, томаты, продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствую повышению кислотопродукции и желудке, раздражая его слизистую, и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода.

К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (длительные наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, медикаментозные средства: антагонисты кальция, бета-блокаторы, антихолинергические средств.

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1) снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить различными путями:

Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС)

Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС. Механизмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НПС пока не совсем понятны. Ясна роль этих расслаблений в физиологических условиях - освобождение желудка от проглоченного воздуха. Возможно, это зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибирующего действия оксида азота;

Полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

2) снижения клиренса пищевода:

Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Перечисленные нарушения снижения клиренса пищевода создают условия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, а иногда желчных кислот со слизистой оболочкой пищевода.

3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

Острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюктата и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в неспособности противостоять этому повреждающему действию. Преэпителиальный уровень защиты слизистой оболочки может нарушаться из-за уменьшения содержания гидрокарбонатов в слюне.

5) нарушения опорожнения желудка;

6) повышения внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергическис средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи - являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.

Изжога - пекущее ощущение за грудиной по ходу пищевода, распространяющееся на шею, - является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН менее 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Пациенты могут предъявлять жалобы на отрыжку съеденной пищей, кислотой, возможно, с горечью и неприятным запахом застойного содержимого. Эти явления, как правило, усиливаются после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Наряду с изжогой, отрыжкой и срыгиванием пищи больные жалуются на боль и затруднение при глотании, возникающие при прохождении пищи по пищеводу (odynophagia - болезненное глотание, dysphagia - затрудненное глотание). Характерной особенностью данных симптомов является их перемежающийся характер. Основой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Часто отмечаются такие явления как повышенное слюноотделение - защитная реакция во время рефлюкса, неприятный вкус во рту - ощущение кислоты (металлический привкус) или горечи.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

К вне пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся боли за грудиной, подобные стенокардическим и бронхолегочные осложнения.

Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Проведенные исследования показали, что среди пациентов, жалующихся на загрудинные боли, у 70% обследованных коронарная патология отсутствует, а загрудинные боли связаны с эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, бронхообструкцию, пневмонии, дисфонию. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению бронхиальной астмы. Общепризнанными причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) рефлекторный механизм; 2) микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Данные объективного осмотра весьма скудные: обнаруживается сухость полости рта (ксеротомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый френикус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью голоса.

В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде хронического бронхита, рецидивирующих пневмоний, бронхоспазма, в легких выслушиваются сухие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвеолярная крепитация, удлинение выдоха. При наличии ретростернальных болей не наблюдается нарушений частоты и ритма сердечной деятельности тогда, когда отсутствует кардиоваскулярная патология.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - «пищевод Баррета», которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. «Пищевод Баррета» - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Основные методы инструментальной диагностики включают: эндоскопическое исследование, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пищевода.

Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Различают 4 стадии эзофагита по Savary- Miller:

1) эритема дистального отдела пищевода и отдельные несливающисся эрозии;

2) сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозии;

3) язвенное поражение нижней трети пищевода и кольцевидное поражение;

4) хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта - цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода.

Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).

Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

РН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рНметрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88-95%) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0,1 N раствора НС1 в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

Дифференциальный диагноз

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Дифференциальная диагностика пищеводных болей основывается на особенностях и механизмах их возникновения, что позволяет отличить их от болей другого происхождения, в первую очередь при грудной жабе.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера. Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли.

Второй фактор в механизме болей - гастроэюфагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеалыюго пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадиируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях, купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами. Иногда при эзофагитах и язве пищевода боль возникает только во время глотания (одинофагия), зависит от характера пиши, усиливается при приеме кислой, острой, очень горячей или очень холодной пищи.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другою происхождения - при инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС). В этом случае боли могут носить коронарный и псевдокоронарный характер.

При патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами. При стенокардии за счет висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при стенокардии отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Доступным и достоверным методом дифференциальной диагностики, появившимся в последнее время, является рабепразоловый тест - исчезновение соответствующей симптоматики (болевого синдрома в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после начала приема 20 мг рабепразола. Этот метод основан на уникальной способности рабепразола в отличие от других ингибиторов протонной помпы купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Классификация. Согласно Лос-Анжелеской классификации, утвержденной Всемирной организацией гастроэнтерологов в 1994 году, к эзофагиту относят только такие изменения пищевода, при которых имеется повреждение целостности слизистой оболочки в виде эрозий или язв. Отек, усиление сосудистого рисунка не дают основания для диагностики эзофагита. В соответствии с этим, по данным эндоскопических исследований предложена новая классификация, в которую включена еще одна форма заболевания - неэрозивная рефлюксная болезнь:

1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ).

2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически позитивная ГЭРБ):

Изолированные эрозии диаметром меньше 5 мм;

Изолированные эрозии диаметром больше 5 мм;

Сливные эрозии между двумя складками слизистой оболочки;

Эрозии по всей окружности слизистой оболочки; 3. Осложнения - язва, стриктура, «пищевод Баррета».

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкс-эзофагита)

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8-12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела, избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть перед сном.

Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция, ферментные препараты, содержащие желчь), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т. п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

1. Антациды и алгинаты эффективны в лечении средне выраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Применяются невсасывающиеся антациды трех поколений: 1-е поколение - фосфолюгель, 2-е поколение - алюминиево-магниевые антациды (маалокс, меланта, мегалак, альмагель), 3-е поколение - алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топапкан-топаал). Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислото-нейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они.образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Антациды следует принимать часто по 1-2 таблетки или 1-2 дозированных пакета в день, обычно через 1,5-2 часа после еды, через 30-40 минут и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Наиболее эффективными при лечении ГЭРБ являются алюминиево-магниевые невсасывающиеся антациды 2-го поколения.

2. Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс. Прокинетические препараты мотилиум и координакс (цизаприд, препульсид) являются средствами патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая его активную перистальтику и улучшая антродуоденальную координацию.

При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ при наличии катарального эзофагита мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день, координакс - 10 мг 2 раза в день. Они применяются в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.

Таким образом, прокинетики, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должны применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

3. При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются по интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.

Омепразол, париет (рабепразол) применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.

Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в течении 6-12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по SavaryMiller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и «пищевода Баррета».

4. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения ГЭРБ в последние годы используется лапароскопическая фундопластика по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной летальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционной открытой (трансторакальной) фундопластикой и в 90% случаев хорошие отдаленные результаты.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

Рефлюкс эзофагит – расстройство хронического характера, которое характеризуется забросом содержимого желудка в пищевод, что сопровождается раздражением его стенок. Особенностью заболевания является то, что оно выражается слабыми симптомами, поэтому зачастую диагностика недуга происходит при обнаружении совершенно других расстройств, например, язвенной болезни или гастрита. Нередко такое патологическое состояние является одним из признаков проявления грыжи отверстия пищевода.

Помимо вышеуказанных заболеваний, причинами прогрессирования подобного недуга могут быть – чрезмерно высокая масса тела человека, введение назогастрального зонда, который необходим для питания при некоторых заболеваниях, ведение нездорового образа жизни, наличие гастрита, приём лекарственных препаратов, направленных на снижение тонуса сфинктера. Кроме этого, вызвать такое расстройство может неправильное или несбалансированное питание, а также некоторые отдельные продукты. Например, у детей это шоколад, цитрусовые и помидоры. Для взрослых дополнительно можно назвать напитки с содержанием кофеина и алкоголь.

Характерными признаками недуга считаются – постоянная изжога, возникновение болезненности и жжения в загрудинной области, особенно во время приёма пищи, нарушение процесса глотания, отрыжка с неприятным запахом, присутствие кисловатого привкуса во рту. Кроме этого, наблюдаются различные патологические процессы в других внутренних органах.

Диагностика рефлюкс эзофагита состоит из комплекса мероприятий, в который входят изучение истории болезни и осмотр пациента, лабораторные исследования анализов, в частности крови из вен, инструментальные обследования, направленные на изучение структуры, выявление поражений пищевода. Лечить болезнь можно сочетанием медикаментозной терапии и диеты или без использования лекарственных препаратов.

Этиология

Основная причина прогрессирования такого расстройства у детей и взрослых – это нарушение нормального функционирования нижнего сфинктера пищевода, а также снижение тонуса его мышц. Пищеводный сфинктер все время открыт или расширен, из-за чего содержимое желудка свободно попадает в пищевод. Другими предрасполагающими факторами к развитию рефлюксного заболевания можно считать:

• период вынашивания ребёнка;
• употребление специй, кофе и шоколада;
• наличие у человека избыточной массы тела;
• продолжительное положение туловища с наклоном вперёд;
• приём некоторых лекарственных препаратов;
• язвенное заболевание желудка или двенадцатипёрстной кишки;
• такое расстройство, как системная склеродермия;
• зонд, введённый через нос в желудок, необходимый для проведения процесса питания человека при тяжёлых расстройствах, среди которых можно выделить коматозное состояние и анорексию;
• гастрит, вызванный бактерией хеликобактер пилори;
• непереносимость белка соевого или коровьего молока – причина характерная только для новорождённых детей.

Даже такой фактор, как обычный наклон вперёд может привести к проявлению подобного расстройства. Многие причины недуга можно выявить при помощи исследования анализа крови из вен.

Разновидности

Существует несколько классификаций такого заболевания, как рефлюкс эзофагит у взрослых и детей. Первая из них подразумевает разделение в зависимости от степени распространения болезнетворного процесса и выражения симптомов:

• начальная – наблюдается одно или несколько повреждений слизистой (эрозии), которые не сливаются между собой и носят поверхностный характер. Длина их составляет не более пяти миллиметров;
• средняя – эрозивные поражения имеют тенденцию к сливанию, тем не менее без захватывания всей поверхности слизистой оболочки. Неприятные симптомы выражаются только после приёма пищи;
• средней тяжести – нарушение целостности оболочки пищевода. Каждое повреждение превышает пять миллиметров, характеризуются распространением на большую половину слизистой. Характерные признаки заболевания выражаются вне зависимости от употребления пищи;
• тяжёлая – наблюдается хроническая язва и стеноз. Прогрессирование патологического процесса захватывает практически всю слизистую. Характеризуется возможностью появления осложнений и злокачественных новообразований.

В зависимости от формы протекания заболевание делится на:

• острую форму – характеризуется резким возникновением симптомов и их постоянством;
• хронический рефлюкс эзофагит – выражается периодами обострения и затихания выражения симптомов. Нередко такому типу расстройства сопутствует гастрит;
• катаральный рефлюкс – во время диагностики обнаруживается отёчность слизистой пищевода, при этом человек может ощущать присутствие инородного предмета в горле;
• эрозивное течение – осложнённое протекание рефлюкс эзофагита, при котором происходит изъязвление слизистой;
• билиарный рефлюкс эзофагит – является проявлением хронического течения. Основное отличие состоит в том, что в патогенезе определённую роль играет желчь;
• неэрозивный рефлюкс – отличается тем, что не происходит формирование язв. Проявляется изжогой и болевым синдромом.

Выявить ту или иную форму болезни помогут инструментальные исследования и изучение анализа крови из вены.

Симптомы

Рефлюкс эзофагит отличается яркой клиникой, которую можно разделить на несколько групп. Признаками со стороны пищевода являются:

• изжога. Интенсивность возрастает при выполнении физических упражнений, переедании жирными блюдами, в горизонтальном положении, а также при наклонах туловища вперёд;
• чувство болезненных спазмов и жжения в загрудинной области, зачастую проявляется после приёма пищи, вне зависимости от её температуры и остроты. Такие симптомы проходят после приёма медикаментов, направленных на снижение кислотности сока, вырабатываемого желудком;
• постоянный кислый привкус во рту;
• нарушение процесса глотания или прохождения пищи;
• появление отрыжки с неприятным кислым запахом недавно употреблённых блюд.

Нередко признаком такой болезни считают гастрит.

Внепищеводными проявлениями заболевания у детей и взрослых являются:

• различные поражения зубов, в частности кариес и дефекты эмали;
• воспалительные процессы других внутренних органов – гортани, глотки и носовых пазух.

Другими симптомами рефлюкс эзофагита являются:

• возникновение кашля, зачастую во время сна, по причине закупорки бронхов вязким секретом;
• болезненность в области сердца;
• чувство нехватки воздуха;
• нарушение ритма сердцебиения.

По причине того, что такое расстройство имеет большое количество различных клинических проявлений, человек может на протяжении многих лет не догадываться о том, что имеет подобное заболевание. Без своевременного лечения рефлюкс эзофагита признаки недуга будут со временем только усиливаться. Вышеуказанные симптомы характерны для недуга не только у взрослых, но и у детей.

Осложнения

В ситуациях, когда взрослые игнорируют выражение симптомов, а дети не говорят об их наличии, а также при отсутствии какой-либо терапии, могут сформироваться серьёзные осложнения. К ним относятся:

• изъязвление слизистой оболочки пищевода;
• сужение просвета нижнего отдела этого органа;
• возникновение кровоизлияний;
• хронический гастрит – это не только симптом, но ещё и осложнение эзофагита;
• прогрессирование нарушения процесса глотания и прохождения пищи;
• изменение структуры клеток слизистой;
• онкологические новообразования пищевода.

По причине возникновения таких тяжёлых последствий, необходимо при появлении первых симптомов немедленно обращаться за помощью к специалистам. Наличие осложнений определяется во время инструментальной диагностики, а также при помощи забора крови из вен.

Диагностика

Как при любом другом заболевании диагностические мероприятия при рефлюкс эзофагите начинаются с детального опроса пациента на наличие характерных признаков и степени интенсивности их проявления. Кроме этого, специалисту необходимо ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни больного. Это нужно для поиска возможных факторов прогрессирования болезни. После беседы осуществляется осмотр пациента.

Помимо этого диагностика подобного расстройства включает в себя проведение лабораторных исследований, таких как:

• изучение общего анализа крови – нужно проводить для обнаружения воспалительного процесса, выявления возможного малокровия и определения уровня лейкоцитов (при таком недуге показатели будут повышены);
• выполнение биохимического анализа крови взятой из вен – обязательная процедура, необходимая для выявления сопутствующих расстройств;
• анализ каловых масс – осуществляют для обнаружения непереваренных частичек пищи, а также для исключения внутреннего кровоизлияния.

Инструментальные диагностические методики для взрослых и детей включают в себя выполнение:

• пищеводной манометрии – необходимой для оценивания сократительной способности пищевода и синхронности его мышечных сокращений;
• измерений кислотности непосредственно в нижней части этого органа;
• ЭГДС – выполняется для осмотра и оценки состояния внутренней поверхности и слизистой пищевода и других органов ЖКТ. Во время этой процедуры предусмотрено обязательное выполнение биопсии;
• дыхательной диагностики – для определения наличия в организме пациента бактерии хеликобактер пилори;
• рентгенографии пищевода с использованием контрастного вещества;
• ЭКГ – проводят для исключения заболеваний сердца;
• УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости.

После получения всех результатов анализов и обследований, специалисту необходимо определиться с наиболее эффективной тактикой, как лечить рефлюкс эзофагит.

Лечение

При диагностике рефлюкс эзофагита у взрослых и детей хорошие результаты показывает комплексная терапия. Одним из этапов терапии является назначение лекарственных препаратов, направленных на уменьшение выработки желудком соляной кислоты, её нейтрализацию или снижение кислотности, ускорение процесса перевода пищи из желудка в 12-перстную кишку. Медикаменты можно принимать в виде таблеток или инъекций.

Хирургическое лечение рефлюкс эзофагита необходимо при безрезультативности лекарственной терапии, прогрессировании процесса эрозии стенок пищевода, его сужении или же при обильном кровоизлиянии. В таких ситуациях проводятся эндоскопические операции, направленные на прижигание эрозий и расширение пищевода.

Помимо этого, для того чтобы вылечить такое расстройство, нужно соблюдать специальную диету. Основные её правила:

• ограничение употребления продуктов питания, которые повышают газообразование;
• полный отказ от чересчур острой, горячей и жирной пищи;
• строгое избегание употребления спиртных напитков.

Диета предусматривает полный отказ от:

• сладких газированных напитков и натуральных соков;
• маринадов, копчёностей и солений;
• жирных супов или бульонов;
• бобовых, капусты, чёрного хлеба и свежего молока;
• сладостей, напитков с содержанием кофеина;
• цитрусовых;
• острых приправ и майонеза;
• жевательной резинки.

Можно употреблять в любом количестве:

• кисломолочные продукты;
• яйца в варёном виде;
• нежирные сорта мяса и рыбы, приготовленные в духовке или на пару;
• любые каши;
• бездрожжевой хлеб.

Также следует следить за правильным режимом питания, есть пищу небольшими порциями по пять раз в день. При этом последний перекус должен быть не позднее чем за три часа до сна.

Профилактика

Для того чтобы у взрослых и детей никогда не возникло такой проблемы, как рефлюкс эзофагит, а также для того, чтобы навсегда избавиться от недуга, необходимо придерживаться следующих правил:

• ведение здорового образа жизни и полный отказ от вредных привычек;
• ношение только свободной одежды, которая не сковывает движения и не сдавливает переднюю стенку брюшной полости;
• соблюдение правильного режима питания;
• несколько раз в год проходить профилактическое обследование и сдавать для анализов кровь из вен;
• исключение тяжёлых физических нагрузок;
• спать так, чтобы голова была на несколько градусов выше уровня ног;
• отказ от перееданий, особенно перед сном.

Кроме этого, необходимо своевременно лечить заболевания органов ЖКТ, в частности гастрит, и обращаться к специалистам при возникновении первых симптомов рефлюкс эзофагита. Чем раньше начнётся профессиональная терапия, тем выше вероятность благоприятного прогноза и отсутствия осложнений.

Рефлюксом пищевода называют хронически протекающее заболевание, для которой характерно обратное движение содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Рефлюкс желудка в пищевод отмечается у совершенно здорового человека, но случается это после обильного приема тяжелой пищи, несколько реже в период ночного отдыха. При этом количество случаев такого заброса на превышает полусотни, общая их продолжительность ограничивается одним часом, а изменения клеточного строения пищевода не наблюдается.

В условиях здорового и нормально функционирующего тракта повреждающее действие кислого содержимого желудка или щелочного из двенадцатиперстной кишки блокируется целым рядом защитных механизмов. К ним относятся:

• в первую очередь нижний пищеводный сфинктер – мышечный жом, разделяющий желудок и пищевод, обеспечивающий естественное движение пищевых масс в направлении желудка и кишечника, а не наоборот;
• определенная устойчивость слизистой оболочки пищевода к механическому и химическому действию;
• способность к самопроизвольному очищению самого пищевода при помощи слюны (ее образуется в сутки у здорового человека более 1 литра) и выделения секрета собственных желез слизистой оболочки пищевода;
• динамическое изменение уровня кислотности желудочного сока с целью поддержания его необходимого уровня.

Только комплексное и продолжительное нарушение взаимодействия этих защитных механизмов является причиной развития собственно заболевания – рефлюкса пищевода.

Причины развития рефлюкса пищевода

Главным по значимости фактором в трансформации физиологического рефлюкса желудочного сока в пищевод в патологический является уменьшение блокирующей возможности нижнего пищеводного сфинктера, так как другие защитные механизмы имеют гораздо меньшее значение. Снижение функциональных возможностей нижнего сфинктера пищевода может быть обусловлено:

• определенным патологическим или физиологическим состоянием, при котором наблюдается постоянное и значительное повышение давления внутри брюшной полости (состояние беременности, разнообразные болезни эндокринной системы, асцит);
• продолжительное злоупотребление алкоголем, особенно крепким, что в свою очередь оказывает дополнительное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода;
• употребление табачных изделий (трубка, традиционные сигареты, кальян);
• поражение блуждающего нерва с последующим нарушением иннервации именно этого отдела пищеварительного канала;
• продолжительный курс лечения такими медикаментами, как холинолитики, антагонисты кальция, но-шпа, теофиллин);
• чрезмерное пристрастие к кофеинсодержащим напиткам.

Другой в меньшей степени, но значимый фактор – увеличение количества спонтанных случаев расслабления мускулатуры нижнего сфинктера пищевода и, следовательно, увеличение его проходимости для пищевых масс, в том числе и в противоестественном направлении. К такой ситуации могут привести:

• любые нарушения моторики пищевода (дискинезия, гипокинезия, гиперкинезия);
• диафрагмальная грыжа пищевода рефлюкс вызывает практически всегда;
• привычка питаться неправильно, то есть разговаривать за едой и заглатывать воздух, плохо пережевывать еду, проглатывать большие куски, питаться не регулярно, а через большие промежутки времени, употреблять значительные объемы пищи;
• неправильное составление пищевого рациона с преобладанием пряной, жареной и жирной еды, которая длительно находится в желудке и тяжело переваривается;
• наличие сопутствующей патологии ЖКТ, например, сочетание рефлюкс-эзофагита и расширения вен пищевода.

Снижение клиренса пищевода не имеет столь существенного повреждающего значение, но обычно наблюдается при наличии других нарушений защитных механизмов. В развитии рефлюкса из желудка в пищевод имеет значение уменьшение выработки слюны (сиалоаденит, склеродермия, гипотиреоз, сахарный диабет) и снижение количества отделяемого секрета железами самого пищевода.

На фоне длительного снижения защитных механизмов в пищеводе отмечаются не только функциональные, но и морфологические изменения. Появляется эрозия пищевода на фоне рефлюкса, что приводит к развитию клинической картины заболевания.

Симптомы рефлюкса пищевода

Обычно человек не обращает должного внимания на начальные признаки рефлюкса пищевода, так как они не создают какого-либо существенного дискомфорта. Только по мере прогрессирования морфологических изменений нарастает и клиническая симптоматика заболевания. Когда защитные механизмы практически не могут действовать, возникают типичные признаки болезни. К наиболее распространенным симптомам относят:

• изжогу – пекущего или колющего характера ощущения в области за грудиной, которые нарастают при определенной физической нагрузке (наклоны, поднятие тяжестей), в горизонтальном положении без подушки, существенном переедании;
• отрыжку – неприятное кислое, горькое, тухлое вкусовое ощущение во рту, которое может также сопровождаться забрасыванием некоторого количества пищевых масс в пищевод или в ротовую полость;
• дисфагию, то есть нарушение глотания, связанные с наличием другой сопутствующей патологии (склеродермии, синдром Шегрена, железодефицитная анемия) и избыточной сухостью слизистой пищевода;
• выработку большого количества слюны без значимых оснований для этого (гиперсаливация);
• болевые ощущения вдоль пищевода (они же называются одинофагия);
• ощущения наличия инородного тела также могут отмечаться пациентом, но более типичны для рака и истерического состояния;
• икоту, обусловленную чрезмерным раздражением диафрагмального нерва.

Для длительно существующего рефлюкса пищевода типичны поражения других близко расположенных органов и систем. Гастроэнтерологи выделяют следующие характерные синдромы:

• анемический;
• кардиальный;
• легочный;
• отоларингофарингеальный;
• стоматологический.

Лечение рефлюкса пищевода требует обязательной коррекции и этих синдромов.

Принципы лечения рефлюкса пищевода

Лечить это заболевание нужно комплексно. Терапия включает не только медикаментозную терапию, но и диетическое питание, коррекцию образа жизни и некоторые другие моменты.

Диета при рефлюксе пищевода. Подразумевает исключение чрезмерного раздражения слизистой пищевода механическими и химическими факторами. Поэтому диета при рефлюксе пищевода – это включение в пищевой рацион больного термически обработанных сезонных овощей, нежирных сортов мяса и рыбы. Питание при рефлюксе пищевода включает употребление некоторых видов каш и других крупяных блюд, сладких ягод и фруктов.

Изменение образа жизни. Касается, в первую очередь, исключения любой тяжелой физической нагрузки, как в домашних условиях, так и спортивных тренировок. Одежда должна быть из натуральных тканей и свободного покроя. Спать пациент должен только на высоком изголовье. Некоторые врачи назначают при грыже и рефлюксе пищевода лечебную гимнастику. Она направлена на укрепление мышц брюшного пресса.

Медикаментозное лечение. Гастроэнтеролог обычно назначает при рефлюксе пищевода лекарства следующих фармакологических групп:

• ингибиторы протонной помпы (лансопразол);
• альгинаты;
• антациды («Ренни»);
• прокинетики (домперидон);
• спазмолитики (дротаверин).

Хирургическое вмешательство показано в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии. Так как восстановить слизистую пищевода при рефлюксе практически невозможно, хирургическое лечение назначается при наличии глубоких морфологических изменений (например, возникает необходимость лечения рубцов пищевода вследствие эзофагита). Может быть применено бужирование, иссечение части пищевода с последующим протезированием.

Лечением занимается врач-гастроэнтеролог. Если развивается рефлюкс пищевода у ребенка, терапию может проводить либо детский гастроэнтеролог, либо педиатр. Он назначает препараты и дает рекомендации, как защитить пищевод при рефлюксе.

Не для самолечения. Проконсультируйтесь с врачом.

Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ) - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. То есть кислое желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, где в норме щелочная среда, и тем самым вызывает воспаление.

Распространенность рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшить качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе рака пищевода.

ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит ) встречается у 20% людей. Среди взрослого населения США частота изжоги, основного симптома рефлюкс-эзофагита, составляет 20 - 40%, однако только 2% получают лечение по этому поводу. По данным исследователей из Великобритании, из 7428 обследованных пациентов, выбранных наугад, изжога отмечалась у 40%, причем 24% страдали от изжоги более 10 лет и только четверть из них консультировались по этому поводу с врачами. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

Причины развития рефлюкс-эзофагита.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии (сфинктер в месте перехода пищевода в желудок) он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин) и вследствие этого не рассматривается как патология. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, на которое желудочное содержимое попадает в пищевод, превышает 4,2% за сутки (то есть около 1 часа за сутки).

ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) - многофакторное заболевание. В настоящее время выделяют следующие предрасполагающие факторы:
стресс;
поза;
ожирение;
беременность;
курение;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).

Рефлюкс-эзофагит связывают с рядом причин:

С недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;
с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
со снижением пищеводного клиренса (увеличение времени прохождения пищи по пищеводу);
с уменьшением защитных свойств слизистой пищевода.

Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

Механизм развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Эзофагальный рефлюкс наблюдается и у здоровых лиц, тем не менее, рефлюкс-эзофагит возникает только при нарушении баланса защитных и агрессивных факторов. Нарушение моторики служит основой развития болезни, в результате чего происходит заброс содержимого желудка в пищевод, откуда его эвакуация происходит длительное время. Так формируется порочный круг, поскольку вышеуказанный фактор приводит к эзофагиту, который, в свою очередь, способствует дальнейшим расстройствам моторики. Основной защитный механизм обусловлен функцией нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который создает своего рода противорефлюксный барьер. В соответствии с современными представлениями, быстро проходящее расслабление НПС отвечает за физиологический рефлюкс. При ГЭРБ такое расслабление происходит чаще и длится дольше, вследствие чего поражается слизистая оболочка пищевода. Второй защитный механизм представлен так называемым кислотным клиренсом пищевода, что обусловлено надлежащей пищеводной перистальтикой и нейтрализующим эффектом слюны, содержащей вещества нейтрализующие соляную кислоту. У 50% больных ГЭРБ механизм клиренса функционирует неудовлетворительно из-за угнетения перистальтики и нарушения объема саливации. В конце концов, защитная функция слизистой оболочки обусловливается слизистым барьером, который, ограничивает попадание соляной кислоты непосредственно на стенку пищевода, Наличие у больного диафрагмальной грыжи может усиливать рефлюкс. Ее развитие также может быть обусловлено нарушением элиминации содержимого желудка вследствие сниженной моторной функции, функционального пилорического спазма, органического стеноза или же повышенного внутрибрюшного давления.

КЛИНИКА РЕФЛЮКС ЭЗОФАГИТА

Симптоматика ГЭРБ довольно разнообразна по частоте возникновения, интенсивности и продолжительности тех или иных симптомов. В начальных стадиях ГЭРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита (воспаление пищевода). Однако по мере прогрессирования ГЭРБ количество симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ, начинает возрастать, частота их появления и интенсивность увеличиваются. Один из признаков появления рефлюкс-эзофагита – исподволь развивающаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после выкуренной сигареты.

Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога. Под понятием «изжога » обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, а также при горизонтальном положении больных. По некоторым данным, рефлюксные симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация) отмечаются у 77 из 100 женщин во время соitus. Чаще всего изжога возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода.

Вторым по частоте симптомом данного заболевания является ретростернальная боль. Боли за грудиной – один из наиболее частых симптомов ГЭРБ (реже в эпигастральной области). Боли, появляющиеся за грудиной и других отделах грудной клетки, чаще всего в ее левой половине, нередко рассматриваются как "стенокардические". Боли в грудной клетке при ГЭРБ могут локализоваться не только за грудиной или несколько левее ее, нередко могут распространяться и на ее другие отделы. В частности, у некоторых больных ГЭРБ возможно появление различных по интенсивности болей в грудной клетке, локализующихся лишь в ее задней части, на уровне грудины, возникающих нередко даже после выкуренной сигареты или в положении лежа, особенно по ночам. Прием антацидных препаратов, изменение положения тела (переход из горизонтального в вертикальное положение) оказывают положительный эффект – больные отмечают исчезновение (уменьшение интенсивности) болей; в подобных случаях прием валокордина или корвалола, со слов больных, не дает эффекта. Боли за грудиной и/или в других отделах грудной клетки при ГЭРБ отличаются от сердечных болей и отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения и приемом более эффективных коронарорасширяющих средств, включая и нитроглицерин, уменьшением болей после ходьбы. Вероятность появления болей за грудиной и в подложечной области увеличивается при возникновении и прогрессировании пептической стриктуры (сужения) пищевода. В отличие от больных со злокачественным сужением пищевода у больных с доброкачественной стриктурой пищевода относительно долго не снижается масса тела

Отрыжка – также один из наиболее частых симптомов ГЭРБ, однако обычно меньше беспокоящая больных. Отрыжка часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа. Типичные клинические проявления ГЭРБ возможны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита (у больных с эндоскопически "негативной" ГЭРБ). Реже при ГЭРБ отмечаются и симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению – чувство раннего (преждевременного) насыщения, тяжести, растяжения, переполнения и вздутия, возникающих в эпигастральной области непосредственно во время или сразу после приема пищи, нередко объединяемые в единый термин "дискомфорт", которые встречаются в 50–60% случаев. Следует отметить, что комплекс этих симптомов наблюдается не часто, чаще всего встречаются 1–3 (отмеченных) ассоциированных симптома. При ГЭРБ возможно появление тошноты, слюнотечения. Такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка, иногда объединяют в единый термин "несварение". При прогрессировании болезни у части больных появляется и дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу) .

Под дисфагией обычно понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, обусловленное задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях ГЭРБ дисфагия обычно не постоянна и, очевидно, в значительной степени связана с нарушением моторики пищевода. Перед возникновением выраженных симптомов дисфагии возможно появление и слабо выраженных признаков дисфагии – чувство "кома" за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи и/или "царапанье" при прохождении пищевого комка по пищеводу. Типичная, постоянная дисфагия при ГЭРБ обычно возникает при появлении стриктуры пищевода. Однако дисфагия возможна у больных ГЭРБ и при отсутствии стриктуры пищевода. Дисфагия может сопровождаться появлением болей. Быстро прогрессирующая дисфагия в сочетании со снижением массы тела – один из признаков уже появившейся и развившейся аденокарциномы пищевода и/или кардии желудка.

При ГЭРБ возможно возникновение и "внепищеводных" ("атипичных") клинических проявлений, возникающих при этом заболевании, но свойственных поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др.). В связи с этим больные ГЭРБ подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких; при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой – и прогрессированию последней.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса используются различные методы. При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Исследование суточной рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита. Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией различают 4 степени эзофагита :

I степень - отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;

II степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения;

III степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой;

IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

Лечение рефлюкс эзофагита.

Цель лечения рефлюкс эзофагит- купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение рефлюкс эзофагита

Консервативное лечение включает в себя:

Прием антацидов и производных альгиновой кислоты;

Антисекреторные препараты (блокаторы H 2 -рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы);

Прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

После принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; спать с приподнятой головой;

Не носить тесную одежду и тугие пояса;

Избегать обильных приемов пищи;

Не есть на ночь;

Ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

Отказаться от курения; избегать накопления избыточной массы тела; избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

2. Антациды и альгинаты.

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотной агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочную рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40 - 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.
В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относится топалкан (топаал), выпускаемый фирмой "Пьер Фабр" (Франция), который наряду с гидроксидом алюминия и углекислым магнием содержит альгиновую кислоту. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.
По данным исследователей, при рефлюкс-эзофагите 1 степени топалкан можно применять в качестве монотерапии, при рефлюкс-эзефагите II - III степени к топалкану следует добавлять антисекреторные препараты.

3. Антисекреторные препараты при рефлюкс эзофагите.

Цель антисекреторной терапии ГЭРБ (рефлюкс эзофагита) - снизить кислотность желудочного содержимого, тем самым уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - (омепразол, лансопразол, пантопразол ). Эти препараты обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции.Они особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед. лечения рубцевание пораженных участков в 90 - 96% случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

4. Прокинетики ( средства улучшающие моторику ЖКТ ) в лечении рефлюкс эзофагита.

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики (препараты улучшающие моторику). Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан ). Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на транзит через пищевод и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон ), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой "Янссен", его назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды,

Хирургическое лечение

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, эрозивно-язхвенные поражения, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) пищевод Баррета (разрастания кишечного эпителия в пищеводе). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Суть операции заключается в формировании «искусственного» пищеводно-желудочного клапана.

В. А. Богословский.
Краткая Медицинская Энциклопедия.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание).

КЛАССИФИКАЦИЯ.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. ГПОД, РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

Лекция № 7

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Встречаются крайне редко.

Виды:

Ø Перфорация стенки пищевода, желудка, 12 п.к.

Ø Повреждения грушевидного синуса глотки.

Ø Кровотечение.

Контроль в стационаре 2-3 дня. При крайне важно сти контрольное R-логическое исследование на предмет осложнений.

При ФГС требуется предельная осторожность. Введение эндоскопа только под визуальным контролем. С самого начала начинать проводить инсуфляцию воздуха. Медленное, осторожное проведение эндоскопа по пищеводу позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

A. По направленности:

Ø Магистральный тип;

Ø Коллатеральный тип;

Ø Смешанный тип;

B. По диаметру расширенных вен (Сайдмуратов, 1983) выделяют 4 стадии:

I. Стадия:

Ø небольшие варикозные вены диаметром 1-2 мм., локализуется только в кардиальном отделœе пищевода.

Ø Перистальтика пищевода не изменена.

Ø Кардиальный жом функционирует нормально, не изменен.

Ø Слизистая бледно-розовой окраски.

Ø Гистология – нормальная морфологическая картина.

II. Стадия:

Ø Варикозные вены диаметром 3-4 мм., расположенные в нижней трети и частично средней трети;

Ø Перистальтика сохранена;

Ø Функция кардиального жома не изменена;

Ø Слизистая оболочка в одних участках гиперемирована и отечная;

Ø В других – истончена и бледно-розового цвета;

Ø При гистологии: поверхностный, либо умеренно атрофический эзофагит.

III. Степень:

Ø Варикозные вены диаметром 1 см.

Ø Локализуются в нижней трети, средней трети и частично верхней трети.

Ø Вены извилистые,

Ø Местами единичные венозные узлы;

Ø В дистальных отделах вены по всœем стенкам пищевода и частично перекрывают его просвет.

Ø Имеется сочетание варикозного расширения вен пищевода и варикозного расширения вен дна желудка.

Ø Меняется характер перистальтики, она становиться вялой.

Ø Кардиоэзофагеальный жом начинает зиять.

Ø Слизистая оболочка отечная, гиперемирована, истончена.

Ø При гистологии: выраженный атрофический эзофагит.

IV. Стадия:

Ø Вены диаметром 1,5 см. и более.

Ø Определяются на всœем протяжении пищевода и на всœех его стенках,

Ø Образуются множественные вено-венозные узлы, которые значительно выступают в просвет пищевода и частично перекрывают его,

Ø Конгломераты сосудистых узлов синюшно-багрового цвета.

Ø Кардиоэзофагеальный жом зияет.

Ø Рефлюкс-эзофагит.

Ø В дистальных отделах множественные эрозивно-язвенные дефекты, больше на задней и задне-боковых стенках.

Ø При гистологии: тяжелый атрофический эзофагит.

I. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ /ГПОД/.

Пищевод- представляет собой полую трубку, которая начинается на уровне VI шейного позвонка /где глотка переходит в устье/, идет через заднее средостение, и на уровне Х грудного позвонка проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и оканчивается у кардии.

Пищевод делят на три части:

Ø шейная /длина 5-7см/,

Ø грудная /длина 17-20см/,

Ø брюшная /длина2-3см/.

Просвет пищевода имеет три физиологических сужения:

Ø верхнее - образовано устьем пищевода,

Ø среднее - у места перекреста с левым бронхом,

Ø нижнее - диафрагмальное кольцо, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ на 2-3 см. выше розетки кардии.

Метки на гастроскопе необходимы прежде всœего для уточнения локализации патологического процесса в пищеводе и места расположения кардиального жома.

Розетка кардии располагается от передних верхних-резцов:

Ø у женщин на 38-40 см.,

Ø у мужчин на 39-41 см.

В пищеводе эндоскопически выделяют три его трети:

Ø верхняя треть - до 27см /от резцов/

Ø средняя треть – до 27-34см

Ø нижняя треть – до 34-41см.

Вместе с тем, эндоскопически выделяют

4 стенки пищевода:

Ø передняя,

Ø задняя,

Ø правая,

Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок.

Эпителий многослойный, плоский, неороговевающий. Собственные желœезы пищевода н кардиальные желœезы располагаются в собственной пластинке.

Из кардиальных часто развивается аденокарцинома.

Z-образная линия у кардиального жома - место перехода плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка.

В норме слизистая пищевода:

Ø бледно-розовая с нежным сосудистым рисунком,

Ø нерезко выраженными продольными складками, которые легко расправляются.

Кардиальный жом - функция его оценивается только при введении эндоскопа. Для этого крайне важно остановиться за несколько сантиметров до него и смотреть плотно или нет он смыкается, а также оценить на сколько сантиметров от резцов он расположен.

ЗАПОМНИ!!! Функция кардиального жома оцениваевся только у больных без премедикации.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание). - понятие и виды. Классификация и особенности категории "ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание)." 2017, 2018.