Лимфодиссекция: подготовка к операции и ее ход, виды, осложнения, цены. Операция по удалению лимфоузлов при раке молочной железы Шейная диссекция
Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция).
Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2-3 недели. Схематически лимфатический дренаж головы и шеи представлен на рисунке 1.
Рисунок 1. Схема лимфатического дренажа головы и шеи
К первому уровню относятся лимфатические узлы подбородочного и подчелюстного треугольников.
Ко второму уровню относится верхняя яремная цепочка лимфатических узлов, распространяющаяся от нижней челюсти вниз до бифуркации сонных артерий и до задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
К третьему уровню относятся яремные лимфатические узлы от каротидного сосудистого пучка до лопаточно-подчелюстной мышцы
К четвертому уровню относятся лимфатические узлы от лопаточно-подчелюстной мышцы вниз до ключицы
К пятому уровню относятся лимфатические узлы заднего треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы и снизу – ключицей.
Таблица 4
Лимфатический дренаж в зависимости от локализации первичной опухоли
| Уровень 1 Подподбородочный Подчелюстной | Нижняя губа, щека, передние отделы полости рта (включая переднюю треть языка и дно полости рта) Верхняя и нижняя губа, тело языка, дно рта, кожа лица |
| Уровень 2 | Полость рта и глотка (включая мягкое небо, корень языка и грушевидный синус) |
| Уровень 3 | Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа |
| Уровень 4 | Гортань, гортаноглотка, щитовидная железа, шейный отдел пищевода, трахея |
| Уровень 5 | Носоглотка, щитовидная железа, околоносовые пазухи, задние отделы кожи волосистой части головы |
| Надключичный | При локализации первичной опухоли ниже ключицы (включая легкие, пищевод, молочные железы, поджелудочную железу, ЖКТ, мочеполовой системы и женской половой сферы |
Таблица 5
Типы шейных диссекций и объем удаляемых тканей
Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Если в образцах тканей, полученных при биопсии ближайших к меланомной опухоли лимфатических узлов, в частности во время операции Santinel (забор материала из сторожевого (сигнального) лимфоузла), обнаруживаются злокачественно-перерожденные клетки, доктора рассматривают вопрос о необходимости выполнения лимфодиссекции, т.е. удаления пораженных онкопроцессом лимфоузлов.
Данное хирургическое вмешательство проходит под наркозом и требует пребывания пациента в клинике на протяжении нескольких дней (продолжительность госпитализации устанавливается индивидуально).
Сложность и объем операции, а также связанные с ней рискии осложнения зависят от того, какая именно группа лимфоузлов подлежит резекции. К примеру, если местом локализации первичной меланомной опухоли является нога, то разрез производится в районе паха, если рука - в подмышечной впадине на стороне, соответствующей поражению.
Шейные лимфоузлы иссекают в том случае, если меланома возникла на голове (в т.ч. на коже лица) или на шее. Перед процедурой доктор обязательно во всех деталях рассказывает больному, чего стоит ожидать после хирургического вмешательства в конкретной ситуации.
После операции для обеспечения адекватного оттока жидкости, скапливающейся вблизи операционной раны, на месте разреза устанавливают специальную тоненькую трубочку. Снимают дренажную систему, как правило, спустя несколько дней. Скобы и стежки удаляют через 10-14 суток, иногда доктора используют саморассасывающиеся нити.
В соответствии с показаниями пациентам после операции назначается инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, восстановление обмена веществ и т.д.
В течение первых дней, а иногда и дольше после выполненной лимфодиссекции возможны болезненные ощущения и дискомфорт в зоне проведения операции. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боли и скованность в плече после удаления подмышечных лимфоузлов, кроме того после подмышечной лимфодиссекции, как, к слову, и после паховой, может наблюдаться отек руки/ноги на прооперированной стороне (так наз. лимфедема, или лимфостаз), связанный с нарушением лимфооттока от периферических лимфатических сосудов и сопровождающийся расстройствами трофики кожных покровов.
Здесь следует отметить, что на сегодняшний день уже существуют эффективные мероприятия по уменьшению выраженности подобных лимфатических отеков и по предупреждению заражения.
К числу недостатков операции по иссечению лимфоузлов можно также отнести образование шрамов на коже, которые сейчас благодаря передовым техникам оперирования и современным расходным материалам со временем становятся едва заметны.
Если во время хирургического вмешательства докторам не удается выполнить резекцию всех вовлеченных в злокачественный онкопроцесс лимфоузлов, пациентав целях минимизации вероятности рецидива болезни направляют на радио-и/или химиотерапию.
Неоспоримым преимуществом лимфодиссекции при меланоме считается возможность контролировать диссеминацию опухолевых клеток по лимфатическим путямв целях профилактики распространения онкопатологии на другие части тела. К тому же она помогает избавить пациента от болей, обусловленных растущими в этих лимфоузлах вторичными опухолями (метастазами). Вот почему не смотря на возможные побочные эффекты данную методику весьма широко применяют и по сей день.
| Меланома - классификация |
| Меланома - причины и предрасполагающие факторы |
| Симптомы меланомы кожи |
| Программа обследования при меланоме |
| Ранняя диагностика меланомы: цифровая дерматоскопия и картография всего тела |
| Диагностика меланомы - анализ мутации гена BRAF |
| Биопсия сторожевого лимфоузла (операция Sentinel) |
| Диагностика метастазирующей меланомы: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ |
| Программа лечения меланомы TIL |
| Таргетная терапия меланомы |
| Иматиниб (Imatinibum) в лечении меланомы |
| Дабрафениб (Dabrafenib) в лечении меланомы |
| Ипилимумаб (Ipilimumab) в лечении меланомы |
| Кейтруда (Keytruda) в лечении меланомы |
| Методы хирургического удаления меланомы |
| Микрографическая хирургия Mohs |
| Лимфодиссекция при меланоме |
| Радиотерапия и протонная терапия в лечении меланомы |
| Фотодинамическая терапия |
| Химиотерапия в лечении меланомы |
| Рекомендации после лечения меланомы |
| Профилактика появления меланомы и озлокачествления невусов |
| Превентивное удаление подозрительных невусов |
| Внекожные формы меланомы |
| Подногтевая меланома |
| Центр меланомы в Москве |
1321 0
Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.
Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по сравнению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.
Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли.
Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики. Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов.
Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы. Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы.
В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами. С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином.
В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии. То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии).
После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна. Это согласуется с четырехпроцентной частотой рецидивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом.
Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением. Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция.
Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до II, выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной. Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана.
Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе. Было показано, что применение коллоидной серы, меченной Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель.
Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.
John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Шейная диссекция (боковая лимфаденэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, лимфодиссекция, есть и другие названия) является компонентом хирургического лечения опухолей головы и шеи (ротовой полости, ротоглотки, щитовидной железы и т.д.). Цель операции - удаление метастатически измененных лимфоузлов на шее. Она всегда выполняется, когда сомнений в наличии метастазов на шее нет. Иногда шейную диссекцию выполняют с т.н. профилактической целью. Например, при раке полости рта (языка, дна полости рта) вероятность скрытых (оккультных) метастазов, т.е тех, которых нельзя выявить на дооперационном этапе с помощью современных методов (КТ, УЗИ, МРТ), очень высока, поэтому в большинстве клиник принято удалять клетчатку шеи с последующим гистологическим исследованием. Это позволяет точно определить стадию заболевания, удалить пораженные лимфоузлы и отобрать больных, которым показано более агрессивное лечение (как правило, послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия). При раке щитовидной железы, наоборот, вероятность таких скрытых метастазов очень низка, поэтому профилактические шейные диссекции при этом заболевании не производят. Согласно международной классификации лимфоузлы шеи делят на уровни, показанные на рисунке 1.
 |
Рак молочной железы подразумевает частичное или радикальное удаление тканей молочной железы. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы является необходимой процедурой на более запущенных стадиях, когда наблюдается метастазирование в прочие ткани и органы.
Безопасность процедуры не гарантирует полное отсутствие осложнений после оперативного вмешательства. Возможно развитие лимфодемы, то есть отека мягких тканей. Лимфодема является следствием нарушения нормального оттока лимфы из-за отсутствия региональных лимфатических узлов.
Операция рака молочной железы имеет две основных разновидности, при первой извлекается только пораженная злокачественными клетками часть молочной железы, вторая же носит радикальный характер.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство
Оно возможно только на ранних стадиях, когда размеры опухоли крайне малы. В других случаях потребуется полное удаление больной груди, так как раковые клетки активно метастазируют в другие области организма.
Разновидности органосохраняющих операций при РМЖ:
- лампэктомия
- квадрантэктомия
Лампэктомия используется в качестве лечения при наличии небольшого новообразования, имеющего размер менее 2-2,5 сантиметров в диаметре. Подразделяется на сегментарную и секторальную резекцию.
Органосохраняющая процедура способствует не только излечению от онкологической патологии, но и нормализации психоэмоционального состояния пациентки. Присутствие нервного напряжения в период терапии пагубно влияет на общее состояние женщины, что приводит к ухудшению клинической картины.
При квадрантэктомии удаляется квадрант грудной железы, в котором локализовалась уплотнение. Помимо тканей молочной железы, дополнительно могут быть удалены лимфатические узлы 1-3 уровня, расположенные в подмышечной впадине.
Органосохраняющая операция подразумевает целую комбинацию методов лечения. Дополнением обычно выступает курс лучевой терапии, направленный на профилактику возникновения рецидивов. 80-85% женщин, прошедших через лампэктомию/квадрантэктомию и курс радиотерапии, смогли избавиться от патологии и сохранить грудь в прекрасном состоянии.
Радикальная хирургия
Мастэктомия является более радикальным методом излечения от рака грудной железы. Во время операции зачастую молочная железа удаляется полностью совместно с прилегающими к ней лимфатическими узлами.
Мастэктомию подразделяют на четыре основных подвида:
- радикальная
- тотальная
- билатеральная
- модифицированная радикальная
Самым редким видом оперативного вмешательства на данный момент считается радикальная мастэктомия. Во время операции удаляются: пораженная молочная железа, две грудные мышцы и лимфатические узлы в подмышечной впадине. Нетронутым остается только грудной нерв во избежание нарушения иннервации мышц. Используется данный метод только на самых поздних этапах патологии и при наличии метастазов в грудные мышцы.
Тотальная мастэктомия, прозванная простой, кардинально отличается от радикальной разновидности. Операция предполагает извлечение только тканей молочной железы. Лимфатические узлы и грудные мышцы не участвуют в процессе. Лимфоузлы извлекаются только в том случае, когда они локализованы внутри грудной железы и были поражены раковыми клетками.
Особенно распространено использование простой мастэктомии при обнаружении протоковой карциномы грудных желез. Иногда тотальная операция по удалению рака молочной железы требуется для профилактики РМЖ при наличии высокого риска его возникновения.
Билатеральная мастэктомия может вполне обоснованно считаться самым тяжелым испытанием для женщин, больных раком молочной железы. Она подразумевает удаление обеих грудных желез, что нередко становится сильнейшим стрессом для пациенток.
Радикальная модифицированная мастэктомия – самый популярный метод лечения РМЖ. Во время хирургии груди удаляется не только сама молочная железа, но и прилегающая к ней малая грудная мышца и лимфатические узлы.
Необходимость удаления лимфатических узлов
Для того, чтобы узнать, насколько сильно онкологическое заболевание распространилось по организму, требуется провести анализ удаленного лимфоузла. Забор биоматериала производится во время мастэктомии. После удаления молочной железы извлекается как минимум один лимфатический узел и отправляется в лабораторию для исследования.
Опасность пораженных лимфатических узлов состоит в том, что кровоток легко может доставить раковые клетки в другие органы и ткани, что приведет к появлению новых опухолевых новообразований. Данный процесс в медицинской терминологии носит название метастазирования.
Обнаружение злокачественных клеток в лимфатических узлах свидетельствует о необходимости их срочного удаления. При отсутствии оперативного вмешательства обязательно возникает вторичный рак, диагностика и излечение которого может занять продолжительный период времени.
Диагностика метастазов в лимфатических узлах
Совсем недавно использовался такой метод диагностики, как диссекция лимфатических узлов, в результате которого требовалось их удалить в количестве 10-40 штук для дальнейшего исследования. В настоящее время такая методика используется значительно реже ввиду наличия биопсии. Однако диссекция лимфоузлов актуальна в качестве второго этапа терапии карциномы груди.
Лимфатические узлы выступают в роли преграды для раковых клеток на пути к прочим органам. Воспаленные лимфоузлы легко распознать при помощи сцинтиграфии. Хирург удаляет сначала «сторожевой» экземпляр – пораженный опухолью. Далее отправляет его на исследование и вводит пациентке специальный раствор, так называемую «синьку», который окрашивает воспаленные участки в синий цвет. Такая процедура называется биопсией сигнального лимфатического узла. Все пораженные лимфоузлы подвергаются удалению.
В случаях, когда биопсия показала отсутствие злокачественных клеток в лимфатических узлах, риск их распространения через лимфоток приравнивается к нулю.
Биопсия сигнального лимфоузла рекомендуется в качестве диагностической процедуры только тем пациенткам, у которых опухоль не достигла 5 сантиметров в диаметре и была проведена органосохраняющая операция. Во всех остальных случаях врачи настаивают на проведении диссекции.
Аспирационная биопсия доверяется только высококвалифицированному хирургу под контролем аппарата УЗИ. Внутрь лимфоузла вводится тончайшая игла и производится забор биоматериала для исследования под микроскопом в лаборатории. Наличие метастазов говорит о необходимости проведения расширенной диссекции лимфатических узлов для предотвращения возникновения рецидивов и вторичного рака.
Послеоперационный период иногда характеризуется наличием осложнений:
- Увеличение руки – является следствием нарушенного оттока лимфы из-за отсутствия обычного количества лимфатических узлов. Рука может увеличиваться до 3 сантиметров. Если ситуация вышла из-под контроля и увеличение значительно превышает норму, следует «разгрузить» лимфатическую систему.
- Тяжесть в подмышечной области, которая может появиться как в первые недели, так и через несколько месяцев после операции. Осложнение далеко не критичное и вполне способно исчезнуть самостоятельно. Однако врачи настаивают на проведении курса физиотерапевтических процедур.
- Лимфодема – отечность руки, прилегающей к месту проведения операции по удалению рака молочной железы. Обычно первые проявления данного осложнения наблюдаются в поздний период после операции. Нарушенный лимфоток блокирует лимфатическую систему, что и провоцирует возникновение отека. Излишки жидкости будут уходить во время проведения перевязок, а далее организм самостоятельно найдет прочие пути оттока лимфы.
- Онемение кожных покровов на руке – в таком случае объяснением может стать задетый во время оперативного вмешательства кожный нерв. Как следствие снижается чувствительность кожных покровов.
- Ограниченность движений руки – возникает при удалении лимфоузлов в подмышечной области. Лечить данный симптом оптимально с использованием физиотерапии. Врач даст рекомендации относительно проведения массажа и упражнений для того, чтобы разработать руку.
Пациенткам в постоперационном периоде рекомендуется отказаться от вредных привычек, сбалансировано питаться, установить регулярный режим дня и полноценно отдыхать. При радикальном удалении молочной железы пластические хирурги предлагают проведение восстановительной хирургии груди, что положительно влияет на эмоциональное состояние женщины и позволяет быстрее вернуться к прежнему образу жизни.