Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов

Пальпация лимфатических узлов

Большое значение для диагностики некоторых заболеваний внутренних органов (болезней системы крови, злокачественных новообразований, туберкулеза, инфекционных и воспалительных заболеваний) имеет исследование периферических лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке.

Лимфатические узлы выполняют барьерно-фильтрационную и иммунную функции. Лимфа, протекающая по синусам лимфатических узлов, профильтровывается через петли ретикулярной ткани. Здесь задерживаются мелкие инородные частицы, попавшие в лимфатическую систему из тканей (микробные тела, опухолевые клетки и т.п.), а в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в лимфоидной ткани лимфатических узлов. Лимфатические узлы во время осмотра выявляются только при резком увеличении или значительном похудании больного. Их первичное исследование проводят с помощью пальпации.

Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно с осмотром и дает возможность установить степень увеличения, консистенцию, болезненность, подвижность и спаянность их с кожей.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм. Они не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре. Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей. Существует мнение, что прощупываемые у здорового человека лимфатические узлы - следствие перенесенных в прошлом местных воспалительных процессов.

Методика пальпации заключается в исследовании всех областей, где могут располагаться доступные для пальпации лимфатические узлы, сверху вниз, начиная с головы. Пальпируют области локализации затылочных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, подбородочных, задних шейных, передних шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов производят обеими руками на симметричных участках.

Пальпируют лимфоузлы кончиками пальцев, производя ими скользящие круговые движения в области предполагаемой локализации данной группы лимфоузлов и по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам). При пальпации подмышечных лимфоузлов вначале отводят руку больного в сторону и устанавливают полусогнутые пальцы исследующего в подмышечной области. Затем приводят руку пациента к грудной клетке и одним скользящим движением руки сверху вниз пытаются прощупать лимфатические узлы.

Пальпируя лимфоузлы, обращают внимание на:

Размеры,

Консистенцию,

Болезненность,

Подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями,

Состояние кожи над лимфоузлами.

В практической деятельности врач может встретиться с двумя типами изменений лимфоузлов:

1) распространенное , системное поражение лимфоузлов, которое может быть обусловлено как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях – сифилис, туберкулез, туляремия), так и изменениями, связанными с опухолевым разрастанием при некоторых заболеваниях крови (лейкоз, лимфосаркома, лимфогранулематоз);

2) местное увеличение регионарных лимфатических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического характера (метастазы рака).

Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо хорошо представлять типичные пути лимфооттока из различных областей тела.

Лимфоузлы угла нижней челюсти, подъязычные и подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при местных патологических процессах (стоматиты, гингивиты, глоссит, рак) в миндалинах, полости рта. Околоушные и заушные – при поражениях наружного и среднего уха. Затылочные - при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее. Шейные - при поражении гортани и щитовидной железы (рак, тиреоидиты). Надключичные лимфоузлы слева - при метастазах рака желудка (Вирхова железа) и т.д. Наиболее типичные пути лимфооттока в области верхнего плечевого пояса. Локтевые лимфоузлы , собирающие лимфу из III, IV и V пальцев руки, поражаются при нагноительных процессах верхних конечностей. Подмышечные - собирают лимфу из I, II и III пальцев, а также из области грудной железы – при раке, мастите. Воспалительное или опухолевое поражение молочных желез нередко сопровождается увеличением подмышечных, подключичных, надключичных и парастернальных лимфоузлов.

Особое диагностическое значение имеет метастазирование рака легкого в подмышечные лимфоузлы. При воспалительных поражениях указанной локализации могут вовлекаться в патологический процесс также подключичные, и даже надключичные лимфатические узлы.

Паховые лимфатические узлы собирают лимфу из половых органов и органов малого таза, а также из тканей нижних конечностей, подколенные - преимущественно из области задней поверхности голеней.

Запомните: Лимфатические узлы при островоспалительных лимфаденитах всегда болезненны, слегка уплотнены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями.

Иногда, особенно при гнойно-некротических процессах в коже и нагноившихся ранах, между областью воспаления и увеличенными лимфатическими узлами можно заметить красноватый тяж, обусловленный воспалением соответствующих лимфатических сосудов (лимфангоитом), кожа над лимфоузлом может быть гиперемирована.

При системном поражении лимфоузлы, как правило, безболезненные, плотные, с неровной поверхностью. Могут достигать больших размеров (при лимфогранулематозе до 15-20 см). При туберкулезе, лимфосаркоме лимфоузлы спаиваются между собой, образуют конгломераты, становятся малоподвижными, нагнаиваются.

В дифференциальной диагностике болезней, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов, помогают следующие факторы (И. Мадьяр, 1987).

Большие лимфатические узлы: лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лимфома. Быстрое увеличение лимфатических узлов: мононуклеоз, краснуха, болезнь от кошачьих царапин, другие острые инфекции, неспецифический лимфаденит.

Очень плотные лимфатические узлы: метастаз опухоли, иногда туберкулезный лимфаденит.

Лимфатические узлы, спаянные с кожей: актиномикоз, туберкулез, гнойный лимфаденит.

Нагноение лимфатического узла: туберкулез, актиномикоз, редко – опухоли.

Увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся высокой температурой: острый лимфаденит, мононуклеоз, краснуха, лимфогранулематоз, ретикулез.

Увеличение лимфатических желез в сочетании с увеличением селезенки: лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркома, рассеянная красная волчанка, саркоидоз.

Медиастинальная опухоль: лифогранулематоз, мононуклеоз, лейкоз, саркоидоз.

Изменения костей: злокачественные опухоли, эозинофильная гранулема, лимфогранулематоз, саркома Юинга, ретикулез, саркоидоз.

Пальпация щитовидной железы

Врач располагается спереди от пациента. Перед пальпацией осматривают область щитовидной железы, с целью выявления видимого на глаз ее увеличения. Сначала пальпируется перешеек щитовидной железы скользящими движениями большого пальца правой руки сверху вниз, а потом боковые доли, проникая за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Можно попросить сделать пациента глотательное движение, что облегчает пальпацию.

Пальпацию долей щитовидной железы можно проводить согнутыми пальцами обеих рук (2 и 3 пальцы), проникающими за внутренние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, и доходят до задне-латеральной поверхности боковых долей железы. В этом случае врач располагается позади больного.

Методом пальпации определяют следующие параметры :

Положение,

Размеры (степень увеличения щитовидной железы),

Консистенция (наличие или отсутствие узлов), - болезненность,

Смещаемость.

У здорового человека щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

При диффузном увеличении щитовидной железы пальпаторно определяется гладкая поверхность мягкой консистенции. При узловой форме зоба определяется узловатое плотное образование в области щитовидной железы. При остром и подостром тиреоидите щитовидная железа эластичная увеличенная и болезненная. При злокачественном поражении щитовидная железа становится плотной и может терять подвижность.

Степень увеличения щитовидной железы:

I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который явно прощупывается и виден при глотании.

II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при пальпации, так и при глотании.

III степень- щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (короткая шея).

IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли.

V степень - щитовидная железа очень больших размеров.

Но вместе с тем пальпация не является надежным методом определения размеров щитовидной железы и примерно в 30-40 % дает ошибочный результат.

Клиническая классификация размеров зоба (ВОЗ, 1995):

0 – зоба нет.

1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден на глаз.

2 - зоб пальпируется, виден на глаз.

На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние :

Размеры зоба (чем меньше зоб, тем меньше информативность пальпации);

Возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация щитовидной железы и тем менее надежны результаты обследования);

Короткая шея, мощные мышцы и толстый подкожно-жировой слой;

Необычное расположение щитовидной железы (иногда увеличенная щитовидная железа может спускаться за грудину частично или целиком, в этом случае зоб называют загрудинным; в редких случаях щитовидная железа может располагаться у корня языка);

Трудность сопоставления размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца.

Костно-суставная система

Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.

Из патологических деформаций костей чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают:

1) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба (gibbus);

2) лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперед;

3) сколиоз - боковые искривления позвоночника.

Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отделов позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки больного в виде позы просителя.

Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теплом помещнии . Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее положение - ортопноэ - возникает во вре­мя приступа бронхиальной астмы : ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогатель­ных мышц ;

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

Для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, для тяжелой формы - пассивное.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки - признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

Узкая, длинная грудная клетка;

При пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее руко­ятки;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки;

Впадины в местах над- и подключичной ямок;

Лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки - признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями:

Грудная клетка имеет форму цилиндра;

Значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

Эпигастральный угол больше 90°;

Ребра размешены более горизонтально в боковых отделах, межреберные промежутки сужены;

Сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

Нормостенический тип грудной клетки - признак детей нормостенической конституции - характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки:

Грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

Поперечный размер больше переднезаднего размера;

Обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

Эпигастральный угол равен примерно 90°;

Умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная шири­на межреберных промежутков;

Несколько видны лишь надключичные ямки;

Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объема легочной ткани в резуль­тате длительной эмфиземы легких (эмфизе­ма - это растяжение органа или ткани обра­зовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

Бочкообразный вид;

Более значительное увеличение меж­реберных промежутков; можно сказать, что такая форма груд­ной клетки по этим значительно выра­женным последним признакам напо­минает гиперстенический тип.

Частота дыханий в 1 мин, ритм и тип дыхания за­висят от возраста и являются показателями функциональных особенностей дыхат ельной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧД) в 1 мин можно определить такими методами:

Тип дыхания . Гармоничная и последовательная работа определенных дыха­тельных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зави­симости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

-диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыха­ния принимает диафрагма; реберная мускулатура - очень незначительное;

-грудобрюшной (= смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в ни­жних отделах, слабо - в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

-грудной тип - такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо раз­витыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании зна­чительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

-с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек - грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате измене­ний в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие виды значительных патологических дыхательных нарушений .

Дыхание Чейна-Стокса (ирландские врачи XIX века) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхатель­ных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 с, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ре­бенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейна-Стокса - нару­шение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра. Возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недо­статочности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони (Грокко -итальянский терапевт Х1Х-ХХ века), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находит­ся в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха . Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое наруше­ние ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейна-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) = шумное = большое представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыха­ния, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е. накопле­нии кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токси­козом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 115) - через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 с.. При длительной паузе ребенок может терять со­знание.

Хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глуби­не.

Одышка - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы -представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма . Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешан­ная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей .

Клинические признаки :

Удлиненныйзатрудненный вдох ;

Затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

В тяжелом состоянии шумный вдох;

Дыхание глубокое ;

Развивается брадипноэ :

Участие вспомогательной мускулатурыв акте дыхания;

Так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки - втяжение (англ. pull) межреберных мыши, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

При рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка - один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии(истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во вре­мя выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки :

Удлиненный выдох ;

Затрудненный выдох;

-тахипноэ , переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;

Так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной тка­ни, отмечается выпячивание межреберных мышц;

При затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffoca­tion).

Экспираторная одышка - один из главных признаков обструктивного брон­хита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха , часто на фоне тахип­ноэ.

Перкуссия легких

Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.

1. Топографическая перкуссия легких. При топографической перкуссии легких определяют: высоту стояния верхушек спереди и сзади, ширину верхушки (поле Кренига), положение нижних краев легких и их подвижности (экскурсия нижнего края).

Для того, чтобы найденные с помощью топографической перкуссии границы легких могли быть отмечены на поверхности грудной клетки, в медицине приняты специальные опознавательные линии. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными горизонтальными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для II-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII-ого ребра;

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) средне-ключичные линии (ll. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и средне-ключичной линиями;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. еt sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

9) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями;

10) позвоночная линия (l. vertebralis), проходящая по поперечным отросткам позвонков;

11) задняя срединная линия (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Высота стояния верхушек спереди. Палец-плессиметр устанавливают над ключицей (параллельно ей) и от ее середины перкутируют вверх и медиально до притупления звука по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В норме верхняя граница легких спереди располагается на 3-5 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек сзади. Палец-плессиметр кладут непосредственно над остью лопатки, параллельно ее ости. Середина средней фаланги располагается над серединой внутренней половины ости. Палец-плессиметр перемещают по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и остистый отросток VII-ого шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII-ого шейного позвонка.

Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с легочной (фиброз, сморщивание верхней доли, обтурационный ателектаз верхней доли) и внелегочной (низкое давление в брюшной полости, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхноптоз) патологией.

Высокое стояние верхушки легкого наблюдается при легочной (острая и хроническая эмфизема легких) и внелегочной (высокое давление в брюшной полости вследствие беременности, метеоризма, асцита, огромных опухолей) патологии.

Ширина верхушки легкого (поле Кренига). Палец-плессиметр кладут перпендикулярно на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Перкутируют сначала в медиальном направлении до появления тупого звука (внутренняя граница поля Кренига). После этого возвращают палец-плессиметр в исходное положение и перкутируют по направлению кнаружи до появления тупого звука (наружная граница поля Кренига). В норме ширина поля Кренига 3-5 см. Внимание!!! Лишь у детей старшего школьного возраста при перкуссии вер­хушки определяется верхняя граница легких спереди и сзади, а также ширина по­лей Кренига (немецкий врач XIX-XX века).

Уменьшение ширины поля Кренига наблюдается при склеротических процессах в верхушке легкого, а увеличение – при острой и хронической эмфиземе легких.

Нижняя граница правого легкого. Определение нижней границы правого легкого начинают с окологрудинной линии. Положение пальца-плессиметра должно быть такое, чтобы окологрудинная линия пересекала середину его средней фаланги перпендикулярно. Перкуссию проводят сверху вниз последовательно по окологрудинной, средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям от ясного до тупого звука.

Нижняя граница левого легкого. Перкуторное определение нижней границы левого легкого проводится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной линии соответствует IV межреберью (сердечная тупость). Во-вторых, по передней и средней подмышечным линиям перкуссия прекращается при изменении ясного легочного звука на тимпанический звук. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Аускультация легких

Выслушиваемые при аускультации легких звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura espiratoria). Различают основные (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и побочные (крепитация, хрипы, шум трения плевры) дыхательные шумы.

Правила аускультации легких

· Положение больного может быть различным, но лучше всего выслушивать сидячего больного. Руки обследуемого должны быть положены на колени.

· Аускультацию легких начинают с передней поверхности грудной клетки. Выслушивают строго симметричные участки, начиная с надключичных ямок постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны к средне-подмышечной линии.

· Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки, начиная с надлопаточных областей, переходя к межлопаточному пространству и подлопаточной области. При этом пациента просят свести на груди руки, чтобы максимально «обнажить» легочную ткань в межлопаточном пространстве.

· При аускультации легких сначала оценивают основные дыхатель­ные шумы. При этом больной должен дышать глубоко и равномерно, через нос, не очень форсированно.

· Лишь после этого, на фоне глубокого дыхания через рот, оп­ределяют наличие дополнительных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры. Для лучшей дифференциации патологических шумов аускультацию повторяют после покашлива­ния.

Основные дыхатель­ные шумы

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. Нормальное легочное дыхание, называемое везикулярным (vesicula - надутый пузырь) или альвеолярным, образует­ся в результате колебания альвеолярных перегородок в мо­мент заполнения их воздухом. Вдох является активной фазой дыхания, поэтому интенсивность проникновения воздушной волны в легкие превышает силу колебаний альвеолярной стенки во время выдоха (пассивной фазы дыхания). Поэтому колебания мем­бран на вдохе будут сильнее и продолжительнее, чем на вы­дохе. В результате понижения напряжения аль­веолярных стенок на выдохе колебания их быстро гаснут. В связи с этим везикулярное дыхание имеет следующие харак­терные особенности: прослушивается на протяжении всей фазы вдоха с постепенным усилением к концу вдоха и первой трети выдоха. Ве­зикулярное дыхание легких - дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» в момент питья чая из блюдца и присасывания жидкости губами.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше прослушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксиллярной области и ниже угла лопатки. Над правой верхушкой легкого иногда прослушивается бронховезикулярное дыхание, так как правый бронх короче и ши­ре левого.

Сила везикулярного дыхания меняется в зависимости от ­ряда факторов внелегочного происхождения:

1) силы дыхатель­ных движений;

2) толщины подкожно-жирового и мышечного слоя грудной клетки;

3) близости прилегания участков легких.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки, при ослаблении силы дыхательных движений.

Физио­логическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более гром­кое и называется пуэрильным дыхание, вследствие тонкости грудной клетки и малого просвета брон­хов.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом (состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незна­чительными паузами между ними) и обычным выдохом. Прерывистое дыхание наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная мышечная дрожь).

Физиоло­гическое изменение везикулярного дыхания наблюдается од­новременно справа и слева.

Изменение везикулярного дыхания (ослабление, усиление, саккадированное дыхание) на ограни­ченном участке свидетельствует о патологии .

Усиление везикулярного дыхания может касаться одной его фазы (выдоха) - так называемое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом , или двух фаз - жесткое дыхание . При жестком дыхании выдох короче вдоха, но грубее по тембру. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или наличие бронхоспазма). Жесткое дыхание похоже на пуэрильное дыхание, но ме­ханизм его другой. Оно носит несколько прерывистый харак­тер и возникает при усилении дыхательных движений (форсированный выдох, повы­шение температуры, поражение целого легкого), при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и брон­хиол (бронхиты, бронхиальная астма). На ограниченном уча­стке жесткое дыхание возникает в тех случаях, когда неболь­шие участки инфильтрации перемежаются с нормальной ле­гочной тканью (очаговая пневмония, туберкулез легких).

При ослаблении везикулярного дыхания укорачивается вдох и выдох, поэтому практически слышен короткий вдох и совсем не слышен выдох. Это наблюдается:

1) при уменьшении альвеолярной ткани (эмфиземе легких, инфильтра­ции стенки альвеол в первую ста­дию крупозной пневмонии, очаге пневмосклероза);

2) при наличии препятствия для прохождения воздуха по бронхам (частичный обтурационный ателектаз, вызванный крупной опухолью или инородным телом, что затрудняет прохождение воздуха в альвеолы);

4) при препятст­вии для проведения звуков к уху врача (скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости).

Полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при полном обтурационном ателектазе, значительном скопле­нии жидкости и воздуха в плевральной полости, при прора­стании легочной ткани массивной опухолью легких.

2. Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в момент вдоха и выдоха. Воздух, проходя через узкую голосо­вую щель в более широкий просвет, совершает вихревые, турбулентные дви­жения, но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному де­реву.

Отличительные особенности бронхиального дыхания от везикулярного: выдох громче, грубее и длительнее вдоха: по тембру напоминает звук « X» , хорошо слышен вдох и выдох.

В норме его можно выслушать над гортанью, трахеей и круп­ными бронхами. Спереди до уровня прикрепления рукоятки к телу грудины и окологрудинных линий. Сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных поз­вонков и околопозвоночных линий. На остальных участках легких бронхиальное дыхание не прослушивается, так как мощная альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и пре­пятствует его проведению на поверхность грудной клетки.

При развитии патологических процессов легких над груд­ной клеткой в определенных участках может прослушиваться патологическое бронхиальное дыхание .

Основные причины по­явления патологического бронхиального дыхания.

1. Уплотнение участка легочной ткани значительной величины (сегмент, доля) - при воспалительном и туберкулезном инфильтрате, инфаркте легких, массивном участке пневмосклероза. Необходимым условием является открытые, не закупоренные крупные бронхи и их контакт с уплотнением легочной ткани. Известно, что плотная ткань при сохраненной проходимости бронха лучше проводит дыхание с бронхов. Лучшие условия возникают для возникновения бронхиального дыхания, если уплотнение начинается от корня легкого и распространяется до париетальной плевры, чему отвечает анатомическое строение сегмента и доли легкого. При большой инфильтрации (крупозная пневмония) бронхиальное дыхание будет громким и грубым (инфильтративное бронхиальное дыхание) .
2. Наличие в легком полости, содер­жащей воздух и сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс, большая бронхоэктатическая полость) может приводить к появлению полостного бронхиального дыхания . При наличии гладких стенок у полости, наполненной воздухом и соединенной со стенкой бронха, при прохождении воздуха над ней у бронхиаль­ного дыхания появляется особый тембр - амфорическое дыхание . Такой звук получается, если дуть над узким горлышком бутылки (амфора - сосуд с узким горлом). Над очень большими гладкостенными плоскостями с широким сообщением с бронхом и при открытом пневмотораксе у патологического бронхиального дыхания появляется металлический оттенок . Бронхиальное дыхание в этом случае очень громкое и высокое (звенящее как металл).
3. Компрессион­ный ателектаз (поджатие легкого к корню) при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). Бронхиальное дыхание в этом случае выслушивается у корня легкого. Оно очень тихое (доносится как бы издалека).

На практике, иногда, мы сталкиваемся со смешанным дыханием. Смешанное (бронхиально-везикулярное) дыхание имеет чер­ты везикулярного и бронхиального дыхания. Обычно вдох ве­зикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме такое дыха­ние может выслушиваться над правой верхушкой. В патологии наблюдается в тех случаях, когда очаги уплотнения чередуются с нормальной легочной тканью - при очаговой пневмонии, в I и III стадиях крупозной пневмонии, пневмосклерозе.

Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы (rhonchi) - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Механизм возникновения сухих хрипов :

Сужение просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой оболочки);

Колебания вязкой мокроты в просвете бронхов.

Лимфатическая система человека напрямую связана с кровеносной. Она состоит из лимфатических сосудов различного диаметра В местах, где несколько сосудов сливаются, образуются лимфоузлы. Это важные структуры, которые выполняют много функций, направленных на поддержание нормального состояния иммунитета человека. Увеличение и воспаление узлов - признаки того, что организм встретил чужеродный агент. Последним бывает вирус, микроорганизм, грибок или патогенный белок. При ряде заболеваний происходит увеличение лимфоузлов без признаков их воспаления. Человек случайно замечает у себя под кожей образование в виде плотного шарика. Знание того, как выглядят лимфоузлы в норме и при патологии, поможет разобраться, стоит ли беспокоиться и когда обращаться к врачу.

Расположение, структура и функции лимфатических узлов в теле человека

Каждая ткань человека пронизана сетью лимфатических капилляров и протоков. Сосуды, которые приносят лимфатическую жидкость с живительным веществом к органу или части тела, называют приносящими. Те, которые уносят лимфу от органа вместе с продуктами обмена - выносящими. Последние образуют около органов регионарные лимфатические узлы. Всего в организме насчитывают примерно пятнадцать таких групп. Их разделяют на две большие подгруппы:

• Поверхностные - те, которые можно прощупать и увидеть при их увеличении.
• Глубокие - располагаются внутри полости тела, вокруг внутренних органов.

В зависимости от того, где располагается группа лимфоузлов, она имеет соответствующее название. Например, затылочные, подъязычные, надключичные, паховые, мезентериальные. Количественной нормой всех лимфоузлов в теле человека считается 600 единиц.

Каждый узел состоит из двух частей: стромы и паренхимы. Строма - это фиброзные и ретикулярные волокна, которые создают каркас узла. Это опорная функция. Функциональное значение имеет паренхима. Она состоит из различных клеток: лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и др. Лимфоузел снаружи покрыт капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки - трабекулы. На поверхности узла имеется вдавление - ворота. Через них входят кровеносные капилляры и нервы, которые обеспечивают трофику узла. В каждом лимфоузле различают две зоны:

• Корковую, в которой дозревают и дифференцируются В-лимфоциты.
• Мозговую - место, где собраны Т-лимфоциты.

Первая из функций лимфоузлов и лимфатической системы в целом - барьерно-фильтрационная. Патологические вещества (антигены), которые попадают в организм, проникая сквозь слизистые оболочки, попадают лимфу. С ее током они достигают лимфоузлов, где и задерживаются. Далее реализуется вторая функция - иммунологическая, или защитная. Суть ее состоит в ряде последовательных действий. Сначала структура антигена распознается специальными клетками. В зависимости от вида патогена сигнал передается на В- или Т- лимфоциты. Они уничтожают вредоносный агент путем выработки антител или выбросом специфических веществ.

Размеры, форма и консистенция лимфоузлов у взрослых в норме и при патологии

Количество и расположение лимфоузлов в теле человека меняется на протяжении жизни. Первая характеристика, по которой оценивают состояние узлов - это их нормальные размеры. В норме лимфоузел сложно заметить невооруженным взглядом. При пальпации он не прощупывается. Если все-таки нащупывается бугорок, то его размеры не должны превышать десяти миллиметров. Консистенция лимфоузлов в норме - мягко-эластичная. О ней еще иногда говорят - тестообразная. Следует помнить, что твердые узлы - признак патологического процесса в них. В норме у взрослых лимфоузел имеет бобовидную форму.

При лимфадените и лимфаденопатии изменяются все характеристики узлов. Происходит увеличение размеров. Узел становится плотным, меняет форму из овальной на круглую, шарообразную. Лимфоузлы срастаются между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными.

Как правильно проводить осмотр лимфатических узлов

Прежде чем начинать осмотр лимфатических узлов необходимо выяснить жалобы пациента. Это поможет сориентироваться в ситуации. Мало знать, как нащупать лимфоузлы. Нужно еще понимать, какие должны быть их характеристики в норме:

• Они не ощутимы, или их размеры меньше сантиметра.
• Узелки мягко-эластичной консистенции.
• Не спаянные с окружающими тканями и между собой.
• Безболезненные.
• Поверхность кожи над ними не изменена.

Важное правило осмотра - начинать необходимо с головы и опускаться вниз. Первыми прощупывают затылочные лимфоузлы. Пальпация проводится в положении стоя или сидя. Пациент повернут лицом к исследователю. Плавными движениями обеих рук пальпируется зона затылка и за ушами. После этого переходят к исследованию заушных и заднешейных узлов. Они располагаются вдоль задней поверхности грудино-ключично-сосцеобразной мышцы. Затем пальпируют подчелюстные узлы с обеих сторон параллельно. Подбородочный узел прощупывают указательным, средним и безымянным пальцами одной руки. При пальпации переднешейных узлов пациента просят повернуться спиной. Узлы располагаются по передней поверхности грудино-ключично-сосцеобразной мышцы.

К поверхностным лимфоузлам туловища относят надключичные, подключичные, мезентериальные. Их прощупывают в соответствующих анатомических зонах. После этого переходят к пальпации узлов конечностей. Начинают с аксиллярных узлов. Для этого просят человека поднять руки вверх. Располагают две руки, обернутые в ткань или футболку обследуемого, в подмышках. Затем пациент опускает руки вниз. При этом можно ощутить увеличенные лимфоузлы. Узлы в локтевых и подколенных ямках пальпируют в полусогнутом положении конечностей.

Какие лимфатические узлы нельзя потрогать руками

Не все узлы можно прощупать в норме у взрослых и детей. Те из них, которые располагаются внутри грудной и брюшной полости, в малом тазу, недоступны прямому исследованию. Чтоб получить информации о них, прибегают к инструментальным методам.

Внутри грудной клетки располагается несколько групп лимфоузлов. Их названия и локализация представлены в таблице:

Для визуализации этих групп узлов лучше всего подходят рентгенологические методы. Выполняют рентгенографию органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. Нормальные размеры лимфоузлов на снимках не превышают 0,5-1 сантиметр. При патологии на снимках наблюдаются следующие симптомы:

• Очаговые тени и инфильтраты.
• Расширение корней легких.
• Увеличение размеров средостения.

Диагностика патологий лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу предусматривает использование ультразвука. Эхосигналы, которые посылает датчик аппарата, отражаются от увеличенных узлов и дают сведения об их размерах.

Что делать, если размеры, форма или консистенция лимфоузлов не соответствуют норме

В случаях, когда характеристики лимфоузлов, не соответствуют параметрам, которые должны быть в норме у взрослых и детей, необходимо провести анализ ситуации. Прежде всего, следует обратить внимание на связь лимфаденопатии с хроническими воспалительными процессами. Часто увеличение размеров узлов происходит при наличии источника хронической инфекции. Например, подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при кариозных зубах в ротовой полости. Необходимо лечить первопричину лимфаденопатии - источник инфекции.

Острый лимфаденит требует неотложного обращения в медицинское учреждение. Это обусловлено тем, что катаральное воспаление при отсутствии адекватного лечения часто переходит в гнойную фазу. Гнойный лимфаденит опасен развитием осложнений. К ним относят:

• Абсцесс - полость с гноем, которая образовывается на месте воспаленного лимфоузла.
• Флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей.
• Сепсис - тяжелое осложнение, при котором возбудитель инфекции попадает в кровеносное русло и разносится по всему организму. При этом образуются вторичные очаги воспаления, что при отсутствии своевременного лечения приводит к летальному исходу.

Опасность представляют случаи, когда у человека наблюдается стойкая безболезненная лимфаденопатия. Особенно, когда она не связана с источником инфекции в организме. Такие варианты часто встречаются при злокачественных новообразованиях и ВИЧ-инфекции. На первый план здесь выступают симптомы основного заболевания. Характерная особенность этих патологий - они длительный промежуток времени почти никак не проявляются клинически. Лимфаденопатия при этом бывает единственным симптомом.

Важно! При стойкой беспричинной лимфаденопатии необходимо обратиться к врачу за консультацией

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении - и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные.

При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи.

Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например, с горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму, - наибольший и наименьший размеры.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 14а).

Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти (рис. 14б).

После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис. 15а). Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы (рис. 15б), после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующие области, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задним краем кивательных мышц и наружным краем длинных мышц шеи (рис. 16а). Переднешейные лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивателъных мышц (рис. 166).

При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках (рис. 17а и 17б).

Перед тем, как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраценит, или "сучье вымя"). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 18а). Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз (рис. 18б). Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и выявляя таким образом более плотные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза.

Пальпацию кубитальных (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем - с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых суставах.

При исследовании правых кубитальных лимфатических узлов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпирующих пальцев располагались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывают дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямке (рис. 19а).

При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двуглавой мышцы левого плеча (рис. 19б).

Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны пупартовой связке (рис. 20а). Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, а у мужчин, кроме того, - лежащее в паховом канале яичко при его неопушении в мошонку (крипторхизм).

Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности (рис. 20б). Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку.

Небольшие, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Более значительное увеличение лимфатических узлов в этих областях, а также пальпируемые лимфатические узлы в других областях тела, как правило, является патологическим признаком.

Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягковато-эластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда вскрывается с образованием свища из которого отходит гной. Если регионарный лимфаденит вызван воспалительным очагом в нижележащем отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить идущую от места воспаления к узлу узкую полоску гиперемии в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит).

При метастазе рака в лимфатический узел или первичном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в окружающие ткани и пораженный лимфатический узел становится малоподвижным.

При некоторых заболеваниях лимфатические узлы увеличиваются в определенных областях. Выраженное увеличение шейных лимфатических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените. Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезненны и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного лимфаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогичная картина наблюдается при актиномикозном лимфадените.

Значительно увеличенные, одиночные, болезненные, нередко нагнаивающиеся лимфатические узлы в шейных или в подмышечных областях бывают у детей при так называемой болезни кошачьей царапины. При лимфогранулематозе в дебюте заболевания выявляются выраженное увеличение и уплотнение одной из групп лимфатических узлов, чаше всего в шейных, надключичных или паховых областях. Узлы при этом могут быть одиночными или в виде тесно спаянных крупных конгломератов, но, как правило, не связаны с кожей, подвижны, безболезненны и не нагнаиваются.

Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области - это типичный симптом краснухи, а увеличение, главным образом, заднешейных лимфатических узлов - инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом.

Появление одного или нескольких увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключичной ямке у медиального конца ключицы - характерный признак метастазирующего рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы ("вирховская железа"). Увеличение подмышечных лимфатических узлов, не связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей, может быть вызвано метастазами рака молочной железы.

При чуме и туляремии наблюдается значительное увеличение воспаленных лимфатических узлов в виде крупных конгломератов ("бубоны"), которые спаяны с лежашей над ними ярко гиперемированной и горячей кожей. У больных чумой "бубоны" чаще возникают в паховых областях, резко болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало болезненны, вскрываются реже и в более поздних стадиях заболевания.

Лимфатические узлы в паховых областях увеличиваются при гнойном воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема (болезнь Никола - Фавра) и мягкий шанкр.

Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических заболеваниях, СПИДе и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при смещении.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

В следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, локтевые и подколенные. Ощупывание лимфоузлов проводят кончиками пальцев скользящими движениями без сильного надавливания.

При пальпации характеризуют:

1) величину;

3) консистенцию лимфоузлов;

4) их болезненность;

5) подвижность;

6) спаянность с кожей или между собой.

В норме пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При этом они не превышают 1 см в диаметре, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

При пальпации затылочных лимфоузлов ладони врача располагаются симметрично по обе стороны головы так, чтобы II-V пальцы рук находились на коже затылочной кости. Круговыми движениями пальцев ощупывают лимфоузлы в области затылочной кости, в месте прикрепления к ней шейных мышц.

Затем пальцы выводят на область сосцевидного отростка височной кости и пальпируют околоушные лимфоузлы - позадиушные, нижние околоушные и располагающиеся впереди ушной раковины.

Пальпацию шейных лимфоузлов начинают на заднебоковой поверхности шеи (задние шейные лимфоузлы), затем позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (латеральные лимфоузлы) и впереди этой мышцы (переднешейные лимфоузлы).

Для пальпации подчелюстных лимфоузлов просят больного слегка наклонить голову и привести подбородок к шее, чтобы уменьшить натяжение кожи в этой области. Кончики пальцев располагаются в центре подчелюстной области; направление линии сложенных пальцев саггитальное. Движением пальцев изнутри вверх и кнаружи, стараются вывести лимфоузлы и осторожно прижать к нижней челюсти. При дальнейшем движении руки прижатые к кости лимфоузлы выскальзывают из-под пальцев.

Пальпация над- и подключичных лимфоузлов проводится в этих областях на симметричных участках. Если пальпация проводится в положении больного сидя или стоя, то одной рукой пальпируют, другой придерживают пациента со спины.

Пальпацию подмышечных лимфоузлов проводят поочередно справа и слева через чистое полотенце. Просят больного отвести руку от туловища приблизительно на 30-40 градусов. Пальцы вводят в подмышечную впадину вверх и затем скользят вниз, прижимая к грудной клетке. Лимфоузлы проскальзывают между пальцами и ребрами.

Паховые лимфоузлы пальпируются в области бедренного треугольника при выпрямленном тазобедренном суставе. Руки устанавливаются под пупартовой связкой.

Пальпация локтевых и подколенных лимфоузлов проводится в соответствующих областях как при согнутых, так и при разогнутых в этих суставах конечностях.

Локализованные патологические изменения в лимфатических узлах появляются при наличии рядом с пальпируемой областью инфекционно-воспалительного процесса или онкопатологии. Так, затылочные лимфоузлы появляются при воспалительных процессах в коже головы, околоушные - при патологии в области ушных раковин; шейные - при патологии легких, бронхов, трахеи, гортани; подчелюстные - при заболеваниях полости рта; над- и подключичные - при патологии легких, молочной железы, паховые - при гнойных ранах, фурункулах нижних конечностей, заболеваниях органов малого таза.

Слева над ключицей появляется лимфоузел при раке желудка, поджелудочной железы - это "вирховский узел". В этом месте грудной лимфатический проток впадает в вену и часто возникают метастазы. Паховые лимфоузлы увеличиваются при воспалительных процессах в области ног, промежности. При остром воспалении лимфоузла (лимфаденит) он обычно мягкоэластичной консистенции, болезнен, кожа над ним горячая на ощупь и гиперемирована

Тотальное увеличение лимфоузлов отмечается при лейкозах , СПИДе , системных заболеваниях, туберкулезе , сифилисе . При лейкозах увеличенные лимфоузлы сохраняют округлую форму, гладкие, подвижные, эластичные или мягкие, не спаиваются между собой и с окружающими тканями. При лимфогранулематозе, лимфосаркоме и других злокачественных опухолях увеличенные лимфоузлы плотно срастаются между собой, образуя конгломераты, и с окружающими тканями. При туберкулезе лимфоузлы увеличиваются, спаиваются с кожей, дают нагноения и изъязвления.

Помнить: При пальпации лимфоузлов необходимо определить их:

величину в сантиметрах;

количество (единичные или множественные);

Консистенцию (мягкие, эластичные, плотные и т.п.);

подвижность (спаянность с подлежащими тканями);

чувствительность (болезненные или безболезненные).

У здоровых детей обычно пальпируются только подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, размером до 0,5 см.

Затылочные лимфоузлы (собирают лимфу с волосистой части головы, шеи)

Расположить руки на затылке.

Провести поиск лимфоузлов круговыми движениями пальцев по затылочной кости.

Подбородочные лимфоузлы (собирают лимфу с кожи подбородка, губ, полости рта).

Слегка наклонить голову вперед и вниз.

Провести поиск лимфоузлов 2-3 пальцами правой руки в подбородочной области.

Подчелюстные лимфоузлы (собирают лимфу с полости рта, зева)

Одну руку положить на теменную область головы ребенка так, чтобы большой палец вашей руки находился на лбу.

Слегка наклонить голову ребенка вперед и на исследуемую сторону.

Четырьмя пальцами полусогнутой кисти другой руки провести легкую пальпацию под нижней челюстью, как бы извлекая лимфоузлыиз подчелюстной области и прижимая их к кости нижней челюсти.

Повторить обследование на другой стороне.

Передне- и задне/шейные лимфоузлы(собирают лимфу с кожи лица, околоушных слюнных желез, носоглотки, зева, шеи)

Наклонить голову ребенка в сторону,. противоположную исследованию (для лучшего контурирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Пропальпировать лимфоузлы по переднему и заднему краям данной мышцы.

Повторить исследование на противоположной стороне.

Подмышечные лимфоузлы (собирают лимфу с кожи верхних конечностей, кожи и органов грудной клетки)

Отвести руку ребенка в сторону.

Ввести направленные вверх 4 пальца глубоко в подмышечную впадину и прижать их к грудной клетке (в данный момент необходимо отвлекать ребенка от исследования разговорами во избежание ощущения им щекотки).

Опустить руку ребенка.

Провести пальпацию лимфоузлов скользящими вниз движениями вдоль подмышечной впадины.

Повторить исследование на другой стороне.

Локтевые лимфоузлы (собирают лимфу с верхних конечностей)

Одной рукой взять кисть ребенка (положение «пожатие руки при встрече»).

Указательным и средним пальцами другой руки прощупать лимфоузлы в области локтевого сгиба и несколько выше.

Повторить исследование на другой руке ребенка.

Паховые лимфоузлы (собирают лимфу с нижних конечностей, живота, ягодиц)

2-3-4 пальцами правой руки пропальпировать паховые лимфоузлы в области паховых складок с двух сторон.

Образец записи пальпации лимфоузлов: «Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, подвижные, эластичные, безболезненные» или «Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы справа, размером 1,0 х 1,5 см, плотной консистенции, подвижные, безболезненные» и т.п.