Сердце: рентгеновская анатомия и состояния, проявляющиеся расширением сердечной тени. Рентгенологическая анатомия сердца в норме

Сердце – полый многокамерный орган, поддающийся визуализации при рентгеновском исследовании грудной клетки. На рентгенограммах сердце дает интенсивную тень вследствие наличия в камерах сердца крови, рентгеновская плотность которой значительно разнится с плотностью легочной паренхимы. Тень приблизительно такой же интенсивности дают и артериальные и венозные сосуды – аорта, легочный ствол и его ветви, верхняя полая вена, брахиоцефальные вены, нижняя полая вена. Более подробно рентгеновская анатомия сердца разобрана на представленном ниже снимке.

На снимке схематично изображен контур сердца и сосудистого пучка (выделен красным цветом), тень дуги аорты отмечена синим цветом и цифрой 2, тень нисходящей аорты и брюшного отдела аорты отмена зеленым контуром и цифрой 3, легочные артерии выделены желтым цветом: цифра 6 соответствует тени нижнедолевой легочной артерии справа, цифра 7 – тени легочного ствола, цифра 8 – правой легочной артерии (видны также ее ветви – среднедолевая и верхнедолевая). Цифрами 1, 4 и 5 салатового цвета обозначены соответственно просвет трахеи, левого и правого главного бронха). Линией фиолетового цвета (справа) выделена тень верхней полой вены и правой брахиоцефальной вены (не отмечена цифрой)

Данная рентгенограмма иллюстрирует, какими анатомическими структурами образованы контуры сердца и сосудов: так, линией красного цвета и цифрой 2 отмечен контур левого желудочка, цифрой 3 и линией зеленого цвета – контур ушка левого предсердия (в данном случае он не выбухает – сердце имеет «талию» — аортальную конфигурацию, причиной которой, чаще всего, может быть гипертоническая болезнь, существующая длительное время). Цифрой 4 и линией синего цвета отмечен наружный контур дуги аорты – необходимо обращать внимание, чтобы он был ровным, без каких-либо выбуханий, без обызвествлений, которые, конечно, намного чаще встречаются у пожилых. Цифрой 5 и линией синего цвета справа выделена тень верхней полой вены.

Состояния, проявляющиеся расширением тени сердца на рентгенограмме, расчет сердечно-грудного индекса (СГИ)

В норме на рентгенограмме, выполненной в прямой задне-передней (когда пучок рентгеновских лучей направлен в спину, а кассета прижата к груди) проекции (без ротации пациента) тень сердца на рентгеновском снимке определяется по центру грудной клетки, накладываясь на тень позвоночника (в его грудном отделе), грудины, реберно-поперечных суставов. Размер сердечной тени оценивается по сердечно-грудному индексу. Чтобы правильно рассчитать его, необходимо измерить горизонтальный размер тени сердца на рентгенограмме в ее наиболее широком месте, а также измерить горизонтальный размер грудной клетки (отсчитывая от внутренних – прилежащих к плевре – отделов грудной стенки), а затем вывести соотношение между данными величинами, разделив первое значение на второе. Например, если поперечный размер тени сердца равен 150 мм, а размер грудной клетки 300 мм, соотношение будет равно ½ или 0,5 – что является допустимой нормой. Здесь следует отметить, что для людей в возрасте старше 50 лет значения СГИ могут быть выше (до 0,55) как и для детей в возрасте до 5 лет (для них СГИ 0,6 – для новорожденных и 0,55 – для более старшего возраста – также считается нормой). Расширение сердечной тени может быть обусловлено либо гипертрофией миокарда, либо дилятацией сердца (расширением камер с истончением стенок сердца). Гипертрофия чаще всего является следствием гипертонической болезни, а дилятация – различных типов миокардиопатий, а также разнообразных клапанных пороков.

Сравните рентгенограммы сердца, выполненные у двух пациентов различного возраста: слева сердечно-грудной индекс равен 0,37 (представлен вариант нормы), справа тень сердца резко расширена, СГИ равен 0,69, что намного выше нормальных величин. У данного пациента (справа) сердечная тень расширена как за чет правых, так и левых отделов, не визуализируется «талия» сердца (посмотрите 2-е сверху изображение) – все эти признаки могут быть обусловлены, например, дилятационной миокардиопатией – состоянием, при котором нарушается способность сердца к сокращению и возникает сердечная недостаточность.

Еще один пример значительной дилятации камер сердца вследствие миокардиопатии – обратите внимание, насколько велика сердечная тень по сравнению с нормой. Крайне тяжелое течение заболевания, выраженная сердечная недостаточность.

Данная рентгенограмма иллюстрирует конфигурацию сердца при гипертонической болезни. Линией красного цвета выделен контур левого желудочка, линией зеленого цвета – контур правого желудочка. Обратите внимание на линию синего цвета, отмеченную цифрой 1 – это контур ушка левого предсердия – он сглажен, а сердце имеет вид «сидящей утки» — это аортальная конфигурация на рентгенограмме. Обратите внимание и на контур правого желудочка, отмеченный зеленой линией и цифрой 3 – он также расширен, что в совокупности с расширением нижнедолевой легочной артерии (отмечена цифрой 4 оранжевого цвета) заставляет задуматься о повышении давления в малом круге кровообращения. Сердечно-грудной индекс значительно выше нормы – 0,625 (при норме максимум до 0,55).

Это наблюдение также демонстрирует расширение сердца (красной линией выделен контур ушка левого желудочка – он не выбухает – конфигурация аортальная. Стрелкой красного цвета отмечены обызвествления в стенке аорты, выглядящие как интенсивные пристеночные затемнения.

Сердце в форме «сидящей утки» – типичная аортальная конфигурация – на рентгенограмме пациентки с артериальной гипертонией

Обратите внимание на характер контура сердечной тени (обозначен линиями красного цвета) – видно, что контур сердца образует фигуру, близкую по форме к треугольнику – такая конфигурация называется «митральной». Оценит часть контура, отмеченную цифрой 1 – это контур левого предсердия, отвечающий за «талию» сердца. «Талии» в данном случае не видно. Тень сердца расширена – оцените СГИ – он больше нормальных значений.

Морфология

Прерывание дуги аорты встречается с одинаковой частотой как дистальнее левой подключичной артерии (тип А), так и дистальнее левой общей сонной артерии (тип B). Реже встречается перерыв дистальнее безымянной (innominate) артерии (тип C). Почти во всех случаях имеются ассоциированные аномалии, чаще всего задний злокачественный ДМЖП, приводящий к субаортальной обструкции и связанному с ней открытому артериальному протоку. Другие формы ДМЖП встречаются реже. Может наблюдаться патология вентрикулоартериальных соединений, в том числе дискордантность, а также двойной выход из ПЖ (аномалия Тауссига-Бинга). Наличие 22q11 делеции следует искать во всех случаях прерывания дуги аорты.

Патофизиология

Чаще всего, когда имеется сочетание перерыва дуги и открытого артериального протока, ребенок чувствует себя хорошо, пока сужение протока не вызовет критическое снижение перфузии в нижней части тела. В большинстве случаев дети поступают в специализированные отделения в течение первых 2 нед жизни с острым началом, СН, нередко осложняющейся шоком и ацидозом. В редких случаях артериальный проток остается открытым и развивается избыточный легочный кровоток по мере снижения легочного сосудистого сопротивления.

Диагностика

Клиническое течение

Наиболее специфичным признаком является разница пульса в верхней половине тела с ослаблением пульса на одной или обеих руках или на одной из сонных артерий (эта картина может меняться в ответ на фармакологическое влияние на открытый артериальный проток). Аускультация, как правило, неспецифична в связи с присутствием шумов, связанных с сопутствующей сердечной патологией.

Рентгенография

Сердце обычно с левой стороны с признаками кардиомегалии. Как правило, усиливается легочный рисунок. Отсутствие тени тимуса может наводить на мысль о наличии делеции 22q11.

Специфических ЭКГ-признаков нет.

ЭхоКГ

При ЭхоКГ необходимо получить полноценное описание аорты, места перерыва, а также описать происхождение сосудов головы и шеи. Для планирования хирургической стратегии очень важна тщательная оценка внутрисердечной анатомии на предмет сопутствующей патологии.

Катетеризация полостей сердца

Проведение в диагностических целях обычно не требуется. Она широко заменяется ЭхоКГ, иногда в дополнении с МРТ или КТ.

Лечение

В период новорожденности обычно проводится полное восстановление прерванной дуги аорты вместе с закрытием ДМЖП. Результаты операции зависят от характера и тяжести обструкции дуги аорты и клинического состояния ребенка. Требуется долгосрочное наблюдение за дугой аорты, так как сохраняется вероятность остаточной или рецидивирующей обструкции дуги, как у пациентов после пластики коарктации аорты.

John E. Deanfield, Robert Yates, Folkert J. Meijboom и Barbara J.M. Mulder

Врожденные пороки сердца у детей и взрослых

Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием – вправо, вверх и кзади. При этом 2/3 массива – слева от средней линии и 1/3 – справа. Положения во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа. Различают три типа положения сердца по величине угла отклонения оси сердца; косое положение – на 45°; вертикальное положение более чем на 45°; горизонтальное положение менее чем – на 45°.

ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА.

Сердце расположено в грудной полости верхушкой влево, вниз и кпереди, а основанием - вправо, вверх и кзади. При этом 2 /з массива -слева от средней линии и 7з - справа. Положение сердца во многом зависит от высоты стояния диафрагмы и конституционального типа. Различают три типа положения сердца по величине угла наклонения оси сердца; косое положение - на 45° (1); вертикальное положение - более чем на 45° (2); горизонтальное положение-менее чем на 45°

Сердце выглядит как однородное, интенсивное затемнение. Контуры тени сердца выступают на 2-3 см. вправо от правого контура позвоночника. Контур верхушки слева не доходит на 2-3 см. до средне-ключичной линии. Кверху изображение сердца переходит в тень средостения, которое на этом уровне составлено крупными сосудами – аортой, верхней полой веной и легочной артерией.

Между контурами сосудистого пучка и сердечным обвалом образуются сердечно-сосудистые углы. Эта выемка называется талией сердца. Углы между контурами сердца и диафрагмой называются сердечно-диафрагмальными углами.

В норме контуры сердца равные, четкие имеют вид дуги.

Лучевое исследование функций сердца:

R-скопия – оценивает сокращение, расслабление сердца, пульсацию аорты и легочной артерии.

Рентгенография сердца – выявляет положение, форму, величину сердца и магистральных сосудов, размеры грудной клетки, состояние легких, диафрагмы.

Проводят 4 стандартных проекциях: передняя, I (правая) косая, II (левая) косая и Λ боковая.

СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ПЕРЕДНЕМ ПОЛОЖЕНИИ

1 - контур левого желудочка; 2-контур восходящей аорты; 3 - правый желудочек; 4 - контур правого предсердия; 5 - контур ушка левого предсердия; в - контур верхней полой иены; 7 - легочная артерия; 8 - срединная линия: 9 - позвоночник; 10-правый кардио-диафрагмальный угол; 11-левый кардио-диафрагмальный угол; 12 - дуга аорты; 13 - правый атриовазальный угол.

В рентгеновском изображении форма сердца определяется конфигурацией отдельных его полостей и магистральных сосудов.

РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕРЕДНЕМ ПОЛОЖЕНИИ.

1 - дуга левого желудочка; 2 - дуга восходящей аорты; 3 - дуга правого предсердия; 4 - дуга ушка левого предсердия; 5 - дуга легочной артерии; 6 - правый кардио-диафрагмаль-ный угол; 7 - левый кардио-диафрагмальный угол; 8 - дуга аорты; 9 - правый атриовазалытый угол.

СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ПЕРВОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ (поворот правым плечом к экрану на 45°).

1 -контур левого желудочка; 2 - контур аорты; 3 - правый желудочек; 4-контур правого предсердия; 5-контур левого предсердия; 6 - контур артериального конуса; 7 - ретрокардиальное пространство; 8 - ретростерналыюе пространство.

РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕРВОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ.

1 - дуга левого желудочка; 2 - аорта; 3 - дуга правого предсердия; 4 - дуга левого предсердия; 5 - дуга артериального конуса.

СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА ВО ВТОРОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ (поворот левым плечом к экрану на 50-60°).

1 - контур левого желудочка; 2 - контур аорты; 3 - контур правого желудочка; 4 - контур правого предсердия; 5 - контур левого предсердия;

6 - трахея; 7 - бифуркация трахеи; 8 - ретрокардиальное пространство; 9 - ретростернальное пространство; 10 - левый бронх.

РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВО ВТОРОМ КОСОМ ПОЛОЖЕНИИ.

1 - дуга левого желудочка; 2- восходящая часть аорты; 3 - дуга правого желудочка; 4 - дуга правого предсердия; 5 - дуга левого предсердия.

СХЕМА ПРОЕКЦИИ СЕРДЦА В ЛЕВОМ БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ.

1 - контур левого желудочка; 2 - контур восходящей аорты; 3 - контур правого желудочка; 4 - контур левого предсердия.

РЕНТГЕНОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЛЕВОМ БОКОВОМ ПОЛОЖЕНИИ.

1 - дуга левого желудочка; 2 - дуга начальной части аорты; 3 - дуга правого желудочка; 4 - дуга левого предсердия.

УЗИ 1) одномерная методика – эхокардиография,

2) двумерная методика – сонография,

3) доплерография.

Эхокардиография имеет вид кривых, каждая из которых соответствует определенной структуре сердца. Амплитуда указывает на размах систолических движений анатомической структуры.

Сонография дает возможность по экрану монитора наблюдать движения стенок сердца и клапанов в реальном масштабе времени.

Доплерография- проводят в импульсном режиме, изучают движения клапанов и стенок сердца в любой фазе сердечного цикла и измеряют скорость движения крови, направление и характер ее течения.

Главная >

Нормальная рентген анатомия сердца

ilive.com.ua

от Women Health Public Health Health Health Public

Альтернативный заголовок:

Рентген сердца в норме

Главная статья:

Рентген сердца и сосудов

Порядковый номер:

Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов можно производить с применением неинвазивной и инвазивной техники. К неинвазивным методам относятся: рентгенография и рентгеноскопия; ультразвуковые исследования; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная). Инвазивными процедурами являются: искусственное контрастирование сердца венозным путем - ангиокардиография; искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем - вентрикулография, коронарных артерий - коронарография и аорты - аортография.

Рентгенологические методики - рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография - позволяют с наибольшей степенью достоверности определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосудов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выделяется на фоне прозрачных легочных полей.

Опытный врач никогда не начинает исследование сердца с анализа его изображения. Он прежде всего бросит взгляд на обладателя этого сердца, так как знает, как сильно положение, форма и величина сердца зависят от телосложения человека. Затем он по снимкам или данным просвечивания оценит размеры и форму грудной клетки, состояние легких, уровень стояния купола диафрагмы. Эти факторы тоже влияют на характер изображения сердца. Очень важно, что при этом рентгенолог имеет возможность обозреть легочные поля. Такие изменения в них, как артериальное или венозное полнокровие, интерстициальный отек, характеризуют состояние малого круга кровообращения и способствуют диагностике ряда заболеваний сердца.

Сердце - орган сложной формы. На рентгенограммах, при рентгеноскопии и на компьютерных томограммах получается лишь плоскостное двухмерное изображение его. Для того чтобы получить представление о сердце как объемном образовании, при рентгеноскопии прибегают к постоянным поворотам пациента за экраном, а при КТ выполняют 8-10 срезов и более. Их совокупность и дает возможность реконструировать трехмерное изображение объекта. Здесь уместно отметить два вновь возникших обстоятельства, которые изменили традиционный подход к рентгенологическому исследованию сердца.

Во-первых, с развитием ультразвукового метода, обладающего великолепными возможностями анализировать функцию сердца, потребность в рентгеноскопии как методе исследования деятельности сердца практически отпала. Во-вторых, в настоящее время созданы ультраскоростные компьютерные рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, позволяющие проводить трехмерную реконструкцию сердца. Аналогичными, но менее

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 2

« продвинутыми» возможностями обладают некоторые новые модели ультразвуковых сканеров и аппаратов для эмиссионной томографии. В результате этого врач имеет реальную, а не мнимую, как при рентгеноскопии, возможность судить о сердце как о трехмерном объекте исследования.

На протяжении многих десятилетий рентгенографию сердца выполняли в 4 фиксированных проекциях: прямой, боковой и двух косых - левой и правой. В связи с развитием ультразвуковой диагностики теперь основной проекцией рентгенографии сердца является одна - прямая передняя, при которой обследуемый прилегает к кассете грудью. Для того чтобы избежать проекционного увеличения сердца, его съемку выполняют при большом расстоянии трубкакассета (телерентгенография). При этом для увеличения резкости изображения время рентгенографии предельно уменьшают - до нескольких миллисекунд. Однако для того чтобы получить представление о рентгенологической анатомии сердца и магистральных сосудов, необходим многопроекционный анализ изображения этих органов, тем более что со снимками грудной клетки клиницисту приходится встречаться очень часто.

На рентгенограмме в прямой проекции сердце дает однородную интенсивную тень, располагающуюся посредине, но несколько асимметрично: примерно 1/3 сердца проецируется правее срединной линии тела, a Vi - левее этой линии. Контур тени сердца иногда выступает на 2-3 см вправо от правого контура позвоночника, контур верхушки сердца слева не доходит до срединно-ключичной линии. В целом тень сердца напоминает косо расположенный овал. У лиц гиперстенической конституции он занимает более горизонтальное положение, а у астеников - более вертикальное. Краниально изображение сердца переходит в тень средостения, которая на этом уровне представлена в основном крупными сосудами - аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Между контурами сосудистого пучка и сердечным овалом образуются так называемые сердечно-сосудистые углы - выемки, которые создают талию сердца. Внизу изображение сердца сливается с тенью брюшных органов. Углы между контурами сердца и диафрагмы называют сердечно-диафрагмальными.

Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно однотонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его отдельные камеры, особенно если в распоряжении врача имеются рентгенограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца.

Все дуги сердца и сосудов отличаются гармоничной закругленностью. Выпрямленность дуги или какого-либо ее участка свидетельствует о патологических изменениях в стенке сердца или прилежаших тканях.

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 3

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измерениями сердца на рентгенограммах. В настоящее время обычно ограничиваются определением сердечнолегочного коэффициента - отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, которое в норме у взрослых колеблется в пределах от 0,4 до 0,5 (у гиперстеников больше, у астеников меньше). Основным же методом, определяющим параметры сердца, является ультразвуковой. С его помощью точно измеряют не только размеры сердечных камер и сосудов, но и толщину их стенок. Измерить камеры сердца, причем в различные фазы сердечного цикла, можно также посредством синхронизированной с электрокардиографией компьютерной томографии, дигиталъной вентрикулографии или сцинтиграфии.

У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При патологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, перикарде. В последние годы появилось немало больных с имплантированными клапанами и водителями ритма сердца. Отметим, что все эти плотные включения, как естественные, так и искусственные, наглядно выявляются при сонографии и компьютерной томографии.

Компьютерную томографию производят при горизонтальном положении пациента. Основной срез сканирования выбирают таким образом, чтобы его плоскость проходила через центр митрального клапана и верхушку сердца. На томограмме этого слоя вырисовываются оба предсердия, оба желудочка, межпредсердная и межжелудочковая перегородки. На этом же срезе дифференцируются венечная борозда, место прикрепления сосочковой мышцы и нисходящая аорта. Последующие срезы выделяют как в краниальном, так и в каудальном направлении. Включение томографа синхронизировано с записью ЭКГ. Для того чтобы получить четкое изображение полостей сердца, томограммы выполняют после быстрого автоматического введения контрастного вещества. На полученных томограммах выбирают два изображения, сделанных в конечные фазы сокращения сердца - систолическую и диастолическую. Сопоставив их на экране дисплея, можно рассчитать регионарную сократительную функцию миокарда.

Новые перспективы в изучении морфологии сердца открыла МРТ, особенно выполняемая на последних моделях аппаратов - ультраскоростных. При этом можно наблюдать сокращения сердца в реальном времени, производить съемку в заданные фазы сердечного цикла и, естественно, получать параметры функции сердца.

Ультразвуковое сканирование в разных плоскостях и при различном положении датчика позволяет получить на дисплее изображение структур сердца: желудочков и предсердий, клапанов, папиллярных мышц, хорд; кроме того, удается выявить и дополнительные патологические внутрисердечные образования. Как уже отмечалось, важным достоинством сонографии является возможность оценить с ее помощью все параметры сердечных структур.

Допплерэхокардиография позволяет регистрировать направление и скорость движения крови в полостях сердца, выявлять участки турбулентных завихрений на месте возникающих преград нормальному кровотоку.

Инвазивные методики исследования сердца и сосудов связаны с искусственным контрастированием их полостей. Эти методики применяют как для изучения морфологии сердца, так и для исследования центральной гемодинамики. При ангиокардиографии 20-40 мл рентгено-контрастного вещества вводят с помощью автоматического шприца через сосудистый катетер в одну из полых вен или в правое предсердие. У ж е во время введения контрастного вещества начинают видеосъемку на кинопленку или магнитный носитель. За все время исследования, которое продолжается 5 - 7 с, контрастное вещество последовательно заполняет правые отделы сердца, систему легочной артерии и легочные вены, левые отделы сердца и аорту. Однако из-за разбавления контрастного вещества в легких изображение левых отделов сердца и аорты оказывается нечетким, поэтому ангиокардиографию используют преимущественно для изучения правых отделов сердца и малого круга кровообращения. С ее

Нормальная рентген анатомия сердца Стр. 4

помощью удается выявить патологическое сообщение (шунт) между камерами сердца, аномалию сосудов, приобретенное или врожденное препятствие на пути кровотока.

Для детального анализа состояния желудочков сердца контрастное вещество вводят непосредственно в них. Исследование левого желудочка сердца (левая вентрикулография) производят в правой косой передней проекции под углом 30". Контрастное вещество в количестве 40 мл вливают автоматически со скоростью 20 мл/с. Во время введения контрастного вещества начинают выполнять серию кинокадров. Съемку продолжают спустя некоторое время после окончания введения контрастного вещества, вплоть до полного его вымывания из полости желудочка. Из серии кадров выбирают два, сделанные в конечносистолическую и конечно-диастолическую фазы сокращения сердца. Сопоставив эти кадры, определяют не только морфологию желудочка, но и сократительную способность сердечной мышцы. Таким методом можно выявить как диффузные нарушения функции сердечной мышцы, например при кардиосклерозе или миокардиопатии, так и локальные зоны асинергии, которые наблюдаются при инфаркте миокарда.