Лучевое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Пальпация двенадцатиперстной кишки
Показания к операции,
В каких случаях операцию можно не проводить,
Диета после операции,
Что такое полипы желчного пузыря и многое другого.
Информация представлена доступно, в виде коротких статей, без лишней «воды».
Источник: http://medforyour. info/html/reflux3.html (Сайт Татьяны Тимчишеной)
Ниже представлена одна из ее статей.
Заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок или дуодено-гастральный рефлюкс.
Что это значит "дуодено-гастральный рефлюкс"? Если помните, в предыдущей статье мы выяснили, что такое рефлюкс и то, что у каждого рефлюкса есть свое "имя". И из каких составляющих это "имя" состоит - мы тоже с вами обговорили в статье "Что такое рефлюкс?" Так вот, если я вам скажу, что "duodenum" - это двенадцатиперстная кишка, а "gaster" - это желудок, вы без труда сможете понять, что дуодено-гастральный рефлюкс - это не что иное, как заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок. Причем именно "заброс". Потому что в норме содержимое желудка поступает в двенадцатиперстную кишку, а не наоборот.
Но вот интересный вопрос: почему же происходит это обратное, противоестественное движение содержимого?
Для того чтобы мы смогли ответить на этот вопрос, нужно немножко разобраться в том, как работает желудок и двенадцатиперстная кишка.
И желудок, и двенадцатиперстная кишка - это полые органы, через которые продвигаются пищевые массы. Но не просто продвигаются, а постепенно обрабатываются, расщепляются и всасываются. То, что мы "загружаем" в ротовую полость, дальше попадает в пищевод, затем в желудок, тонкий и толстый кишечник. Двенадцатиперстная кишка - самый первый отдел тонкого кишечника и следует она сразу же за желудком.
Передвигаются пищевые массы в одном направлении. И это передвижение обеспечивается слаженной и взаимосвязанной работой мышц пищевода, желудка и кишечника. Да, в стенках этих органов есть специальные мышцы, которые постоянно сокращаются и расслабляются, обеспечивая тем самым "проталкивание" пищевых масс в нужном направлении. Но этого мало. Для того, чтобы пищевые массы двигались только в нужном направлении и не могли "вернуться назад" между разными отделами желудочно-кишечного тракта есть так называемые сфинктеры. Сфинктеры - это клапаны, а точнее - это группы мышц, которые сжимаясь, закрывают вход или выход, а расслабляясь - открывают его.
Для наглядности приведу пример. На входе и выходе из желудка есть сфинктеры. Группы мышц, которые кольцом охватывают вход и выход из желудка. Когда они сжимаются, вход или выход из желудка оказывается закрытым, как оказывается закрытым любой мешок, стянутый и перевязанный веревкой. Когда же эти мышцы расслабляются - вход или выход оказываются открытым.
Так вот, когда по пищеводу проходит пища и приближается к желудку, входной клапан открывается и пропускает ее в желудок.
После чего клапан плотно закрывается. И пища оказывается надежно закрытой в желудке. Здесь она обрабатывается и медленно передвигается к выходу из желудка.
Когда пищевой комок оказывается хорошо обработанным и продвинутым к выходу, клапан на выходе из желудка открывается и пропускает его в двенадцатиперстную кишку.
А пропустив, плотно закрывается. И начинается следующий этап обработки пищи - в двенадцатиперстной кишке.
Это, конечно, схематичное, упрощенное описание процесса, но нам для наших целей его будет вполне достаточно. Самое главное в этом процессе - слаженность работы мышц и сфинктеров. Подумайте сами: для того, чтобы пищевой комок мог попасть из желудка в двенадцатиперстную кишку, мышцы желудка должны сжаться, создав в желудке повышенное давление, благодаря которому пищевой комок будет "вытолкнут" из желудка. Но в это же самое время мышцы сфинктера на выходе из желудка должны расслабиться, открывая тем самым выход из желудка. И мышцы двенадцатиперстной кишки, в этот момент, тоже должны быть расслабленными, чтобы "принять" пищевые массы. Но и это еще не все: в это же время сфинктер на входе в желудок должен быть плотно закрытым, чтобы не допустить передвижения пищи в обратном направлении - из желудка в пищевод.
Что происходит дальше? Дальше пищевые массы попадают в двенадцатиперстную кишку и "дверь" за ними плотно закрывается. То есть, закрывается сфинктер на выходе из желудка. А затем в кишке начинается обработка пищи. Следующий этап - переход пищевых масс из двенадцатиперстной кишки дальше - в следующий отдел тонкого кишечника - в тощую кишку. Для того, чтобы протолкнуть пищевые массы дальше, мышцы двенадцатиперстной кишки сжимаются, создавая повышенное давление в кишке, которое и "проталкивает" содержимое дальше. И что важно - в этот момент сфинктер на выходе из желудка должен быть плотно закрытым, чтобы не допустить обратного продвижения пищевых масс. Мало того, он должен быть достаточно сильным, чтобы противостоять повышенному давлению в двенадцатиперстной кишке.
Сложный процесс, не правда ли? Даже в схематичном варианте изложения. Но разобравшись в этом, вам уже будет не сложно ответить на вопрос "Почему же происходит обратное, противоестественное движение содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок?".
Это бывает тогда, когда:
1.Сфинктер на выходе из желудка становится слабым, неспособным плотно и надежно закрыть выход из желудка.
2.Нарушается координация, "слаженность" работы мышц желудка, двенадцатиперстной кишки и сфинктера.
3.Когда давление в двенадцатиперстной кишке настолько высокое, что продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку становится затруднительным и даже может возникнуть обратное, противоестественное движение (рефлюкс).
К чему приводит дуодено-гастральный рефлюкс и как с этим бороться.
Сегодня, мои уважаемые читатели, мы продолжим разговор, начатый в двух предыдущих статьях. И сейчас мы поговорим о том, к чему же приводит дуодено-гастральный рефлюкс? Хотя, если рассматривать этот вопрос правильно, то следует сказать, что сам дуодено-гастральный рефлюкс - это следствие. Это следствие какого-то заболевания. Никогда он не возникает просто так, среди полного благополучия и здоровья. Какие же заболевания приводят к его возникновению?
Это все заболевания, которые приводят к слабости мышц сфинктеров, к нарушению координации движений мышц сфинктеров, желудка, кишечника и пищевода, к повышению давления в двенадцатиперстной кишке.
1. Хронические гастриты и дуодениты (воспаление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки).
2. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Операции на желудке и верхнем отделе кишечника.
Вот такие основные причины возникновения дуодено-гастрального рефлюкса.
А какие же его последствия?
При дуодено-гастральном рефлюксе, как мы уже знаем, содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок. А это значит, что в желудок попадает желчь и сок поджелудочной железы. Потому что именно в двенадцатиперстную кишку открываются протоки печени и поджелудочной железы.
(Вы можете посмотреть рисунки в статьях "Желчекаменная болезнь и панкреатит, желчный пузырь и поджелудочная железа или теория "общего канала" и "Сказание о Фатеровом соске и сфинктере Одди или почему могут беспокоить боли после операции удаления желчного пузыря").
И все дело в том, что слизистая желудка, в отличие от слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, не приспособлена противостоять желчным кислотам, входящим в состав желчи и ферментам, входящим в состав сока поджелудочной железы. А вещества эти весьма активны и агрессивны. Поэтому рано или поздно они вызывают химический ожог слизистой желудка и ее воспаление. Так называемый химический гастрит, гастрит С или рефлюкс-гастрит.
Более того, нередки случаи так называемого "высокого дуодено-гастрального рефлюкса". Что это значит? Это значит, что бывает так, что содержимое из двенадцатиперстной кишки попадает в желудок и на этом процесс останавливается. Это обычный, дуодено-гастральный рефлюкс. А бывает так, что это содержимое проталкивается еще дальше в противоестественном направлении - в пищевод ("esophagus") и даже в ротовую полость("oris"). А это уже и есть "высокий рефлюкс" или дуодено-гастро-эзофагеальный и дуодено-гастро-эзофаго-оральный рефлюкс. В этом случае повреждается не только слизистая желудка, но и слизистая пищевода.
Как проявляет себя химический гастрит, он же - гастрит С и он же - рефлюкс гастрит?
Очень часто это заболевание протекает бессимптомно и только при гастроскопии обнаруживают открытый, "зияющий" выход из желудка и желчь в просвете желудка. А так же характерные изменения в слизистой желудка - воспаление. Но бывает и так, что человек чувствует жгучие боли "под ложечкой", особенно после еды. Беспокоит тошнота и рвота с примесью желчи. Чувство "распирания" и "застоя" в желудке.
Как же бороться с таким неприятным явлением, как дуодено-гастральный рефлюкс?
Прежде всего, нужно вылечить заболевания, которые привели к его возникновению. Вылечить гастрит, дуоденит, язву, если таковые имеются. Чаще всего, после успешного лечения этих болезней дуодено-гастральный рефлюкс проходит сам по себе. Исчезает причина - исчезает и следствие.
Но бывает, конечно, и так, что устранить причину не удается. Это может быть в ситуации после операции на желудке и верхнем отделе кишечника. Что ни говорите, а анатомия уже нарушена и восстановить работу этих органов в полном объеме не так-то просто. Что же делать тогда?
Тогда приходится устранять последствия. Для этого применяются препараты, которые усиливают и координируют работу мышц желудка, пищевода и кишечника. Препараты, защищающие слизистую желудка от вредного действия содержимого двенадцатиперстной кишки. И препараты, которые лечат уже имеющееся воспаление слизистой, вызванное рефлюксом. В каждом конкретном случае набор этих препаратов может быть разным и назначается он врачом, который занимается лечением больного.
Я же могу посоветовать вам принимать пищу чаще обычного, но небольшими порциями. Ни в коем случае не допускать переедания. Пища в период лечения должна быть не грубой, легкоусвояемой. После приема пищи около часа не желательно ложиться или, наоборот, усиленно заниматься физическими упражнениями. Особенно теми из них, которые связаны с наклонами и нагрузкой на мышцы брюшного пресса.
Но это совсем не значит, что двигаться нельзя вообще. Даже сразу после еды спокойные пешие прогулки пойдут только на пользу вашему пищеварению. Не забывайте об этом, гуляйте почаще. Помните о том, что подвижный образ жизни всегда способствует не только хорошему настроению, позитивному настрою, но и приводит в тонус ваши внутренние органы. Заставляет их работать быстрее, сильнее и качественнее.
Заболевания органов ЖКТ – очень распространенная проблема даже в прогрессивных развитых странах. Это связано с ускоренным темпом жизни, неправильным питанием, плохим качеством продуктов. Одной из косвенных причин серьезных болезней считается несвоевременное обращение за медицинской помощью. Большинство патологий в области пищеварительного тракта сопровождается неприятными симптомами, болью, потерей веса или ожирением. Для установления точного диагноза и лечения врачи пользуются многими методами обследования. Основным из них остается рентгенография двенадцатиперстной кишки и желудка.
Что показывает рентген ЖКТ
Обследование органов пищеварения нужно для того, чтобы оценить их состояние, функционирование, обнаружить проблемы и устранить их. Сегодня для этого есть несколько технологий: , МРТ, компьютерная томография, ангиография.
Самой первой методикой исследований был рентген (рентгенография) – лучевая диагностика внутренней структуры тела. С ее помощью получают одномоментные снимки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Полученный результат фиксируется на пленке, по ней доктор будет оценивать состояние внутренних органов. Еще эту процедуру называют гастрографией.
Часто одних снимков недостаточно для полного изучения анатомии пищеварительного тракта. В таких случаях рентгенографию совмещают с рентгеноскопией.
Последняя проводится с помощью специального усилителя – контрастного вещества. В лабораторных условиях готовят специальный раствор на основе бария, который не пропускает рентгеновские лучи.
Этот коктейль пациент пьет во время процедуры, в результате доктор может наблюдать в реальном времени за проходимостью пищевода, перистальтикой желудка, хорошо рассмотреть его внутренние стенки и складки.
Как правило, эти две процедуры проходят в комплексе. Рентгенография дает снимки, а рентгеноскопия позволяет увидеть движение внутренних органов и записывает данные на электронный носитель. Это дает возможность без инвазивного вмешательства детально изучить строение стенок пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка.
Лучевая диагностика остается самым доступным методом обследования больного, провести его могут в каждой больнице. Успех такого процесса зависит от опыта и навыков рентгенолога.
Но у такой методики есть и существенный недостаток: во время осмотра пациент получает повышенную дозу облучения, особенно во время рентгеноскопии. Поэтому доктора прибегают к ней только в крайних случаях. Врач обязан сначала провести все нелучевые методики осмотра и только, если они не дают нужного результата – назначить рентген.
Рентгенография ЖКТ показывает:
- болезни пищевода: дивертикул (выпячивание слизистой), опухоли, сужения, варикозное расширение вен;
- инородные тела в пищеварительном тракте;
- патологии двенадцатиперстной кишки: язвы, рак, спастическое сужение;
- заболевания желудка: гастрит, рак, язва, нарушенное всасывание и слабая перистальтика и т. д.;
- другие органы брюшной полости не являются основной целью диагностики, но их контуры все равно видны на снимке. По изображению доктор может заметить проблемы в других органах.
В отдельных случаях больному приходится проходить сразу несколько процедур, так как каждая из видов диагностики показывает разные области. К примеру, эндоскопия отражает состояние внутренней слизистой оболочки, позволяет взять материал для биопсии. А на рентгене видна наружная часть органов, немного внутренняя, видны опухоли и новообразования, сужения пищевода.
Показания к обследованию
На гастрографию направляет терапевт, гастроэнтеролог. Подозрения на проблемы в области пищеварения могут появиться и у других докторов. Саму процедуру проводит рентгенолог, он же расшифровывает результаты. По расшифрованным данным лечащий доктор определяет тактику лечения. Также иногда нужно повторно пройти процедуру, чтобы узнать, как проходит терапия.
Рентгенография назначается для определения разных патологий. Среди них:
- синдром раздраженного желудка;
- грыжа диафрагмы и пищевода;
- воспаления пищеварительного тракта;
- инородные тела в органах ЖКТ;
- злокачественные и доброкачественные опухоли;
- язвы и гастрит;
- деформация двенадцатиперстной кишки и ее отделов.
Параллельно во время обследования могут быть выявлены проблемы с печенью, селезенкой, почками. Патологии ЖКТ дают о себе знать ухудшением самочувствия, нередко такую диагностику назначают, опираясь на жалобы больного.
Но, как уже было отмечено, сначала врач проводит другие виды обследования, чтобы снизить лучевую нагрузку на пациента.
В число подозрительных симптомов входит:
- постоянная тошнота и рвота после еды;
- частые приступы изжоги, икоты, отрыжки;
- боли в области живота;
- режущая боль в районе желудка, напоминающая голод. Неприятное ощущение проходит после еды;
- частые нарушения стула;
- необъяснимая потеря веса;
- ожирение при нормальном питании.
При обнаружении одного или нескольких симптомов рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу. Проблемы с органами пищеварения могут прогрессировать в более серьезные патологии, а своевременное обращение за помощью станет залогом успешного лечения. Также людям, у которых может быть генетическая предрасположенность к опухолям желудка и кишечника, тоже рекомендуют проходить профилактические осмотры.
Противопоказания к процедуре
Из-за повышенной дозы облучения рентген не назначают во время беременности, так как радиационные лучи могут непредсказуемо повлиять на развитие плода. По этой же причине детям такую процедуру назначают только в тяжелых случаях.
Категорическим противопоказанием является сквозное образование в желудке или кишечнике – перфорация. Контрастное вещество может попасть в брюшную полость, что вызовет еще большее осложнение.
С осторожностью гастрографию проводят при острой непроходимости и воспалительных процессах. Запрещено такое исследование для людей с аллергией на и барий.
Как подготовиться к рентгену
Процедура проходит на голодный желудок. Обилие газов или наличие пищи в ЖКТ затрудняет диагностику и может исказить данные. Поэтому отзывы докторов рекомендуют готовиться за 2 дня до назначенного сеанса, для этого нужно соблюдать диету или искусственно очищать кишечник.
В момент выписки направления на обследование с доктором стоит посоветоваться о способах детоксикации. Самый простой способ – очистительная клизма, ее делают накануне и утром перед процедурой. Клизму можно заменить на специальные препараты, которые очищают желудочно-кишечный тракт. В этом случае отзывы пациентов рекомендуют Фортранс, растворимый порошок хорошо выводит газы и остатки пищи без клизм.
Также к подготовительным мерам относится аллергопроба на йод и барий. Принимать лекарства можно только с разрешения доктора. Перед рентгенографией нужно предупредить специалиста, если принимались какие-то лекарства.
За пару дней до сеанса нужно убрать из меню газообразующие продукты. К ним относят:
- и зерновые (кроме );
- молочную продукцию;
- капуста, ;
- газированные напитки.
В день диагностики важно отказаться от курения, алкоголь исключается за 2-3 дня до сеанса. За 8 часов до обследования запрещается есть.
Как это происходит
Исследование проводят только натощак, после предварительной подготовки больного. В кабинете рентгенографии обследуемый снимает одежду и надевает специальный халат. Обязательно нужно снять все украшения и предупредить врача, если в организме есть металлические вставки. После этого лаборант делает обзорный снимок в положении стоя, дальнейший процесс возможен только после первых снимков. Это необходимо, чтобы исключить вероятность внутренних кровотечений, разрывы органов, острую непроходимость. Полученные фото рассматривает доктор, если нет противопоказаний – проводится контрастирование.
В лаборатории готовят смесь: раствор и сульфата бария. Обследуемый делает несколько глотков напитка. На вкус и запах он напоминает мел, неприятных ощущений не вызывает. После попадания в пищевод бариевая смесь покрывает слизистую оболочку органов ЖКТ, на экране становится хорошо видна трубка пищевода. Для последующего изучения желудка и двенадцатиперстной кишки пациент выпивает остаток раствора – 200-250 мл. Жидкость наполняет органы и на изображении их лучше видно, легко выделяются язвы, новообразования, деформация, сужения.
Для получения полной картины пациента кладут на стол и делают ряд снимков. Диагностику проводят в прямой проекции, боковой и косой. Для этого больного просят несколько раз изменить позу.
После получения данных процедура рентгенографии считается законченной. В отдельных случаях нужен рентген нижних отделов кишечника, тогда процесс повторяется спустя несколько часов, когда барий попадет в толстый кишечник.
Когда рентгенолог получит достаточно информации, он составит заключение и описание снимков. Иногда это занимает несколько дней, иногда пациент может получить результаты спустя 30-60 минут. С этими данными он отправляется к тому врачу, который направил его на обследование. Лечащий доктор сможет установить диагноз и определить лечение, в лучшем случае – постановить, что болезни и осложнений нет.
Где сделать рентген ЖКТ
Подобную услугу предоставляет каждая клиника. Для нее не нужна особая техника, хотя в частных клиниках установлены цифровые аппараты, которые дают быстрый результат на электронном носителе. Сделать рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки можно в государственной клинике, госпитале, поликлинике.
Частные медучреждения тоже проводят обследования ЖКТ рентгеном. Цена на рентген составит 40-50 долларов, рентгеноскопия оценивается отдельно – от 45 до 65 долларов. В стоимость входит контрастное вещество, диагностика и данные. В некоторых частных диагностических центрах придется отдельно заплатить за расшифровку результатов.
Возможные осложнения
Сразу после рентгена рекомендуется пить много чистой воды, это поможет быстрее вывести из организма бариевую смесь. Она не растворяется в жидкости, поэтому не всасывается в стенки пищеварительного тракта и не наносит ущерба организму. Среди легких осложнений отзывы больных отмечают приступы тошноты и рвоты, но такое возможно только при повышенной чувствительности. На протяжении 2-3 дней после сеанса может быть запор, это частая реакция, которая проходит со временем. Также кал окрашивается в белесый или серый оттенок. Если нарушения стула не проходят через три дня, нужно обратиться к своему доктору.
Значительного дискомфорта такие побочные явления не приносят, поэтому осложнениями их не называют. Среди редких и серьезных последствий – аллергическая реакция. Это возможно, если правила подготовки были упущены. Пациент должен пройти тест на барий.
Иногда бариевую взвесь заменяют на раствор йода, поэтому реакция на него тоже должна быть проверенной. В случае аллергии у больного может наступить отек внутренних органов, затруднения дыхания, отек Квинке. Если к процедуре пациент хорошо подготовлен, гастрография пройдет без негативных последствий.
Альтернативные методы обследования
Перед назначением рентгенографии лечащий врач должен испробовать альтернативные способы. Если пациенту назначен рентген, значит для этого есть веские причины. Но поинтересоваться у доктора о возможной альтернативе все же стоит.
Главную конкуренцию гастрографии составляет МРТ. Магнитно-резонансная томография не несет радиационного облучения и дает отличные результаты.
Однако она стоит дороже, а в некоторых случаях менее информативна, чем рентгенография. К примеру, язвы лучше различаются на обычном рентгене, а рак быстрее обнаруживается при МРТ.
Также распространенной методикой обследования является эндоскопия. Ее проводят совсем по-другому: через ротовую полость по пищеводу вводят эндоскоп. На этом приспособлении есть источник света и камера, которая передает изображение в цвете на монитор.
Это незаменимый способ для диагностики патологий внутренней слизистой оболочки, он показывает трубу пищевода и желудок. Но для проверки двенадцатиперстной кишки это неудобный метод, к тому же он не отражает наружных стенок органов.
Есть еще один прогрессивный вариант – компьютерная томография. КТ проводят так же, как и МРТ, но первая основана на том же излучении. Различие между обычным рентгеном и КТ состоит в стоимости и результативности. Компьютерная методика лучше отражает мягкую ткань, дает объемное изображение и во многом превосходит рентген. Но стоит такое обследование значительно дороже. К тому же, интенсивность облучения при КТ выше, чем при обычном исследовании.
Во всяком случае пациент самостоятельно не может выбирать способ диагностики, для этого нужно направление врача. В России по Закону о радиационной безопасности каждый гражданин может отказаться от рентгена, за исключением тех случаев, когда его болезнь несет эпидемиологический характер. Но при серьезной болезни не стоит забывать о том, что время работает против нас.
Гастрографию назначают в ограниченном количестве, поэтому доза облучения не нанесет существенного вреда. Зато прогрессирующий рак или язва сокращают жизнь гораздо быстрее радиации. Поэтому лучше обратиться за помощью и пройти диагностику вовремя.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - основные и широкораспространенные заболевания органов пищеварения. Из болезней желудка наиболее часто выявляются функциональные расстройства желудка (ФРЖ), острые и хронические гастриты - воспаления слизистой оболочки желудка, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - изъязвление слизистой оболочки желудка, хронический дуоденит, полипы и рак желудка. Клинические проявления этих заболеваний разнообразны, отражают их патогенетическую сущность - нарушения процессов пищеварения - и описываются как синдром диспепсии, включающей различные симптомы (боль, изжогу, чувство расширения желудка, тошноту, рвоту и др.). Детальные клиническое и лабораторное исследования позволяют выявить патологические процессы, вызвавшие симптомы, характерные для данного конкретного заболевания.
Инструментальная диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Проводится с целью диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Современные гибкие волокнистые эндоскопы имеют прямое, косое и боковое видение, что позволяет проводить постоянный визуальный контроль и выполнять различные манипуляции: щипковую и щеточную биопсию, удаление инородных тел, коагуляцию полипов и др.
ЭГДС проводят после подробного объяснения больному характера манипуляциии. Вначале процедуры выполняют местное обезболивание глотки лидокаином. Верхушку эндоскопа подводят к верхнему краю крико-фарингеального сфинктера, просят больного делать глотательные движения и смещают эндоскоп вперед, вводя небольшое количество воздуха, под визуальным контролем в пищевод и в желудок. Детально осматривают тело и антральный отдел желудка. Для осмотра кардиального отдела, дна и большой кривизны поворачивают головку эндоскопа с одновременным введением воздуха. Затем аппарат проводят до пилорического отдела и осматривают верхнюю и среднюю части двенадцатиперстной кишки. Специальными фиброволокнистыми эндоскопами можно исследовать большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, контрастировать проток поджелудочной железы и/или желчный проток. Обнаруженные патологические образования фотографируют или снимают на видеокассету. Из подозрительных участков берут биоптат или выполняют щеточную биопсию.
Риск серьезных осложнений ЭГДС (кровотечение, заражение вирусным гепатитом и ВИЧ, перфорация желудка и др.) в руках опытных специалистов составляет 1:800, а летальный исход - 1:5000. Риск увеличивается при экстренных исследованиях и у пожилых больных. Противопоказаниями для гастродуоденоскопии являются гипертоническая болезнь III ст., тяжелая, с высоким риском, нестабильная стенокардия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца и легочное сердце.
Рентгенологическое исследование
Проводят после соответствующей подготовки больного. Накануне исследования, вечером, очищают кишечник при помощи клизмы, утром, в день исследования, клизму ставят вторично. Рентгенологическое исследование проводят натощак, используют водную взвесь бария. В ходе исследования определяют рельеф слизистой и контуры желудка, его перистальтику и опорожнение, наличие патологических образований (ниши, опухоли, стеноза привратника). В настоящее время роль рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшается. В ургентных ситуациях у женщин, которые могут забеременеть, проводят ЭГДС.
Электрогастрография (ЭГГ)
Электрогастрография - метод избирательной записи биотоков желудка. ЭГГ регистрируется с помощью электрогастрографа в диапазоне частот 0,03-0,07 Гц. Биотоки регистрируются с поверхности брюшной стенки в проекции желудка. На ЭЭГ у здоровых видны зубцы, амплитуда которых составляет 0,1-0,4 мВ, ритм правильный, частота - 3 колебания в минуту. В патологии меняется главным образом амплитуда зубцов ЭЭГ (от 0,02 до 1 мВ).
Лабораторная диагностика
Фракционное зондирование
Фракционное зондирование проводят с целью определения желудочной секреции. Исследуют субмаксимальную и максимальную секрецию путем ее стимуляции. Для определения субмаксимальной секреции применяют гистаминовый тест (под кожу вводят дигидрохлорид гистамина в дозе 0,008 мг/кг массы тела), для определения максимальной секреции вводят под кожу пентагастрин в дозе 6 мг/кг массы тела.
Сразу после введения зонда в течение 5-7 минут откачивают все содержимое желудка (порция исследованию не подлежит). Затем в течение часа с 15-минутным интервалом получают 4 порции (базальный секрет); после введения под кожу гистамина или пентагастрина извлекают 4 порции желудочного сока с интервалом 15 минут (стимулированная секреция). В каждой порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность, свободную и связанную HСl. Основные нормативы показателей желудочной секреции представлены в таблице ниже.
Нормативные величины основных показателей секреции желудка |
|||
Показатели | Секреция | ||
базальная | стимулированная | ||
субмаксимальная | максимальная | ||
Объем желудочного сока, мл | 50 - 100 | 100 - 140 | 180 - 220 |
Общая кислотность, ммоль/л | 40 - 60 | 80 - 100 | 100 - 120 |
Свободная HCI, ммоль/л | 20 - 40 | 65 - 85 | 90 - 110 |
Связанная HCI, ммоль/л | 10 - 15 | 10 - 15 | 10 - 15 |
Дебит-час общей кислотопродукции. ммоль | 1,5 - 5,5 | 8 -14 | 18 - 26 |
Дебит-час свободной HCI, ммоль | 1 - 4 | 6,5 - 12 | 16 - 24 |
Дебит-час определяет функцию желудка и рассчитывается по формуле: Д = V * P / 1000, где V - объем желудочного секрета в мл, Р - концентрация общей кислотности или свободной HСl в мг%. Пробные завтраки (мясной бульон по Зимницкому, отвар капусты по Лепорскому, 5% раствор этилового спирта по Эрлиху и др.) в связи с нестабильностью получаемых результатов в настоящее время не применяют. Интрагастральная pH-метрия проводится зондом с двумя датчиками, позволяющими регистрировать кислотообразование в теле желудка и получать данные о щелочном резерве в пилорическом отделе.
Кислотообразование в теле желудка натощак классифицируется следующими величинами:
рН 0,9-1,5 - гиперацидность;
рН 1,6-2,0 - нормацидность;
рН 2,1-5,0 - гипацидность;
рН более 6 - ахлоргидрия.
В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5. Декомпенсированный кислый желудок характеризуется рН в теле желудка 0,6-1,5 и рН в пилорическом отделе 0,9-2,5. При высоком кислотообразовании раздражители секреции не применяются, при кислотообразовании средней и пониженной интенсивности или ахлоргидрии проводят стимуляцию гистамином или пентагастрином. После стимуляции показатели рН регистрируются в течение 30-60 мин до их стабилизации.
Величины рН желудка после стимуляции оценивают следующим образом:
рН 0,9-1,2 - гиперацидность;
рН 1,2-2,0 - нормацидность;
рН 2,0-3,0 - умеренная гипацидность;
рН 3,0-5,0 - выраженная гипацидность;
рН более 6 - истинная ахлоргидрия.
На основании анализа изменений секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка выделяют два типа: гиперстенический, гипо- и астенический.
- Гиперстенический тип характеризуется сочетанием гиперсекреции желудочного сока, гипермоторики желудка, повышения тонуса желудка и периодическими спазмами мышц кардиального и пилорического сфинктеров.
- Гипо- и астенический тип характеризуется сочетанием гипосекреции (ахлоргидрия) желудочного сока с понижением тонуса и гипомоторикой желудка.
Диагностика хеликобактерной инфекции
Диагностика хеликобактерной инфекции (Helicobacter pylori) производится с помощью инвазивных и неинвазивных тестов.
Инвазивные тесты
Проводят на биоптатах, полученных с помощью фиброэзофагогастродуоденоскопии, и включают бактериологический, морфологический и биохимический методы исследования.
- Бактериологический метод. Биоптат гомогенизируют, засевают в питательную среду, дополненную внесением крахмала, крови или древесного угля, выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37 °С и идентифицируют выросшие бактерии. Точный диагноз устанавливают при росте нескольких колоний Helicobacter pylori.
- Морфологические методы:
- Цитологический метод. Мазки - отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму.
- Гистологический метод. Биоптаты фиксируют в формалине и затем заливают парафином. Срезы окрашивают гематоксилин-эозином по Романовскому-Гимзе или импрегнируют серебром по Уортину-Стари. Подсчитывают количество микробных тел в поле зрения. Степень обсеменения слизистой оболочки оценивают по следующим критериям:
- слабая - до 20 микробных тел в поле зрения;
- средняя - до 40 микробных тел в поле зрения;
- высокая более 40 микробных тел в поле зрения.
Неинвазивные тесты
Включают тест на выявление антител к Helicobacter pylori и дыхательный тест.
- Выявление антител к Helicobacter pylori. Антитела к Helicobacter pylori выявляют с помощью иммуноферментного анализа (ELISA-тест).
- Дыхательный тест. Пациент принимает внутрь раствор, содержащий меченую 13 С или 14 С мочевину, которую расщепляет фермент уреаза, секретируемый Helicobacter pylori. Выдыхаемый воздух содержит СО 2 с меченым изотопом углерода (13 С или 14 С), содержание которого определяют с помощью сцинтиллярного счетчика или методом масс-спектроскопии. В норме содержание изотопа 13 С или 14 С не превышает 1% от общего количества СО 2 в выдыхаемом воздухе. При хеликобактерной инфекции количество изотопа С резко возрастает.
Лучевое и эндоскопическое исследования составляют основу комплексной диагностики заболеваний желудка. Среди лучевых методов основное значение имеет рентгенологический. План рентгенологического исследования зависит от данных анамнеза и клинической картины болезни.
В условиях неотложной диагностики, т.е. при острых состояниях, больному производят рентгенографию органов грудной и брюшной полостей в вертикальном и горизонтальном положениях. Искусственное контрастирование пищеварительного канала выполняют лишь по особым показаниям.
Проверочные исследования желудка при диспансеризации осуществляют на специальных рентгенодиагностических аппаратах - гастрофлюорогра-фах -- под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Исследование проводят натощак. За 20-30 мин до него пациент кладет под язык 2-3 таблет-
Рис. Ш.98. Серия гастрофлюорограмм желудка.
а-б - при вертикальном положении пациента в прямой и левой боковой проекциях; в-г - при горизонтальном положении на спине и на животе.
ки аэрона для релаксации желудка. В качестве контрастного вещества применяют специально приготовленную высококонцентрированную взвесь суль" фата бария, а для растяжения желудка используют гранулированный газообра-зующий препарат. Рентгеновскую съемку производят в нескольких стандартных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Полученные снимки носят название «гастрофлюорограммы» (рис. Ш.98). Размер их в отличие от обычных рентгенограмм небольшой - 10x10 или 11x11 см, количество 8-12. Если на снимках обнаруживаются патологические изменения, то больного, как правило, направляют на фиброгастроскопию. Проведение проверочных массовых рентгенологических исследований оправдано в тех географических районах, где высока заболеваемость раком желудка.
Плановое рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки производят по клиническим показаниям на универсальном рентгеновском аппарате, позволяющем выполнять серийную рентгенографию под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. В настоящее время применяют два способа контрастирования желудка: прием внутрь бариевой взвеси или первичное двойное контрастирование - бариевой взвесью и газом.
Рис. III. 99. Рентгенограммы нормальных желудка и двенадцатиперстной кишки.
а -- при малом наполнении контрастной массой: видны складки слизистой оболочки желудка и кишки; б - при тугом наполнении.
Рис. Ш.100. Прицельные рентгенограммы тела желудка (двойное контрастирование). Отображен тонкий рельеф слизистой оболочки.
а - мелкосетчатый (гранулярный) рельеф (так называемые желудочные поля); б - грубонодулярный рельеф при атрофическом гастрите.
При использовании первого способа пациент является в рентгеновский кабинет натощак. После небольшого глотка жидкой водной взвеси сульфата бария рентгенолог оценивает акт глотания, прохождение контрастной массы по пищеводу, состояние нищеводно-желудочного перехода. Затем он распределяет контрастную массу по межскладочным промежуткам желудка и делает серию рентгенограмм, фиксирующих складчатый рельеф слизистой оболочки желудка (рис. Ш.99). Далее пациент выпивает 100-150 мл жидкой водной взвеси сульфата бария, и врач изучает положение, форму, величину и очертания желудка, его тонус и перистальтику, ход опорожнения, состояние пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. Снимки производят в разных проекциях и при разном положении тела больного.
При необходимости, кроме бария, больному дают выпить газообразующую смесь, в результате чего желудок растягивается газом и при этом возникает возможность получить некоторые дополнительные диагностические данные. Такой прием получил название «двойное контрастирование желудка».
Для первичного двойного контрастирования желудка применяют специальную бариевую взвесь, плотность которой в 4-5 раз выше плотности обычной взвеси. Она отличается однородностью, повышенной прилипае-мостыо к слизистой оболочке, обладает устойчивостью к флоккуляции, т.е. не выпадает в осадок в кислом содержимом желудка. Перед исследованием больному парентерально вводят метацин для релаксации пищеварительного канала. Затем в вертикальном положении исследуют пищевод после 2-3 глотков взвеси бария. После приема 50-70 мл контрастного вещества пациенту предлагают выпить газообразующий порошок. Дальнейшие исследования проводят в горизонтальном положении (рис. Ш.100). После нескольких поворотов вокруг продольной оси, во время которых совершается химическая реакция газообразования и происходит раздувание желудка и обмазывание его слизистой оболочки барием, производят серийную рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки в различных проекциях, обычно в двух-трех передних (прямых и косых) и двух-трех задних (тоже прямых и косых). Рентгеноскопию выполняют главным образом для того, чтобы выбрать наилучшие проекции для рентгенографии. Анализ результатов исследования осуществляют по серии рентгенограмм.
4.2.1. Нормальные желудок и двенадцатиперстная кишка
До приема контрастной массы в желудке имеется небольшое количество воздуха. При вертикальном положении тела газовый пузырь расположен в области свода. Остальная часть желудка представляет собой валик с толстыми и максимально сближенными стенками.
Контрастная масса, проглоченная пациентом, при вертикальном положении тела постепенно переходит из пищевода в желудок и опускается от кардиального отверстия в тело, синус и антральяый отдел. Уже после первых небольших глотков бария вырисовываются складки слизистой оболочки желудка - появляется рельеф внутренней поверхности органа (см. рис. Ш.99). Этот складчатый рельеф непостоянен и отражает физиологическое состояние желудка.
В области свода наблюдаются различные варианты хода складок; обычно длинные и дугообразно направленные складки комбинируются здесь с поперечно и косо идущими. В теле желудка определяются 3-4 продольные слегка извилистые складки. В выходной части желудка преобладают косо и продольно идущие складки. Они сходятся к привратнику, продолжаются в его канале и в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако начиная с верхнего перегиба двенадцатиперстной кишки рельеф слизистой оболочки резко меняется: появляются поперечно и косо расположенные короткие складки. Лишь в момент прохождения перистальтической волны они принимают продольное направление.
По мере раздувания желудка воздухом изменяются форма и толщина складок и в конце концов они исчезают. На снимках появляется изображение своеобразного ячеистого рисунка - тонкий рельеф внутренней поверхности желудка (см. рис. III. 100). Его образуют овальные и округлые возвышения величиной 2-3 мм - ареолы, или желудочные поля. Тонкий рельеф отличается от складчатого своим постоянством.
После приема всей контрастной массы желудок при вертикальном положении тела приобретает форму крючка (см. рис. 111.99). В нем выделяют основные отделы: свод, тело, синус, антральный отдел и привратник. Область вокруг кардиального отверстия называют кардиальной частью (в ней выделяют супра- и субкардиальный отделы). Место на малой кривизне, где тело желудка переходит в его выходную часть, называют углом желудка. Небольшую часть антрального отдела перед привратником - протяженностью 2- 3 см - именуют предпривратниковым (препилорическим) отделом. Канал привратника виден только в момент прохождения по нему бария.
В двенадцатиперстной кишке различают верхнюю, нисходящую и горизонтальную (нижнюю) части и три изгиба: верхний, нижний и двенадцатиперст-но-тощий. В верхней части кишки выделяют ампулу, или, по рентгенологической терминологии, луковицу. В луковице различают два кармана - медиальный и латеральный. В нисходящей части кишки можно выявить овальное возвышение - большой сосочек - место впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы {вирсунгов проток). Иногда вирсунгов проток впадает в кишку самостоятельно. В таких случаях рентгенологически иногда удается обнаружить второе овальное возвышение - малый сосочек двенадцатиперстной кишки.
Проявлениями мышечной деятельности желудка служат его сокращения и расслабления, которые можно зафиксировать на серии снимков, а также перистальтические волны, следующие от кардии к привратнику с интервалом примерно 20 с. Общая длительность прохождения волны по этой дистанции составляет около 20 с; 200 мл водной взвеси бария покидают желудок в течение lVi-3 ч. Пища задерживается в желудке гораздо дольше.
Более точные данные об эвакуации содержимого из желудка позволяет получить динамическая сцинтиграфия. Натощак пациенту предлагают завтрак общей массой 500 г. Его стандартный состав: 10 % манная каша, чай с сахаром, кусок черствого белого хлеба. В этот завтрак вводят " й1 Тс-коллоид активностью 10-20 МБк. Сцинтиграфию начинают сразу же после окончания приема пищи (в вертикальном положении) и повторяют с заранее выбран-
Слизистая оболочка желудка способна извлекать из крови и накапливать 99т Тс-пертехнетат. После его внутривенного введения на сцинтиграммах возникает «горячая зона», соответствующая местоположению желудка. Это свойство используют для выявления участков эктопированной слизистой оболочки желудка. Наиболее часто островки ее встречаются в пищеводе (так называемый берретовский пищевод) или в дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул), располагающемся в ее дистальном отделе. В пищеводе эта патология может осложняться воспалением и развитием пептической язвы, а в меккелевом дивертикуле - дивертикулитом и кровотечением (эти осложнения чаще встречаются у детей первых 2 лет жизни). Для выявления эктопированной слизистой оболочки пациенту вводят в вену 10 МБк ""Тс-пертехне-тата. При локализации ее в меккелевом дивертикуле на сцинтиграмме можно увидеть зону скопления РФП в правой подвздошной области.
4.2.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.
Хронический гастрит. В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастроби-опсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгеноло-
гическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.
Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.
Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3-5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются (см. рис. III. 100).
Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипопо-добные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.
При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача зв-ключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.
Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомомязвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на релье-
фе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. III. 102). Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.
При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы (рис. III. 103).
Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних размеров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевид-ной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.
Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком - зоной отека слизистой оболочки (рис. III. 104). При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.
В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратни-к а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают
Рис. Ш.104. Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки, а - рельефная ниша (указана стрелками); б - ниша (указана стрелками) на контуре тени луковицы.
жидкое содержимое и даже остатки пищи. Прохождение контрастного вещества через канал привратника или стенозированную луковицу резко замедлено, иногда на несколько часов.
Существует ряд косвенных рентгенологических симптомов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями (см. рис. III. 102). В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсюда название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.
В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.
При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП ""Тс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзо-фагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.
Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка- своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3 /4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия (см. рис. 111.91). В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные конту-
ры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отечной, пальпация - болезненной.
Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнения язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости (рис. III. 105). Больного обследуют в том положении, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании
При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить, если фиброга-стродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно осуществить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.
В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, с у б-компенсированный или декомпенсированный).
Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака (рис. III. 106). Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й р а к (рис. Ш.-Ю7). В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.
При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое -поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.
В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,- «возвышающийся» (э к з о ф и т н ы й) р а к. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями (рис* 111.108).
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.
При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно выделить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.
Ряс. III. 106. Малый рак желудка (схема).
а - исходная опухоль; б - картина при двойном контрастировании; в - картина при тугом наполнении желудка. 1 - возвышающийся рак; 2 - поверхностный рак; 3 - углубленный рак.
Рис. III. 107. Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в центре (указано стрелкой).
Рис. Ш.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).
В ином «обличье» предстает инфильтративн о-я з в е н н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.
Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобраз-ного (чаше подобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразно-го рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.
Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ). При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.
Ряс. III. 109. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвлении (указано стрелкой).
Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.
Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. ШЛИ). Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.
Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, неврино-м ы и д р.). Они развиваются главным образом в под-слизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раз-двинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами. Послеоперационные заболевания желудка. Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.
Рис. ГО.Ul. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде-номатозный полип на ножке (указан стрелкой).
Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.
Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.
4*3. Лучевое исследование кишечника
Рентгенологическое исследование - традиционный способ изучения тонкой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях неотложной медицинской помощи - это подозрение на кишечную не-
проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты, и характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения, источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.
На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо различимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгенологического исследования является искусственное контрастирование - введение контрастного вещества в просвет кишки.
Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое наполнение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внутренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет определить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функцию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.
4.3.1. Нормальная тонкая кишка
Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и далее - в подвздошную кишку. Через 10-15 мин после приема бария определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1-2 ч - остальных отделов тонкой кишки (рис. ИМ 12).
Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют сильно охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или дополнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект ускорения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъекции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.
Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют существенный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагментарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вследствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой кишки.
Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки является рентгеноконтрастная знтероклизма.
При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600-800 мл водной взвеси сульфата бария. В норме в течение 10-15 мин контрастная масса заполняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III. 113). Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воздух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.
Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных отделах брюшной полости (см. рис III. 112). Они имеют вид узких лент шириной 1,5-2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равномерно распределены узкие выемки - отражение круговых (керкринго-вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как нежные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель. В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-
Рис. Ш. 113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно заполнены контрастным веществом через зонд.
зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2-3 мм в тошей кишке до 1-2 мм в подвздошной.
Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На месте впадения находится илеоцекальныи клапан (баугиниева заслонка), его края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки. Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно видеть их различные движения, способствующие перемещению и перемешиванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальтику, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной кишке, как правило, отмечается ее сегментация.
Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-
сывание витамина В 12 в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь два РФП: Со-В| 2 и 57 Со-В 12 , при этом один из них связан с внутренним желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболочкой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание витамина В!2 . Затем больному парентерально вводят большое количество немеченого витамина В, 2 - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин блокирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вычислить процент всосавшегося B i 2 . В норме экскреция этого витамина с мочой составляет 10-50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, пациент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов кобальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяснить, что лежит в основе плохого всасывания витамина - недостаток ВЖФ или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически измененный транспорт витамина B i 2 белками крови и др.).
Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оценивают после приема пациентом внутрь меченных ш 1 триолеат-глицерина и олеиновой кислоты. Чаще всего к этому прибегают, чтобы установить причину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах. Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-рея связана с недостаточным выделением липазы - фермента поджелудочной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина, так и олеиновой кислоты.
После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела пациента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над областью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержанию в тканях.
4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка
На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки отсутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взвеси сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно перемещается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод - метод «контрастного завтрака» - используют только для оценки моторной функции толстой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контрастное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пищевыми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.
Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки является их ретроградное заполнение контрастной массой - ирриго-скопия.
При этом исследовании очень важна тщательная подготовка больного: бесшлаковая диета в течение 2-3 дней, прием слабительных - одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение
Рис. III. 114. Рентгенограммы толстой кишки.
а - после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 - слепая кишка, 2 - восходящая ободочная, 3 - поперечная ободочная, 4 - нисходящая ободочная, 5 - сигмовидная ободочная, 6 - прямая; б - после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.
серии очистительных клизм - накануне вечером и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния.
Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппарата Боброва в количестве 600-800 мл. Оценивают положение, форму, величину, очертания, смешаемость всех отделов толстой и прямой кишки (рис. III. 114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (см. рис. III. 114).
После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до 1 л воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы» небольшие раковые опухоли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки.
В последние годы получил распространение метод одновременного двойного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы - около 200-300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и
Рис. III. 115. Рентгенограмма Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-
слепой и восходящей кишки ма слепой кишки. Контрастное вещест-
(двойное контрастирование). во заполнило червеобразный отросток.
осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным столбом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельными снимками интересующего участка кишки (рис. П1.115). Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного контрастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки.
Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6-10 см (рис. IIIЛ16). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую ободочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и продолжается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой подвздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку, образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и промежностный - выпуклостью кпереди.
Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направлении поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличиваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнисты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном заполнении толстой кишки гаустры распределены относительно равномерно, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишечного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-шда гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.
4.3.3. Заболевания кишечника
Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Все возрастающую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов.
Острая механическая непроходимость кишечника. В ее распознавании большое значение имеет рентгенологическое исследование. Больному в вертикальном положении производят обзорные рентгенограммы органов брюшной полости. На непроходимость указывает вздутие кишечных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Каойбера; рис. Ш.117). Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак - спадение постстенотического отрезка к и ш е ч н и"к а - позволяет отличить механическую непроходимость кишечника от динамической (вчастности, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара" литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер-жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.
Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавливают по двум основным признакам; вздутию престенотической части кишки и спадению постстенотической.
Эти признаки появляются через 1-2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.
Важно разграничить непроходимость тонкой и толстой к и ш к и. В первом случае вздуты петли тонкой кишки, а толстая находится в спавшемся состоянии. Если это недостаточно ясно по снимкам, то можно
Рис. Ш.117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходимость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочисленные уровни жидкости (указаны стрелками).
произвести ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью. Раздутые кишечные петли при тонкокишечной непроходимости занимают преимущественно центральные отделы брюшной полости, причем калибр каждой петли не превышает 4-8 см. На фоне раздутых петель видна поперечная исчерченность, обусловленная раздвинутыми круговыми (керкринговыми) складками. Гаустральных втяжений на контурах тонкой кишки, естественно, нет, так как они бывают только в толстой кишке.
При непроходимости толстой кишки наблюдаются громадные раздутые петли с высокими газовыми пузырями в них. Скопление жидкости в кишке обычно невелико. На контурах кишки намечаются гау-стральные втяжения, видны также дугообразные грубые полулунные складки. Вводя контрастную взвесь через прямую кишку, можно уточнить место и характер непроходимости (например, обнаружить раковую опухоль, приведшую к сужению кишки). Укажем лишь, что отсутствие рентгенологических признаков не исключает кишечную непроходимость, так как при некоторых формах странгуляционной непроходимости интерпретация рентгенологической картины может быть затруднена. В этих случаях большим подспорьем оказываются сонография и компьютерная томография. Они позволяют выявить растяжение престенотического отдела кишки, обрыв ее изображения на границе со спавшимся постстенотическим, тень узлообразования.
Особенно трудна диагностика острой ишемии кишечника и некроза кишечной стенки. При закупорке верхней
брыжеечной артерии отмечаются скопления газа и жидкости в тонкой кишке и в правой половине толстой кишки, причем проходимость последней не нарушена. Однако рентгенография и сонография обеспечивают распознавание мезентериального инфаркта лишь у 25 % больных. При КТ удается диагностировать инфаркт более чем у 80 % больных на основании утолшения кишечной стенки в зоне некроза, появления газа в кишке, а также в воротной вене. Наиболее точным методом является ангиография, производимая с помощью спиральной КТ, магнитно-резонансного исследования или катетеризации верхней брыжеечной артерии. Преимуществом мезенте-рикографии является возможность последующего направленного транска-тетерного введения вазодилататоров и фибринолитиков. Рациональная тактика исследования представлена ниже на схеме.
При частичной непроходимости большую пользу приносит повторное исследование через 2-3 ч. Допустимо введение небольшого количества водорастворимого контрастного вещества через рот или назоеюнальныи зонд (энтерография). При завороте сигмовидной ободочной к и ш-к и ценные данные получают при ирри гос копии. При спаечной непроходимости прибегают к рентгенологическому исследованию в разных положениях больного, регистрируя участки фиксации кишечных петель.
ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей
Рентгено-контрастное исследование (по показаниям)
Сонография
Нет признаков
непроходимости
Сонография
Картина неясна |
Непроходимость
Отсроченное
рентгенологическое
исследование или
сонография
Нет признаков непроходимости
Ангиография
КТ или продолжение наблюдения
Аппендицит. Клинические признаки острого аппендицита известны каждому врачу. Лучевое исследование служит ценным способом подтверждения диагноза и особенно показано при отклонении от типичного течения болезни. Тактика обследования представлена в виде следующей схемы.
сонографии органов брюшной полости. Симптомами острого аппендицита считают расширение червеобразного отростка, заполнение его жидкостью, утолщение его стенки (более 6 мм), выявление камней в отростке и его фиксация, скопление жидкости у стенки отростка и слепой кишки, гипо-эхогенное изображение абсцесса, вдавление от абсцесса на стенке кишки, гиперемия периаппендикулярных тканей (при допплерографии). |
И двенадцатиперстной кишки выполняется под контролем просвечивания на рентген-телевизионном мониторе. Для повышения информативности гастроскопия дополняется прицельными рентгенограммами в прямой, боковой и косой проекциях. При обследовании выполняется минимум 6 снимков.
Назначение рентгенографии для диагностики болезней желудочно-кишечного тракта – индивидуальный выбор врача, ведь существует зондовая гастрография, которая не сопровождается лучевой нагрузкой.
Из-за большого радиационного фона рентген двенадцатиперстной кишки и желудка назначается по строгим показаниям. Тем не менее методика позволяет выявить рак кишечника в 75% случаев у людей пожилого возраста, а более эффективной альтернативы ее не существует.
Когда назначается рентген двенадцатиперстной кишки и желудка
Фото прицельной рентгенограммы: крупный аденоматозный полип (указан стрелкой)Назначается рентгенография желудка, а также двенадцатиперстной кишки при наличии следующих показаний:
- желудочно-кишечный дискомфорт;
- дисфагия;
- рвота и тошнота;
- необъяснимое уменьшение массы тела;
- боли в животе;
- асцит;
- увеличение печени;
- скрытая кровь в кале;
- анемия необъяснимой этиологии.
Некоторые европейские врачи проводят рентген-исследование кишечника у категории пациентов, для которых высока вероятность появления рака желудка и двенадцатиперстной кишки.
На практике наши врачи-рентгенологи убедились в том, что ценность исследования для каждого пациента различна. Иногда контрастный рентген не приводит к получению ценной информации, а при обследовании можно выявить лишь нарушения моторной функции кишечника.
Фото. Фибропластический рак желудка (СЮФР): концентрическое сужение с неровным контуром (указано стрелками)Отметим также, что при выборе тактики большое значение играет не столько опыт врача-рентгенолога, сколько его профессиональная квалификация. Рациональный план последовательности рентгеновских процедур позволяет сформировать максимальную эффективность при минимальном облучении пациента.
Современные виды рентгенографических исследований желудочно-кишечного тракта
Существует несколько видов рентгенологического исследования тонкой кишки:
- Проверочное.
- Неотложное.
- Классическое.
- Двойное контрастирование.
- Двухфазное.
Проверочный рентген проводится в медицинских заведениях на гастрографических установках под контролем рентген-телевизионного монитора. При отсутствии специального оборудования обследование проводится на аппарате РУМ-20, который выпущен в советские времена и имеет телевизионный тракт, достаточный для полноценной диагностики.
Применяя методику двойного контрастирования, рентгенологам удается изучить структуру рельефа слизистой оболочки. При этом удается выявить не только язву и рак двенадцатиперстной кишки, но и поверхностный гастрит.
Что такое двойное контрастирование желудка:
- 2 дня проводится очищение желудочно-кишечного тракта (фортранс, клизма, активированный уголь);
- за 30 минут до процедуры пациент принимает под язык 2-3 таблетки аэрона;
- для контрастирования применяется раствор сульфата бария с пеногасителем (например 1 грамм диметилполисилоксана);
- для раздувания желудка человек принимает газообразующее вещество (уродан);
- после просвечивания двенадцатиперстной кишки выполняется серия прицельных рентгенограмм в положении лежа и стоя;
- в среднем продолжительность исследования занимает 5-7 минут.
Что показывает двухфазное исследование желудка
Двухфазное исследование желудка предполагает сочетание между собой классического обследования желудка и двойного контрастирования. В первую фазу рентгенолог проводит двойное контрастирование по вышеописанной схеме.
Во втором этапе проводится тугое наполнение барием.
Для правильного проведения двухфазного обследования необходимо изготавливать бариевую взвесь высокой (для 1-й фазы) и низкой (для 2-й фазы) плотности. При подозрении на прободную язву или перфорацию стенки тонкого кишечника контрастирование проводится водорастворимыми веществами – гастрографином или верографином. При их использовании коктейль готовится следующим образом: 200 грамм контраста с 350 граммами боржоми и половиной пакетика ванилина.
Двухфазное контрастирование показывает:
- язву желудка и двенадцатиперстной кишки;
- нарушения моторной функции органа;
- пищеводно-желудочный рефлюкс;
- раковые дефекты наполнения.
Как проводится классическая рентгенография тонкого кишечника
Фото: блюдцеобразный рак: дефект наполнения антрального отдела со скоплением контраста
Рентгенологи медицинских поликлиник проводят чаще всего классическое исследование. При нем вначале выполняется просвечивание желудка в вертикальном положении пациента. После принятия пациентом глотка контраста под контролем рентген-телевизионного монитора изучается состояние складок и врач делает снимки важных анатомических образований. Равномерное распределение контраста проводится с помощью дозированной компрессии. Для этого оборудование оснащено специальными тубусами.
На следующем этапе пациент выпивает целый стакан контраста (около 200 мл), что приводит к тугому наполнению. Исследование позволяет выявить патологию внешнего контура тонкой кишки при раковых и язвенных дефектах.
На прицельных снимках при классическом исследовании должны быть отражены следующие анатомические образования:
- передняя и задняя стенка органа;
- пилорический и кардиальный отдел;
- состояние двенадцатиперстной кишки (передняя и задняя луковицы).
Для улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта пациенту можно ввести 1 мл раствора ацеклидина (0,2%) или 0,5 мл хлористоводородного морфина (1%).
В условиях стационаров предпочтительнее проводить двойное контрастирование, позволяющее более тщательно обследовать тонкий кишечник.
Неотложная рентгенография двенадцатиперстной части тонкого кишечника проводится при подозрениях на перитонит или наличии воздуха в брюшной полости. Обзорный позволяет выявить патологию и принять решение относительно способа и тактики оперативного лечения.
Иногда исследование придется дополнять ангиографией желудочных сосудов, чтобы выявить изменения двенадцатиперстной части тонкого кишечника. К примеру, при болезни Менетрие можно обнаружить выход образования за анатомические границы желудочно-кишечного тракта.
Подводя итог: рентген двенадцатиперстной кишки и желудка требует высокой квалификации врача. Если процедуру выполняет неподготовленный специалист, время обследования увеличивается, что повышает лучевую нагрузку на пациента.