Надмыщелковые переломы плеча. Переломы плечевой кости в дистальной части Перелом надмыщелка плечевой кости

Чаще всего встречают­ся у детей и подростков от 7 до 17 лет. Отрыв внутреннего надмыщелка происходит при значительном отведении пред­плечья и чрезмерном разгибании в локтевом суставе. При этом резко напрягается внутренняя боковая связка, которая одним концом прикрепляется к надмыщелку. Поскольку эта связка очень крепкая, она не разрывается, а отрывается от места своего прикрепления вместе с кусочком надмыщелка у взрос­лых или всем надмыщелком у детей. Перелом надмыщелка может произойти и при прямой травме - непосредственном ударе по задней поверхности локтевого сустава.

Надмыщелки имеют самостоятельные ядра окостенения, которые появляются в разные сроки: в наружном надмыщелке на 12-13-м году жизни, во внутреннем - на 5-6-м году. Сращение обоих надмыщелков с метафизом плечевой кости происходит в 17-18 лет, поэтому многие считают, что до этого возраста каждый перелом надмыщелка является эпифизиолизом.

Перелом надмыщелка - это, как правило, внесуставное повреждение (суставная капсула прикрепляется дистальнее надмыщелка), однако в ряде случаев при чрезмерном отведе­нии предплечья происходит поперечный надрыв суставной сумки и наступает вывих или подвывих предплечья кнаружи, который может вправиться самостоятельно. При этом вслед­ствие тяги мышц, прикрепляющихся-к надмыщелку (поверх­ностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, длинная ладон­ная мышцы и др.), он смещается книзу и может ущемиться между суставными поверхностями пле­чевой и локтевой кости. Ущемле­ние может произойти и при не­умелом вправлении вывихнутого предплечья.

При отрыве от внутреннего надмыщелка определяют харак­терные признаки: резкая болез­ненность при пальпации области перелома, гемартроз, гематома и припухлость, которые выра­жены несколько меньше, чем при других переломах в этой облас­ти. В первые часы, когда при­пухлость небольшая, можно про­щупать оторвавшийся надмыщелок. Движения в суставе воз­можны и не очень болезненны. При ущемлении надмыщелка движения резко ограничены и болезненны, пассивные движе­ния резко болезненны и при по­пытке произвести полное разгибание предплечья или увеличить отведение предплечья кранужи. Рентгеновский снимок локте­вого сустава, произведенный в двух проекциях, позволяет уточнить характер перелома (рис. 28). Иногда для сравнения приходится прибегать к рентгенографии неповрежденного локтевого сустава. При обследовании пострадавшего необ­ходимо проверить двигательную и чувствительную проводи­мость локтевого нерва, который находится в борозде, идущей по задней поверхности надмыщелка, вследствие чего нередко травмируется.

Рис. 28. Переломы внутреннего надмыщелка.

Лечение переломов внутреннего надмыщелка зависит от характера смещения отломка. При переломах без смещения, когда на рентгенограмме определяется только узкая щель, можно ограничиться наложением задней гипсовой лонгеты у детей не более чем на 1 нед, а у взрослых на 2-21/2 недели. Лонгета должна быть достаточно глубокой, ее накладывают при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом. После указанного срока лонгету снимают и приступают к функциональному лечению. Функция локтевого сустава вос­станавливается у детей через 2-21/2, а у взрослых через 4 нед после травмы.

При смещении надмыщелка необходима репозиция. Как и при других переломах в области локтевого сустава, местное обезболивание применять не следует, поскольку при введении новокаина еще больше инфильтрируют и без того отечные ткани, что затрудняет сопоставление фрагментов. Наиболее це­лесообразно применять общее обезболивание. Вправление над­мыщелка лучше проводить в рентгеновском кабинете. После того как дан наркоз, приступают к сопоставлению отломков. При смещении надмыщелка книзу необходимо согнуть руку в локтевом суставе до прямого угла и придать кисти ладонное сгибание. При таком положении расслабляются мышцы, прикрепляющиеся к внутреннему надмыщелку. Это позволяет надавливанием большим пальцем на оторвавшийся надмыщелок сдвинуть его кверху и поставить на место. Когда рентге­нологически подтверждается правильное стояние надмыщелка, руку фиксируют в приданном положении с помощью задней гипсовой лонгеты.

При смещении надмыщелка книзу и под углом, открытым кверху или книзу, надмыщелок вправляют следующим обра­зом. При наличии угла, открытого кверху, руку сгибают в локте до прямого угла, большим пальцем одной руки смещают отломок кверху, а большим пальцем другой прижимают над­мыщелок к плечевой кости. При смещении надмыщелка под углом, открытым книзу, предплечью вначале придают вальгусное положение, затем сгибают его в локтевом суставе до прямого угла и прижимают надмыщелок к плечевой кости. Положение надмыщелка проверяют рентгенологически, после чего накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений.

Сроки фиксации гипсовой лонгетой немногим больше, чем при переломах без смещения. У детей гипсовая иммобилиза­ция длится 12-14 дней, у взрослых - от 3 до 4 нед. После снятия гипсовой лонгеты приступают к активным движениям в локтевом суставе. Обычно подвижность в локтевом суставе полностью восстанавливается у детей к 3-5-й неделе, у взрос­лых - к 5-6-й.

При застарелых переломах надмыщелка, когда после трав­мы прошло больше недели, больных следует направлять в стационар для оперативного вправления и фиксации оторван­ного надмыщелка. Операция заключается в. том, что делают небольшой разрез и подшивают надмыщелок или фиксируют его с помощью спицы.

В случаях ущемления надмыщелка в локтевом суставе между суставными концами локтевой и плечевой костей можно попытаться вывести ущемленный надмыщелок бескровным путем. Для этого предплечье резко вальгируют; мышцы, при­крепляющиеся к оторванному надмыщелку, напрягаются, и он может выйти из сустава. Если такими действиями удается извлечь надмыщелок из сустава, дальнейшее лечение проводят так, как описано выше. Если ущемление мыщелка остается или больной обратился за помощью спустя 7-10 дней после травмы, когда извлечь надмыщелок из сустава невозможно, то больных направляют в стационар для оперативного ле­чения.

Н. Г. Дамье (1960) для таких случаев разработал методику извлечения ущемленного надмыщелка закрыто, без оператив­ного вмешательства. Под рентгенологическим контролем через кожу передневнутренней поверхности локтя вводят однозубый острый крючок, зацепляют им отломок или прикрепляющуюся к нему связку и оттягивают ее кнутри; при этом отломок легко извлекается из суставной щели. После удаления крючка сгиба­ют руку в локтевом суставе до прямого угла, отломок пальцем продвигают вверх и прижимают к плечевой кости. Дальней­шее лечение такое же, как при неущемленных переломах надмыщелка.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

9831 0

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 — 3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 3.

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—2 1 / 2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 —3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—1 1 / 2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Горизонтальные переломы дистального отдела можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.

Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3-11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением - разгибательного типа; 20-30% надмыщелковых переломов со смещением - разгибательного типа; 20-30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.

Передняя плечевая линия

Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.

Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.

Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей

Класс А: I тип - надмыщелковые разгибательные переломы

Наиболее часто встречающийся механизм - падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм - прямой удар по локтю (прямой механизм).

Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.

Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости

У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.

Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.

Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени

Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нерво в. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение : врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.

Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения

Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади) :
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5-15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.

Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах

Аксиома : при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.

Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади) . Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.

Класс А: I тип (заднее смещение) . При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап - блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5-15°. Вновь контролируют и документируют пульс.

5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.

Репозиция надмыщелкового перелома

Применимы альтернативные методы лечения , такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при :
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.

Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости

Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина - неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации - обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2-3 дня. Через 2-3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Перелом верхнего конца плечевой кости (S42.2)

Общая информация

Краткое описание

Закрытый или открытый перелом проксимального эпиметафиза, диафиза и дистального эпиметафиза плечевой кости.

Код протокола: E-016 "Перелом плечевой кости"
Профиль: скорая медицинская помощь

Цель этапа:

Предупреждение развития травматического шока, особенно при сочетанных травмах;

Остановка кровотечения при наличии раны и повреждении магистрального сосуда;

Профилактика повреждения концами костных отломков сосудисто-нервных пучков плеча;

Предупреждение развития раневой инфекции;

Доставить пострадавшего в стационар травматологического профиля при наличии или отсутствии осложнений.

Код (коды) по МКБ-10-10:

S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости

S42.3 Перелом тела [диафиза] плечевой кости

S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости

Классификация

Переломы проксимального конца плечевой кости

1. Внутрисуставные:

Переломы головки плечевой кости;

Переломы анатомической шейки;

2. Внесуставные:

Подбугорковые, чрезбугорковые переломы;

Перелом хирургической шейки (аддукционный, абдукционный);

Изолированные переломы большого и малого бугорков.

Переломы диафиза плеча:

Переломы дистального конца плечевой кости:

Надмыщелковые переломы;

Переломы мыщелка плеча.

Факторы и группы риска

1. Развитие травматического шока.

2. Развитие геморрагического шока.

3. Возникновение жировой эмболии.

4. Повреждение магистральных сосудов с формированием напряженной гематомы или наружным кровотечением.

5. Повреждение нервных стволов плеча.

Диагностика

Диагностические критерии

Внутрисуставные переломы (встречаются редко):

1. Боль в плечевом суставе.

2. Нарушение функции плечевого сустава.

3. Отек и гемартроз плечевого сустава.

4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.

5. Пассивные движения резко болезненны.

6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.

7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.

Переломы хирургической шейки - аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.

1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.

2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.

3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.

4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.

5. Положительный симптом осевой нагрузки.

6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Перелом диафиза плечевой кости

Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.

Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.

Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.

Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.

Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.

1. Боль в зоне перелома.

2. Нарушение функции плеча.

3. Деформация конечности.

4. Укорочение конечности.

5. Патологическая подвижность.

6. Крепитация отломков.

7. Положительный симптом осевой нагрузки.

Переломы дистального конца плечевой кости

Надмыщелковые переломы

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический - кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический - кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.

1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.

2. Нарушение функции локтевого сустава.

3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.

4. Деформация локтевого сустава.

5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.

Переломы мыщелка плеча

Переломы надмыщелков плечевой кости

Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).

Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.

Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.

1. Боль в локтевом суставе.

2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.

3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.

4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.

5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.

6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.

1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.

3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.

4. Положительный симптом осевой нагрузки.

Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка

Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.

Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.

2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.

3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.

4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.

5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.

*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика оказания неотложной помощи:

1. В место перелома (гематому) вводится 20-30 мл 1% раствора новокаина (выясните аллергический анамнез!).

2. При гемартрозе - пункция сустава, эвакуация крови и введение 10-20 мл 1% раствора новокаина.

3. В подмышечную впадину помещается валик, после чего рука фиксируется смоделированной шиной Крамера, повязкой Дезо или косыночной повязкой.

4. При психомоторном возбуждении используются седативные препараты.

5. При неустраненной боли - наркотические анальгетики.

6. При наличии перфорации кожного покрова костным отломком рана прикрывается асептической повязкой, после чего производится фиксация конечности.

7. При профузном кровотечении из плечевой артерии, последнюю прижимают выше и ниже раны пальцами, затем накладывается эластичный жгут выше повреждения.

Ни в коем случае не накладывать зажимы вслепую на кровоточащие сосуды в глубине раны! Такие попытки приводят к дополнительной травме сосудов, повреждению нервных стволов и размозжению мягких тканей.

Информация

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М.

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей - к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Содержание статьи

Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одним из наиболее часто встречающихся видов переломов костей верхней конечности у детей: они составляют 15% от общего числа переломов верхней конечности у детей в возрасте до 16 лет. Надмыщелковые переломы бывают также и у взрослых, но у них они встречаются во много раз реже.
По локализации надмыщелковые переломы плечевой кости относятся к метафизарным. Плоскость излома при этом виде перелома проходит в поперечном или косом направлении в промежутке между линией, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и границей между нижней и средней третью плечевой кости, т. е. местом, где диафизарная часть ее переходит в метафизарную.
В зависимости от механизма травмы все надмыщелковые переломы делятся на экстензионные и флексионные. При падении на верхнюю конечность, разогнутую в локтевом суставе, возникает перелом с направлением плоскости излома спереди и снизу кзади и сверху, дистальный отломок смещается кзади.
При падении на максимально согнутый локтевой сустав плоскость излома имеет направление спереди и сверху, и кзади и книзу, а д метальный отломок смещается при этом кпереди. Экстензионные переломы наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем флексионные.
Помимо этих смещений по ширине, встречается одновременно смещение дистального отломка в латеральную или медиальную сторону, смещение под углом, открытым кпереди, кзади, латерально или медиально, а также ротационные смещения.

Симптомы надмыщелкового перелома плечевой кости

При надмыщелковом переломе без смещения отмечаются отечность мягких тканей, кровоизлияния, резкое ограничение активных движений. Пассивные движения возможны в значительном объеме, но болезненны. Деформации нет.
При надмыщелковых переломах со смещением клиническая картина различна в зависимости от того, какой перелом: экстензионный или флексиоиный. При экстен знойном переломе к описанным выше симптомам присоединяется деформация плеча, которая выявляется лучше всего при осмотре сбоку: на 3-4 пальца выше локтевого отростка располагается западение, которое соответствует месту перелома, все предплечье вместе с локтевым отростком смещено кзади. Наличие боковых, угловых или ротационных смещений определяется при осмотре спереди.

Диагностика надмыщелкового перелома плечевой кости

В диагностике надмыщелкового перелома большое значение имеет пальпация.
Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), при надмыщелковом переломе сохраняет равнобедренность. Этот симптом представляет собой важный диагностический признак, так как позволяет клинически отдифференцировать надмыщелковый перелом плечевой кости от заднего вывиха костей предплечья, при котором треугольник Гютера теряет (равнобедренность.
При боковых смещениях дистального отломка также нарушается нормальное соотношение между осью плеча и линией, соединяющей оба надмыщелка плеча: ось плеча пересекает эпикондиллярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение.
При надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением иногда встречаются повреждения периферических нервных стволов и сосудов (ущемление между отломками, сдавление острым краем отломка). Повреждение периферических нервных стволов отмечается в 3-4% случаев надмыщелковых переломов.

Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости

Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости без смещения и со смещением отломков в большинстве случаев консервативное.При переломах без смещения или с незначительным смещением, которые не требуют вправления, лечение заключается в фиксации плеча и предплечья мягкой повязкой по Жюде в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе и супинации предплечья в течение 4-10 суток в зависимости от возраста больного с последующим проведением лечебной гимнастики и физиотерапии.
При переламах с умеренным смещением отломков вправление производят следующим образом. После анестезии больного укладывают на стол, поврежденную руку отводят набоковой столик. Помощник фиксирует плечо больного прижатием к полужесткой подушке, лежащей на боковом столике. Другой помощник в это время, взяв руку пострадавшегоза кисть и лучезапястный сустав и осуществляя тягу по длине, полностью разгибает предплечье в локтевом суставе. Хирург, располагаясь сбоку от больного, осторожным давлением на отломки вначале устраняет боковое смещение, затем захватывает двумя руками область метафиза плеча таким образом, чтобы большие пальцы упирались сзади в дистальный отломок плечевой кости. Под нажимом пальцев хирурга дистальный отломок смещается не только кпереди, но и книзу и становится на свое место. Помощник сгибает предплечье до угла 60-70°. После этого конечность фиксируют мягкой повязкой по Жюде или задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном предплечье. При этих видах переломов плечевой кости иммобилизация конечности сохраняется несколько дольше - от 10 до 14 дней.
В последующем проводится разработка движений в локтевом суставе в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
Применение гипсовой повязки при переломах в области локтевого сустава требует очень внимательного врачебного контроля за состоянием поврежденной конечности, особенно в первые дни.Развивающийся после перелома отек конечности при наличии плотной гипсовой повязки может вызвать ишемию предплечья, дегенеративные изменения в мышцах и как результат этих явлений - стойкую необратимую контрактуру (ишемическая контрактура Фолькмана).
С целью предупреждения развития ишемической контрактуры не следует применять при надмыщелковых переломах циркулярных гипсовых повязок, предпочитая их гипсовым шинам.
При появлении начальных признаков ишемии (бледность кожных покровов, отсутствие активных движений в суставах пальцев, понижение чувствительности) необходимо рассечь повязку (в том числе и мягкие бинты), чем создаются лучшие условия для кровообращения.
Репозиция смещенных фрагментов при флексионных переломах производится следующим образом. Один из помощников сгибает предплечье. Первоначально хирург устраняет боковое смещение, затем переднезаднее. После установления отломков на место накладывают ватные пелоты на дистальный отломок по передней поверхности и на проксимальный отломок по задней поверхности плеча, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания и супинации предплечья на срок 10-14 дней у детей и на 3 недели у взрослых.
При значительном смещении отломков или неудавшейся попытке одномоментного вправления лечение следует проводить методом постоянного вытяжения. У детей до 4-5 лет применяются клеевые тяги, у более старших детей и у взрослых - скелетное вытяжение с помощью спицы или локтевого клемма Маркса - Павловича, введенных в локтевой отросток. При этом больной лежит на спине, плечо с помощью тяги за локтевой отросток устанавливается в вертикальном положении, предплечье согнуто под прямым углом и удерживается в таком положении клеевыми тягами и подвешивающей петлей.
Первоначальный груз на скелетные тяги в зависимости от возраста больного равен 2-4 кг. Увеличивая груз по 0,5 кг утром и вечером в течение 2-3 дней, доводят его до 4-6 кг. Одновременно применяют дополнительные петли для устранения бокового и углового смещения.
Через 12-16 дней после вправления отломков скелетные тяги заменяются клеевыми на срок 5-7 дней, после чего проводят лечебную гимнастику для более полного восстановления функции поврежденной конечности.
Оперативное лечение должно находить применение только при застарелых или неправильно сросшихся переломах. Оно заключается в открытом разъединении отломков и последующем наложении скелетных тяг, как при свежих переломах, или фиксации отломков одним из доступных способов (гипсовой повязкой, спицами Киршнера и т. д.).
При ущемлении периферических нервов и сосудов между отломками нежное и атравматическое вправление скелетными тягами приводит почти всегда, за исключением, конечно, случаев с анатомическим повреждением, к освобождению нервов и сосудов, к восстановлению их функции. Поэтому при наличии ущемления периферических нервов и сосудов следует всегда применять метод скелетного вытяжения. Одномоментное вправление в этих случаях должно быть запрещено.