Расширение и деконфигурация срединной тени. Расширение средостения

Главная

Средостение, mediastinum, - часть полости грудной клетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой, спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.

Средостение подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение.

Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходит на уровне задней поверхности трахеи и корней легких в плоскости близкой к фронтальной.

В переднем и среднем средостении размещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочной ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи с окружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корней; диафргмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочковая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарные вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.

Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостение делят на верхнее и нижнее.

Рентгенанатомический анализ.

Прямая проекция.

При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Наружные контуры тени средостения четко отграничены от легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуров сердца и насколько выпрямлены в области сосудистого пучка особенносправа при краеобразующем расположении верхней полой вены.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, так как срединно проецируются трахея, образующая продольно расположенную светлую полоску, шириной около 1,5 – 2 см.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации или контрастировании.

Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависят от возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещении срединной тени при быстром и глубоком вдохе – один из признаков нарушения бронхиальной проводимости.

Боковая проекция.

Переднее средостение в рентгеновском изображении проецируется между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху и кзади переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аотры расположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы, отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади – восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. Высокую прозрачность ретростернального пространства следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, так как даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в в результате «ослабляющего» эффекта проецируещейся воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения занят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, вследствие четкого изображения воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижний отдел среднего средостения также занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.

Заднее средостение проецируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 – 3 см. Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, в силу чего он имеет пониженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне него проецируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.

Twining предложил еще более детальное делениесредостения на 9 частей. Границу между передним и средним средостением проводят по вертикальной линии, соединяющей грудинно-ключичный сустав и переднийотдел диафрагмы в месте его проекционного пересечения с плеврой косой щели. Заднее средостение отделяется тот среднего фронтальной плоскостью, проходящей несколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и средним средостением проходит в горизонтальной плоскости на уровне тела V грудного позвонка, а между средним и нижним – по-горизонтали, проводимой на уровне тела VIII или IX грудного позвонка.

Сердце, перикард и крупные сосуды (аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и нижняя полая веана) в рентгеновском изображении представляют собой единый комплекс, называемый сосудистым пучком.

Прямая передняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однородную тень, которая расположена по отношению к срединной плоскости ассиметрично т.о. 2\3 ее находится слева, а 1\3 – справа. Различают правый и левый контур сердечно-сосудистой тени.

По правому контуру, как правило дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образована верхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя – правым предсердием. Непарная вена проецируется несколько справа от срединной линии, обр. тень округлой или овальной формы. По левому контуру с.с. тени различают четыре краеобразующих дуги. Последовательно сверху вниз: дуга и нач. отдел нисходящей аорты,легочной ствол месте с нач. отделом левой легочной артерии обр. вторую дугу, левое ушко является краеобразующим в 30 % случаев, левый желудочек обр. четвертую дугу.

Заболевания которые сопровождаются поражением внутригрудных лимфатических узлов

Рентгенологическая картина при патологических состояниях внутригрудных лимфатических узлов суммарно отражает патоморфологические изменения в области корня легкого которые часто проявляются расширением корней и деконфигурацией срединной тени.

Методики исследования.

1.Полипозиционная рентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.

2. Томография в прямой, боковой и косой проекциях. Компютерная томография.

3.Контрастирование пищевода.

4.Пневмомедиастинография.

5.Бронхография и бронхологическое исследование.

6.Биопсия периферических лимфоузлов.

7. Медиастиноскопия с биопсией.

Рентгенанатомия корня легкого.

Рентгеноолгически в корне легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют а также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены). Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый. В норме корень структурен. Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного.

Туберкулезный бронхаденит

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов корня легкого и средостения может быть составной частью первичного туберкулезного комплекса - первичным или вовлекаться в процесс вторично.

В первую очередь поражаются лиматические узлы трахео-бронхиальной группы; в 2/3 случаев справа. Следующей по частоте поражений является бронхо-пульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфоузлы бифуркационной группы.

Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме тень пораженного лимфоузла создает картину одностороннего расширения срединной тени. На томограммах в прямой и боковых проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфоузлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. При изолированном поражении одиночного лимфатического узла выявляется одиночная овальная тень размером от 1х2 до 3х4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неотднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Обызвествление выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наибоее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и встречается с частотой около 54% (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г.). К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся наблюдения, когда наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных с типичными проявлениями располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфоузлы при этом не обызвествлены, поражается в основном бронхопульмональная группа.

Возможен также атипичный вариант туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При этом изолированно поражается одна из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапленияя солей кальция и специфических изменений в легочной ткани.

Рентгенологически определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат, окружающий бронх. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просвета бронхов не отмечается. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.

Дифференциальный диагноз.

Саркоидоз.

1) Больные часто не предъявляют жалоб. При туберкулезном бронхадените характерны симптомы интоксикации.

2) В отличие от туберкулезного бронхаденита, при котором увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, при саркоидозе каждый лимфоузел имеет изолированное, «монетообразное» изображение, без явного лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.

3) Туберкулиновая проба помогает уточнить диагноз, хотя по данным (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г) проба положительна у 10 % больных саркоидозом.

Силикотуберкулезный бронхоаденит.

1) Для силикотуберкулезного бронхаденита в начальной стадии характерно двустороннее симетрчное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов, обезыствление хряцей трахеи, иногда деформация бронхов.

2) Также для силикотуберкулезного бронхаденита характерно обызвествление лимфатических узлов по типу «яичной скарлупы» , наличие множества четко очерченных мелких лимфатических узлов паратрахеальной группы с частичным обызвествлением, чего не наблюдается при чистом туберкулезном бронхадените.

Лимфогранулематоз.

1)В отличие от туберкулезного бронхаденита у большинства больных медиастинальной формой лимфогранулематоза заболевание начинается остро, повышается СОЭ, лейкоциты в общем анализе крови.

2) При лимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе, конгломераты увеличенных лимфоузлов. Наблюдается увеличение периферических лимфоузлов.

3) При лимфогранулематозе может быть затемнено центральное и и переднее средостение, ретростернальное пространство, что не характерно для туберкулезного бронхаденита.

Медиастинальный рак.

Наличие компрессионного синдрома, одышки, иногда кровохарканья

Массивность конгломерата лимфоузлов, его бугристость и “лучистость”.

На томограммах определяется сужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.

Гистологическая верификация позволяет окончательно отдифференцировать процесс.

Поражение одного из бронхопульмональных лимфатических узлов, его четкие контуры, интактная легочная ткань, отсутствие изменений в бронхах, как и при томографии, так и при бронхографии и бронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы анализ крови бе отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) – системное гранулематозное заболевание неясной этиологии, при котором поражаются различные органы одновременно или последовательно (печень, селезенка, головной мозг, сердечная мышца, ЦНС).

По данным R. Ferlinz (1974), при внутригрудном саркоидозе лимфатические узлы средостени поражены в 100% случаев.

Различают острую и хроническую формы течения заболевания. Выделяют три стадии развития болезни:

I Первая стадия – соответствует увеличению медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения в процесс легочной паренхимы.

II Вторая стадия – характеризуется прогрессированием заболевания и переходом процессана легочную ткань. При этом изменения в легких может сочетаться с увеличением лимфатических узлов корней.

III Третья стадия соответствует развитию пневмосклероза с конгломератами узлов в легких, иногда с явлениями распада.

По K.Wurm саркоидоз делят:

I – изолированное поражение внутригрудных лимфоузлов;

II – сочетанное поражение лимфатических узлов и легочной ткани;

III – то же в сочетании с выраженным фиброзом.

Рассмотрим I стадию саркоидоза.

Клинические проявления саркоидоза, как правило незначительны. Редко начинается остро. Типичный вариант наблюдается у 80 % больных в I стадии саркоидоза.

Рентгенологическая картина:

На обзорных рентгенограммах у этих больных определяется двухстороннее, преимущественно справа, увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, к которому иногда присоединяется увеличение трахеобронхиальных и паратрахеальных узлов. На томограммах в прямой проекции, выполненных в плоскости корня легкого, обычно определяются увеличенные лимфатические узлы с четкими контурами, довольно правильной округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром 2-4 см. На фоне увеличенных лимфоузлов хорошо видны неизмененные или слегка суженные просветы крупных бронхов. Часто можно увидеть плевральные изменения в виде шварт. Иногда в 5-10% случаев видны глыбки кальция. При бронхографии у 25% случаев обнарживается характерная «саркоидозная эктазия».

Возможен атипичный вариант при котором поражение лимфоузлов одностороннее. При этом необходим диф.диагноз с туберкулезным бронхаденитом (атипичной формой) , медиастинальным раком, лимфогранулематозом.

Дифференциальный диагноз.

Силикотуберкулезный бронхаденит.

Характерно обызвествление по типу «яичной скорлупы».Если нет,

При силикотуберкулезе имеет место незначительно (0,5-1 см) увеличение лимфатических узлов, в то время как при саркоидозе увевеличенные лимфоузлы, как правило, имеют диаметр 2-4 см.

Лимфогранулематоз, медиастинальная форма, атипичный вариант

При лимфогранулематозе лимфоузлы образуют конгломераты, с нечеткими контурами что не характерно для саркоидоза. В сложных случаях необходима биопсия.

Медиастинальная форма рака легкого.

Характерно одностороннее поражение.

Большие конгломераты лимфоузлов с бугристыми, не совсем четкими лучистыми контурами, отсутствует видимость пораженного лимфоузла в отдельности.

Клиника характерна.

На томограммах видно явное уменьшение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.

Макрофолликулярная лимфобластома.

Поражается односторонне только один лимфоузел, который достигает больших размеров, а при саркоидозе даже при одностороннем процессе вовлевено по меньшей мере несколько лумфоузлов, видимых отдельно.

Силикотуберкулезный бронхаденит

Различают четыре варианта изменений:

двустороннее увеличение лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональной группы;

такое же увеличение с еденичными обызвествлениями;

с распространением процесса на трахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы;

обызвествление всех групп лимфатических узлов корней и средостения по типу «яичной скорлупы».

Заболевание протекает длительно, больные как правило имеют соответствующий профессиональный анамнез.

На обзорных рентгенограммах определяются симметричное расширение и деформация корней легких. В нижних отделах легочных полей видна выраженная деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу. На томограммах в плоскости корней легкого определяются умеренно увеличенные (0,5-1 см в диаметре) лимфатические узлы бронхопульмональных, а иногда и других групп. Лимфатические узлы имеют четкие контуры. На томограммах в боковой и косой проекциях пораженные силикотуберкулезом лимфатические узлы имеют вид множества отдельных мелких округлых теней, расположенных по ходу крупных бронхов в виде цепочки. Бронхи не изменены. Типичной следует считать рентгенологическую картину у больных третьей и четвертой групп, у которых выявляется поражение трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов со множественным обызвествлением по типу «яичной скорлупы».

Лимфогранулематоз, медиастинальная форма

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина,злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз) – злокачественное заболевание лимфатической системы неустановленной этиологии, характеризующееся гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Большинство больных отмечают острое начало заболевания. Кожный зуд, компрессионный синдром – наиболее характерные признаки лимфогранулематоза. При пальпации у 70% обольных обнаруживается увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных и подключичных.Обычно они безболезненные, плотные, еденичные или множественные, спаянные в пакеты, с подвижной кожей над ними, без признаков воспаления.

Рентгенологические признаки:

Различают типичный вариант(двухстороннее поражение сопровождающееся затемнением ретростернального пространства и атипичный.

При типичном поражении из всех групп внутригрудных лимфоузлов раньше и чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов переднего средостения, в частности преваскулярной группы (превенозные и преаортокаротидные).

В прямой проекции увеличение лимфатических узлов данной группы приводит к выраженному в различной степени симметричному или ассимметричному расширению срединной тени на уровне сосудистого пучка с четкими контурами. В зависимости от размеров и количества увеличенных лимфоузлов контуры расширенной срединной тени выпуклые или полицикличные; нередко они выпрямлены, почти прямолинейны, что обусловлено равномерным увеличением лимфатических узлов и смещением медиастинальной плевры.

В боковой проекции увеличенные лимфатические узлы преваскулярной группы приводят к затемнению ретростернального пространства, которое приобретает такую же интенсивность, как тень сердечно-сосудистого пучка. Протяженность затемнения зависит от размеров и количества увеличенных лимфатических узлов.

Необходимо отметить, что из лимфатических узлов преваскулярной группы может изолированно поражаться узел артериальной связки, который вклинивается между восходящей аортой и легочным стволом. В прямой проекции изолированный узел сливается с дугой легочного ствола, создавая впечатление его удлиннения и выбухания. В боковой проекции – не дает четкого изображения. В дальнейшем, по мере увеличения размеров узла, появляется малой интенсивности тень с нечетким передним контуром в нижнем отделе ретростернального пространства. Нередко увеличение данного узла симулирует митральную конфигурацию сердца, нередко ошибочно принимается за митральный порок или аневризму легочного ствола.

Второе место по частоте занимают лимфатические узлы среднего средостения – перитрахео-бронхиальной группы; чаще поражаются перитрахеальные и трахео-бронхиальные, затем бронхо-легочные и бифуркационные узлы.

В прямой проекции увеличенные лимфатические узлы перитрахеальной группы(паратрахеальной) и трахео-бронхиальной групп, располагающихся вдоль трахеи и по ходу главных бронхов, также приводят к расширению срединной тени на уровне сосудистого пучка с характерными четими полицикличными контурами.

Поражение бронхо-легочных лимфатических узлов характеризуется увеличением размеров и интенсивности тени корней, потерей их структуры, исчезновением пульсации. Увеличениелимфоузлов ибфуркационной группы определяется по косвенному признаку двухконтурности срединной тени: на фоне тени сердца, под раздвоением трахеи и по ходу нижнедолевых бронхов, особенно справа, выявляется более интенсивная тень, что отчетливо видно на переэкспонированных сномках.

Лимфатические узлы заднего средостения (околопищеводные и межаортопищеводные) вовлекаются в патологический процесс, как правило, при рецидиве заболевания, когда имеются признаки распространенного увеличения узлов переднего и среднего средостения. Необходимо отметить, что контрастирование пищевода способствует распознаванию поражения л.у. бифуркацонной группы и узлов заднего средостения. Пищевод на уровне подбронхиального и ретроперикардиального сегментов смещается бифуркационными узлами кзади, околопищеводными кпереди.; просвет пищевода сужен, но контуры сохраняются четкими, проходимость, как правило не нарушена.

Дифференциальный диагноз.

Лимфосаркома.(ретикулосаркома). Отличается от лимфогранулематоза клиникой (общая слабость, боли чувство инородного тела в груди, компрессионный синдром) и бурным течением. Биопсия позволяет уточнить нозологический диагноз.

Медиастинальный рак.

Односторонний процесс четко дифференцируется от типичной формы лимфогранулематоза.

В случае односторонней локализации. Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематозом заболевают лица более молодого возраста.

Для лимфогранулематоза характерны: острое начало, кожный зуд, и др.

Характерно поражение л.у. переднего средостения, особенно верхнего отдела.

Биопсия позволяет окончательно установить диагноз.

Злокачественные. Неходжкинские лимфомы

Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, фолликулярные лимфобластомы, так называемые неходжкинские лимфомы, в настоящее время рассматриваются иммуно-цитологами как опухолевый эквивалент различных иммунологических реакций. Они отличаются различным клеточным составом, но в основном относятся к так называемой бета-клеточной системе, в то время как лимфогранулематоз принадлежит к Т-клеточной системе.

Рентгенологические провления злокачественных лимфом сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза при них и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние поражения разилчных групп лимфатических узлов средостенипя, динамика прогрессирования процесса более выражена. Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значительнее оражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные сосуды средостения, плевра.

Несмотря на отличия, рентгенологическая картина неходжкинских лимфом имеет много общего с лимфогранулематозом. Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем и среднем отделах. Очертания расширенной тени обычно четкие, часто волнистые, иногда полициклические. Ретростернальное пространство судено, иногда полностью затемнено.

Медиастинальный рак легкого

Под «медиастинальным раком легкого» подразумевают метастатическое поражение бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов при невыявленном раке легкого либо другого органа. Эта форма встречаетсся редко (до1% случаев).

Больные отмечают ухудшение состяния здоровья в анамнезе, появление следующих симптомов: различной интенсивности болей в груди, сухого кашля (покашливания) , одышки.

При типичном варианте наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульональные группы.

Рентгенологически.

На обзорной рентгенограмме определяется одностороннее(чаще правостороннее) расширение срединной тени на всем ее протяжении, а при изолированном поражении одной из групп лимфатических узлов – на соответствующем уровне. В легочной ткани патологических изменений не отмечается.

На томограммах виден сплошной, массивный, однородный конгломерат с крупноволнистыми или бугристыми, не совсем четкими контурами. В боковой проекции тень конгломерата лимфатических узлов в проекции центрального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежания увеличенных л.у. равномерно сужены, ноне образуют характерную для рака культю.

Рентгенсемиотика патологии вилочковой железы или тимуса

Вилочкова железа, glandulathymus, состоит из двух долей. Вилочковая железа у детей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем средостении позади рукоятки и тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спереди вилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правой брахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой желехы лежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткой грудины Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками. Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, не выходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическом расположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделе срединной тени, чаще справа.

При гиперплазии вилочковой железы она оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образует однородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами Контур ымогут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью, прямоилнейными и даже вогнутыми. Форма контура и протяженность тени ассиметричны. Пир гиперплазии вилочковая железа, распространяясь кпереди и книзу, заполняет в большей или меньшей мере, переднее средостение и создает на уровне ретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с четким нижнепередним контуром. Гиперплазированная вилочковая железа в отличие от опухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствием клинических проявлений. Она сохраняет постоянство размеров при наблюдении в динамике.

Среди новообразований среднего и средне-верхнего отделов переднего средостения одно из первых мест по частоте занимают опухоли вилочковой железы, или тимомы

Рентгенсемиотика опухолей и кист вилочковой железы

Клеточные элементы мозгового и коркового слоев, равно как и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухоли, по данным большинства авторов, чаще располагаются в передне-верхнем средостении и известны под названием тимом. Термин «тимома», предложенный Grandhomme еще в 1900 г., объединяет все виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее время.

Рентгенологическая семиотика.

В прямой проекции по правому или левому контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие. Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. Иногда есть необходимость провести послойную томографию.Особенно демонстративна рентгенкартина при пневмомедиастинуме.

Клинико-рентгенологическое исследование обычно не дает возможности определить гистологический характер опухоли вилочковой железы, поэтому термин 2тимома» при всей его нозологической неопределенности широко применяется в практике. Четкие очертания опухоли и отграниченность ее от соседних органов и тканей дают основание предположить доброкачественный вариант тимомы. Злокачественный вариант опухоли вилочковой железы проявляется обычно двусторонним расширением срединной тени с нечеткими бугристыми очертаниями и быстрым увеличением на фоне заметного ухудшения общего состояния больных.

Дифференциальный диагноз.

От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.

От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же отделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.

Кисты вилочковой железы

Могут быть врожденными и приобретенными.

Кисты вилочковой железы могут быть однокамерными и многокамерными. Многокамерные имеют волнистые или бугристые очертания. Однокамерные кисты отличаются гладкими очертаниями, что делает их похожими на дермоидные кисты. Диф.диагностика основывается на обызвествлении стенок последних. В отсутствии этого признака важную роль играет симптом, описанный Кузнецовым И.Д. (1960) и заключающийся в изменении конфигурации тонкостенных кист вилочковой железы в условиях пневмомедиастинума.

Загрудинный и внутригрудной зоб

Различают несколько разновидностей зоба.

Загрудинным зобом называют такое обраозвание, которое широко связано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но при любом положении тела больного не выходит за пределы средостения.

Ныряющий зоб отличается от загрудинного тем, что в горизонтальном положении исследуемого, а также при сильном натуживании несколько смещается кверху, что большая ег часть выходит из средостения.

Внутригрудной зоб не только располагается в загрудинном пространстве, но и проникает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохраняет связь со щитовидной железой, но иногда может располагаться вдали от нее и не иметь сней анатомической связи.

Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полуовальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отдаляется. Иногда аналогичная, но меньшая по размерам тень располагается слева от срединной тени.Боковые контуры тени четкие, иногда крупноволнистые.Верхний контур не определяется – затемнение переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево.В боковой проекции видно сужение ретростернального пространства. Трахея может быть смещена кзади, а вслед за ней и верхние отделы пищевода.

При рентгеноскопии тень зоба при глотании смещается кверху. Признак очень характерен.

Дермоидные кисты и тератомы

Гетеропластические дисэмбриомы располагаются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и соответственно своей локализации при достижении определенных размером вызывают местное расширение срединной тени.

Дермоидными кистами называют образования, стенки которых содержат в основном элементы эктодермы и мезодермы, а содержимое составляют сецернируемые кожными железами сало и пот. Тератомы – это солидные образования, в толще которых находятся производные всех трех листков – эктоэ, мезо- и энтодермы.

На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, слева или справа от срединной тени, чаще в среднем ее отделе отмечается полуовальная или, реже, полуокруглая тень высокой интенсивности с четкими гладкими очертаниями. Другая часть тени не видна, ибо сливается с тенью средостения.

R. Lenk (1929) описал два правила.

Первое правило формулируется следующим образом: опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, отличается от внутрилегочного образования тем, что ее широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется.

Второе правило гласит: если мысленно продолжить видимые контуры полуокруглой или полуовальной тени, расположенной на границе средостения и легкого, до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации опухоли (кисты) центр геометрической фигуры будет распологаться на фоне срединной тени, а при внутрилегочной проецируется на фоне легочного поля.

Фанарджян Ф.А. дополнил второе правило Ленка: при внутримедиастинальном расположении опухоли (кисты) длинная ось ее тени расположена на фоне срединной тени; при внутрилегочной локализации она проецируется на фоне легочного поля.

Зинихина Е.А. описала так называемый симптом тупых углов, характерный для опухолей и кист, располагающихся в средостении. При экспансивном росте внутримедиастинальных образований медиастинальная плевра оттесняется кнаружи и образует с опухолью или кистой тупые углы. При внутрилегочных образованиях этот симптом отсутствует.

Пологические состояни сопровождающиесярасширением и деконфигурацией срединной тени

Острый медиастинит

Это тяжелый воспалительный процесс, который может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, несостоятельностью швов, бужировании и т.д.

Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширенние срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-зи вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть да полного его затемнения. При прорыве гноя на фоне медиастенита появляется один или несколько уровней жидкости.

Гематомедиастинум

Гематома средостения – скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства.

На фоне клиники характерной для внутреннего кровотечения, срединная тень приобретает форму треугольника. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими.

Для определения продолжается кровотечение или нет, рентгенолог измеряет ширину срединной тени в месте наибольшего увеличения ее в размерах в динамике. Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кровотечении, что должо учитываться при решении вопроса о лечебной тактике.

Медиастинальные липомы

Встречаются одинаково часто у мужчин и у женщин. В любом возрасте.

Зрелые липомы имеют довольно мягкую консистенцию, многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к масиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно и двусторонними.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется. Что придает ей форму, близкую к треугольной. Латеральный контур срединной тени, соответствующий срединной тени, соотв. Краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Пульсация сердца не определяется. Угол с диафрагмой – тупой.

Список литературы

«Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г.Ю.. 1972 г., К., Здоровье

«Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания», Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г.,1987, М. Мед.

«Рентгено-диагностика опухолей средостения», Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С., 1970, М.,Мед.

«Дифференциальная рентгендиагностика заболеваний органов дыхания и средостения» Руководство, т.2, Розенштраух Л.С., Виннер М.Г., 1991, М.

«Рентгендиагностика поражений органов грудной, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата при лимфогранулематозе» метод.рек. Коваль Г.Ю., Загородская М.М., Антонова А.Р.,и др. 1979, К.

«Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких», Помельцов К.В., 1965, М. Мед.

«Туберкулез» п.ред. Васильева Н.А., 1990, М., Мед.

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Warning : preg_match(): Compilation failed: invalid range in character class at offset 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Warning : preg_match_all(): Compilation failed: invalid range in character class at offset 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Warning : Invalid argument supplied for foreach() in /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Грамотная расшифровка позволяет выявить не только тонкости патологических процессов в грудной клетке, но и изучить влияние заболевания на окружающие ткани (в пределах разрезающей способности метода).

При анализе рентген-снимка необходимо понимать, что изображение сформировано расходящимися пучками x-лучей, поэтому полученные размеры объектов не соответствуют действительным. Вследствие этого специалисты лучевой диагностики анализируют обширный перечень затемнений, просветлений и других рентгенологических симптомов, прежде чем выдать заключение.

Как правильно расшифровать рентген легких

Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа.

В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка:

качество выполнения;
теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения).

Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины:

Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно.
Жесткость или мягкость изображения.
Дополнительные тени (артефакты).
Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку.
Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу).
На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения).
Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции.
Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Необходимо также учитывать возможные искажения изображения при исследовании человека под различным направлением рентгеновских лучей (см. рисунок).

Рисунок: искаженное изображение шара при исследовании прямым лучом (а) и при косом расположении приемника (б)

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции ». Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей.

Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней ». Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при:

опухолях;
профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз).

Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести:

пневмонию;
отек;
глистные инвазии.

Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов:

нарушения циркуляции по малому и большому кругу;
полостные и кистозные рентгенонегативные образования;
застойные явления.

Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения.

Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при:

саркоидозе;
увеличении лимфатических узлов;
опухолях средостения;
застое в малом круге кровообращения.

Если тень средостения без особенностей , значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины.

Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке.

Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких.

Остается лишь заключение: «в легких без видимой патологии ».

Выше мы привели подробное описание рентгенограммы легких в норме, чтобы читатели имели представление о том, что врач видит на снимке и на чем базируется протокол его заключения.

Ниже расположен пример расшифровки при наличии у пациента опухоли легких.

Описание рентгена легких при опухоли

Схематическое изображение узла в сегменте S3 левого легкого

На обзорной р-грамме органов грудной клетки визуализируется узловое образование в верхней доле левого легкого (сегмент S3) на фоне деформированного легочного рисунка около 3 см в диаметре полигональной формы с волнистыми четкими контурами. От узла прослеживается дорожка к левому корню и тяжи к междолевой плевре. По структуре образование неоднородно, что обусловлено наличием очагов распада. Корни структурны, правый несколько расширен, вероятно, за счет увеличенных лимфатических узлов. Сердечная тень без особенностей. Синусы свободны, диафрагма не изменена.

Заключение: рентген картина периферического рака в S3 левого легкого.

Таким образом, чтобы расшифровать рентгенограмму грудной клетки, врачу-рентгенологу приходится анализировать множество симптомов и воссоединять их в единую картину, которая приводит к формированию окончательного заключения.

Особенности анализа легочных полей

Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле».

Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме:

правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое;
срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца;
для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную;
степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого;
на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей;
у женщин изображение может перекрываться молочными железами;
индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача;
в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме;
каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9.

Таким образом, расшифровка рентгена легких – это сложное занятие, требующее обширных знаний и длительного практического опыта. Если у вас есть рентгенограмма, которую необходимо описать, обращайтесь к нашим врачам-рентгенологам. Будем рады помочь!

Также средостение делят на верхний этаж (расположен выше бифуркации трахеи) и нижний этаж (располагается ниже бифуркации трахеи). Либо средостения разделяют на три этажа:

Верхний - выше уровня V грудного позвонка
Средний - располагается на уровне от V грудного позвонка (находится примерно на уровне бифуркации трахеи) до VIII грудного позвонка
Нижний - ниже уровня VIII грудного позвонка

Наиболее распространенный рентгенологический признак наличия новообразования в средостении - расширение срединной тени . При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается сглаживание дуг, образованных в норме аортой и сердечной тенью. Расширение средостения также сопровождается образованием «выпячиваний» (дополнительных теней полукруглой, полуовальной или неправильной формы) по контуру средостения (с одной или с обеих сторон), широкое основание которых сливается со срединной тенью (рисунок 1, 2). Контуры расширенной срединной тени бывают четкими и ровными, а в случае развития злокачественных новообразований - нечеткими и бугристыми.

Рисунок 1. Новообразование в средостении (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях). На данном изображении новообразование относится к переднему средостению

Рисунок 2. Объемное образование средостения. А - расширение тени средостения влево в среднем этаже, обусловленное новообразованием (см стрелка). Б - рентгенограмма другого пациента: на снимке определяется расширение тени средостения с полициклическим контуром вправо в верхнем этаже, также отмечается расширение (в меньшей степени) тени средостения влево (см стрелки)

Установить «принадлежность» патологической тени к средостению можно следующим способом: если на рентгенограмме в прямой проекции мысленно продлить контуры тени до полного круга или овала, то «центр» тени будет расположен за пределами легочного поля, в средостении (рисунок 3), а «углы» между контуром средостения и тенью новообразования будут тупые. Также тени, обусловленные новообразованиями в средостении, не соответствуют долям и сегментам легкого, могут проецироваться на несколько долей одновременно (как и другие внелегочные образования, например, осумкованные выпоты; см статью). Нужно обратить внимание на тот факт, что эти признаки «работают» не во всех случаях (например, при нейрогенных опухолях, которые локализуются в заднем средостении возле тени позвоночника, «центр» тени новообразования часто проецируется не на средостение, а на легочное поле).

Рисунок 3. Разница проецирования тени новообразования (схематическое изображение рентгенограммы в прямой проекции). А - проецирование новообразования в средостение; Б - внутрилегочное образование

На рентгенограмме в боковой проекции в соответствующем отделе средостения может определяться дополнительная тень, однако она не всегда четко визуализируется, особенно если новообразование локализовано в верхнем средостении. Необходимо уделять должное внимание анализу ретростернального пространства - в случае поражения переднего средостения оно затеняется. Если изменения средостения определяются только на рентгенограмме в прямой проекции, а на снимке в боковой проекции патологические изменения достоверно не обнаруживаются, пациенту необходимо провести дополнительное исследование на РКТ.

Самые распространенные новообразования средостения

Расширение верхнего средостения часто обусловлено увеличением щитовидной железы - внутригрудным зобом, который на рентгенограмме в прямой проекции определяется как расширение верхнего этажа средостения за счет дополнительной тени полуовальной или полуокруглой формы с обычно четкими и ровными контурами, основание которой сливается с тенью средостения. Часто такое расширение тени средостения происходит вправо, поскольку дуга аорты отклоняет зоб вправо (рисунок 4), однако тень средостения может расширятся в обе стороны (рисунок 5), особенно если зоб значительных размеров (рисунок 6).

Рисунок 4. Внутригрудной зоб. А - рентгенограмма в прямой проекции: средостение в верхнем этаже расширено вправо за счет дополнительного образования с четким и ровным контуром (см стрелка); образование значительно смещает трахею влево (см указатели). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: зоб (см стрелки) расположен позади трахеи - в заднем средостении

Рисунок 5. Внутригрудной зоб. Определяется расширение средостения в верхнем этаже в обе стороны, контуры тени четкие и ровные (см стрелки)

Рисунок 6. Большой внутригрудной зоб. Зоб расширяет тень средостения в обе стороны; трахея смещена вправо (см стрелки)

При расположении зоба в верхнем этаже заднего средостения обычно происходит смещение трахеи вперед, что может определяться на рентгенограмме в боковой проекции. В некоторых случаях на снимке в боковой проекции тень зоба четко не визуализируется. В ряде случаев тень расширенного верхнего средостения продолжается кверху в тень мягких тканей шеи. Также в структуре зоба могут отмечаться кальцинаты (глыбчатые, или в виде диффузного обызвествления либо ободка). Отметим, что внутригрудной зоб часто вызывает сдавление верхней полой вены, сужение и смещение пищевода и трахеи (рисунок 7).

Рисунок 7. Смещение контрастированного пищевода и трахеи влево внутригрудным зобом. Тень средостения расширена за счет зоба вправо в верхнем отделе (см стрелка)

Липомы

Липомы часто локализуются в переднем средостении, в нижнем этаже. Липома средостения на рентгенограмме обычно определяется как образование неправильно-округлой формы, прилегающее к сердцу, передней стенки грудной клетки и диафрагме. В некоторых случаях тень липомы может сливаться с сердечной тенью, тем самым «симулировать» увеличение размеров сердца.

Абдомино-медиастинальные липомы

Так называемые абдомино-медиастинальные липомы обнаруживаются довольно часто. По сути, это не новообразование, а пролабирование жировой предбрюшинной клетчатки в средостение через щели в диафрагме. Рентгенологическая картина абдомино-медиастинальных липом характеризуется дополнительными тенями полуокруглой, полуовальной или неправильной формы в нижнем этаже переднего средостения, локализованные в области кардиодиафрагмальных синусов, часто справа. На рентгенограмме в прямой проекции абдомино-медиастинальные липомы прилегают к сердечной тени и диафрагме; на рентгенограмме в боковой проекции определяются тупые «углы», образованные этой липомой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки (рисунок 8, 9).

Рисунок 8. Абдомино-медиастинальная липома (схематическое изображение)

Рисунок 9. Абдомино-медиастинальная липома в правом кардио-диафрагмальном синусе. А - рентгенограмма в прямой проекции, Б - рентгенограмма в правой боковой проекции

Целомические кисты перикарда

Целомические кисты перикарда по рентгенологическим признакам напоминают абдомино-медиастинальные липомы, но встречаются реже и локализуются в кардиодиафрагмальных синусах. На рентгенограмме целомические кисты перикарда определяются как тень полуокруглой или полуовальной формы. Специалисты отмечают, что на рентгенограмме в боковой проекции «углы», образованные целомической кистой с диафрагмой и передней стенкой грудной клетки - острые (рисунок 10, 11).

Рисунок 10. Целомическая киста перикарда (схематическое изображение)

Рисунок 11. Целомическая киста перикарда. А - увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции: справа в проекции кардиодиафрагмального синуса определяется плохо различимая дополнительная тень полуовальной формы с ровным контуром (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: хорошо определяется тень кисты над диафрагмой, расположенная не строго в кардиодиафрагмальном синусе, а немного кзади (см стрелки)

Точную дифференциальную диагностику абдомино-медиастинальных липом и целомических кист перикарда можно позволяет проведение РКТ (РКТ позволяет определить как скопление жировой ткани, так и кисту с жидкостным содержимым). Часто в кардиодиафрагмальных синусах обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные швартами (массивными фиброзными наслоениями на плевре). Для шварт характерны менее выпуклые контуры, а их форма похожа на треугольную (см статью и)

Тимома

Тимома - опухоль вилочковой железы. На рентгенограмме тимома обнаруживается обычно в переднем средостении, в среднем этаже. Тимома образует тень грушевидной или овальной формы с ровными, иногда волнистыми контурами. Специалисты полагают, что на рентгенограмме в прямой проекции доброкачественные тимомы обычно расширяют тень средостения только в одну сторону, а на рентгенограмме в боковой проекции тень может не определяться, поскольку тимома имеет плоскую конфигурацию и обладает малой интенсивностью тени. Злокачественные тимомы часто определяются на рентгенограмме в боковой проекции; контуры тени злокачественной тимомы нечеткие, бугристые. Рентгенологическая картина злокачественных тимом напоминает лимфому (см статью).

Тератодермоидные образования

К тератодермоидным образованиям относятся тератома и дермоидные кисты - новообразования средостения, образованные вследствие нарушения развития тканей и органов в период эмбрионального развития, в которых содержатся ткани, не характерные для данной анатомической области. На рентгенограмме такие образования локализуются в переднем средостении, в среднем этаже (редко - в верхнем этаже) в виде дополнительной тени с четким и ровным контуром. В тератодермоидных образованиях могут определяться кальцинаты, жировая ткать, кистозный компонент с жидкостным содержимым, костные включения (фрагменты костей, зубы). При проведении обычной рентгенографии такие включения обнаруживаются редко, то есть, дифференцировать тератодермоидные образования от других новообразования средостения в большинстве случаев невозможно. Дермоидные кисты иногда прорываются в пищевод или бронх (в этом случае на рентгенограмме в образовании определяется горизонтальный уровень жидкость/газ). Если тератодермоидные образования имеют злокачественный характер, контуры тени имеют нечеткие, бугристые контуры; однако точный характер образования можно определить только путем проведения биопсии и дальнейшего гистологического исследования полученного биоптата.

Кисты

Кисты в средостении могут быть бронхогенные (бронхиального происхождения) и энтерогенные (возникают вследствие нарушения пищеварительного канала). Иногда дифференцировать эти виды кист можно только путем проведения гистологического анализа. Обнаружить кисты средостения при проведении обычно рентгенографии часто очень трудно, поскольку тени этих кист могут не выходить за контур срединной линии. Как правило кисты средостения заполнены содержимым (на рентгенограмме определяются в виде овальных или округлых однородных теней), а в стенке бронхогенных кист могут определяться обызвествления по типу «скорлупы».

Бронхогенные кисты часто локализуются в центральном средостении, в верхнем или среднем этаже, возле бифуркации трахеи или под ней, а также близко к главным бронхам. При этом на рентгенограмме отмечается на ограниченном участке расширение срединной тени с четким дугообразным контуром.

Энтерогенные кисты часто располагаются в заднем средостении (точнее - в той части заднего средостения, которая находится кпереди от позвоночника - в пространстве Гольцкнехта), в нижнем этаже, близко к пищеводу.

Кисты средостения могут сдавливать и смещать трахею и пищевод. В случае прорыва кисты в пищевод, бронх или трахею на рентгенограмме определяется тонкостенная полость с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ.

Нейрогенные опухоли

Нейрогенные опухоли формируются в средостении из оболочек периферических нервов (нейрофиброма, шваннома ), а также из симпатических и парасимпатических ганглиев (нейробластомы, ганглионевромы ). Такие новообразования локализованы в паравертебральном пространстве - реберно-позвоночной борозде, - традиционно принадлежат к заднему средостению и могут обнаруживаться в любом этаже (верхнем, среднем, нижнем).

На рентгенограмме нейрогенные опухоли определяются в виде дополнительных теней овальной (полуовальной) или округлой (полуокруглой) формы с четкими ровными контурами. На поздних стадиях развития опухоли контуры тени могут становиться нечеткими и неровными (бугристыми). В некоторых нейрогенных опухолях могут определяться обызвествления. Помимо расширения срединной тени на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определяется дополнительная тень, которая визуализируется на фоне позвоночника либо прилегает к позвоночнику. Иногда трудно дифференцировать нейрогенные опухоли с внутрилегочными новообразованиями, поскольку при росте нейрогенной опухоли в направлении легкого она проецируется преимущественно на легочное поле. Нейрогенные опухоли также способны вызывать изменения прилегающих костных структур - деформация и узурация ребер и позвонков за счет давления, расширение межпозвонковых отверстий.

В случае подозрения на объемное образование средостения пациенту необходимо назначить РКТ, чтобы уточнить локализацию и структуру образования (наличие в образовании жидкости, косной ткани, обызвествлений, жировой ткани, кистозного компонента), определить признаки злокачественного процесса, обнаружить увеличение лимфатических узлов в средостении.

Другие причины расширения тени средостения

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода встречаются в любом его отделе и могут быть причиной расширения срединной тени. «Шейные» (ценкеровские) дивертикулы пищевода локализуются в верхнем отделе средостения. Диагностика дивертикулов путем проведения рентгенографии требует контрастного исследования пищевода.

Аневризма аорты

Аневризма аорты может обуславливать расширение срединной тени. При аневризме восходящей аорты срединная тень расширяется вправо, при аневризме нисходящей аорты срединная тень расширяется влево (рисунок 12, 13)

Рисунок 12. Аневризма нисходящей аорты (см стрелка). А - рентгенограмма в прямой проекции; Б - рентгенограмма в левой боковой проекции.

Рисунок 13. Аневризма нисходящей аорты. А - рентгенограмма в прямой проекции: отмечается значительное расширение срединной тени влево за счет аорты. Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: определяется расширение всей нисходящей аорты

Отметим, что аневризма нисходящей аорты в ее нижнем отделе (над диафрагмой) на рентгенограмме может симулировать изменения в легком (дополнительное округлое образование) или грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (см рисунок 14).

Рисунок 14. Аневризма нисходящей аорты, расположенная наддиафрагмально. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостение расширено влево за счет дополнительной тени, которая частично определяется за сердцем (см стрелка). Б - рентгенограмма в левой боковой проекции: над диафрагмой определяется дополнительная тень, которая является «продолжением» тени нисходящей аорты (см стрелки)

Обратим внимание на то, что на рентгенограмме расслоение аорты не всегда определяется как расширение аорты, поскольку в ряде случаев расслоение случается при отсутствии аневризмы аорты. Имеющаяся аневризма аорты также может осложниться расслоением. В случае подозрения на расслоение аорты, пациенту необходимо провести мультиспиральную РКТ с ангиографией .

Такие аномалии расположения аорты, как праволежащая аорта, могут стать причиной расширения срединной тени вправо. При этом дуга аорты и нисходящая аорта в типичном месте (по левому контуру срединной тени) не определяются, так как они расположены справа (рисунок 15)

Рисунок 15. Праволежащая аорта. А - рентгенограмма в прямой проекции: в верхнем отделе определяется расширение тени средостения вправо, в типичном месте расположения слева дуга аорты не визуализируется. Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: позади трахеи определяется дуга аорты (см стрелка)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Крупные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать расширение срединной тени в нижнем отделе. На рентгенограмме в боковой проекции такие грыжи выявляются позади тени сердца в виде дополнительных образований округлой формы (редко неправильно-округлой формы) с четкими контурами. Как правило в них определяется горизонтальный уровень содержимого, который находится в желудке, реже этот уровень не определяется. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы проводится путем контрастного исследования пищевода и желудка (рисунок 16).

Рисунок 16. Внутригрудное расположение желудка. А - рентгенограмма в прямой проекции: в нижнем отделе средостения определяется расширение тени средостения вправо (см стрелка). Б - рентгенограмма в правой боковой проекции: определяется дополнительная тень позади сердца (см стрелки); это несколько нетипичная картина, так как не визуализируется типичный для желудка уровень жидкость/газ. В - контрастное исследование желудка: желудок почти полностью расположен к грудной полости (это обусловлено «коротким пищеводом»)

Рисунок 17. Расширение средостения за счет гигантской аневризмы аберрантной подключичной артерии справа

Рисунок 18. А - рентгенограмма, выполненная в положении лежа: определяется расширение тени средостения в верхнем отделе вправо. Б - рентгенограмма того же пациента в положении стоя: тень средостения не расширена

– группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией.

МКБ-10

C38.1 C38.2 C38.3 D15.2

Общие сведения

Опухоли и кисты средостения составляют 3-7% в структуре всех опухолевых процессов. Из них в 60-80% случаев выявляются доброкачественные опухоли средостения, а в 20-40% - злокачественные (рак средостения). Опухоли средостения возникают с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, преимущественно в возрасте 20-40 лет, т. е. у наиболее социально-активной части населения. Опухоли медиастинальной локализации характеризуются морфологическим разнообразием, вероятностью первичной злокачественности или малигнизации, потенциальной угрозой инвазии или компрессии жизненно важных органов средостения (дыхательных путей, магистральных сосудов и нервных стволов, пищевода), техническими сложностями хирургического удаления. Все это делает опухоли средостения одной из актуальных и наиболее сложных проблем современной торакальной хирургии и пульмонологии.

Анатомическое пространство средостения спереди ограничено грудиной, позадигрудинной фасцией и реберными хрящами; сзади - поверхностью грудного отдела позвоночника, предпозвоночной фасцией и шейками ребер; по бокам - листками медиастинальной плевры, снизу – диафрагмой, а сверху - условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины. В границах средостения располагаются вилочковая железа, верхние отделы верхней полой вены, дуга аорты и ее ветви, плечеголовной ствол, сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, симпатические нервы и их сплетения, ветви блуждающего нерва, фасциальные и клетчаточные образования, лимфатические узлы, пищевод, перикард, бифуркация трахеи, легочные артерии и вены и др. В средостении выделяют 3 этажа (верхний, средний, нижний) и 3 отдела (передний, средний, задний). Этажам и отделам средостения соответствует локализация новообразований, исходящих из расположенных там структур.

Классификация опухолей средостения

Все опухоли средостения делятся на первичные (изначально возникающие в медиастинальном пространстве) и вторичные (метастазы новообразований, расположенных вне средостения).

Первичные опухоли средостения образуются из разных тканей. В соответствии с генезом среди опухолей средостения выделяют:

неврогенные новообразования (невриномы, неврофибромы, ганглионевромы, злокачественные невриномы, параганглиомы и др.)
мезенхимальные новообразования (липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, липосаркомы, фибросаркомы, лейомиосаркомы, ангиосаркомы)
лимфоидные новообразования (лимфогранулематоз, ретикулосаркомы, лимфосаркомы)
дисэмбриогенетические новообразования (тератомы, внутригрудной зоб, семиномы, хорионэпителиомы)
опухоли вилочковой железы (доброкачественные и злокачественные тимомы).

Также в средостении встречаются так называемые псевдоопухоли (увеличенные конгломераты лимфоузлов при туберкулезе и саркоидозе Бека, аневризмы крупных сосудов и др.) и истинные кисты (целомические кисты перикарда, энтерогенные и бронхогенные кисты, эхинококковые кисты).

В верхнем средостении чаще всего обнаруживаются тимомы, лимфомы и загрудинный зоб; в переднем средостении - мезенхимальные опухоли, тимомы, лимфомы, тератомы; в среднем средостении - бронхогенные и перикардиальные кисты, лимфомы; в заднем средостении - энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

Симптомы опухолей средостения

В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.

Период клинических проявлений опухолей средостения характеризуется следующими синдромами: компрессии или инвазии соседних органов и тканей, общими симптомами и специфическими симптомами, характерными для различных новообразований.

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва - дисфония; пищевода – дисфагия.

Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради - и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.

Диагностика опухолей средостения

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

Комплексное рентгенологическое обследование в большинстве случаев позволяет четко определить локализацию, форму и размеры опухоли средостения и распространенность процесса. Обязательными исследованиями при подозрении на опухоль средостения являются рентгеноскопия грудной клетки, полипозиционная рентгенография, рентгенография пищевода. Данные рентгенологического исследования уточняются с помощью КТ грудной клетки, МРТ или МСКТ легких.

Среди методов эндоскопической диагностики при опухолях средостения используются бронхоскопия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов. Также в процессе исследования возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения.

В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии, проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения.

При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию. При синдроме верхней полой вены производится измерение ЦВД. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.

Лечение опухолей средостения

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки. Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия. При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо

4. Опухоли средостения/ Шепетько М.Н., Прохоров А.В., Лабунец И.Н. – 2012.

Главная » Планирование » Строение средостения у детей. Диагностика расширения тени средостения при помощи рентгена

Флюорография (ФЛГ) — это профилактический метод исследования органов грудной клетки, проводимый с помощью рентгеновского излучения. Существует два вида флюорографии — пленочная и цифровая. Цифровая ФЛГ в последнее время постепенно заменяет пленочную, так как превосходит ее по ряду параметров: она позволяет снизить лучевую нагрузку на организм, а также упрощает работу с изображением.

Стандартная частота прохождения флюорографического исследования — 1 раз в год. Такая периодичность актуальна для подростков и взрослых людей, не имеющих каких-то специальных показаний. В то же время существует группы людей, которым рекомендуется делать флюорографию 2 раза в год. Среди них:

работники туберкулезных диспансеров, санаториев, роддомов;
пациенты с хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, язвой и т.д.);
работники сфер, в которых возможность заражения туберкулезом и его распространения повышена (воспитатели в детских садах).

Флюорография является массовым методом обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний органов грудной полости: туберкулеза органов дыхания, пневмокониозов, неспецифических воспалительных заболеваний и опухолей легких и средостения, поражений плевры.

На основании флюорографических исследований отбирают лиц с подозрением на заболевания органов грудной полости. Пациентам, у которых обнаружены изменения в легких или сердце, проводят рентгенографию.

Корни уплотнены, расширены

Корень легкого формируют главный бронх, легочные артерия и вена, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы. Это может происходить за счет отека крупных сосудов и бронхов, либо за счет увеличения лимфоузлов. Данный признак описывают и при наличии в легких очаговых изменений, полостей распада наряду с другими типичными признаками. В этих случаях уплотнение корней легких происходит преимущественно за счет увеличения локальных групп лимфоузлов. Данный признак наблюдается у курильщиков, когда наблюдается значительное утолщение стенки бронхов и уплотнение лимфоузлов, постоянно подвергающихся воздействию частиц дыма.

Корни тяжистые

Данный рентгенологический признак может выявляться при наличии как острого, так и хронического процесса в легких. Чаще всего тяжистость корней легких либо тяжистость легочного рисунка наблюдается при хронических бронхитах, особенно при бронхите курильщика. Этот признак наряду с уплотнением и расширением корней также типичен для хронического бронхита курильщиков. Также, этот признак в совокупности с другими, может наблюдаться при профессиональных заболеваниях легких, бронхоэктатической болезни, при онкологических заболеваниях.

Усиление легочного (сосудистого) рисунка

Легочный рисунок образован в большей мере тенями сосудов: артерий и вен легких. Именно поэтому некоторые используют термин сосудистый (а не легочный) рисунок. Усиление легочного рисунка наблюдается при остром воспалении любого происхождения, например, ОРВИ, бронхите, пневмонии. Усиление легочного рисунка наблюдается при врожденных пороках сердца с обогащением малого круга, сердечной недостаточности, митральном стенозе. Но вряд ли эти заболевания могут быть случайной находкой при отсутствии симптомов. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.

Фиброз

Признаки фиброза на снимке говорят о перенесенном заболевании легких. Часто это может быть проникающая травма, оперативное вмешательство, острый инфекционный процесс (пневмония, туберкулез). Фиброзная ткань является разновидностью соединительной и служит замещением свободного пространства в организме. В легких фиброз является в большей степени положительным явлением.

Очаговые тени (очаги)

Это разновидность затемнений легочного поля. Очаговыми тенями называют тени размерами до 1 см. Расположение таких теней в средних и нижних отделах легких чаще всего говорит о наличии очаговой пневмонии. Если такие тени обнаружены и в заключении добавлено «усиление легочного рисунка», «слияние теней» и «неровные края» — это верный признак активного воспалительного процесса. Если же очаги плотные и более ровные — происходит затихание воспаления. Расположение очаговых теней в верхних отделах легких типично для туберкулеза.

Кальцинаты

Кальцинаты — тени округлой формы, по плотности сравнимые с костной тканью. Чаще всего кальцинаты образуются в месте воспалительного процесса, вызванного микобактерией туберкулеза. Таким образом, бактерия оказывается «похоронена» под слоями солей кальция. Подобным образом может быть изолирован очаг при пневмонии, глистной инвазии, при попадании инородного тела. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Наличие кальцинатов в легких не должно вызвать опасений.

Спайки, плевроапикальные наслоения

Спайки являются соединительнотканными структурами, возникшими после воспаления. Спайки возникают с той же целью, что и кальцинаты (изолировать участок воспаления от здоровых тканей). Как правило, наличие спаек не требует никакого вмешательства и лечения. Лишь в некоторых случаях при спаечном процессе наблюдаются болевые ощущения. Плевроапикальные наслоения — это утолщения плевры верхушек легких, что свидетельствует о перенесенном воспалительном процессе (чаще туберкулезной инфекции) в плевре.

Синусы свободны или запаяны

Синусы плевры — это полости, образованные складками плевры. Как правило, при описании снимка указывается и состояние синусов. В норме они свободны. При некоторых состояниях может наблюдаться выпот (скопление жидкости в синусах). Запаянный синус чаще всего является следствием перенесенного плеврита, травмы.

Изменения со стороны диафрагмы

Еще одной часто встречающейся флюорографической находкой является аномалия диафрагмы (релаксация купола, высокое стояние купола, уплощение купола диафрагмы и т.д.). Ее причины: наследственная особенность строения диафрагмы, ожирение, деформация диафрагмы плевро-диафрагмальными спайками, перенесенное воспаление плевры (плеврит), заболевания печени, заболевания желудка и пищевода, в том числе диафрагмальная грыжа (если изменен левый купол диафрагмы), заболевания кишечника и других органов брюшной полости, болезни легких (в том числе рак легких).

Тень средостения расширена/смещена

Средостение — это пространство между легкими. К органам средостения относится сердце, аорта, трахея, пищевод, вилочковая железа, лимфатические узлы и сосуды. Расширение тени средостения, как правило, происходит за счет увеличения сердца. Это расширение чаще всего бывает односторонним, что определяется увеличением левых или правых отделов сердца. Положение сердца в норме может значительно колебаться, в зависимости от телосложения человека. Поэтому то, что кажется смещением сердца влево на флюорографии, может быть нормой для невысокого полного человека. И наоборот, вертикальное или даже «каплевидное» сердце — возможный вариант нормы для высокого худого человека. При наличии гипертонической болезни, в большинстве случаев, в описании флюорограммы будет звучать «расширение средостения влево», «расширение сердца влево» или просто «расширение». Реже наблюдается равномерное расширение средостения, это указывает на возможность наличия миокардита, сердечной недостаточности. Смещение средостения на флюорограмме наблюдается при увеличении давления с одной стороны. Чаще всего это наблюдается при асимметричном скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при крупных новообразованиях в ткани легких с противоположной стороны.

Нормы

В норме структурной патологии в исследуемых органах не визуализируется.

Заболевания, при которых врач может назначить флюорографию

Бронхоэктатическая болезнь
Трактовка флюорографического заключения «корни тяжистые» может указывать на наличие у пациента бронхоэктатической болезни.
Плеврит
Наличие формулировки «запаянный синус», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении чаще всего говорят о перенесенном плеврите.
Рак легкого
Трактовка «корни тяжистые», а также отметка об изменениях со стороны диафрагмы во флюорографическом заключении может указывать на наличие у пациента онкологического заболевания легкого.
Острый бронхит
Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.
Туберкулез легких (милиарный)
Острая респираторная вирусная инфекция
Трактовка флюорографического заключения «усиление легочного (сосудистого) рисунка» наблюдается при остром воспалении любого происхождения, в том числе и ОРВИ. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.
Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)
Расположение очаговых теней (очагов) на снимке (теней размером до 1 см) в верхних отделах легких, наличие кальцинатов (теней округлой формы, по плотности сравнимых с костной тканью) типично для туберкулеза. Если кальцинатов множество, то вероятно, что у человека был довольно близкий контакт с больным туберкулезом, но заболевание не развилось. Признаки фиброза, плевроапикальные наслоения на снимке могут говорить о перенесенном туберкулезе.
Острый обструктивный бронхит
Трактовка «усиление легочного (сосудистого) рисунка» во флюорографическом заключении может наблюдаться при остром воспалении любого происхождения, в том числе и бронхите. Усиление легочного рисунка при воспалительных заболеваниях, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания.
Пневмония
Трактовки «усиление легочного (сосудистого) рисунка», «очаговые тени (очаги)», «кальцинаты» могут свидетельствовать о налиии пневмонии. Усиление легочного рисунка, как правило, исчезает в течение нескольких недель после перенесенного заболевания. Признаки фиброза на снимке могут говорить о перенесенной пневмонии.

6515 0

Примером типичной ретгенологической картины при изолированном медиастинальном лимфогранулематозе может служить следующее наблюдение.

Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опухоль средостения.
При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандартных проекциях в передне-верхнем средостении слева определяется крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и увеличенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися на боковых и прямых томограммах.
Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулематоза было подтверждено гистологическим исследованием.

При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определяется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность краев. При динамическом исследовании односторонний процесс вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявляется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синдрома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.

Больной К., 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на левосторонний экссудативный плеврит.
Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия поднялась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом исследовании слева и справа, парамедиастинально определяется интенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень неравномерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжистость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасиндром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом. Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть.
На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную стенку.

Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень располагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее средостение.

Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односторонний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска, обращенного к средней части средостения с типичными лучистыми полициклическими контурами.

На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообразно охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с переходом на противоположную сторону. Характерна деформация бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рентгенологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).

Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на кашель с отделением мокроты до 100 см3 в сутки, слабость, недомогание, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в поясничной области.
Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев похудел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выраженная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен, деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интенсивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются.
На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен, верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне — крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации трахеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в иноперабельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла широкого применения, что связано с малой радиочувствительностью новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959).

Для распознавания злокачественных опухолей в последние годы нашло значительное распространение использование медиастиноскопии (Б. К. Осипов, В. Л. Маневич, 1965; Reynders, 1963; Fiynn с соавт., 1967, и др.).

Диагностика патоморфологической сущности представляет большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагностики известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Воrek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патологической тени придается большое значение (Б. Я. Лукьянченко, 1958; Б. К. Осипов, 1960; Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.).

Наши данные, полученные при использовании диагностического пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение последнего в дифференциальной диагностике нейрогенных опухолей с новообразованиями другой гистоморфологической структуры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обладающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения, на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно, свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологическая тень смещается под влиянием диагностического пневмоторакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.

Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливающиеся после физической нагрузки, общую слабость.
Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легкого была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лечение, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгенологическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определяется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см, с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль средостения. С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г. наложен большой (4000 см) диагностический левосторонний пневмоторакс. На пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого. Сердечнососудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края позвоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторакса, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения.
На операции 10/IIП 1964 г. диагноз подтвержден; при гистологическом исследовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление.

Особенно сложно распознать патоморфологическую сущность редких опухолей средостения — фибромы, хондромы и др.

Диагноз целомических кист перикарда ряда больных можно установить (И. И. Неймарк, 1963; И. Д. Кузнецов с соавт., 1967), учитывая характерное расположение кист в перйкардио-диафрагмальном углу, наличие передаточной пульсации, изменение формы и положения при диагностическом пневмомедиастинуме или пневмотораксе. Накопление материалов по патоморфологической диагностике опухолей и кист средостения, особенно данных функциональной рентгенодиагностики, позволило более достоверно оценить полученные симптомы. Определенное значение придается чрескожной азигографии и флебографии системы верхней полой вены. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ж., 39 лет, поступила в клинику 13/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения.
Месяц назад появились боли в левой подлопаточной области, сухой кашель. Общее состояние больной удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгенологически слева в задне-верхнем средостении определяется интенсивное, четко очерченное тенеобразование, размером 12X8 см. На томограммах изменений в трахее и бронхах не выявлено, патологическая тень однородная. На пневмомедиастинограмме видна полоска газа по наружному контуру дополнительной тени. Для определения вовлечения в патологический процесс непарной и полунепарной вен произведена чрезреберная азиго-гемиазигография. На рентгенограмме видна контрастированная вена X ребра и равномерно выполненная контрастным веществом вена, впадающая в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка.
Слева заполнены контрастным веществом вены VIII—IX и X межреберных промежутков. Полунепарная вена конграстирована на протяжении от XI до VIII грудного позвонка. Кроме того, выявлен рефлюкс в поясничные вены. Заполнение контрастным веществом трех межреберных вен слева и рефлюкс в поясничные вены наводили на мысль о значительном сдавлении полунепарной вены опухолью. Во время операции выявлена больших размеров опухоль заднего средостения, прорастающая крупные венозные стволы и ткань легкого. Опухоль оказалась неоперабельной.
Гистологическое исследование удаленного кусочка опухоли позволило установить ганглионевробластому. После заживления раны больную выписали для химиотерапии.

Ценные данные для определения операбельности могут быть получены при контрастном исследовании системы верхней полой вены. К достоверным симптомам иноперабельности следует отнести следующие: 1) эктазия верхней полой и безымянных вен при наличии сужения ее устья; 2) наличие дефектов заполнения верхней полой вены; 3) развитие большой сети коллатеральных венозных стволов с наличием рефлюксов контрастного вещества в интрамаммарные и другие вены.

Больной Р., 59 лет, поступил в клинику 9/V 1964 г. с диагнозом: опухоль правого легкого.
Около 2 месяцев назад появились давящие боли в грудной клетке, одышка. Состояние прогрессивно ухудшалось, быстро нарастали явления кавасиндрома. Рентгенологически: легочные поля без патологических изменений. Справа от I до III ребра, примыкая к срединной тени, определяется интенсивное, гомогенное, с четкими овальными контурами образование, локализующееся в передне-верхнем средостении справа.
Для решения вопроса об операбельности медиастинальной опухоли 28/V 1964 г. произведена верхняя каваграфия. На каваграмме четко определяется дефект наполнения верхней полой вены, что свидетельствует о прорастании ее опухолью. Больной признан ияоперабельным. Назначена химиотерапия.

Одной из разновидностей каваграфических данных у больных со злокачественными медиастинальными опухолями является следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 22 лет, поступила в клинику 10/VII 1965 г. с подозрением на загрудинный зоб.
Жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку даже при небольшом физическом напряжении, при ходьбе. Считала себя больной около 3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. Обращает внимание одутловатость лица, шеи, расширенная подкожная венозная сеть в области верхней половины тела. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. При рентгенологическом исследовании определяется справа от купола плевры до III ребра интенсивное, гомогенное затемнение, тесно сливающееся со срединной тенью. Патологическая тень бугристая, оттесняет трахею и пищевод влево и кзади. На каваграмме видно резкое расширение луковицы правой подключичной вены с отходящими от нее в большом количестве коллатералями. Правая безымянная и верхняя полая вены значительно истончены, деформированы, слабо контрастируются. По наружному контуру тенеобразования прослеживается обходная сосудистая коллатераль, соединяющая луковицу подключичной вены с проксимальным отделом верхней полой вены. Слева четко видна хорошо контрастированная безымянная вена с ровными контурами, диаметром до 1 см. Диагноз: злокачественная опухоль передне-верхнего средостения, сдавливающая верхнюю полую вену.
На операции 16/VII 1965 г. выявлена больших размеров (18X14 см) опухоль, исходящая из верхних межреберно-позвоночных отделов, распространяющаяся на переднее средостение, резко сдавливая верхнюю полую вену. С некоторыми техническими трудностями медиастинальная опухоль удалена. Сразу же заполнилась кровью верхняя полая вена и заняла свое нормальное положение. Гистологически удаленная опухоль представляет собой нейросаркому.
Больная выписана с улучшением, однако спустя 7 месяцев после операции погибла от рецидива и метастазов опухоли.

Успешная клинико-рентгенологическая диагностика опухолей и кист средостения стала возможной благодаря внедрению дополнительных дифференциально-диагностических методов рентгенодиагностики.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Разделы

Расширение и деконфигурация срединной тени. Расширение средостения

Как правильно расшифровать рентген легких

Протокол описания рентгенограммы легких врачом

Описание рентгена легких при опухоли

Особенности анализа легочных полей

Самые распространенные новообразования средостения

Липомы

Абдомино-медиастинальные липомы

Целомические кисты перикарда

Тимома

Тератодермоидные образования

Кисты

Нейрогенные опухоли

Другие причины расширения тени средостения

Дивертикулы пищевода

Аневризма аорты

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

МКБ-10

Общие сведения

Классификация опухолей средостения

Симптомы опухолей средостения

Диагностика опухолей средостения

Лечение опухолей средостения

Корни уплотнены, расширены

Корни тяжистые

Усиление легочного (сосудистого) рисунка

Фиброз

Очаговые тени (очаги)

Кальцинаты

Спайки, плевроапикальные наслоения

Синусы свободны или запаяны

Изменения со стороны диафрагмы

Тень средостения расширена/смещена

Нормы

Заболевания, при которых врач может назначить флюорографию

Бронхоэктатическая болезнь

Плеврит

Рак легкого

Острый бронхит

Туберкулез легких (милиарный)

Острая респираторная вирусная инфекция

Туберкулез легких (очаговый и инфильтративный)

Острый обструктивный бронхит

Пневмония