Гемолитическая анемия. Приобретенные гемолитические анемии
гемолитический анемия заболевание
Иммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии.
I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение.
Выделяют:
- - АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови;
- - АИГА с антителами к эритрокариоцитам;
- - АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза.
Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами.
Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях (цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.
Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов, разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе.
Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки.
Лабораторная диагностика
В крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная.Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами.
При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови - спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты.
Лечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.
II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит.
III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию.
IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка.
II. Иммунные гемолитические анемии
А. Повреждение эритроцитов проявляется гемолизом. В норме время жизни эритроцитов составляет около 120 сут. При гемолизе оно укорачивается. Причинами гемолиза могут быть как дефекты эритроцитов, так и внешние воздействия. Иммунный гемолиз обусловлен выработкой антител к эритроцитарным антигенам с последующим разрушением эритроцитов вследствие фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как алло-, так и аутоантителами. Среди других причин гемолиза, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике иммунных гемолитических анемий, следует отметить: 1) врожденные дефекты мембраны эритроцитов; 2) механическое повреждение эритроцитов, например при микроангиопатии; 3) инфекцию; 4) врожденную недостаточность ферментов эритроцитов; 5) спленомегалию; 6) гемоглобинопатии. Различают внесосудистый и внутрисосудистый иммунный гемолиз. Эффекторами внесосудистого иммунного гемолиза являются макрофаги, внутрисосудистого - антитела. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту IgG 1 и IgG 3 , поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются с макрофагами и разрушаются. Частичный фагоцитоз эритроцитов приводит к появлению микросфероцитов - отличительного признака внесосудистого гемолиза. Поскольку макрофаги несут также рецептор к C3b, эритроциты, покрытые C3b, также подвергаются внесосудистому гемолизу. Наиболее выраженное разрушение эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и C3b. Антитела, вызывающие внесосудистый гемолиз, называют тепловыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами (обычно Rh, реже MNSs) при 37°C. Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса (см. гл. 1, п. IV.Г.3) на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Антитела, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, называют холодовыми, поскольку они наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при 4°C. В редких случаях внутрисосудистый гемолиз вызывают IgG. Сравнительная характеристика вне- и внутрисосудистого иммунного гемолиза приведена в табл. 16.1. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами.
1. Фиксация гаптена, например лекарственного средства, или высокомолекулярных антигенов, например бактериальных, на поверхности эритроцитов.
2. Нарушение функции T-супрессоров.
3. Изменение структуры эритроцитарных антигенов.
4. Перекрестные реакции между бактериальными и эритроцитарными антигенами.
5. Нарушение функции B-лимфоцитов, обычно при гемобластозах и коллагенозах.
Б. Тяжелые трансфузионные реакции. Эти реакции возникают при переливании эритроцитарной массы, несовместимой по системе AB0. Тяжелые трансфузионные реакции обусловлены антителами класса IgM к эритроцитарным антигенам A и B. Взаимодействие антител с эритроцитами вызывает активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз, который сопровождается выходом в плазму свободного гемоглобина, образованием метгемальбумина (коричневого пигмента) и гемоглобинурией.
1. Клиническая картина. Сразу после переливания несовместимой эритроцитарной массы возникают лихорадка, озноб, боль в спине и груди. Эти симптомы могут возникнуть при переливании даже небольшого количества эритроцитарной массы. Большинство тяжелых трансфузионных реакций происходит в результате ошибок, допущенных при определении группы крови. Во избежание этих ошибок необходимо тщательно маркировать флаконы с донорской кровью и определять группу крови донора и реципиента. В тяжелых случаях развиваются ОПН, ДВС-синдром и шок. Прогноз зависит от титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в сыворотке реципиента и объема перелитой эритроцитарной массы.
Лечение
а. При появлении признаков трансфузионной реакции переливание эритроцитарной массы немедленно прекращают.
б. Отбирают пробы эритроцитарной массы и крови реципиента для микроскопии и посева.
в. Флакон с эритроцитарной массой не выбрасывают. Его отправляют в центр переливания крови вместе с пробой крови реципиента для проведения прямой пробы Кумбса, повторного определения антигенов систем AB0 и Rh и индивидуальной совместимости.
г. Проводят биохимическое исследование крови.
д. Начинают активную инфузионную терапию. После определения группы крови и проведения пробы на индивидуальную совместимость больному переливают другую дозу эритроцитарной массы.
е. При остром внутрисосудистом гемолизе прежде всего необходимо поддержать диурез. Для ускорения выведения гемоглобина ощелачивают мочу, для поддержания почечного кровотока и клубочковой фильтрации вводят маннитол.
ж. При подозрении на бактериальное загрязнение перелитой эритроцитарной массы немедленно начинают антимикробную терапию.
з. При крапивнице назначают дифенгидрамин в/в или в/м. При бронхоспазме, ларингоспазме или артериальной гипотонии проводят такое же лечение, как при анафилактических реакциях (см. гл. 10, п. VI и гл. 11, п. V).
В. Легкие трансфузионные реакции. Эти реакции обусловлены антителами к слабым эритроцитарным антигенам, не относящимся к системе AB0. Поскольку их обычно вызывают IgG, характерен внесосудистый гемолиз. Он развивается через 3-10 сут после переливания эритроцитарной массы. Обычно наблюдаются утомляемость, легкая одышка, анемия, микросфероцитоз, повышение уровня непрямого билирубина и снижение уровня гаптоглобина в сыворотке.
1. Диагностика. Поскольку легкие трансфузионные реакции развиваются через несколько суток после переливания эритроцитарной массы, определить эритроцитарные антигены донора невозможно. Проводят непрямую пробу Кумбса для выявления антител к эритроцитарным антигенам в сыворотке больного.
2. Лечение обычно не требуется. В дальнейшем для переливания используют эритроцитарную массу, не содержащую антигены, вызвавшие трансфузионную реакцию.
Г. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внесосудистым гемолизом, может быть первичной (55%) и вторичной: при гемобластозах (20%), применении лекарственных средств (20%), коллагенозах и вирусных инфекциях (5%). Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Летальность первичной аутоиммунной гемолитической анемии составляет не более 4%. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания.
1. Клиническая картина. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в животе, спине и груди. Возможны слабость и сонливость. Иногда развивается сердечная недостаточность. Спустя 24 ч после начала острого массивного гемолиза появляется желтуха. При физикальном исследовании можно выявить спленомегалию.
Диагностика
а. Общий анализ крови. Характерны нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия, ядросодержащие предшественники эритроцитов, увеличение числа ретикулоцитов, сфероциты, иногда - фрагментированные эритроциты.
б. При исследовании мочи определяются уробилиноген и гемоглобин.
в. Диагноз ставят по результатам прямой пробы Кумбса. У 2-4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией. Связи между выраженностью гемагглютинации при проведении пробы Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Эритроциты могут быть покрыты только иммуноглобулинами (в 20-40% случаев), иммуноглобулинами и компонентами комплемента (в 30-50% случаев) и только компонентами комплемента (в 30-50% случаев). Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз СКВ маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG.
г. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, они скорее всего направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора.
3. Лечение (см. табл. 16.2). При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь.
а. Препарат выбора - преднизон , 1-2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. У 70% больных ремиссия наступает после применения препарата в течение 3 нед. В тяжелых случаях преднизон назначают в дозе 4-6 мг/кг/сут внутрь в течение 3-5 сут. После улучшения состояния дозу препарата медленно, в течение 6-8 нед, снижают до поддерживающей. Поддерживающая доза преднизона составляет в среднем 10-20 мг внутрь через день.
б. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизона (более 20-40 мг/сут внутрь), показана спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. После операции дозу преднизона удается снизить до 5-10 мг/сут внутрь или вообще отменить его.
в. Если спленэктомия не приводит к улучшению, назначают иммунодепрессанты: циклофосфамид, 2-3 мг/кг/сут внутрь, или азатиоприн, 2,0-2,5 мг/кг/сут внутрь. Эти препараты можно сочетать с кортикостероидами. При лечении циклофосфамидом регулярно определяют число лейкоцитов в крови.
г. Переливание эритроцитарной массы проводят только при остром гемолизе, сопровождающемся тяжелой анемией. Поскольку перелитые эритроциты быстро разрушаются, одновременно с переливанием эритроцитарной массы назначают кортикостероиды. Подобрать эритроцитарную массу больному с аутоиммунным гемолизом бывает сложно, особенно если ему уже неоднократно переливалась кровь, поскольку при аутоиммунной гемолитической анемии наряду с аутоантителами вырабатываются и аллоантитела. В присутствии аутоантител определить антигены, против которых направлены аллоантитела, часто бывает невозможно.
д. Фолиевая кислота . При хроническом гемолизе нередко наблюдается дефицит фолиевой кислоты, играющей важную роль в эритропоэзе. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг/сут внутрь. Если гемолиз прекратился, эта доза достаточна для восполнения дефицита фолиевой кислоты в организме.
е. Даназол вызывает улучшение у 70% больных, у которых были неэффективны кортикостероиды. Механизм действия неизвестен. Средняя доза - 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Улучшение наступает через 2-24 мес после начала лечения.
ж. Для аутоиммунной гемолитической анемии, вызванной внесосудистым гемолизом, характерны периодические обострения. Во время них проводят следующее лечение.
1) Повышают дозу или вновь назначают кортикостероиды. Это обычно прекращает гемолиз.
2) Переливание эритроцитарной массы проводят лишь при тяжелой анемии.
3) Назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения, 400-500 мг/кг/сут в течение 4-5 сут. Эффективность высоких доз нормального иммуноглобулина при гемолитической анемии, возможно, основана на его способности предотвращать фагоцитоз эритроцитов. Кроме того, в состав препарата могут входить антиидиотипические антитела, блокирующие антитела к эритроцитарным антигенам.
4) Проводят плазмаферез. Его эффективность при аутоиммунной гемолитической анемии объясняют удалением аутоантител из плазмы. Однако не исключено, что плазмаферез обладает иммуномодулирующим действием. Процедуры проводят через день. Удаленную плазму (60-80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. При такой схеме лечения внесосудистый IgG постепенно переходит в плазму и удаляется. Вместо плазмафереза иногда применяют иммуносорбцию плазмы с использованием белка A (компонент клеточной стенки стафилококков), который избирательно удаляет IgG. Среди осложнений иммуносорбции следует отметить анафилактические и анафилактоидные реакции. Последние обычно возникают у больных, принимающих ингибиторы АХЭ.
В клинической практике принято выделять несколько форм гемолитических анемий, каждая из которых будет иметь специфические причины для формирования. Основным ведущим фактором врождённой анемии будет наследственность, иногда распад эритроцитов обусловлен генетическим дефектом оболочки самой клетки. Генетические дефекты могут касаться и нарушения структуры самого гемоглобина, в таком случае говорят о гемоглобинопатии.
Созревание эритроцитов происходит в красном костном мозге, и их преждевременное разрушение может происходить при различных негативных воздействиях на организм или при определённых патологиях.
Анемия может быть связана и с неправильной работой собственной иммунной защиты. Начинается выработка антител к собственным клеткам крови, которые разрушаются. Такой механизм формирования характерен при аутоиммунных заболеваниях, злокачественных опухолях крови и лимфоидной ткани.
Эритроциты могут разрушаться в больших количествах в селезёнке, при обширных двусторонних заболеваниях печени, при замене нормальной ткани на рубцовую. Полноценная жизнь эритроцита не может быть полноценной без достаточного количества витамина Е, и при его дефицитах прочность клетки в значительной степени снижается.
Симптомы
Первые симптомы анемии не специфичны и часто остаются без внимания. Быструю утомляемость ребёнка, раздражительность, плаксивость списывают на нагрузки, лишнюю эмоциональность или особенности характера. Детям с диагнозом гемолитическая анемия характерна предрасположенность к инфекционным заболеваниям, часто такие дети входят в группу часто болеющих.
Появление таких симптомов, как бледность или желтушность кожи, глаз и слизистых оболочек заставляет обратиться за помощью к специалистам. Дети могут жаловаться на учащённое сердцебиение и одышку, незначительное повышение температуры тела, головокружения. При осмотре доктора диагностируется увеличенная печень и селезёнка.
Диагностика гемолитической анемии у детей
Постановка диагноза начинается с опроса ребёнка и родителей. Доктора будет интересовать начало появления симптомом, с чем они были связаны, какие меры были предприняты. Доктор расспросит о состоянии здоровья родителей, имеются ли какие-то заболевания, которые передаются по наследству. Систематизация этой информации поможет поставить предположительный диагноз и назначить дальнейшее исследование.
В обязательном порядке назначаются анализы:
- крови - низкий гемоглобин, и значительное снижение количества эритроцитов;
- прицельное изучение формы эритроцитов;
- определение концентрации билирубина - продукта распада эритроцитов (при повышенных его концентрациях меняется цвет кожи на жёлтый);
- проведение специальных проб для определения антител к эритроцитам, такие состояния характерны при резус-конфликтах или при переливании несовместимых групп крови.
В обязательном порядке проводят УЗИ органов брюшной полости с определением размера печени и селезёнки. Нередко проводят пункцию костного мозга, позволяющее оценить состояние кроветворной системы. В диагностировании заболевания и дальнейшем лечении могут участвовать несколько специалистов, в зависимости от первопричины - гематологи, иммунологи и др.
Осложнения
Последствия гемолитической анемии могут угрожать не только здоровью ребёнка, но и его жизни. Но при вовремя принятых мерах и квалифицированном лечении их удаётся свести к минимуму. Гемолитическая анемия может быть предрасполагающим фактором для развития сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Не исключено формирование ДВС-синдрома - внутрирососудистое свёртывание крови с последующим кровотечением. Часто формируется тяжёлая желтуха, которую удаётся купировать своевременно.
Лечение
Что можете сделать вы
Главная задача вовремя диагностировать заболевание, и обратиться за помощью к специалисту. Если вы знаете, что патология может носить наследственный характер необходимо особенно внимательно относиться к состоянию здоровья ребёнка.
Что делает врач
Лечение анемии не может быть полноценным без лекарственной терапии, конкретная схема лечения зависит от механизма формирования анемии. Обязательно назначаются противовоспалительные препараты. При аутоиммунной причине формирования назначаются препараты для подавления иммунных реакций.
Иногда, лечение может быть хирургическим - удаляют селезёнку при наследственной форме заболевания. Именно в этом органе происходит массовая гибель красных кровяных клеток.
Лечение анемии довольно серьёзное и длительное, подразумевающее использование специального оборудования, поэтому чаще проводится в стенах стационара. Ребёнку назначается плазмоферез, позволяющий удалить из плазмы токсические вещества и продукты обмена веществ. Вводят донорские эритроциты, предварительно они проходят особую обработку и полностью лишаются чужеродных белков. По показаниям может проводиться трансплантация костного мозга.
Профилактика
Предотвратить заболевание удаётся, следуя принципам здорового образа жизни, что особенно важно у детей. Придерживайтесь принципов правильного питания. Рацион ребёнка должен быть максимально сбалансированным. Откажитесь от полуфабрикатов, жаренного, острого и консервированного. После консультации со специалистом, проходите сезонный курс поливитаминов всей семьёй.
Профилактика анемии начинается ещё в период беременности, своевременное выявление резус-конфликта и принятие необходимых мер и др.
Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.
Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.
Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).
В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.
В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.
Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.
Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60-90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.
Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.
Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.
При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.
В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.
При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.
Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.
Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.
Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната-Ландштейнера.
Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.
Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.
Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия
Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.
К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.
Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.
В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.
Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.
Механическая гемолитическая анемия
Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:
- при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
- при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
- при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.
Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.
Гемоглобин снижается до 60-70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия
Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).
В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.
Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.
сятся возбудители малярии , барто-
неллезэ и клостридиозов . У некоторых больных гемолиз вызывали и другие микроорганизмы, в том числе многие грамположительные и грамотрицательные бактерии и даже возбудители туберкулеза. Гемолитические нарушения могут вызывать вирусы и микоплазмы, но, по-видимому, опосредованно через иммунологические механизмы.
Иммунная гемолитическая анемия
Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами
Тепловые антитела, вызывающие гемолитическую анемию, могут возникать первично (идиопатически) или как вторичный феномен при различных заболеваниях (табл. 24). Такая анемия чаще встречается у женщин, а частота вторичных форм увеличивается с возрастом . Аутоиммунная гемолитическая анемия, по-видимому, возникает при наличии генетической предрасположенности и расстройстве иммунологической регуляции . При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной фориге или о лекарственной этиологии.
Таблица 24. Иммунная гемолитическая анемия
Связанная с тепловыми антителами
а) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия
б) вторичная при:
системной красной волчанке и других коллагенозах хроническом лимфолейкозе и других злокачественных лимфоретикулярных заболеваниях, включая множественную миелому других опухолях и злокачественных новообразованиях
вирусных инфекциях синдромах иммунодефицита
Связанная с холодовыми антителами
а) первичная - идиопатическая «болезнь холодовых агглютининов»
б) вторичная при:
инфекциях, особенно микоплазменной пневмонии хроническом лимфолейкозе, лимфомах
в) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
идиопатическая вторичная при сифилисе и вирусных инфекциях
Медикаментозная иммунная гемолитическая анемия
а) пенициллинового типа
б) стибофенового типа (типа «невинного свидетеля»)
в) типа обусловленной a -метилдофа
г) стрептомицинового типа
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами, вызывается разными причинами и протекает по-разному. Формы анемии, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям, обычно развиваются постепенно, а их течение соответствует течению основного заболевания. Первичные формы анемии весьма вариабельны в своих проявлениях - от легких, почти бессимптомных до молниеносных и заканчивающихся летальным исходом. Симптомы обычно характерны для анемии и включают слабость и головокружение. К
типичным признакам относятся гепатомегалия, лимфаденопатия и особенно спленомегалия, однако желтуха обычно не наблюда-
ется .
Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии строится преимущественно на лабораторных данных. Обычно обнаруживается нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда она бывает макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза. Число ретикулоцитов обычно повышено, но сопутствующие нарушения- анемия, сопутствующая хроническим заболеваниям, дефицитное состояние или миелофтиз могут существенно снижать выраженность ретикулоцитоза .
Примерно в 25 % случаев наблюдается ретикулоцитопения, обусловленная, по-видимому, антителами к ретикулоцитам . В мазке периферической крови в классических случаях обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз и полихроматофильные макроциты. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты. Число лейкоцитов может быть низким, нормальным или увеличенным (при остром развитии анемии); число тромбоцитов обычно находится в пределах нормы. Одновременное наличие аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении характерно для синдрома Эванса, который мо-
жет сопровождать лимфому .
Уровень сывороточного билирубина обычно повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистый за
пробы Кумбса . Положительные результаты прямого антиглобулинового теста свидетельствуют о присутствии антител на поверхности эритроцитов, что характерно почти для всех больных аутоиммунной гемолитической анемией.
Этот тест можно модифицировать для получения информации о классе и подклассе иммуноглобулина, а также о присутствии компонентов комплемента . Для обнаружения антител в сыворотке можно использовать непрямой антиглобулиновый тест. Теоретически, единственным недостатком пробы Кумбса является ее сравнительно низкая чувствительность. Коммерческие реагенты, обычно используемые в лабораториях банков крови, дают положительные реакции, если на поверхности каждого эритроцита находится100-500 молекул антител . Следует помнить, что поскольку 10 молекул антител к Rh-фактору достаточно, чтобы уменьшить период полужизни эритроцитов до 3 дней, тяжелая гемолитическая анемия может иметь место у больных с отрицательной ан-
тиглобулиновой пробой , однако такая ситуация встречается редко. В настоящее время исполь-
или полибрена в суспензию эритроцитов с целью уменьшить расстояние между ними , В частности, применение полибрена в автоматических анализаторах с проточными системами значительно увеличило чувствительность метода . Гораздо более чувствительны и широко используются методы с обработкой эритроцитов протеолитически-
ми ферментами .
При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, у 30-40 % больных на эритроцитах обнаруживаются только IgG-антитела, у 40-50 % - IgG и комплемент и у 10%-только комплемент (обычно у больных системной красной волчанкой) . Многие антитела направлены против антигенных детерминант Rh, что затрудняет определение групповой принадлежности и совместимости крови . Антитела класса IgG обычно поликло-
нальны .
Терапия аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, должна обязательно включать
лечение основного заболевания. Если основным заболеванием является лимфома и особенно - хронический лимфолейкоз или опухоль, лечение его во многих случаях приводит к ремиссии гемолитической анемии . В неотложных ситуациях при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить о проблемах, связанных с определением групповой принадлежности и совместимости крови. В этих случаях для переливания используют «наиболее совместимые» эритроциты . Переливание недостаточно совместимой крови необходимо осуществлять медленно, постоянно наблюдая за состоянием больного. Одновременно следует вводить адре- но-кортикостероиды.
Эти гормоны являются препаратами выбора в начале лечения. Обычно начинают с преднизолона в дозе40 мг/м2 поверхности тела в сутки, но могут потребоваться и более высокие дозы. Улучшение гематологических показателей обычно наступает на 3-7-е сутки и в последующие недели уровень ге-
можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу вдвое в течение 4-6 нед, а затем медленно отменить предни-
золон в последующие 3-4 мес . При-
мерно у 15-20 % больных кортикостероиды не дают эффекта, из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначению цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случаев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов, несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого возраста.
Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не поддается лечению стероидами, при необходимости длительного приема высоких доз стероидов, а также при возникновении серьезных осложнений стероидной терапии . Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задерживаются меченные 51 Сг эритроциты . Вопрос о целесообразности спленэктомии у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом всех имеющихся у него болезней . Перед опера-
цией больному следует ввести пневмококковую вакцину для уменьшения риска возникновения послеоперационного пневмококкового сепсиса.
Цитотоксические препараты пожилым лицам назначают только в тех случаях, когда отсутствует эффект от лечения кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях рецидива гемолитической анемии после спленэктомии или при наличии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют циклофосфан и азатиоприн(оба препарата в комбинации с преднизоном) .
Иммунные гемолитические анемии, вызванные холодовыми антителами
Аутоантитела, реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 32 ° С, называются холодовыми. Они обусловливают развитие двух клинических синдромов: синдрома «холодовых агглютининов» и пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (табл. 24). Последнее состояние встречается очень редко, обычно при сифилисе.
Холодовые | агглютинины, как | относятся | |||
классу IgM . Эти | антитела | ||||
быть как поликлональными, так и моноклональными (табл. 25), | |||||
и почти все они связывают комплемент. Боль- | |||||
шинство антител специфично по отношению к одному из эритро- | |||||
цитарных антигенов Ii. Ii-антигены присутствуют и на других | |||||
клетках, поэтому | холодовые анти-Ii-агглютинины могут | ||||
Таблица 25. | Болезни, приводящие к возникновению холо- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
довых агглютининов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поликлональные холодовые агглютинины | Моноклональные холодовые агглютинины |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Хроническая болезнь «Холодовых агглютини- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пневмония, вызванная микоплазмами | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Макроглобулинемия Вальденстрема |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коллагенозы и иммунокомплексные болезни | Хронический лимфолейкоз |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подострый бактериальный эндокардит | Саркома Капоши |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие инфекции | Множественная миелома |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Микоплазменная пневмония (редко) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поликлональный вариант болезни «холодовых агглютини- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нов» чаще всего | обусловлен инфекцией Mycoplasma pneumoniae |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и наблюдается | основном у молодых | больных, но может возникать и у пожилых. Другие болезни, при которых вырабатываются поликлональные холодовые агглютинины встречаются редко. Вместе с тем гемолитическая анемия, обусловленная моноклональными Холодовыми агглютининами, наблюдается главным образом у пожилых, причем частота ее достигает максимума в возрастной группе60-80 лет Холодовые агглютинины, свя- занные со злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями, также встречаются почти исключительно у пожилых лиц Клинические проявления обусловлены внутрисосудистой агглютинацией клеток или гемолизом . При прохождении крови через капилляры кожи и подкожных тканей ее температура может падать до 28° С или даже ниже. Если холодовые антитела активны при этой температуре, они агглютинируют клетки и связывают комплемент. Агглютинация приводит к закупорке сосудов, а активация комплемента может вызвать внутрисосудистый гемолиз и секвестрацию клеток в печени Акроцианоз или выраженное изменение окраски кожи- от бледной до синюшной - обусловлены внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов в тех участках тела, которые охлаж- или болью и чаще всего наблюдаются в дистальных отделах ко- Хроническая гемолитическая анемия при идиопатической болезни «холодовых агглютининов» обычно бывает умеренно выраженной и характеризуется внесосудистый гемолизом. Концентрация гемоглобина обычно поддерживается на уровне выше70 г/л. Во многих случаях состояние больных ухудшается в холодную погоду. Система инактиватора С3 b может оказаться функционально недостаточной при холодовом стрессе, высоком титре антител или высокой термореактивности. Развитие острого внутрисосудистого гемолиза, обусловленного охлаждением, может сопровождаться гемоглобинурией, ознобами и даже острой почечной недостаточностью. Для выявления гемолиза при охлаждении можно использовать пальцевую пробу Эрлиха. Палец перетягивают резиновой манжеткой так, чтобы перекрыть венозный отток, и погружают в холодную воду (20° С) на 15 мин. Для контроля другой палец погружают в воду, имеющую температуру 37° С. После центрифугирования пробы крови из пальца, находившегося в холодной воде, выяв- ляется гемолиз; кровь, взятая из пальца, находившегося в теплой воде, не гемолизируется. У больного обычно обнаруживают акроцианоз, бледность и иногда легкую желтуху. Изредка с трудом пальпируется селезенка, может быть несколько увеличена и печень. Исследование крови позволяет выявить признаки анемии, умеренный ретикулоцитоз и иногда легкую гипербилирубинемию, а также специфические проявления внутрисосудистого гемолиза. Клетки крови могут агглютинироваться при комнатной температуре, и первое предположение о возможном диагнозе возникает в связи с трудностями при подсчете числа эритроцитов или при приготовлении мазка периферической крови. Подтверждением диагноза служит обнаружение повышенных титров Холодовых агглютининов. Антиглобулиновый тест положителен, но специфичен только в отношении компонентов комплемента, тогда как реакция с антигаммаглобулиновой сывороткой отрицательна. При выраженном гемолизе уровни комплемента снижены . Лечение данного состояния заключается главным образом в том, чтобы дать больному совет, как поддерживать температуру тела выше той, при которой антитела проявляют свою активность. Необходимости в переливаниях крови обычно не возникает, они могут быть даже опасными из-за возможного усиления гемолиза . Если все же необходимо перелить кровь, то пробу на совместимость следует проводить при 37° С, а донорскую кровь перед переливанием не-
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||