Клинические рекомендации по лечению коклюша у детей. Коклюш: симптомы, диагностика, лечение

Главная

Болезни

Область распространения настоящего Протокола - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Консенсус экспертов;  Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема

			Описание
доказательс

	Мета-анализы	высокого	качества,	систематические
	рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень

	Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с
	низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском
	систематических ошибок

	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-
	контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры
	исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким



	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
	исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических
	ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким
	риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней
	вероятностью причинной взаимосвязи

	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

 Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание

	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,
	оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
	демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,

	применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
	устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследования , оцененные как 2++,
	напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
	устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных как 1++ или 1+
	Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,
	напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
	общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных, как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из
	исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

 внешняя экспертная оценка;

 внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным коклюшем осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» и МБУЗ «ГДКБ №1» ГУЗ администрации г. Красноярска, ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и ГКУЗ «ИКБ№1 ДЗМ», разработавшими протокол и вносящим коррекции при его использовании. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.

4.1 Определение и понятия.

Коклюш (Pertussis) (А37.0, А37.9) – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis , передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Коклюш, вызываемый Bordetella pertussis , является типичной управляемой инфекцией. Достижение охвата прививками детей первого года жизни (более 95%) и поддержание его на этом уровне в последнее десятилетие обеспечило не только снижение заболеваемости коклюшем, но и стабилизацию показателей на минимальном уровне (3,2 - 5,7 на 100 тыс. населения). В крупных городах, где отмечается большая плотность населения, более доступны современные методы диагностики (ПЦР, ИФА), показатели заболеваемости выше. Поддержание циркуляции бордетелл обеспечивает сохранение основных эпидемиологических закономерностей коклюша:

- периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года);

Сезонность (осенне-зимняя);

- очаговость (преимущественно в школах).

Источником инфекции являются больные (дети, взрослые) как с типичными, так и атипичными формами. Больные с атипичными формами коклюша представляют особую эпидемиологическую опасность в семейных очагах при тесном и длительном контакте (матери и ребенка). Механизм передачи – капельный, путь передачи возбудителя - воздушно-капельный. Риск инфицирования для окружающих особенно велик в предсудорожном периоде заболевания и начале периода судорожного кашля (спазматического), далее постепенно снижается. К 25 дню от начала коклюша больной, как правило, становится не заразен. При отсутствии антибактериальной терапии риск передачи инфекции не привитому ребенку, находящемуся в тесном контакте, сохраняется до 7 недели периода судорожного кашля.

Восприимчивость к коклюшу высока: индекс контагиозности составляет до 70,0%– 100,0% у не привитых детей первого года жизни, особенно новорожденных и недоношенных. В возрастной структуре большинство заболевших составляют школьники 7 - 14 лет - до 50,0 %, дети 3 - 6 лет – до 25,0 %, наименьшую долю - дети в возрасте 1 - 2 лет – 11,0 % и дети до 1 года – 14,0 %. Нередки заболевания среди взрослых. По наблюдениям, проведенным в очагах, частота заболеваний взрослых составляет до 23,7%.

После перенесенного коклюша в условиях высокого охвата детей прививками и низкого уровня циркуляции возбудителей стойкий иммунитет сохраняется в течение 20-30 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания.

Летальность в настоящее время низкая, однако, риск ее сохраняется у новорожденных и недоношенных детей, а также больных с врожденными инфекциями.

4.2. Этиология и патогенез.

Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis ) – грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

Другие бордетеллы (B. parapertussis , редко B. bronchiseptica ) также вызывают коклюшеподобное заболевание (клинический коклюш). B. bronchiseptica чаще вызывает бордетеллезы у животных.

Коклюшная палочка образует экзотоксин (коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий или гистаминсенсибилизирующий фактор), имеющий основное значение в патогенезе и обладающий системным воздействием (гематологическое и иммуносупрессивное).

В антигенную структуру коклюшной палочки также входят: филаментозный гемагглютинин, пертактин и протективные агглютиногены (способствуют бактериальной адгезии и колонизации); аденилатциклаза-гемолизин (комплекс экзофермента аденилатциклазы, которая катализирует образование цАМФ, с токсином – гемолизином; наряду с коклюшным токсином обусловливает развитие характерного судорожного (спазматического) кашля); трахеальный цитотоксин (повреждает эпителий клеток дыхательных путей); дермонекротоксин (обладает вазоконстрикторной активностью); липополисахарид (обладает свойствами эндотоксина).

Возбудитель имеет 8 агглютиногенов, ведущими являются 1, 2, 3. Агглютиногены

– полные антигены, на которые в процессе заболевания образуются антитела (агглютинины, комплементсвязывающие). В зависимости от наличия ведущих агглютиногенов выделяют четыре серотипа коклюшной палочки (1, 2, 0; 1, 0, 3; 1, 2, 3 и 1, 0, 0). Серотипы 1, 2, 0 и 1, 0, 3 чаще выделяют от привитых, больных с легкими и атипичными формами коклюша, серотип 1, 2, 3 – от не привитых, больных с тяжелыми и среднетяжелыми формами.

Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Коклюшные микробы распространяются бронхогенным путем, достигая бронхиол и альвеол.

Бактериемия для больных коклюшем не характерна.

В развитии коклюшной инфекции выделяют три стадии, ведущую роль в которых играют разные факторы патогенности:

1 – адгезия, в которой участвуют пертактин, филаментозный гемагглютинин, агглютиногены;

2 - локальное повреждение, основными факторами, которого являются трахеальный цитотоксин, аденилатциклаза-гемолизин и коклюшный токсин;

3 - системные поражения под действием коклюшного токсина.

Коклюшный токсин, обладая аденозиндифосфатрибозилтрансферазной активностью, оказывает влияние на внутриклеточный обмен ионизированного кальция (работу «кальциевого насоса»), обусловливая развитие судорожного компонента кашля, судорог при тяжелой форме коклюша, а также гематологических и иммунологических изменений (в том числе развитие лейкоцитоза и лимфоцитоза, повышение чувствительности организма к гистамину и другим биологически активным веществам с возможностью развития гиперергии с IgЕ-опосредованным механизмом аллергических реакций).

В структуре системных поражений при коклюше доминируют:

1. Расстройство центральной регуляции дыхания;

2. Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани;

3. Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания);

4. Дисциркуляторные нарушения в головном мозге и нарушения внутриклеточного метаболизма мозговой ткани преимущественно за счет гипоксии с возможностью некробиотических изменений нервных клеток (их лизисом с последующей глиальной реакцией при тяжелых формах заболевания);

5. Угнетение сосудистых центров и блокада β-адренорецепторов под действием коклюшного токсина наряду с нарушением капиллярного кровотока и воздействием гипоксии являются причиной нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

6. Снижение неспецифической резистентности (фагоцитоза) и нарушение механизмов цитокиновой регуляции Т-клеточного звена иммунитета с развитием вторичного иммунодефицитного состояния.

Коклюшная палочка и продукты ее жизнедеятельности вызывают длительное раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которой направляются в ЦНС, в частности дыхательный центр, что, по данным отечественных авторов, приводит к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты по А.А. Ухтомскому.

Основными признаками доминантного очага при коклюше являются:

повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражения (иногда достаточно незначительного раздражителя для возникновения приступа судорожного кашля);

способность специфического ответа на неспецифический раздражитель: любые раздражители (болевые, тактильные и др.) могут приводить к возникновению судорожного кашля;

возможность иррадиации возбуждения на соседние центры:

a) рвотный (ответной реакцией является рвота, которой нередко заканчиваются приступы судорожного кашля);

b) сосудистый (ответной реакцией является повышение артериального давления, спазм сосудов с развитием расстройства мозгового кровообращения и отека головного мозга);

c) центр скелетной мускулатуры (с ответной реакцией в виде тонико-клонических судорог);

стойкость (длительно сохраняется активность);

инертность (сформировавшись, очаг периодически ослабевает и усиливается);

возможность перехода доминантного очага в состояние парабиоза (состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания у больных коклюшем).

Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в

предсудорожном периоде), однако наиболее ярко его признаки проявляются в судорожном периоде, особенно на 2–3-ей неделе.

Ответной реакцией является кашель (по типу безусловного рефлекса), который на стадии локальных повреждений (предсудорожный, катаральный, начальный период коклюша) имеет характер обычного трахеобронхиального, впоследствии (на стадии системных поражений в период судорожного кашля, спазматический, разгара заболевания) приобретает приступообразный судорожный характер.

4.3. Клиническая картина и классификация.

4.3.1. Клиническая картина.

Типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 суток. (в среднем 7-8 дней).

Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения – лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2 – 3

недель до 6 – 8 недель и более. Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом – репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы – концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочки язычка – характерный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-ой неделе судорожного периода; на 3-ей неделе выявляются специфические осложнения; на 4-ой неделе – неспецифические осложнения на фоне вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на второй неделе спазматического периода.

Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз.

При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются:

горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония.

Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко в течение многих недель.

Бронхит является осложнением коклюша. О наличии бронхита можно судить по появлению большого количества влажных разнокалиберных хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции.

К описанным выше морфологическим признакам, свойственным «коклюшному легкому», при бронхите, сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы.

Пневмония при коклюше чаще возникает в связи с присоединением вторичной респираторной инфекции – чаще ОРВИ и микоплазменной инфекции.

Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функцией бронха. Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его размерами. Лишь при массивных ателектазах отмечается тахипноэ, появление или усиление признаков дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания. Возникновение ателектаза сопровождается учащением или усилением приступов пароксизмального кашля.

Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области IV-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8

недель. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

4.3.2. Классификация коклюша.

Общепринятая клиническая классификация коклюша соответствует принципу А.А. Колтыпина, обосновавшего единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению (1948).

1. Типичные.

2. Атипичные:

Абортивная;

Стертая;

Бессимптомная;

- транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

- выраженность симптомов кислородной недостаточности;

- частота и характер приступов судорожного кашля;

- состояние ребенка в межприступном периоде;

- выраженность отечного синдрома;

- наличие специфических и неспецифических осложнений;

- выраженность гематологических изменений.

По характеру течения:

1. Гладкое.

2. Негладкое:

С осложнениями;

- с наслоением вторичной инфекции;

- с обострением хронических заболеванием.

Классификация коклюша по МКБ Х: А37

А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis. А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis.

А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella. А37.9 Коклюш неуточненный.

Атипичные формы коклюша. Абортивная форма - период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стертая форма

У ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует. Бессимптомная (субклиническая) форма - клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя, повторное выделение его ДНК из мазка с задней стенки глотки/носоглотки и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство - высев или выделение ДНК коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 1,0-2,0% случаев), как правило, у привитых детей.

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

Осложнения.

Специфические:

ателектаз, выраженная эмфизема легких, эмфизема средостения,

нарушения ритма дыхания (задержки дыхания - до 30 секунд и остановки - апноэ – более 30 секунд),

коклюшная энцефалопатия,

кровотечения (из носа, заднеглоточного пространства, бронхов, наружного слухового прохода), кровоизлияния (в кожу и слизистые оболочки, склеру и сетчатку, головной и спинной мозг),

грыжи (пупочная, паховая), выпадение слизистой оболочки прямой кишки,

разрывы барабанной перепонки и диафрагмы.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной

микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения. Хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко у непривитых при отсутствии этиопатогенетической терапии - слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у непривитых детей раннего возраста. Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 суток, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, мало звучный, без репризов, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже - в склеры и кожу . Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, коклюшная энцефалопатия) с развитием неотложных состояний (нарушения ритма дыхания, судороги, угнетение сознания, кровоизлияния и кровотечения).

Нарушения ритма дыхания (задержки и остановки дыхания) могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). Апноэ при коклюше у детей первых месяцев жизни подразделяется на спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 секунд до 1 минуты. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, гипотоничным. Появляется сначала бледность, а затем цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности. Подобные апноэ длятся 1 – 2 минуты.

У недоношенных детей при наличии морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы либо сопутствующей коклюшу ЦМВИ апноэ возникает чаще и могут быть длительными. Апноэ наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. В настоящее время не встречаются тяжелые нарушения ритмов дыхания у детей в возрасте старше года.

Коклюшная энцефалопатия является следствием дисциркуляторных нарушений в головном мозге на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Первыми признаками начинающихся неврологических расстройств являются общее беспокойство или, напротив, гиподинамия, повышенная сонливость днем и нарушение сна ночью, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания отдельных групп мышц. При более тяжелом течении коклюшной энцефалопатии наблюдается судорожный синдром с непродолжительной потере сознания.

Из неспецифических осложнений наиболее часто возникает пневмония. Возможны летальные исходы и резидуальные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3 недели спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно.

Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6 неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей. Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни

Ключевые слова

КОКЛЮШ / ЭПИДЕМИОЛОГИЯ / ДИАГНОСТИКА / ЛЕЧЕНИЕ / ПРОФИЛАКТИКА / PERTUSSIS / EPIDEMIOLOGY / DIAGNOSIS / TREATMENT / PREVENTION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Николаева Ирина Венидиктовна, Шайхиева Гульнара Сиреневна

Несмотря на высокий уровень охвата вакцинацией, коклюш остается важной причиной детской морбидности и летальности во всем мире. Во многих странах мира идет эпидемия коклюша , причем значительную долю среди заболевших составляют привитые люди. Цель анализ современных данных причин роста заболеваемости и особенностей течения, диагностики , лечения и профилактики коклюша у детей и взрослых. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, клинических рекомендаций по диагностике , лечению и профилактике коклюша , изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современные данные об эпидемиологии коклюша , особенностях его клинических проявлений, диагностики и лечения в разных возрастных группах. Выводы. Рост заболеваемости коклюшем может быть связан с изменением антигенной структуры возбудителя, непродолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией, использованием более чувствительных методов лабораторной диагностики . Среди заболевших преобладают подростки и взрослые, которые переносят коклюш преимущественно в атипичных формах. Тяжелые и осложненные формы коклюша , а также летальные исходы характерны для детей первых месяцев жизни. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии коклюша позволяет уменьшить длительность и тяжесть его клинических проявлений, а также ограничить распространение инфекции. Имеется необходимость совершенствования стратегии вакцинации от коклюша , поддержания высокого уровня охвата вакцинацией и четкое соблюдение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.

Pertussis at the present stage

Despite the high level of vaccination coverage, pertussis remains an important cause of child morbidity and mortality worldwide. In many countries, there is an epidemic of pertussis , and a significant proportion among patients are vaccinated people. The aim of the article was to analyze the causes of the growth of incidence today. To review the characteristics of course, diagnosis , treatment and prevention of pertussis in children and adults. Material and methods. A review publications of domestic and foreign authors, the clinical recommendations for diagnosis , treatment and prevention of pertussis were carried out, data from randomized clinical trials and epidemiological researches was studied. Results and discussion. Modern data on the epidemiology of pertussis , peculiarities of its clinical manifestations, diagnosis and treatment in different age groups are presented. Conclusions. The increased incidence of pertussis may be associated with changes in the antigenic structure of the pathogen, the short duration of post-vaccination immunity, lower vaccination coverage, using more sensitive methods of laboratory diagnostics. Among the cases predominated teenagers and adults who suffer pertussis mainly in atypical forms. Severe and complicated forms of pertussis , as well as lethal outcomes were characteristic of children during the first months of life. The use in clinical practice of modern pertussis diagnosis and treatment methods can reduce the duration and severity of clinical manifestations, as well as limit the spread of infection. There is a need to improve vaccination strategies against pertussis , maintain a high level of vaccination coverage and strict adherence of epidemiology in the nidus of infection.

Текст научной работы на тему «Коклюш на современном этапе»

УДК 616.921.8(048.8) DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(2).25-29

коклюш на современном этапе

николаева ирина венидиктовна, докт. мед. наук, доцент кафедры детских инфекций ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-960-037-70-17, e-mail: lrinanicolaeva@ mail.ru шайхиева гульнара сиреневна, аспирант кафедры детских инфекций ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, тел. 8-917-245-93-10, e-mail: [email protected]

Реферат. Несмотря на высокий уровень охвата вакцинацией, коклюш остается важной причиной детской мор-бидности и летальности во всем мире. Во многих странах мира идет эпидемия коклюша, причем значительную долю среди заболевших составляют привитые люди. Цель - анализ современных данных причин роста заболеваемости и особенностей течения, диагностики, лечения и профилактики коклюша у детей и взрослых. Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике коклюша, изучены данные рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований. Результаты и их обсуждение. Представлены современные данные об эпидемиологии коклюша, особенностях его клинических проявлений, диагностики и лечения в разных возрастных группах. Выводы. Рост заболеваемости коклюшем может быть связан с изменением антигенной структуры возбудителя, непродолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией, использованием более чувствительных методов лабораторной диагностики. Среди заболевших преобладают подростки и взрослые, которые переносят коклюш преимущественно в атипичных формах. Тяжелые и осложненные формы коклюша, а также летальные исходы характерны для детей первых месяцев жизни. Использование в клинической практике современных методов диагностики и терапии коклюша позволяет уменьшить длительность и тяжесть его клинических проявлений, а также ограничить распространение инфекции. Имеется необходимость совершенствования стратегии вакцинации от коклюша, поддержания высокого уровня охвата вакцинацией и четкое соблюдение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Ключевые слова: коклюш, эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика.

pERTussis AT THE pREsENT sTAGE

nicolaevairina v., D. Med. Sci., associate professor of the Department of children infections of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, Butlerovstr., 49, tel. 8-960-037-70-17, e-mail: lrinanicolaeva@ mail.ru shaikhieva gulnara s., c. Med. Sci., graduate student of the Department of children infections of Kazan State Medical university, russia, Kazan, Butlerov str., 49, tel. 8-917-245-93-10, e-mail: [email protected]

Abstract. Despite the high level of vaccination coverage, pertussis remains an important cause of child morbidity and mortality worldwide. In many countries, there is an epidemic of pertussis, and a significant proportion among patients are vaccinated people. The aim of the article was to analyze the causes of the growth of incidence today. To review the characteristics of course, diagnosis, treatment and prevention of pertussis in children and adults. Material and methods. A review publications of domestic and foreign authors, the clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of pertussis were carried out, data from randomized clinical trials and epidemiological researches was studied. Results and discussion. Modern data on the epidemiology of pertussis, peculiarities of its clinical manifestations, diagnosis and treatment in different age groups are presented. Conclusions. The increased incidence of pertussis may be associated with changes in the antigenic structure of the pathogen, the short duration of post-vaccination immunity, lower vaccination coverage, using more sensitive methods of laboratory diagnostics. Among the cases predominated teenagers and adults who suffer pertussis mainly in atypical forms. Severe and complicated forms of pertussis, as well as lethal outcomes were characteristic of children during the first months of life. The use in clinical practice of modern pertussis diagnosis and treatment methods can reduce the duration and severity of clinical manifestations, as well as limit the spread of infection. There is a need to improve vaccination strategies against pertussis, maintain a high level of vaccination coverage and strict adherence of epidemiology in the nidus of infection. Key words: pertussis, epidemiology, diagnosis, treatment, prevention.

For reference: Nicolaeva IV, Shaikhieva GS. Pertussis at the present stage. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2016; 9 (2): 25-29.

Коклюш - острое респираторное заболевание, вызываемое B. pertussis, основным проявлением которого является приступообразный кашель. Несмотря на успехи вакцинации, коклюш остается значимой причиной детской морбидности и

летальности и серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек и умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до одного года жизни .

В настоящее время во многих странах мира (США, Австралии, Нидерландах, Канаде и др.), несмотря на высокий охват вакцинацией детского населения, идет эпидемия коклюша. В России в 2014 г. зарегистрировано 4705 случаев коклюша (показатель заболеваемости составил 3,23 на 100 тыс. населения). Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы среди детей до 1 года - 54,2 на 100 тыс. детей. Сохраняется смертность от коклюша (0,007 на 100 тыс. населения). В возрастной структуре заболевших преобладают школьники 7-14 лет (37,9%), дети до 1 года составили 25%, дети 3-6 лет - 18,2%, дети в возрасте 1-2 лет - 15,3%. Большинство заболевших (65%) были привиты! . Данные официальной статистики, вероятнее всего, не отражают реальную ситуацию по заболеваемости коклюшем, поскольку на практике диагностируется не более 10-12% случаев заболевания. Последние сообщения свидетельствуют о 8-10-кратном росте заболеваемости коклюшем в 2015 г. в различных областях и регионах России (Хабаровском крае, Прикамье, Кировской области и др.). В Республиканскую инфекционную клиническую больницу г. Казани в течение 2015 г. было госпитализировано 83 ребенка (из них 65 детей первого года жизни), в то время как в 2014 г. было госпитализировано всего 10 детей. С учетом рождения в г. Казани в 2015 г. 23 тыс. детей заболеваемость коклюшем (только с учетом числа госпитализированных) детей первого года жизни составила около 200-250 на 100 тыс.!

Рост показателей заболеваемости коклюшем, по мнению ученых, может быть связан с разными причинами: применением более чувствительных методов исследования (полимеразная цепная реакция), изменением антигенной структуры возбудителя, недостаточной эффективностью современных вакцин и непродолжительностью поствакцинального иммунитета, снижением охвата вакцинацией и др. .

Несмотря на то что коклюш - «детская инфекция», в возрастной структуре заболевших в последние годы преобладают подростки и взрослые, которые в большинстве случаев переносят коклюш в атипичной форме. Подростки и взрослые являются главным источником вспышек заболевания и заражения в семьях грудных невакцинированных детей, у которых коклюш протекает очень тяжело и представляет прямую угрозу для жизни . Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем и возможна только при тесном общении с больным или носителем. Вакцинированные могут быть носителями возбудителя коклюша и участвовать в эпидемическом процессе, распространяя инфекцию. Индекс контагиозности колеблется от 0,7 до 1,0. Характерен осенне-зимний подъем заболеваемости с пиком в декабре-январе .

В настоящее время коклюш у непривитых людей сохраняет все свои типичные проявления. Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней. Начало заболевания постепенное с нарастанием в динамике сухого кашля (катаральный период, длительность 1-2 нед), при этом симптомы ин-

токсикации, лихорадка отсутствуют, самочувствие больных нарушено незначительно. Как правило, на данном этапе больным выставляется диагноз «ОРВИ». Далее кашель становится приступообразным (период спазматического кашля), который длится от 1 до 6 нед. Приступ кашля при коклюше состоит из серии коротких кашлевых толчков на выдохе с последующим интенсивным вдохом, который сопровождается свистящим звуком (реприз). Во время приступа лицо больного краснеет или становится цианотичным, шейные вены набухают, глаза слезятся, язык высунут изо рта и загнут кверху. Приступ заканчивается отхождением вязкой, стекловидной мокроты или рвотой. Рвота после приступа кашля очень характерна для коклюша. Кашель при коклюше усиливается в ночное время, после физической или эмоциональной нагрузки. Число приступов кашля в течение суток колеблется от единичных до 40-50 и более. Состояние больного между приступами кашля может быть не нарушено (исключая тяжелые формы заболевания), что может дезориентировать врача в оценке его состояния. Фаза реконвалесценции при коклюше длится несколько недель и характеризуется постепенным уменьшением частоты и интенсивности кашля.

У подростков и взрослых коклюш часто протекает в атипичных формах и проявляется длительным кашлем, по поводу которого они получают, как правило, неэффективную терапию у терапевтов, аллергологов и отоларингологов. Однако и в данных возрастных группах коклюш может протекать типично и осложниться пневмонией (2%), недержанием мочи (28%), коллапсом (6%), переломами ребер (4%) и др. . Следует отметить «недостаточную настороженность» в отношении коклюша у врачей «взрослой» сети, в связи с чем диагноз у взрослых часто устанавливается на поздних сроках заболевания.

Наиболее актуален коклюш для детей грудного возраста. Большинство случаев летального исхода и тяжелого течения заболевания развивается у детей первых месяцев жизни. Повышенный риск летального исхода имеют дети в возрасте менее 2 мес. К группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов относятся недоношенные дети, дети с задержкой внутриутробного развития, патологией центральной нервной системы, дыхательной системы и сердца. У грудных детей коклюш протекает с коротким катаральным периодом, более длительным периодом спазматического кашля (до 2 мес), репризы могут отсутствовать. Приступы кашля могут закончиться апноэ. Возможно развитие энцефалопатии, которая проявляется потерей сознания, судорогами, параличами или парезами конечностей. По данным литературы, в период с 1997 по 2000 г. в США зарегистрировано 7203 случая коклюша у детей первого полугодия жизни. Из них 63,1% детей были госпитализированы, у 11,8% развилась пневмония, у 1,4% - судороги, у 0,2% - энцефалопатия и 0,8% детей умерли . Летальные исходы в основном были связаны с развитием тяжелой пневмонии, легочной гипертензии, энцефалопатии и полиорганной недостаточности. Дети

с лейкоцитозом более 50 0 00*109/л имеют в 10 раз более высокий риск смерти. К редким осложнениям коклюша относятся пневмоторакс, эмфизема, субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, субдуральная и эпидуральная гематомы, язва уздечки языка, разрыв диафрагмы, пупочная и паховая грыжи, выпадение прямой кишки, тяжелый алкалоз и ассоциированные с ним тонические судороги, дегидратация .

Диагностика коклюша основывается на эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Обязательному лабораторному обследованию на коклюш подлежат все больные, кашляющие более 7 дней (2 раза бактериологическое и/или 1 раз по-лимеразная цепная реакция) . Полимеразная цепная реакция (ПЦР) имеет высокую чувствительность и в настоящее время является наиболее распространенным методом диагностики коклюша. Бактериологическое и ПЦР-исследование при коклюше рекомендуется проводить в течение первых 3 нед болезни. В клинически неясных случаях, при отрицательных результатах бактериологического и ПЦР-исследования, поздних сроках заболевания и у привитых рекомендуется 2-кратное серологическое обследование с интервалом 10-14 дней методом ИФА. Подтверждением клинического диагноза «коклюш» у непривитых больных является однократное обнаружение специфических IgM и/или IgA, и/или IgG (ИФА), или антител в титре 1/80 и более (РА). У привитых о коклюше свидетельствует увеличение или уменьшение в 4 и более раз уровня специфических IgG и/или IgA (ИФА), или уровня антител (РА) при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом не менее 2 нед. Большое диагностическое и прогностическое значение при коклюше имеют гематологические изменения (лейкоцитоз с лимфоцитозом и нормальное СОЭ).

В лечении коклюша большое значение отводится режимным мероприятиям. Рекомендуются длительные прогулки на свежем воздухе и охранительный режим. Госпитализации подлежат грудные дети независимо от степени тяжести заболевания; больные с тяжелой и осложненной формой коклюша; дети с сопутствующей патологией (перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, недоношенность, гипотрофия II-III степени, врожденный порок сердца, бронхиальная астма). По эпидемическим показаниям госпитализируются дети из «закрытых коллективов» (домов ребенка, лагерей, общежитий и др.). Дети с апноэ, судорогами, дыхательной недостаточностью должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Всем пациентам с подозрением на коклюш следует начинать этиотропную терапию, не дожидаясь результатов обследования. Препаратами выбора являются макролиды. Назначается азитромицин 10 мг/кг в сут в виде однократной дозы в течение 5 дней. У детей старше 6 мес можно назначить суспензию кларитромицина в дозе 7,5 мг/кг per os в течение 7 дней. Макролиды могут предотвратить или ослабить клинические проявления коклюша, если они будут применяться во время инкубационного периода или на ранней катаральной стадии.

Во время пароксизмальной фазы заболевания антимикробные препараты не изменяют клиническое течение, но могут элиминировать бактерии из носоглотки и таким образом снизить их передачу . Если макролиды противопоказаны, можно назначить триметоприм-сульфаметоксазол. При тяжелых формах заболевания рекомендуется применение цефалоспоринов 3-го поколения. Антибиотики наиболее эффективны при их назначении на ранних сроках заболевания. В терапии коклюша применяются ненаркотические противокашлевые препараты (бутамират). При тяжелом коклюше проводится ИВЛ, оксигенотерапия и гормональная терапия (дексаметазон, преднизолон). Имеются данные об эффективности проведения при тяжелых формах двойного обменного переливания крови и экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Противоэпидемические мероприятия заключаются в изоляции больного. Больных коклюшем изолируют на 25 дней от начала заболевания. Контактные дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций до получения двух отрицательных результатов бактериологического и/или одного отрицательного результата ПЦР-исследования. В семейных очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Профилактика коклюша у детей первых месяцев жизни заключается в предупреждении контакта с любыми «кашляющими» больными. Новорожденным в родильных домах, детям первых трех месяцев жизни и непривитым детям в возрасте до 1 года, имевшим контакт с больным коклюшем, вводится внутримышечно нормальный иммуноглобулин человека . Всем контактным после изоляции больного рекомендуется прием макролидов в течение 7 дней в возрастной дозировке.

Профилактика с помощью вакцинации остается наиболее эффективным средством защиты от коклюша. Вакцинация начинается в возрасте трех месяцев и состоит из трех инъекций адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию проводят через 1,5-2 года после курса вакцинации. АКДС является цельноклеточной вакциной и состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных столбнячного и дифтерийного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Для вакцинации от коклюша также используется цельноклеточная вакцина «Тетракок» (адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита). Вакцинация цельноклеточными вакцинами противопоказана при наличии у ребенка прогрессирующей патологии нервной системы, афебрильных судорог в анамнезе, осложнений или сильной общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40°С и выше) на предшествующее введение вакцины. В настоящее время для профилактики коклюша широко применяются ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, которые реже вызывают побочные эффекты. К бесклеточным вакцинам относятся: «Инфанрикс» (вакцина

для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка), «Пентаксим» (комбинированная вакцина, содержащая адсорбированную ацеллюлярную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину, инак-тивированную полиомиелитную вакцину и вакцину для профилактики гемофильной инфекции), «Ин-фанрикс ГЕКСА» (рекомбинантная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, вирусного гепатита В). Вакцинация от коклюша в большинстве случаев предупреждает заболевание, однако через 3-5 и более лет после вакцинации происходит снижение напряженности поствакцинального иммунитета, и привитые могут заболеть. Коклюш у привитых протекает преимущественно в легкой форме, специфические осложнения развиваются в 4 раза реже, чем у непривитых, летальные исходы не наблюдаются. В США и в большинстве стран Европы вакцинацию от коклюша начинают с 2-месячного возраста, в дошкольном возрасте проводят 2-ю ревакцинацию ацеллюлярной вакциной, а также вакцинируют подростков и взрослых, в том числе и беременных женщин. По мнению В.К. Таточенко (2014), для бустирования иммунитета от коклюша необходимо ввести в Национальный календарь прививок нашей страны 2-ю ревакцинацию детей в возрасте 4-6 лет .

Таким образом, в настоящее время, несмотря на высокий охват вакцинацией, наблюдается значительный рост заболеваемости коклюшем у детей и взрослых во всем мире. В связи с создавшейся эпидемической ситуацией необходимо совершенствовать стратегию вакцинации от коклюша, поддерживать высокий охват своевременной вакцинацией и ревакцинацией против коклюша детей, четко соблюдать противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции и широко использовать современные методы лабораторной диагностики коклюша у всех больных с длительным кашлем.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough / S. Bettiol, K. Wang, M.J. Thompson // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - № 5 (CD003257).

2. Государственный доклад о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. - 206 с.

3. Таточенко, В.К. Коклюш - недоуправляемая инфекция / В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии. - 2014. - № 13 (2). - С.78-82.

4. Priming with whole-cell versus acellular pertussis vaccine / J. Liko, G. Robison // N. Engl. J. Med. - 2013. - № 7. - P.581-582.

5. Cherry, J.D. Why do pertussis vaccines fail? / J.D. Cherry // Pediatrics. - 2012. - № 129. - P.968-970.

6. Лапий, Ф.И. Актуальность эффективной защиты против коклюша / Ф.И. Лапий // Здоровье ребенка. - 2010. - № 3. - С.86.

7. Infant pertussis: who was the source? / K.M. Bisgard, F.B. Pascual, K.R. Ehresmann // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2004. - № 23. - Р.985-989.

8. Lobzin, Y.V. Retrospective Study of the Clinical Epidemiological Characteristics of Pertussis in Infants Prior to Their First Vaccination in the Russian Federation / Y.V. Lobzin, N.V. Bakhareva // Infect. Dis. Ther. - 2015. - № 4 (1). - Р. 113-123.

9. Сиземов, А.Н. Коклюш: клиника, диагностика, лечение / А.Н. Сиземов, Е.В. Комелева // Лечащий врач. - 2005. - № 7. - С.82-87.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Pertussis (Whooping Cough), Clinicians, Clinical Complications Retrieved. - 2012. - July 20. -URL: http:/ www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html

11. Pertussis-United States, 1997-2000 / Centers for Disease Control and Prevention // MMWR. - 2002. - № 51 (4). - Р.73.

12. Kundraft, S.L. Malignant pertussis in the pediatric intensive care unit / S.L. Kundraft, T.L. Wolek, M. Rowe-Telow // Dimens. Crit. Care Nurs. - 2010. - № 29. - Р.1-5.

13. Impact of rapid leukodepletion on the outcome of severe clinical pertussis in young infants / H.E. Rowlands, A.P. Goldman, K. Harrington // Pediatrics. - 2010. - № 126. - Р.816-827.

14. Theilen, U. Rapidly fatal invasive pertussis in young infants-how can we change the outcome? / U. Theilen, E.D. Johnston, P.A. Robinson // BMJ. - 2008. - № 27. - Р.337-343.

15. Профилактика коклюша: санитарно-эпидемиологические правила СанПиН 3.1.2.3162-14: утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 17.03.2014 № 9. - М., 2014. - URL: http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/ san_nor/14982

16. Tiwari, T. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. CDC guidelines / T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran // Centers for Disease Control. - 2005. - № 54 (RR-14). - Р.1-16.

1. Bettiol S, Wang K, Thompson MJ et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5 (CD003257).

2. Gosudarstvennyj doklad o sostojanii sanitarno-jepidemiologicheskogo blagopoluchija naselenija v Rossijskoj Federacii v 2014 godu . М: Federal Supervision Agency for Customer Protection and Human Welfare. 2015; 206 р.

3. Tatochenkо VK. Kokljush - nedoupravljaemaja infekcija . Voprosy sovremennoj pediatrii . 2014; 13(2): 78-82.

4. Liko J, Steve G. Robison. Priming with whole-cell versus acellular pertussis vaccine. N Engl J Med. 2013; 7: 581-582.

5. Cherry JD. Why do pertussis vaccines fail. Pediatrics. 2012; 129: 968-970.

6. Lapij FI. Aktual"nost" jeffektivnoj zashhity protiv kokljusha . Zdorov"e rebenka . 2010; 3: 86.

7. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR et al. Infant pertussis: who was the source. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 985-989.

8. Lobzin YV, Bakhareva NV. Retrospective Study of the Clinical Epidemiological Characteristics of Pertussis in Infants Prior to Their First Vaccination in the Russian Federation. Infect Dis Ther. 2015; 4 (1): 113-123.

9. Sizemov AN, Komeleva EV Kokljush: klinika, diagnostika, lechenie . Lechashhij vrach . 2005; 7: 82-87 .

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis (Whooping Cough), Clinicians, Clinical Complications. 2012; Available at: http:/www.cdc.gov/ pertussis/clinical/features.html

11. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis-United States, 1997-2000. MMWR. 2002; 51 (4): 73.

12. Kundraft SL, Wolek TL, Rowe-Telow M. Malignant pertussis in the pediatric intensive care unit. Dimens Crit Care Nurs. 2010; 29: 1-5.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести согласно приложению.

Министр
В.И.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
7 февраля 2013 года,
регистрационный N 26888

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 ноября 2012 года N 806н

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: средняя степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 14

Код по МКБ Х *

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы


		Коклюш, вызванный Bordetella pertussis
		Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis
		Коклюш неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния


Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих, соответствующие медицинские показания.
	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов
	Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pneumoniae) в крови
	Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови


	Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)
	Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)
	Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов

	Анализ мочи общий

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения

	Рентгенография легких

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением


Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
	Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный
	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта
Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Определение антител к стафилококкам (Staphilococcus spp.) в крови
	Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
	Бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis)
	Общий (клинический) анализ крови развернутый
	Анализ крови биохимический общетерапевтический
	Анализ мочи общий
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Регистрация электрокардиограммы
	Рентгенография придаточных пазух носа
	Рентгенография легких
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
	Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)
	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
	Массаж грудной клетки
	Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз


	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата**	Усредненный показатель частоты предос- тавления	Единицы изме- рения
________________ Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата. * Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза.
	Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта
		Метоклопрамид
	Противодиарейные микроорганизмы
		Бифидобактерии бифидум
		Лактобактерии ацидофильные
	Другие минеральные вещества
		Калия и магния аспарагинат
	Другие системные гемостатики
		Этамзилат
	Сульфонамиды
		Фуросемид
	Пенициллины широкого спектра действия
		Амоксициллин
	Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
		Амоксициллин + [Клавулановая кислота]
	Цефалоспорины 3-го поколения
		Цефтриаксон
	Макролиды
		Азитромицин
		Рокситромицин
	Другие иммуностимуляторы
		Анаферон детский		таблетка
	Барбитураты и их производные
		Фенобарбитал
	Производные бензодиазепина
		Диазепам
	Адреномиметики
		Ксилометазолин
	Селективные бета 2-адреномиметики
		Сальбутамол
	Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
		Фенспирид
	Производные фенотиазина
		Прометазин
	Ингибиторы карбоангидразы
		Ацетазоламид
	Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
		Вода для инъекций

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания


Наименование вида лечебного питания	Усредненный показатель частоты предоставления	Количество
Основной вариант стандартной диеты
Примечания: 1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 14.02.2013

– это острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызванное грамотрицательным возбудителем Bordetella pertussis . Другой представитель рода Bordetella — Bordetella parapertussis вызывает паракоклюш – болезнь, которая имеет похожие клинические симптомы, но протекает значительно легче.

Согласно рекомендациям ВООЗ и центра контроля, профилактики заболеваний (CDC), коклюш определяют как острое заболевание с кашлем, который длится более 14 дней, при наличии одного из следующих состояний – пароксизмального кашля, рвоты, которая возникает после кашля, репризов.

Этиология

Bordetella pertussis является небольшой, аэробной, грамотрицательной бактерией, которая не образовывает спор и колонизирует исключительно мерцательный эпителий дыхательных путей. Бактерия не имеет инвазивных свойств, не вызывает бактериемию. Возбудитель не устойчив во внешней среде, носительство B. Pertussis кратковременное и не имеет важного эпидемиологического значения.

Эпидемиология

Коклюш относится к высококонтагиозным заболеваниям, при контакте с B. Pertussis болеют 99-100% восприимчивых лиц. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, большое значение имеет распространение возбудителя с мелкими каплями слюны и слизи во время кашля.

Как правило, заражение возникает вследствие относительно длительного контакта с больным (в отличие от кори, когда имеется высокий риск заражения в случае кратковременного контакта), в связи, с чем инфицируются практически все неиммунные члены родни, которые контактируют с больным дома, и приблизительно 50% неиммунных учеников – одноклассников больного.

Источником инфекции является больной человек в независимости от тяжести инфекционного процесса (включая бессимптомную форму). Инфекция передается при близком контакте с больным. Возбудитель выделяется от больного не более чем на 2-2,5 метра, он нестойкий во внешней среде.

Наиболее опасны больные в катаральный период и в 1-ю неделю спазматического кашля – в 90 – 100% у них выделяется B. Pertussis . На второй неделе заразность больных снижается, возбудителя можно выделить только у 60-70% больных. Через 4 недели от начала заболевания больные для окружающих являются не опасными.
Новорожденные и дети первых месяцев жизни восприимчивы к возбудителю.

Согласно с современными данными, перенесенное заболевание и профилактическая вакцинация не обеспечивает пожизненного иммунитета.

Патогенез

B. Pertussis вырабатывает несколько токсинов, основным из которых является коклюшный токсин (РТ), наиболее вирулентный вирусный протеин. Этот токсин увеличивает чувствительность тканей к гистамину, приводит к дисфункции лимфоцитов, стимулирует секрецию инсулина.

После фиксации B. Pertussis на мерцательном эпителии дыхательных путей (благодаря аденилатциклазе и РТ) происходит повреждение эпителиальных клеток. Нарушается дренажная функция эпителия дыхательных путей, что препятствует быстрой элиминации бактерий из организма.

Трахеальный цитотоксин и дерманекротический фактор увеличивают продукцию слизи и способствуют всасыванию РТ.
Возбудитель также вырабатывает: волокнистый гемагглютинин FHA, агглютиноген (особенно фимбрии II-III типа) и пертактин Pn.

Большинство клинических симптомов коклюша связано с повреждением клеток эпителия дыхательных путей. В первую очередь страдает дренажная функция слизистых оболочек, что приводит к накоплению вязкой слизи. Густая, тягучая слизь уменьшает проходимость мелких бронхов и бронхиол. Это приводит к развитию ателектазов, неспецифических бронхопневмоний, эмфизем. Механизмом элиминации слизи является кашель, который становится частым, навязчивым, пароксизмальным. Аккумуляция вязкого секрета в горле провоцирует рвоту.

В результате частых приступов кашля в дыхательном центре формируется очах возбуждения по типу доминанты, который может распространиться и на другие отделы нервной системы – сосудодвигательный, рвотный и др. В связи с этим, во время приступа может возникать спазм сосудов, рвота, . Образованию очага доминанты также способствует действие коклюшного токсина.
В дальнейшем приступы спазматического кашля могут возникать при раздражении рецептивных полей, не связанные с кашлевым рефлексом (например, при сильных звуковых раздражителях, осмотре зева, инъекциях).

Доминантный очаг сохранятся длительное время — поэтому спазматический кашель может наблюдаться и после ликвидации коклюшной инфекции.
При возникновении более сильных центров возбуждения доминантный очаг тормозиться. Этим объясняется прекращение приступов во время увлекательной игры.

Клиническая картина

Коклюш – это длительное заболевание, в течение которого можно определить несколько стадий – катаральную, стадию спазматического кашля и стадию разрешения. Инкубационный период заболевания составляет 5-20 дней (чаще – 10-12 дней). Катаральная стадия длится
1-2 недели и характеризуется субфебрильной температурой, чиханием, затрудненным носовым дыханием, серозными выделениями из носа, слезотечением, гиперемией конъюнктивы.

На фоне стихания или даже полного исчезновения катаральных симптомов появляется кашель, который характеризует начало стадии спазматического кашля. Эта стадия длится
2-6 недели. На протяжении первых несколько дней кашель сухой, периодический, в дальнейшем учащается и приобретает пароксизмальный характер. Кашель возникает преимущественно в ночное время и завершается рвотой.

Переход к наступающему спазматическому периоду происходит постепенно. Появляются типичные приступы спазматического кашля. Кашель возникает внезапно или после краткой ауры: ощущения першения в горле, стеснения в груди, беспокойства. Приступ состоит из серии кратких кашлевых толчков, которые идут непосредственно один за другим без отдыха на вдох. Затем происходит судорожный глубокий вдох, который вследствие спазматического сужения голосовой щели сопровождается свистящим звуком (репризом). На протяжении приступа кашля может быть несколько репризов.

Чем тяжелее форма коклюша, тем длительнее приступы кашля и тем большее количество репризов. Приступ кашля завершается откашливанием вязкой прозрачной мокроты, иногда рвотой. При тяжелых приступах кашля мокрота может содержать примеси крови. Рвота после кашля не является абсолютным постоянным признаком. При легкой форме коклюша рвота возникает редко или может отсутствовать.

Во время приступа внешний вид больного очень характерен: лицо краснеет или синеет, глаза наливаются кровью, шейные вены набухают, появляется слезотечение, язык высовывается наружу. Во время тяжелого приступа может быть произвольное отхождение кала и мочи. При значительном напряжении возможны , кровоизлияния в конъюнктиву. На высоте приступа кашля возможна остановка дыхания.

Возникновение приступов способствуют различные внешние раздражители (кормление, осмотр зева, сильный шум, одевание и раздевание, и др.). Характерно возникновение приступов кашля в ночное время. Днем, особенно во время прогулок на свежем воздухе, ребенок кашляет значительно реже или совсем прекращает кашлять.

В связи с частыми приступами кашля лицо больного становится одутловатым, века отекают, на коже и конъюнктиве нередко определяются геморрагии.
Иногда эквивалентом кашля может быть спазматическое чихание, которое может заканчиваться носовым кровотечением.

При осмотре ротовой полости на уздечке языка иногда бывает ранка. Эта ранка возникает вследствие трения уздечки об края нижних резцов. При уменьшении количества приступов ранка постепенно исчезает.

Общее состояние при неосложненном коклюше не нарушено (даже при частых приступах).
В промежутках между приступами больные активны, играют, аппетит сохранен.
Температура тела незначительно повышена в катаральный период, и к моменту развития приступов кашля снижается до нормальных цифр, только изредка бывает субфебрильной. Выраженная лихорадка в спазматический период указывает на наличие осложнений. Только в некоторых больных при неосложненном коклюше повышенная температура тела сохраняется длительное время.

При обследовании легких:

При перкуссии определяется коробочный или тимпанический звук;
Аускультативно — сухие, незвучные влажные хрипы;
Рентгенологически – усиление легочного рисунка, низкое стояние диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей, наличие линейных тяжей.

Со стороны сердечнососудистой системы:

Во время приступа отмечается тахикардия, повышение артериального давления;
Снижается резистентность капилляров, в связи, с чем могут возникать кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу;
Иногда появляется акцент II тона над легочной артерией;
При тяжелом коклюше незначительное расширение сердца вправо (за счет правого желудочка).

Поражение нервной системы может проявляться судорожными подергиваниями мимических мышц, адинамией, вялостью, нарушением сознания.

Период спазматического кашля длится от 2 до 8 недель. Затем он постепенно переходит в третий период (разрешения). Кашель становится реже и исчезает его приступный характер. Третий период длится 2-4 недели, и заканчивается исчезновением всех симптомов заболевания.
Таким образом, коклюш длится в среднем от 5 до 12 недель, иногда дольше.
В стадии окончания кашля и даже после полного устранения всех симптомов иногда возвращаются типичные приступы кашля. Эти приступы возникают в связи с присоединением любой другой инфекции (тонзиллит, ОРВИ) по механизму последовательной реакции. При этом нет характерных для коклюша изменений крови, и в организме отсутствует коклюшная палочка.

Различают три основных формы коклюша:

Легкая форма.
Самочувствие больного не нарушено, приступы короткие, рвота бывает редко. Количество приступов – до 15 раз в сутки, количество репризов до 5;
Среднетяжелая форма.
Самочувствие больного нарушено незначительно. Количество приступов до 25 раз в сутки, репризов до 10. Приступы часто заканчиваются рвотой.
Тяжелая форма.
Самочувствие больного нарушено. Отмечается вялость, лихорадка, нарушение сна и аппетита. Приступы длительные, могут продолжаться до 15 минут. Количество репризов больше 10. Репризы почти всегда заканчиваются рвотой.

Также встречается стертая форма коклюша. При этой форме отсутствуют типичные приступы кашля и репризы, течение болезни может сокращаться.
В этих случаях может быть ошибочно поставлен диагноз трахеобронхита или трахеита. Эта форма болезни наблюдается у привитых детей.

Диагностируют также бессимптомную форму заболевания, при которой
нет клинической симптоматики, но в организме происходят гематологические и циклические иммунологические нарушения.

Во время болезни возникает вторичный иммунодефицит со снижением, как клеточного, так и гуморального иммунитета. РТ и аденилациклазный токсин угнетает фагоцитарную функцию лимфоцитов, супресивно влияя на ряд других клеток иммунной системы, индуцируют апоптоз макрофагов. Возникает так званая коклюшная анергия, которая в основном вызвана снижением продукции γ-интерферона.

Данные клинического обследования при неосложненном течении заболевания, как правило, малоинформативны. Иногда появляются точечные кровоизлияния в конъюнктиву, петенхиальные высыпания, язвы на уздечке языка. Изменения нижних дыхательных путей определяются лишь при пневмониях.
У вакцинированных детей коклюш характеризуется укорочением всех стадий заболевания.

К типичным осложнениям относятся бронхиты, энцефалопатии, кровоизлияния в головной мозг, выпадение прямой кишки, грыжи, кровоизлияния в конъюнктиву, мозг.
Эти осложнения при коклюше могут быть вызваны действием самого возбудителя, длительными приступами кашля, гипоксией или возникать вследствие присоединения вторичной вирусной или бактериальной инфекции.

Коклюш у детей первых месяцев жизни протекает очень тяжело, у 3-10% пациентов болезнь кончается летально. Течение болезни может напоминать пневмонию или бронхиолит. Учитывая инкубационный период заболевания, первые симптомы заболевания могут появиться уже на 7-10 день жизни. Начальные признаки заболевания проявляются ухудшением сосания, тахипноэ, кашель бывает настолько незначительным, что не вызывает тревоги ни у родителей ни у медицинского персонала.

Иногда можно установить катаральную стадию болезни, которая имеет типичные признаки острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей (выделения из носа, чихание, покашливание) и длится несколько часов, реже несколько дней.

Значительные диагностические трудности составляет диагностика заболевания без кашля или спазматического кашля и без репризов. В этих случаях на первый план выступают приступы апноэ, брадикардия, цианоз. Эпизоды апноэ возникают в связи с истощением при пароксизмальных приступах кашля, чрезмерным вагусным раздражением или непосредственным влиянием бактериального токсина на ЦНС.

У преждевременно рожденных младенцев эпизоды апноэ часто ошибочно расценивают как апноэ недоношенных. В части больных наблюдаются повторные, многократные выдохи без вдоха, которые также быстро обуславливают гипоксию и гипоксемию.
На фоне гипоксии, вызванной нарушением дыхания, возникают судороги.
Для неонатального коклюша присуще длительное и осложненное течение.

Суперинфекция, вызванная вирусами (аденовирусом, РС- вирусом, цитомегаловирусом), бактериями (стрептококком, стафилококком, грамнегативными возбудителями), вызывает вторичные поражения легких. Клинически развитие пневмонии проявляется повышением температуры тела, изменениями в крови, изменениями на рентгенограмме.

В современных условиях коклюш у детей до трех лет часто (до 60% случаев) протекает в сочетании с острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые изменяют течение заболевания, осложняя его диагностику. У детей первого месяца жизни описаны случаи сочетания коклюшной инфекции с респираторно-синтициальной инфекцией.

Неврологическими осложнениями коклюша у детей до трех лет могут быть судороги (преимущественно вызванные гипоксией), энцефалопатии, субарахноидальные кровоизлияния, кортикальная атрофия.

Частой причиной смерти младенцев бывает острая легочная гипертензия, причины которой еще не выяснены. Легочная гипертензия быстро приводит к сердечной недостаточности (миокардиальной слабости), признаками которой является рефрактерная тахикардия (160-250 в мин.), артериальная гипотензия, которая не корригируется введением инотропных препаратов или назначением в достаточном объеме инфузионной жидкости.

Смертность у младенцев остается высокой, несмотря на внедрение в лечебную стратегию экстракорпоральной мембранной оксигенации, ИВЛ с закись азота, использования вазодилататоров легочных сосудов или проведения заменного переливания крови для устранения гиперлейкоцитоза.

У новорожденных с острым коклюшем может развиться выраженная гипогликемия, которая очевидно обусловлена гиперинсулинизмом через влияние РТ на поджелудочную железу.

Особенности коклюша у детей первого года жизни.

Инкубационный период укорочен (до 3-5 дней);
Катаральный период укорочен (до 2-6 дней), иногда может отсутствовать, и спазматический кашель появляется с первых дней болезни;
Реже, чем у старших детей возникают репризы и рвота;
Часто приступы кашля заканчиваются апноэ;
Расстройства газообмена выражены сильнее;
Чаще возникают нарушения сознания и судороги;
Из-за отсутствия зубов нет ранки на уздечке языка;
Чаще возникают осложнения со стороны органов дыхания (пневмонии, бронхиты). Пневмонии характеризуются ранним развитием, имеют сливной характер.

Диагностика

Лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз (15,0 – 100,0 x 10 9 /л) можно выявить уже в катаральной стадии заболевания. В мазке крови преобладают лимфоциты. СОЭ часто не изменяется. У детей до трех лет отмечают менее выраженный лимфоцитоз. Нарастание во время заболевания количества нейтрофилов свидетельствует о бактериальных осложнениях.

На рентгенографии в большинстве больных можно выявить незначительные изменения, которые свидетельствуют о наличии инфильтратов, отека, мелких ателектазов. Уплотнение паренхимы легких характеризирует развитие пневмонии. Реже можно диагностировать пневмоторакс, пневмомедиастиум, бронхоэктазы, воздух в мягких тканях шеи или грудной клетке.

Стандартом диагностики на сегодня считается выделение культуры B.pertussis c мерцательного эпителия дыхательных путей. Взятие слизи проводят методами кашлевых пластинок, назофаренгиальной аспирации или с помощью тампона с задней стенки глотки.

Материал можно взять через носовые ходы или через рот, важно не касаться других мест слизистой оболочки ротовой полости, зубов и пытаться удерживать тампон на стенке горла примерно 10 сек. Поскольку вата содержит жирные кислоты, которые токсичны для возбудителя, процедуру не следует проводить с использованием стандартных ватных палочек. С этой целью используют петли, изготовленные с кальция аглината, или палочки с тампонами с эластичного нейлона (например, Rayon, Dracon).

Бактериологический метод является высокоспецифичным, низкочувствительным
(на результат посева также влияет антибиотикотерапия) и на сегодня его не рекомендуют использовать как единый метод для подтверждения диагноза.
ПЛР характеризируется высокой чувствительностью, специфичностью, как на протяжении катаральной фазы болезни, так и фазы спазматического кашля, на результат обследования мало влияет лечение пациента антибиотиками.
Согласно с последними рекомендациями CDC, при подозрении на коклюш больному следует провести бактериологическое обследование и ПЛР.

Согласно рекомендациям ВООЗ и CDC, подтвержденным считают коклюш при условии типичной клинической картины и положительных результатов ПЛР или установленного контакта с больным на коклюш (у которого лабораторно подтверждено случай заболевания). Диагноз коклюша устанавливают и при наличии кашля будь-какой длительности и положительной бактериологической культуры B.pertussis .
Серологическими методами можно выявить антитела класса IgA, IgM, IgG к B.pertussis в крови.

Повышение иммуноглобулина А свидетельствует об острой фазе заболевания;
Иммуноглобулин М повышается первым в острой фазе инфекции и выявляется на протяжении 3-х месяцев;
Иммуноглобулин G – свидетельствует о перенесенной острой инфекции и появляется через 2-3 недели после инфицирования и сохраняется пожизненно.

Лечение и профилактика коклюша будет рассмотрено в .

Михаил Любко

Литература:

Инфекционные болезни у детей. С.А. Крамарев О.Б. Надраги. Киев. 2010 год.
Клиника, диагностика, лечение и профилактика инфекционных заболеваний у детей.
С.А. Крамарев Киев 2010 г.

Коклюш у детей, несмотря на современный уровень медицины, самая опасная детская инфекционная болезнь, которая вызывается бактерией Bordаtella pertussis и проявляется надсадным приступообразным кашлем.

Доктор Комаровский, который в прошлом работал врачом-инфекционистом, считает, что коклюш – это управляемая болезнь, которая управляется вакцинацией. Но прививка АКДС переносится малышами тяжело, поэтому многие родители, сделав ее один раз, отказываются от дальнейшей вакцинации.

Просто они не понимают, что после одноразовой иммунизации вырабатывается иммунитет против коклюша, только у половины привитых детей. Поэтому в последнее время, несмотря на высокий уровень медицины, заболеваемость коклюшем существенно выросла.

Для 100% иммунизации ребенка нужно прививать от коклюша 4 раза.

Заболевание вызывается Bordаtella pertussis или, как ее называют – палочка коклюша. Впервые возбудителя удалось идентифицировать в 1906 году Жангу и Бор де.

Также был выделен вид бактерии коклюша – палочка паракоклюша (Bordеtella parapertussis), которая вызывает паракоклюш – заболевание, схожее по клиническому течению с коклюшем, протекающее в легкой форме.

Bordetella pertussis имеет вид мелкой овальной палочки, которая не может двигаться. Палочка коклюша не окрашивается по Грамму.

Bordetella pertussis выделяют термостабильные токсины, гиалуронидазу, лецитиназу и плазмокоагулазу. Бактерии имеют сердцевидный О-антиген и капсульные антигены.

Палочка коклюша неустойчива во внешней среде, так как инактивируется под действием ультрафиолетовых лучей в течение 60 минут. Также пагубно на возбудителя коклюша воздействуют высокая температура (при нагревании до 56°С палочки погибают через 15 мин, а при кипячении – мгновенно) и дезрастворы (фенол, лизол, этиловый спирт).

К коклюшу не существует врожденного иммунитета, поэтому симптомы коклюша могут наблюдаться даже у новорожденных.

Единственный источник заболевания – больной любой формой коклюша человек.

Больного ребенка считают заразным с первого дня катарального периода и до 30 дня от начала болезни. Самые опасные для окружающих – больные в катаральном периоде и с бессимптомным течением, подчеркивает Комаровский, потому что таких лиц не изолируют, и они успевают заразить коклюшем других детей или взрослых.

Вакцинация против коклюша не является 100% мерой профилактики заболевания, но у иммунизированных детей болезнь протекает в легкой форме и без серьезных осложнений.

Восприимчивость к палочке коклюша у непривитых детей выше, чем у привитых и составляет 80-100%. У ребенка переболевшего коклюшем вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заражение палочкой коклюша встречается редко.

Коклюшем болеют чаще дети раннего возраста. У взрослых болезнь не всегда удается распознать, так как его течение в основном бессимптомное.

Механизм распространения палочки коклюша – аэрогенный, который осуществляется воздушно-капельным путем. Но, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и не может передвигаться, заражение происходит только при непосредственном общении с больным.

Пик заболеваемости коклюшем припадает на осенне-зимний период. Также для коклюша характерна цикличность с подъемом заболеваемости каждые 4 года.

Инвазия Bordetella pertussis в организм происходит через эпителий верхних дыхательных путей. Возбудитель не проникает в клетки цилиндрического реснитчатого эпителия дыхательных путей, а прикрепляется к ним. Ферменты, выделяемые палочкой коклюша, поражают непосредственно эпителиальный слой гортани, трахеи и бронхов.

Токсины Bordetella pertussis проникают к нервным окончаниям блуждающего нерва и раздражают их, формируя этим очаг возбуждения в части продолговатого мозга, которая регулирует дыхательную функцию.

Поэтому у больного ребенка возникает сильный кашель на различные раздражители (боль, звук, свет и т. д.). Доктор Комаровский называет коклюш уникальным заболеванием и считает его скорее болезнью нервной системы, чем верхних дыхательных путей.

В продолговатом мозгу располагаются рвотный центр, сосудорегулирующий центр и центр, отвечающий за скелетную мускулатуру, которые также могут раздражаться токсинами Бордетеллы, вследствие чего у ребенка возникает рвота, артериальная гипертензия, судороги.

Токсины Bordetella pertussis обладают иммуносупрессивным действием, за счет чего к коклюшу часто присоединяется вторичная бактериальная и вирусная флора.

Классификация коклюша

Коклюш может протекать типично и атипично.

Для типичных форм болезни, характерно циклическое течение, в котором можно выделить последовательные периоды:

инкубационный;
катаральный;
спазматический или судорожный;
разрешения;
выздоровления или реконвалисценции.

Интересно! По тяжести симптомов коклюш можно разделить на легкий, среднетяжелый и тяжелый.

Среди атипичных форм коклюша наблюдаются стертые, абортивные и бессимптомные формы.

Инкубационный период начинается с момента инвазии возбудителя в эпителий верхних дыхательных путей и продолжается до времени, когда появляются первые признаки катарального периода коклюша. Средняя длительность периода инкубации Бордетеллы в организме – 5-7 дней.

В катаральном периоде коклюша наблюдаются симптомы интоксикации в виде субфебрильной лихорадки (37–37.9°С), редко температура тела повышается до фебрильных цифр (38–38.9°С), общей слабости, раздражительности, капризности, плохого аппетита.

Также ребенка беспокоят катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (заложенность носа, ринорея, кашель). Кашель сухой, нарастает ночью, не снимается противокашлевыми средствами, что должно натолкнуть на мысль о коклюше.

Период катаральных явлений длится в среднем 2 недели, но в тяжелых случаях болезни может сокращаться.

Период спазматического кашля. В этом периоде кашель становится приступообразным и надсадным, а в конце приступа наступает длительный свистящий вдох, который называется репризом.

После приступа коклюшного кашля ребенок себя чувствует удовлетворительно, может играть, спать, кушать.

Перед приступом у ребенка могут наблюдаться предвестники, такие как першение в горле, беспокойство, страх и т. д.

Как выглядит и сколько продолжается приступ коклюшного кашля? Во время приступа у ребенка краснеет лицо, глаза широко открыты, набухают шейные вены, язык высунут трубочкой, может быть цианоз носогубного треугольника.

После приступа слышно реприз, может отходить густая мокрота или возникать рвота, а также могут произойти непроизвольное мочеиспускание или дефекация, потеря сознания, судороги. Длительные приступы кашля приводят к тому, что лицо ребенка становится одутловатым, с точечными кровоизлияниями в конъюнктиву глаз. Приступ кашля может длиться до 4 минут.

Важно! К факторам, провоцирующим приступы кашля, перечисляют яркий свет, внезапный звуковой сигнал, волнение, испуг и сильные эмоции малыша. У больных коклюшем запрещается осматривать горло шпателем или ложкой, так как это может вызвать приступ кашля.

Тяжесть состояния больного определяется по количеству приступов кашля:

Легкая степень – до 10 приступов в сутки без рвоты. Общее состояние больного не нарушается.
Среднетяжелая степень – 11-15 приступов в сутки, которые заканчиваются рвотой. Состояние больного в межприступный период нормальное.
Тяжелая степень – 20 приступов и больше. У детей присутствует гипоксия, беспокойство, бледность кожных покровов, акроцианоз, надрывы и язвочки уздечка языка, потеря сознания, судороги, диспноэ.

Спазматический период продолжается до 2 месяцев, после чего количество приступов уменьшается и наступает период разрешения.

Период разрешения заболевания длится до 30 дней. Симптомы коклюша постепенно затихают. Состояние ребенка улучшается.

Период выздоровления может занять до 6 месяцев. Ребенок еще ослаблен и восприимчив к другим инфекциям.

Важно! Стертая форма коклюша характеризуется длительным кашлем (1-3 месяца), который не утоляется противокашлевыми средствами, без приступов надсадного кашля и репризов.

Абортивная форма коклюша. Для этой формы болезни характерный пароксизмальный надсадный кашель на протяжении 2-3 дней, который проходит самостоятельно.

При бессимптомном течении коклюша симптомы отсутствуют, и заболевание можно распознать только после того, как будут проведены бактериологический анализ или серологическое обследовании.

Коклюш у детей до года

Коклюш наиболее опасный для новорожденных и грудных детей, так как врожденный иммунитет отсутствует.

Можно выделить следующие особенности течения коклюша у грудничков:

период спазматического кашля у грудных детей растягивается на 2-3 месяца;
течение заболевания волнообразное;
температура тела не повышена;
на высоте приступа часто возникает остановка дыхания;
приступ коклюша может проявляться чиханием, которое завершается носовым кровотечением;
существует риск нарушения мозгового кровообращения и гипоксической энцефалопатии;
часто развиваются осложнения коклюша, особенно воспаление легких, которое может привести к смерти малыша.

Лечение коклюша у детей до года должно проводиться исключительно в условиях инфекционного стационара. Обязательно назначаются антибиотики, чтобы предупредить бактериальные последствия.

Паракоклюш встречается чаще у детей дошкольного возраста и даже у привитых от коклюша лиц. Дети менее восприимчивы к паракоклюшу, чем к коклюшу.

Паракоклюш имеет механизм развития аналогичный коклюшу.

Признаки паракоклюша:

слабовыраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей;
состояние ребенка не нарушено;
температура тела в пределах нормы;
сухой надсадный приступообразный кашель с репризами;
редкие приступы коклюшного кашля;
сухие хрипы в легких;
на рентгенограмме органов грудной полости определяются признаки расширения корней легких, усиления сосудистого компонента и редко перибронхиального воспаления легочной ткани;
анализ крови в пределах нормы. Может быть умеренное повышение количества белых кровяных телец и нарастание лимфоцитов;
очень редко наблюдаются последствия заболевания в виде воспаления легких.

Осложнения коклюша у детей

Коклюш у детей может осложняться воспалением бронхов и/или легких, отитом, медиастенитом, плевритом, ателектазом легкого, гипоксической энцефалопатией, геморроем, пупочной грыжей

Воспаление легких, плеврит и медиастенит возникают из-за наслоения на коклюшную инфекцию другой патогенной флоры.

Интересно! Симптомы этих осложнений не всегда удается определить во время спазматического периода коклюша, так как на первый план выступает приступообразный кашель.

Коклюшная гипоксическая энцефалопатия присоединяется на 2-3 недели болезни. У ребенка наблюдаются такие симптомы, как потери сознания, судороги, обмороки, снижение слуха и зрения. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, энцефалопатия может стать причиной смерти малыша.

От коклюша умирает 0,04% больных.

Диагностика коклюша у детей

Типичные признаки коклюша – приступообразный кашель и репризы позволят безошибочно выставить диагноз.

Подтверждается диагноз при типичном и атипичном течениях методами лабораторной диагностики:

общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышенное СОЭ;
бактериологический анализ слизи из задней стенки глотки, который проводится в первые 14 дней заболевания и позволяет получить результат через 5-7 дней;
серологические методы, такие как реакции агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации. Положительным считается анализ, в котором титр антител к Bordetella pertussis у вакцинированных детей вырос в 4 раза, а у невакцинированных равен 1:80.

Лечение коклюша у детей с легким течением проводится на дому под контролем участкового врача-педиатра и врача-инфекциониста.

Среднетяжелые и тяжелые формы коклюша требуют стационарного лечения.

Ребенку необходимо обеспечить покой, устранить факторы, которые могут вызвать кашель, а также выделить хорошо проветриваемую отдельную комнату.

Обеспечьте достаточную влажность воздуха – увлажнитель воздуха, миска с водой, влажные полотенца. Гулять на улице можно, только подальше от других детей, если температура тела больного в пределах нормы.

Чтобы облегчить кашель доктор Комаровский рекомендует в летнюю пору гулять ранним утром возле озера, а также несколько часов перед сном.

Если вы проживаете в городе, где нет водоемов, то лучше уехать к родственникам в деревню или на дачу.

Питание при коклюше

Кормить ребенка нужно 5-6 раз небольшими порциями. У грудничков следует увеличить количество кормлений на 2 в сутки.

Увеличьте питьевой режим малыша за счет компотов, чая, морсов, сока, минеральной воды без газа, Регидрона, Хуманы Электролит.

Меню больного коклюшем должно состоять из протертых супов, жидких каш, бульонов, овощных и фруктовых пюре, кисломолочных продуктов.

Этиотропное лечение

При коклюше назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней, такие как защищенные полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и макролиды в дозах соответствующих возрасту больного.

Важно! Антибиотики применяются с целью убить Bordеtella pertussis и предупредить бактериальные последствия коклюша. Но вылечить коклюш антибактериальной терапией нельзя, так как очаг возбуждения кашля уже сформирован и находится в головном мозге.

Также у больных коклюшем применяют специфический противококлюшный гаммаглобулин.

Патогенетическая терапия

Патогенетические средства используются для ослабления кашлевого рефлекса, улучшения оксигенации тканей головного мозга и устранения гемодинамических нарушений. Больным назначают следующие патогенетические средства:

нейролептики и седативные препараты (Аминазин (только в условиях стационара), Седуксен, Сибазон);
антигистаминные средства (Тавегил, Супрастин, Цетрин, Пипольфен);
инфузионную регидратацию (растворы Натрия Хлорида, Рингер Локка, Трисоль, Дисоль);
кислородную терапию;
витаминотерапию (витамины групп В, С, А, Е).

Противокашлевые средства неэффективные при коклюше. Категорически запрещается использовать горчичники, банки и другие отвлекающие средства.

Средства, разжижающие мокроту, такие как Амброксол, Ацетилцистеин, сиропы на основе трав, целесообразно назначать, так как закупорка бронхов густой мокротой – основной фактор развития воспаления легких при коклюше.

При температуре тела выше 38.5°С применяются жаропонижающие средства – Нурофен, Эффералган и др.

Также для облегчения кашля у детей можно попробовать народные средства, такие как кипяченое молоко с измельченными зубчиками чеснока, отвар инжира, смесь масла с медом, чай с листьев подорожника, отвар лука с медом, отвар корня солодки и др.

Профилактика коклюша

Вакцинация против коклюша проводится вакциной АКДС согласно национальному календарю прививок в 3, 4-5, 6 и 18 месяцев.

Невакцинированным детям до года при контакте с больным коклюшем вводят человеческий иммуноглобулин по 3 мл на протяжении 48 часов.

На вакцинированных контактных детей дошкольного возраста накладывается карантин на 14 дней с момента контакта с больным ребенком.

Разделы

Клинические рекомендации по лечению коклюша у детей. Коклюш: симптомы, диагностика, лечение

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Николаева Ирина Венидиктовна, Шайхиева Гульнара Сиреневна

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Николаева Ирина Венидиктовна, Шайхиева Гульнара Сиреневна

Pertussis at the present stage

Текст научной работы на тему «Коклюш на современном этапе»

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при коклюше средней степени тяжести

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Классификация коклюша

Коклюш у детей до года

Осложнения коклюша у детей

Диагностика коклюша у детей

Питание при коклюше

Этиотропное лечение

Патогенетическая терапия

Профилактика коклюша