Главная
ЛОР-заболевания
Холодный агглютинин. Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с «Холодовыми» антителами

Холодный агглютинин. Аутоиммунные гемолитические анемии, связанные с «Холодовыми» антителами

I. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная первичным внутрисосудистым гемолизом , - хроническое заболевание, характеризующееся периодическими обострениями, вызванными переохлаждением. Заболевание встречается преимущественно у пожилых, чаще - у женщин.

Клиническая картина. Характерен синдром Рейно . Возможна спленомегалия . Все проявления заболевания более выражены зимой. Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза : лихорадкой , болью в спине , резкой слабостью , одышкой и гематурией .

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови. Выявляются снижение уровня гемоглобина и гематокрита и полихромазия. Изредка обнаруживаются сфероциты и фагоцитированные эритроциты. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать.

В сыворотке обнаруживаются холодовые агглютинины . Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу - может быть положительной. При заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:

Кровь забирают теплым шприцем в нагретую пробирку и оставляют при температуре 37*С до образования сгустка.

Для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавляют ЭДТА.

Для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, сыворотку смешивают с эритроцитами при 4, 22 и 37*С и отмечают ту температуру, при которой развивается аглютинация.

Больной должен избегать переохлаждения.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Иногда назначают хлорамбуцил , 2-4 мг/сут внутрь. Лечение проводят под контролем числа лейкоцитов в крови.

Если необходимо переливание эритроцитарной массы, определение индивидуальной совместимости проводят только после абсорбции холодовых агглютининов сыворотки реципиента его же эритроцитами. При переливании эритроцитарной массы соблюдают следующие меры предосторожности:

Пакет подогревают до 37*С.

Между пакетом и венозным катетером не должно быть длинных трубок.

Тщательно следят за тем, чтобы эритроцитариая масса не перегревалась, поскольку при этом эритроциты быстро разрушаются в сосудистом русле, что может привести к смерти.

Назначают фолиевую кислоту , 1 мг/сут внутрь, поскольку при хроническом гемолизе часто наблюдается дефицит этого витамина.

Во время обострения показано следующее:

Больного согревают.

Переливают эритроцитарную массу.

При тяжелом обострении для удаления холодовых агглютининов проводят плазмаферез. Удаленную плазму (60-80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. Сеансы плазмафереза проводят через день. Если необходимо переливание свежезамороженной плазмы, из нее удаляют комплемент , поскольку он вызывает внутрисосудистый гемолиз . Плазмаферез следует проводить при температуре, максимально приближенной к температуре тела. Перед началом процедуры согревают аппарат для плазмафереза, так как охлаждение крови в аппарате усиливает гемолиз. Пожилым показано обильное питье, поскольку у них из-за длительного пребывания в очень теплом помещении может развиться дегидратация.

II. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом , встречается при многих заболеваниях: инфекциях (

Эритроцитарные антитела, которые становятся более активными при низкой температуре тела, получили название «Холодовых» антител. Эти антитела относятся к классу IgM, для проявления их активности необходимо присутствие комплемента, IgM активируют комплемент в конечностях (кисти, стопы), где температура ниже, чем в других частях тела; каскад реакций комплемента прерывается, когда эритроциты перемещаются в более теплые зоны организма. У 95 % здоровых людей обнаруживаются естественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1, 1:8, 1:64). При наличии крайне высокого титра «холодовых» антител при переохлаждении больного могут развиться тяжелые эпизоды внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинемией и гемоглобинурией и окклюзией микроциркуляторного русла.

Аутоиммунные гемолитические анемии с полными Холодовыми агглютининами возникает при наличии идиопатического параиротеина или как следствие микоплазменной инфекции, инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, в том числе инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, эпидемического паротита или лимфомы. Холодовые агглютинины, как правило, поликлональны и направлены против антигенов эритроцитов I (при инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae) или i (при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна-Барр). Поликлональные холодовые агглютинины, кроме того, могут вырабатываться при цитомегаловирусной инфекции, листериозе, эпидемическом паротите, сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани. Моноклональные холодовые антитела продуцируются при макроглобулинемии Вальденстрема, лимфоме, хроническом лимфолейкозе, саркоме Капоши, миеломе. Гемолиз самоограниченный, лечение симптоматическое.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - это редкая форма гемолитической анемии, при которой присутствуют «холодовые» антитела специфического типа (гемолизины Доната - Ландштейнера), обладающие анти-бета-специфичностью. Заболевание может быть как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении - исключить возможность переохлаждения.

У пожилых людей (50-80 лет) может наблюдаться хроническое заболевание с синдромом Холодовых агглютининов, которое часто связано с образованием моноклональных антител IgM и лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Как правило, возникает легкая анемия, но иногда развивается тяжелый внутрисосудистый гемолиз и почечная недостаточность. Во всех случаях необходимо устранение переохлаждения; могут быть назначены кортикостероиды. Проведение спленэктомии не рекомендуется, поскольку эритроциты, элиминируются в основном в печени, а не в селезенке.

Диагностика

Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждают положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) либо сенсибилизированной пробой Кумбса (полибреновый тест). Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента. При отрицательной пробе Кумбса выявление антител, связанных с эритроцитами, следует принимать во внимание только при наличии других признаков аутоиммунного гемолиза. Непрямая проба Кумбса, выявляющая антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови, не имеет отношения к диагнозу аутоиммунных гемолитических анемий.


Лабораторное исследование, направленное на выявление аутоантител, вызывающих агглютинацию и гемолиз эритроцитов при низких температурах.

Синонимы русские

Холодовые агглютинины, исследование полных холодовых агглютининов.

Синонимы английские

Cold agglutinins blood test, Cold Autoantibodies, Cold-Reacting Antibodies.

Метод исследования

Реакция агглютинации.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате срыва вследствие ряда причин иммунологической толерантности и выработки антител против собственных эритроцитов. Различают тепловые и холодовые аутоантитела. Тепловые наиболее эффективно связываются с эритроцитарными антигенами при температуре 37 °С, а холодовые – при 4-18 °С. В зависимости от эффекта, который аутоантитела оказывают на эритроциты в пробирке, выделяют гемолизины (разрушают клетки) и агглютинины (вызывают склеивание эритроцитов между собой).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами – относительно редкая форма иммунных гемолитических анемий (по некоторым данным, 20% всех случаев АИГА). Может быть как идиопатической (причина возникновения неизвестна), так и симптоматической. Идиопатический вариант чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста (60-80 лет), в то время как симптоматический может возникать в детском и юношеском возрасте, осложняя течение микоплазменной пневмонии, инфекционного мононуклеоза, легионеллеза, а также системных аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит). У пожилых людей АИГА с холодовыми агглютининами часто ассоциирована с лимфопролиферативными заболеваниями, такими как хронический лимфолейкоз и макроглобулинемия Вальденстрема.

Холодовые агглютинины - это чаще всего IgM, реже - представлены смесью иммуноглобулинов разных классов. Они связываются с мембраной эритроцитов при низких температурах и присоединяют комплемент - семейство сывороточных белков, которые разрушают меченные антителами клетки. После присоединения комплемента на мембране эритроцита образуется мембраноповреждающий комплекс, формирование которого приводит к образованию большого количества пор в оболочке клетки, ее набуханию и разрушению.

В качестве лабораторного маркера аутоиммунного гемолиза, обусловленного холодовыми агглютининами, целесообразно использовать выявление в сыворотке крови пациента антител, приводящих к агглютинации эритроцитов в процессе инкубации при низких температурах.

Современным методом постановки теста на холодовые агглютинины является реакция агглютинации в геле. В микропробирки, содержащие нейтральный гель, добавляют взвесь донорских эритроцитов. Затем добавляют исследуемую сыворотку и инкубируют при температуре 2-8 °С. При наличии в исследуемой сыворотке холодовых агглютининов в процессе инкубации при низких температурах они связываются с эритроцитами и вызывают их агглютинацию. Оценка результата теста производится после центрифугирования, в процессе которого происходит разделение агглютинированных и неагглютинированных эритроцитов. Неагглютинированные эритроциты имеют размер, сравнимый с размером частиц геля, и свободно проходят сквозь них под действием центробежной силы, формируя на дне микропробирки компактный осадок красного цвета, а агглютинированные эритроциты ввиду больших размеров задерживаются на поверхности геля или в его толще.

Для чего используется исследование?

  • Для выявления в сыворотке крови пациента антиэритроцитарных антител, вызывающих гемолиз при низких температурах.

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружены.

  • Отрицательный результат - клетки образуют компактный осадок на дне микропробирки - свидетельствует об отсутствии холодовых агглютининов в исследуемой сыворотке.
  • Положительный результат - агглютинированные клетки образуют красный слой на поверхности или в толще геля - свидетельствует о наличии холодовых антител в исследуемой сыворотке.

Что может влиять на результат?

  • В низких титрах холодовые агглютинины могут обнаруживаться и у здоровых людей.


Важные замечания

  • При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами происходит аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, что создает проблемы и приводит к некорректным результатам при определении группы крови и подсчете параметров периферической крови (количество эритроцитов и эритроцитарные индексы). Такая агглютинация обратима при 37 °С, поэтому при нагревании крови до температуры тела проблемы при проведении исследований устраняются.

Выделяют две формы этого заболевания: болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. При обеих внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная первичным внутрисосудистым гемолизом, обычно протекает хронически.

3. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом, встречается при многих заболеваниях: инфекциях (микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз, корь, эпидемический паротит и другие вирусные инфекции, трипаносомозы и малярия), коллагенозах (редко), гемобластозах (неходжкинские лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз), саркоме Капоши. Следует подчеркнуть, что при этих заболеваниях холодовые агглютинины выявляются гораздо чаще, чем наблюдается гемолиз. Во всех перечисленных случаях в первую очередь лечат основное заболевание. В остальном лечение такое же, как при болезни холодовых агглютининов, вызванной первичным внутрисосудистым гемолизом.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG , которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°C, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера специфичны к P-антигену эритроцитов.

а. Клиническая картина. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, может осложнять вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп), иногда бывает первичной. Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.

б. Лабораторные исследования. Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната—Ландштейнера. Для этого 1) сыворотку больного смешивают с нормальными эритроцитами группы 0; 2) инкубируют 30 мин при температуре 4°C (для фиксации антител и комплемента на эритроцитах); 3) инкубируют 30 мин при 37°C (для активации комплемента). В качестве отрицательного контроля используют: 1) пробу с инактивированной нагреванием (для удаления комплемента) сывороткой больного; 2) пробу с сывороткой больного, инкубированной с эритроцитами группы 0 в обратной последовательности (сначала при 37°C, затем при 4°С).

в. Лечение. Больные должны избегать переохлаждения. Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны. Если необходимо переливание эритроцитарной массы, ее подогревают. Обязательно лечат основное заболевание.

Возникает как результат повышенной деструкции эритроцитов из-за антител к эритроцитам. Антителами могут быть IgG или IgM, реже - IgE или IgA. Если антитела активно фиксируют комплемент, наблюдают внутрисосудистый гемолиз, но если активация комплемента слабая, гемолиз будет внесосудистым. Покрытые антителами эритроциты в селезёнке теряют часть мембраны, отдавая её макрофагам, и в крови появляются сфероциты. Оптимальную температуру, при которой антитела активны (температурная специфичность), используют для классификации иммунного гемолиза.

  • Тепловые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 37 °С и ответственны за 80% случаев. Как правило, это IgG, и они способны реагировать с резус-антигенами.
  • Холодовые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 4 °С, однако иногда связывают эритроциты при более высокой температуре, до 37 °С. Это обычно IgM, и они связывают комплемент. Их выявляют у других 20% больных.

Патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Это состояние объясняется фиксацией антител (обычно это IgM) на эритроцитах при 4 °С, приводя их к агглютинации. Это может вызвать внутрисосудистый гемолиз, если возникает фиксация комплемента. Процесс разрушения эритроцитов становится хроническим при моноклональных антителах или протекает остро, иногда транзиторно, при поликлональных антителах.

Хроническая патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Эта патология поражает пожилых людей, и в её основе может лежать низкозлокачественная В-клеточная лимфома. У больного происходит внутрисосудистый гемолиз малой интенсивности при воздействии холода; наблюдают боли и цианоз пальцев рук и ног, ушных раковин, носа (акроцианоз). Акроцианоз обусловлен агглютинацией эритроцитов в мелких сосудах в зонах, подверженных холодовому воздействию. В мазке крови при этом обнаруживают агглютинацию, и MCV может быть ложно повышенным, в связи с тем, что автоматические анализаторы «воспринимают» агрегаты как отдельные клетки. Моноклональные IgM обычно специфичны против I- или, реже, i-антигена, и титры их очень высоки. Лечение направлено против любой лимфомы, лежащей в основе этого состояния, но если заболевание идиопатическое, больные должны всегда держать конечности в тепле, особенно зимой. Части больных помогают кортикостероиды, можно использовать гемотрансфузии. Проверенные на совместимость образцы крови необходимо транспортировать в контейнерах при температуре 37 °С, а кровь переливать с использованием обогревателя крови.

Другие причины холодовой агглютинации

Холодовая агглютинация иногда происходит в связи с Mycoplasma pneumoniae или мононуклеозом. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия крайне редко возникает у детей при врождённом сифилисе. IgG-антитела присоединяются к эритроцитам в периферическом русле, но лизис происходит в центральном кровотоке, когда на иммунной паре фиксируется комплемент. Эти антитела называют антителами Доната-Ландштейнера, и они специфичны против Р-антигена на эритроцитах.

Тепловой аутоиммунный гемолиз

Частота теплового аутоиммунного гемолиза составляет 1/100 000 населения в год; он происходит в любом возрасте, но чаще в среднем, причём преобладают женщины. У половины больных никакой причины выявить не удаётся, у других 50% больных гемолиз вторичен по отношению к ряду состояний:

  • лимфоидные опухоли: лимфома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома;
  • солидные опухоли лёгких, толстой кишки, почек, яичников, тимома;
  • СКВ, ревматоидный артрит;
  • лекарственные воздействия: метилдопа, мефенаминовая кислота, пенициллин, хинин;
  • другие причины: неспецифический язвенный колит, ВИЧ.

Исследования при аутоиммунной гемолитической анемии

В мазке крови обнаруживают сфероциты и признаки гемолиза. Диагноз подтверждает прямая реакция Кумбса или антиглобулиновый тест. Эритроциты смешивают с реагентом Кумбса, который содержит антитела против человеческих IgG/M/комплемента. Если эритроциты in vivo были покрыты антителами, реагент Кумбса вызовет их агглютинацию, легко определяемую визуально. Соответствующее антитело можно отделить от эритроцита и протестировать на панели типированных эритроцитов, чтобы определить, против какого эритроцитарного антигена оно направлено. Обычно специфичность обращена на резус-антиген, а чаще всего выявляют анти-е. Это помогает при подборе крови (определении биологической совместимости). Прямая реакция Кумбса может оказаться отрицательной при интенсивном гемолизе, для положительной реакции необходимо присутствие на каждом эритроците примерно 200 молекул антител. Если антитела способны довольно активно фиксировать комплемент, гемолиз может начаться при гораздо меньшем количестве антител на эритроцитах. Стандартный реактив Кумбса не прореагирует с антителами IgA и IgE.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

  • При вторичном гемолизе лечение направляют на устранение причины, лежащей в его основе; все подозрительные лекарственные препараты подлежат отмене.
  • Сначала больному дают преднизолон. Ответ на лечение проявляется у 70-80% больных, но на это необходимо свыше 3 нед. Росту гемоглобина соответствует снижение уровней билирубина и ЛДГ. Когда гемоглобин достигнет 100 г/л, дозу кортикостероида можно уменьшить. В течение 10 нед дозу преднизолона доводят до нуля. Кортикостероиды подавляют макрофагальную деструкцию покрытых антителами эритроцитов и уменьшают выработку антител.
  • Трансфузия требуется при угрожающих жизни состояниях. Незначительная несовместимость крови возможна, но может увеличить трансфузионную реакцию или образование дополнительных аллоантител. Трансфузии необходимо осуществлять только с использованием «максимально совместимой крови», но даже при соблюдении этого условия возможны трансфузионные реакции и дополнительная стимуляция синтеза аллоантител.
  • Если гемолиз не поддаётся лечению кортикостероидами или стабилизировать его могут лишь большие их дозы, решают вопрос о спленэктомии. Этим удаляют основное место, где происходит разрушение эритроцитов и выработка антител, с хорошим результатом у 50-60% больных. Спленэктомию можно выполнить лапароскопически наиболее щадящим способом.
  • Для больных, не ответивших на кортикостероиды, не подлежащих спленэктомии, может быть использовано альтернативное иммуносупрессивное лечение. Оно менее всего подходит для молодых пациентов, для которых долговременный приём иммуносупрессоров опасен образованием вторичных неоплазий. Выбирают между азатиоприном и циклоспорином (по 2 мг/кг внутрь). Индукции ответа обычно занимают 2-3 мес.


Разделы