Главная

ЛОР-заболевания

Основные клинические синдромы при болезнях крови. Клинические синдромы в гематологии Симптомы и синдромы в гематологии

Основные клинические синдромы при болезнях крови. Клинические синдромы в гематологии Симптомы и синдромы в гематологии

F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.

АНЕМИЧЕСКИЙ: общая слабость, вялость, сонливость, снижение трудоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение при ходьбе, бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, систолический шум на верхушке, в анализе крови: уменьшение содержания гемоглобина и часто эритроцитов в единице объёма крови, обратить внимание на уровень ретикулоцитов и цветовой показатель.

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ: извращение вкуса, запаха, субфебрилитет, склонность к инфекциям, сухая кожа, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, койлонихии, слабость мышц мочевого пузыря, пищевода, заеды, сонливость, нарушение памяти, снижение сывороточного железа (нормы - м-14,3-26,0 и ж-10,7-21,5 ммоль/л).

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ ПРИ В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: атрофия слизистой всего ЖКТ («гентеровский глоссит»-малиновый язык со сглаженными сосочками, клинически - боли, покалывание в языке, атрофический гастрит, атрофия слизистой кишечника на ФГС, колоноскопии, РРС)

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ПРИ В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: поражение боковых столбов спинного мозга - фуникулярныймиелоз (парастезии, симптом «перчаток» и «носков», «ватных ног», шаткость походки)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ: сухой: безболезненные, беспричинные подкожные кровоизлияния на коже, петехии, пятнистые элементы на коже в виде геморрагии, гематомы, геморрагическая сыпь, экхимозы, сосудистые звездочки;

влажный: кровотечение из носа, десен без чистки зубов, прямой кишки, меноррагии, метроррагии, мелена,

снижение тромбоцитов, изменения в коагулограмме.

ЛИМФОАДЕНОПАТИИ: увеличение периферических лимфатических узлов /шейных, подмышечных, кубитальных, паховых и т.д./; обратить внимание на их консистенцию, спаянность с окружающими тканями, размеры, болезненность, симметричность. Увеличение внутригрудных и абдоминальных лимфоузлов (на УЗИ, КТ)

ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ: увеличение печени и селезенки, размеры перкуторно, пальпация, консистенция, болезненность.

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ: дефекты слизистой полости рта, десен, миндалин, невозможность принимать любую пищу, похудание, боли при глотании, жевании, лихорадка.

КОСТНО-МОЗГОВОЙ: дать характеристику костно-мозгового кроветворения по трем росткам /красному, белому, тромбоцитарному/, обратить внимание на тип кроветворения, указать на наличие в миелограмме увеличения бластных клеток /N- до 2%/ и их цитохимического исследования для верификации острого лейкоза. Обратить внимание на количество мегакариоцитов /норма - 4-5 на 100 п/зрения/. При опустошении костного мозга по красному, белому и тромбоцитарному росткам можно заподозрить апластическую анемию (гипоклеточность к/м или панмиелофтиз - пустой костный мозг).

ПЛЕТОРИЧЕСКИЙ: шум в голове, упорные головные боли, повышение АД, эритромелалгии, кожный зуд после водных процедур, нарушение трофики, гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, ладоней, склер (симптом «кроличьих глаз»), панцитоз или двухростковыйцитоз, высокий Нb, гематокрит. Характерно для эритремии.

ЛИХОРАДОЧНЫИ: характер лихорадки, цифры, продолжительность, колебания в течение суток и зависимость от антибактериальной терапии.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ синдром или опухолевой интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, снижение массы тела, повышение температуры тела, вне зависимости от назначения антифунгальной, антибактериальной терапии, боли в костях, суставах, потливость.

Синдром КРОВОПОТЕРИ: по анамнезу уточнить даты, количество кровопотери, повторяемость, заподозрить источник. В анализе крови: Нb, эритроциты, цветовой показатель, гематокрит в динамике.

Синдром ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА:

склонность и повторяемость инфекций различной локализации: ОРВИ, герпетическая инфекция, пиодермии, бронхиты, пневмонии, циститы и т.д./, наличие очага инфекции с клиническими проявлениями и изменениями в анализе крови, которые не всегда свойственны этим заболеваниям, т.е. ускоренная СОЭ, анемия, лейкоцитоз с лимфоцитозом (при вирусных инфекциях) или нейтрофильный лейкоцитоз, лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево (при бактериальных инфекциях), лейкопения потребления. Изменения в иммунограмме.

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ: желтуха слизистой рта, склер, кожи в сочетании с анемией. В анализе крови повышение непрямой фракции билирубина, снижение Нb и эритроцитов (и изменение их формы), ретикулоцитоз. Свойственно гемолитической анемии.

Синдром БЕЛКОВОЙ ПАТОЛОГИИ: повышение СОЭ, протеинурия, повышение общего белка (протеинемия), гиперγ- или гиперβглобулинемия при электрофорезе белков, обнаружение М-градиента (моноклональных белков) при иммуноферезе белков сыворотки и мочи при МБ. Повышение вязкости крови, что клинически иногда проявляется вялостью, сонливостью и заторможенностью.

СИНДРОМ ОТЛОЖЕНИЯ ПАРААМИЛОИДА: в характерных местах (кожа, почки, гортань, суставы, средостение, язык) при МБ.

Синдром ОССАЛГИИ: постоянные (упорные) боли в костях плоского типа (ребра, позвоночник, лопатки, череп, таз), но позже и в трубчатых (бедренные, малоберцовые, плечевые и т.д.), их характер, тяжесть.R-логически выявляют нарушения структуры костной ткани (очаги деструкций, остеопороз) и патологические переломы.

Синдром ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ: по типу грибовидного микоза, гнойничкового поражения, HerpesZoster чаще при хронических лимфопролиферативных опухолях.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: (лейкемиды на коже – метастазы в кожу бластных клеток любой локализации, гиперплазия десен, яичек у мужчин, ушных раковин, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки) при ОЛ.

Синдром НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ: метастатические поражения ЦНС при ОЛ, реже при ХМЛ, ХЛЛ (общемозговая или очаговая симптоматика).

СИНДРОМ ЛИЗИСА ОПУХОЛИ – патологический процесс, развивающийся в результате спонтанного либо индуцированного противоопухолевым лечением разрушения большого числа быстро пролиферирующих опухолевых клеток с выходом внутриклеточного содержимого в системный кровоток и проявляющийся гиперурикемией, гиперкалиемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией и лактатацидозом в различных сочетаниях.

Синдромы заболеваний крови

Синдром представляет собой устойчивую совокупность симптомов, характерных для какого-либо заболевания или группы патологий, имеющих сходный патогенез. Таким образом, синдромы заболеваний крови представляют собой группы клинических симптомов, объединенных между собой общностью механизма их развития. Причем для каждого синдрома характерна устойчивая комбинация симптомов, которые должны обязательно присутствовать у человека для выявления какого-либо синдрома. При заболеваниях крови выделяют несколько синдромов, которые развиваются при различных патологиях. Так, в настоящее время врачи выделяют следующие синдромы заболеваний крови:

Анемический синдром;

Язвенно-некротический синдром;

Интоксикационный синдром;

Оссалгический синдром;

Синдром белковой патологии;

Сидеропенический синдром;

Плеторический синдром;

Желтушный синдром;

Синдром лимфаденопатии;

Синдром гепато-спленомегалии;

Синдром кровопотери;

Лихорадочный синдром;

Гематологический синдром;

Костномозговой синдром;

Синдром энтеропатии;

Синдром артропатии.

Перечисленные синдромы развиваются на фоне различных заболеваний крови, причем некоторые из них характерны только для узкого спектра патологий со сходным механизмом развития, а другие, напротив, встречаются практически при любой болезни крови.

Анемический синдром

Анемический синдром характеризуется совокупностью симптомов, спровоцированных анемией, то есть, низким содержанием гемоглобина в крови, из-за которого ткани испытывают кислородное голодание. Анемический синдром развивается при всех заболеваниях крови, однако при одних патологиях он появляется на начальных стадиях, а при других – на более поздних. Так, проявлениями анемического синдрома являются следующие симптомы:

Бледность кожного покрова и слизистых оболочек;

Сухая и шелушащаяся или влажная кожа;

Сухие, ломкие волосы и ногти;

Кровотечения из слизистых оболочек – десен, желудка, кишечника и др.;

Головокружение;

Шаткая походка;

Потемнение в глазах;

Шум в ушах;

Усталость;

Сонливость;

Одышка при ходьбе;

Сердцебиение.

При тяжелом течении анемии у человека могут появиться пастозность ног, извращение вкуса (нравятся несъедобные вещи, например, мел), жжение в языке или его ярко-малиновая окраска, а также поперхивание при проглатывании кусочков пищи.

Проявляется следующими симптомами:

Кровоточивость десен и длительное кровотечение при удалении зуба и травмировании слизистой полости рта;

Ощущение дискомфорта в области желудка;

Черный стул;

Или кровь в моче;

Маточные кровотечения;

Кровотечения из проколов от инъекций;

Синяки и точечные кровоизлияния на коже;

Головные боли;

Болезненность и припухлость суставов;

Невозможность активных движений из-за болей, вызываемых кровоизлияниями в мышцы и суставы.

Геморрагический синдром развивается при следующих заболеваниях крови:

1. ;

2. Болезнь Виллебранда;

3. Болезнь Рандю-Ослера;

4. Болезнь Гланцманна;

5. Гемофилии А, В и С;

6. ;

7. ДВС-синдром;

8. Гемобластозы;

9. Апластическая анемия;

10. Прием больших доз антикоагулянтов.

Язвенно-некротический синдром

Язвенно-некротический синдром характеризуется следующей совокупностью симптомов: Боль на слизистой оболочке полости рта;

Кровотечения из десен;

Невозможность принимать пищу из-за боли в ротовой полости;

Повышение температуры тела;

Ознобы;

Неприятных запах изо рта;

Выделения и дискомфорт во влагалище;

Боль в анусе;

Трудность дефекации.

Язвенно-некротический синдром развивается при гемобластозах, апластических анемиях, а также лучевой и цитостатической болезнях.

Интоксикационный синдром

Интоксикационный синдром проявляется следующими симптомами:

Общая слабость;

С ознобами;

Длительное стойкое повышение температуры тела;

Недомогание;

Сниженная трудоспособность;

Боли на слизистой ротовой полости;

Симптомы банального респираторного заболевания верхних дыхательных путей.

Интоксикационный синдром развивается при гемобластозах, гематосаркомах (болезнь Ходжкина, лимфосаркомы) и цитостатической болезни.

Оссалгический синдром Оссалгический синдром характеризуется болями в различных костях, которые на первых этапах купируются обезболивающими препаратами. По мере прогрессирования заболевания боли становятся интенсивнее и уже не купируются анальгетиками, создавая трудности при движениях. На поздних стадиях заболевания боли настолько сильные, что человек не может передвигаться. Оссалгический синдром развивается при множественной миеломе, а также метастазах в кости при лимфогранулематозе и гемангиомах.

Синдром белковой патологии

Синдром белковой патологии обусловлен наличием в крови большого количества патологических белков (парапротеинов) и характеризуется следующими симптомами: Головные боли; Ухудшение памяти и внимания; Сонливость; Боль и онемение в ногах и руках; Кровоточивость слизистых оболочек носа, десен и языка; Гипертония; Ретинопатия (нарушение функционирования глаз); Почечная недостаточность (на поздних стадиях заболеваний); Нарушение функций сердца, языка, суставов, слюнных желез и кожи. Синдром белковой патологии развивается при миеломе и болезни Вальденстрема.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа в организме человека и характеризуется следующими симптомами: Извращение обоняния (человеку нравятся запахи выхлопных газов, мытого бетонного пола и др.); Извращение вкуса (человеку нравится вкус мела, извести, древесного угля, сухих круп и т.д.); Трудность проглатывания пищи; Мышечная слабость; Бледность и сухость кожи; Заеды в углах рта; Тонкие, ломкие, вогнутые ногти с поперечной исчерченностью; Тонкие, ломкие и сухие волосы. Сидеропенический синдром развивается при болезнях Верльгофа и Рандю-Ослера.

Плеторический синдром

Плеторический синдром проявляется следующими симптомами: Головная боль; Шум в ушах; Ощущение жара в теле; Приливы крови к голове; Красное лицо; Жжение в пальцах рук; Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.); Зуд кожи, усиливающийся после ванны или душа; Потливость; Непереносимость жары; Боль в сердце; Боль в стопах. Синдром развивается при эритремии и болезни Вакеза. Желтушный синдром Желтушный синдром проявляется характерной желтой окраской кожного покрова и слизистых оболочек. Развивается при гемолитических анемиях.

Синдром лимфаденопатии

Синдром лимфаденопатии проявляется следующими симптомами: Увеличение и болезненность различных лимфатических узлов; Явления (, головная боль, сонливость и др.); Потливость; Слабость; Сильное похудение; Боли в области увеличенного лимфоузла из-за сдавления расположенных рядом органов; Свищи с выделением гнойного содержимого. Синдром развивается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркомах, остром лимфобластном лейкозе и инфекционном мононуклеозе.

Синдром гепато-спленомегалии

Синдром гепато-спленомегалии обусловлен увеличение размеров печени и селезенки, и проявляется следующими симптомами: Ощущение тяжести в верхней части живота; Боли в верхней части живота; Увеличение объема живота; Слабость; Сниженная работоспособность; (на поздней стадии заболеваний). Синдром развивается при инфекционном мононуклеозе, наследственном микросфероцитозе, аутоиммунной гемолитической анемии, серповидно-клеточной и В12-дефицитной анемии, талассемии, тромбоцитопениях, острых лейкозах, хронических лимфо- и миелолейкозах, сублейкемическом миелозе, а также при эритремии и болезни Вальденстрема.

Синдром кровопотери

Синдром кровопотери характеризуется обильными или частыми кровотечениями в прошлом из различных органов, и проявляется следующими симптомами: Синяки на коже; Гематомы в мышцах; Припухлость и болезненность в суставах из-за кровоизлияний; Сосудистые звездочки на коже; Сердцебиение. Синдром развивается при гемобластозах, геморрагических диатезах и апластических анемиях. Лихорадочный синдром Лихорадочный синдром проявляется длительным и стойким повышением температуры с ознобами. В некоторых случаях на фоне человека беспокоит постоянный зуд кожи и проливные поты. Синдром сопровождает гемобластозы и анемии.

Гематологический и костномозговой синдромы

Гематологический и костномозговой синдромы являются не клиническими, поскольку не учитывают симптоматику и выявляются только на основании изменений в анализах крови и мазках костного мозга. Гематологический синдром характеризуется изменением нормального количества , тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ крови. Также характерно изменение процентного соотношения различных видов лейкоцитов в лейкоформуле (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и др.). Костномозговой синдром характеризуется изменением нормального соотношения клеточных элементов различных кроветворных ростков. Гематологический и костномозговой синдромы развиваются при всех заболеваниях крови.

Синдром энтеропатии

Синдром энтеропатии развивается при цитостатической болезни и проявляется различными нарушениями работы кишечника из-за язвенно-некротических поражений его слизистой оболочки.

Синдром артропатии

Синдром артропатии развивается при заболеваниях крови, для которых характерно ухудшение свертываемости крови и, соответственно, склонность к кровотечениям (гемофилии, лейкозы, васкулиты). Синдром развивается из-за попадания крови в суставы, что и провоцирует следующие характерные симптомы: Припухлость и утолщение пораженного сустава; Болезненность в пораженном суставе; Остеопороз.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ПРИ В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ: поражение боковых столбов спинного мозга - фуникулярный миелоз (парастезии, симптом «перчаток» и «носков», «ватных ног», шаткость походки)

влажный: кровотечение из носа, десен без чистки зубов, прямой кишки, меноррагии, метроррагии, мелена,

снижение тромбоцитов, изменения в коагулограмме.

ПЛЕТОРИЧЕСКИЙ: шум в голове, упорные головные боли, повышение АД, эритромелалгии, кожный зуд после водных процедур, нарушение трофики, гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, ладоней, склер (симптом «кроличьих глаз»), панцитоз или двухростковый цитоз, высокий Нb, гематокрит. Характерно для эритремии.

Синдром ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА:

Синдром ОССАЛГИИ: постоянные (упорные) боли в костях плоского типа (ребра, позвоночник, лопатки, череп, таз), но позже и в трубчатых (бедренные, малоберцовые, плечевые и т.д.), их характер, тяжесть. R-логически выявляют нарушения структуры костной ткани (очаги деструкций, остеопороз) и патологические переломы.

Синдром ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ: по типу грибовидного микоза, гнойничкового поражения, Herpes Zoster чаще при хронических лимфопролиферативных опухолях.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ: количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или с абсолютным лимфоцитозом, наличие бластных клеток либо лейкопения), количество эритроцитов, Нb, цветовой показатель, ретикулоциты (анемия нормо-, гипер-, гипохромная, нормо-, гипер-, гипорегенераторная), тромбоциты (тромбоцитоз, тромбоцитопения), панцитоз, панцитопения, ускоренная, замедленная СОЭ. Дать оценку параметров для диагноза.

С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ.

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

АНЕМИЧЕСКИЙ: в течение месяца выраженная общая слабость, сонливость, снижение трудоспособности, одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых.

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ: нравится запах мокрого пола, краски, бензина; появилось желание есть мел, сухие макароны, извёстку. Ногти ломкие, выпадение волос, сухость кожи, в уголках рта ангулярный стоматит (заеда). Сывороточное железо 4 ммоль/л.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ: несколько раз в неделю в кале капли алой крови; длительные, обильные, болезненные менструации.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: (Нb - 63г/л, эр. 3,5 х 10 12 /л, ц.п. 0,54, ретикулоциты 26‰, тр.274х10 9 /л, лейк. 6,2х10 9 /л, СОЭ 15мм/час, анизоцитоз с тенденцией к микроцитозу) - Гипохромная, гиперрегенераторная, микроцитарная анемия.

На основании выше изложенного можно сформулировать

Диагноз: Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени на фоне геморроидальных кровопотерь, меноррагий.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Развёрнутый анализ крови с ретикулоцитами.

2. Обмен железа (ферритин, ОЖСС).

3. Коснультация проктолога, гинеколога.

4. ФГС, колоноскопия, ректороманоскопия для исключения онкопатологии.

5. УЗИ органов брюшной полости и почек

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1.Диета, богатая железосодержащими продуктами.

2. Rp.: Tabl. Sorbiferi 100mg

D.S: По 1 таб. 2 раза в день до еды в течении 3 месяцев.

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИМФОЛЕЙКОЗОМ:

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: общая слабость, головные боли, повышение температуры тела до 37,6 в течение 2-х недель, потливость, больше ночью, похудание на 4кг за 1 месяц.

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: общая слабость, вялость, головокружение, одышка, сердцебиение при ходьбе, бледность кожных покровов и слизистых.

СИНДРОМ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ: пальпируются подчелюстные до 2см, шейные передние от 1,0до 2,5см, шейные задние от 0,5 до 1,5см, подмышечные группой от 2,0 до 3,5см, паховые от 1,5 до 2,5см в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные, симметричные.

СИНДРОМ СПЛЕНОМЕГАЛИИ: пальпируется селезенка на 8см из-под края реберной дуги, плотная, безболезненная.

КОСТНО-МОЗГОВОЙ СИНДРОМ: Нормобластический тип кроветворения. Лимфоидная метаплазия: лимфоцитов 58%. Мегакариоцитов 3-4 на 100/п/зрения.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Нв 94г/л, эр. 2,9х10 12 /л, ц.п.1,0, лейк. 46,0х10 9 /л, п 1%, с/я 12%, л 87%, тр. 98х10 9 /л, СОЭ 34мм/час. – Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, нормохромная анемия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА нет.

ВИДИМЫХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ нет.

На основании этих синдромов можно выставить

Диагноз: Хронический лимфолейкоз, опухолевый вариант, генерализованная форма с поражением периферических лимфоузлов, костного мозга, селезенки, стадия С по Binet.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Биопсия лимфоузла с проведением иммуногистохимического исследования

2. УЗИ или КТ ОБП, внутрибрюшных лимфоузлов.

3. КТ внутригрудных лимфоузлов.

4. Б\х анализ крови с количественным определением ЛДГ, СРБ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Курс химиотерапии c использованием высокотехнологичных препаратов Ритуксимаба и флюдарабина (курс ПХТ по программе RFC: Sol. Rituximabi 375мг/м 2 в/в капельно, медленно через эксадроп в 1-ый день, Sol. Fludarabini 20-40мг/м 2 в/в капельно 2-ой, 4-ый, 6-ой день, Sol. Cyclophosphani 400мг в/в капельно 3-ий, 5-ый, 7-ой дни)

2. Сопроводительная, дезинтоксикационная терапия.

СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Синдром инфильтрации легочной ткани: при физикальном обследовании локальное усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, аускультативно дыхание: бронхиальное или ослабленное везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация, усиление бронхофонии, по данным рентгенографии органов грудной клетки: инфильтративная тень в легких.

Полостной синдром: при физикальном обследовании локально усиление голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук, аускультативно амфорическое дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии, на рентгенограмме органов грудной клетки - полость.

Синдром кровохаркания, легочного кровотечения: появление кровянистых выделений из дыхательных путей с указанием интенсивности, количества, частоты и времени.

СИНДРОМ ПЛЕВРИТА: жалобы на боли в области грудной клетки - интенсивность болей, локализация, связь с дыханием, движением, положением тела; при экссудативном плеврите – тяжесть, одышка, при физикальном обследовании сглаженные межреберные промежутки, отставание грудной клетки с пораженной стороны, резкое ослабление или отсутствие голосового дрожания; укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание ослабленное или отсутствует, на рентгенограмме уровень жидкости в плевральной полости, при плевральной пункции - экссудат; для сухого плеврита характерно: боль в грудной клетке, связанная и усиливающаяся при дыхании, кашле, отставание грудной клетки с пораженной стороны, при аускультации шум трения плевры, на рентгенограмме утолщение плевральных листков.

бронхитИЧЕСКИЙ: кашель с выделением мокроты (количество, характер, консистенция), при цитологическом исследовании мокроты повышенное количество сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов, в бактериологическом анализе мокроты или промывных водах бронхов определение патогенной микробной флоры, на рентгенограмме усиление лёгочного рисунка и расширение корней, при фибробронхоскопии картина диффузного эндобронхита.

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ Синдром: затрудненное свистящее дыхание, заложенность в груди, приступы удушья (их частота в дневное и ночное время, тяжесть, чем провоцируются и купируются, наличие астматического состояния в анамнезе), наличие экспираторной одышки, усиливающейся при нагрузке, приступообразный, надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой в виде «слепков бронхов», при аускультации удлинение выдоха, сухие или жужжащие хрипы, увеличивающиеся при кашле и форсированном дыхании, нарушение бронхиальной проходимости по данным спирометрии (снижение ОФВ 1 , ФЖЕЛ, отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ) и пикфлоуметрии (снижение ПСВ). При обструкции мелких бронхов появляются следующие изменения по данным бодиплетизмографии – повышение ОЕЛ, ООЛ, отношения ООЛ/ОЕЛ.

СИНДРОМ ПНЕВМОСКЛЕРОЗА: одышка при физической нагрузке, иногда цианоз, при осмотре уменьшение объёма грудной клетки на стороне поражения, отставание её дыхательных экскурсий, сужение межрёберных промежутков, западение надключичных ямок. Над зоной пневмосклероза определяется притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабленное, иногда жёсткое дыхание, сухие и влажные хрипы, на рентгенограмме усиление и деформация легочного рисунка, по данным спирометрии снижение ЖЕЛ.

СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ: при осмотре бочкообразная грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, параллельно идущие ребра, участие межреберных мышц в акте дыхания, сглаженность надключичных ямок, при пальпации ослабление голосового дрожания, перкуторно коробочный звук, ограничение подвижности легочного края, смещение границ легких вниз, при аускультации ослабленное дыхание; на рентгенограмме: повышение пневматизации легочной ткани, обеднение легочного рисунка, широкие межреберные промежутки, горизонтальный ход ребер; по данным бодиплетизмографии: повышение ООЛ, ФОЕЛ, отношения ООЛ/ОЕЛ; по данным КТ органов грудной клетки часто выявляется обеднение сосудистого рисунка и множество булл в легочной ткани, больше на периферии легкого.

СИНДРОМ БРОНХОЭКТАЗОВ: утренний кашель или в дренажном положении с отделением гнойной мокроты в большом количестве, иногда с оформленными слепками, возможно кровохаркание, при аускультации локальные стойкие влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, на рентгенограмме деформация легочного рисунка по ячеистому типу, при фибробронхоскопии локальный эндобронхит с гнойной секрецией, по данным МСКТ деформация бронхов и наличие бронхоэктазов.

СИНДРОМ КЛИНИЧЕСКИХ ЭКВИВАЛЕНТОВ АЛЛЕРГИИ: наличие крапивницы, ангиоотека, дерматита, аллергического ринита и коньюктивита, эозинофилии, лекарственной аллергии и др.

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: наличие одышки различной степени интенсивности (ЧДД), оценка одышки по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale): 0 ст. (отсутствует) - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки, 1ст. (легкая) - одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, 2ст.(средняя) - одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности, 3ст. (тяжелая)- одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности, 4ст. (крайне тяжелая) - одышка не позволяет выходить из дому, или появляется при одевании и раздевании; цианоз, гипоксемия - снижение SaO 2 по результатам пульсоксиметрии (Iст. – 90-94%, IIст.-89-75%, IIIст. – менее 75%) и уменьшение РаО 2 при исследовании газов крови.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА: тахикардия (ЧСС), одышка различной интенсивности, при осмотре отек и цианоз лица, шеи, пульсация шейных вен, надчревная пульсация, положительный симптом Плеша, гепатомегалия, периферические отеки, при аускультации акцент II тона над легочной артерией, в анализе крови вторичный эритроцитоз или анемия; на рентгенограмме в прямой проекции по левому контуру увеличение II дуги сердечной тени, в правом боковом положении – conus pulmonalis, по ЭхоКГ – дилатация и гипертрофия правых отделов сердца (ТПСПЖ больше 0,5 см), СДЛА более 30 мм.рт.ст.

СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА: лейкоцитоз (>9х10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ, уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия.

ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: повышение температуры: скорость возникновения лихорадочного синдрома, длительность, наличие профузного пота, ознобов. Необходимо уточнить до каких цифр повышается температура тела и как колеблется в течение суток. Меры, которые пациент принимал, для того чтобы снизить температуру.

ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: потливость, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, снижение веса, миалгии, артралгии.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ: рентгенологически различают мелкие (диаметром 0,5-2,5 мм), средние (2,5-5 мм), большие (5-8 мм) и очень большие (8-12 мм) очаги уплотнения легочной ткани. При прогрессировании заболевания появляются округлые кистозные просветления размерами 0,5 -2 см («сотовое легкое»), могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. При КТ выявляются нерегулярные линейные тени, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистозные просветления размерами от 2 до 20 мм в диаметре. При бодиплетизмографии может наблюдаться снижение общей емкости легких (ОЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема (ОО), снижение диффузионной способности легких (DLCO). По спирометрии снижение ФЖЕЛ, ОФВ 1 при нормальном или повышенном отношении ОФВ 1 /ФЖЕЛ.

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Заболел остро три дня назад после переохлаждения, повысилась Т тела до 39 0 С, появилась слабость, озноб, потливость, аппетит снижен, с последующим присоединением кашля со скудной мокротой зеленого цвета. Самостоятельно принимал аспирин, парацетамол, без значительного эффекта. На третий день вызвал СП, был доставлен в приёмное отделение ККБ, на рентгенографии легких: в нижней доле правого легкого S 9,10 инфильтрация легочной ткани. Госпитализирован в отделение пульмонологии для лечения.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования у больного можно выделить следующие клинические синдромы:

1) Синдром инфильтрации легочной ткани: при физикальном обследовании в нижних отделах справа - усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, по задней поверхности грудной клетки мелкопузырчатые влажные хрипы. По данным рентгенографии органов грудной клетки: в нижней доле правого легкого S 9,10 инфильтрация легочной ткани.

2) бронхитИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: кашель с отделением скудной мокроты зеленого цвета. Цитология: с/я лейкоциты 20-25 в п/з, макрофаги 13-15 в п/з. Бак. анализ мокроты: St. pneumoniae 10 6 КОЕ.

3) СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА: лейкоцитоз (12,2х10 9) с нейтрофильным сдвигом влево (с/я нейтрофилы 78%, п/я нейтрофилы 8%), повышение CОЭ (32,0 мм/час), СРБ – 56,90 мг/л (норма менее 5мг/л), фибриноген 5,90 г/л (норма 2-4 г/л).

4) ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ: повышение температуры тела до 39,4 0 С в течение двух суток, озноб, повышенная потливость, кожные покровы влажные и горячие.

5) ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ: выраженная слабость, потливость, отсутствие аппетита.

Учитывая клинические синдромы, данные дополнительных методов обследования, у больного диагностируется:

Внебольничная пневмококковая пневмония с локализацией в S 9,10 нижней доли правого легкого, средней степени тяжести.

План обследования

1) Развернутый анализ крови;

2) Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, СРБ, фибриноген, сахар);

3) Кровь на RW

4) Общий анализ мочи;

5) Анализ мокроты на КУМ, цитологию

6) Бак. посев мокроты, АБ-грамма

7) Анализ кала на я/глист;

9) Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях;

10) Пульсоксиметрия

План лечения

2) Режим стационарный

3) Антибактериальная терапия (цефалоспарин 3 поколения +макролид в/в)

4) Дезинтоксикационная терапия

5) Муколитик

6) Симптоматическая терапия

7) Физиолечение

Дневник курации

12.08.2013г. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на повышение температуры до 37,5 0 С, выраженную слабость, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в небольшом количестве. Физикально: Кожные покровы бледные, влажные, горячие. Дыхание через нос свободное. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. Аускультация: дыхание проводится по всем легочным полям жесткое, справа по задней поверхности грудной клетки мелкопузырчатые влажные хрипы. SаО 2 95%. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 82 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Назначения: 1) Стол 15 2) Режим стационарный 3) Ceftriaxoni 2,0 развести в Natrii chloridi 0,9% - 200 мл в/в капельно х 1 раз в день 4) Sol. Sumamedi 0,5 развести в Glucosae 5%-250 мл в/в капельно 1 раз в день 5) Sol. Plasmа-Lyte 148 - 500 ml в/в кап х 1 раз 6) Tab. Bromhexini 0.008 по 2 таблетки 3 раза в день 7) Ketonali 2.0 в/м при Т более 38,5 0 . 8) Контроль АД, ЧСС, температуры тела

синдром анемии

Анемия - это уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в крови с соответствующей симптоматикой.

Причины: кровопотери (острые и хронические), нарушение кровообразования (недостаток в организме железа, витамина В 12 , угнетение костного мозга), чрезмерное кроворазрушение (гемолитические анемии).

Симптомы:

♦ жалобы:

> головокружение, «потемнение» в глазах, шум в ушах, обмороки, слабость, нарушение сна (недостаточность кровоснабжения головного мозга);

> сердцебиение, одышка (недостаточное кровоснабжение миокарда);

> диспептические явления, жжение языка; парестезии, хромота (поражение нервной системы) связаны с недостатком витамина В 12 при анемии Аддисона - Бирмера;

♦ при осмотре:

> бледность;

> трофические изменения: трещины в углах рта, ломкость и выпадение волос, ломкие, «корявые» ногти (недостаток железа);

> атрофия сосочкового слоя языка (дефицит железа и витамина В 12), разрушение зубов;

♦ при пальпации:

> сухость кожи (дефицит железа);

> возможная болезненность костей при надавливании и поколачивании (дефицит витамина В 12);

> увеличение печени и селезенки (дефицит витамина В 12 , гемолитические анемии);

> пульс частый, слабого наполнения (компенсаторная тахикардия);

♦ при перкуссии:

> увеличение левого желудочка сердца (вследствие дистрофии миокарда и расширения полостей сердца, развивающихся из-за «усталости» сердца от тахикардии и недостаточного поступления кислорода);

> увеличение размеров печени;

♦ при аускультации:

> тахикардия (компенсаторная);

> систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене (понижение вязкости крови);

> OAK: сниженный уровень эритроцитов и гемоглобина, ускорение соэ.

синдром лейкемии

Лейкемия - это совокупность клинических симптомов, в основе которых лежит безудержный рост малодифференцированных клеток белой крови, характеризующийся гиперплазией и метаплазией кроветворной ткани.

Причины: вопрос об этиологии лейкемии в настоящее время не решен окончательно. К способствующим факторам относят воздействие на человека ионизирующей радиации (радиоактивных изотопов, рентгеновских лучей), контакты с различными химическими веществами, неблагоприятную наследственность.

Симптомы:

♦ жалобы:

> могут быть такие же, как при остром септическом заболевании: повышение температуры тела, потливость, озноб, слабость, боли в костях (метаплазия кроветворной ткани - появление очагов экстрамедуллярного кроветворения, частным проявлением которой является возникновение очагов кроветворной ткани под надкостницей);

> боли в горле (некротические изменения глотки и зева);

> жалобы, характерные для анемии, геморрагического диатеза (вытеснение красного и тромбоцитарного ростков белым);

> боли в левой половине живота (увеличение селезенки); диспептические явления (поражение желудочно-кишечного тракта вследствие вторичной анемии и метаплазии кроветворной ткани в стенки кишечника, желудка);

> жалобы неврологического характера - хромота, парестезии, боли в конечностях, онемение их (поражение нервной системы вследствие вторичной анемии и очагов метаплазии по ходу нервных стволов);

> кашель (лейкемоидная инфильтрация легких), одышка (поражение сердца, легких);

> зуд кожи;

♦ при осмотре:

> состояние может быть тяжелым (особенно при остром лейкозе);

> бледность, сухость, шелушение кожи (из-за сопутствующей анемии), появление уплотнений в коже (метаплазия кроветворной ткани), следов кровоизлияний (сопутствующий геморрагический диатез);

> некрозы зева и слизистой рта, гнилостный запах изо рта;

> может быть кахексия;

> возможна асимметрия живота за счет значительного увеличения печени, селезенки;

> могут быть отеки ног (анемические отеки, а также вследствие сдавления лимфатических сосудов метаплазированной кроветворной тканью);

> возможен экзофтальм (очаг метаплазии в глазнице);

♦ при пальпации: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; болезненность костей при надавливании и поколачивании.

♦ при перкуссии: увеличение границ печени, селезенки, сердца;

♦ при аускультации:

> тахикардия, систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии (из-за понижения вязкости крови вследствие сопутствующей анемии);

> возможен шум трения перикарда, плевры, брюшины (очаги экстрамедулярного кроветворения);

♦OAK: очень большое количество лейкоцитов (лейкемия), наличие малодифференцированных клеток белой крови (бластные клетки), вторичные анемия и тромбоцитопения.

Геморрагический синдром

Данный синдром проявляется в склонности к кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим самопроизвольно или при механическом воздействии на кожу и слизистые.

Причины: патологическая проницаемость капилляров; тромбоцитопения; химические и физико-химические нарушения свертываемости крови.

Симптомы:

♦ жалобы:

> кровотечения (из носа, десен, матки, желудочно-кишечного тракта, почек, легких);

> появление синяков, кровоизлияний, петехий на коже и слизистых оболочках; боли в суставах (из-за кровоизлияний в их полость);

> боли в животе (кровоизлияния в брюшину);

♦ при осмотре:

> синяки; кровоизлияния, кровоточивость десен;

> припухлость суставов, ограничение подвижности вплоть до анкилозов, атрофия мышц из-за уменьшения функции суставов (кровоизлияния в суставы) характерно для гемофилии;

♦ при пальпации:

> может быть увеличение печени, селезенки и лимфоузлов (когда геморрагический синдром возникает на почве лейкоза);

> учащенный пульс (вторичная анемия);

♦ при перкуссии:

> расширение границ сердца (вторичная анемия);

> возможно увеличение границ печени (геморрагический синдром на фоне лейкоза);

♦ при аускультации:

> тахикардия, функциональные шумы на верхушке сердца и легочной артерии (вторичная анемия);

> возможны шум трения плевры, хрипы, крепитация в легких в связи с геморрагическими высыпаниями в плевре, бронхах и альвеолах.

гипопластический синдром (панмиелофтиз)

Панмиелофтиз - это панцитопения, угнетение всех ростков кроветворения (белого, красного, тромбоцитарного) в костном мозге вследствие разрастания там жировой ткани.

Причины: последствие приема некоторых лекарств (например, анальгина); влияние химических веществ, обладающих токсическим действием на костный мозг; действие ионизирующей радиации; идиопатический панмиелофтиз.

Симптомы:

♦ жалобы (обусловлены депрессией всех ростков кроветворения в костном мозге): связанные с анемией; тромбоцитопенией (явления геморрагического диатеза); лейкопенией, а именно нейтропенией (пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы - появляются соответствующие жалобы);

♦ при осмотре: признаки анемии; геморрагического диатеза; воспалительные изменения на слизистой оболочке рта;

♦ при пальпации, перкуссии и аускультации: признаки, характерные для анемического и геморрагического синдромов, а также для воспалительных процессов в различных органах;

♦ OAK: эритропения, нейтропения, моноцитопения, тромбоцитопения, сниженное количество гемоглобина, ускорение СОЭ (из-за анемии и возможных воспалительных процессов).

полицитемический синдром (эритремия)

Эритремия - это совокупность клинических симптомов, в основе которых лежит увеличение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина в крови с одновременным лейкоцитозом и тром-боцитозом. Клиническая картина при этом связана с возникающими тромбозами мелких сосудов и увеличением вязкости крови, патологически изменяющими кровообращение в органах и тканях, вплоть до инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и инсульта. Симптомы:

♦ жалобы: одышка, боли в сердце (стенокардия), головокружения, головные боли, нарушения зрения, зуд кожи, боли в конечностях, склонность к кровотечениям;

♦ при осмотре:

> красный и одновременно синюшный цвет лица, конечностей, слизистых;

> сеть расширенных кровеносных сосудов на коже;

> отечность и болезненность при пальпации голеней, стоп,

> возможна гангрена пальцев конечностей;

♦ при пальпации: селезенка становится доступной пальпации;

♦ при перкуссии: смещение левой границы сердца влево (гипертрофия и расширение левого желудочка вследствие повышенного АД и дистрофических изменений в миокарде. Артериальная гипертензия при эритремии развивается вследствие компенсаторной реакции сосудистых стенок на увеличение вязкости крови);

♦ при аускультации: глухость тонов сердца; повышенное АД;

♦ OAK: увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкоцитоз, тромбоцитоз, замедленная СОЭ.

Контрольные вопросы

1.Какие выделяют группы заболеваний крови, их особенности?

2.Какие жалобы чаще всего предъявляют больные с патологией системы крови?

3.Какое значение в диагностике болезней крови имеют анамнестические данные?

4.Какие симптомы заболеваний крови можно выявить при осмотре больного?

5.Какова методика и диагностическое значение пальпации лимфатических узлов, костей, печени?

6.Какова техника пальпации селезенки и ее значение в диагностике?

7.Каковы цели и правила проведения перкуссии селезенки?

8.Каковы перкуторные размеры селезенки в норме?

9.Каковы причины увеличения селезенки?

10.Какие дополнительные исследования применяются при диагностике заболеваний крови?

11.В чем сущность OAK?

12.Каковы правила взятия крови из пальца?

13.Каковы нормативные показатели эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя и методика их определения?

14.Какие патологические изменения эритроцитов, гемоглобина и цветового коэффициента наблюдаются при анемиях?

15.Каково диагностическое значение ретикулоцитоза?

16.Какова техника подсчета лейкоцитов в сыворотке крови?

17.Что такое «лейкоцитарная формула», ее сдвиги, их значение в диагностике гематологической патологии?

18.В каких случаях и каким образом проводится оценка гемолиза?

19.Как исследуется и оценивается геморрагический статус больного? Что такое коагулограмма?

20.Каково значение пункционной диагностики при патологии органов кроветворения?

21.С какой целью в диагностике заболеваний крови используют радиоизотопные методы?

22.Каковы причины и клинические проявления синдрома анемии?

23.Какие симптомы характерны для лейкемии?

Похожая информация.

Болезни крови у детей и подростков характеризуются рядом особенностей. Это касается не только границ их гематологических показателей, но и некоторых эпидемиологических и клинико-диагностических характеристик. Кроме того, некоторые заболевания крови, развивающиеся у взрослых (хронический лимфолейкоз), не встречаются в детском возрасте, и, наоборот, генетически детерминированные (анемия Даймонда-Блекфана и др.) проявляются в раннем детском возрасте. Поэтому в 1988 г. детская гематология официально была выделена в отдельную специальность.

В отличие от общей гематологии, теоретической основой которой является учение о кроветворении и его регуляции, детская гематология как наука базируется на изучении онтогенеза кроветворной и иммунной систем, гистогенетически связанных единой стволовой клеткой, едиными путями дифференцировки и миграции; на изучении закономерностей становления, функционирования, терминальной дифференцировки и апоптоза клеточных структур, обеспечивающих биохимический и иммунный гомеостаз и тканевое дыхание; на изучении молекулярно-биологических и генетических дефектов функционирования клеток крови и иммунной системы.

Эти дефекты приводят к развитию иммунодефицитов, опухолей иммунной системы, формированию приобретенных заболеваний крови и иммунной системы у детей и подростков. Одной из особенностей детской гематологии является ее тесная связь с детской онкологией, настолько тесная, что разделить их в практике оказалось невозможным. Так, в детской практике гемобластозы (острые и хронические лейкозы, неходжкинские злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина и гистиоцитозы) составляют половину онкологических заболеваний детского возраста.

ЭРИТРОПОЭЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ, ФЕТАЛЬНОМ И НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХМежду эмбриональным, фетальным, неонатальным и эритропоэзом взрослого человека имеются существенные различия. В хронологической последовательности изменяются: место продукции эритроцитов и их свойства, типы синтезируемых гемоглобинов (эмбриональный, фетальный, взрослый). Поскольку фетальная кровь оксигенируется путем диффузии O2 из материнской крови (CO2 удаляется обратным процессом), это приводит к относительной гипоксемии плода по сравнению с оксигенацией взрослого.

Низкое pO2 является типичным для фетальной жизни, что инициирует адаптацию эритрона, направленную на повышение доставки и поглощения O2.

Продукция гемоглобинов
Во время развития эмбриона и плода синтез гемоглобина (Hb) последовательно переключается с эмбрионального на фетальный и взрослый типы. Каждый тип Hb отличается друг от друга глобиновой частью молекулы. Самыми ранними глобиновыми цепями эмбриона являются: ζ-цепь, которая относится к α-типу, и ε-цепь, сходная с более поздней γ-цепью. Главным гемоглобином эмбрионов до 5-6 нед гестации является Hb Gower 1 (ζ2ε2). Hb Gower 2 (α2ε2) обнаруживается у эмбрионов 4-недельной гестации и отсутствует у эмбрионов старше 13 нед. Hb Portland (ζ2, γ2) обнаруживается у ранних эмбрионов, но присутствует также у новорожденных с гомозиготной α-талассемией. Синтез ε- и ζ-цепей постепенно уменьшается, в то время как синтез α- и γ-цепей увеличивается.

Эта прогрессия происходит в период, когда печень замещает желточный мешок в качестве главного места эритропоэза.

Фетальный Hb (HbF, α2γ2) также обнаруживается у очень ранних эмбрионов и является главным Hb в эмбриональной жизни. Он составляет 90-95% общего количества Hb у плода, вплоть до 34-36 нед гестации. Синтез HbA может быть обнаружен у эмбрионов 9 нед гестации. У эмбрионов от 9 до 21 нед гестации количество HbA увеличивается с 4 до 13% общего количества Hb. После 34-36 нед гестации процент HbA продолжает увеличиваться, тогда как процент HbF уменьшается.Концентрация HbF в крови уменьшается после рождения примерно на 3% в неделю и к 6 мес жизни составляет обычно менее 2-3% общего количества Hb. Эта скорость уменьшения продукции Hb тесно связана с гестационным возрастом новорожденного и, по-видимому, не зависит от изменений в среде и pO2, которые происходят во время родов.

Увеличенные пропорции HbF при рождении наблюдаются у новорожденных с малым гестационным возрастом (недоношенные), а также у тех, кто подвергался хронической внутриматочной гипоксии. Уменьшенные уровни HbF при рождении обнаружены у новорожденных с трисомией 21 хромосомы.

Регуляция эмбрионального и фетального эритропоэза
Главным регулятором эритропоэза на всех стадиях эмбрионального и фетального развития является эринтопоэтин. Уровень эритропоэтинав фетальной крови может быть измерен к 16-й неделе гестации, и большинство исследований свидетельствуют о постепенном повышении уровня гормона к сроку разрешения беременности параллельно с увеличением концентрации Hb. Для зрелого плода верхняя нормальная граница уровня эринтопоэтина непосредственно перед родами составляет около 50 мЕД/мл. При аномальных беременностях целый ряд ситуаций может быть связан с кислородным голоданием плода и соответственно с повышенными величинами фетального эринтопоэтина. К таким ситуациям относятся: нарушение созревания плода, материнская гипертензия, преэклампсия, резус-иммунизация и диабет.

Продукция эринтопоэтина в эмбриональной и фетальной жизни контролируется, как и во взрослой жизни, состоянием оксигенации тканей. Эмбрион и плод способны компенсировать гипоксемию посредством повышенной выработки эринтопоэтина. Компенсирование происходит в ситуациях, когда причиной гипоксемии являются сам эмбрион или плод (анемия), плацента (уменьшенная перфузия O2) или мать (анемия или гипоксемия). Высокие уровни эринтопоэтина и эритроцитов обнаруживаются в пуповинной крови плодов, перенесших хроническую гипоксию.

При беременности материнская и фетальная циркуляция крови почти полностью отделены анатомически. Это относится и к эритропоэзу, как к продукции, так и к контролю. Обнаруженная низкая корреляция между фетальными и материнскими уровнями эринтопоэтина является в этой связи одним из непрямых указаний на то, что концентрации эринтопоэтина не уравновешиваются через человеческую плаценту и что переход гормона в том и другом направлении не происходит. Отсутствие перемещения эринтопоэтина через плаценту является главной предпосылкой для терапевтического использования человеческого рекомбинантного эринтопоэтина при анемии беременных.

Неонатальный эритропоэз
Здоровые новорожденные являются относительно полицитемичными при рождении с концентрациями Hb в пуповинной крови в среднем 168 г/л с вариациями от 137 до 201 г/л. Эти вариации отражают перинатальные события, в частности асфиксию, а также перемещение крови из плаценты к новорожденному после родов. Задержка пережатия пуповины может увеличить объем крови у новорожденного до 55%. Величины Hb и гематокрита повышаются в первые несколько часов жизни вследствие перехода плазмы из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Содержание Hb в венозной крови у новорожденного менее чем 145 г/л и/или значительное снижение уровней Hb и гематокрита в первый день жизни являются ненормальными показателями.

У доношенных детей уровни гемоглобина постепенно снижаются до самого низкого значения 100119 г/л в течение первых 2-3 мес, а затем повышаются до средней величины 125 г/л, которая поддерживается на протяжении первого года жизни. Такое снижение концентрации гемоглобина в первые месяцы жизни ребенка представляет так называемую «физиологическую анемию новорожденных» и редко связано с клиническими проявлениями гипоксии.Концентрации Hb в пуповинной крови недоношенных существенно не отличаются от таковых у доношенных. Однако постнатальное уменьшение уровней Hb у недоношенных является более ранним, более быстрым и более значительным по величине: скорость падения и самая низкая концентрация находятся в обратном соотношении с гестационным возрастом.

Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний клеточный объем и диаметр уменьшаются после первой недели жизни, достигая взрослых величин к 9 нед. В мазке крови новорожденного обнаруживаются: несколько ядросодержащих эритроидных клеток, макроцитарные, нормохромные клетки и полихромазия. Даже у здоровых новорожденных может наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз; от 3 до 5% эритроцитов фрагментированы с образованием «мишеней» и деформацией поверхности.

Уровень сывороточного железа в пуповинной крови нормальных новорожденных повышен. Общая железосвязывающая способность сыворотки также повышается на протяжении первого года жизни. Среднее насыщение трансферрина железом уменьшается с 67% в 15 сут до 23% к 12 мес. Уровни сывороточного ферритина, высокие при рождении (со средней величиной 160 мкг/л), еще более повышаются в течение первого месяца развития ребенка и затем к 12 мес жизни постепенно снижаются до 30 мкг/л.

Регуляция неонатального эритропоэза
Скорость продукции эритроцитов значительно уменьшается во время первой недели жизни. Повышенные уровни эринтопоэтина обнаруживаются в пуповин-ной крови при рождении, но на первой неделе жизни содержание гормона резко падает почти до неизмеримых величин, постепенно повышаясь после 6 сут. Это начальное уменьшение продукции эринтопоэтина связано с насыщением O2 артериальной крови и легких, что облегчает доставку тканям O2.Во время 2-го месяца жизни наблюдается существенное увеличение концентрации эринтопоэтина сыворотке до уровней, сходных с таковыми у неанемичных взрослых, что сопровождается повышением числа ретикулоцитов. Уровни эринтопоэтина, как и у взрослых, находятся в обратной зависимости от концентрации Hb.

Как уже указывалось, начиная с позднего внутриутробного периода и во время ранней неонатальной жизни происходит постепенное переключение синтеза HbF на синтез HbA. Механизм этого переключения неизвестен, однако эринтопоэтин стимулирует продукцию обоих Hb. Ко времени рождения от 55 до 65% общего синтеза составляет синтез HbF, после чего происходит его уменьшение и исчезновение к 4-5 мес жизни. HbF имеет более низкое сродство к O2, чем HbA, поэтому связывает O2 более прочно. Во время первых 3 мес жизни кривая диссоциации Hb-O2 постепенно сдвигается вправо к позиции взрослых как результат переключения синтеза HbF на синтез HbA. Это, в свою очередь, облегчает доставку O2 тканям, несмотря на низкие уровни Hb. Таким образом, во время первых недель жизни относительная полицитемия и сдвиг кривой диссоциации Hb-O2 вправо обеспечивают адекватное снабжение O2 тканей, что приводит к уменьшению продукции эринтопоэтина и эритроцитов вплоть до 2 мес жизни.

Новорожденные с врожденными цианотическими пороками сердца имеют высокие уровни эринтопоэтина в сыворотке во время первых недель жизни, что вызывает развитие полицитемии вследствие стимуляции эритропоэза. Этот факт свидетельствует о том, что гипоксическая гипоксия является стимулом для продукции эринтопоэтина и эритроцитов в этот возрастной период. Анемия также является стимулом продукции эринтопоэтина в этот период, хотя уровень Hb, при котором повышается продукция гормона, может быть ниже в возрасте от 0 до 3 мес жизни, по сравнению с взрослым периодом.

ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ
Нижние границы нормального уровня Hb составляют: 145 г/л у новорожденных, 110 г/л у детей до 6 лет и 120 г/л у детей старше 6 лет. Большинство анемий у детей протекают бессимптомно и выявляются путем обнаружения пониженного уровня Hb при рутинном скрининге. Редко ребенок с анемией может быть бледным (обычно при Hb
Наиболее частой причиной микроцитарной анемии у детей является дефицит железа, вызванный в большинстве случаев алиментарными факторами. У подростков частое развитие дефицита железа связано с интенсивным ростом мышечной массы у мальчиков и началом менструальной функции у девочек. Организм новорожденного использует запасы железа, полученного от матери, в течение первых нескольких месяцев жизни. Поэтому у доношенных детей до 6 мес дефицит железа крайне редкое явление. У недоношенных новорожденных дефицит железа обычно развивается к моменту удвоения массы тела.

Таким образом, дети раннего детского возраста и подростки составляют основную группу риска, в которой прежде всего необходим скрининг Hb. Железодефицитная анемия у детей легко лечится препаратами железа. Обычные дозы железа составляют 3-6 мг/кг в сутки для лечения и 1-2 мг/кг в сутки для профилактики. Причем своевременное лечение железодефицитной анемии у ребенка позволяет предупредить в будущем нарушение когнитивных функций. Менее часто у детей наблюдается анемия хронических болезней, которая, тем не менее, нередко отмечается у часто и длительно болеющих на фоне различных инфекционных и неинфекционных заболеваний. Гораздо реже причиной микро-цитарной анемии у ребенка могут быть талассемии и отравление свинцом.

Нормоцитарная анемия имеет множество причин, что часто затрудняет диагноз. Определение количества ретикулоцитов помогает в дифференциальном диагнозе: однако дополнительное обследование может понадобиться для исключения анемии хронических болезней, гемолиза, гемоглобинопатий, мембранных дефектов и энзимопатий (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы). У недоношенных новорожденных разновидностью нормоцитарной анемии является ранняя анемия недоношенных. Новорожденный имеет высокие показатели «красной крови», причем уровень гемоглобина в пуповинной крови недоношенного ребенка не отличается от такового у доношенных детей.

После рождения концентрация гемоглобина быстро уменьшается до 90-110 г/л на протяжении первых недель постнатальной жизни. Однако уменьшение уровня гемоглобина у недоношенных детей более раннее и значительное, достигает 70-90 г/л. После 2 мес жизни уровень гемоглобина у недоношенных детей начинает расти, и к 5 мес он становится эквивалентным уровню гемоглобина у доношенных.

В настоящее время признается полиэтиологический характер ранней анемии недоношенных. Среди факторов, способствующих развитию анемии у недоношенных детей, наиболее важное значение имеют: снижение эритропоэза вследствие низкой продукции эринтопоэтин, увеличение объема циркулирующей крови, снижение запасов железа в организме, дефицит фолиевой кислоты и витамина Е, «переключение» синтеза с фетального Hb на HbА.

Вопрос о лечении ранней анемии недоношенных до недавнего времени представлялся довольно сложным. Раннее назначение (в первые недели жизни) препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина Е не предотвращает развитие анемии. Трансфузии эритроцитов могут давать тяжелые осложнения, а повторные, небольшие по объему переливания, связанные, как правило, с множеством разных доноров, повышают риск инфицирования и ведут к сенсибилизации организма ребенка. Появление рекомбинантного человеческого эринтопоэтин в клинической практике значительно улучшило результаты терапии анемии недоношенных.

Использование рч-ЭПО оказалось исключительно эффективным и безопасным способом лечения ранней анемии недоношенных. Введение рч-ЭПО в дозе 600-750 МЕ/кг в неделю в сочетании с препаратами железа сопровождается двукратным повышением количества ретикулоцитов в течение 10 дней от начала терапии, замедлением скорости падения числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и стабилизацией этих показателей через 3-4 нед. При этом ингибирования синтеза собственного эринтопоэтина у ребенка не происходит.

Макроцитарные анемии не характерны для детей, но могут быть обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и/или витамина В12, гипотиреоидизмом и заболеванием печени. Ювенильная форма пернициозной анемии является редким заболеванием и отличается от заболевания у взрослых тем, что в желудке не нарушается секреция кислоты и отсутствуют какие-либо гистологические изменения. Симптоматика становится выраженной в возрасте от 9 мес до 5 лет. По мере утяжеления течения болезни появляются раздражительность, анорексия и неврологические нарушения. Анемия характеризуется макроцитарностью и выраженным макроовалоцитозом эритроцитов. Нейтрофилы отличаются крупными размерами и гиперсегментированы.

Уровень витамина В12 в сыворотке ниже 100 пг/мл (в норме 200-300 пг/мл), уровни железа и фолиевой кислоты находятся в пределах нормы или повышены. В отличие от взрослых, у детей не удается обнаружить антитела, направленные на париетальные клетки или внутренний фактор. В биоптате желудка обнаруживают неизмененную слизистую оболочку, однако в желудочном секрете отсутствует активность внутреннего фактора. После парентерального введения цианокобаламина быстро развивается реакция со стороны крови. Поддерживающая терапия необходима на протяжении всей жизни пациента.

К редким формам генетически детерминированных анемий, манифестация которых, как правило, происходит в детском возрасте относятся анемия Даймонда-Блекфана, анемия Фанкони, наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара), наследственный эллиптоцитоз и др.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ
Большинство показателей гемостаза детей в возрасте от 1 года до 14 лет существенно не отличаются между собой, а также от значений соответствующих показателей у взрослых. У детей до 1 года отдельные величины (время свертывания крови, содержание тромбоцитов и индекс тромбоцитарной активации, ряд параметров, отражающих гемостатические свойства кровяного сгустка) могут незначительно отличаться от таковых у детей более старшего возраста, что отражает функциональные особенности периода новорожденности.

При рождении доношенного здорового ребенка имеет место низкий уровень контактного фактора XII (Хагемана) до 0,33-0,73 ЕД/мл. Достижение уровня старшего возраста наступает в течение первых 6-12 мес жизни. Уровень фактора Флетчера (прекалликреина) и Фицджеральда-Фложе (высокомолекулярного кининогена) также снижен до 0,53-0,21 ЕД/мл и 0,3-0,78 ЕД/мл соответственно по сравнению с их содержанием у детей первого года жизни (0,62-1,2 ЕД/мл) и взрослых (0,5-1,36 ЕД/мл). Комплекс фактор XII- прекалликреинвысокомолекулярный кининоген является пусковым для всех плазменных протеолитических систем, поэтому при наследственном дефиците его компонентов нарушается как свертывание крови, так и внутренний механизм активации фибринолиза.

Клинически это может реализоваться склонностью к тромботическим осложнениям на фоне геморрагических проявлений. Наиболее интенсивно уровень факторов контактной фазы свертывания повышается в течение 6 мес, достигая значения в среднем для каждого из факторов до 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года содержание перечисленных факторов не отличается от такового у детей старшего возраста.Содержание витамин K-зависимых факторов у доношенных новорожденных в первый день жизни снижено: уровень протромбина (II) составляет 0,37-0,59 ЕД/мл, проконвертина (VII) - 0,47-0,85 ЕД/мл, фактора Кристмаса (IX) - 0,34-0,75 ЕД/мл, фактора Стюарта-Прауэра (X) - 0,26-0,54 ЕД/мл. Последующие дни жизни концентрация этих факторов снижается, достигая минимума ко 2-3-му дню.

Физиологическая коагулопатия исчезает без специальной фармакологической коррекции к 5-7-му дню. Уровень фактора VII к концу первой недели жизни достигает 0,62-1,16 ЕД/мл. Наиболее интенсивно содержание фактора II, IX, X повышается в течении первых 2-6 мес, достигая к полугоду в среднем уровня 0,7 ЕД/мл, а в возрасте 1 года отличается от содержания у старших детей. Степень депрессии факторов II, IX, X и риск возникновения геморрагической болезни новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно уменьшаются при раннем прикладывании ребенка к груди (в первые 2-3 ч после рождения), а также при поздней перевязке пуповины. «Физиологическая гипокоа-гуляция» в условиях обязательного тромбирования сосудов пуповины носит адаптационный характер, поскольку повышение коагуляционной активности крови до уровня взрослых пациентов может способствовать развитию тромбозов и ДВС-синдрома даже при незначительных патологических ситуациях.

Предупреждение тромбообразования и поддержания агрегатного состояния крови во многом зависит от уровня антитромбина III универсального ингибитора свертывания, на долю которого приходится до 80% всей антикоагуляционной активности плазмы. У доношенных новорожденных уровень антитромбина III при рождении составляет 0,5-0,75 ЕД/мл, резко повышается к 6 мес до 0,94-1,14 ЕД/мл. На протяжении последующего времени содержание антитромбина III остается таким же, как у взрослых. Уровни других ингибиторов свертывания - α2-макроглобулина (1,4 ЕД/мл) и α1-антитрипсина (0,93 ЕД/мл) при рождении почти такие же, как у взрослых, 1,6 ЕД/мл и 1,0 ЕД/мл соответственно. К 6 мес содержание α2-макроглобулина резко возрастает до 1,9 ЕД/мл, постепенно снижается к году до уровня детей старшего возраста. Более высокое содержание α2-макроглобулина у детей периода новорожденно-сти является, по-видимому, компенсаторной реакцией организма, направленной на предотвращение тромбо-тических осложнений в связи с относительным дефицитом антитромбина III.

Это подтверждается более резким повышением уровня ингибиторов (α2-МГ и α1-AT) по сравнению с изменением активности антитромбина III при подостром ДВС-синдроме у детей равного возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Показатель структурной характеристики сгустка, общий гемостатический показатель, ретракция сгустка, индекс тромбоцитарной активации у новорожденных первой недели и первого месяца жизни ниже по сравнению с этими же показателями у детей старше года. Данная особенность периода новорожденности является одной из причин, предрасполагающих к геморрагическим осложнениям у пациентов раннего возраста. Кроме того, вследствие формирования гемостатически неполноценного сгустка показатель спонтанного фибринолиза резко возрастает, что не соответствует состоянию плазминовой системы.

Содержание плазминогена и α2-антиплазмина к моменту рождения самое низкое, в то же время активность тканевого плазминогена самая высокая. В этот период уровень ингибитора тканевого активатора плазминогена вдвое превышает таковой у взрослых. К году содержание плазминогена возрастает до 1 ЕД/мл параллельно повышению уровня α2-анти-плазмина до 1,2 ЕД/мл на фоне снижения содержания тканевого активатора плазминогена. Активация фибринолиза у новорожденных особенно выражена в первые минуты жизни, что связано с поступлением в кровоток из легких при начале дыхания большого количества активатора плазминогена. Наиболее выражен этот процесс при поздней перевязке пуповины (до 5 мин). Таким образом, в первые дни после рождения ребенка система гемостазиологической защиты обусловлена адаптационными процессами новорожденного.

ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия относится к коагулопатиям с непосредственным нарушением гемостаза, для которых характерна изолированная непостоянность одного какого-либо фактора свертывания крови. Различают гемофилию А (классическая гемофилия), обусловленную дефицитом фактора VIII антигемофильного глобулина, и гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом фактора IX. По частоте гемофилия А составляет 70-80%, а гемофилия В 6-13%. На дефицит этих двух факторов свертывания приходится 96-98% всех наследственных коагулопатий. От 0,3 до 1,5% составляет дефицит факторов VII - проконвертин, XI - плазменный предшественник тромбопластина, X - Стюарта-Прауэра.

О том, что гемофилия наследственное заболевание, было известно еще в V веке н. э. Уже тогда знали о женщинах - передатчицах гемофилии сыновьям. Женщины-кондукторы могут передавать гемофилию не только своим детям, но и через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству, по этой причине наследственность гемофилии в клинической картине не всегда распознается. Частота гемофилии в различных странах колеблется от 6,6 до 18 на 100 000 жителей мужского пола. Гены, регулирующие синтез факторов VIII и IX, локализуются в X-хромосоме гена, обусловливающего биосинтез антигемофильного фактора. Этот ген рецессивен.

Кондукторы заболевания - женщины, имеющие вторую нормальную X-хромосому, как правило, не страдают кровоточивостью, так как активность патологической хромосомы замаскирована доминантными генами, находящимися в здоровой хромосоме. У мужчин же это заболевание проявляется, так как в пораженной хромосоме нет генов, обусловливающих биосинтез факторов VIII и IX, также, как и в Y-хромосоме. Однако активность фактора VIII у женщин-кондукторов снижена наполовину по сравнению с нормой, и у них может наблюдаться кровоточивость во время родов, при операциях, травмах. У женщин-гомозигот возникает неприкрытая гемофилия в тяжелой форме.

Причиной гемофилии могут быть количественные и качественные изменения факторов свертывания крови. Различают наследственную и спонтанную форму заболевания, последняя является следствием вновь возникшей мутации. В настоящее время известно, что мутации при сперматогенезе в 30 раз выше, чем при овогенезе. Поэтому мутация генов в X-хромосоме может с большей вероятностью первоначально произойти в организме отца, нежели матери.Гемофилия С (болезнь Розенталя) связана с дефицитом XI фактора. Ген гемофилии С фиксируется на Y-хромосоме, заболевание аутосомное, болеют девочки и мальчики, встречается в гетеро- и гомозиготной формах. Гомозиготная форма протекает тяжело.

В зависимости от клинического течения выделяют три следующие формы заболевания.
1. Латентная форма - кровоточивость возникает только при обширных травмах и больших хирургических вмешательствах и то не во всех случаях. При отсутствии данных ситуаций человек может и не подозревать о болезни.
2. Легкие формы - как правило, геморрагические проявления отсутствуют. Кровотечения могут возникнуть при травмах или хирургических вмешательствах.
3. Выраженные формы болезни имеют некоторое сходство с гемофилией А. Наблюдаются умеренные спонтанные кровотечения из слизистой оболочки ротовой и носовой полости. Иногда при легком воздействии возникают неадекватные синяки и гематомы, возможны острые гемартрозы, у некоторых девочек в пубертатном периоде отмечаются обильные меноррагии, которые с возрастом уменьшаются.

Патогенез . Развитие кровоточивости происходит в связи с нарушением свертываемости крови вследствие недостатков факторов VIII, IX или XI (плазменный предшественник тромбопластина).

Клиническая картина . Для гемофилии характерны периодически повторяющиеся эпизоды кровоточивости и повышенной чувствительности к травмам. Гемофилия характеризуется прежде всего гематомным типом кровоточивости - большими межмышечными, внутримышечными гематомами, повторяющимися острыми кровоизлияниями в суставы, на фоне которых возникают хронические артриты. Наблюдаются возрастные особенности характера кровоточивости. Так, у новорожденных бывают обширные кефалогема-томы, поздние кровотечения из пупочного канатика, подкожные и внутрикожные кровоизлияния. У большинства детей не наблюдается геморрагий, пока они не начинают ползать и ходить. Вакцинация на первом году жизни также не обходится без кровоточивости, при прорезывании зубов, из лунки удаленного зуба у больных детей отмечаются кровотечения. После 3 лет присоединяются кровоизлияния в разные суставы.

Кровотечения при гемофилии бывают длительные. Подкожные гематомы образуют различной величины безболезненные «опухоли», которые рассасываются долго (до 2 мес) с цветением от сине-фиолетовой до желтой окраски. Кожные кровотечения могут длиться до 16 дней и более. Кровотечение из слизистых оболочек встречается у 3/4 больных гемофилией. Наиболее частые кровотечения из носа и десен.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают в связи с травмой живота, при наличии почечных камней могут быть и спонтанные почечные кровотечения.

Внутримышечные гематомы возникают после ушибов и наблюдаются главным образом при тяжелой форме гемофилии. Они могут ежегодно рецидивировать в одной и той же области, сопровождаться лихорадкой, недомоганием, желтушностью, уробилинурией, анемией. Ушиб глаза может вызвать ретроорбитальное кровотечение, экзофтальм, сдавление нерва и слепоту.

Наиболее часто наблюдается поражение суставов, которое классически проходит определенную этап-ность: гемартроз - гемартрит - анкилоз. Кровоизлияние в сустав проявляется быстрым увеличением объема сустава (чаще коленного). Пальпация сустава безболезненна, но при большом кровоизлиянии напряжение суставной сумки вызывает сильные боли, наступает затруднение движений, нога принимает более согнутое положение. При рассасывании излившейся крови может повыситься температура, увеличиться скорости оседания эритроцитов.

При рецидивах на рентгенограмме отмечается остеопороз суставных поверхностей вследствие декальцинации. Обратное развитие гемартроза происходит на 2-3-й неделе. Нередко это первый и единственный признак проявления гемофилии. Излившаяся в полость сустава кровь может полностью рассосаться без каких-либо остаточных явлений, но повторные кровоизлияния в этот же сустав ведут к нарушению его функции.

Гемартрит - присоединение воспаления синовиальных оболочек к кровоизлиянию в сустав - приводит к хроническому процессу в суставе который остается припухшим и не уменьшается в объеме.

Лечение гемофилии состоит из замещения дефицитного фактора, а также устранения последствий кровоизлияний, главным образом в суставы.

Современными методами лечения гемофилий являются:
1) профилактический метод;
2) лечение по факту возникновения кровотечения. Цель профилактического метода - поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% нормы, что позволяет избегать кровоизлияний в суставы. Лечение начинают обычно в возрасте от 1 до 2 лет до или после возникновения первых кровотечений. Длительность профилактического лечения - пожизненная. При таком условии у детей отсутствует поражение опорно-двигательного аппарата, они социально адаптированы, могут заниматься спортом.

Препараты для заместительной терапии гемофилии делятся на две группы: полученные из плазмы доноров и полученные с помощью рекомбинантной ДНК-технологии. Преимуществами рекомбинантных факторов являются: независимость производства от донорской плазмы, высокая специфическая активность, абсолютная вирусная безопасность. Рекомендуемые дозы факторов свертывания в конкретных случаях разные и рассчитываются с учетом массы тела ребенка, специфической активности препарата и стадии заболевания.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
Геморрагический васкулит - геморрагический иммунный микротромбоваскулит или (болезнь Шенляйна-Геноха) - самое распространенное геморрагическое заболевание в детском возрасте. В его основе лежит множественный микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов (капилляры, артериолы, венулы). Чаще болеют дети от 2 до 8 лет с частотой случаев 25 на 10 000 детского населения.Этиология.

Геморрагический васкулит - полиэтиологическое заболевание, развитию которого способствуют аллергизирующие факторы: стрептококковая и респираторная вирусная инфекция, с чем, по-видимому, связана наибольшая заболеваемость в холодную пору года, а также прививки, пищевая и лекарственная аллергия. Все эти факторы выступают в роли антигенов, принимающих участие в формировании антигенной части комплекса антиген-антитело.

Патогенез. В настоящее время нет убедительных данных о том, что геморрагический васкулит - аутоиммунное заболевание. Антигены различного происхождения и неспецифическая реакция антиген-антитело повреждаю-ще воздействуют на капилляры, артериолы и венулы. Причем комплексы антиген-антитело, как известно, преципитируют и элиминируются из кровеносного русла фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами. Именно циркулирующие иммунные комплексы и активируемые ими комплементы вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями в очаге поражения, вплоть до некрозов.

Нарушенная поверхность стенки сосуда является инициатором процесса внутрисосудистого тромбообразования. Структурные элементы стенки сосуда при повреждении начинают способствовать адгезии тромбоцитов, активизировать реакцию высвобождения из них эндогенных факторов агрегации, участвовать в агрегации тромбоцитов и активировать контактную фазу процесса свертывания крови. Фибринстабилизирующий фактор стенки сосудов способствует образованию окончательного фибрина. Развивается микротромбоваскулит с гиперкоагуляцией, которая преобладает на всех этапах заболевания.

Наряду с комплексом антиген-антитело с комплементом на стенку кровеносных сосудов воздействуют гистамин и гистаминоподобные вещества, которые избыточно накапливаются в крови больных. Важное значение имеет нейрососудистый механизм, способствующий развитию микротромбозов.

Клиническая картина . Это геморрагическое заболевание характеризуется васкулитно-пурпурным типом кровоточивости с наиболее частым проявлением геморрагии на коже (кожный синдром); элементы сыпи слегка приподняты и строго отграничены, не исчезают при надавливании. Для детей одновременно с высыпаниями характерно возникновение ангионевротического отека на кистях и стопах, губах, ушах, в области глаз и волосистой части головы.

Высыпаниям может сопутствовать полиартрит - кожно-суставный синдром. При этом наблюдается отек в области крупных суставов (особенно часто в коленных и голеностопных), который сопровождается летучими болями разной интенсивности. Абдоминальный синдром может проявиться на фоне кожного или кожно-суставного синдрома, однако редко предшествует им, проявляясь изолированно кровоизлияниями в стенку кишечника или в брюшину, отеком и дискинезией желудочно-кишечного тракта. Абдоминальные боли могут повторяться в течение дня, нескольких дней, недели и более. Синдром, как правило, сопровождается лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в периферической крови и повышением скорости оседания эритроуитов, при больших кровопотерях может развиться анемия, коллапс. В гемостазиограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

Клинические проявления почечного синдрома - это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, кожно-суставного или других синдромов. Поражение почек может протекать и по типу хронического гломерулонефрита. В любом случае наблюдаются микро- и макрогематурия, про-теинурия, цилиндрурия. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита у детей отмечается редко. Иногда развивается нефротический синдром. Редкие варианты течения геморрагического васкулита - кардит и неврологические расстройства.

Диагностика . Помимо анамнеза и определения васкулитно-пурпурного типа кровоточивости, завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы. Для периферической крови характерны гипертромбоцитоз, лейкоцитоз с эозинофилией.

В гемостазиограмме преобладает состояние гиперкоагуляции, основным патогенетическим фактором которого является значительное снижение антикоагулянтных свойств, сокращение тромбинового времени, ускорение нейтрализации (или функциональное неиспользование) добавленного извне гепарина - повышение толерантности плазмы к гепарину.

Почти у всех больных отмечается угнетение фибринолитической системы: низкий процент спонтанного фибринолиза, имеется также значительное увеличение плотности кровяного сгустка. Такой тип гемостазиограммы характерен для гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования.
1. Количественное определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при геморрагического васкулита закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов - единственное место синтеза фактора Виллебранда).
2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При геморрагическом васкулите уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен.
3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме α2- и γ-глобулинов, а также α1-кислого гли-копротеина отражает остроту и тяжесть болезни.
4. Определение антитромбина III и степени гепарин-резистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина натрия и устранения из крови больного белков «острой фазы».5. Для оценки активности воспалительного процесса ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, α1-гликопротеина, фибриногена), и степень активации моноцитов.

Лечение . Определяется известными механизмами развития геморрагического васкулита, должно быть комплексным и индивидуальным. Выделяют базисную, альтернативную и симптоматические виды терапии. Базисная терапия включает: ограничение активности и назначение диеты; применение дезагрегантных и антикоагулянтных средств; энтеросорбенты и антигистаминные средства; инфузионную терапию; антибактериальные средства; преднизолонотерапию.

Симптоматическая терапия: спазмолитики и обезболивающие; лечение сопутствующей патологии; санация хронической инфекции. Дети, перенесшие геморрагический васкулит, требуют реабилитации и диспансерного наблюдения в течение года.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Среди злокачественных новообразований у детей 34% составляют лейкозы, миелопролиферативные и миелодиспластические болезни. Наиболее часто встречаются: острый лимфобластный лейкоз - 35-40 детей на 1 млн детского населения; острый миелобластный лейкоз - 7 детей на 1 млн; хроническая миелопролиферативная болезнь - 1,2-1,7 на 1 млн детей; миелодиспластический синдром составляет 1,4 на 1 млн детей; лимфомами ежегодно заболевают от 6 до 9 детей на 1 млн детского населения.

Имеются возрастные особенности структуры заболеваемости: миелодиспластический синдром имеет пик у детей первого года жизни, у подростков - уменьшается доля острых лейкозов, но значительно возрастает доля лимфом.

Выживаемость детей со злокачественными новообразованиями по территориальным канцеррегистрам весьма различается: выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом составляет 75-80%, с лимфомами - 80-86%.Смертность от гемобластозов в возрасте 0-14 лет составляет 16,3 на 1 млн детей, а в возрастной группе 1-4 года - 17,5 на 1 млн детей. Пик смертности от лимфом (5 на 1 млн) приходится на подростков 15-17 лет.

Диагноз заболевания основывается на данных анамнеза, физикального обследования и комплекса лабораторных показателей:
1) общий анализ крови;
2) биохимический анализ крови;
3) УЗИ брюшной полости;
4) рентгенография грудной клетки;
5) ЭКГ, эхокардиография;
6) осмотр окулиста и ЛОР-врача;
7) спинномозговая пункция;
8) миелограмма.

Диагностика основана на следующей оценке опухолевого субстрата костного мозга и ликвора.
1. Цитологическое исследование.
2. Цитохимическое исследование.
3. Иммунофенотипирование (позволяет выделить подгруппы лейкоза с разным клиническим поведением, выявляет ряд прогностических признаков в течении заболевания, позволяет программировать интенсивность лечения).
4. Цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата и понять основы злокачественной трансформации. Филадельфийская хромосома (Ph-хромосома) - цитогенетическая аномалия, встречается у 3-5% детей с острым лимфобластным лейкозом и имеет плохой прогноз (выживаемость составляет 25-30% больных детей). Особенностью острого лимфобластного лейкоза у детей до года является реаранжировка MLL-гена (неблагоприятный прогностический фактор). Благоприятным цитогенетическим признаком является транслокация t с образованием гена TEL/AML1. Экспрессия TEL/AML1 при остром лимфобластном лейкозе - показатель хорошего прогноза и вероятности длительной ремиссии. Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни. Наличие MRD после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Лечение . Длительность индуцированной ремиссии при злокачественных заболеваниях обусловливается строгим соблюдением принципов этапного лечения:
1) адекватная терапия индукции;
2) мультиагентная консолидация ремиссии;
3) химиопрофилактика и химиолучевая профилактика нейролейкоза (дети с Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом и в возрасте до года - группа высокого риска);
4) длительная поддерживающая терапия.

Современным принципом педиатрической онкогематологии является разделение пациентов на группы по интенсивности применяемой терапии, в зависимости от ожидаемого прогноза. Исходя из прогностических характеристик, внесенных в системы классификации терапевтических протоколов, происходит разделение больных на группы и формируются стратегия терапии и ее интенсивность. К лучшим протоколам, применяемым в детской практике, относятся протоколы ряда европейских групп и ряда американских исследователей.

Все эти исследования позволили значительно повысить процент пятилетней безрецидивной выживаемости у детей (например, до 78-80% при остром лимфобластном лейкозе).

В России ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева был разработан новый протокол лечения острого лимфобластного лейкоза у детей «Москва-Берлин 91». Основная идея программы - предотвратить развитие нейролейкемии (преднизолон заменен на дексаметазон, введены режим длительного применения аспарагиназы и локальная химиопрофилактика тремя препаратами в течение первого года терапии). В протоколе введен отказ от высокодозной интенсивной химиотерапии, как следствие - лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и в трансфузиях компонентов крови, часто - отказ от краниального облучения.

Одним из передовых методов терапии детей со злокачественными заболеваниями системы крови является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, периферических стволовых клеток крови, пуповинной крови. Однако следует признать, что появление более эффективных протоколов малоагрессивного медикаментозного лечения ряда заболеваний может перемещать трансплантацию во вторую линию терапии либо делать ее вовсе не нужной. Пример тому - высокая эффективность стандартной химиотерапии острого лимфобластного лейкоза или лечение промиелоцитарного лейкоза, основанное на комбинации химиотерапии и ATRA. В том случае, когда отсутствует эффективная альтернативная терапия, проведение ТГСК-аллогенной или аутологичной становится необходимым вариантом в терапии злокачественных заболеваний крови у детей.

Разделы