Расслоение аорты сердца. Расслоение аорты: клиническая картина

Этот крупнейший кровеносный сосуд берет свое начало в левом желудочке сердца, состоит из восходящей части, дуги, грудного и брюшного отделов (нисходящая часть). Устье сосуда также является началом большого круга кровообращения, который питает большую часть организма.

В стенке три слоя:

• интима (внутренний);
• медиа (средний слой с мышечными волокнами, наиболее мощный);
• адвентиция (наружный).

Расслоение аорты можно описать следующим механизмом: во внутренней оболочке образуются трещины, далее они углубляются в среднюю и наружную, создается аномальный просвет. В него устремляется кровь, под ее давлением трещина расширяется и формируется разрыв. Но есть и обратный процесс – уплотнение аорты. Чем опасно это явление можно почитать .

Предпосылки и симптомы заболевания

Этиология заболевания складывается из следующих факторов:

• атеросклеротические повреждения стенки сосуда;
• артериальная гипертензия;
• поражения соединительной ткани;
• травмы.

Существует еще классификация по анатомическому признаку. Ее принцип заключается в уровнях распространения. Самая простая и строгая – Стэнфордская, делит патологию на расслоение восходящей части (тип А) и нисходящей части (тип В).

Чаще поражается нисходящий отдел. Вариации расслоений включают отделение внутренней и средних

• оболочек друг от друга под действием:
• внутренней гематомы;
• надрыв интимы без гематомы;
• изъязвление атеросклеротической бляшки, приводящее к расслоению с гематомой.

Симптоматика заболевания

Расслоение аорты имеет четкие симптомы, причины вносят в них некоторые различия.
Зачастую, все начинается внезапно, с появления резкой жгучей боли в области сердца, иррадиирующей в межлопаточное пространство. Характерна миграция боли, это связано с распространением расслоения аорты.

Пациенты внезапно теряют сознание, это связано с нестерпимой болью. Потеря сознания может быть вызвана раздражением аортальных барорецепторов, закупоркой артерий, питающих мозг, тампонадой сердца (патологическим заполнением сердечных полостей кровью).

Патология часто сопровождается признаками инсульта, инфаркта миокарда, нарушением кровообращения спинного мозга.

Клинически у части больных наблюдается дефицит пульса, различаются показатели артериального давления на правой и левой руке более чем на 30 мм рт. Ст.

Аускультация сердца выявляет шум в области прикрепления 2 ребра к грудине справа, то есть аортальный. Постепенно развивается сердечная недостаточность, одышка вследствие выпота жидкости в полость плевры. При закупорке почечных артерий наблюдается олигурия, вплоть до анурии.

Дифференциальная диагностика

Расслоение аорты хоть и имеет патогномоничные симптомы, диагностика его может вызывать сложности.
Подозрение может вызвать любой человек с признаками резкой боли в груди, особенно если раньше он никаких жалоб не предъявлял. Резкие обмороки или боль в области живота, описываемая как «кинжальная», внезапная одышка, различия в АД – все это наталкивает на мысль о расслоении аорты.

Проведя осмотр больного, врач назначает ему ЭКГ, рентген органов грудной клетки, ЧПЭ, ангиографию.

На ЭКГ можно получить признаки ишемии и инфаркта миокарда, однако трактовать эти изменения можно по-разному. Дополнение к этому – проба на сердечные тропонины (КФК, ЩФ, ЛДГ 1,2) так же не даст конкретизации результата, потому что все показатели появляются в разное время.

Рентгенограмма ОГК выявит участок аневризмы (выбухания), а также наличие жидкости в плевральной полости.

КАГ – коронароангиография, это один из лучших методов диагностики патологии сосудов сердца. Минусом его является большой перечень противопоказаний и невозможность проведения вне специализированного стационара.

ЧПЭ – чрезпищеводная эхокардиография так же довольно информативный метод, но он становится доступным только при стабилизации состояния больного.

Тоже может стать причиной расслоения аорты. Консультирует и лечит таких пациентов кардиохирург.

Лечение расслоения аорты

Расслоение аорты грозное заболевание. Симптомы, причины и очень сложное лечение четко это доказывают.

Госпитализируют таких больных строго в реанимационное отделение, где контролируют все жизненные показатели. Проводится интубация трахеи, постановка мочевого катетера, определяется группа крови. Вводят препараты, снижающие АД: В-адреноблокаторы или нитраты. Однако, применять только медикаментозное лечение нет смысла, состояние может ухудшиться в любую минуту.

Хирургическая операция включает в себя пластику аортального клапана, протезирование клапана, стентирование аорты. Все зависит от места расслоения.

После операции больной пожизненно получает лекарственную терапию, чаще всего это ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов иингибиторы АПФ. Диагностический контроль включает проведение ЭКГ и КТ или МРТ.

Прогноз, зачастую, неблагоприятный. 30% больных, а иногда и больше не доживают до госпитализации. Еще 30 % умирают в больнице. Виной этому тяжесть состояния.

Проходите своевременно обследования и лечение. Не игнорируйте прописанную терапию.

Расслоением аорты чаще всего страдают люди пожилого возраста. Но бывают случаи, когда такое заболевание выявляется среди молодых людей. Поэтому, чтобы не допустить развития осложнений, необходимо знать, как себя проявляет эта болезнь.

А для этого необходимо узнать все о причинах, симптомах и лечении расслоения аорты.

Что вызывает недуг

Выделяют врожденные и приобретенные причины возникновения аневризмы аорты. Первые связаны с наличием у человека патологий сердечно-сосудистой системы, которые проявляются в дефективном развитии или же его сужением (стенозом) и врожденные пороки самой аорты - извитость и коарктация. К тому же причиной могут послужить врожденный или приобретенный порок сердца. Кроме того, на развитие аневризмы влияют следующие диагностированные заболевания, связанные с патологиями соединительных тканей:

• синдром Элерса-Данлоса;
• аннуартикулярная эктазия;
• поликистоз почек;
• остеогенез;
• синдром Тернера;
• гомоцистинурия.

На локальное расширение участка влияют и этиопатогенические факторы, такие как:

• колебание артериального давления, вызванное гипертонической болезнью,
• атеросклероз;
• сифилис;
• травма грудной и брюшной полости;
• повреждение аорты инородным телом или прилежащим патологическим процессом (рак пищевода, спондилит, пептическая язва пищевода).

К факторам риска также относится:

• употребление наркотических веществ инъекционным путем;
• курение;
• хронические воспалительные процессы;
• беременность на поздних сроках;
• старение.

Симптомы

Расслоение аорты может иметь как острую, так и хроническую форму. Их отличают по болевым ощущениям во время приступов.

Для острой формы характерно внезапное проявление симптомов расслоения аорты (причины этого могут быть, как приобретенные, так и врожденные), которые вызывают боли, и продолжается такое состояние до двух недель.

Хроническая форма также отличается болью, но продолжительность может длиться неограниченное время без лечения вплоть до летального исхода. За счет того

что при расслоении аорты теряется кровообращение ближайших органов, могут развиваться инсульты или обмороки, а также возникать сильная одышка и необъяснимая слабость.

При проксимальной форме боли имеют сжимающий или колющий характер в областях грудной клетки и загрудинном пространстве. Они в этом случае могут также отдавать в спину. При дистальной форме возникают симптомы расслоения брюшной аорты: боли в области желудка, спины, которые часто отдают в шею.

При острой форме течения болезни проявляется высокое давление и учащение пульса. Если на данном этапе недуг не был вылечен, то симптомы становятся хронического характера.

Расслоения восходящей аорты

Нарушения в данном отделе аорты делятся на:

1. Расслоение аневризмы аорты, то есть воспаление участка от фиброзного кольца аортального клапана до синотубулярного гребня. Часто такой диагноз сопровождается
2. Расслоение тубулярной части восходящей аорты, то есть воспаление участка от синотубулярного гребня до ее дуги. Этот тип заболевания восходящего отдела аорты не сопровождается недостаточностью клапана.
3. Расслоение лечится медикаментозно, если ее диаметр не превышает 45 мм. Если этот параметр превышен, то рекомендуется проводить хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что по статистике при расслоении восходящего отдела в диаметре 55 мм и более возрастает риск разрыва.
4. Расслоение аневризмы аорты разрывается чаще других. Если в этом отделе обнаружено двухстороннее расслоение, то треть пациентов с такой болезнью погибают.
5. При расслоении восходящего отдела наблюдается обратный заброс контрастного вещества из аорты в левый желудочек. Это связано с повышенным давления в аорте.

Нисходящая аорта

Расслоение нисходящей аорты чаще возникает у людей в пожилом возрасте, которые болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обратное направление расслоения нисходящей аорты не происходит, вследствие чего аортальной регургитации не наблюдается. Во время расслоения пульс на сонных артериях и артериальное давление в верхней части остается без изменения.

Первым симптомом начальной стадии расслоения нисходящей аорты является возникновение внезапной боли за грудиной или между лопатками, передающаяся в переднюю часть грудной клетки. Больным с таким расслоением, как правило, не назначают экстренной операции, а проводится медикаментозное лечение. При такой терапии обязательным условием является нормализация артериального давления.

Если диаметр достиг четырех сантиметров, то врач вправе назначить операционное лечение. Это связано с тем, что если будет превышение этого диаметра, то риск многократно возрастает.

Классификация

Майкл Эллис Дебейки — американский кардиохирург, который изучил недуг и предложил следующую классификацию расслоения аорты по типу:

1. Первый — расслоение начинается от синуса Вальсавы и распространяется выше до изгибания аорты, то есть может покидать границу восходящей аорты.
2. Второй тип — заболевание локализуется в восходящей аорте.
3. Третий — расслоение, которое спускается ниже отхождения левой подключичной артерии.

Третий тип делится на:

1. 3А - расслоение локализуется в грудной аорте.
2. 3Б - недуг размещается ниже грудной аорты. Иногда третий тип может приближаться к левой подключичной артерии.

В недавнее время в Стэндфордском университете разработали более простую классификацию, которая включает два варианта:

• Расслоение аорты типа А - заболевание, которое локализуется в восходящей части аорты.
• Заболевание аорты типа В - повреждение, которое спускается ниже отхождения левой подключичной артерии.

Традиционное хирургическое лечение расслоения аорты имеет плохой прогноз. В не критическом состоянии такой подход травматичен для пациента и сопряжен с большими трудностями при операции.

Современные терапевтические методики лечения расслоения аорты имеют более хороший прогноз. Технология такого вмешательства улучшается постоянно, чем облегчает реабилитацию пациента.

Диагностика

Расслоение аорты - один из серьезнейших дефектов сосуда, представляет летальную опасность для существования человека.

По информации из статистики 65-70% заболевших, никак не обратившихся за поддержкой, погибают от внутреннего кровотечения. Из вынесших операцию примерно 30% пациентов умирают. Прогнозы при подобном заболевании далеко не приятные. Исключительно необходимым для выживания при расслоении аорты считается своевременно установленный диагноз. Невзирая на довольно обыкновенные способы нахождения дефекта, эпизоды нераспознания бывают нередки.

Аорта содержит три покрова: внешний, средний и внутренний. Расслоение объединено с неполноценностью среднего покрова на протяжении того или иного-конкретного места. Из-за данного дефекта вероятен надрыв внутреннего покрова (интимы) и развития ошибочного просвета посреди его эпителия. Надрыв может занимать часть аорты либо распространиться по целому внутреннему объему.

Расслоение, иначе говоря расслаивающаяся аневризма, имеет возможность образовываться в произвольной доле аорты и кончается обрывом сосуда в любой момент. Преимущественно чувствительными зонами являются исходные сегменты дуги аорты.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при остром расслоении аорты. В этот период возможен риск ее разрыва. Также допустимо хирургическое вмешательство для лечения хронической формы течения болезни, которая перешла из острой.

В начальной стадии развития операция расслоения аорты не оправдана, так как она поддается медикаментозному лечению. На этом этапе она может назначаться только при наличии угрозы повреждения жизненно важных органов.

При хронической форме операция показана при расслоении более 6 см в диаметре.

По статистике, если провести хирургическое вмешательство сразу же после выявления острой формы, то риск летального исхода составляет всего три процента, а если готовиться к операции более длительно, то возможен 20-процентный риск летального исхода.

Хирургическое вмешательство включает:

• резекцию аорты в месте расслоения;
• ликвидацию ложного просвета;
• восстановление иссеченного фрагмента аорты.

Лечение медикаментами

Медикаментозное лечение при расслоении аорты рекомендуется всем пациентам при любых формах развития аневризма аорты. Такой подход показан с целью остановки прогрессирования заболевания.

Терапия расслаивания аорты направлена на уменьшения болевого синдрома за счет введения ненаркотических и наркотических анальгетиков, избавление от шокового состояния и снижение артериального давления.

Во время проведения медикаментозного лечения обязательно осуществляется мониторинг сердечного ритма и динамики давления. Для уменьшения сердечного объема кровообращения и снижения скорости изгнания левого желудочка применяют b, и p блокаторы с целью снижения частоты сердечного ритма в пределах 70 ударов в минуту. .При лечении расслоения аорты "Пропранолол" вводят внутривенно в дозе от 1 мг каждые 3-5 минут. Максимальная эффективная норма не должна превышать 0,15 мг/кг. При поддерживающей терапии "Пропранолол" вводят каждые 4-6 часов в дозе от 2 до 6 мг, которая зависит от частоты биения сердца. Можно также использовать "Метопролол" в дозе 5 мг в/в каждые 5 мин.

Также для лечения расслоении аорты применяется "Лабеталол" капельно от 50 до 200 мг/сут на 200 мл физиологического раствора.

Народное лечение

Чтобы добраться до заглоточного абсцесса и лечить его народными средствами, необходимо регулярно употреблять внутрь нижеперечисленные отвары и настойки:

1. Настойка из желтушника. Для приготовления средства берем две ложки высушенной и измельченной травы и заливаем ее чашкой крутого кипятка. Полученную смесь укутываем плотной тканью и ставим в теплое место, например, возле батареи. После двух часов настаивания смесь необходимо процедить и можно употреблять по одной столовой ложке до пяти раз в сутки. Если ваша настойка горчит, то в нее можно добавить сахар.
2. Настойка из калины. При наличии приступов удушения следует употреблять настой из ягод калины. Также их можно кушать сырыми, смешивая с медом или сахаром.
3. Настойка из укропа. Для приготовления средства берем ложку свежего или сухого укропа, при желании можно добавить его семена. На одну часть зелени потребуется примерно триста миллилитров кипятка. После настаивания около часа смесь употребляют за три раза на протяжении дня.
4. Настой из боярышника. Для приготовления берем четыре столовых ложек измельченных сухих плодов боярышника и заливаем тремя стаканами кипятка. Полученную смесь настаиваем в течение нескольких часов, после чего ее необходимо разделить на два дня, и одну часть употребить в три приема в течение суток за полчаса до еды.
5. Отвар из бузины. Для приготовления отвара берем высушенный корень сибирской бузины и измельчаем. Затем ложку порошка заливаем чашкой окропа. Полученную смесь ставим настояться, а затем заканчиваем приготовление кипячением в течение пятнадцати минут на водяной бане. Готовую смесь процеживаем и принимаем по одной столовой ложке.
6. Отвар из примулы. Для приготовления берем измельченные сухие корневища растения. Ложку порошка заливаем кружкой горячей воды и продолжаем кипячение в течение получаса на водяной бане. Отвар процедить, после чего отжать влагу из приготовленного порошка. Употреблять готовое средство следует три раза в день по столовой ложке.

Если при острой форме течения болезни наблюдается повышение температуры, то для ее снижения можно принять средствох из чеснока и листа золотого уса. Для этого берем очищенный от шелухи чеснок и мелко нарезаем. Затем необходимо измельчить листья золотого уса и смешать с чесноком. В полученный состав добавить тридцать грамм меда. Оставить готовую смесь настояться в теплом месте. Затем перемешать и употреблять по одной столовой ложке вместе с водой.

Осложнения

Осложнением расслоения аорты является ее полный разрыв. Смертность от разрыва аорты составляет до 90%. 65-75% пациентов умирают до того, как они прибывают в больницу, а остальные прежде, чем дойдут до операционной. Стенки аорты представляют собой эластичную структуру, которая требует полной целостности. Разрыв возникает тогда, когда теряется ее прочность. Это может произойти, когда внутреннее или внешнее давление больше, чем способны выдержать стенки.

Давление возникает во время прогрессирования опухоли. Кровотечение может быть забрюшинным или внутрибрюшинным и способно создать между аортой и кишечником фистулу.

Профилактика

Для того чтобы предостеречь себя от этого заболевания, необходимо делать профилактику, а именно:

• своевременно лечить атеросклероз;
• проверять уровень липидов в крови;
• соблюдать активный, здоровый образ жизни;
• составить правильное питание, без содержания в меню жареных и жирных продуктов. Исключить из рациона полуфабрикаты, фаст-фуд, газировки, алкоголь, все продукты, превышающие содержание холестерина;
• отказаться от сигарет;
• вести контроль артериального давления, холестерина в крови;
• каждый год, в основном после сорока, проходить обследование организма для выявления сердечно-сосудистых отклонений;
• отводить время для физических упражнений, но при этом не допускать переутомления.

Чтобы продлить жизнь сердца на долгий срок, необходимо также проводить профилактику инфекционных и простудных заболеваний, так как они в свою очередь дают на него осложнения.

Пищу рекомендовано принимать небольшими порциями, чтобы желудок и кишечник не сдавливали сердце, что влечет за собой ухудшение кровообращения сосудов, сердца и органов брюшной полости. В организме происходит скопление токсинов, которые увеличивают нагрузку на сердце. Чтобы этого избежать нужно вовремя освобождать кишечник.

Хоть и рекомендованы физические нагрузки, но людям с заболеванием сердечно-сосудистой системой необходимо уменьшить их и не поднимать тяжести. В противном случае произойдет перегрузка сосудов, что в дальнейшем приведет к инсульту и инфаркту.

Расслоение аорты рассматривается, как опасное патологическое состояние, представляющее угрозу для жизни больных .

Главный магистральный сосуд человеческого тела выполняет важные функции, питая кровью все внутренние органы. При развитии патологических процессов в артерии может нарушаться кровоток, что приводит к серьезным последствиям. Расслоение аорты является одним из распространенных явлений, которое встречается преимущественно у людей старшего и пожилого возраста. Такое заболевание часто служит причиной наступления внезапного летального исхода, вследствие разрыва поврежденных структур артерии и обильного внутреннего кровоизлияния.

Расслоение аорты может спровоцировать развитие острой сердечной недостаточности на фоне плохого поступления крови к органу. Осложнением патологического процесса нередко становится инсульт. Ввиду серьезных последствий такого поражения магистральной артерии важно обращаться за медицинской помощью при возникновении первых симптомов. Риску подвержены в основном пожилые люди, но заболевание диагностируется также и молодого поколения.

Этиология

Расслоение аорты, а именно нарушение ее структур, происходит по причине поражения средней оболочки.

Основным провоцирующим фактором в данном случае выступает повышенное артериальное давление. Под напором крови стенки главного сосуда теряют природную упругость и эластичность, растягиваются и начинают повреждаться. В результате кровь попадает во внутренние оболочки аорты и вызывает их отслоение.

В этиологии острого заболевания имеет место кистозный некроз медиальных структур (дегенерация), который диагностируется у более чем 20% больных с расслоением магистральной артерии. Сопутствующей патологией нередко является синдром Морфана, относящийся к причинам поражения большого сосуда. Риск расслоения повышается у лиц с диагнозом коарктация аорты , а также у мужчин и женщин с врожденной аномалией - двустворчатым клапаном артерии.

Надрыв внутренней оболочки под воздействием давления крови служит пусковым механизмом для расслоения структур.

Согласно проведенным исследованиям, заболевание может развиваться на фоне наследственной предрасположенности.

Симптоматика

У большинства больных обнаруживается проксимальное расслоение аорты в восходящем отделе. Патологический процесс при этом может распространяться вниз по ходу кровеносной артерии. Поражение нисходящего отдела сосуда встречается реже. Дистальное расслоение в этой части нередко достигает брюшной аорты. Симптоматика болезни зависит от того, в какой области произошло нарушение внутренних оболочек артерии.

Патология в острой форме прогрессирует на протяжении двух недель и если в течение этого времени нее наступает летальный исход, то процесс переходит в хронический.

Основным признаком расслоения аорты служит выраженная острая боль в груди, характерная для инфаркта миокарда. Также вследствие нарушения кровообращения возникают и другие симптомы:

• нарастающая слабость;
• одышка;
• снижение трудоспособности;
• потеря сознания.

Проксимальное расслоение аорты сопровождается колющими и сжимающими болезненными ощущениями в груди, которые отдают в область спины. При переходе патологического процесса в хроническую форму у больных отмечаются признаки ишемии верхних конечностей, головного и спинного мозга.

Дистальная форма расслоения аорты провоцирует возникновение боли в области эпигастрии, поясничного отдела спины, таза и нижних конечностей.

В острый период всегда отмечается резкое ухудшение состояния, болевой шок, внезапное повышение артериального давления, учащение пульса. Развивается сердечная недостаточность в результате чего может наступить смерть, если больным не оказать срочную медицинскую помощь.

Если острое расслоение аорты не спровоцировало летальный исход, то патологический процесс переходит в хроническую форму, но в любой момент под влиянием негативных факторов состояние может усугубиться.

Диагностика и лечение

Для того чтобы подтвердить расслоение аорты, необходимо опираться не только на клиническую симптоматику, но и на результаты лабораторных исследований. Все дело в том, что данное заболевание имеет признаки, характерные для многих других сердечно-сосудистых патологий. Пациентам обязательно назначают проведение рентгенографии грудной клетки, эхокардиограмму, компьютерную томографию, МРТ, аортографию.

Только комплексное обследование позволяет специалисту поставить точный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой терапии.

Консервативное лечение при расслоении аорты основывается на использовании медикаментозных средств, снижающих артериальное давление. Такая терапия применяется в том случае, если нет угрозы разрыва артерии и отсутствуют серьезные осложнения. Когда имеют место нарушения кровообращения, блокировка сосудов и другие тяжелые явления, то проводится оперативная коррекция.

Актуальных данных по распространенности расслоения аорты (РА) мало. Согласно некоторым источникам заболеваемость оценивается в 6 случаев на 100 тыс. человек в год. Выше среди мужчин и увеличивается с возрастом. Хотя прогноз хуже у женщин в результате атипичных проявлений и поздней диагностики. Средний возраст пациентов составляет 63 года. Чаще РА возникает в грудном отделе аорты. Данное состояние может быть острым, подострым и хроническим. Клинические проявления будут различными в зависимости от продолжительности заболевания.

Показать всё

Определение патологии и факторы риска

Расслоение аорты - это жизнеугрожающее состояние. Данная патология определяется как разрушение среднего слоя стенки аорты, которое спровоцировано внутристеночным попаданием крови в результате разделения слоев стенки сосуда и последующим формированием истинного или ложного просвета, с наличием или без сообщения между ними.

В большинстве случаев пусковым фактором является разрыв интимы (внутренней оболочки), в результате чего кровь попадает в плоскость расслоения - в среднюю оболочку аорты. Затем возможен или разрыв аорты (при разрушении внешней оболочки), или повторное попадание крови через второе повреждение внутренней оболочки. РА может быть антеградным или ретроградным.

Расслоение аорты

Распространение поражения также способно повлиять на боковые ветви аорты. Другие осложнения включают тампонаду, недостаточность аортального клапана и проксимальный или дистальный синдромы мальперфузии (недостаточного кровоснабжения). Воспалительная реакция на процессы тромбоза в медии (средней оболочки) способны инициировать дальнейший некроз и апоптоз ГМК и дегенерацию эластической ткани. Если пациент выживает, эти изменения приводят к формированию расслаивающей аневризмы аорты.

Факторами риска развития РА являются:

• артериальная гипертензия, в основном плохо контролируемая (наиболее распространенный фактор);
• ранее существующие болезни аорты или аортального клапана;
• семейный анамнез болезней аорты;
• перенесенные операции на сердце;
• курение;
• тупые травмы грудной клетки;
• использование наркотических препаратов (амфетамина и кокаина).



Классификация

Течение патологии может быть острым (меньше 14 дней), подострым (15-90 дней) и хроническим (более 90 дней). Но есть и другие классификации (клинические). Диагностическая и лечебная тактика врача зависит от типа расслоения.



Классификация РА по ее распространению. Примечание: схемы классического РА, в котором выделяют типы I, II, и III по De Bakey (ДеБейки). Также изображены классы по Stanford A и В (тип А возникает в восходящей, а тип В в нисходящей части аорты).

Летальность у больных с острым РА типа A в 2 раза больше, чем у лиц с РА типа B.



Клиника и диагностика острого РА

Клинически острое РА проявляется следующими симптомами:

Симптом	Характеристика
Боль	Частый симптом острого РА. На начальной стадии резко развивается сильная боль в спине. По характеру может быть острой, разрывающей, похожей на удар ножом. Наиболее частой локализацией болевых ощущений является грудная клетка (80%), в то время как в спине (40%) или в животе (25%) встречаются несколько реже. Боль в передней части грудной клетки чаще ассоциируется с РА типа А, а у пациентов с расслоением типа B обычно боль локализуется в спине или животе. Часто симптомы 2-х типов РА могут пересекаться. Болевые ощущения способны мигрировать из точки возникновения в иные области, следуя за распространением зоны расслоения по ходу аорты
Аортальная регургитация	При РА возникает при: расширении корня аорты и кольца аортального клапана; разрыве кольца или клапанных створок; смещении одной из створок ниже линии закрытия клапана; потери области фиксации створок и физическом воздействии отслоенной интимы на закрытие аортального клапана
Ишемия и инфаркт миокарда	Могут присутствовать у 10-15% больных с РА и явится следствием расширения ложного просвета аорты с последующим сдавлением или закрытием устьев или распространения процесса расслоения на коронарные артерии. При полной обструкции коронаров при ЭКГ могут выявляться признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Также ишемия способна усугубиться острой аортальной недостаточностью, гипертензией или гипотонией, шоком у пациентов с/без ранее имевшей место ишемической болезни сердца
Хроническая сердечная недостаточность	В условиях РА обычно связана с аортальной недостаточностью. Чаще выявляемая при РА типа А. Сердечная недостаточность еще может встречаться у пациентов с РА типа B с предположительным наличием дополнительного причинного фактора этого симптома, такие, как ишемия миокарда, ранее существовавшая диастолическая дисфункция или неконтролируемая гипертензия. Это осложнение наблюдается в менее чем в 10% случаев РА
Обширные плевральные выпоты	Вследствие кровотечения из аорты в плевральную полость и средостение обширные плевральные выпоты редки, потому что такие больные обычно не доживают до прибытия в больницу. Могут обнаруживаться небольшие плевральные выпоты у каждого пятого пациента с РА и считается, что они являются преимущественно следствием воспалительного процесса
Легочные осложнения	При остром РА редки. Включают в себя сдавление легочной артерии и формирование аорто-пульмонального свища, что приводит к одностороннему отеку легких или одышке и острому прорыву аорты в легкое, которое проявляется массивным кровохарканьем
Обморок	Важный начальный симптом РА. Он ассоциируется с повышенным риском смертности внутри больницы, поэтому часто связан с опасными для жизни осложнениями (расслоением ветвей дуги аорты или тампонадой сердца)
Неврологическая симптоматика	Часто может быть драматичной и доминировать в клинической картине, маскируя основную болезнь
Ишемия кишечника и других органов-мишеней	Прилежащие органы и структуры могут не получать кислород и питательные вещества по причине сдавления ветвей аорты или могут подвергаться механическому сдавлению из-за РА либо аортального кровотечения, что приводит к неврологическим, сердечным, легочным, органным и периферическим артериальным осложнениям. Состояние проявляется болевым синдромом, гибелью органа вследствие недостаточности кровоснабжения и кровотечению (желудочно-кишечные)
Почечная недостаточность	Встречается либо в начале заболевания, либо проявляется во время лечения в больнице. Она может быть следствием почечной гипоперфузии или инфаркта почки, вторичной по отношению к вовлечению почечных артерий в РА или развиваться из-за длительной гипотонии

Для диагностики, кроме лабораторных методов исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ сыворотки крови, коагулограмма, исследования газового состава крови), ключевое значение имеют методики визуализации РА. К ним относятся:

• УЗИ сердца;
• аортография.

Наряду с этим используют и другие методы исследования, предоставляющие возможность выявить осложнения РА - ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и пр.



Лечение

Лечение будет различным в зависимости от вида РА. Методом выбора при патологии типа А является оперативное вмешательство. Летальность без операции составляет 50% в течение первых 48 часов.

Естественное течение РА типа В часто неосложненное, поэтому в отсутствие мальперфузии или ранних признаков прогрессии заболевания пациента можно смело стабилизировать путем только медикаментозной терапии. Обязательно следует контролировать болевой синдром и артериальное давление. При РА лечение начинается с внутривенного введения бета-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД до 100-120 мм рт.ст., но необходимо исключить случаи аортальной регургитации. Для достижения цели врачом могут быть назначены и другие препараты.

Эндоваскулярное лечение грудной аорты (TEVAR) направлено на стабилизацию РА и предотвращение развития поздних осложнений путем инициации процесса ремоделирования аорты. Облитерация области проксимальной фенестрации интимы путем имплантации покрытого стент-графта перенаправляет поток крови в истинный просвет аорты, тем самым улучшая дистальную перфузию. В ложном просвете происходит тромбоз, что приводит к его уменьшению. Это предотвращает дегенерацию образовавшейся аневризмы и, в конечном счете, ее разрыв с течением времени.

При осложненном течении РА типа В единственным эффективным методом лечения является TEVAR. Если установка стент-графа невозможна, прибегают к открытому хирургическому вмешательству.

Хроническое расслоение

Выжившие при остром РА в конечном счете переходят в состояние хронического течения этого недуга.

Данная форма болезни может быть как неосложненной (со стабильным течением заболевания), так и осложнившейся прогрессирующим разрушением аневризмы, хронической висцеральной или периферической мальперфузией. В группу пациентов с хроническим РА также входят ранее оперированные больные с РА типа А и сохраняющимся расслоением нисходящей аорты.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина этой формы может различаться: у пациентов с исходно острым РА, перешедших в хроническую фазу заболевания, и тех, у кого диагноз был впервые установлен в хронической фазе.

У пациентов с недавно диагностированным хроническим РА часто не проявляется никаких симптомов. Поражение выявляется случайно в виде расширения тени средостения или выдающейся большой кривизны аорты при рентгенографии грудной клетки. У этих больных точные сроки расслоения часто трудно оценить. Для выявления предшествующего болевого синдрома необходимо выяснить, как протекало заболевание у пациента. Нечасто у больных наблюдаются симптомы, связанные с расширением РА (охриплость голоса, вновь возникшая боль в груди), хронической мальперфузией (боли в животе, хромота, нарушение функции почек) или проявляется острая боль в груди, указывающая на разрыв.

Диагноз должен быть подтвержден при визуализации с оценкой поперечных сечений, такой как контрастное КТ, ЧП-ЭхоКГ или МРТ. Хроническое РА отличается следующими характеристиками изображений:

• утолщенная, неподвижная интима;
• наличием тромба в ложном просвете;
• обнаружение аневризмов грудного отдела аорты, вторичными по отношению к хроническому РА, преимущественно формирующихся в дистальных отделах дуги аорты.

У пациентов могут присутствовать признаки отграниченного разрыва, такие как гематома средостения или выпот в плевральную полость.

Лечение

У пациентов с хроническим неосложненным РА типа B в качестве основного лечения рекомендуется применение лекарственных средств и повторяющееся клиническое и визуализирующее обследование.

Спортивные соревнования и изометрические упражнения, связанные с подъемом тяжестей, должны быть исключены для уменьшения напряжения сдвига стенки аорты из-за внезапных скачков АД. Артериальное давление должно быть снижено до уровня <130/80 мм рт.ст.

Пациенты с хроническим РА типа В, осложненным прогрессивным расширением грудной аорты (>10 мм/год), ложным просветом аневризмы (с общим диаметром аорты >60 мм), синдромом мальперфузии или повторяющимися болями, требуют проведения TEVAR или открытого хирургического лечения.

Ятрогенное РА

Ятрогенное РА (ЯРА) способно сформироваться в следующих условиях:

• эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях;
• операции на сердце;
• как осложнение:
  • эндоваскулярного лечения коарктации аорты;
  • эндопротезирования аорты;
  • проведения периферических вмешательств;
  • внутриаортальной баллонной контрпульсации.
• при транскатетерной имплантации аортального клапана.

Под термином "ятрогения" понимают ухудшение состояния пациента, не намеренно вызванное медицинским работником.

Отдавая должное эндоваскулярным вмешательствам на коронарных артериях, ЯРА является редким осложнением, которое встречается менее чем в 4 случаях на 10000 коронарных ангиографий и менее чем в 2 на 1000 чрескожных коронарных вмешательств.

Главная » Статьи от эксперта » Сосуды

Расслоение аорты считается весьма серьезной патологией и требует незамедлительного лечения. В противном случае велик риск летального исхода. Чаще всего чтобы устранить патологию полностью приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Проявления заболевания

Чаще всего заболевание возникает под действием прочих различных провоцирующих факторов. Зачастую такими причинами становятся другие серьезные заболевания. Признаки являются в некотором роде схожими с симптомами других заболеваний, но при этом они являются слишком серьезными, чтобы не обратить на них внимание. Поэтому в любом случае при подобных явлениях рекомендуется как можно быстрее обратиться к врачу.

Процесс развития расслоения аорты

Особенности заболевания

В группу риска прежде всего входят люди старше 50 лет. Преимущественно это мужчины. По статистике среди представителей мужского пола болезнь возникает в несколько раз чаще, чем среди женщин.

Проявляется расслоение аорты нарушением целостности стенок сосуда. В следствие этого под один из слоев аорты попадает кровь. На стенки аорты постоянно приходится колоссальная нагрузка. Если целостность сосуда нарушена либо стенка поражена воспалительным процессом, атеросклерозом, то в таком случае под воздействием сильного потока крови, который циркулирует под давлением, стенки могут расслаиваться. Особенно часто это возможно, если у человека имеется гипертония.

Расслоение аорты зачастую возникает в тех местах, где поток крови достигает максимума (в восходящем отделе). При этом ситуация осложняется тем, что если изначально возникает лишь мелкий дефект стенки, то затем ситуация постепенно усугубляется и отслаивается все большая площадь стенки сосуда.

Наиболее опасно для жизни пациента увеличение диаметра аорты в этот момент. Тогда можно говорить о расслаивании аневризмы. В данном случае необходимо немедленно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Если это не сделать своевременно, то при разрыве аневризмы уже практически нет шансов спасти пациента – смертность при подобной патологии составляет более 90% еще до поступления больного в стационар. Поэтому необходимо при первых же подозрениях аневризмы немедленно пройти обследование и при надобности провести немедленную операцию.

Причины возникновения патологии

Чаще всего расслоение аорты имеет даже не основные причины возникновения данной патологии, а скорее провоцирующие факторы, которые повышают риск развития данной проблемы. К таким принято относить прежде всего:

• мужчин;
• пожилых людей;
• людей с врожденной патологией клапанов сердца;
• лиц, имеющих наследственную предрасположенность.

Но также принято выделять и ряд заболеваний, которые способны спровоцировать развитие данного осложнения:

• атеросклероз;
• диабет;
• артериальная гипертензия;
• воспалительный процесс, поражающий стенки сосудов. Чаще всего подобные заболевания способствуют отмиранию среднего слоя стенки сосуда и поэтому постепенно приводит к ее разрушению.

По статистике мужчины страдают в два раза больше таким заболеванием, чем женщины. Это связано прежде всего с тем, что именно мужчины чаще ведут неправильный образ жизни, имеют намного больше вредных привычек, чем женщины, не следят за питанием. Именно поэтому риск развития данной патологии увеличивается в разы под действием этих факторов.

Также не мало важно в этом вопросе и наличие наследственной предрасположенности. Чаще всего это дополнительно сопровождается различными патологиями в развитии (проблемами с клапанами).

Пожилые люди намного чаще страдают гипертензией и диабетом. Гипертензия является одной из самых распространенных причин расслоения стенки аорты. Это связано с тем, что под действием повышенного артериального давления существенно возрастает нагрузка на стенки сосудов, что способно довольно быстро приводить к нарушению их целостности. Если же гипертония при этом еще и проявляется в комплексе с атеросклерозом и стенки сосудов разрушаются еще и под воздействием на них холестериновых бляшек, то в таком случае прогноз будет гораздо менее утешителен.

Особенно возрастает риск при развитии аневризмы аорты. В подобном случае риск ее разрыва при дополнительной нагрузки на стенки сосуда из-за постоянной гипертензии увеличивается одновременно в несколько раз. При этом происходит разрыв не только внутреннего слоя сосуда, но и полностью его стенки. Человек в этот момент способен погибнуть буквально за считанные минуты из-за сильного внутреннего кровотечения и значительной кровопотери.

Основные симптомы

Зачастую главная проблема заключается в том, что признаки расслоения аорты по факту на начальной стадии могут полностью отсутствовать. Человек может даже не подозревать о развитии в его организме столь серьезной патологии. Когда же симптомы станут более очевидными, то будет уже поздно и времени на диагностику, лечение останется очень мало.

По характеру развития можно различить острую форму заболевания, когда болезнь прогрессирует максимум за две недели или же хроническую (болезнь может развиваться месяцами). Острая форма наиболее опасна для жизни пациента и имеет менее благоприятный прогноз.

Симптомы зачастую зависят прежде всего от того, какой именно участок стенки поврежден и насколько сильными являются изменения.

Зачастую расслоение аорты симптомы имеет следующие:

1. Болевой синдром. Боль может возникать в различных местах: грудь, поясница, шея, конечности. Зачастую она может быть просто нестерпимой. Постепенно, в зависимости от распространения расслоения, боль перемещается в различные другие части тела.
2. Обморочное состояние. Точно также как и шоковое может возникать из-за нестерпимой боли. Также в обморок человек может упасть из-за резкого падения артериального давления. В следствие этого возможна также остановка сердца и скорая смерть больного. Развивается подобное состояние из-за того, что кровь начинает поступать в ложные каналы, изливаться в полости тела, при этом внутренний органы недополучают достаточного питания. Именно из-за этого и происходят обмороки. Артериальное давление же падает из-за массированного внутреннего кровотечения.
3. Брадикардия. Также ярко выражена сердечная недостаточность и дефицит пульса.
4. Недостаток кровоснабжения внутренних органов может приводить к возникновению самых различных симптомов в зависимости от характера развившейся патологии. Инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность могут выражаться в сильном цианозе, уменьшении количества выделяемой мочи.

КТ, МРТ и рентген позволяют быстро и надежно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. При этом действия врача должны быть максимально быстрыми и слаженными, так как расслоение аорты относится к неотложным состояниям и требует немедленного лечения. Иначе летальный исход неизбежен.

Лечение болезни

МРТ

Проблема всегда усложнена тем, что далеко не каждый случай позволяет увидеть подобный дефект во время обследования. Очень часто во время подобных исследований можно обнаружить лишь внешние дефекты. Если же расслаивание затрагивает только внутреннюю стенку сосуда, то рассмотреть это достаточно сложно. Но это вовсе не означает, что подобный процесс не будет прогрессировать. Постепенно поражаются все новые и новые участки аорты, что приводит к деформации и истончению ее сеток, что достаточно быстро может привести к разрыву сосуда. Вот почему так важно при возникновении первых же симптомов заболевания сразу же обратиться за помощью к врачу. Только быстрая и качественная медицинская помощь помогут спасти жизнь пациента.

Операция

Оперативное вмешательство понадобится тем пациентам, у которых консервативное лечение не дало никаких положительных результатов и восходящее расслаивание продолжается.

Также подобные операции показаны в том случае, если существует значительный риск разрыва стенок аорты.

Операция может заключаться в протезировании пораженного участка либо просто в его удалении и дальнейшем сшивании концов сосуда. Чаще всего все же предпочитают просто сшивать концы поврежденного сосуда, так как имплантаты далеко не в любом организме легко и быстро могут прижиться. Но если нет другого выхода, то используют и их. Чаще всего это может потребоваться, если поврежден слишком большой объем стенки аорты.

Послеоперационный прогноз напрямую зависит от того, какой именно отдел стенки аорты поражен и насколько. Также очень важно продолжается ли дальнейшее расслаивание стенки. После проведения такой операции больному очень важно следить за своим артериальным давлением, диабетики должны тщательно контролировать уровень сахара в крови. Также важно следить за образом жизни: отказаться от вредных привычек, ограничить свою физическую активность, соблюдать диету (особенно это касается жиров и углеводов).

Если своевременно не начать лечение ибо если расслаивание постоянно усугубляется, то обычно смертность в первый год после обнаружения заболевания составляет 90%.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения обычно используются в тех случаях, если течение заболевания хроническое и нет риска разрыва стенок сосуда. В таком случае основная терапия должна быть направлена на стабилизацию артериального давления и снижение нагрузки на стенки сосуда. Так как гипертония является главной причиной расслоения стенок аорты, то при диагностировании данной патологии в любом случае будут назначены препараты для стабилизации давления.

Иногда бывают зафиксированы случаи, когда болезнь сопровождается существенным снижением давления. В данном случае необходим прием препаратов для повышения давления до нормальных допустимых цифр. В некоторых случаях в условиях стационара пациентам может быть показан прием наркотических средств для снижения болевого синдрома.

Если существует риск разрыва аневризмы аорты либо состояние пациента стремительно ухудшается, нарушается снабжение кровью внутренних органов, то необходимо как можно быстрее доставить такого пациента в хирургическое отделение и провести операцию. Но перед этим необходимо в любом случае для начала стабилизировать его давление.

Методика лечения выбирается в зависимости от каждого конкретного случая. Определить необходима или нет операция может только квалифицированный медик на основании проведенных исследований. Зачастую, увы, диагностировать заболевание на ранней стадии не удается из-за отсутствия в это время каких-либо существенных симптомов. Поэтому лечение как правило проводится уже во время острого проявления недуга. В это время необходимо уже только хирургическое вмешательство, так как устранить дефект стенки сосуда консервативными методами не удастся в любом случае.

Послеоперационный уход заключается в общей терапии, которая применяется после любого хирургического вмешательства. Также очень важен прием антибиотиков, чтобы не допустить развитие воспалительного процесса стенок сосуда. Такое явление весьма часто встречается и приводит к еще большему усложнению ситуации.

Также очень важно, чтобы терапия была выбрана максимально комплексно и в дальнейшем была направлена не только на решение основной проблемы, но также и на устранение первопричины, которая привела к развитию данной проблемы.

Пока первопричина будет сохраняться никакое лечение не даст полноценных и длительных результатов, так как проблема будет возвращаться вновь.

Очень важно не только знать как правильно лечить подобный недуг, но и прежде всего как правильно его предупредить. Не допустить развитие патологии обычно гораздо проще и желательнее, чем затем с ней бороться пусть даже самыми современными и действенными способами. Для этого достаточно просто вести здоровый образ жизни и держать под контролем те заболевания, которые являются основными провоцирующими факторами.

Видео

Как очистить сосуды от холестерина и избавиться от варикоза на всегда?!

• Боли в ногах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоят дискомфорт, некрасивые вены, систематические отеки…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

sosudoved.ru

Клиническое распознавание

Мы построили изложение в соответствии с обычным ходом обследования больного в неотложной ситуации. Например, данные, полученные при сборе анамнеза и физикальном обследовании, представлены первыми. Затем идут лабораторные и рентгенографические данные, обычно получаемые в приемном отделении. По мере усиления подозрения у врача, проводящего обследование, могут потребоваться более сложные подтверждающие исследования. При значительной возможности того, что имеется расслоение, следует начать медикаментозное лечение. Таким образом, раздел, посвященный стратегии диагностики, построен таким образом, чтобы проиллюстрировать наиболее эффективный для различных клинических ситуаций путь к своевременному и правильному диагнозу. Хотя конечная стратегия лечения различна для проксимальных и дистальных расслоений, первичное и большая часть вторичного обследова-ния в основном совпадают.

Анамнез и общий осмотр

В большинстве случаев расслоение аорты случается неожиданно. Больной жалуется на внезапно возникшую сильную боль в груди, но ни одно из нарушений, обычно сопровождающих расслоение, не проявляется. Высокая гипертензия в анамнезе или ранее диагностированная аневризма грудного отдела аорты говорят о возможном расслоении. При тщательном обследовании почти у всех больных с дистальным расслоением и у большинства с проксимальным расслоением в анамнезе выявляется гипертензия. Другие состояния, сопровождающиеся расслоением аорты, такие как беременность, корригированная и некорригированная коарктация аорты и аномалии аортального клапана также должны вызывать подозрение на расслоение.

Патология соединительной ткани и другие генетические дефекты могут также предрасполагать к формированию аневризмы и расслоению аорты. В настоящее время многие больные с синдромом Марфана хорошо обучены распознавать клинические симптомы. Нередки случаи, когда больной с синдромом Марфана поступает в приемное отделение, заявляя: “У меня синдром Марфана и боли, типичные для расслоения аорты”. К сожалению, такие заявления иногда игнорируются врачами приемного отделения, что имеет гибельные последствия. Даже без заявления со стороны больного характерные стигматы синдрома Марфана, включая высокую реберную дугу, длинные руки и ноги, повышенную подвижность в суставах, нарушения со стороны зрения, при наличии болей в груди должны навести осматривающего врача на мысль о возможном расслоении аорты. Больные с osteogenesis imperfecta и системной красной волчанкой, а также с синдромом Элерса-Данлоса обычно выявляются при сборе анамнеза либо при физикальном осмотре. Синдромы Тернера и Нунана также легко распознаваемы при известном внимании. Более трудными для диагностики являются случаи с лишь одним или двумя характерными признаками синдрома Марфана и с семейным синдромом расслоения. В любом случае, боль в груди, спине либо дефицит пульса в каждой из вышеперечисленных групп должны послужить поводом для тщательного обследования на предмет расслоения аорты.

Характеристика болей

Рассмотрение возможности острого расслоения аорты у больного с болью в груди является общим клиническим принципом. Интенсивная боль в груди - кардинальный признак расслоения аорты, возникающий более чем у 90% больных. Боль обычно имеет характерную локализацию. Боль, возникшая в передней части грудной клетки, чаще всего сочетается с проксимальным расслоением, а боли в задней части или залопаточном пространстве наиболее часто бывают при дистальном варианте. У больных с расслоением I типа по Де Бэки боль обычно локализуется спереди и в залопаточной области, поскольку в процесс вовлечены как восходящая, так и нисходящая порции аорты. При расслоении только проксимальной аорты характерно сосредоточение болевых симптомов в средней субстернальной области. По мере распространения расслоения в дистальном направлении боль переходит в шею и нижнюю челюсть (при этом иногда возникают трудности с глотанием), затем - в межлопаточную область и наконец захватывает большую часть спины, поясничную область и даже пах. Такая миграция боли из передней части грудной клетки в лопаточную область обычна при расслоении I типа и отражает вовлечение в процесс новых порций аорты. Наличие мигрирующих болей должно усиливать подозрение врача в отношении расслоения аорты. При дистальном расслоении боль обычно возникает в межлопаточной области с некоторой иррадиацией кпереди. Может также иметь место интенсивная боль в животе вследствие почечной и висцеральной ишемии. Окклюзия торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий приводит к периферической ишемии и весьма сильных болях в конечностях. Могут наблюдаться онемение и парапарез обеих ног. Однако чаще в результате гипоперфузии вследствие односторонней проксимальной окклюзии артерии ишемизируется и болит одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение аорты бывает безболезненным. Это обычно наблюдается у больных с уже сформированной большой аневризмой восходящей аорты, когда расслоение локализуется лишь в ее проксимальном отделе.

Наиболее важной клинической проблемой является дифференциальная диагностика болей в грудной клетке вследствие расслоения аорты с болями при стенокардии, инфаркте миокарда и другими. Согласно Eagle, при начальном подозрении на расслоение аорты наиболее часто впоследствии оказывалось, что имели место острый инфаркт миокарда, аортальная регургитация без расслоения, аневризма аорты без расслоения, боль мышечно-костного происхождения, киста или опухоль средостения, перикардит, стенокардия, патология желчного пузыря и легочная эмболия (в порядке уменьшения вероятности).

Боль при расслоении обычно интенсивная, возникает внезапно и впервые. Интересно, что часто больной при описании характера боли использует такое определение как «раздирающая». Обычно очень интенсивная с самого начала, боль не ослабевает в отличие от стенокардитической. Больные обычно беспокойны и непрерывно меняют свое положение в попытках уменьшить дискомфорт. Для сравнения, боль при стенокардии обычно нарастает медленно и может ослабевать при ограничении двигательной активности. В эпоху немедленного лечения острой коронарной ишемии тромболизисом чрезвычайное внимание должно быть уделено тому, чтобы больному с расслоением аорты по недосмотру не был поставлен диагноз коронарной ишемии и назначены тромболитики. Хотя и нечасто, клиническую картину расслоения проксимальной аорты может значительно усложнить сопутствующая полная либо частичная окклюзия коронарной артерии с симптомами типичной стенокардии или сердечной недостаточности вследствие выраженной ишемии миокарда. Данная ситуация может усугубиться острой аортальной регургитацией, которая также часто сочетается с расслоением проксимальной аорты. Хотя при расслоении может возникать боль, типичная для ишемии миокарда, анамнез в первом случае обычно менее характерный. У нас было несколько пациентов, получивших тромболитики по поводу «острого инфаркта миокарда с эмболизацией желудочкового сгустка», у которых «последующая эмболэктомия из бедренной артерии была безрезультатна». Оказалось, что у этих больных было расслоение I типа по Де Бэки с вовлечением коронарных артерий. У таких больных часто имеются выраженные «ишемические» изменения ЭКГ и боль в грудной клетке, но многие из них моложе 50 лет и не имеют факторов риска ИБС.

Пациенты с хроническим расслоением проксимальной аорты обычно не жалуются на сильную боль. Внезапное увеличение размеров аневризмы проксимальной аорты может быть единственным признаком того, что произошло расслоение. У них может иметь место чувство «распирания» в грудной клетке и умеренная тупая боль, вызванная застойной недостаточностью вследствие аортальной регургитации. В редких случаях запущенного расслоения большие аневризмы восходящей аорты могут давить на грудину и грудную клетку, вызывая сильную костную боль.

Хроническое расслоение дистальной аорты обычно протекает бессимптомно и обнаруживается при исследовании на предмет увеличения аневризмы пораженного сегмента. Однако увеличение диаметра аорты может привести к сдавлению прилежащих структур, что может выражаться болями в спине от эрозии тел позвонков и раздражения нервных корешков.

Иногда возникает обструкция левого главного бронха, приводящая к возвратной пневмонии. Изредка больной отмечает пульсацию в животе. При возникновении вторичного расслоения расширенных сегментов аорты могут иметь место симптомы, похожие на таковые при остром расслоении. При синдроме Марфана наличие проксимального расслоения или аневризмы увеличивает вероятность дистального расслоения и наоборот. Зачастую первичное поражение остается нераспознанным, проявляясь лишь костной болью от эрозии аневризмой тел и отростков позвонков.

Как проксимальное, так и дистальное хроническое расслоение может привести к синдрому гипоперфузии, который проявляется болями в животе после приема пищи вследствие ишемии кишечника, хронической почечной недостаточностью и гипертензией, а также перемежающей хромотой из-за окклюзии аорты или подвздошных артерий либо любым другим из описанных периферических сосудистых нарушений.

Артериальное давление

У большинства больных с острым расслоением проксимальной аорты давление нормальное или умеренно повышенное. При отсутствии заболеваний соединительной ткани фактически у всех пациентов с острым дистальным расслоением либо в анамнезе, либо в момент осмотра имеется гипертензия. Больные могут быть бледными, иметь недостаточность кровообращения и шок. Однако измерение их кровяного давления обычно дает нормальные или высокие цифры. Высокое давление может быть результатом эссенциальной гипертензии, механической окклюзии почечной артерии либо окклюзии торакоабдоминальной аорты. Более того, вследствие боли и самой природы расслоения аорты обычно имеет место значительный выброс катехоламинов.

В больших сериях у 20% больных с острым проксимальным расслоением при осмотре отмечалась гипотензия и даже выраженный шок, обычно означающий прорыв в полость перикарда с тампонадой или разрыв. У больных с острым дистальным расслоением и гипотензией всегда имеется разрыв аорты и кровотечение в забрюшинную область или грудную полость. Сообщалось также о «псевдогипотензии», носящей вторичный характер и являющейся результатом сдавления или окклюзии одной либо обеих подключичных артерий расслаивающей мембраной. Гипотензия может также явиться следствием внезапного развития тяжелой сердечной недостаточности из-за недостаточности клапана аорты или поражения коронарных артерий.

При хроническом расслоении проксимальной части аорты обычной является застойная сердечная недостаточность вследствие аортальной регургитации. Это может выражаться в легком или умеренном понижении давления с иногда выраженной диастолической гипотензией. При хроническом дистальном расслоении наиболее часто причиной гипотензии служит разрыв аорты, который возникает незаметно и сопровождается истечением крови в плевральную полость и средостение.

Периферический пульс

Одним из важных признаков при обследовании больного с подозрением на острое расслоение аорты является дефицит пульса. По данным разных авторов, вплоть до 60% больных имеют этот признак. Дефицит пульса на одной из супрааортальных ветвей обычно указывает на проксимальное расслоение. Однако при ретроградном распространении дистального расслоения может наблюдаться снижение пульса в левой подключичной артерии.

Тот факт, что природа дефицита пульса меняется по мере распространения расслоения в дистальном направлении и образования вторичных коммуникаций, хорошо известен. Подобные изменения пульса у больного заставляют подозревать расслоение аорты и должны побудить врача к дальнейшим исследованиям. Пульс на бедренных сосудах может отсутствовать из-за окклюзии торакоабдоминальной аорты или подвздошных артерий вследствие расширения ложного просвета. Часто больной поступает после недавно проведенной эксплоративной операции с отрицательным результатом или попытки эмболэктомии по Фогарти по поводу острой окклюзии бедренной артерии, когда тромба не обнаруживается. Затем при тщательной повторной оценке состояния пациента ставится диагноз расслоения аорты.

Дефицит пульса относительно нечасто наблюдается у больных с хроническим расслоением аорты. Этот признак, вероятно, указывает на наличие дистальных вторичных коммуникаций, которые декомпрессируют ложный канал. Pulsus paradoxus следует рассматривать как при-знак вовлечения перикарда.

Аускультативная картина

В дополнение к шуму аортальной регургитации, у больных с расслоением проксимальной аорты при аускультации сердца могут отмечаться некоторые другие признаки. Остро возникшая регургитации может привести к повышению КДД ЛЖ, тем самым уменьшая интенсивность первого тона сердца, а иногда делая его полностью неслышным. Более того, обычно в точке Боткина выслушивается ритм галопа. Было описано отсутствие шума при выраженной аортальной регургитации, что объяснялось тяжелой застойной сердечной недостаточностью. Наличие шума трения перикарда заставляет думать о кровоизлиянии в перикардиальную полость либо, в подострых случаях, о фиброзном перикардите. Непрерывный шум обычно свидетельствует о разрыве расслоения в правый желудочек или правое предсердие. В своей практике мы наблюдали разрыв расслоения в легочную артерию, при-ведший к появлению громкого дующего шума и тяжелого отека легких.

Аускультация остальной части грудной клетки и живота может выявить некоторые важные детали как при остром, так и при хроническом расслоении. Застойная сердечная недостаточность может привести к отеку легких как в острую, так и в хроническую фазу. Отсутствие везикулярного дыхания в левой половине грудной клетки может говорить о кровоизлиянии в полость. Различные аускультативные шумы могут вызываться гипоперфузией крупных ветвей аорты. Подозрительные находки можно оценить с помощью допплеровского УЗИ. Получение полной аускультативной картины является жизненно важным.

Недостаточность аортального клапана

У 50-70% больных с острым расслоением проксимальной аорты появляется шум аортальной регургитации. Наличие вновь возникшего шума в сочетании с болью в груди и дефицитом пульса должно навести врача на мысль о высокой вероятности расслоения аорты, захватывающего ее восходящий отдел. Патофизиологические механизмы аортальной регургитации бывают различными. Шумы лучше всего выслушиваются вдоль правого или левого краев грудины. При остром начале многие периферические признаки аортальной недостаточности отсутствуют. Если имеется выраженная застойная сердечная недостаточность, шума также может не быть. Наличие и степень аортальной недостаточности выявляется посредством чрезпищеводной или даже наружной эхокардиографии.

У всех, кто переживает острое расслоение и вступает в хроническую фазу заболевания, развиваются все признаки аортальной недостаточности. Фактически, причиной поступления такого пациента в лечебное заведение может явиться данное осложнение. Следует отметить, что у 10% больных с хроническим расслоением дистальной аорты имеется аортальная недостаточность вторичного характера, обусловленная дилатацией восходящей аорты и ее корня.

Перикардиальные признаки

По причине зловещей природы накопления жидкости в перикарде при остром расслоении аорты поиск признаков этого процесса имеет чрезвычайную важность. В ходе общего осмотра больного наводящими моментами могут послужить набухание яремных вен и парадоксальный пульс. Как уже говорилось выше, может иметь место шум трения перикарда. Дополнительными важными признаками являются низкий вольтаж зубцов на ЭКГ или увеличение тени сердца на рентгенограмме. Однако эти данные сами по себе не помогают подтвердить диагноз острого проксимального расслоения. Более того, при отсутствии ранее записанной электрокардиограммы низкий вольтаж вследствие тампонады не является специфическим признаком. На сегодняшний день доступность трансторакальной и чрезпищеводной эхокардиографии позволяет легко обнаружить кровь в перикарде.

Неврологические признаки

Неврологические проявления, связанные с расслоением аорты, обсуждены еще в 1944 г. в обзоре Weisman и Adams. Они включали синкопы, инсульты, ишемические парапарезы и параличи, параплегии вследствие расслоения и разрыва сосудов, питающих спинной мозг, и синдром Горнера.

Согласно Slater и DeSanctis, 10% больных, поступающих с острым расслоением аорты, находятся в синкопальном состоянии. У пяти из каждых шести таких больных впоследствии обнаруживается разрыв расслоения восходящей аорты в полость перикарда. Таким образом, синкоп в анамнезе в сочетании с признаками, позволяющими заподозрить расслоение аорты, должны навести врача на мысль о возможном прорыве расслоения в полость перикарда и тампонаде, что представляет собой чисто хирургическую проблему.

Неврологический дефицит может возникнуть как результат синдрома гипоперфузии одной или более ветвей дуги аорты.

Острая окклюзия сосудов мозга чаще обнаруживается при расслоении проксимальной аорты. К счастью, неврологический дефицит развивается менее чем в 20% таких случаев. При инсульте имеется некоторый шанс на улучшение после ликвидации острой окклюзии. Однако реперфузия может привести также к обширному внутримозговому кровоизлиянию, отеку и глобальному церебральному повреждению, включая кому и смерть мозга.

Паралич конечностей развивается из-за отрыва или сдавления крупных артерий, питающих спинной мозг, либо вследствие ишемии периферических нервов при окклюзии торакоабдоминальной аорты. Важно установить этиологию, т.к. восстановление кровообращения в ишемизированных мышцах и нервах нижней конечности обычно приводит к восстановлению функции. Напротив, у больных с нарушением кровоснабжения спинного мозга прогноз восстановления неврологической функции нижней конечности весьма неблагоприятный. Поражение межреберных или поясничных артерий, и в особенности артерии Адамкевича может проявляться вялой или спастической двигательной параплегией. Обычно имеет место также отсутствие болевой и температурной реакции ниже уровня пораженного сегмента спинного мозга, хотя чувствительность со временем может восстановиться. Как и при прочих спинальных поражениях с обеих сторон может проявляться рефлекс Бабинского. Может также пропадать тонус сфинктеров. Чувство положения в общем сохраняется, как и кровоснабжение конечностей и пульс на бедренных сосудах.

Острое нарушение проходимости торакоабдоминальной аорты проявляется болями в нижних конечностях, острым параличом, отсутствием пульсации бедренных артерий, нарушением и понижением чувствительности вплоть до полной анестезии. Пациенты находятся в очень тяжелом состоянии и могут также иметь нарушение почечного и висцерального кровотока. Обычно они являются результатом обширного расслоения с вовлечением большей части либо всей дистальной аорты. Конечности обычно имеют мраморную окраску, а глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют. Мраморность иногда распространяется проксимально до пупка или даже до сосков и может сопровождаться отчетливой демаркационной линией.

Вопреки общей тяжелой клинической картине у таких больных при поступлении, при своевременном хирургическом вмешательстве прогноз относительно восстановления функций у них лучше, чем у больных с окклюзией спинальных артерий. Это объясняется тем, что кровоток к бифуркации аорты обычно удается восстановить, и такие больные могут полностью выздороветь.

У больных с хроническим расслоением в острую стадию может слу-читься как большой, так и минорный инсульт, которые будут проявляться стойким неврологическим дефицитом либо слабовыраженной симптоматикой. Хроническое расслоение аорты редко приводит к параличу или параплегии. Однако отмечались эмболические инсульты тромбами, накапливающимися в образующихся в острую фазу проксимальных карманах ложного просвета аорты.

Другие симптомы

В связи с расслоением аорты были описаны различные необычные физические находки. Они включают патологическую пульсацию в области грудинно-подключичного соединения, синдром верхней полой вены при ее обструкции расширенной восходящей аортой, паралич голосовых связок и охриплость вследствие сдавления возвратного нерва, сдавление трахеи и бронхов с коллапсом легкого, обильное кровохарканье при эрозии трахеобронхиального дерева, рвота кровью при эрозии пищевода и различные пульсации на шее. Данные проявления возникают в результате расширения ложного просвета и сдавления прилежащих структур. Нередка субфебрильная температура, а иногда может отмечаться сильная лихорадка вследствие высвобождения пирогенных соединений из ишемизированных органов либо в результате распада гематом.

Электрокардиография

Классическим признаком острого расслоения аорты является интенсивная боль в груди, но оценка ЭКГ при остром проксимальном расслоении обычно не выявляет ишемических изменений. Однако иногда наблюдаются существенные изменения сегмента ST и зубца Т, указывающие на тяжелую ишемию или инфаркт вследствие обструкции коронарной артерии расслоением. Иногда в результате распространения гематомы в корень аорты, межпредсердную перегородку или предсердно-желудочковый узел может развиться сердечный блок. У больных с ИБС или гипертензией на ЭКГ могут иметься признаки старого инфаркта миокарда или гипертрофии. При остром или хроническом дистальном расслоении ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка, связанную с хронической артериальной гипертензией.

Рентгенография грудной клетки

Обычная рентгенография, которая доступна в большинстве приемных отделений, часто дает важную информацию, позволяющую поставить диагноз расслоения аорты.

Хотя стандартные прямые и боковые снимки грудной клетки не могут обеспечить постановку определенного диагноза, их оценка позволяет выявить некоторые детали, связанные с расслоением аорты. В случаях бессимптомного или хронического расслоения рентгеновские снимки могут вообще послужить первым источником информации о существовании патологии аорты. Более того, когда имеются старые рентгенограммы, сравнение их со свежими может дать важную информацию, особенно в контексте клинической картины расслоения.

В 1932 г. Wood были предложены критерии интерпретации данных простой рентгенографии грудной клетки, используемые по сегодняшний день. Признаки, сопровождающие расслоение аорты, включают изменения тени, прилегающей к нисходящему отделу грудной аорты, деформацию тени аорты и других частей надсердечной тени, плотность, прилегающая к плечеголовному стволу, увеличение тени сердца, смещение пищевода, изменения средостения, неправильный контур аорты, нечеткость тени аорты, смещение трахеи или бронхов и плевральный выпот.

Наиболее часто изменения обнаруживаются в области дуги аорты. Они включают расширение диаметра аорты, наличие двойной плотности вследствие расширения ложного просвета, неправильный и нечеткий контур. Большинство этих изменений является результатом расширения ложного просвета аорты или локализованных кровоизлияний.

По данным клиники Мейо, из 74 случаев расслоения аорты, в 61 на рентгенограммах грудной клетки имелись отклонения от нормы в упомянутых областях. В 13 случаях признаков, позволяющих заподозрить расслоение, не имелось. Однако в 8 из них наблюдались другие изменения, включая увеличение сердца, застойную сердечную недостаточность и плевральный выпот. Таким образом, только у 5 больных были нормальные рентгенограммы грудной клетки. Хотя у 18% больных аортальная тень была нормальной, это неудивительно, т.к. часто диаметр аорты при остром расслоении увеличивается лишь незначительно. Таким образом, неизмененные тень аорты и средостение не должны удерживать врача от дальнейших исследований, если анамнез и клинические данные пациента позволяют заподозрить расслоение. К тому же, явно увеличенная аорта на прямом снимке может скрываться тенью сердца. Это особенно характерно для случаев расслоения II типа по ДеБэки. Lem-on и White отмечали, что у значительного числа больных с синдромом Марфана при больших аневризмах, захватывающих синусовый сегмент аорты, на обычной рентгенограмме имелся «нормальный» калибр аорты.

Тень аорты, которая на рентгеновском снимке сначала предстает нормальной, со временем может сильно изменяться, быстро увеличиваясь в размерах. Могут выявляться локальные выпячивания.

Отделение кальцинированных бляшек интимы размером более 1 см от границы аортальной тени, создающее впечатление утолщенной аорты, а также наличие удвоенной плотности аорты являются признаками расслоения с двойным каналом. К сожалению, различные проявления атеросклероза грудной аорты и аневризмы аорты без расслоения также могут иметь такие признаки, что делает их неспецифичными.

Небольшой плевральный выпот, обычно слева - весьма частый признак как для хронических, так и для острых проксимальных и дистальных расслоений. Он является результатом диапедеза эритроцитов через ослабленную расслоенную стенку аорты при остром варианте, и периаортального воспаления - при подостром и хроническом. Большой выпот может означать разрыв в плевральное пространство, и в этом случае всегда сопровождается расширением средостения.

Увеличение тени средостения вследствие кровотечения либо расши-рения аорты, особенно когда оно видно на прямом задне-переднем снимке - важная находка. Она имеет место в 10-50% случаев.

Увеличение тени сердца - частый признак при расслоении аорты, который может явиться результатом выпота в перикард, дилатации сердца с недостаточностью клапана аорты и кардиомегалией в хронических случаях, а также гипертензии и гипертрофии левого желудочка. Если доступны старые снимки, и при сравнении выявляется увеличение тени сердца, следует подозревать кровотечение в полость перикарда. К сожалению, увеличение сердечной тени при остром расслоении может быть едва заметным вследствие нерастяжимости перикарда. Более того, из-за широкой распространенности гипертензии у таких пациентов этот признак также не является специфическим.

Смещение трахеобронхиального дерева и пищевода при расслоении наблюдается в 60% случаев. Смещение может происходить как вправо, так и влево, в зависимости от места расслоения. Ход желудочного зонда может показывать смещение пищевода.

Лабораторные данные

Вследствие скопления крови в ложном просвете и диапедеза эритроцитов через стенку аорты относительно часто имеется легкая анемия. Изливание значительного количества крови в плевральное пространство приводит к выраженной анемии. Может образовываться большое количество сгустков, что ведет к снижению содержания факторов свертывания. Изредка из-за потребления тромбоцитов и факторов свертывания в ложном просвете развивается синдром ДВС. Кровь, скапливающаяся в ложном просвете, может гемолизироваться, что влечет за собой повышение уровня билирубина и ЛДГ в крови. Зачастую имеется легкий лейкоцитоз порядка 10-15 тыс. Уровень трансаминаз обычно нормальный либо слегка повышенный. Электролиты обычно в норме. Анализ газов крови может выявить метаболический ацидоз вследствие анаэробного метаболизма в ишемизированных областях. При вовлечении почек может наблюдаться гематурия.

Surgical treatment of aortic dissection
Hans Georg Borst, Markus K. Heinemann, Christopher D. Stone

cardiolog.org

Что это такое?

Расслоение аорты бывает первичным или вторичным, но в любом случае оно происходит из-за кровоизлияния в пределах средней оболочки . Трещина может возникнуть в любом сегменте аорты, а затем дистально и проксимально распространиться по другим артериям. Важным признаком является артериальная гипертензия.

Оперативное вмешательство и протезирование с помощью синтетических имплантатов необходимо при трещине в восходящем отделе аорты и при специфических расслоениях нисходящих отделов.

Причины и факторы риска

Расслоение может произойти в том случае, если в анамнезе пациента есть дегенеративные заболевания средней аортальной оболочки. Причинами могут стать аномалии соединительной ткани или травмы. У трети больных ранее отмечались признаки атеросклероза и артериальной гипертензии.

В следствие разрыва внутренней оболочки, которое становится первичным фактором при расслоении у одних пациентов, и вторичным относительно кровоизлияния в среднюю оболочку у других, поток крови попадает в срединные слои. Создается ложный канал кровотока, приводящий к расширению дистального или проксимального артериального участка.

В ходе расслоения может образоваться сосудистый просвет через разрыв интимы в области, отдаленной от центра аорты, и таким образом поддерживается исходная интенсивность кровотока. Но у человека практически нет шансов выжить, поскольку развиваются серьезные последствия: нарушается процесс кровотока в зависимых артериях, расширяется аортальный клапан, появляется регургитация, сердечная недостаточность и происходит фатальный разрыв.

Это называется острым расслоением и опасно при давности не менее двух недель . Риск летального исхода существенно снижается, если разрыв был более двух недель назад и есть явные признаки тромбоза в области ложного просвета и потери путей сообщения между истинным и ложным сосудом.

Классификация видов

Процесс расслоения классифицируется согласно анатомическим особенностям, для этого используется общепринятая система Дебейки:

• Расслоение начинается в восходящей части и распространяется на аортальную дугу;
• Начинается и ограничивается только в пределах восходящего отдела;
• Начинается в нисходящем отделе грудной аорты, несколько ниже отходящей подключичной левой артерии и распространяется проксимально и дистально;
• У беременных может быть локализовано в конкретной единичной артерии, например, сонной или венечной.

Опасность и осложнения

Каждый больной, перенесший хирургическую операцию, до конца жизни должен периодически проходить курсы противогипертонической терапии . Часто в лечебную схему включаются: ингибитор АПФ, ß-адреноблокатор, блокатор кальциевых каналов.

Эти препараты комбинируются с антигепертензивными средствами. Рекомендуется воздержание от чрезмерных физических нагрузок . Каждые два года пациент обязан проходить полное обследование посредством МРТ.

В качестве поздних осложнений выделяют повторные рецидивы расслоения, возникновение ограниченной аневризмы в теле ослабленной аорты , прогресс регургитационных аортальных процессов. При развитии таких патологий больной опять неминуемо попадает на хирургический стол.

Симптоматика

Самый первый симптом расслоения аорты – резкая боль между лопатками или в прекардиальной области , пациенты часто описывают ее как «разрывающую». Она часто иррадиирует, вслед за распространением трещины по аорте.

Боль настолько сильная, что часть людей теряет сознание от болевого шока , а также из-за раздражения аортальных барорецепторов и экстракраниальных обструкций артерии мозга. Развивается сердечная тампонада.

У некоторых больных наблюдается частичная потеря пульса на артерии . АД существенно различается для каждой конечности. Слышны шумы регургитации.

В трети случаев проявляется острая сердечная недостаточность . Кровь, попадающая в левую плевральную полость, провоцирует плевральный выпот. Артериальные окклюзии вызывают признаки ишемии или невралгии в конечностях, анурии и олигурии, если вовлечена почечная артерия.

Когда и к какому врачу обращаться?

Расслоение настолько опасно и болезненно, что сам пациент не в состоянии озаботиться вопросами скорой медицинской помощи . Нужно немедленно вызвать медиков или самостоятельно доставить потерпевшего в медучреждение, где он будет положен в отделение реанимационной или интенсивной терапии.

Потребуется безотлагательная консультация хирурга, сосудистого хирурга, кардиолога и анестезиолога .

Диагностика

Симптомы дифференцируют с инсультом, инфарктом кишечника и миокарда, парапарезом и параплегией при нарушениях кровотока в спинном мозге, ишемией конечностей в следствие острой дистальной окклюзии артерий.

Больному назначается экстренная рентгенография грудины , которая покажет расширение тени средостения и ограниченную выпуклость, характерную для аневризмы. В большинстве случаев обнаруживается плевральный выпот с левой стороны.

После стабилизации пациенту необходимо сделать чреспищеводную эхокардиографию, МРА и КТА . Результатом которых может стать получение данных о серьезности надрыва внутренней оболочки и образовании двойного просвета.

Контрастную ангиографию проводят непосредственно перед операцией. С ее помощью выясняют степень вовлеченности главных аортальных ветвей. Аортография нужна для подтверждения диагноза и помогает установить, нуждается ли пациент в аортокоронарном шунтировании. С помощью эхокардиографии определяют интенсивность процессов регургитации, а также потребность в замене клапана.

Лабораторно определяют уровень КФК-МВ сыворотки и тропонина , это поможет дифференцировать расслоение от инфаркта, кроме тех ситуаций, когда разрыв был вызван самим инфарктом. Общий анализ крови показывает наличие лейкоцидоза и анемии.

Методы лечения

Если пациент не погиб во время транспортировки в больницу, то его помещают в палату интенсивной терапии и подключают монитор внутриартериального давления. Для выделения мочи устанавливается катетер. Сразу же определяют группу крови и резус фактор, поскольку во время операции возникает необходимость в эритроцитарной массе. При нестабильной гемодинамике человека интубируют.

Назначают препараты для снижения уровня АД, купирования спазма артериальных стенок, болевого синдрома и желудочковой сократимости . В список лекарственных средств обычно входят b-адреноблокаторы, например, «Пропранолол», или «Метропролол» и «Лабеталол». Как альтернативу используют блокаторы кальциевых каналов – «Верапамил» и «Дилтиазем».

Применение исключительно медикаментозного лечения оправдано только при неосложненном и стабильном расслоении. Хирургическая операция показана в 98% случаев . Показаниями к оперативному вмешательству служат:

• Ишемия конечности или органа;
• Неконтролируемая АГ;
• Продолжительное расширение аорты;
• Распространение расслоения;
• Признаки аортального разрыва;
• Синдром Марфана.

Во время операции хирург ликвидирует вход в ложный канал и протезирует аорту . При регургитации аортальный клапан подвергается пластике или протезированию.

Прогнозы и меры профилактики

Часть пациентов не доживает до приезда скорой помощи. Если не предпринимать никаких мер, то человек погибнет в течении ближайших 24 часов в 3% от общего количества случаев, в первую неделю – в 30%, в ходе двух недель – в 80%, и в течение одного года – в 90%.

Показатели госпитальной смертности несколько ниже, при проксимальном расслоении на хирургическом столе умирает 30% пациентов, при дистальном – 12%.

В качестве профилактики расслаивания рекомендуется ежегодно проходить медицинский осмотр на предмет обнаружения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Предупредить аортальную трещину можно посредством постоянного кардиологического наблюдения, включающего ежедневный мониторинг АД и уровня холестерина. А также путем периодического прохождения процедур УЗДС или УЗДГ.

Симптомы аортального расслоения обнаруживаются примерно в 3% от общего количества аутопсий . В группу особого риска входят мужчины, пожилые люди обоих полов и представители негроидной расы. Пиковые показатели приходятся на возраст 55-65 лет, а при патологиях соединительных тканей – на 25-45 лет.

oserdce.com

Причины

Самая частая причина снижения прочности аортальной стенки – это длительно протекающая артериальная гипертензия. Более чем 60% больных с расслоением аорты имеют повышенное давление. Однако на сегодняшний день о точных причинах развития расслаивающей аневризмы аорты не говорят, а лишь о возможных факторах ее возникновения. Таким образом, предположительные причины могут быть следующими:

• Артериальная гипертония.
• Врожденные пороки сердца и сосудов (открытый аортальный проток, коарктация аорты, дефекты аортального клапана).
• Болезни соединительной ткани (синдром Элерса–Данло, синдром Марфана).
• Системные васкулиты.
• Атеросклероз.
• Травмы грудной клетки.

К факторам риска относят пожилой возраст (старше 60 лет).

Классификация

Согласно классификации Де Бейки, которая сегодня применяется чаще всего, выделяют три типа расслаивающей аневризмы аорты:

1. Место разрыва внутренней оболочки – восходящий отдел аорты, расслоение доходит до грудного и брюшного сегментов.
2. Разрыв и расслоение в восходящей аорте.
3. Разрыв и расслоение в нисходящей части аорты. Выделяется два вида: расслоение не распространяется ниже диафрагмы, расслоение заходит ниже диафрагмы.

Существует альтернативная классификация расслаивающей аневризмы, при которой различают два типа расслоения аорты:

1. Тип А – расслоение в восходящей аорте.
2. Тип В – расслоение аорты ограничено нисходящим сегментом.

Признаки

Симптомы зависят от протяженности расслоения и внутристеночной гематомы, ишемии органов, сдавления ветвей аорты.

Расслаивающая аневризма аорты может протекать в нескольких вариантах:

• образование большой не прорвавшейся гематомы;
• расслоение стенки с прорывом гематомы в аортальный просвет;
• расслоение с прорывом гематомы в ткани вокруг аорты;
• разрыв аорты при отсутствии расслоения.

Заболевание обычно начинается внезапно. Первые симптомы сходны с проявлениями сердечно-сосудистых, урологических, неврологических заболеваний. Основной признак – это нестерпимая быстро нарастающая боль за грудиной, в позвоночнике, между лопатками, в пояснице, в эпигастрии. Боль мигрирует по ходу расслоения.

Кроме этого возможны следующие симптомы расслаивающей аневризмы:

• повышение, а затем спад артериального давления;
• сильное потоотделение;
• асимметричный пульс на руках;
• общая слабость;
• синюшность кожи;
• потеря сознания, кома;
• одышка и охриплость.

Расслаивающая аневризма протекает в острой, подострой и хронической форме. Острая может привести к летальному исходу в течение нескольких часов или дней. Подострая продолжается от нескольких дней до трех-четырех недель. Хроническое заболевание может длиться несколько месяцев.

При острой форме расслоения аорты больной испытывает сильную непрекращающуюся боль в груди и эпигастральной области, затем в спине и вдоль позвоночника. Боль нарастает волнообразно, что свидетельствует о том, что процесс расслоения продолжается. Иногда случается шок. Может развиться недостаточность аортального клапана, наблюдается асимметричный пульс в конечностях, быстро прогрессирует сердечная недостаточность.

Диагностика

В случае подозрения на появление расслаивающей аневризмы аорты требуется срочная диагностика, основными методами которой являются:

• рентгенография грудной клетки;
• УЗДГ;
• ЭхоКГ;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• аортография.

Рентгенография грудной клетки позволяет определить признаки расслаивающей аневризмы: расширение аорты, плевральный выпот, отсутствие пульсации, деформацию контуров аорты.

ЭхоКГ – более информативный и доступный метод, позволяющий обнаружить отслоившийся лоскут, определить истинный и ложный канал, оценить атеросклеротическое поражение, состояние аортального клапана, состояние грудной аорты.

Аортография дает возможность определить место начального разрыва, протяженность и местонахождения расслоения, состояние аортального клапана, ветвей аорты, коронарных артерий.

Проводится дифференциальная диагностика с почечной коликой, инфарктом миокарда, инфарктом почки, острой аортальной недостаточностью, инсультом, нерасслаивающейся аневризмой и другими.

С помощью электрокардиографии можно обнаружить признаки патологий, сопутствующих расслаивающей аневризме или ее последствия.

Высокочувствительный метод – ядерно-магнитно-резонансная томография, на которую отводится около 40 минут, не применим при нестабильной и тяжелой патологии.

Лечение

Как уже говорилось расслоение аорты – острое состояние, опасное для жизни. Часто больным требуется срочная операция. Первый шаг – экстеренная госпитализация в реаниматологическое отделение.

При всех видах расслаивающей аневризмы лечение начинается с медикаментозной терапии, цель которой – снять боль и вывести из шокового состояния. Для этого больному вводят анальгетики. Боли при расслоении сосуда очень сильные, поэтому дооперационное обезболивание предполагает наркотические средства. Если боль не снимается, это свидетельствует о том, что расслоение аорты продолжается.

Кроме того, задача врачей – не допустить дальнейшего расслоения стенки и ее наружного разрыва и стабилизировать состояние пациента. Постоянно ведется наблюдение за гемодинамикой, диурезом, сердечным ритмом, давлением в легочной артерии, центральным венозным давлением. Дается оценка показаний к срочному хирургическому вмешательству.

К показаниям к экстренному оперативному лечению относятся:

• Расслоения восходящей аорты.
• Наружный разрыв.
• Острая сердечная недостаточность.
• Нарушение кровотока в ветвях аорты.
• Прогрессирование расслоения.

При неосложненных видах аневризмы с дистальным расслоением основным лечение является медикаментозное. При неэффективности лечения и при остром проксимальном расслоении сразу же после того, как состояние пациента стабилизировалось, проводится хирургическая операция. В зависимости от показаний проводится протезирование или пластика аортального клапана, протезирование восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, реимплантация коронарных артерий. Любая операция при всех видах заболевания является сложной, продолжительной, сопровождается большими кровопотерями.

Прогноз

Без лечения заболевание в большинстве случаев заканчивается смертью. Большая часть больных умирает от расслаивающей аневризмы в течение первых месяцев и даже дней, около 10 % могут прожить год. Современная медицина обладает довольно эффективными методами диагностики и лечения расслаивающей аневризмы. После операции выживаемость достигает 80–90%. При своевременном лечении прогноз считается достаточно благоприятным: выживаемость 10 лет составляет 60 %.

Профилактика

Основная профилактика расслаивающей аневризмы – это предупреждение развития сердечнососудистых заболеваний, осмотры кардиолога, поддержание нормального уровня артериального и холестерина в крови.