Доброкачественное образование пищевода. Заболевания пищевода: что выводит из строя орган и как он может быть травмирован

Новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 3-5 % всех опухолей пищевода.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли различают эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы). По отношению к стенке пищевода опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частой является лейомиома, которая состоит из гладких мышечных волокон, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани, имеет вид одиночного (чаще) узла с полициклическими контурами. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, пролабирует в просвет пищевода и вызывает сужение и дисфагию.

Второе по частоте место среди интрамуральных опухолей занимают кисты (ре-тенционные, бронхогенные, энтерогенные). Они не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки протоков слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии органа. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана эпителием. Эти кисты никогда не достигают больших размеров.

Общее состояние больных не страдает. Иногда, в очень редких случаях, отмечается похудание, связанное с. беспокойством. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и длительное время не вызывают клинических симптомов. Обнаруживаются они случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Клинические проявления зависят от локализации, величины и наличия осложнений. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Наиболее частый симптом - медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия, но она наблюдается только у 50 % больных. При больших опухолях больные иногда отмечают боли, ощущение давления за грудиной, диспептические явления. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. При опухолях шейного отдела, имеющих длинную ножку, могут возникнуть регургитация опухоли и асфиксия, при полипах возможны кровотечения. При больших размерах опухоли вследствие сдавления органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение. Злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода наблюдается сравнительно редко.

Диагностика. Клинические признаки позволяют лишь заподозрить заболевание пищевода. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании комплексного рентгено-эндоскопического обследования.

При рентгенологическом исследовании выявляются следующие характерные признаки внутристеночных доброкачественных опухолей - четкие, ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в области дефекта. Особенно хорошо видно это в условиях пневмомедиа-стинума. Внутрипросветные доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются разнокалиберными единичными контурами, которые обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. При доброкачественных опухолях циркулярного поражения пищевода не происходит, а поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает. При эзофагоскопии уточняются характер образования, его локализация, протяженность, состояние слизистой. Биопсию следует выполнять только при наличии деструкции слизистой и внутрипросветном расположении новообразования.

Лечение. При доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития различных осложнений показано оперативное лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эндоскоп, а при больших внутристеночных образованиях выполняют вылущивание (энуклеацию) опухоли без повреждения слизистой оболочки.

Исходы. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, так как отдаленные результаты обычно хорошие и рецидивов опухоли не наблюдается.

Злокачественные новообразования пищевода. Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречаются рак пищевода и саркома пищевода.

Рак пищевода. Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа и составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 2-3-е место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) - женщины. В целом мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. У жителей северных и восточных районов рак пищевода возникает наиболее часто. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода отмечается в республиках Средней Азии, самая низкая - в Молдавии, Литве. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого, причем этот показатель наиболее высокий в Туркменистане, а самый низкий - в Молдавии. В мире наиболее высоким он является во Франции, самый низкий - в Норвегии, Швеции.

Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хрони^ ческое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пйщей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Анализ причин неравномерной частоты распространения рака пищевода в разных широтах и повышенной заболеваемости в отдельных регионах указывает на некоторые особенности привычек питания местного населения. Жители северных областей, например, более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а в некоторых регионах жители севера употребляют в пищу растопленное сало, сушеную или вяленую рыбу, содержащую мелкие кости, травмирующие слизистую оболочку пищевода. В группу причин, вызывающих возникновение рака, входят такие предраковые заболевания, как рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, длительно существующие изъязвления дивертикулов пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, различные доброкачественные новообразования. Пред-раковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера-Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки с последующим развитием гиперкератоза слизистой полости рта, глотки и пищевода, а также папилломы пищевода.

Патологическая анатомия. Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60 %), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном и абдоминальном (30 %) и верхнегрудном (10 %) отделах пищевода.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода (рис. 9.9, см. цв. вклейку). Скиррозный, или инфильтративный (встречается у 10 % больных), при. котором опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань. Она имеет вид плотной белесоватой муфты, разрастаясь циркулярно, охватывает пищевод и характеризуется обильным развитием стро-мы. При больших размерах опухоли в центре наступает изъязвление и перифокальное воспаление.

Мозговидный, или язвенный, рак встречается у 30 % больных, растет в просвет пищевода и легко распадается. Опухоль имеет четкие границы и быстро изъязвляется, циркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях, но рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Узловатый рак составляет около 60 % всех раков пищевода. Имеет экзофитный рост, разрастается в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит. Однако чаще встречаются смешанные формы опухоли, при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста, с ранним распадом и образованием язвы. Крайне редкой формой является папиллярный, или сосочковый, рак.

По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без него, встречается наиболее часто (у 96 % больных). Реже встречается адено-карцинома - у 3,8 %, еще реже - коллоидный рак. Из крайне редких опухолей следует отметить аденоакантому и карциносаркому (0,04 %).

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться"по пищеводу вверх и вниз, прорастать во все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание в соседние органы с возможным образованием свищей. Лимфогенное метастазирова-ние при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы, причем опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходучревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в средне-грудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях и других органах.

Классификация. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I- четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Проходимость пищевода не нарушена. Метастазы отсутствуют.

Стадия II- опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рис. 9.10. Лимфатические коллекторы пищевода:

1 - шейные; 2- верхние медиастинальные;

3-трахеобронхиальные (прикорневые); 4- параэзофагеальные; 5 - паракардиальные;

6 - левожелудочные

Проходимость пищевода нарушена полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV- опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM , учитывая при этом следующие факторы: первичную опухоль, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Элемент Т- первичная опухоль:

То - нет проявлений первичной опухоли. Т is - преинваивная карцинома.

Т1, - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2 - опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

Т3- опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Элемент Р - глубина инвазии:

Р1 - рак инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - рак инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный. Р3 - рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку. Р4 - рак выходит за пределы органа.

Элемент N - регионарные лимфатические узлы;

N о - признаков регионарногометастазирования нет.

N1, - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарной зоне.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне.

Элемент М - отдаленные метастазы:

M о - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1а - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.

М1б - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и по существу поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2 ^ перимет-, ра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за фудиной, «прилипания» пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Боли (33 %) - частый симптом рака пищевода. Они возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят ноющий характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированном пищей воспаленной стенки пищевода. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Сры-гивание пищей, или «пищеводная рвота» (23 %), появляется при значительном сте-нозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7 % случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания - слабость, прогрессирующее похудание - являются следствием голодания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва - синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или ган фены легкого.

Диагностика. Достоверный диагноз заболевания часто устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют анамнез, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенотомографию в прямой и боковых проекциях.

Эзофагоскопия показана всем больным, страдающим дисфагией и при любом подозрении рака пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет установить причину дисфагии, уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 92-96 % случаев установить морфологическую структуру опухоли. Следует помнить, что отрицательный результат морфологического исследования не исключает наличие рака, особенно начальных его стадий.

Радиоизотопная диагностика основана на принципе более интенсивного накопления в злокачественных клетках радиоактивного вещества. Радиоизотопное сканирование пищевода позволяет определить локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного фосфора. Лимфодуктофафия, азигография, медиастиноскопия являются вспомогательными методами исследования, позволяющими косвенно судить о

состоянии лимфатических узлов и степени распространенности бластоматозного процесса в средостении.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия, и прежде всего с ахалазией кар-дии, Рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофа-гитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, склерозирую-щим медиастинитом. Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе часто имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно и общее состояние больных, как правило, не меняется, рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода над местом расположения опухоли. Варикозное расширение вен пищевода характеризуется повторными кровотечениями, а в клинике преобладают симптомы цирроза печени и нарушения кровообращения в системе воротной вены.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное удаление опухоли и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализа- ции опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано и больные, как правило, обращаются в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. Рак этой локализации более успешно лечится при помощи лучевой терапии. При раке средне-грудного отдела пищевода производится одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком (операция Льюиса), либо выполняется многоэтапная операция Добромыслова- Терека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 мес. создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. В настоящее время более часто выполняются одномоментные операции - удаление пораженного опухолью грудного отдела пищевода и замещение его желудочным трубчатым трансплантантом, выкраиваемым из большой кривизны желудка. При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости. Отдаленные результаты комбинированного (лучевого и хирургического) лечения несколько лучше, чем только хирургического. Суммарная доза предоперационной лучевой терапии составляет 3000-5000 рад.

При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному. лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся: паллиативные резекции пищевода, реканализа-ции опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфоузлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия (5-фторуроцил или фторофур с метатрексатом и колхамином), однако положительные результаты такой терапии мало заметны. Поиски путей повышения эффективности адъю-вантной терапии при раке пищевода продолжаются и по ряду других направлений этого вида лечения, обычно сочетающихся с хирургическими методами лечения.

Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни,составляет 5-10 мес. Оперативное лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости (около 10%). Прогноз в отношении трудоспособности у больных, перенесших радикальное лечение, всегда остается сомнительным.

Саркома пищевода. Саркома - злокачественная неэпителиальная опухоль. Саркомы пищевода составляют 1-1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, по данным Ве11(1955), они составляют 8 % случаев сарком всего пищеварительного тракта. Впервые саркому пищевода описал Shaman в 1877 г., а первый прижизненный диагноз этого заболевания установил Hacker в 1908 г. Саркома пищевода чаще встречается у мужчин (75 %), чему женщин (25 %), в пожилом возрасте, хотя описаны случаи этого заболевания и у детей.

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосарко-ма), встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Вторичные саркомы и другие злокачественные опухоли пищевода встречаются еще реже, чем первичные. Метастазы в пищевод сарком других органов наблюдаются как исключение, а саркомы средостения, которые по сравнению с другими локализациями этих опухолей отмечаются сравнительно часто, прорастают пищевод в редких случаях. Иногда на пищевод распространяются опухоли, растущие из желудка. Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в его средней и нижней трети, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Считается, что саркомы пищевода метастазируют реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывает слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. Тяжелые кровотечения и анемизация чаще выявляются при опухолях, исходящих из сосудов пищеводной стенки (ангиоэндотелиома, анги-осаркома). При распаде саркоматозного узла, прорастающего вдыхательные пути, возможно формирование пишеводно-бронхиальной или пищеводно-трахеальной фистулы. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией,

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.

Новообразование представляет собой патологический процесс, в результате которого образуются новые ткани с изменениями генетического аппарата клеток, что влечет за собой сбой регуляции их дифференцировки и роста. Новообразования называют опухолями и подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Опухоли пищевода имеют ярко выраженные симптомы, наблюдая которые, больному следует обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит лечение.

Патологии в пищеводе с образованием новых тканей могут предвещать рак.

Симптомы

Образование, которое возникло у больного совсем недавно, имеет малые размеры, а значит, болезнь не проявляет себя. С ростом опухолей наблюдается различная симптоматика. Таким образом, на первых стадиях опухоли пищевода сопровождаются следующими симптомами:

• пропадает аппетит;
• происходит резкое снижение массы тела;
• ощущается слабость;
• присутствует постоянная утомляемость.

Симптоматика, на первый взгляд, не свидетельствует о возникновении серьезного изменения в организме и больной не придает значения и не спешит обращаться к врачам, но уже с развитием опухоли, она приобретает другие признаки заболевания:

• усложняется процесс глотания пищи за счет сужения пищевода;
• появляется тошнота, рвота, неприятный запах изо рта;
• наблюдаются боли в области грудной клетки, которые происходят из-за защемления нервных окончаний;
• опухоли сопровождаются одышкой, кашлем, болевыми ощущениями в груди, может осипнуть голос и подняться температура тела.

Методы диагностики

Диагностика позволит врачу определить место локализации и размеры новообразованной ткани, выяснить злокачественная она или доброкачественная. Доброкачественные опухоли пищевода диагностируются с помощью рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Злокачественные опухоли пищевода диагностируются рентгенологическим и эндоскопическим методом, к которым имеется дополнение в виде морфологического исследования образцов изменяющихся участков слизистой пищевода.

При рентгенографии исследуется функциональность глотания и определяется место нарушений (в пищеводе или в глотке). Если рентген диагностировал сбой функциональности пищевода, то последующими действиями будут выявления раздражающей пищи. С помощью рентгенографии можно узнать о месте опухоли, ее размере и об общем состоянии пораженного органа.

В пищеводе новые измененные ткани можно диагностировать эндоскопическим методом, который наиболее популярен на первых стадиях заболевания, когда симптоматика мало заметна. Этот способ диагностирования основан на визуальном осмотре, в заборе части слизистой пищевода для остальных необходимых исследований. Диагностировать опухоли можно с помощью ультразвукового исследования, используя компьютерную томографию.

Виды

Прежде чем приступить к лечению образований в пищеводе, важно правильно диагностировать их. Таким образом, классификация опухолей следующая:

• по месту расположения различают: внизу, посередине и вверху органа;
• по строению: берет начало из желез, вырабатываемых слизь и из клеток плоского эпителия.

Опухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные не несут угрозы для жизни человека при условии своевременного их удаления, если такого рода новые измененные ткани оставить незамеченными, они примут злокачественную форму. Злокачественные опухоли отличаются разрастанием метастаз и несут угрозу для жизни человека.

Доброкачественные

Доброкачественная опухоль пищевода представляет собой новообразование, которое образуется из различных слоев стенок желудка и отличается замедленным развитием без генетических изменений клеток. Таким образом, доброкачественное образование имеет место локализации слизистое, подслизистое, подсерозное и мышечное. Классификация доброкачественных патологических разрастаний тканей следующая:

• эндогастральные;
• интрамуральные;
• экзогастральные.

Доброкачественные опухоли пищевода имеют следующие виды:

• Лейомиома. Встречается среди других доброкачественных образований пищевода чаще всего и выходит из его мышечной оболочки. В редких случаях образуется из своей мышечной пластинки слизистой. Локализуются лейомиомы в грудной и шейной части органа и имеют размеры от пяти до восьми сантиметров. Встречается лейомиома у людей мужского пола, возраст которых находится в пределах от 20-ти до 50-ти лет.
• Киста пищевода. Распространяется киста часто в нижней части органа и имеет врожденный характер. Имеет вид тонкостенного образования и содержит в себе прозрачную жидкость с желтым оттенком.
• Ксантома. Ксантома желудка возникает как результат отложения жиров в слизистой оболочке. Наблюдается у пожилых людей с атеросклерозом в сосудах, у больных с атрофической формой гастрита и сахарным диабетом. Ксантома желудка имеет размеры от миллиметра до полутора сантиметров и отличается желтым или бело-желтым цветом.
• Опухоль Абрикосова или зернистоклеточная миобластома. Миобластомиома Абрикосова имеет размеры от сантиметра до четырех. Локализуется в подслизистом слое бронхов и трахеи, имеет округлые крупные клетки и нечеткими контурами и мелкозернистой цитоплазмой. Миобластомиома Абрикосова у каждого второго пациента удаляется методом эндоскопии и в 50% случаях нуждается в повторном хирургическом вмешательстве.

Злокачественные

Злокачественные новообразования представляют собой опухоли, которые полностью или частично потеряли способность к дифференцировке. Наблюдаются злокачественные образования зачастую у людей старше 60 лет. Симптомы злокачественных новообразованных тканей пищевода следующие:

На поздней стадии заболевания наблюдается общая слабость, плохой аппетит, быстрая утомляемость, сухость в ротовой полости, сухость глаз и носа, нарушения сна, повышение потливости. Помимо этой симптоматики у больного повышается температура тела, диагностируется анемия, снижается иммунитет и появляется тошнота со рвотой.

Злокачественные опухоли бывают четырех видов: лимфома, карцинома, рак пищевода и лейомиосаркома, имеют четыре стадии, последняя из которых отличается опухолью различных размеров и разрастанием любого характера отдельных метастазов. Ведущую причину возникновения злокачественных опухолей врачи назвать не могут, они лишь выделяют способствующие факторы. К ним относятся:

• анемия;
• сужение пищевода;
• нарушение в питании;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• грыжа;
• наследственные злокачественные образования.

Лечение

Методы терапии злокачественных и доброкачественных новообразований подбираются для каждого пациента индивидуально. Лечение опухолевидного участка бывает следующих видов:

• хирургическое удаление отдельного участка с опухолью;
• интубация, которая основана на введении в пищевод специальной трубки, которая способна улучшить глотание и увеличить сужение;
• радиотерапия необходима в случае наличия опухоли с внешней стороны органа;
• лазерная терапия применяется при необходимости удаления новообразования за несколько циклов;
• химиотерапия способна уменьшить опухолевидный участок и имеет возможность приостановить развитие рака.

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизис­той оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окру­жающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зароды­шевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асепти­ческий распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода на­блюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

ровные и четкие контуры;

округлая или овальная форма;

сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механи­ческой травмы пищевым комком;

слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует прово­дить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при про­хождении через этот отдел перистальтической волны.

Встречается редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют 6,2%. Чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода.

Типы доброкачественной опухоли пищевода

Различают два типа доброкачественных опухолей - эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые встречаются значительно чаще.

Полипы и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку.

В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании.

Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа.

К числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки.

Они тесно спаиваются со стенкой пищевода и растут, раздвигая его мышечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу и в окружающих тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы - до 70-95%. Лейомиомы исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки.

Они обычно имеют вид одиночного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении.

Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, пролабирует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию.

Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при вскрытии.

Заболевание проявляется при наступлении дисфагии. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Дисфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больные испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде.

Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании.

В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет.

В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика доброкачественной опухоли пищевода

Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического и эндоскопическогоисследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внутрипросветные образования. Рентгенологические признаки доброкачественной внутристеночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях - расширение.

При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли.

Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т.д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипросветной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода.

Когда полип имеет ножку, дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросветных опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода, можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования.

Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение доброкачественной опухоли пищевода

При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано лишь при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции.

Наблюдение допустимо при возможности регулярного эндоскопического обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции.

Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования, что возможно лишь после биопсии образования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием.

В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко - при очень большой опухоли, которую невозможно удалить эндоскопически и когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Вопросы и ответы по теме "Доброкачественная опухоль пищевода"

Вопрос: Здравствуйте, у меня (27 лет, женщина) нашли папиллому и полип пищевода (в частности из-за папилломы). Направили к онкологам. Скажите насколько данные заболевания относятся к онкологам и вообще это так действительно серьезно? Это уже онкология?

Ответ: Здравствуйте. Это доброкачественные опухоли. Если гистологический анализ подтверждает отсутствие злокачественных клеток и эти опухоли удалены полностью - можно не беспокоится и просто профилактически проводить эзофагоскопию.

Вопрос: Здравствуйте. У отца три месяца назад начались боли в желудке при приеме пищи. И только сейчас получилось "погнать" его к врачу. Сделали фиброгастроскопию, вот заключение: "Пищевод б\о. В желудке умеренное количество слизи, жидкости. Складки утолщены. Слизистая инфильтрирована, в обл. тела ригидная, умеренно бугристая, с налетами фибрина. Просвет сужен, деформирован. Слизистая антрального отдела розового цвета. 12 п.к. б\о. Заключение: C-r тела желудка." Я так понимаю, это опухоль, но она обязательно злокачественная, или может быть доброкачественная? Спасибо за ответ.

Ответ: Здравствуйте. Доброкачественность или злокачественность определяет гистологическое исследование биопсийного материала. Была взята биопсия опухоли?