- 195.00 Кб

Психологические аспекты онкологических заболеваний

Введение

Актуальность исследования . В настоящее время в экономически развитых странах, в том числе и России, заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, хотя в начале века это заболевание считалось почти казуистическим. Частота рака легкого у мужчин в 4,8 – 7,7 раза выше, чем у женщин, особенно высока заболеваемость у мужчин старше 45 лет. Рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин среднего возраста.

По своей частоте и распространенности онкологические заболевания занимают одно из первых мест в общей структуре инвалидности и смертности. Они поражают «население, как правило, в активном трудоспособном возрасте, что наносит большой экономический ущерб государству. Уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями во многом обусловлен демографическими, экологическими факторами, вредными привычками, фактором питания и др.

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения. Показатель смертности от злокачественных новообразований составляет 2004,5 на 100 000 населения, он увеличился за последние 15 лет на 6,6%. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ведущие места занимают опухоли легкого (16,8%), желудка (13,0%), кожи (10,8%), молочной железы (9,0%).

Частота выявления различных типов рака легкого четко зависит от пола и возраста больных. Несмотря на огромные усилия, проблема этиологии рака легкого, как и других злокачественных опухолей, не решена. Ряд экзогенных факторов имеет несомненное значение для развития рака легкого.

Во-первых, это значительное увеличение загрязненности воздушной среды вследствие вредного воздействия современной индустрии: у рабочих горнорудной, сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, а также у лиц, контактирующих с соединениями мышьяка, хрома, кадмия, малыми дозами ионизирующей радиации, у рабочих, занятых в никелевой, алюминиевой промышленности, у шоферов. Загрязнение воздушной среды промышленными предприятиями и автомобильным транспортом, массовое строительство асфальтовых дорог и других бытовых покрытий также способствует увеличению заболеваемости раком легкого у жителей крупных промышленных городов.

Во-вторых, по достоверным статистическим данным, частота развития рака у курильщиков табака, особенно сигарет (а среди больных раком легкого 90% – это курильщики), в 8–10 раз выше, чем у некурящих. При курении создаются концентрации канцерогенных веществ (а их в табачном ре до 50), на несколько порядков превышающие концентрации производимых загрязнений. В настоящее время курение признано ведущим экзогенным фактором в развитии рака легкого, причем интенсивность и длительность курения прямо влияют на вероятность возникновения заболевания. Велика роль так называемого пассивного курения.

В-третьих, определенную роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы в легких, такие как хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз, туберкулез, ведущие к метаплазии эпителия бронхов.

В-четвертых, существует влияние генетических факторов риска, связанных, прежде всего с врожденными дефектами в иммунной системе, однако наследственность не имеет серьезного значения в реальном увеличении частоты рака легкого. К основным генетическим критериям определения риска рака легкого относятся такие факторы, как первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли) и наличие трех и более наблюдений рака легкого в семье у ближайших родственников. При проведении медико-генетических исследований у больных раком легкого обнаружены активированные онкогены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точечные мутации в специфическом коде онкогенов.

Цель работы. Изучение и анализ психологических аспектов онкологических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Описать картину личности онкологического больного.
2. Проанализировать основные характеристики онкологических заболеваний.
3. Выявить психологические причины, влияющие на развитие и течение онкологических заболеваний.
4. Проанализировать психологические особенности пациентов с онкологической патологией.
5. Рассмотреть психологические аспекты качества жизни онкологических больных

Методы исследования.

1. Изучение специальной литературы по проблеме исследования.
2. Анализ современных взглядов на психологические аспекты онкологических заболеваний.
3. Обобщение материалов изучения.

Объект исследования. Особенности онкологических заболеваний.

Предмет исследования. Психологические аспекты онкологических заболеваний.

Глава 1. Теоретические аспекты онкологических заболеваний

1.1. Картина личности онкологического больного

Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы, с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке легкого.

Выделяет четы ре основных момента.

1. Юность пациентов была отмечена чувством одиночества покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной.

2. В ранний период зрелости пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком либо получали огромное удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся жизнь.

3. Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные – смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на пенсию, начало самостоятельно жизни их ребенка и т. п. В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану.

4. Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его «в себе» Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебное на других (11, с. 907).

Все эти примеры помогают выявить то общее, что объединяет большинство конфликтов, с которыми сталкиваются пациенты за несколько месяцев до возникновения заболевания. Выделяют пять этапов развития психологического процесса предшествующего возникновению рака.

1. Детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности.

2. На человека обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс.

3. Возникшие стрессовые ситуации ставят перед человеком проблему, с которой он не может справиться.

4. Не видя возможности изменить правила своего поведения, человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации.

5. Человек отказывается от решения проблемы, теряет гибкость, способность изменяться и развиваться (11, с. 908).

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток. Это состояние создает физические предпосылки для развития рака.

Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения. Каждый из нас сам выбирает, хотя не всегда осознанно, как реагировать на то или иное событие. Величина стресса определяется, во-первых, значением, которое мы ему придаем, и, во-вторых, теми правилами, которые мы сами когда-то выработали и которые указывают на допустимые способы выхода из стрессовой ситуации.

В ряде работ отечественных психологов исследован психологический профиль онкологического больного. Было выяснено, что у многих пациентов наблюдается следующие черты: доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере, высокий порог восприятия негативных ситуаций, сложность понимания сущностных признаков в когнитивной сфере. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери.

Социальные факторы (профессиональная стабильность, постоянство взаимоотношений), в отличие от психических, характерных для «раковой личности», имеют намного большее значение для качества выживания, чем это считалось до сих пор.

Реакция на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, то есть от того, какое значение событию придает субъект. К психосоциальным стрессорам относят социальную неустроенность, изменения социального статуса, места жительства, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, такие как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии онкологических заболеваний. Есть убедительные доказательства того, что стресс является фактором, способствующим возникновению болезней, в том числе и рака.

В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жизни и склонны к гармонии отношений. С другой стороны, в прогностических исследованиях описана группа молодых женщин, склонных к экстремальным взрывам чувств. У женщин, у которых диагностировался рак, отмечались сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета по тесту Роршаха, уменьшенное число толкований образов; такие больные обнаруживали признаки, указывающие на разочарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стеклянной стеной (3, с. 74).

Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы даже считают, что некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу (11, с. 910).

Многие больные считают, что в происхождении рака важную роль играют психические причины. Более трети больных раком молочной железы наряду с такими внешними факторами, как повреждения, вредные влияния внешней среды, считают причиной болезни также психические конфликты и перегрузки, тогда как 30% просто рассматривают эту болезнь как наказание за свои грехи и ошибки. Это связано с представлением о том, что рак – не такая болезнь, как другие, что само слово «рак» – это метафора для определения злокачественного неодолимого процесса и таинственной судьбы человека, включающей вину и наказание. Понятие «раковая опухоль» не только в представлениях больных, но и в политической терминологии означает неблагоприятное развитие процесса и недопустимые промахи.

Психотерапевт должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания л после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и «пациента-семьи».

При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного и он окажется в изоляции.

1.2. Сущность и основные характеристики онкологических заболеваний

Термин «онкология» происходит от греческого слова «онкос» – «опухоль». Термин «бластома» происходит от греческого глагола «бласта-нейн» – «расти». Новообразование (неоплазма, бластома) представляет собой особую форму роста тканей, отличающуюся автономностью, т. е. независимостью от регуляторных воздействий организма (22, с. 12).

Описание работы

Цель работы. Изучение и анализ психологических аспектов онкологических заболеваний.
Задачи исследования:
Описать картину личности онкологического больного.
Проанализировать основные характеристики онкологических заболеваний.
Выявить психологические причины, влияющие на развитие и течение онкологических заболеваний.
Проанализировать психологические особенности пациентов с онкологической патологией.
Рассмотреть психологические аспекты качества жизни онкологических больных

Содержание

ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 6
1.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО 6
1.2. СУЩНОСТЬ И ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 10
1.3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 16
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 20
2.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 20
2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 30
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 34

стадиях воспалительного процесса.

Гнойный тендовагинит может быть первичного или вторичного происхождения. Он возникает первично при различных поранениях влагалищной сумки с занесением в нее гнойной инфекции, авторично - при гнойных воспалениях окружающих тканей и переходе процесса или заносе гнойного МО в вагинальную сумку, например, при флегмоне, абсцессах и т. д., или же при инфекционных заболеваниях, при заносе гнойного МО в сухожильное влагалище током крови.

Гнойный тендовагинит проходит почти всегда бурно. Гнойный МО, проникнув в полость сухожильного влагалища, быстро размножаясь, вызывает чрезвычайно интенсивное реактивное воспаление . Происходит очень сильная гиперемия сосудов с обильной экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, внутренняя и даже наружная оболочки сухожильной сумки вспухают, пропитываются обильным количеством экссудата, эндотелиальная оболочка частично покрывается колониями МО и слущивается. На местах слущившегося эндотелия образуются поверхностные изъязвления, соединительная ткань которых, подвергаясь более интенсивному раздражению со стороны гнойного экссудата, начинает усиленно размножаться и покрываться грануляциями. Такие места, сближаясь с противоположных сторон, обыкновенно слипаются и дают по всей сумке различного вида сращения, остающиеся нередко на всю жизнь и вызывающие впоследствии нарушения движения.

13. Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями.

Новообразование - патологическое разрастание тканей, состоящих из качественно изменившихся клеток, передающих эти свойства при последующем делении. Различают два вида новообразований: доброкачественные и злокачественные.

Анамнез больного с опухолью дает ориентировочные данные, позволяющий заподозрить опухолевый процесс определенном органе, системе. Выяснить: условия быта и работы, вредные привычки (курение и рак легких), утомляемость повышенная и др. Иногда больные жалуются на боли разной локализации, сонливость, равнодушие ко всему, быстрая потеря веса, неврологические симптомы. На основе таких малых признаков у врача может возникать онко-настороженность по отношению к данному пациенту. Важно отметить знание: симптомов новообразований, предраковых заболеваний, быстрое направление больного на онкообследование. Для онкологических больных характерно нарастание симптомов. Очень важно данные пальпации (увеличение лимфоузлов), перкуссии (опухоль легкого), аускультации. Обобщение симптомов в синдромы:

Синдром «плюс-ткань» например: диффузные и очаговые предопухолевые разрастания эпителия кожи и слизистых (родимые пятна)

Синдром патологических выделений (кровотечения)

Синдром нарушения функции (опухоль поджелудочной железы может привести к СД, желтухе.) Боль как правило для опухолей не характерна, но зависит от характера роста, места локализации, стадии. Величина опухолей может быть от мм до см. Важен такой метод физикального обследования как пальпация. Консистенция опухоли зависит от характера. Например мягкой консистенции- саркома. Подвижность (активная и пассивная). Методики уточнения диагноза: эндоскопия, цитологическая диагностика (лейкозы), биопсия, рентгенодиагностика, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, лабораторная диагностика.

Введение

Онкология - область медицины, изучающая причины, механизмы развития и клинические проявления опухолей, а также разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения. Опухоли - избыточные разрастания тканей, состоящие из изменившихся клеток организма, утративших свою обычную форму и функции. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли: доброкачественные растут, лишь раздвигая (а иногда и сжимая) окружающие ткани, злокачественные же опухоли прорастают в окружающие ткани и разрушают их. При этом повреждаются сосуды, в них могут врастать опухолевые клетки, которые затем разносятся током крови или лимфы по организму и могут оседать в различных органах и тканях. В результате образуются метастазы - вторичные узлы опухолей, т. е. опухоли метастазируют. При неполном удалении опухоли она вырастает снова (рецидивирует). Доброкачественные опухоли не метастазируют, но могут быть опасны в связи со своим расположением. Примером может служить опухоль мозга, которая сдавливает те или иные его отделы и тем нарушает жизненно важные функции.
Опухоли состоят из паренхимы и стромы. Паренхима - собственная ткань опухоли, составляющая главную ее массу и определяющая ее рост и характер. Строма состоит из окружающей опухоль. соединительной ткани; в ней проходят питающие опухоль сосуды и нервы.
В названии «опухоль» отражается их тканевая принадлежность: частица«ома», т. е. окончание слова «бластома», присоединяется к названию той или иной ткани, напр. О. из хряща называется хондробластомой или хондромой, из волокнистой соединительной ткани - фибромой (фибры - волокна), из мышечной ткани - миомой, из жировой ткани - липомой и т. д. Некоторые опухоли сохраняют особые, исторически закрепившиеся за ними названия. Так, злокачественная опухоль из соединительной ткани называется саркомой, потому что на разрезе ее ткань напоминает рыбье мясо (по-гречески «саркос» мясо). Злокачественную эпителиому называют карциномой, раком, вероятно, в связи с тем, что первые наблюдения древних врачей относились к раку кожи или молочной железы, прораставшему в окружающие ткани тяжами, напоминающими клешни рака. Во многих странах по примеру Франции термином „рак" называют все злокачественные опухоли, независимо от их тканевого происхождения.
Рак – это группа заболеваний, каждое со своим названием, их собственным лечением, и шансами на контролирование и лечение. В сущности онкологические заболевания образуются от того, что определенная клетка или группа клеток начинает размножаться и беспорядочно расти, вытесняя нормальные клетки. Рак может принять форму лейкемии, которая развивается в костном мозге из белых кровяных телец (лейкоцитов), или твердых опухолей, обнаруженных в любой части тела.
Безусловно, этот диагноз не является приговором. Шанс выздороветь имеют примерно 70% заболевших. При некоторых видах опухолей выздоравливают почти 100% людей.
Часто обнаружить онкологическое заболевание бывает довольно трудно даже опытному врачу. Чем раньше будет установлен диагноз, тем надежнее благоприятный прогноз.
Больные злокачественными опухолями, не представляют опасности заражения для окружающих. Рак не заразен. Он не может передаваться от одного человека к другому, как простуда, или от животного к человеку.
Основное большинство злокачественных опухолей по наследству не передаются. Хотя некоторые из них генетически обусловлены.
Рак - это группа опухолей, произрастающих только из клеток эпителиальной ткани (слизистые оболочки, кожа). Опухоли из мышц, костей, хрящей, жировой клетчатки называются саркомами. Любая злокачественная опухоль обладает рядом особенностей:
- способность к автономному (самостоятельному), быстрому нерегулируемому организмом росту;
- способность к метастазированию (по лимфатическим и кровеносным сосудам);
- местно отмечается разрушающий инфильтрирующий рост. Рак возникает под влиянием химических веществ, ультрафиолетового облучения, гормонов, вирусов, радиации. Все эти факторы называют канцерогенными.
К факторам риска возникновения онкологических заболеваний относятся следующие:
- хронические стрессы, отрицательные эмоции, депрессия, которые способствуют возникновению рака. Стрессорным гормоном является кортизол;
- курение является причинным фактором около 30 % всех форм злокачественных опухолей. Хотя не у каждого курильщика развивается рак легкого, но частота возникновения составляет 90 %. Пассивные курильщики за один час поглощают 2,3 мг золы. Курение повышает частоту рака гортани, глотки, пищевода. У курящих отцов и матерей дети в 4 раза чаще болеют раком;
- употребление алкоголя способствует возникновению рака пищевода, желудка, толстой и прямой кишки. Он увеличивает риск возникновения рака и цирроза печени;
- нарушения питания. Чрезмерное употребление продуктов, содержащих большое количество насыщенных жирных кислот (сало, жирное мясо, сливки, сливочное масло), увеличивает риск возникновения рака кишечника, молочной железы, поджелудочной железы, яичников и прямой кишки. Ограничение жира может замедлять развитие опухолевого процесса;
- к канцерогенам относятся мышьяк, асбест, тяжелые металлы, полихлорвинил. Сильные канцерогены обнаружены в выхлопных газах автомобилей. Недостаток витаминов усиливает действие канцерогенов.
- аборты и солнечное облучение в больших дозах также могут привести к злокачественному процессу.
Несмотря на очень важные и продолжительные исследования, никто не знает, почему дети заболевают раком. Рак у детей до сих пор самое необъяснимое заболевание, и нет оснований полагать, что его можно предотвратить. Основными факторами, способствующими развитию злокачественных опухолей у детей, являются нарушение внутриутробного развития, влияние неблагоприятных экологических факторов, некоторые профессиональные вредности родителей.
Опухоль не всегда означает рак. Некоторые опухоли (скопление не нормально растущих клеток) могут быть доброкачественными (не раковыми). При разговоре о злокачественных опухолях, термин плотная опухоль используется для разделения между локализованными массами тканей и лейкемией.
Методы лечения
В настоящее время существуют три главных способа лечения рака:
Химиотерапия - это специальные лекарства для уколов или приема внутрь детям, у которых, например, лейкемия. Их принимают для того, чтобы убить плохие раковые клетки и заставить их перестать бесконтрольно увеличиваться.
Радиотерапия (лучевая терапия) использует мощные рентгеновские лучи для того, чтобы убить раковые клетки. Часто ее используют до операции, чтобы заставить опухоль уменьшиться, после используют для предотвращения метастазов.
Хирургия. Иногда требуется операция, чтобы удалить большую опухоль, в зависимости от того, где она находится.
Ученые до конца еще не знают, что точно вызывает рак, но ребенок ни в коем случае не виноват в том, что он заболел, и никакой плохой поступок не может вызвать рак у ребенка. Рак у детей встречается довольно редко: у одного из 600 детей в Великобритании. Рак гораздо чаще встречается у взрослых. Существуют определенные рекомендации, соблюдая которые, возможно снизить риск заболеть раком.

Факторы риска
Питание
Как считают специалисты, одна треть всех онкологических заболеваний вызвана неправильным питанием. Особенно остро эта проблема встала в последние несколько лет.
Причина здесь проста – натуральные продукты стоят все дороже. Наше питание резко изменилось за последние годы, мы все меньше потребляем животных белков, растительной пищи, между тем растет потребление углеводов, животных и синтетических жиров. Последние, кстати, наиболее опасны.
В итоге, встает вопрос лишнего веса. А замечено еще более тридцати лет назад, что тучные женщины после 30 лет гораздо чаще страдают раком молочной железы и яичников.
Но что же делать? Изменить свое питание и хоть как то уменьшить риск. В первую очередь, медики советуют отказаться от копченостей. Будь то рыба, курятина или свинина, не имеет значения. Ведь найти в магазинах продукт натурального копчения практически невозможно, производство данных продуктов давно идет по интенсивным технологиям с применением добавок, красителей и т.д. В результате, какие химические процессы происходят с белками и жирами предмета такого копчения, остается загадкой. Ведь для того, что бы сделать определенный вывод, нужно провести не один десяток исследований.
Другой момент – сократить потребление жирных сортов мяса и рыбы, не употреблять в пищу сильно прожаренные продукты, особенно с корочкой, тут скапливаются наиболее опасные для нашего организма канцерогены. Для вас основным способом приготовления должна стать варка, приготовление на пару, блюда из скороварки, запекание. Это касается не только мясных блюд, но и овощей.
Не думайте, что если вы используете растительные масла для жарки, вы себя обезопасите. Никакой нет разницы, на чем вы жарите, канцерогены образуются и там и там. Не употребляйте синтетические жиры, маргарин, исключите из рациона рафинированные растительные масла. Точных данных пока нет, но, тем не менее, все чаще появляются сообщения, что рафинированные масла не так уж безвредны для организма. Снижайте потребление хлеба и мучных изделий. С помощью всех этих не хитрых приемов, вы сможете хоть как то обезопасить свой организм.
К продуктам есть еще совет, внимательно читайте состав. Вспоминайте кулинарные рецепты, пользуйтесь натуральными приправами, готовьте так, как готовили наши предки. А кулинарных рецептов, которые позволят вам приготовить натуральные и вкусные блюда великое множество. Соблюдая все эти не хитрые требования, вы не только снизите риск заболеть онкологией, но и просто оздоровите свой организм.

Вредные привычки и онкологические заболевания
Алкоголь
Онкологами была выведена такого рода закономерность: регулярное злоупотребление алкогольными напитками действительно повышает возможность возникновения раковых заболеваний. Как не страшно бы это звучало, но для рака не существуют безопасные нормы алкоголя. К тому же, если речь идет о женском раке молочной железы.
Если женщина часто употребляет алкоголь, курит, то повышается не только риск появления рака молочной железы, но и рака дыхательных путей и пищевода. Однако если выпивать регулярно, но не превышать лимит 2 раза в неделю, то показатели риска значительно снижаются.
Алкоголь влияет на наш организм таким образом:
Этанол кардинально меняет гормональную систему организма, что способствует выделению большего количества эстрогенов, за счет чего развиваются раковые клетка в молочных железах
В результате употребления избыточного количества алкоголя в организме начинает выделяться такое химическое вещество, как уксусный альдегид, который, собственно говоря, и провоцирует возникновение похмелья. Уксусный альдегид является канцерогеном, который с большой вероятностью может изменить строение ДНК, а такое изменение – это наиболее распространенная причина развития раковых заболеваний
Если человек одновременно курит и употребляет алкоголь, то канцерогены, которые содержатся в табачных смолах, постепенно смешиваются с продуктами распада спиртного, тем самым, проникая глубоко в ткани
Также следует учесть, что женщины больше подвержены заболеваниям печени, нежели мужчины. Все это потому что женский организм и основная его масса состоит из разного рода жиров. В то время как в кишечнике скапливаются практически все токсины, лишь незначительная их часть успевает раствориться.
Конечно же, печень должна успевать очищать токсины, но исследователями было доказано, что уксусный альдегид, который образуется в результате распада этанола, довольно сильно ослабляет кишечные стенки, в результате чего большая часть токсинов попадает в общих кровоток. А токсины могут вызывать мутацию клеток организма.
Ученые обеспокоены общим увеличением потребления алкоголя в мире, что служит одной из главных причин роста количества онкологических больных.
Курение
Курение вызывает не только рак легких. Многие люди ошибочно полагают, что курение является причиной только рака легких. Курение непосредственно связано и с раком многих других органов, как то ротовая полость, гортань, желудок.
Это доказанный факт, что курение сигарет, трубок и сигар может привесит к раку ротовой полости, пищевода и гортани. Следует отметить, что употребления алкоголя совместно с курением увеличивает риск развить раковые заболевания в несколько раз.
Медицинские исследования в области рака легких и факторов риска развития онкологического заболевания привели к тому, что были сделаны выводы о наличии ряда факторов, непосредственно связанных с раком легких. Самым важным фактором считается количество сигарет, выкуриваемых человеком в день и то, на протяжении скольких лет человек курит и в каком возрасте от пристрастился к сигаретам.
Статистика показывает, что 1 из 7 человек, выкуривавших по меньшей мере две пачки сигарет в день, умирает от рака легких.
Причины возникновения раковых опухолей
В табачном дыме содержится около 4000 вредных субстанций, химических соединений и токсинов, более 60 из них признаны онкогенными. Рак вызывают вещества, содержащиеся большей частью в смоле. Когда курильщик втягивает в себя дым более 70% смолы остается в легких.
Исследования доказали, что открытое в США вещество, теперь известное как бензапирен, содержащееся в смоле сигаретного дыма, повреждает и медленно разрушает определенный ген тела, отвечающий за контроль роста раковых клеток и предотвращающий развитие раковой опухоли.
Опухоли других органов, никак не связанных с контактом с табачным дымом, страдают от образования опухолей, вызванных распространением канцерогенных субстанций кровью.
Канцерогены жилища
Установлено, что рак возникает под влиянием: 1) химических веществ; 2) ионизирующей радиации и ультрафиолетового облучения; 4) вирусов; 5) механических травм и многих других причин. Все эти факторы были названы канцерогенами. Вероятность развития рака определяют не только время и интенсивность действия канцерогенного агента, но и состояние организма.
Канцерогены подстерегают нас в пище и воде, канцерогенным может быть воздух нашего жилища или производственного помещения. Канцерогенные вещества, способные озлокачествить здоровые клетки организма, могут находиться в бытовой химии и парфюмерии. Они могут быть жидкими, газообразными, действовать на нас совершенно невидимыми, определяемыми только специальной аппаратурой излучениями и полями (ионизирующие излучения, электромагнитные поля). Удивительно, но канцерогенное влияние могут оказать даже солнечные лучи, без которых невозможна жизнь на Земле.
Какие еще факторы могут представлять опасность для человека? Это в первую очередь пыль, загрязняющая жилье.
Многочисленные исследования показали, что копоть и пыль помещений являются носителями канцерогенных веществ, а пыль, собранная на улице, вызывает злокачественные опухоли у лабораторных животных. Вот почему необходима влажная тщательная уборка помещений. Особую опасность в быту представляет газовая плита. Продукты неполного сгорания газа при отсутствии хорошей вентиляции загрязняют воздух помещений, происходит накопление смолистых продуктов, содержащих бензпирен.
Канцерогенные соединения, попадая в окружающую среду, вступают в круговорот сложных и многообразных превращений. Они поглощаются и нейтрализуются некоторыми видами бактерий, имеющимися в воздухе, воде, почве, разрушаются под действием ультрафиолетового излучения. Клетки печени человека также могут разрушать канцерогенные вещества, что в значительной степени зависит от особенностей организма и характера питания.
Но для уменьшения степени опасности не следует полагаться на благоприятное стечение естественных факторов, а лучше разрушать канцерогенные вещества и не допускать их выхода во внешнюю среду.
Эндогенные канцерогены
Следует отметить, что, помимо канцерогенов, которые поступают в организм человека с воздухом, водой, продуктами питания, существуют вещества, которые образуются в самом организме и обладают высокой канцерогенностью. Это так называемые эндогенные канцерогены. В настоящее время уже можно говорить о существовании нескольких классов эндогенных канцерогенов. К ним относятся, в частности, продукты распада и превращения желчных кислот, нарушенного метаболизма тирозина и триптофана. Изучены условия, способствующие образованию этих соединений. Особую роль в этом процессе играют гиповитаминозы, сезонный недостаток аскорбиновой кислоты (витамин С), гормональный дисбаланс, наследственные нарушения аминокислотного обмена. При этом следует принимать во внимание только длительные нарушения метаболизма.
Физические канцерогены
К физическим канцерогенным факторам относятся альфа–, бета–, гамма– и рентгеновское излучения, потоки протонов и нейтронов, ультрафиолетовое излучение, радон, механические травмы.
Ионизирующая радиация обладает универсальным канцерогенным действием, но в патологии человека значение ее немного меньше, чем химических канцерогенов. Основными источниками излучения для населения являются естественный фон, как земной, так и космический, искусственные источники, такие как ядерные испытания в атмосфере, ядерные аварии, ядерные производства, облучение при диагностическом обследовании и лечении.
Не только прямое действие лучей является канцерогенным, но не менее опасным является попадание в организм радиоактивных изотопов. Попав в организм, радий во многом ведет себя подобно кальцию: он проникает в кости и прочно там оседает. Однако, в отличие от кальция, разрушает костную ткань. Постепенно накапливаются изменения, ведущие к развитию злокачественной опухоли.
Многочисленные исследования доказали безоговорочное канцерогенное начало ионизирующего излучения. Ионизирующее излучение в высоких дозах вызывает рак у людей, лишь несколько видов опухолей никогда не связывали с ионизирующим излучением. Частота таких злокачественных опухолей возрастает по мере повышения дозы облучения. Действие высокодозного излучения может вести к повреждению клеток и ДНК с последующей гибелью клетки, а низкие дозы могут приводить к мутациям, увеличивающим риск рака. Вполне вероятно, что под удар попадает не только наследственный аппарат клетки, но и обмен веществ, и тогда опухолевая трансформация возникает как бы вторично.
Вызывают определенное беспокойство и дозы излучения, получаемые населением при прохождении различных диагностических процедур. К таким обследованиям относится проведение маммографии на предмет выявления опухолей молочной железы, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований. Надо отметить, что суммарная доза при диагностических исследованиях мала по сравнению с естественным излучением, а преимущества несомненны.
Установлено, что вдыхание воздуха, содержащего радон и его продукты, приводит к воздействию радиоактивного излучения, в основном на клетки бронхиального эпителия. Радон является второй наиболее важной причиной развития рака легкого после курения. В основном воздействие радона на человека происходит в домах, особенно в пыльных помещениях, где радон оседает на частицы пыли. Повышенный радиационный фон в жилищах особенно опасен для курильщиков, у них вероятность развития опухоли возрастает более чем в 25 раз. Главными источниками радона являются почва, строительные материалы, грунтовые воды.
Старайтесь проверить свое жилье с помощью специалистов на наличие радона в помещениях, где вы живете, и по возможности обезопасить себя.
Солнечное облучение.
Мысль о том, что солнечные лучи могут вызывать рак, кажется кощунственной. Солнце - источник жизни на Земле, а коричневый загар миллионов отдыхающих издавна рассматривался как признак здоровья.
Солнечные лучи - мощный источник различных излучений, среди которых важную роль играет ультрафиолет. В малых дозах ультрафиолет необходим для человеческого организма, но в больших может вызвать серьезные заболевания и даже послужить причиной рака. Накопились сотни наблюдений, свидетельствующих о том, что солнечная радиация способна вызывать рак кожи у человека. Сейчас можно считать установленной связь между распространением рака кожи, интенсивностью и длительностью воздействия солнечных лучей.
Обычно опухоли возникают на частях тела, не защищенных одеждой, у людей, длительное время находящихся на открытом воздухе, в тех районах и странах, где солнце светит долго и сильно. Опухоли чаще всего развиваются на коже лица, носа, реже на кистях рук. Особо нужно подчеркнуть, что дети, у которых кожа особенно уязвима, подвергаются гораздо большей опасности, чем взрослые.
Для предотвращения развития рака кожи необходимо стараться уменьшить общее воздействие солнца в течение всей жизни, особенно чрезмерное солнечное воздействие и солнечные ожоги.
Необходимо отметить, что неграмотное использование соляриев небезопасно, так как в них человек подвергается УФ–излучению, подобному солнечному.
Все сказанное не означает, что нужно отказаться от поездок на юг, от купания в море, пребывания на пляже, просто от солнечных ванн. Подобные запреты не нужны. Нужно разумное, можно сказать, уважительное отношение к солнцу. Наслаждаясь солнышком, теплом, давайте помнить не только о полезном, оздоравливающем действии солнечных лучей, но и о тех неприятностях, которые могут возникнуть в случае злоупотребления ими. Онкологическим больным и лицам, прошедшим лечение по поводу онкологического заболевания, категорически не рекомендуется длительное пребывание на солнце.
Электрическое поле
Многочисленные электромагнитные поля, возникающие в наших квартирах при работе бытовой техники, компьютеров, радиотелефонов и буквально пронизывающие наше жилище, также небезопасны. Поэтому, чем больше техники в доме, тем выше риск, особенно при непродуманном расположении приборов. По данным ряда американских исследований, у детей, проживающих в домах вблизи линий электропередачи, в 2,5 раза выше риск развития лейкемии. Для взрослого населения такой закономерности не выявлено.
Сотовые телефоны и пульты дистанционного управления генерируют электромагнитные поля. Использование мобильной связи и ее возможное отрицательное влияние на здоровье привлекают все большее внимание общественности. Сообщения об увеличении частоты возникновения опухолей головного мозга среди пользователей мобильных телефонов, описание подобных случаев в прессе позволили предположить возможность наличия определенной стимуляции опухолевого роста. Этот факт наряду с возросшим стремлением населения стать абонентами сотовой связи усиливает обеспокоенность среди населения. Излучение от мобильных телефонов не является ионизирующим. Многочисленные эпидемиологические исследования показали отсутствие значительной взаимосвязи между развитием опухолей головного мозга и использованием мобильных телефонов, независимо от длительности пользования и типа телефона.
Химические канцерогены
То, что некоторые химические вещества способны инициировать возникновение опухоли, известно давно. История изучения влияния некоторых химических веществ на возникновение злокачественных опухолей насчитывает более 200 лет.
Пока до конца неизвестно, каким образом канцерогены заставляют нормальную клетку приобрести свойства, характерные для злокачественного роста, каков тот первый стимул, начальное воздействие, которое делает клетку измененной, еще не опухолевой, но уже «не нормальной». Ответить на этот вопрос - значит понять природу рака. За последние годы исследователи приблизились к решению этой задачи, раскрыв некоторые механизмы химического канцерогенеза.
Химические канцерогены представляют собой различные по структуре органические и неорганические соединения. Они присутствуют в окружающей среде, являются продуктами жизнедеятельности организма или метаболитами живых клеток.
Некоторые из канцерогенов обладают местным действием, другие оказывают влияние на чувствительные к ним органы независимо от места введения. Существуют канцерогены, активные сами по себе (прямые канцерогены), но большинство нуждается в предварительной активации (непрямые канцерогены). Имеются вещества, которые усиливают воздействие канцерогенов. Воздействие химических канцерогенов на живой организм чрезвычайно разнообразно.
Английским исследователям удалось выделить из каменноугольной смолы новое соединение, относящееся к полициклическим ароматическим углеводородам - 3,4–бензпирен, при нанесении на кожу которого развивается хроническое воспаление с переходом в рак. Это был первый канцероген, структура которого была установлена. Бензпирен считается одним из самых активных и опасных канцерогенов.
Полициклические ароматические углеводороды образуются при сгорании органических веществ в условиях высокой температуры и являются весьма распространенными загрязнителями внешней среды. Они присутствуют в воздухе, в воде загрязненных водоемов, в саже, дегте, минеральных маслах, жирах, фруктах, овощах и злаках.
Канцерогенным действием обладают нитрозамины, ароматические амины и амиды, некоторые металлы, асбест, винилхлорид, афлатоксины и другие химические вещества.
Нитрозамины токсичны, обладают мутагенным и тератогенным воздействием, более 300 из нескольких сотен исследованных вызывают канцерогенный эффект. Во внешней среде нитрозамины в небольших количествах находятся в пищевых продуктах, травах, пестицидах, кормовых добавках, загрязненной воде и воздухе. Кроме этого, они поступают в организм с табаком, косметикой и лекарствами. В готовом виде из внешней среды человек поглощает незначительное количество нитрозаминов. Значительно большее количество нитрозаминов синтезируется в организме из нитритов и нитратов в желудке, кишках, мочевом пузыре. Нитриты и нитраты содержатся в злаках, корнеплодах, безалкогольных напитках, добавляются как консерванты в сыры, мясо и рыбу. В последние годы содержание их резко (в 5 - 10 раз) повысилось в картофеле.
Ароматические амины и амиды находят широкое применение в производстве анилиновых красителей, фармацевтических препаратов, пестицидов. Они приводят к возникновению рака мочевого пузыря. Одно из этих соединений использовалось длительное время в некоторых зарубежных странах как пищевой краситель. Его добавляли к маргарину и сливочному маслу, чтобы они имели свежий летний вид. После установления канцерогенных свойств у этого красителя его запретили.
Асбест - волокнистый силикат, используемый в строительстве. Опасны свободные волокна асбеста. Их обнаруживают в воздухе жилых помещений. Устойчивость к кислотам позволяет использовать асбест при изготовлении виниловых обоев, изделий из бумаги, текстиля, а также напольных покрытий, труб, шпаклевки, замазки. Специалисты считают, что рабочий на асбестовом производстве через 20 лет может заболеть раком легкого. У работающих с асбестом наблюдается повышенная частота рака легкого, гортани, плевры, брюшины, изредка - злокачественных опухолей желудочно–кишечного тракта.
Винилхлорид входит в состав распространенных сортов пластмасс, используемых в медицине, строительстве и при изготовлении товаров широкого потребления. Среди лиц, занятых на производстве винилхлорида, повышена заболеваемость печени, опухолями легкого, лейкозами.
Бензол и его производные также обладают канцерогенными свойствами. Продолжительный контакт с бензолом способствует возникновению лейкозов.
Канцерогенны соединения мышьяка, никеля, хрома, кадмия. Длительная работа с этими металлами может привести к возникновению рака верхних дыхательных путей и легких. Мышьяк, кроме этого, вызывает рак кожи, а кадмий, хром и их соединения - рак предстательной железы и мочеполовых органов. Тяжелые металлы поступают в окружающую среду с производственными выбросами и сточными водами промышленных предприятий. Источником их является и автотранспорт. Установлено, что при хранении картофеля в гараже (достаточно частое явление) в корнеплодах увеличивается содержание тяжелых металлов, в частности свинца. Отмечены случаи развития рака анального канала и промежности при употреблении газет в качестве туалетной бумаги. Канцерогенным эффектом обладает свинец, входящий в состав типографской краски.
Опасным канцерогеном является афлатоксин - токсин плесневого грибка. Этот гриб распространен повсеместно, но в условиях жаркого климата в больших количествах выделяет ядовитые вещества. Афлатоксины в больших дозах ядовиты и вызывают гибель животных, а в малых - опухоли печени. Этот грибок может поражать злаки, отруби, муку, орехи. Главная опасность состоит в том, что при термической обработке продуктов, пораженных этим грибком, токсин, который он выделяет в продукт, не разрушается. Заподозрить наличие афлатоксина в продуктах можно по горькому вкусу. Например, орехи начинают горчить.
Развитие науки и производства постоянно приводит к появлению новых химических соединений, обладающих канцерогенными свойствами. Особенно важно знание тех соединений, с которыми приходится сталкиваться человеку.
В этом смысле большой интерес вызывает химический состав пищевых продуктов и соединений, получаемых при различной кулинарной обработке продуктов питания. С характером питания прямо или косвенно связано возникновение рака пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников и легкого. В пище содержится более 700 соединений, в том числе около 200 полициклических ароматических углеводородов, аминоазосоединения, нитрозамины, афлатоксины и др. Каналы заражения продуктов питания химическими канцерогенами бесконечны. Они могут попасть в пищу из синтетической упаковки, внутренней поверхности консервных банок, с этикеток, на которые расходуется типографская краска. «Нечаянное» заражение возможно на складе или во время транспортировки. Канцерогены могут образовываться во время неправильного хранения и кулинарной обработки продуктов. Содержание канцерогенов в пище повышается при неумеренном использовании азотсодержащих минеральных удобрений и пестицидов, а также при загрязнении ими атмосферного воздуха и питьевой воды.
Наибольшее значение для человека имеет загрязнение пищи полициклическими ароматическими углеводородами, нитрозаминами и их предшественниками (нитритами и нитратами), пестицидами, а на отдельных территориях - афлатоксинами.
Бензпирен обнаруживают при пережаривании и перегревании жиров, в мясных и рыбных консервах, в копченостях после обработки пищи коптильным дымом.
В одной из сельских зон Польши отмечалась высокая заболеваемость раком желудка. Специалисты заинтересовались обычаями приготовления пищи в этом регионе. Оказалось, что хозяйки растапливают на вместительной сковородке свиное сало, а затем в течение недели или дольше неоднократно подогревают остатки жира и жарят на нем мясо и овощи. При частом нагревании до больших температур на чугунной сковороде свиной жир изменяет свою структуру, образуются вещества, которые обладают канцерогенной активностью, и в основном - бензпирен.
Нитрозамины в небольших количествах содержатся во многих продуктах: копченом, вяленом и консервированном мясе и рыбе, темном пиве, некоторых сортах колбас, сухой и соленой рыбе, маринованных и соленых овощах, пряностях, отдельных молочных продуктах. Обработка коптильным дымом, пережаривание жиров, засолка и консервирование ускоряют образование нитрозаминов. В противоположность этому хранение продуктов при низкой температуре резко замедляет их образование.
Нитриты и нитраты содержатся в продуктах в значительно большем количестве. Пища является основным источником их поступления в организм.
В сельском хозяйстве используются азотсодержащие, калийные и фосфорсодержащие минеральные удобрения. Калийные и фосфорные удобрения не представляют канцерогенной опасности. Опасны азотсодержащие удобрения, которые в организме трансформируются в нитраты, нитриты, а затем в нитрозамины.
Канцерогенным действием обладают также многие пестициды. Большинство пестицидов являются химически стойкими соединениями, хорошо растворимыми в жирах. Благодаря этому они накапливаются в растениях, тканях животных и человека. Применение пестицидов с высоким содержанием нитрозаминов создает определенную опасность для работников сельского хозяйства.
Биологические канцерогены
Вирусы, являющиеся биологическими канцерогенами, так же как химические и физические, могут служить внешними сигналами, влияющими на внутренние закономерности и процессы, контролирующие деление клеток в организме.

Профилактика онкологических заболеваний
Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим проблемам - одна из характерных черт здравоохранения всех развитых стран. Это обусловлено прежде всего устойчивой тенденцией роста онкологической заболеваемости, которая достигла довольно высоких показателей и в обозримом будущем будет нарастать.
Онкологическая патология занимает первые места и в причинах смерти во многих странах мира. Причина столь высокой смертности от злокачественных новообразований кроется прежде всего в особенностях этой патологии и в том, что лишь 25% из числа больных этого профиля, госпитализируемых для стационарного лечения находятся в сравнительно ранней стадии заболевания, когда еще доступно и вполне перспективно предпринимаемое лечение, а при таких наиболее часто локализациях рака, как рак желудка, рак легкого госпитализация в первой стадии заболевания не достигает и 10%. В то же время современный уровень знаний и медицинской техники позволяет диагностировать важнейшие формы злокачественных новообразований на ранних стадиях их развития, а также устранить предшествующие им предопухолевые состояния и предраковые изменения. Во всех развитых странах уделяется все возрастающее внимание как первичной, так и вторичной профилактике онкологических заболеваний.
Под первичной профилактикой злокачественных новообразований понимается предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Эта система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека.
В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям.
Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен и можно конкретизировать лишь основные из них. Такими являются образ жизни и питание человека.
Ведущее значение в оздоровлении образа жизни придается контролю курения. В учебных заведениях некоторых стран введен специальный курс о последствиях курения и строгий контроль соответствующих органов за динамикой заболеваемости населения, связанной с курением. Такое внимание к контролю курения обусловлено тем, что табак и табачный дым содержат более 3800 химических веществ, из которых многие относятся к полициклическим ароматическим углеводородам (ПАУ), нитросоединениям и ароматическим аминам, являющимися сильнейшими канцерогенами. По данным литературы атрибутивный риск рака легкого, т.е. доля случаев этого заболевания, вызванных курением, составляет 80–90% у мужчин и 70% у женщин. Велика роль курения в возникновении рака пищевода, поджелудочной железы, мочевого пузыря. Ежегодные прямые и непрямые расходы на лечение заболеваний, связанных с курением составляют в США более 50 миллиардов долларов.
Весьма значительно повышается онкологическая заболеваемость и при употреблении алкоголя, особенно крепких напитков. Так человек, систематически потребляющий 120 г и более чистого алкоголя в день, имеет риск заболеть раком пищевода в 101 раз выше, чем сопоставимый с ним, но не употребляющий алкоголя. Атрибутивный риск этой вредной привычки существенно возрастает, если она сочетается с курением.
Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений,ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона.
Установлена отчетливая связь между катастрофическими событиями (стрессовыми ситуациями) в жизни человека и возникновением злокачественных новообразований. Риск возникновения этих заболеваний резко возрастает при эмоциональной подавленности невротического характера вследствие нервно-психической травмы, отмечается также высокая корреляция между депрессией (за исключением психических больных) и опухолевым процессом.
Весьма важное значение в возникновении опухолевых заболеваний имеет характер питания(диеты) человека. Рекомендуемая сбалансированная диета должна содержать жиров, особенно насыщенных, не более 75,0 в день для мужчин и 50,0 - для женщин. Она должна быть богата продуктами растительного происхождения и витаминами, особенно А, В, С, Е, которые оказывают на канцерогенез ингибирующее воздействие. Перечень факторов и воздействий на канцерогенез не ограничивается перечисленными выше и является достаточно обширным.
Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение бластоматозного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Биохимическому направлению в профилактике онкологических заболеваний придается большое значение, однако реализация возможностей этого направления представляется весьма сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг.
Теоретически эффективность мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оцениваются снижением онкологической заболеваемости на 70–80%, так как по данным Международного агенства изучения рака (Лион, Франция) 80–90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами.
К числу других направлений профилактики злокачественных новообразований относится медико-генетическая профилактика путем выделения семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц с хромосомной нестабильностью и организации мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов. В механизмах наследственной предрасположенности часто решающее значение имеют эндокринные факторы. Так, дочери матери, больной раком молочной железы, имеют риск заболеть этим заболеванием в 4,5 раза выше, чем их сверстницы, не имеющие такого анамнеза. Сестры больной раком молочной железы, если их мать страдала этим же заболеванием, имеют вероятность возникновения такой опухоли в 47–51 раз выше, чем их сверстницы с неотягощенной наследственностью. Женщинам, имеющим отягощенный анамнез относительно рака молочной железы, не рекомендуется грудное вскармливание детей, употребление кофе, прием некоторых медикаментов, особенно резерпина и группы раувольфии. Доброкачественные опухоли молочной железы среди женщин, имеющим это заболевание в семейном анамнезе, встречаются в 4 раза чаще.
Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью и организации мероприятий по ее коррекции или устранении одновременно с защитой от возможных канцерогенных воздействий. Это направление приобретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также лечении аутоиммунных заболеваний.
Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгормональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований.
Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%.
Вторичная профилактика злокачественных новообразований представляет собой комплекс мероприятий, направленных на выявление предопухолевых заболеваний и состояний, а также раннюю диагностику онкологических заболеваний, что обеспечивает наиболее высокую эффективность их хирургического (и других видов противоопухолевого) лечения. В осуществлении этого вида профилактики большое значение имеет применение цитологических, гистологических, эндоскопических, рентгенологических и других специальных методов обследования, так как простой визуальный осмотр и применение обычных методов врачебного обследования без применения перечисленных выше методик недостаточно эффективны для выявления ранних стадий онкологических заболеваний. Однако учитывая значимость и возрастающую тенденцию роста онкологической заболеваемости это направление вторичной профилактики не утратило своего положительного значения. Методы коллективной профилактики должны реализоваться прежде всего путем строгого соблюдения положений соответствующих нормативных и регламентирующих документов об охране здоровья населения, а методы индивидуальной профилактики также и путем систематической пропаганды необходимых медицинских знаний и создания условий для здорового образа жизни.
В индивидуальной профилактике сохраняет свое большое значение диспансеризация, при проведении которой всеми врачами-специалистами должна проявляться онкологическая настороженность, т.е. исключение бластоматозной природы заболевания и опухолевых процессов обследуемой области, включая при необходимости и применение специальных методов исследования. Такой образ действия в процессе диспансеризации в достаточной степени обеспечивает своевременное выявление ранних стадий онкологических заболеваний и лиц с повышенным риском их возникновения, что позволяет формировать группы риска. Лица, отнесенные к этим группам, должны подвергаться специальным методам исследования (в зависимости от показаний - цитологическим, гистологическим, эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, лабораторным и т.д.) с соблюдением строгой периодичности их проведения. В такие группы, помимо определенных соответствующими положениями, встречаются также страдающие некоторыми формами анемии, зобом, ожирением II-III ст., хроническими заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта, прежде всего воспалительной природы, в возрасте старше 40 лет. В эти группы включаются курильщики и страдающие алкогольной зависимостью, лица имеющие кровных родственников больных или болевших онкологическими заболеваниями, прежде всего раком легкого, раком желудка, толстой и прямой кишки, раком молочной железы и др. В группы риска должны включаться также лица, у которых обнаружена триада: гипертоническая болезнь, диабет, ожирение.
Такие группы могут формироваться и на основе использования скрининговых программ, рекомендуемых ВОЗ, в том числе и с применением автоматизированного скрининга.
Большое значение в организации профилактики злокачественных новообразований и повышении ее эффективности имеет квалифицированная санитарно-просветительная работа с личным составом и систематическое повышение онкологической подготовки медицинских работников, в том числе и врачей всех специальностей

Список литературы

Давыдов М.Г., Ганцев Ш.Х. «Онкология»,Геотар-Медия, 2010 г.
Мизун Ю. «Космос и здоровье», 1997 г.
Синеок С.В. «Спираль защиты и здоровья», 2002г.
Мари Э. Вуд, Пол А. Банн "Секреты гематологии и онкологии", 2001 г.
С. Шеннон "Питание в атомном веке или как уберечь себя от малых доз радиации", 1991 г.
Популярная медицинская энциклопедия
Ресурсы Интернет

и т.д.................

Рак - бич человечества. По смертности он занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, по страху, который внушает людям, - первое. Многие тысячи исследователей стремятся понять его причины, найти пути к его профилактике и лечению. Десятки институтов и сотни лабораторий во всем мире работают над этой проблемой, обеспечивая успех в ее понимании и медленный, но неуклонный прогресс в профилактике и лечении.

Проблема онкологических заболеваний остается приоритетной для современного общества. На протяжении 90-х годов ежегодно от рака в мире умирало 8 млн человек. По прогнозам ВОЗ с 1999 года по 2020 год заболеваемость онкологическими заболеваниями и смертность возрастут в 2 раза: с 10 до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей. Учитывая, что в развитых странах наблюдается тенденция к замедлению роста заболеваемости и снижение смертности от злокачественных опухолей (как за счет профилактики, в первую очередь это борьба с курением, так и за счет улучшения ранней диагностики и лечения), то понятно, что основной прирост придется на развивающиеся страны, к которым сегодня следует отнести и Россию. К сожалению в России следует ожидать серьезное увеличение как заболеваемости, так и смертности от рака. Прогноз, подтверждаемый данными об основных причинах возникновения злокачественных опухолей.

Рак - это более 100 различных разновидностей этой болезни, поражающих почти все ткани организма, но при этом у всех его видов есть общие черты. Наиболее частыми формами злокачественных опухолей являются рак легкого (1,3 млн.), желудка (1,0 млн.), верхнего пищеварительного тракта (0,9 млн., в основном за счет рака пищевода), печени (0,7 млн.).
Основными причинами возникновения рака легкого, полости рта, гортани и в отдельных случаях пищевода и желудка является курение, рака печени - гепатит B. Методы ранней диагностики и лечения этих заболеваний крайне неудовлетворительны. Поэтому необходимо сосредоточить усилия на их профилактике. Отказ от курения и вакцинация от гепатита В способны значительно снизить заболеваемость и, следовательно, смертность рака легкого, верхних дыхательных путей и печени. Еще 4 млн. смертей обусловлены раком кишечника (0,6 млн.), молочной железы (0,4 млн.), простаты (0,3 млн.), шейки матки (0,3 млн.), поджелудочной железы (0,2 млн.) и мочевого пузыря (0,2 млн.). Основными причинами этих заболевания являются гормональные нарушения (рак молочной железы и простаты), вирусы папилломы (рак шейки матки), курение (рак поджелудочной железы и мочевого пузыря). Таким образом курение ответственно за 20% всех смертей от злокачественных опухолей. К остальным причинам следует отнести вирусные инфекции (вирус гепатита В , вирус папилломы , вирус Эпштейн-Барра и т.д.), диетические факторы, вредные факторы окружающей среды, пребывание на солнце.

Возвращаясь к России, мы должны с горечью признать, что все выше перечисленные причины рака имеет тенденцию к росту. В отличие от всего мира, где проводится антиникотиновая борьба, в нашей стране процветает и насаждается культ курения. Особенно прискорбно, что этому пагубному пристрастию подвержены большинство медицинских работников, в том числе и онкологи. Растет заболеваемость вирусом гепатита В, отсутствует профилактика вируса папилломы, передающийся половым путем, ухудшается качество питания большинства населения страны в связи с экономическими трудностями, растет загрязнение окружающей среды и негативное влияние техногенных факторов на человека. В России отсутствует антираковая программа, забыта профилактика онкологических заболеваний и диспансеризация населения, не проводится ранняя диагностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, ухудшается ситуация с организацией лечебной помощи. Все это неминуемо приводит к росту заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в нашей стране. (Литература: Peto R. The causes of cancer. European Journal of Cancer Vol 35, Suppl. 4 September 1999, page 125 Abstract: 446).

В США заболеваемость злокачественными новообразованиями оценивают по результатам программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results, Течение, распространенность и исходы злокачественных новообразований) Национального института рака, которая охватывает около 10% населения, и демографическим данным Бюро переписи населения. Так, в 1996 г. злокачественными новообразованиями заболели 1360000 американцев (765000 мужчин и 595000 женщин), а умерли из них 555000 (292000 мужчин и 263000 женщин). Структура заболеваемости и смертности представлена на рис. 81.1 .

Главный фактор риска злокачественных новообразований - возраст: две трети больных старше 65 лет. Вероятность онкологических заболеваний резко увеличивается с возрастом: до 39 лет заболевает 1 из 58 мужчин и 1 из 52 женщин; в возрасте 40-59 лет - 1 из 13 мужчин и 1 из 11 женщин, в возрасте 60-79 лет - 1 из 3 мужчин и 1 из 4 женщин.

Среди причин смерти злокачественные новообразования занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний . Однако в США с 1950 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 45% и продолжает снижаться, в то время как смертность от онкологических заболеваний растет ( рис. 81.2). В табл. 81.1 перечислены злокачественные новообразования, наиболее часто являющиеся причиной смерти среди разных групп населения. Уже в начале XXI века злокачественные новообразования займут первое место в этом списке.

Вместе с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями растет и выживаемость онкологических больных. если в 1960-1963 гг. пятилетняя выживаемость среди белых составляла 39%, в 1986-1991 гг. - уже 58%. Среди негров этот показатель ниже, в 1986-1991 гг. он составлял всего 42%. Причина расовых различий выживаемости неизвестна.

Введение

Эпидемиология онкологических заболеваний

В структуре смертности населения России рак занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и травм.

В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачествен­ными новообразованиями и смертности от них. По опубликованным данным, число больных с впервые в жизни установленным диагнозом „злокачественное новообразова­ние" и поставленных на учет в течение года за последние 10 лет увеличилось на 20 %.

Заболеваемость зло­качественными опухолями у мужчин в 1,6 раза выше, чем у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ве­дущее место занимают злокачественные опухоли легкого, трахеи, бронхов (16,8 %), желудка (13,0 %), кожи (10,8 %), молочной железы (9,0 %). В 1994 г. ежедневно в РФ регистрировалось в среднем 189 новых случаев опухолей этих локализаций, 160 из них отмечались у мужчин.

Биологические свойства опухолей

1. Ускоренный рост.

2.Способность клеток к постоянному делению (отсутствие кле­точного старения).

3. Нерегулируемость миграции.

4. Нестабильность генома (точечные мутации, деление, дупликация, перестройка и наличие в клетке генома вируса).

5. Автономность роста, заключающаяся в извращении регуляторных сигналов со стороны нейроэндокринной системы. Однако не следует понимать эту автономность как полную утрату клетками способности воспринимать сигналы, идущие от нейроэндокринной системы.

6. Утрата злокачественной клеткой контактного торможения при ее росте и размножении.

7. Образование вирусоспецифических эмбриональных антиге­нов.

8. Образование эктопических ферментов и гормонов.

9. Способность к метастазированию.

10. Наличие прогрессии, т. е. увеличение массы опухоли в течение определенного времени.

Местные и общие критерии онкологического забо­левания

a) К местным биологическим критериям относятся локализация опухоли в организме, анатомический тип ее роста (экзо- и эндофитный), гистологическое строение (мало- и высокодифферен­цированные опухоли), стадия заболевания.

b) К общим биологическим критериям заболевания относятся со­стояние иммунитета (общего и противоопухолевого), особенность гормонального профиля, уровень обменных процессов. Установ­лено, например, что гормональное нарушение происходит на ран­них стадиях опухоли и что злокачественные опухоли сопровож­даются резким нарушением углеводного обмена, подавлением им­мунитета.

c) Кроме местных и общих биологических критериев следует учи­тывать сопутствующие заболевания, для чего необходимо тща­тельно изучать анамнез и патологические процессы, на фоне ко­торых могут развиться злокачественные опухоли. Известно, что возникновение рака возможно на фоне длительно протекающих заболеваний неопухолевого характера: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка, хронических бронхитов, пневмоний, долго не заживающих трофических язв, свищей, рубцово-измененной ткани, дисгормональных гиперплазии. Эти за­болевания называют предраками. К счастью, не каждое предопухолевое заболевание обязательно переходит в зло­качественную опухоль.

Основные методы исследования

Особое внимание надо уделять общему анализу крови, мочи, показателям свертывающей системы крови, ее белкового, солевого, ферментного состава и исследованию других выделений больного, тем более если наблюдается примесь крови в кале, мокроте, моче.

Важное значение для диагностики имеют рентгенологический, морфологический, эндоскопический, ультразвуковой и радионуклидный методы, которые в настоящее время составляют необходимый минимум при обследовании онкологического боль­ного.

Общие принципы лечения онкологических больных

1. Хирургическое лечение.

Радикальными называют операции, при которых опухоль удаляется с зонами регионарного метастазирования. При радикальных операциях экзофитная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей на рас­стоянии 5 - 6 см от края новообразования. При раке нижней губы и кожи лица это расстояние уменьшается до 1,5 - 3 см с косметической целью.

От каждого органа наряду с венозными отходят и лимфати­ческие сосуды, несущие лимфу и раковые клетки в лимфатические узлы, которые расположены в одном фасциально-клетчаточном пространстве с опухолью. Поэтому операция будет радикальной тогда, когда наряду с ре­зекцией органа удаляются лимфатические узлы и клетчатка ана­томической зоны.

Паллиативными считают такие операции, при которых опухоль или не удаляется, или резецируется частично с целью улучшения состояния и продления жизни больному. Паллиатив­ные операции чаще выполняются по жизненным показаниям.

Кроме того, в онкологии при выполнении радикальной опе­рации необходимо соблюдать принцип футлярности, т.е. удалять орган или часть его с опухолью и клетчатку с регионарными лимфатическими узлами одним блоком (в футляре из здоровых тканей).

Комбинированной называется операция, когда злока­чественная опухоль прорастает в соседние органы и требуется их резекция одним блоком с целью соблюдения принципа футлярности.

Незыблемое правило в онкохирургии - обеспечение асептики . При оперировании онкологических больных с ослабленной иммунной системой наряду со строжайшим соблюдением асептики необхо­димо помнить и о принципах абластики , т. е. об исключении возможности оставления опухолевых клеток в ране и окружающих тканях, поэтому желательно удалять одним блоком и зоны регионарного метастазирования.

Подобно термину „антисептика" в онкологии существует по­нятие „антибластика", т. е. воздействие различными средствами на остающиеся неудаленные опухолевые клетки. Для этого рану после окончания основного этапа операции орошают спиртом, химиотерапевтическими средствами. Применяемая постоперационная лучевая терапия также относится к средствам антибластики. Осо­бенно осторожным надо быть при решении вопроса об операции при пигментных заболеваниях кожи - меланобластомах.

2. Лучевая терапия

Лучевая терапия предусматривает применение различных ис­точников ионизирующего излучения для лечения злокачественных опухолей. Ее чаще при­меняют при лечении опухолей наружной локализации, а также легкого, гортани, пищевода, лимфом и других злокачественных опухолей.

Методы облучения. Различают дистанционное и контактное облучение. При дистанционном облучении ис­точник находится на некотором расстоянии от больного и пучок лучей проходит через поверхность тела. Статическим (контакт­ным) называют метод облучения, при котором источник излуче­ния и облучаемый объект неподвижны на протяжении сеанса лу­чевой терапии.

Лечебный эффект лучевой терапии зависит от многих факто­ров: радиочувствительности опухоли, дозы и ритма облучения, скорости деления клеток новообразования, содержания кислорода в опухолях и т. д.

3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей

Как самостоятельный метод лекарственное лечение зна­чительно уступает хирургическому при ранних стадиях заболе­вания. В то же время при системных и генерализованных про­цессах химиотерапия имеет преимущества перед хирургическим и лучевым лечением, так как она воздействует на все опухолевые очаги поражения. Кроме того, химиотерапия часто применяется в комбинации с хирургическим и лучевым методами.

Механизм действия. Химиопрепараты влияют на пролиферирующие клетки всех органов и тканей. Они нарушают синтез нуклеиновых кислот, что приводит к прекращению деления клеток и разрушению опухоли. Чаще химиопрепараты, как и ионизирующее излучение, воздействуют на клетки в фазе пресинтеза и митоза, реже - в остальных фазах. Разрушение химиопрепаратами нуклеиновых кислот тормозит синтез ДНК и РНК, что ведет к гибели клетки.

Химиопрепараты часто назначают перед операцией с целью уменьшения опухоли, перевода распространенной опухоли в опе­рабельное состояние. В других случаях лекарственные препараты показаны после радикальной операции для уничтожения остав­шихся в организме опухолевых клеток с целью профилактики метастазов и рецидива.

Побочные токсические эффекты химиотерапии:

a) местные возникают при внутривенном введении из-за попадания препарата под кожу, в результате чего возникают флеботромбозы или тромбофлебиты вен.

b) общие чаще всего возникают со стороны костного мозга и сопровождаются лейкопенией, тромбоцитопенией в периферической крови. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть ослож­нения в виде тошноты, рвоты, поноса, в некоторых случаях кро­вотечения. На кожных покровах иногда появляется аллергическаясыпь. Адриамицин изредка вызывает кардиотоксичность ; блеомицин и производные нитрозомочевины - пневмониты; 5-фторурацил - изъязвление слизистой пищеварительного тракта и кровотечение, винкристин и винбластин могут служить причиной токсических полиневритов; платидиам обладает нефротоксичностью; метотрек­сат, карминомицин, дактиномицин - гепатотоксичностью. Проспедин вызывает головокружение и парестезии. Тяжесть этих ос­ложнений варьирует у разных больных.

Указанные негативные последствия от применения химиопрепаратов могут проявляться непосредственно после их введения, на протяжении курса лечения или к его концу, а также в течение ближайшего времени посте окончания курса.

Устранение осложнений противоопухолевой лекарственной терапии

Наиболее часто реакции на противоопухолевые лекарственные препараты возникают со стороны кроветворных и иммунокомпе­тентных органов.

В начале лечения химиопрепаратами лейкоцитов должно быть не менее 4 х 10 9 /л и тромбоцитов 120 х 10 9 /л. Во время лечения может возникнуть агранулоцитоз (уровень лейко­цитов ниже 1 10 9 /л или гранулоцитов ниже 0,75 10 9 /л). В этот период источником инфекции становится эндогенная и эк­зогенная микрофлора, резко возрастает роль внутрибольничной инфекции. При гипертермии с профилактической целью назна­чают антибиотики широкого спектра действия. Лечение цитопений переливаниями консервированной крови и ее компонентов бесперспективно: существует реальная опасность заражения вирусом гепатита В, СПИДом и наступления изоиммунизации (Бычков и др., 1993). Намного эффективнее ис­пользование инфузии компонентов крови (взвеси тромбоцитов и лейкоцитов).

Основной показатель к трансфузии гранулоцитов - уровень лейкоцитов ниже 1 10 9 /л. Клинический эффект возможен при многократном введении лейкоконцентрата с интервалом в 1 - 2 дня. Для купирования анемии используют эритроцитарную массу, лучше отмытые эритроциты.

Новым направлением в лечении миелодепрессии является ис­пользование миелотрансплантаций, рекомбинантных белков и др.

Токсическое влияние на желудочно-кишечный тракт (стома­титы, энтериты, диарея, тошнота, рвота) устраняется назначением соответствующих осложнению препаратов, вплоть до отмены ле­карственного препарата при отсутствии эффекта от лечения ос­ложнений. По показанию применяют антигистамины, антихолинергетики, противорвотные вещества; используют также препа­раты, устраняющие кардиотоксичность.

Лечение токсического действия химиотерапии на функцию легких, мочеполовую систе­му, кожи и ее придатки, гипертермические реакции, токсические флебиты и других проводится в зависимости от характера осложнений.

Непосредственные особенности анестезиологического пособия

Резекция легких.

Опухоли легких могут быть доброкачественнми, злокачественными или занимать промежуточное положение. Лишь в редких случаях удается составить мнение о характере опухоли до операции.

На гамартомы приходится 90 % доброкачественных опухолей легких. Они располагаются в периферических отделах легкого и образованы дезорганизованной нормально легочной тканью. Аденомы чаще возникают в крупных бронхах, носят, как правило, доброкачественный характер, но иногда способны к локальному инвазивному росту, а в редких случаях даже метастазируют. Аденомы бронхов включают карциноидные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные аденомы . Они часто обтурируют просвет бронха и вызывают рецидивирующую пневмонию дистальнее места обструкции. Карциноидные опухоли могут секретировать различные гормоны; клинические проявления карциноидного синдрома наблюдаются редко и чаще всего возникают при метастазах в печень.

Злокачественные опухоли легких подразделяют на две большие группы: мелкоклеточный рак (синоним - овсяноклеточный рак) и немелкоклеточный рак. Немелкоклеточный рак включает плоскоклеточный рак, аденокарциному и крупноклеточный рак (синоним - анапластическая карцинома). Все виды рака легкого чаще всего отмечаются у курильщиков, но аденокарцинома встречается и у некурящих. Плоско и мелкоклеточный рак чаще поражает крупные бронхи, тогда как аденокарцинома и крупноклеточный рак - периферические отделы легкого с распространением на плевру.

Лучший метод лечения курабельных случаев рака легкого - хирургическое вмешательст во. Резекция показана при немелкоклеточном раке в отсутствие выраженного поражения лимфоузлов, вовлечения средостения и отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение неэффективно, потому что к моменту установления диагноза опухоль практически всегда метастазирует; лечение состоит в проведении химиотерапии и лучевой терапии.

1. Предоперационный период

При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим распространением опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют рентгенограммы и компъютерные томограммы грудной клетки.

Смещение трахеи и бронхов осложняет интубацию трахеи и правильную установку эндобронхиальной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии, обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот значительно повышают риск возникновения гипоксемии.

После торакальных операций высок риск развития легочных осложнений. Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперационном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуляциями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота аритмий увеличивается с возрастом и зависит от объема резекции.

Премедикация

При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличивают мертвое пространство, на практике они чрезвычайно эффективно подавляют избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая применение фибробронхоскопа.

2. Интраоперационный период.

Подготовка.

Правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложнений. Низкий функциональный легочный резерв, анатомические аномалии, сдавление дыхательных путей, однолегочная вентиляция - все это повыщает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хорошо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений.

Помимо обязательного набора для обеспечения проходимости дыхательных путей, нужно иметь готовое к работе дополнительное оборудование: несколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомогательной вентиляции в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилататоров в дыхательный контур наркозного аппарата.

Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную аналгезию, то целесообразно установить катетер перед индукцией анестезии. Объяснение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и снижает частоту неврологических осложнений.

Венозный доступ.

При торакальных операциях необходимо установить минимум один в/в катетер большого диаметра (14 - 16 G). Если прогнозируется массивная кровопотеря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспособления для согревания крови и быстрой инфузии.

Мониторинг.

Показания к инвазивному мониторингу: однолегочная вентиляция, резекция обширных опухолей (особенно распространяющихся в средостение или на грудную стенку), тяжелая дыхательная недостаточность, тяжелое сердечно-сосудистое заболевание.

Мониторинг ЦВД показан при пульмонэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости, ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволяет только ориентировочно оценить состояние гемодинамики.

При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катетера находится в легочной артерии коллабированного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и напряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены.

Индукция анестезии

После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредвтсвенно пред интубацией. При повышенных рефлексах с дыхательных путей целесообразно углубить анестезию ингаляционным анестетиков.

Поддержание анестезии

В торакальной хирургии применяют все современные методики анестезии, но наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков с наркотическим анальгетиком.

Преимуществами ингаляционных анестетиков являются:

Мощная дозозависимая бронходилатация;

Подавление рефлексоы с дыхательных путей;

Возможность использовать высокую FiО2;

Легкая управляемость глубиной анестезии;

Незначительное влияние на гипоксическую легочную вазоконстрикцию.

В дозе менее 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикуию.

Преимущество наркотических анальгетиков:

Незначительное влияние на гемодинамику;

Подавление рефлексов с дыхательных путей;

Остаточная послеоперационная анальгезия.

Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции . Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение Fiо2, поэтому ее применение не рекомендовано. Как и галогенированные ингаляционные анестетики, закись азота подавляет гипоксическую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипертензии.

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так и ведение анестезии. В процесе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением вагуса при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует.

Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутрилегочный шунт и приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком риск развития отека также достаточно высок.

В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см водн.ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т.е. оперированное легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежании травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавливают.

3. Послеоперационный период

Общие принципы

Для снижения риска возникновения легочной инфекции и баротравмы (особенно опасна несостоятельность бронхиального шва) показана ранняя экстубация. При значительном уменьшении функционального легочного резерва эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать стандартным критериям экстубации.

При использовании двухпросветной эндобронхиальной трубки ее меняют в конце операции на обычную эндотрахеальную. Если ларингоскопия и интубация при индукции анестезии вызывали технические трудности, то для смены трубок применяют катетер-проводник ("трубкообменник").

В послеоперационном периоде часто возникают гипоксемия и дыхательный ацидоз , что обусловлено хирургической травмой легкого и поверхностным дыханием по причине боли от разреза. Накопление жидкости в нижерасположенном легком под действием силы тяжести также приводит к гипоксемии. при быстром раздувании дыхательной смесью высока вероятность отека коллабированного легкого.

Кровотечение осложняет 3 % торакотомий; летальность при этом достигает 20 %. Симптомы кровотечения: увеличение объема отделяемого по торакальному дренажу (> 200 мл/ч), артериальная гипотония, тахикардия и снижение гематокрита в динамике. Очень часто возникают наджелудочковые тахиаритмии, которые требуют интенсивного лечения. Острая недостаточность ПЖ проявляется низким сердечным выбросом, высоким ЦВД, олигурией и нормальным ДЗЛА.

Стандарты ведения в послеоперационном периоде включают полусидячее положение пациента (головной конец кровати приподнят > 30 0), оксигенотерапию (ингаляция смеси с Fi О2 40-50 %), мониторинг ЭКГ и гемодинамики, рентгенографию грудной клетки, интенсивное лечение боли.

Послеоперационная аналгезия

При значительном снижении ФЛР трудно добиться оптимального соотношения между комфортом пациента и приемлемой степенью депрессии дыхания исключительно с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков. Существуют другие методики, которые обеспечивают полноценную анальгезию и позволяют совсем отказаться от парентерального введения наркотических анальгетиков.

Если, тем не менее, принято решение использовать наркотические анальгетики парентерально, то целесообразно применять малые дозы в/в, а не высокие в/м.

Инъекция местных анестетиков длительного действия, например 0,5 % бупивакаина (4 - 5 мл), в межреберные промежутки на два уровня выше и ниже линии торакотомии (т.е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), обеспечивает адекватную анестезию. Межреберную блокаду можно выполнить под контролем зрения во время операции или же в послеоперационном периоде по стандартной методике. Межреберная блокада улучшает показатели ГАК и параметры функции внешнего дыхания, а также сокращает продолжительность лечения.

Введение опиоидов в эпидуральное пространство также позволяет добиться полноценной анальгезии. Эффективность морфина одинакова при введении как через торакальный, так и через люмбальный эпидууральный катетер. Чаще используют люмбальный доступ, потому что в этом случае риск травмы спинного мозга или пункции твердой мозговой оболочки значительно ниже. Инъекция 5 - 7 мл морфина, растворенного в 10 - 15 мл физ.р-ра, на 6 - 10 часов обеспечивает анальгезию без вегетативной, сенсорной и моторной блокады. Липофильные опиоиды (например, фентанил), наоборот, более эффективны при инъекции в эпидуральное пространство через торакальный, а не через люмбальный катетер. Некоторые клиницисты предпочитают эпидуральное введение фентанила, поскольку он меньше угнетает дыхание; тем не менее тщательный мониторинг необходим при эпидуральном введении любого наркотического анальгетика.

Есть сообщения о том, что внутриплевральная (ее также называют межплевральной) анальгезия позволяет добиться полноценного обезболивания после торакотомии. К сожалению, на практике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевральной полости.

Резекция трахеи.

Большинство опухолей гистологически представляют собой плоскоклеточный рак и кистозную аденокарциному. Сужение просвета трахеи вызывает прогрессирующую одышку. Физическая нагрузка может провоцировать свистящее дыхание и стридор. В положении лежа проходимость дыхательных путей часто ухудшается и одышка становится более выраженной. при опухолях трахеи может возникать кровохаркание. КТ помогает уточнить локализацию патологического процесса. Измерение петли "поток - объем" позволяет определить анатомический уровень и выраженность обструкции дыхательных путей.

Анестезия

Премедикация. У абсолютного большинства пациентов имеется среднетяжелая или тяжелая обструкция дыхательных путей, поэтому премедикацию не назначают или применяют низкие дозы препаратов. Использование М-холиноблокаторов - противоречивый вопрос, потому что теоретически они вызывают неблагоприятное повышение вязкости секрета желез дыхательных путей. Необходим инвазивный мониторинг АД; при резекции нижней части трахеи, когда высок риск сдавления безымянной артерии, целесообразно катетеризировать левую лучевую артерию.

Индукция анестезии

При тяжелой обструкции дыхательных путей для индукции анестезии используют ингаляционный анестетик (Fi О2 100 %). Концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси повышают постепенно. Препаратом выбора считают галотан, потому что он обладает наименьшим раздражающим действием и слабее подавляет дыхание, чем другие ингаляционные анестетики.

Во время индукции анестезии больной должен дышать самостоятельно.

Миорелаксанты применять нельзя, потому что расслабление мышц способно вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Ларингоскопию выполняют только по достижении достаточно глубокого уровня анестезии. Лидокаин (1 - 2 мг/кг в/в) углубляет анестезию без подавления дыхания. Далее хирург может выполнить ригидную бронхоскопию для оценки характера патологического процесса и дилятации трахеи. После бронхоскопии выполняют интубацию трахеи трубкой малого диаметра, чтобы ее можно было провести дистальнее места обструкции.

Интраоперационный период.

При вмешательствах на проксимальной части трахеи используют воротникообразный разрез на шее. После пересечения трахеи в дистальный отрезок вводят стерильную армированную трубку, к которой на время резекции подключают аппарат ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги реаностомоза армированную трубку извлекают, а эндотрахеальную продвигают дистальнее линии аностомоза. Альтернативный способ вентиляции во время наложения аностомоза - струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ - респиратора продвигают за место обструкции в дистальный отрезок трахеи.

Послеоперационный период.

Сразу после операции целесообразно перевести пациента на самостоятельное дыхание и экстубировать. В раннем послеоперационном периоде для создания нужного наклона под голову пациента кладут подушку, что ослабляет натяжение швов реаностомоза.

При вмешательствах на дистальной части трахеи прибегают к стернотомии или правосторонней задней торакотомии. Принципы анестезии сходны с описанными для операций на проксимальной части, но необходимость в привлечении технически сложных методик (струйная ВЧ ИВЛ, искусственное кровообращение) возникает чаще.

Резекция пищевода.

Среди опухолей пищевода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка - доброкачественная опухоль (лейомиома).

Анестезия

При опухолях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфункцией сфинктера. Большинство пациентов предъявляют жалобы на дисфагию, изжогу, регургитацию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения.

Одышка при физической нагрузке рассматривается как симптом легочного фиброза, возникающего при хронической аспирации. Для новообразований характерны анемия и потеря веса. Если пациент - злостный курильщик (что наблюдается довольно часто), то необходимо исключить хроническое обструктивное заболевание легких и ИБС.

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогастральный зонд.

В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию , оказывая давление на перстневидный хрящ.

При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двухпросветную эндобронхиальную трубку.

Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипуляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резекция пищевода) и резекция пищевода "еn blоск" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей.

Эзофагэктомию выполняют через верхний абдоминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "еn blоск" - с помощью торакотомии, обширного абдоминального и левостороннего шейного доступов.

Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболеваниях сердца в легочную артерию вводят катетер Свана-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и подготовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха.

При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы препятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют наполнение камер сердца кровью, что сопровождается выраженной артериальной гипотензией . Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва .

При создании искусственного пищевода из ободочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее: Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса . Для обеспечения жизнеспособности трансплантата необходимо поддерживать адекватные величины АД, сердечного выброса и концентрации гемоглобина. Ишемия трансплантанта может проявляться прогрессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем большинстве случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановления сознания.

После эзофагэктомии в послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ. Послеоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нерва.

Операции на печени и желудке.

Пациенты, готовящиеся к операции на печени, могут иметь первичные или метастатические опухоли из ЖКТ или других мест. У таких пациентов функция печени может быть в целом нормальной. Гепатоцеллюлярная карцинома наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет и связана с хроническим гепатитом В и циррозом.

Предоперационный период.

Дыхательная система. Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) склонны к аспирации крови или содержимого желудка. Если это произойдет, у пациента может развиться значительная дыхательная недостаточность (необходима интубация для защиты дыхательных путей).

Сердечно-сосудистая система . Гиповолемия может быть достаточно тяжелой из-за рвоты, диареи, недостаточном поступлении жидкости per os и при ЖКК. Признаки: снижение тургора кожи, увеличение ЧСС, снижение АД, уменьшение диуреза. Перед индукцией необходима коррекция гиповолемии. Доп. исследования: ортостатическая проба, ЭКГ.

Почки . Потеря жидкости может привести к почечным и электролитным нарушениям. Доп. исследования: электролиты, азот мочевины в крови, креатинин, глюкоза, анализ мочи.

Гематология. Может присутствовать вторичная полицитемия при гастроинтестинальной потере жидкости, у пациентов с ЖКК как правило наблюдается анемия, возможно наличие коагулопатии. Доп. Исследования: общий анализ крови, тромбоциты, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время.

Премедикация.

Стандартная премедикация. Планировать введения Н2-антагонистов, метоклопрамида (10 мг в/в за 1 час до операции), цитрат натрия (30 мл перорально за 15-30 мин до операции).

Интраоперационный период.

Техника анестезии.

Общая эндотрахеальная анестезия (с или без эпидуральной для послеоперационной анальгезии). Если планируется послеоперационная анальгезия, то установка катетера предпочтительна до индукции анестетиков. (сопровождается инъекцией 5-7 мл 1% лидокаина через эпидуральный катетер, вызывая сегментарную блокаду).

Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) склонны к аспирации крови или содержимого желудка, поэтому трахея должна быть интубирована в сознании или после быстрой последовательной индукции с применением приема Селика. Если клинически отмечается гиповолемия, необходимо восполнить ОЦК (коллоиды, кристаллоиды или кровь) до индукции и титровать индукционную дозу седативных/гипнотических агентов.

Стандартная процедура без закиси. Комбинированная эпидуральная/легкая общая: местный анестетик (1.5-2% лидокаин с 1:200 000 адреналином) может вводится по эпидуральному катетеру для обеспечения как анестезии, так и оптимальных условий для хирургов (сжатый кишечник и глубокая мышечная релаксация)). Необходимо быть готовым к лечению гипотензии с помощью инфузии жидкости и вазопрессоров. Общая анестезия назначается в поддержку регионарной, а также для амнезии. Системные седатики (дроперидол, опиаты, бензодиазепины и др.) должны назначаться с осторожностью, если опиаты вводились эпидурально, так как они повышают риск развития остановки дыхания в послеоперационном периоде. Если опиаты используются эпидурально для послеоперационной анальгезии, загрузочная доза (напрмер, гидроморфин 1.0 - 1.5 мг) должны быть назначены как минимум за 1 час до завершения операции.

Выход из наркоза.

Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Продленная интубация и ИВЛ могут понадобится в случае нестабильности состояния пациента. Снятие с ИВЛ должно быть начато, когда к пациенту вернется сознание, он будет доступен контакту, способен защищать дыхательные пути и иметь адекватую функцию дыхания (измеряется жизненной емкостью >= 15 мл/кг, максимальное давление вдоха 25 мм водного столба, ЧД < 25 и показатели газов артериальной крови приближенные к предоперационным).

Потребности в жидкости и крови.

Необходимо предвидеть значительную секвсетрацию жидкости в тканях. В/в через иглу 14-16 калибра изотонический раствор или раствор Рингера-Лока в количестве 8-12 мл/кг/час.. Эритроцитарная масса 4 Ед, совместимая по группе и резусу, тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат должны назначаться согласно лабораторным данным.

Мониторинг.

Стандартный мониторинг. Мочевой катетер. Газы артериальной крови. Катетер для ЦВД. Другие методы - исходя из состояния пациента. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и тд).

Осложнения.

Острое кровотечение. Гипоксемия (вторично). Снижение ФОЕ

Послеоперационный период.

Осложнения.

Ателектазы. Кровотечение. Кишечная непроходимость. Гипотермия.

Лечение боли.

Эпидуральная анальгезия: гидроморфон (0.8-1.5 мг загрузочная, 0.2-0.3 мг/час инфузия). Анестезия, контролируемая пациентом.

Рентгенография ОГК, если катетер для ЦВД был поставлен во время операции.

Нейрохирургические операции.

Первичные опухоли головного мозга гистологически происходят из клеток нейроглии (астроцитома, олигодендроглиома или глиобластома), эпендимы (эпендимома), мозговых оболочек (менингиома, шваннома, хороидальная папиллома). Наиболее распространенные опухоли головного мозга у детей - медуллобластома, нейробластома и хордома.

Вне зависимости от причины клиническая картина обусловлена темпом роста и локализацией объемного образования, а также величиной ВЧД. При медленном росте симптомы могут долго отсутствовать, при быстром - характерно острое начало заболевания. Симптомы включают головную боль, судорожные припадки, нарушение высших мозговых функций (например, когнитивной), очаговую неврологическую симптоматику. Образования супратенториальнои локализации проявляются судорожными припадками, гемиплегией или афазией, а расположенные инфратенториально - поражением мозжечка (атаксия, нистагм, дизартрия) или сдавлением ствола мозга (парезы черепных нервов, нарушения сознания, расстройства дыхания). При повышении ВЧД к данной клинической картине присоединяются явные признаки внутричерепной гипертензии.

Предоперационный период

В ходе предоперационной подготовки необходимо верифицировать или исключить внутричерепную гипертензию. Для этого используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга, посредством которых выявляют отек мозга, смещение срединных структур более чем на 0,5 см, а также определяют размеры боковых желудочков. В ходе неврологического исследования регистрируют расстройства чувствительности и движений, психическую патологию.

Что касается лекарственных препаратов, особенно внимательной проверке подвергаютназначениекортикостероидов, диуретиков и противосудорожных средств.

Лабораторные исследования позволяют исключить индуцированную кортикостероидами гипергликемию, а также/нарушения водно-электролитного обмена, обусловленные применением диуретиков или нарушением секреции антидиуре­тического гормона. Целесообразно проводить мониторинг концентрации противосудорожных препаратов в крови, особенно когда судороги не удается устранить полностью.

Премедикация

При внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают. Седативные препараты вызывают депрессию дыхания и гиперкапнию, что еще больше повышает ВЧД и может привести к смерти больного. При нормальном ВЧД показаны бензодиазепины (диазепам внутрь, мидазолам в/в или в/м). Кортикостероиды и противосудорожные препараты обычно не отменяют вплоть до самой операции.

Интраоперационный период

Мониторинг.

Помимо стандартного мониторинга, осуществляют инвазивное измерение АД и катетеризацию мочевого пузыря. Непрерывная регистрация АД с помощью артериального катетера обеспечивает информацию, необходимую для поддержания оптимального мозгового кровотока при быстрых изменениях гемодинамики во время индукции, масочной вентиляции, интубации, укладки больного, манипуляций хирурга и пробуждения.

Кроме того, интраартериальный катетер используют для анализа газов артериальной крови чтобы точно управлять РаСО2. При калибровке датчика АД многие нейроанестезиологи устанавливают значение 0 мм рт. ст. на уровне наружного слухового прохода (вместо правого предсердия, как обычно), чтобы упростить подсчет церебрального перфузионного давления. Мониторинг СО2 в конце выдоха сам по себе не может служить ориентиром для точной регулировки параметров проводимой ИВЛ: вначале нужно определить градиент между РаСО2 и ЕТСО2. Катетеризация центральной вены и мониторинг ЦВД показаны при назначении препаратов, влияющих на сосудистый тонус.

Введение диуретиков, значительная продолжительность многих нейрохирургических операций, мониторинг инфузионной терапии - всем этим диктуется необходимость катетеризации мочевого пузыря.

Мониторинг нервно-мышечной проводимости при гемиплегии проводят на здоровой стороне, ибо в противном случае миорелаксацию ошибочно расценивают как недостаточную.

Мониторинг зрительных вызванных потенциалов позволяет предотвратить повреждение зрительного нерва при удалении больших опухолей гипофиза.

Периоперационный мониторинг ВЧД значительно облегчает ведение больных с внутричерепной гипертензией. Чаще всего применяют внутрижелудочковый катетер или субдуральный винт, которые нейрохирург устанавливает перед операцией под местной анестезией. Датчик давления со специальной системой, заполненной жидкостью, обеспечивает цифровое отображение ВЧД. При калибровке датчика обязательно устанавливается значение 0 мм рт. ст. на том же уровне, что и для АД (обычный ориентир - наружный слуховой проход). Дополнительное преимущество внутрижелудочкового катетера - возможность удаления цереброспинальной жидкости для снижения ВЧД.

Индукция анестезии

Индукция анестезии и интубация трахеи - критические моменты при сниженной растяжимости внутричерепной системы или уже повышенном ВЧД.

Растяжимость внутричерепной системы можно увеличить с помощью осмотических диуретиков, кортикостероидов или удаления цереброспинальной жидкости через внутрижелудочковый катетер непосредственно перед индукцией. При любой методике индукция и интубация трахеи должны быть медленными и управляемыми, без повышения ВЧД и нарушения мозгового кровообращения.

Артериальная гипертония во время индукции повышает кровенаполнение мозга и способствует отеку мозга. Значительный или длительный подъем АД увеличивает ВЧД, что снижает церебральное перфузионное давление и усугубляет риск дислокации мозга. Чрезмерное снижение АД также нежелательно из-за уменьшения церебрального перфузионного давления.

Чаще всего для индукции используют тиопентал на фоне масочной гипервентиляции, что позволяет снизить ВЧД и ослабить ноцицептивные эффекты ларингоскопии и интубации. Если больной контактен, он сам может глубоко дышать во время предварительной оксигенации. После введения тиопентала и утраты сознания всем больным проводят масочную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Миорелаксанты облегчают вентиляцию легких, а также устраняют напряжение мышц и кашель, которые повышают ВЧД.

Наркотические анальгетики, применяемые непосредственно перед тиопенталом (фентанил, 5-10 мкг/кг), блокируют прессорную реакцию на интубацию трахеи, особенно у молодых пациентов. У тяжелобольных и пожилых для этой цели лучше подходит лидокаин (1,5-2 мг/кг в/в, вводить после тиопентала, но до интубации), потому что он не вызывает выраженной депрессии кровообращения.

Методика индукции зависит от особенностей больного и сопутствующей патологии. Преимуществом пропофола является быстрое пробуждение пациента после анестезии, а этомидат, в отличие от тиопентала, не приводит к депрессии кровообращения. При нестабильной гемодинамике целесообразно сочетание низких доз фентанила (5 мкг/кг) и 6-8 мг этомидата. В случае повышенной реактивности дыхательных путей (бронхоспазм) предпочтительно дробное введение тиопентала на фоне гипервентиляции и ингаляции низких доз изофлюрана.

Недеполяризующие миорелаксанты предназначены для облегчения ИВЛ и интубации трахеи. Наименьшим влиянием на систему кровообращения обладают рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий. Сукцинилхолин способен повышать ВЧД, в первую очередь в тех случаях, когда попытки интубации предпринимались на фоне поверхностной анестезии и неадекватной вентиляции. Предварительное введение малых доз недеполяризующего миорелаксанта (особенно эффективен метокурин, 2 мг) блокирует вызванное сукцинилхолином увеличение ВЧД. Помимо того, сукцинилхолин - в силу кратковременности действия - является миорелаксантом выбора при потенциально сложной интубации, ибо гипоксемия и гиперкапния значительно более вредны, чем побочные эффекты этого препарата. Относительное противопоказание к применению сукцинилхолина - выраженная атрофия мышц (в этом случае введение сукцинилхолина сопряжено с небольшим риском развития гиперкалиемии). Углубление анестезии как с помощью тиопентала, так и путем ингаляции низких доз (< 1 МАК) изофлюрана на фоне гипервентиляции позволяет устранить артериальную гипертонию во время индукции. С этой целью также используют эсмолол и лабеталол.

Не следует применять вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин, антагонисты кальция, гидралазин) до разреза твердой мозговой оболочки (ТМО), т. к. они увеличивают кровенаполнение мозга и ВЧД. Преходящую артериальную гипотонию предпочтительнее лечить дробным введением вазопрессоров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузией жидкости.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию закиси азота, наркотического анальгетика и миорелаксанта. Можно использовать любой наркотический анальгетик. При устойчивой артериальной гипертонии применяют низкие дозы изофлюрана (< 1 МАК). Возможные альтернативы включают сочетание наркотического анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривенную анестезию.

Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратковременны, для профилактики напряжения мышц, движений и кашля показаны миорелаксанты.

Повышенную потребность в анестетиках можно ожидать при ларингоскопии и интубации, разрезе кожи и ТМО, манипуляциях с надкостницей и ушивании операционной раны.

На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой - РаСО2 в пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение РаСО2 не дает никаких преимуществ, более того - наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобождению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях.

Не следует применять режим положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать такие параметры ИВЛ, которые повышают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый дыхательный объем), потому что при этом увеличивается ЦВД и, соответственно, ВЧД.

Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения кортикостероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга.

Нерешенных вопросов в проблеме применения кристаллоидных и коллоидных растворов в нейрохирургии довольно много, однако достоверно установлено, что инфузия большого объема гипотонического кристаллоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показаны для восполнения ОЦК, а изотонические кристаллоидные растворы - для удовлетворения минимальной потребности в жидкости. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем интраоперационных инфузий для восполнения минимальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного. При нейрохирургических операциях очень незначительны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неучитываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливании крови руководствуются общими правилами.

Пробуждение

В отсутствие внутричерепной гипертензии большинство пациентов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято решение не экстубировать больного, то нужно ввести ему седативные препараты, миорелаксанты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Экстубация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызвать внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пробуждение должно быть медленным и управляемым.

После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к больному со всех сторон (стол возвращают в исходное положение, в котором он находился в период индукции анестезии), отключают подачу ингаляционных анестетиков и вводят антихолинэстеразный препарат для восстановления нервно-мышечной проводимости. Затем непосредственно перед аспирацией содержимого трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления кашля перед экстубацией трахеи.

Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анестезии закисью азота и наркотическим анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позволяет безотлагательно провести неврологический осмотр. Медленное пробуждение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгетика или продолжительным использованием ингаляционного анестетика. Передозировка наркотического анальгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дробным введением налоксона по 0,04 мг.

Онкоурологические операции

Выполнение при онкоурологических заболеваниях радикальных резекций улучшило показатели выживаемости, поэтому количество радикальных операций, выполняемых по поводу рака предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек, увеличилось.

Предоперационный период

Распространенность онкоурологических заболеваний наиболее высока у пожилых мужчин. Курение повышает риск развития рака мочевого пузыря и, возможно, почек, к тому же у многих таких пациентов имеются сопутствующие ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. Дисфункция почек может быть обусловлена как возрастом пациента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Возраст больных раком яичка, подвергающихся иссечению забрюшинных лимфатических узлов, составляет 15-35 лет, но у пациентов этой группы высок риск развития осложнений из-за остаточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостатикам), не исключено возникновение почечной недостаточности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии (доксорубицин).

Интраоперационный период

Операции по радикальному удалению этих опухолей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необходимость в переливании крови.

Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает оптимальные условия для операции. Управляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови Сочетание общей анестезии со спинномозговой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках. Кроме того, с помощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналгезию.

Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери.

Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, значительная интраоперационная кровопотеря.

Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то время как мониторинг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве. Учитывают диурез и непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на определенном этапе большинство операций включают пересечение мочевыводящих путей.

У пациентов, леченных перед операцией блеомицином, особенно высок риск развития послеоперационной дыхательной недостаточности. Согласно предварительным данным, высокая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и избыточный объем инфузии способствуют развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) в послеоперационном периоде у этих больных. Во время операции необходимо применять наименьшую фракционную концентрацию кислорода, при которой удается добиться приемлемой 5аО2 (> 90 %). Положительное давление в дыхательных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксигенацию тканей.

Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтому некоторые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смесь.

Большие потери жидкости, обусловленные испарением и перераспределением в "третье пространство", объясняются большой протяженностью операционной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вводимых жидкостей должно обеспечивать адекватный диурез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 2 или 1: 3 более эффективно обеспечивает поддержание диуреза, чем применение только кристаллоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед началом препаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток канальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции.

Послеоперационный период.

Сильная послеоперационная боль из-за обширного торакоабдоминального разреза значительно затрудняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обеспечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во многом облегчают длительная эпидуральная анальгезия, интерплевральная анальгезия и блокада межреберных нервов. Перевязка межреберных артерий при левостороннем разрезе иногда сопровождается параплегией, поэтому после операции до проведения эпидуральной анальгезии целесообразно документировать состояние двигательной функции.

Литература

1. Дж.Эдвард Морган-мл.., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я.- Пер. с англ.под ред. А.А.Бунатяна, А.М.Цейтлина - М.- СПб, 2000.

2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. - Пер. с англ. под ред. Э.В.Недашковского - М., 1997.

3. Шелестюк П.И. Клиническая онкология /лекции для врачей/ - Саратов, 1996.

4. "Anesthesiologist"s Manual Of Surgical Procedures", Richard Jaffe et al. Ed; Lippincott-Raven Pub., 1996, перевод и редакция - Дзядзько М. А. (on-line)

Введение... 1

Эпидемиология онкологических заболеваний.. 1

Биологические свойства опухолей... 1

Местные и общие критерии онкологического заболевания.... 1

Основные методы исследования.. 2

Общие принципы лечения онкологических больных.. 2

1. Хирургическое лечение... 2

2. Лучевая терапия... 3

3.Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей... 3

Побочные токсические эффекты химиотерапии:... 4

Устранение осложнений противоопухолевой лекарственной терапии.. 4

Непосредственные особенности анестезиологического пособия... 5

Резекция легких..... 5

1. Предоперационный период..... 6

Премедикация... 6

2. Интраоперационный период... 6

Подготовка.. 6

Венозный доступ... 7

Мониторинг... 7

Индукция анестезии.... 7

Поддержание анестезии.. 8

3. Послеоперационный период... 9

Общие принципы... 9

Послеоперационная аналгезия... 10

Резекция трахеи.. 10

Анестезия... 11

Индукция анестезии.. 11

Интраоперационный период... 11

Послеоперационный период.... 11

Резекция пищевода... 12

Анестезия... 12

Операции на печени и желудке... 13

Предоперационный период.. 13

Премедикация... 14

Интраоперационный период.. 14

Техника анестезии... 14

Ведение... 14

Выход из наркоза... 15

Потребности в жидкости и крови... 15

Мониторинг... 15

Осложнения.. 15

Послеоперационный период... 15

Осложнения... 15

Лечение боли... 15

Тесты... 15

Нейрохирургические операции.. 16

Предоперационный период... 16

Премедикация... 16

Интраоперационный период.. 17

Мониторинг... 17

Индукция анестезии.. 17

Поддержание анестезии... 19

Пробуждение... 20

Онкоурологические операции.. 20

Предоперационный период.... 20

Интраоперационный период... 21

Послеоперационный период... 22