Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.

● Объективныепричины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.

● Субъективныепричины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.

◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.

◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: «Подозрение на рак желудка». При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: «Рак тела желудка, метастазы в печень». На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.

● Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Например, в отделении лечится пациент с диагнозом «интерстициальная пневмония», но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.

План и хронометраж занятия:

1. Лекция - 45 мин.

2. Проведение вскрытия - 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации - 45 мин.

4. Решение ситуационных задач - 45 мин.

Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Неру- брифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии - гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Недостаточное обследование больного;

Недоучет анамнестических данных;

Недоучет клинических данных;

Недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

Недоучет или переоценка заключения консультанта;

Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патолого- анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК). В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.

Вопросы тестированного контроля

Выберете правильные ответы:

1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

а) диагностические;

б) связанные с врачебными мероприятиями;

в) связанные с неадекватным поведением пациента;

г) организационные;

д) связанные с проведением профилактических мероприятий;

е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.

а) основному заболеванию;

б) осложнению основного заболевания;

в) сопутствующему заболеванию;

г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;

д) нозологической форме в составе полипатии.

3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:

а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;

б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;

в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;

г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;

д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.

а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.

в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Эталон ответа: 1 - а, б, г, д, 2 - а, б, г, д, 3 - а, в-д, 4 -б.

Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:

1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.

2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.

3. Оформить патологоанатомический диагноз.

4. Заполнить свидетельство о смерти.

5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.

6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.

7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.

8. Написать клинико-анатомический эпикриз.

История болезни № 1040.

Отделение реанимации.

Выписка из истории болезни

Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафи- локкокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.

Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы. Сепсис?Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2-3 ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.

Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.

Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически). В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы. Дыхание 60-80 в мин. Живот мягкий, печень выступала на 3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х10 12 /л гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -16,7х10 9 /л (эоз. - 1%, п/я - 16%, с/я - 16%), тромбоциты - 105х10 9 /л, СОЭ - 54 мм/час. Рентгенологически - мелкоочаговая пневмония.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.

В реанимационном отделении сразу начата комплексная посин- дромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.

Выписка из протокола вскрытия

Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые,

Брюшнаяполость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения. Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.

Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения. Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина - 0,2-0,3 см.

Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы. Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые» участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое - прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения,

Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе - темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой. Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, - вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.

Органы кровообращения. Сердце размером 4x3x3 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца - смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10x8x7x3 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 7x1x1 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.

Органы мочевыделения. Почки размером 4x3x2 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

3.1. Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

3.2. При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины - неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

3.3. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

3.4. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

3.5. При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения(одну из групп объективных и субъективных).

3.6. Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

3.8. Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

3.9. Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением (бюро) на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий по изучению летальных исходов, на клинико-анатомические конференции, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением (руководитель бюро) представляет результаты своих исследований.

3.10. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией.В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) решения в исключительных случаях допускается переквалификация случаев расхождения (или совпадения) клинического и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

3.11. Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клинического диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико-анатомическом эпикризе и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представлялось возможным и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов – не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как краткость пребывания в стационаре).

Приложение 2.

Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти

В качестве примеров представлены заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы (а также медицинские свидетельства о смерти) наиболее часто встречающихся заболеваний из группы болезней органов кровообращения, новообразований и обусловленных влиянием алкоголя.

Примеры диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов исследования.

Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. Последние годы наметилась тенденция к его снижению.

Патологоанатомическая служба при Департаменте здравоохранения Москвы проанализировала, насколько правильные диагнозы ставят столичные медики. Диагноз бывает клинический - его ставят врачи, когда пациент жив. И есть диагноз патологоанатомический - его ставят при вскрытии тела умершего пациента. Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. В Москве показатели такие.

Как видим, число неправильно поставленных медиками диагнозов снижается, но всё равно остаётся довольно значительным. Получается, что сейчас каждому двенадцатому умершему пациенту диагноз был поставлен неверно. А раньше врачи неправильно лечили каждого седьмого.

Какие бывают ошибки

Интересны и детали. Ошибки делят на три типа. Первый тип - объективные причины. Например, пациента доставили в больницу уже в очень тяжёлом состоянии, и времени на постановку диагноза было мало. Или случай был очень сложный, запутанный, болезнь протекала не по правилам.

Возможен такой вариант: больному ставили неправильный диагноз на предыдущих этапах лечения. Из-за этого лечение затянулось и не дало эффекта. А в больнице, где он умер, просто вписали в карту этот неправильный предыдущий диагноз, потому что времени разобраться не было. Как бы то ни было, ошибки первого типа составили в Москве в 2016 году 74% от всех случаев.

Второй тип - субъективные причины (недостаточное обследование, неверная формулировка диагнозов и т.д. - в общем, недоработки). Это может не повлиять существенно на исход заболевания, то есть больной всё равно бы умер (в 2016 году 26% случаев). А может повлиять - то есть больной умер именно из-за неправильного диагноза.

По данным Патологоанатомической службы, таких случаев в 2016 году не было. Но есть и другая организация, которая ведёт такую же статистику, - Бюро судебно-медицинской экспертизы при том же столичном департаменте здравоохранения. По их данным, в 2016 году всё-таки было 2 случая (1,4%), когда больные умерли именно из-за неправильно поставленного диагноза. А в 2015 году было 15 таких случаев.

Всего специалисты службы проводят в год около 40 тысяч вскрытий (в 2015 году - 43,7 тысячи, это 36% от всех умерших).

Искажённая статистика

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что расхождение прижизненных и патологоанатомических диагнозов доходит до 25%.

При экспертизах ФОМС (Фонда обязательного медицинского страхования. - Прим. Лайфа ) на каждые 10 проведённых экспертиз 6 показывают нарушения при постановке диагноза. Порядка 50 тысяч смертей ежегодно происходят по вине врачей . Процент инвалидизации по вине системы здравоохранения оценивается в 10–35% разными экспертами.

Все расхождения в диагнозах врачей и патологоанатомов делятся на три категории: объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз; возможности такие были, но неправильный диагноз существенную роль не сыграл в смерти больного; и третья категория - расхождение диагнозов привело за собой неправильные лечебные действия и летальный исход, - сообщил эксперт.

Как рассказал президент Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский, расхождения первой категории (когда были объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз) составляют 50–60%, второй - 20–35% (возможности поставить правильный диагноз были, но неправильный диагноз существенную роль в смерти больного не сыграл). Говоря о третьей категории (когда именно неправильный диагноз привёл к смерти больного), он отметил, что по сравнению с СССР число таких расхождений снизилось: раньше было 5–10%, сейчас в Москве - меньше 1%, а по России их число колеблется от 2 до 5%. Но многие случаи врачебной халатности, из-за которых умер пациент, могут так и остаться тайной, добавил эксперт.

Есть приказ ФОМС, согласно которому при расхождении второй и третьей категории учреждению не выплачиваются средства, затраченные на больного, и налагается штраф, - пояснил Лев Кактурский . - Это ужасный приказ, который под корень рубит всю контрольную функцию вскрытия. Патологоанатом просто подчиняется распоряжению главврачей, которые не хотят портить показатели. Сейчас львиная доля всех расхождений в диагнозах - это расхождения первой категории, самой безнаказанной. Но это искажённая статистика.

Вскрытие покажет

Метод вскрытия остаётся самым достоверным при определении причин смерти. Но он проводится не всегда: нередки случаи, когда родственники умерших по разным причинам (религиозным, эстетическим и т.д.) отказываются от вскрытия - а значит, точно узнать, от чего умер пациент, не получится. Сейчас, согласно закону об охране здоровья , вскрытие проводится в обязательном порядке в 12 случаях. Среди них подозрения на смерть от передозировки лекарств, подозрения на насильственную смерть и смерть от онкологических заболеваний.

По словам Льва Кактурского, в советское время вскрывали 90–95% пациентов, умерших в стационаре, сейчас этот показатель по России - около 50%.

С одной стороны, плохо, что вскрытий стало меньше, но, с другой стороны, для этого есть объективные причины, а именно улучшение возможностей диагностики заболеваний пациента при жизни. Медицина совершенствуется, и там, где при жизни был установлен точный диагноз, наверное, нет смысла проводить вскрытие, - пояснил эксперт.

Дорогие пациенты

Если пациенту удалось выжить после того, как ему поставили неправильный диагноз, он может обратиться в суд. Яркий пример - случай с москвичом Максимом Дорофеевым, про который Лайф. Он подал в суд на врачей из Института хирургии им. А.В. Вишневского. Два года назад он обратился в клинику с жалобами на бессонницу и повышенное давление. Медики сказали, что у Максима злокачественная опухоль в головном мозге, и назначили операцию. После неё выяснилось, что опухоль была доброкачественной и диагноз был неверным. Медики приняли за злокачественную опухоль врождённое образование, которое полностью удалили.

По словам пострадавшего, в операции он на самом деле не нуждался и она нанесла тяжёлый вред его здоровью. Хирургическое вмешательство привело к тому, что мужчина два года не мог ходить и передвигаться самостоятельно. Сейчас он стал инвалидом первой группы.

Чем тяжелее диагноз, тем выгоднее для больницы пациент. Тем больше больница получит денег от страховой компании, - объясняет директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджм ента Давид Мелик-Гусейнов. - В каких-то направлениях преодолели эту проблему - изменили тарифы. Например, раньше осложнённые роды стоили дороже, чем обыкновенные. Сейчас их уравняли. И количество осложнённых родов стало снижаться, потому что нет никакого интереса и выгоды писать, что роды прошли с разрывами. По другим пунктам сейчас тоже пытаются найти решение.

По мнению Мелик-Гусейнова, проблема с неправильными результатами вскрытия ради заработка существует из-за того, что в России патологоанатомическая служба напрямую подчинена клинической. В Америке, например, ситуация другая: патологоанатомы ведут свою работу, получают деньги отдельно. И случаев расхождения диагнозов там меньше - две службы контролируют работу друг друга, соответственно, врачи лучше диагностируют, а патологоанатомы предоставляют правдивые данные о вскрытии.

У нас главврач у патологоанатома непосредственный начальник, поэтому может в корыстных целях влиять на результаты вскрытия, - добавил эксперт. - Такая проблема есть, поэтому статистика действительно ведётся не совсем корректно. А важно всё, даже один случай. За любым таким случаем стоит человеческая жизнь.

Сличение клинического и патологоанатомического диагнозов - одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

1. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияния на его течение.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

2. Основной клинический и патологоанатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным и при его формулировании выделяют:

Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

Сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

Фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовавшие возникновению тяжелых, порой смертельных, осложнений.

3. В соответствии с требованиями МКБ и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

4. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в ЛПУ, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

Совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

Совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

1) Расхождение диагнозов по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).

2) Нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза.

3) Подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС).

4) Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

5) Нераспознавание при жизни ятрогений III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях клинико-анатомической конференции, врачебной комиссии и комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

5. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания. Однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

Только II и III категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к ЛПУ, где умер больной. I категория расхождения диагнозов относится к тем ЛПУ, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки его заболевания и до госпитализации в ЛПУ, в котором больной умер. Обсуждение этой группы расхождений диагнозов должно быть либо перенесено в эти учреждения, либо врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в ЛПУ, где умер больной.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.

6. Немаловажное значение в оценке уровня диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется).

7. Определение категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т.д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований.

8. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах принадлежит КИЛИ и врачебной комиссии. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть допущены и при проведении патоморфологического исследования. В данном случае к причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов - бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований (микроскопических, бактериологических, вирусологических, биохимических) в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытным специалистом, стремление "подогнать" патологоанатомический диагноз к клиническому.

В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, и после разбора случая на врачебной комиссии официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам соответствующего профиля.