Главная
Похудение
Подготовка пациента к пункции перикарда алгоритм. Как проводят пункцию перикарда? Осложнения пункции перикарда

Подготовка пациента к пункции перикарда алгоритм. Как проводят пункцию перикарда? Осложнения пункции перикарда

Существуют строгие показания к пункции перикарда. Любые вмешательства в сердечную область рискованны, поэтому такая процедура проводится при угрожающих жизни состояниях. Медицине известны как лечебные, так и диагностические цели пункции околосердечной сумки.

Человеческое сердце непрерывно поддерживает движение крови по артериям и венам. Главную роль в осуществлении этой функции играет сердечная мышца (миокард), выполняющая ритмические сокращения.

Се́рдце - фиброзно-мышечный полый орган, обеспечивающий посредством повторных ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам

Благодаря этим сокращениям кровь из транспортируется в легкие для обогащения кислородом и во все ткани организма. Кроме того, сердце как насос непрерывно выкачивает уже использованную кровь из органов и вновь отправляет ее к альвеолам легких.

Правая и левая части сердца функционально различны – одна часть участвует в оксигенации крови, другая доставляет кровь с кислородом ко всем участкам организма.

Сердце не просто свободно находится среди других органов грудной полости – оно покрыто соединительнотканной сумкой, перикардом. Перикард образует полость между своей серозной оболочкой и мышечной оболочкой сердца, куда вырабатывает незначительное количество жидкости для предотвращения трения тканей.

Некоторые заболевания приводят к воспалению листков перикарда, из-за чего серозные клетки начинают выделять гораздо больше жидкости. Аналогичный процесс происходит из-за травмы грудной клетки с повреждением околосердечной сумки, однако при этом полость перикарда заполняется кровью. Все это приводит к нарушению сократительной способности сердца.

Жизненные показания к пункции перикарда

Жизненные показания – это определенные критические состояния организма, требующие незамедлительной врачебной помощи. Единственным жизненным показанием к проведению пункции перикарда является тампонада сердца.

При проведении пункции перикарда необходимо учитывать показания и противопоказания

Тампонада сердца – это нарушение сократительной работы сердца, обусловленное накоплением избыточного объема жидкости в околосердечной сумке.

Такое состояние может привести к смерти, если своевременно не оказать человеку врачебную помощь.

При тампонаде сердца в перикарде скапливается выпот, экссудат, гной или . Скопление в околосердечной сумке крови врачи называют гемоперикардом. Если образовалась жидкость без участия воспаления, то это так называемый гидроперикард.

Тампонада сердца возникает в ряде случаев:

  • Огнестрельные ранения или колотые раны груди.
  • Тупая травма грудной клетки при автомобильной аварии.
  • Случайная перфорация перикарда в процессе лечебно-диагностических процедур.
  • Проколы, сделанные при центральной венозной катетеризации.
  • Рак, который распространился на ткани околосердечной сумки.
  • Нарушение целостности аневризмы аорты.
  • Перикардит.
  • Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание.
  • Воздействие радиации высокого уровня.
  • Гипотиреоз.
  • Сердечная недостаточность.
  • Почечная недостаточность.
  • Инфекции, влияющие на сердце.

Во всех этих случаях пункция перикарда носит характер ургентной помощи. Зачастую процедуру необходимо провести в первые минуты после возникновения тампонады только для того, чтобы доставить пациента живым в больницу.

Лечебно-диагностические показания к пункции перикарда

Во многих случая пункция перикарда выполняет двойную функцию – устраняет физическую преграду для сокращения сердца и диагностирует заболевание. Распространенным показанием в этом случае является перикардит.

Перикардит – это воспаление листков околосердечной сумки. Патология сопровождается избыточным выделением жидкости в полость перикарда, что может привести к описанной выше тампонаде сердце.

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард

Собственно тампонада и является лечебным показанием к пункции перикарда. Диагностическое показание связано с необходимостью лабораторного исследования экссудата (жидкости). Часто носит одновременно лечебный и диагностический характер.

Причины перикардита:

  • Идиопатические заболевания.
  • Инфекции вирусной и бактериальной природы.
  • Системные аутоиммунные и воспалительные расстройства.
  • Метаболические расстройства – почечная недостаточность, гипотиреоз.
  • Сердечно-сосудистые расстройства – последствия инфаркта, синдром Дресслера и диссекция аорты.
  • Другие причины – ятрогенные, онкологические, наркотические.

Диагностические показания

Диагностические показания сводятся к необходимости подтвердить наличие жидкости или крови в перикарде, а также взять пробу экссудата для лабораторного исследования. В таких случаях пункция перикарда проводится по методу Ларрея или Марфана, так как это самые безопасные и менее травматичные способы.

Таким образом, пункция перикарда дает возможность врачам одновременно подтвердить заболевание и облегчить состояние человека.

Из данного видео вы сможете больше узнать о пункции перикарда:

Перикард — это мешок окружающий сердце. В нормальном состоянии, содержащий небольшое количество жидкости. Все знают, что только благодаря сердцу наш организм функционирует и получает все необходимые микроэлементы.

В настоящее время, существует множество негативных факторов, оказывающих вред сердечно — сосудистой системе. Воспалительные процессы в перикарде, увеличивают количество жидкости, что ведет к замедлению перекачки крови.

Это сложная процедура и квалифицированный врач, перед ней ознакомит, как вести себя в период пункцирования. Если вам предстоит пункция перикарда, то в этой статье, вы узнаете, что это такое, когда её проводят, какие методы применяют, технику выполнения и возможные осложнения.

Пункция перикарда — общее

Пункция перикарда

Пункция перикарда — прокол сердечной сорочки производится в случае скопления в ее полости значительного количества жидкости, резко затрудняющей работу сердца. В качестве инструментов можно использовать тонкие иглы длиной б — 10 см с коротко срезанным острием или троакары типа Куршмана, Потсна и др. Наиболее удобные и безопасные места прокола:

  1. у верхушки мечевидного отростка или у его левого края — субстериальный прокол;
  2. четвертое или пятое межреберье слева у края абсолютной сердечной тупости;
  3. четвертое или пятое межреберье справа на 3 — 3,5 см от края грудины.

Непосредственно перед пункцией перикарда необходимо окончательно убедиться в том, что в его полости имеется жидкость и в намеченной для прокола точке сердце не прилегает к грудной клетке. Первое осуществляют перкуссией, аускультанией и рентгенологическим исследованием, второе — внимательным осмотром области сердца и тщательной вускультацией.

Если имеется даже незначительный шум трения или едва заметная внешне пульсация, следует исключить возможность прокола в этом месте. Больному придают полусидячее положение в постели с хорошим подголовником.

В качестве пре-медикации за 12 — 15 мин до пункции делают инъекцию промедола. Кожу обрабатывают спиртом и настойкой йода. Обезболивание местное 0,5 % раствором новокаина. Техника субстернального прокола по Марфану: врач, находясь справа от больного, фиксирует левую кисть на нижней трети грудины, установив ногтевую фалангу указательного пальца у намеченной для прокола точки. Шприц емкостью 5 — 10 мл до половины заполняют раствором новокаина.

Иглой под очень острым углом к передней поверхности живота прокатывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз передней брюшной стенки вкось снизу вверх — первое направление. Затем, еще более наклонив иглу к брюшной стенке, направляют се прямо кверху непосредственно за задней поверхностью мечевидного отростка — второе направление. В этом направлении иглу продвигают на 1,5 — 2 см, достигая места, где грудинные пучки диафрагмы прикрепляются к задней поверхности мечевидного отростка.

Именно через передний отдел этого промежутка игла из предбрюшинной клетчатки переходит в преперикардиальную клетчатку переднего средостения. Затем иглу направляют несколько вверх и кзади — третье направление — и попадают в полость перикарда.

Описанный способ пункции перикарда наиболее целесообразный. При правильном его осуществлении риск ранить брюшину, плевру и сердечную мышцу минимален, так как па пройденном иглой направлении между верхушкой мечевидного отростка и перикардом брюшина располагается кзади, диафрагма под тяжестью выпота приближается к острию иглы, край плевральных мешков остаются в стороне, сердце находится выше над слоем жидкости. Межреберные точки прокола для аспирации жидкости из полости перикарда используются реже.

Глубина укола иглы не должна превышать 1,5 — 2 см. Справа направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи, слева — несколько снизу вверх. Проводить иглу следует крайне осторожно, так как слой жидкости между листками перикарда в несливных зонах очень тонок. Если в шприц насасывается кровь, значит, игла попала в полость сердца и ее следует сразу же извлечь.

Жидкость из полости перикарда удаляется самотеком или медленной активной аспирацией шприцем. Скорость аспирации должна быть небольшой, чтобы не вызвать быстрого изменения давления в полости перикарда, что может быть причиной нарушения сердечной деятельности.

При этом количество выпускаемой жидкости не следует ограничивать. Предельный объем ее может достигать 1500 мл. Осложнения:

  • ранение сердечной мышцы иглой, не представляющее опасности;
  • также ранение стилетом троакара опасно, поэтому они для пункции перикарда у нас не применяются;
  • инфицирование полости плевры, может возникнуть при гнойном перикардите;
  • попадание воздуха в полость перикарда, проходит без вредных последствий;
  • внезапная смерть, может быть следствием крайне тяжелого (терминального) состояния больного или форсированного отсасывания жидкости.


Абсолютным показанием к проведению перикардиоцентеза является тампонада, которая несет в себе реальную угрозу здоровью и жизни пациента. Клиническими проявлениями этого патологического состояния могут быть:

  • учащенное сердцебиение;
  • снижение артериального давления;
  • приглушенные тоны сердца;
  • набухание шейных вен.

Для подтверждения диагноза проводят эхокардиографию, где выявляют:

  • расширенную полую вену;
  • присутствие выпота в перикарде;
  • спадание желудочка и предсердия справа.

Даже небольшое количество выпота может спровоцировать тампонаду, при условии, что его количество резко увеличивается на фоне гиповолемии.

Причинами появления выпота в перикарде могут быть:

  • злокачественные новообразования;
  • коллагенозы;
  • туберкулез;
  • инфаркт миокарда;
  • вирусные инфекции;
  • уремия; состояние после оперативного вмешательства на сердце.

Перикардиоцентез не имеет абсолютных противопоказаний, ведь при угрозе полной остановки кровообращения, эта процедура является единственным шансом на спасение. Но, особо аккуратно следует проводить данную манипуляцию при: тромбоцитопении; посттравматическому гемоперикарде; антикоагулянтной терапии; гнойном перикарде; метастатическом выпоте.


Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров:

  • карциноэмбриональный антиген (CEA),
  • a-фетопротеин (AFP),
  • антигены карбогидрата СА 125,
  • СА 72-4,
  • СА 15-3,
  • СА 19-9,
  • CD-30,
  • CD-29 и другие.

    • При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например, BATEC-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-g, перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция [класс I, уровень доказанности В]. Содержание в перикардиальном выпоте IFN-g >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.

    Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях CEA. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь же чувствительна (75 против 83%), но более специфична, чем ADA (100 против 78%), в отношении туберкулезного перикардита.

    При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови [класс I, уровень доказанности В]. Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного [класс IIa, уровень доказанности В].

    Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно).

    Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику [класс IIb]. Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).

    Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и раке характерен самой высокий уровень холестерина.

    Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, CEA и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток.

    Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(IL)-6, IL-8 и IFN-g, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.

    Методы пункцирования

    В современной кардиохирургии наиболее распространенными являются следующие разновидности данной процедуры:

    • Метод пункции перикарда по Ларрею – подразумевает прокол области, находящейся в промежутке между левой частью мечевидного отростка и хрящевой ткани в области 8–10 пары ребер.
    • Метод Марфана – прокол производится посередине под областью мечевидного отростка.
    • Метод Пирогова-Делорма – ввод иглы в этом случае происходит в левой области края грудной части на уровне 4–5 пары ребер.

    Данные способы проведения такого кардиохирургического мероприятия, являются в настоящее время самыми распространенными в медицине.

    Выбор того или иного способа зависит от результатов предварительного диагностического обследования:

    • рентгенологическое обследование;
    • проверка постукиваний в сердечной части;
    • проведение прослушивания в сердечной области.

    После проведения данных мер, специалистом определяется место для прокалывания иглой. А именно где, нет какого-либо шума, трения или возможного колебания.


    Пункция перикарда может быть плановой или экстренной процедурой. Это может оказать влияние на проводимые перед поцедурой анализы. Перед перикардиоцентезом могут быть проведены следующие тесты:

    • Анализы крови;
    • Рентген грудной клетки — чтобы выполнить снимки структур внутри тела;
    • Электрокардиограмма — тест, который регистрирует активность сердца путем измерения электрического тока через сердечную мышцу;
    • Эхокардиограмма — тест, который использует звуковые волны (ультразвук), чтобы изучить размеры, форму и движение сердца.

    В преддверии процедуры:

    1. Сообщите врачу о принимаемых лекарствах. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые препараты:
    • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
    • Разжижающие кровь, такие как клопидогрель (Плавикс) или варфарин;
  • Нужно будет ограничить потребление жидкости и пищи до начала процедуры. Врач или медсестра дадут по этому поводу специальные инструкции;
  • При наличии диабета нужно спросить врача, как принимать лекарства перед процедурой.

    • Пункция перикарда — у детей


    Перикардиоцентез применяют для лечения больных с острым и хроническим экссудативным перикардитом, резистентным к медикаментозному лечению, при подозрении на гнойный характер выпота. По жизненным показаниям перикардиоцентез выполняют при тампонаде сердца. Если выпот не нарушает гемодинамику, то рационально проведение перикардиоцентеза при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу.

    С диагностической целью пункцию перикарда проводят для уточнения этиологии перикардита и проведения этиотропного лечения. Пункция перикарда позволяет провести с аспирированным содержимым сердечной сорочки широкий спектр исследований: цитологическое, бактериологическое, иммунологическое, биохимическое и др.

    Нередко только перикардиоцентез позволяет уточнить характер выпота в полости перикарда, т.е. определить точный диагноз (хилоперикард, гидроперикард, холестериновый, бактериальный, туберкулезный перикардит и т.д.). В доультразвуковую эру перикардиоцентез проводили в целях дифференциации выпота в полости перикарда от кардиомегалии иного генеза.

    Противопоказаниями к проведению перикардиоцентеза являются:

    • коагулопатия (тромбоциты — 1,3 ?-контроль);
    • состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения трансплантатов;
    • острый травматический гемоперикард;
    • разрыв аневризмы желудочка сердца;
    • расслаивающая аневризма аорты (риск увеличения степени расслоения);
    • малый объем выпота в полости перикарда (
    • отсутствие переднего выпота или ограниченный выпот.

    Пункцию перикарда у детей младшего возраста рекомендуют выполнять под масочным наркозом фторотан-закисью азота при готовности анестезиолога к переходу на эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

    В целях анестезии при пункции перикарда у детей старшего возраста проводят местное обезболивание новокаином или 1% раствором лидокаина. Перикардиоцентез у детей проводят в положении лежа и приподнятым до 45 º головным концом кровати.

    При этом ноги должны быть вытянуты, чтобы не мешать повороту шприца в момент пункции.Данное положение обеспечивает отток выпота в задненижние отделы сердечной сорочки — область, где проводят пункцию. Облегчает проведение пункции контроль за введением иглы методами электрокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии. По экстренным показаниям возможно проведение пункции слепым методом, ориентируясь на анатомическое расположение сердца и перикарда.

    Предлагается множество путей введения иглы для проведения пункции. Ранее пункцию при доступах Riolanus и Delorm проводили по передней поверхности сердца, где экссудат накапливался в последнюю очередь и в минимальном количестве. Последнее относится к точкам прокола по Пирогову, Караваеву и Шапошникову.

    Кроме того, передние парастернальные пункции чаще других приводят к повреждению мышцы сердца или коронарных сосудов. Доступ справа от грудины по Шапошникову почти всегда приводит к повреждению правой плевры и, возможно, кортикального слоя правого легкого.

    Самыми распространенными пункционными доступами, сохранившими свою актуальность и в наше время, являются так называемые нижние (субксифоидальные) доступы по Ларрею (Larrey) и Марфану (Marfan). Точка Ларрея расположена слева от мечевидного отростка, напротив хряща VII ребра. Точка Марфана расположена под мечевидным отростком.

    Эти доступы минуют уязвимые места переднего средостения (плевру, легкое, венечные, перикардиальные и внутренние грудные артерии), минимален риск перфорации сердца. Также не утратил своего значения доступ по Куршману (Curschmann) — на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях; иглу проводят вверх и кнутри, приблизительно в направлении позвоночника.

    При этом доступе игла проходит трансплеврально, в связи с чем плевральный выпот может быть принят за перикардиальный. При перикардиоцентезе через точку Ларрея иглой прокалывают перикард у задненижней поверхности сердца, в области верхушки; здесь рано накапливается выпот, поэтому эта точка наиболее предпочтительна для пункции.

    Точка Марфана расположена правее, что определяет преимущественное место входа в перикардиальную полость в области более уязвимого правого желудочка. При пункции из нижних доступов шприц с анестетиком вкалывают в точку Ларрея или Марфана под углом 30-45 градусов, после прокола апоневроза прямой мышцы живота иглу направляют вдоль задней поверхности грудины вверх.

    При пункции слепым методом ориентиром направления иглы служит нижний угол лопатки. Анестетик впрыскивают постоянно по ходу продвижения иглы. Движение иглы должно быть медленным, поршень шприца постоянно подтягивают в ожидании перикардиальной жидкости. При подведении иглы к перикарду возможно ощущение пульсации сердца, передающейся через шприц.

    А непосредственно прокол сердечной сорочки ощущается как преодоление преграды, после чего в шприце посредством подтягивания поршня появляется перикардиальная жидкость. Аспирацию выпота следует проводить медленно для предотвращения развития синдрома резкой декомпрессии, но максимально тщательно.

    Для наилучшей эвакуации экссудата, а также для минимизирования риска рецидива, особенно при больших выпотах, рационально после пункции перикарда проведение дренирования перикардиальной полости.

    Для этого через иглу, введенную в полость перикарда, проводят мягкий J-образный проводник, после чего иглу медленно извлекают. Кожа в области проводника рассекается приблизительно на 5 мм, а по проводнику в полость сердечной сорочки вводят катетер, после чего проводник вынимают, а катетер фиксируют к коже.

    Катетер может оставаться в полости перикарда 72 ч, в дальнейшем увеличивается риск инфекционных осложнений. Обычно используют два различных типа катетеров: изогнутый («поросячий хвост») и прямой. Изогнутый катетер изгибается и имеет мягкий наконечник.

    Прямой катетер обладает множественными перфорациями на своей поверхности, которые помогают увеличить дренаж и снизить вероятность блока. Аспирацию выпота из перикарда проводят каждые 6 ч. Помимо аспирации выпота, через катетер возможно введение в перикардиальную полость антибиотиков, протеолитических ферментов (урокиназы, стрептокиназы), которые способствуют разжижению гнойного экссудата и препятствуют образованию перикардиальных сращений, цитостатиков, при опухолевых перикардитах, кислород для предотвращения склеивания листков перикарда и т.д.

    Возможными осложнениями при перикардиоцентезе являются разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии, воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости.

    Для облегчения проведения перикардиоцентеза и сведения к минимуму возможных осложнений пункцию проводят под контролем различных исследований: ЭКГ, рентгеноскопии с контрастированием, ЭхоКГ, катетеризации сердца. При ЭКГ-контроле электрод-зажим типа «Аллигатор» ЭКГ-регистратора подключают к металлической части иглы.

    Признаки электрической активности начинают регистрироваться на мониторе, когда игла вступает в контакт с эпикардом. Изменения на ЭКГ в виде расширения комплекса QRS, изменения сегмента ST, желудочковые аритмии указывают на контакт иглы с миокардом, что требует подтянуть иглу в полость перикарда; об отсутствии контакта иглы с миокардом свидетельствует исчезновение изменений на ЭКГ.


    Оснащение:

    1. Антисептик для обработки кожи.
    2. Анестетик.
    3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
    4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
    5. Длинная игла (7,5см).
    6. Шприц 20 мл.
    7. ЭКГ-монитор.
    8. Стерильный зажим «аллигатор».
    9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.
    10. Антибиотик для введения в полость перикарда.
    11. Стерильные перчатки.

    Для анестезии используют 1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина. Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса.

    Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.

    1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
    2. Обезбольте место пункции.
    3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
    4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
    5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
    6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
    7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
    8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
    9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
    10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.

    Пункция выполняется через проколы, которые выполняются в строго определённых местах. Локализация проколов выбирается с таким расчётом, чтобы не повредить нервы и сосуды. Основная точка, в которой проводится пункция – точка Ларрея.

    Чтобы определить её необходимо:

    • Пропальпировать точку крепления левой рёберной дуги к грудине.
    • Пропальпировать угол, образованный левой рёберной дугой и мечевидым отростком грудины 3.Вершина этого угла и есть точка Ларрея.

    Вторая точка, в которой проводится пункция – точка Марфана. Она находится строго под окончанием мечевидного отростка по средней линии. Точка Марфана находится под мечевидным отростком Место прокола выбрано неслучайно. В данном случае нет риска повредить крупные сосуды и нервы.

    Игла при этом попадает в ту область перикарда, которая не соприкасается напрямую с сердечной мышцей, поэтому опасности повреждения миокарда также нет. При этом можно беспрепятственно ввести иглу. Другие точки используются крайне редко, если по каким-то причинам нет возможности пунктировать перикард в точке Ларрея или Марфана. Операцию необходимо проводить под контролем УЗИ.

    Для контроля правильности выполняемой манипуляции используют взболтанный физиологический раствор, который при введении в полость перикарда остается именно в ней. В редких случаях, или в экстремальной ситуации, перикардиоцентез проводят вслепую. Но, несмотря на опыт и знания медицинского работника, перикардиоцентез, проведенный таким способом, может осложниться сепсисом, кровотечением и смертью.


    Для проведения пункции по методике Ларрея используется длинная игла диаметром 1-1,5мм. Пациент находится в положении на спине с приподнятым головным концом. Анестезию промедолом или фентанилом выполняют, если больной в сознании. Основная анестезия – местная.

    Перед введением иглы обрабатывают кожу спиртовым раствором йода, затем вводят новокаин в кожу до состояния «лимонной корочки». После этого вводят шприц для пункции, постепенно вводя раствор новокаина. Иглу вводят в вертикально вниз на 1-15см, затем поворачивают её в направлении сердца параллельно грудине.

    Иглу ведут вперёд, пока не появится ощущение пустого пространства – это показатель попадания иглы в полость перикарда. Для подтверждения делают аспирационное движение шприцом. При высоком давлении жидкости в полости перикарда выпот поступает в шприц самостоятельно.

    Гемоперикард – опасное состояние, вызывающееся повреждением тканей сердца или кровеносных сосудов Жидкость медленно удаляется из полости перикарда с помощью шприца или самотёком. Необходимо следить за тем, чтобы выведение жидкости не было слишком быстрым – иначе есть риск нарушений работы сердца вплоть до остановки. Если пункция выполняется в диагностических целях, то забирают необходимое количество жидкости, после чего иглу удаляют.

    После удаления иглы на место прокола накладывают повязку, фиксируют её с помощью лейкопластыря. При проведении манипуляции есть риск повреждения лёгких, желудка и миокарда. Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику проведения пункции миокарда.

    Методика проведения по Марфану

    Шприц и игла для пункции по Марфану используются такие же, как при проведении манипуляции по Ларрею. Положение пациента – полусидя с подушкой под поясницей и запрокинутой головой. Анестезия – новокаин, наркоз промедолом практически не используется. Прокол выполняется в точке Марфана.

    Игла продвигается вертикально вниз на 4см, затем шприц отклоняют кзади и медленно продолжают движение иглы в сторону перикарда, периодически делая аспирационные движения.

    Ощущение пустого пространства и появление жидкости говорит о попадании в перикард. Затем выполняются те же манипуляции, что и при пункции по Ларрею. При проведении пункции по Марфану существует опасность ранения желудка, сердца и лёгких.


    После проведения манипуляции, пациента наблюдают в стационаре 2-3 часа, после чего проведя осмотр, могут опустить домой. Чтобы послеоперационный период проходил легко, безболезненно и без осложнений, необходимо правильно ухаживать за катетером:

    • Отсасывать выпот не реже 4 раз в сутки, промывая физиологическим раствором катетер после каждого отсоса.
    • Объем выпота следует не только измерять, но и записывать.
    • Место пункции обрабатывают каждый день или через день антисептиком и накладывают стерильную повязку.
    • При развитии гнойного осложнения, необходимо в кратчайшие сроки удалить катетер.

    Перикардиоцентез – сложная, но одновременно с тем и необходимая процедура, которая облегчает не только диагностирование, но и состояние здоровья пациента. При появлении первых тревожных симптомов, необходимо в срочном порядке обратиться в клинику за квалифицированной медицинской помощью.


    Если планируется пункция перикарда, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

    • Повреждения легких или сердца пункционной иглой;
    • Кровотечение;
    • Инфекция;
    • Нарушение нормального ритма сердца.

    Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

    • Ожирение;
    • Курение;
    • Избыточное потребление алкоголя;
    • Использование разбавителей крови или нарушения свертываемости крови;

    Пункция перикарда является весьма сложной, ответственной и опасной процедурой, поскольку существует высокий риск повреждений легких, миокарда, желудка пациента. Помимо этого существует вероятность возникновения различных инфекций, сердечного приступа, а также аритмии.

    Поэтому при проведении данной манипуляции кардиохирургу следует строго соблюдать ее технику, недопустимы резкие, суетливые движения, игла должна продвигаться медленно, без каких-либо усилий.

    Для того чтобы исключить вероятность повреждений органов и систем организма пациента, после проведенной процедуры, ему вновь назначается рентгенологическое обследование, а также регулярное наблюдение за ним специалистов, которое включает постоянное измерение пульса, кровяного давления и дыхания.

    После проведения пункцирования пациентом должен соблюдаться ряд профилактических мер, которые включают учет норм правильного питания, отказ от курения и спиртных напитков и избегание стрессовых ситуаций, что поможет предотвратить вероятность возникновения различных осложнений.

    Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

    Показания к проведению

    Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

    Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:

    • появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
    • перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
    • гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
    • скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
    • тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

    Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

    Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

    Противопоказания

    Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

    • низкий уровень тромбоцитов в крови;
    • коагулопатия;
    • посттравматический гемоперикард;
    • ограниченный выпот;
    • патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
    • расслоение аорты.

    Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

    Эффективность метода

    В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

    Этап подготовки

    Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

    1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
    2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
    3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
    4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
    5. Определение метода прокола.
    6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

    За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

    Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

    Процесс проведения

    В качестве набора для пункции перикарда используют:

    • антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
    • шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
    • монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
    • зажим;
    • антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
    • лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

    В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

    При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

    1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
    2. В место пункции вводится анестетик.
    3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
    4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
    5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
    6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
    7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
    8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
    9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
    10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
    11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
    12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

    У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

    Осложнения после процедуры

    После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

    • инфекционные процессы;
    • кровотечения;
    • повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
    • ограничение сердечного функционирования.

    Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

    После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

    В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

    Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

    • Предварительно устанавливают периферический венозный доступ и проверяют наличие всего оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Манипуляцию можно проводить с использованием готовых наборов для пункции перикарда. Обычно требуется перечисленное далее оснащение.
    • Столик, подготовленный, как для катетеризации центральной вены, с йодом или хлоргексидином для обработки кожи, перевязочным материалом, со стерильным бельем для отграничения поля пункции, с местным анестетиком (лидокаин 2%), шприцами (в том числе 50 мл), иглами (размера 25G и 22G), со скальпелем с лезвием №11 и с шелковыми лигатурами.
    • Игла для перикардиоцентеза (15 см, 18G) или аналогичный внутривенный «катетер на игле» [например, Уоллеса (Wallace)].
    • J-образный проводник (>80 см, диаметр 0,09 мм).
    • Расширители (размером вплоть до 7 Fr).
    • Катетер в виде косички (длиной более 60 см с множеством отверстий по бокам, при его отсутствии можно использовать большой катетер типа Сельдингера для измерения центрального венозного давления).
    • Дренажный пакет и переходники.
    • Оснащение для рентгеноскопического или эхокардиографического контроля.

    Показания

    Показания к пункции полости перикарда устанавливают кардиологи. Как правило, показанием является риск развития тампонады сердца вследствие большого количества жидкости (крови или экссудата) в сердечной сумке.

    Методика

    Доступ выбирается в точке максимальной толщины жидкостной прослойки, где имеются постоянная хорошая визуализация и наиболее прямой и короткий канал. Чаще всего самый удобный доступ в пятом межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

    При пункции перикарда во избежание травмы сердечной мышцы следует воздержаться от использования пункционной иглы. Пункцию выполняют комплексом стилет-катетер диаметром 6-8 Fr, который удаляют после полной или частичной эвакуации жидкости. На манипуляции обязательно присутствие кардиолога.

    • Пациенту придают полулежачее положение (примерно 30°), в результате чего скопления выпота перемещаются в нижнюю часть полости перикарда.
    • При необходимости проводят легкую седацию с помощью мидазолама (2,5-7,5 мг внутривенно) и фентанила (50-200 мкг внутривенно). Применяют с осторожностью, поскольку у больных вследствие выпота уже имеются нарушения и возможно падение АД.
    • Надевают стерильный халат и перчатки, обрабатывают кожу от средней трети грудной клетки до средней трети живота, поле пункции отграничивают стерильным бельем.
    • Местным анестетиком инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку, начиная на 1-1,5 см ниже мечевидного отростка грудины, продвигаясь несколько влево от средней линии в направлении левого надплечья, в то же время остаются как можно ближе к нижнему краю реберных хрящей.
    • Иглу для перикардиоцентеза вводят между мечевидным отростком грудины и левым краем реберной дуги под углом примерно 30°. Продвигаются медленно в направлении левого надплечья, осторожно потягивая поршень на себя и вводя лидокаин через каждые несколько миллиметров.
    • После проникновения в полость перикарда может появиться чувство «провала в пустоту» и аспирируется жидкость. Шприц отсоединяют, через иглу пропускают проводник.
    • Положение проводника проверяют с помощью флюороскопии или ЭхоКГ. Провод может лишь образовать петлю вокруг тени сердца, но не должен продвигаться в верхнюю полую вену или легочную артерию.
    • Иглу извлекают, проводник оставляют на месте. Кожу надсекают скальпелем, отверстие растягивают расширителем.
    • Катетер в виде «свиного хвостика» вводят в полость перикарда по проводнику, который затем извлекают.
    • Собирают образцы жидкости для микроскопии, микробиологического исследования (в том числе посева на гемокультуру), цитологического исследования и определения гематокрита, если выпот окрашен кровью (в пробирку для развернутого общего анализа крови; гематологов просят с помощью электронного анализатора быстро определить концентрацию гемоглобина).
    • Выпот аспирируют полностью, за пациентом одновременно тщательно наблюдают. Симптоматика и гемодинамика (тахикардия) часто начинают улучшаться даже после удаления всего лишь 100 мл жидкости.
    • Если жидкость сильно окрашена кровью, аспирацию следует проводить с осторожностью. Если катетер оказался в правом желудочке, выведение крови может привести к сердечно-сосудистому коллапсу. В экстренном порядке определяют уровень гемоглобина/ гематокрита.
    • Присоединяют дренажную систему и дренажный пакет.
    • Катетер в виде косички плотно фиксируют к коже и закрывают стерильной герметичной повязкой.

    Последующая тактика ведения

    • Тщательно наблюдают за состоянием пациента, поскольку возможен рецидив тампонады (непроходимость дренажа), повторяют ЭхоКГ.
    • Прерывают прием антикоагулянтов.
    • Дренаж извлекают через 24 ч или после прекращения оттока.
    • Рассматривают вопрос о хирургическом лечении (дренирование биопсия или создание отверстия в перикарде) или специфической терапии (химиотерапия при злокачественном характере выпота, антимикробные препараты в случае бактериальной инфекции, гемодиализ при почечной недостаточности и т.д.).

    Если игла касается эпикардиальной поверхности, можно почувствовать ритмичное передаточное колебание. В таком случае иглу следует вывести на несколько миллиметров наружу, под углом осторожно направить более поверхностно еще раз, по мере продвижения потягивая поршень шприца на себя.

    Если игла не попала в скопление выпота и не коснулась сердца:

    1. Несколько оттянуть иглу и провести снова немного глубже, однако в направлении левого надплечья.
    2. В случае неудачи попытаться продвигать более медиально (к середине ключицы или даже к яремной вырезке).
    3. Рассмотреть возможность верхушечного доступа (начиная латерально от верхушки сердца и в направлении правого надплечья, если эхография подтверждает достаточное количество жидкости в области предполагаемой пункции).

    По возможности иногда контролируют внутригрудное ЭКГ, присоединив провод электрода к игле во время ее продвижения. Согласно опыту авторов, метод редко оказывается клинически полезным. В результате проникновения в миокард поднимается сегмент ST, что указывает на избыточное проведение иглы.

    Трудности при установке катетера в виде косички:

    1. Недостаточное растяжение созданного канала (требуется расширитель большего размера).
    2. При продвижении катетера следует удерживать проводник в заданном положении (с помощью осторожной тракции), но в то же время не вытягивать его из перикарда

    Отличия геморрагического экссудата и крови:

    1. Сравнить уровень гемоглобина в перикардиальном выпоте и венозной крови.
    2. Жидкость помещают в чистую емкость; кровь свернется в отличие от геморрагического экссудата, поскольку вибрация сердца способствует удалению фибрина.
    3. Чтобы проверить положение иглы, жидкость сначала удаляют, а затем вводят 10-20 мл рентгеноконтрастного вещества; при помощи рентгеноскопии определяется присутствие контраста на фоне тени сердца.
    4. Как вариант, при использовании эхографии с помощью иглы вводят 5-10 мл физиологического раствора. В полости, где находится кончик иглы, наблюдается «микропузырьковое контрастирование». После того как в периферическую-вену быстро инъецировали 20 мл физиологического раствора, происходит «контрастирование» правого предсердия и желудочка, что позволяет отличить их от полости перикарда.
    5. Когда датчик давления соединяют с иглой, появление характерной волнообразной кривой подтверждает прободение правого желудочка.

    Осложнения пункции полости перикарда

    • Прободение камеры сердца (обычно правого желудочка).
    • Разрыв эпикардиальных сосудов.
    • Аритмия (предсердные аритмии во время продвижения проводника, желудочковые - в случае прободения правого желудочка). Пневмоторакс.
    • Перфорация органов брюшной полости (печень, желудок, ободочная кишка).
    • Восходящая инфекция.

    Пункцией перикарда называют сложную хирургическую манипуляцию, при которой специальной иглой прокалывают перикардиальную полость и удаляют избыток ее содержимого. Какие показания существуют к проведению пункции?

    1 Показания

    Пункция перикарда может проводится как с лечебной целью (в большинстве случаев именно эта цель и преследуется), либо с диагностической (чаще при гнойно-воспалительных процессах в околосердечной сумке, с целью выявить возбудителя заболевания). Диагностический прокол выполняется обычно планово. А лечебная же пункция иногда выполняется экстренно, в ситуациях жизнеугрожающих, и от того, насколько четко сработает врач и произведет манипуляцию, зависит жизнь человека. Пункция перикарда с лечебной целью выполняется при:

    • скоплении в перикардиальной полости излишнего количества воздуха,
    • избыточном скоплении между листками перикарда жидкости, крови, гноя.

    Когда может наблюдаться состояние, когда сердце буквально «тонет» в содержимом околосердечной сумке?


    Все причины, приводящие к избыточному накоплению жидкого содержимого или воздуха в околосердечной полости, могут привести к крайне тяжелому состоянию — сердечной тампонаде.

    2 Техника проведения

    Пункция перикарда выполняется кардиохирургами, или специально обученными хирургами. Техникой проведения пункции должен владеть каждый врач, поскольку никто не застрахован от экстренных ситуаций.
    Для проведения манипуляции необходим соответствующий инструментарий: специальная пункционная игла, шприцы, салфетки, перевязочный материал. Весь инструментарий обязательно должен быть стерильным, во избежание заноса инфекции во время проведения прокола.

    Выполнять пункцию лучше всего под УЗИ-контролем, но такая возможность есть не всегда. От начала процедуры до ее конца необходимо наблюдение за артериальным давлением, а также ЭКГ-контроль. Перед процедурой пациенту делают рентген и определяют точное расположение сердца. Поскольку в некоторых ситуациях в стандартных точках проведения пункции может располагаться сердце, а повреждение миокарда грозит летальным исходом.

    Необходимо обезболить место пункции, введя подкожно анестетик (обычно промедол). Пациент располагается на спине, грудная клетка приподнята. Врач находит точки пункции: между мечевидным отростком и реберной дугой слева, на уровне восьмого-десятого ребра, либо непосредственно под мечевидным отростком. Пункционную иглу врач вводит под углом около 30″ и медленно продвигает ее к сердцу, параллельно (может использоваться троакар) вводится обезболивающее средство — новокаинамид.

    По мере продвижения иглы, врач почувствует первое препятствие — при проколе диафрагмы, а вскоре второе — при проколе самого перикарда. При попадании иглы в перикард в шприц поступает его содержимое, для этого нужно совершать аспирационные поршневые движения шприцем, иногда жидкость удаляют самотеком. Часть полученного содержимого помещают в стерильные пробирки и забирают на микробиологическое исследование и биохимический анализ.

    3 Осложнения

    Уже при проведении прокола полости перикарда, либо после манипуляции могут возникнуть опасные осложнения, которые связаны с нарушениями манипуляционной техники или особенностями организма пациента. К осложнениям относят:

    • прокол миокарда или сердечных камер,
    • повреждение легких или желудка,
    • развитие аритмии при проведении процедуры,
    • занос инфекции.

    Пункция перикарда — сложная и травматическая манипуляция. Во избежание развития осложнений, необходимо очень точно выполнять ее технику, продвигать иглу следует плавно, следить, чтобы весь необходимый инструментарий был стерилен.

    Правильно проведенная манипуляция, в лечебных целях или экстренно, при тампонаде, практически сразу облегчает самочувствие пациента и улучшает сердечную деятельность.



    Разделы