Что значит печень по краю реберной дуги. Пальпация и перкуссия печени: техника выполнения, расшифровка Границы печеночной тупости в норме
Нижняя граница абсолютной тупости печени перерезывает туловище и грудную клетку в следующих пунктах: по l. parasternalis sinistra - реберную дугу; по l. mediana - на границе верхней и средней 1/3. l. xyphoumbelicalis; по l. parasternalis dexstra - на 2 см. ниже реберной дуги; по l. mammillaris - реберную дугу; по l. axillaris - 10-ое ребро.
Таким образом высота печеночной тупости
по l. parasternalis равна 8-10 см., по l. mammillaris 9 11см. и по l. axillaris 10,5-12 см. (у женщин всегда уже, чем у мужчин, на 1-2 см.).
Определив все точки верхней и нижней границы абсолютной тупости печени, мы строим проекционную фигуру печеночной тупости, имеющую типический вид).
Чтобы покончить с перкуссией печени , нужно упомянуть еще о том, что Grocco перкутирует сзади печень не только справа, но и слева от позвоночника и находит слева от позвоночника район тупого звука в 3,5-5 см., имеющий верхнюю горизонтальную границу, являющуюся продолжением верхней границы тупости справа. При увеличении печени, преимущественно левой ее доли, эта зона может достигнуть 7-10 см.
Михайлов и Ewald придают некоторое значение
этой паравертебральной левой тупости печени, я же лично в каком-либо значении ее для распознавания изменений в печени убедиться не мог.
Таковы перкуторные границы нормальной печени
при правильном телосложении, среднем питании и нормальном состоянии грудной и брюшной полостей.
Всякое отклонение в строении скелета , всякий патологический процесс в грудной и брюшной полости, изменяющий величину и положение размещенных в них органов, а также условия внутри полостного давления сейчас же сказываются на форме и величине печеночной тупости, в виду того, что печень в силу условий своей фиксации способна вращаться около фронтальной и сагитальной осей, а вследствие мягкости своей ткани - приспособляться к пространственным отношениям брюшной полости.
Точно так же различные заболевания самой печени связаны с изменением ее объема и конфигурации и сейчас же оказывают заметное влияние на форму и расположение абсолютной печеночной тупости.
Мы оставим пока рассмотрение изменений в тупости печени , встречающихся в клинике, и перейдем к изучению другого метода исследования печени, именно прощупывания. После ознакомления с ним мы вернемся к этому вопросу и тогда уже разберем, как различные уклонения в конституции и разнообразные патологические процессы грудной а брюшной полости, а также заболевания самой печени влияют на результаты перкуссии и пальпации.
Приступая к пальпации печени , мы должны помнить о тех общих правилах, которые были изложены в первых наших лекциях, так как без их соблюдения нам не удастся во многих случаях прощупать печень там, где это возможно. Эти правила заключаются в том, что пальпировать нужно всегда при максимальном расслаблении брюшного пресса, всегда в перпендикулярном направлении к оси или краю ощупываемого органа и при том пользуясь респираторными движениями органов, брюшной полости.
Несоблюдение этих правил, надо полагать, и было причиной того, что еще и в настоящее время почти во всех руководствах по диагностике (Sahli, Brugsch nSchittenhelm, Krause, Seifert и Muller, Левин и Плетнев, Яновский и пр.) и даже в специальных монографиях (Quincke und Hoppe-Seyler, Gilbert и др.) категорически заявляется, что нормальная печень не прощупывается, а если она прощупывается, то только при вялом и мягком брюшном прессе и при опущении печени, или же в тех случаях, когда сама печень изменена каким-либо патологическим процессом.
Взгляд этот настолько считался прочно установленным , что даже такой мастер пальпации, как Glenard, прощупав печень у 70% обращавшихся к нему разнообразных больных, признал это явление ненормальностью и создал особую теорию так называемого „гепатизма". И только отдельные авторы, как Керниг и отчасти Ewald, робко заявляли о том, что и нормальную печень прощупать можно.
Но в клинике Образцова давно уже держались другого мнения, и в 1916 году Образцов решительно заявил, что нормальная печень прощупывается и что если она не прощупывается, то скорее это явление нужно считать некоторой ненормальностью, требующей всякий раз своего объяснения. Однакоже для того, чтобы прощупать нормальную здоровую печень, ее нужно пальпировать по особому приему и соблюдая те основные правила пальпации, которые были указаны выше.
методом перкуссии определяется:
верхняя граница - по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро по правой окологрудинной линии - 5 ребро
· нижняя граница - по правой передней подмышечной линии - 2 см. книзу от 10 ребра
· по правой среднеключичной линии - 3 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги по передней срединной линии - 8 см. книзу от основания
· мечевидного отростка
левая граница печёночной тупости выступает заокологрудинную линию по краю рёберной дуги на 1см.
размеры печёночной тупости:
· по правой передней подмышечной линии - 14 см,
· по правой среднеключичной линии - 13 см
· по окологрудинной линии - 12 см
· по передней срединной линии - 12 см
· косой размер (по Курлову) - 9 см
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; левая доля печени слегка болезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря отсутствует; симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Симптом Ортнера - больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
Симптом Захарьина - боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи - больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Перкуссия селезенки
по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
· верхняя - на уровне 9 ребра;
· нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы
поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейго - Робсона отрицательный.
Симптом Мейо-Робсона - болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого на момент осмотра отрицательный с обеих сторон.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Мочеиспускание свободное, болей при мочеиспускание нет.
При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Болезненности в мочеточниковых точках нет.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Симптом Пастернацкого - признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена.
Окружность шеи на уровне щитовидной железы 36 см.
Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательные. Экзофтальм отсутствует, тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.
Симптом Штельвага – выпячивание глазного яблока и сморщивание ткани верхнего века, дополнительно стоит отметить редкое мигание век, что связывают с снижением чувствительности роговицы, характерен для экзофтальмического зоба.
Симптом Грефе - признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой.
Симптом Мебиуса - признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи.
Нервно-психическая сфера.
Жалобы на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Сознание ясное. Степень работоспособности снижена. Сон нарушен. Оценка своего состояния адекватная.
Интеллект соответствует уровню развития. Внимание не ослаблено. Память не снижена.
Настроение ровное, общительна.
Мнительной тревожности нет. Уравновешена.
Органы чувств в норме.
На основании данных объективного осмотра больного можно выявить основные «прямые признаки» заболевания, к которым относится определяемый при аускультации дующий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (над аортой), Шум лучше слышен при положении больноq на правом боку и задержке дыхания в фазу вдоха, а тек же в точке Боткина, что свидетельствует о затруднении кровотока через устье аорты, особенно в сочетании с ослаблением тонов во всех точках аускультации. Это позволяет с большей уверенностью говорить о преобладании стеноза устья аорты
Смещение верхушечного толчка влево и вниз,его увеличение по площади свидетельствует о дилатации левого желудочка. Об этом же свидетельствует выявленное перкуторно значительное расширение границы сердца кнаружи, что соответствует справа: на 2 см кнаружи от правой окологрудинной линии, сверху – во 2 межреберье по среднеключичной линии, слева – в 6 межреберье по левой передней подмышечной линии.
Дефицит пульса, малый медленный пульс может свидетельствовать о снижении сердечного выброса. В данном случае логично было бы наблюдать снижение систолического давления, однако такие относительно высокие цифры систолического давления у больной (140 мм.рт.ст) могут возникнуть в результате артериальной гипертензии, как следствие включения ренин-ангиотензинового
механизма в связи с уменьшением почечного кровотока в условиях сниженного сердечного выброса.
Отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени (печень пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии) свидетельствует о правожелудочковой недостаточности.
Предварительный диагноз : Ревматизм, неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 г.Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Недостаточность кровообращения П б ст. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Артериальная гипертензия I ст.
Анализ крови
Результаты Нормы в ед. СИ
Гемоглобин М 130- 160 г/л
Ж 133,5 120- 140 г/л
Эритроциты М 4-5*^12/л
Ж 4.4 3.9-4.7* 10^12/л
Цветной показатель 0.9 0.85-1.05
Гематокрит М 40-54%
Тромбоциты 260 180-320*10^9/л
Лейкоциты 6.84 4-9*10^9/л
Палочкоядерные 2 1-6 %
Сегментоядерные 54 47-72 %
Эозинофилы 2 0.5-5 %
Базофилы - 0-1 %
Лимфоциты 38 19-37 %
Моноциты 4
СОЭ 10 2-15 мм/час
Биохимический анализ крови.
Результат Единицы Нормы
Общий белок 8.5 г % 6.0-8.0
Альбумины 4.8 г % 3,5-5,0
Креатинин 1.3 мг % 0.7-1.4
Глюкоза 119 мг % 80-120
Мочевая кислота 4.8 мг % 2.5-7.0
Билирубин общий 0.9 мг % 0.1-1.0
Билирубин прямой 0.4 мг % 0.0-0.3
Протромбиновый индекс 36% (N 85-110
СОЭ 6 мг\л
RBC 4.57 10^12\л
PLT 108.0 ^10 ^12
WBC 4.31* 10^9\л
Титр анти-о стрептолизина ниже 200 мг\л
Тиреоидные гормоны
Т3 - 1.22 (0.6 – 1.29)
Т4 - (своб) 191.2 (60- 160ммоль\л)
Т4 - (сум) 5.4 (0.25 4.0 МЕ\л)
Печёночные ферменты
АсТ 69.1 ед\л
АлТ 55.4 ед\л
АДГ 902 ед\л
Коагулограмма.
Показатель Результат Единицы Нормы
АВР (активированное время 99 сек. 50-70
кальцификации)
АЧТВ (активированное частичное 43 сек. 38-55
тромбопластиновое время)
ПИ (протромбиновый индекс) 82 % 85-110
Фибриноген 3.35 мг/мл 2.0-4.0
ТВ 34 г\л 28-32
Выделение из мокроты
S. Saprophyticus 10^7
S. gr . virindans 10^4
Анализ мочи.
Количество: 250 мл
Цвет: янтарный
Реакция: слабокислая
Удельный вес: 1010
Белок: нет
Глюкоза: нет
Ацетон: нет
Желчные кислоты: отриц.
Уробилин: в норме
Эпителиальные клетки плоские: немного
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Эритроциты: 0-1-2 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые: отсутствуют
Цилиндры зернистые: отсутствуют
Клетки почечного эпителия: отсутствуют
Соли: отсутствуют
Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.
Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.
Суть метода Курлова
Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.
Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.
Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.
Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.
Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.
Размеры у детей
Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.
Таблица веса по возрастам:
У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.
Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.
Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.
Размеры у взрослых
У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.
Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.
Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.
По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.
Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых - вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.
Нормы по методу Курлова у взрослого человека:
Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.
Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.
Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.
Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.
Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.
Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.
Размеры по Образцову в норме:
Пальпация печени
Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.
Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.
Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.
Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.
Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.
Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.
Здесь мы должны упомянуть, что при местном перитоните , развивающемся вокруг пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и ободочной кишки, наблюдается нередко своебразное изменение тупости печени. Благодаря спайкам, развивающимся между перечисленными органами, раздутию желудка, который в таких случаях отодвинут вправо и вверх, и вздутию правой ободочной кривизны, печень должна приподняться кверху и повернуться около поперечной оси.
Но, однако, этому движению мешают спайки ее с указанными органами и пристеночной брюшиной, а потому занять краевое стояние она не может. Отодвигается кверху, главным образом, более податливая и менее массивная часть печени, т. е. левая доля и часть правой, лежащая ближе к ligamentum suspensorium, остальная же часть правой доли остается на месте.
Это обстоятельство , в связи с более тесным прилеганием как бы припаянного к печени желудка, а иногда и ободочной кишки, которая в некоторых случаях надвигается на нижний край печени, обуславливают дефформацию печеночной тупости и появление в нижней границе тупости вдавления между правой грудинной и сосковой линиями. Указанные изменения конфигурации нижней границы тупости печени являются очень ценными клиническими признаками местного перитонита в этой области (перигастрита, перидуоденита, перихолецистита).
Возвращаясь к исчезновению печеночной тупости , нужно упомянуть, что его может обусловить не только колоссальный метеоризм кишек, но и захождение петель кишек между печенью и диафрагмой.
Это явление наблюдается довольно редко и только при определенных условиях. Чтобы захождение петель кишек могло произойти, необходимо, чтобы печень была уменьшена в своем объеме и уплотнена; если же печень нормальна, нужно расслабление брюшного пресса и увеличение подвижности печени и кишек. Такие условия бывают, с одной стороны, при атрофическом циррозе и желтой атрофии, с другой, при приобретенном, спланхноптозе.
В нормальных отношениях, когда кишечные петли при метеоризме давят на печень, им не удастся зайти между печенью и диафрагмой по той причине, что мягкая нормальная печень легко приспособляется к пространственным отношениям. Она не только поворачивается, но и как бы распластывается и все время своей выпуклой поверхностью остается в соприкосновении с диафрагмой. Но если печень уменьшена, а в особенности, если она к тому же сделалась плотной, то при надавливании петель кишек она не так уже плотно прилегает к диафрагме, и кишки могут попасть между ней и диафрагмой.
Особенно благоприятствует надвиганию на печень кишек резкое опущение печени при спланхноптозе, когда к тому же, благодаря вялости брюшного пресса, нет полного тесного соприкосновения ее с брюшной стенкой, а кишки, благодаря растяжению связок и брыжейки, делаются более подвижными. Большинство случаев нахождения на печень петель кишек мне пришлось наблюдать именно при приобретенном спланхноптозе. Такое захождение петель кишек (чаще всего заходит flexura hepatica, colon ascendens, иногда и петля тонких кишек) может случиться при перфоративном перитоните и при выхождении газов в свободную брюшную полость, так как в этом случае газ может отодвинуть печень от брюшной стенки и диафрагмы к средней линии; в появившееся пространство могут зайти петли кишек и даже фиксироваться там спайками.
– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.
Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?
Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.
Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:
- непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
- опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.
Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.
Методика перкуссии печени
Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:
- срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
- окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
- передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.
Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.
Определение размеров печени по Курлову
Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.
На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера
Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:
- первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
- вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
- третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
- четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
- пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.
Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.
Норма у взрослых
После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:
- первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
- второй – между 2 и 3 точками;
- третий – между 3 и 4 точками.
Таблица размеров печени для взрослых в норме:
Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.
Норма у детей
Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.
Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).
Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов
Методика пальпации печени
Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.
Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:
- нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
- граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
- на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
- ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.
Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.
Причины отклонения показателей от нормы
Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.
По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.
Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.
Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.