Главная
Беременность
Программа реабилитации при переломе шейки бедра.

Программа реабилитации при переломе шейки бедра.

17.09.2015

Перелом шейки бедра

Цифровой рентген на дому при переломе шейки бедра.

Причины . Перелом в зоне шейки бедра связан с постепенным вымыванием минерального компонента костей, особенно кальция. Кальций обеспечивает механическую прочность кости и уменьшение его содержания приводит с перелому при воздействии низкоэнергетического фактора - падения с высоты своего роста.


Предрасполагающими факторами для перелома шейки бедра являются:

1. Внезапная потеря сознания или головокружение, приводящие к падению.
2. Уменьшение содержания кальция в костях - остеопороз.
3. Внезапная потеря равновесия из-за снижения тонуса и скорости реакции мышц.

Анатомия.



Статистика. Переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. Преимущественно женский перелом шейки бедра происходит из-за более значительной скорости снижения плотности костной ткани в результате изменения гормонального фона. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу. Это связано с развитием пневмонии и пролежней от долгого лежания.


Механизм травмы. Переломы шейки бедренной кости почти всегда происходят при падении больного на бок, на область большого вертела бедренной кости.



Жалобы на боли в области тазобедренного сустава и в паху, усиливающиеся при попытке поднять или повернуть больную ногу. При переломах со смещением отломков больная нога вывернута кнаружи так, что наружная сторона стопы почти касается плоскости постели. Больной не может самостоятельно повернуть ногу внутрь или поднять кверху. Наблюдается укорочение конечности за счет бедра. При переломах без смещения и вколоченных переломах могут наблюдаться только постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях и опоре. При ощупывании самая значительная боль отмечается в паховой складке. Характер болей объясняется развитием гемартроза - растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжимая, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости.

Предварительный диагноз можно предположить на основании осмотра пациента. Самый достоверный признак - положение сломанной ноги. Больная не может поднять ногу с кровати, согнуть в колене,


Если сделать рентгенограмму коленных суставов, со стороны перелома снимок будет боком из-за ротации кнаружи. Заметно укорочение бедра.

Зеленой стрелкой показана организовавшаяся гематома под кожей.


Точный диагноз устанавливает только на основании рентгена. В случае, когда пациент заведомо по состоянию здоровья не готов к оперативному лечению, применяется .

Анатомию тазобедренного сустава можно посмотреть .








Эндопротезирование тазобедренного с устава.










Осложнения эндопротезирования.




Ускорение сращения перелома.

2. Почему не появляется костная мозоль при переломе шейки бедра? - Происходит сжатие шейки бедра вплоть до исчезновения ее как анатомического объекта. Сосуды внутри шейки бедра повреждаются, питание не поступает, кость начинает рассасываться.

3. Когда можно вставать на костыли при вколоченном переломе шейки бедра? - Вставать можно пытаться сразу после уменьшения сильных болей, начиная со 2 недели с момента травмы. С одной стороны, ранняя активизация уменьшает тот небольшой шанс, который имеет вколоченный перелом шейки бедра на сращение. С другой стороны, продление постельного режима в надежде на сращение ведет к появлению осложнений постельного режима - пневмонии и пролежней. Итог: ранняя активизация лучше.

4. На какой день обычно выписывают из стационара после операции на шейке бедра? - Обычно вписывают после снятия швов, на 12-14 день. Если койко-день стоит дорого, или если есть хороший врач для наблюдения за раной, можно выписаться после постановки пациента на эндопротез (3-4 день после операции).

5. Сколько мг кальция пить в день при переломе? - Нужно принимать 1000 мг кальция. Остальное количество кальция будет приходить с обычной пищей. Из препаратов оптимальным будет Кальцимин адванс по 500 мг 2 раза в день.

6. Какие принимать обезболивающие при переломе шейки бедра? - Боли при переломе шейки бедра умеренные. Вполне нормальная ситуация, когда пациенту требуются лекарства, снимающие боль, только первую неделю с момента травмы. Потом отмечаются скорее тянущие боли, как при слабом радикулите. Критерием необходимости лекарств против боли будет сон. Если пациент спит, значит ему не больно. Обычно достаточно кеторола 10 мг х 3 раза в день 7 дней.

7. Как долго идет операция при переломе шейки бедра? - 30-60 минут.

8. Через сколько времени после операции можно вставать на ногу? - Это обычно решает оперирующий хирург. При эндопротезировании часто дают нагрузку на больную ногу на 3-4 день после операции.

9. В каком положении делают рентген эндопротеза тазобедренного сустава? - Обычно делают 2 проекции. Прямая проекция (кассета под попой) и проекция по Лауэнштейну, когда нога повернута кнаружи. При стабильности эндопротеза может быть сделана проекция в позиции "лягушки", которая сравнивается со здоровой стороной.

10. Сколько дней лежат в больнице с заменой тазобедренного сустава? - При плановой операции пациент попадает в клинику накануне, с анализами под наркоз. После операции больной находится в отделении до заживления раны, около 2-х недель. Первые дни послеоперационная рана болит и лучше не покидать лечебное учреждение, так как могут потребоваться наркотические анальгетики.

11. В какой руке держать трость после эндопротезирования тазобедренного сустава? - Опора должна быть со стороны больной ноги. Нагрузка должна быть одновременная на конечность и подпорку.

Теги: Перелом шейки бедра
Начало активности (дата): 17.09.2015 13:33:00
Кем создан (ID): 6
Ключевые слова: Причины перелома шейки бедра, Перелом в зоне шейки бедра, костей, кальция, перелому, падения с высоты своего роста, пожилых людей, Анатомия шейки бедра, старческого возраста, пневмонии, пролежней, падении больного на бок, на область большого вертела бедренной кости, Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, повернуть больную ногу, При переломах со смещением, нога вывернута кнаружи, укорочение конечности за счет бедра, переломах без смещения, вколоченных переломах, постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях, опоре, При ощупывании, гемартроза, не может поднять ногу с кровати, согнуть в колене, нога укорочена за счет бедра, развернута кнаружи, рентгена, рентген на дому, На рентгенограммах, вертельной области бедра, Лечение переломов шейки бедренной кости, может быть консервативным и оперативным, замена тазобедренного сустава на искусственный, эндопротезирование, План активизации пациента, присаживание в кровати не свешивая ноги, сидеть в кровати, свесив ноги, вставать с опорой только на здоровую ногу, с опорой на ходунки, ходьба при помощи костылей, без опоры на больную ногу, ставить больную ногу на пол с нагрузкой, рентгенконтроль, постепенное увеличение опоры на больную ногу, пациент залеживается в кровати, нет сил для движения

Переломы шейки бедренной кости .

Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляютоколо30%всех переломов этой кости. В70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуетсяприложения значительнойтравмирующейсилы. Это связано с тем, чтов этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин,поэтомупереломыданнойлокализации встречаются у них в 3 раза чаще,чем у мужчин.

В зависимости отуровняповреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные,при которых плоскость перелома проходит на месте иливблизи перехода головки в шейку;интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома располагается всреднейчастишейкибедренной кости и базальные переломы,проходящие в области основания шейки бедра.

Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрастепроисходятобычно при приложении значительной физической силы,например при падении с высоты,автомобильных авариях и т.п.У лиц пожилогои старческоговозраста для возникновения аналогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникновения поврежденияэтих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно споткнуться и упасть на ровном месте. Часто для возникновения перелома достаточно неудачного поворота впостелиилидругого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный уголуменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи,шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxavalga)или практически не изменяется.В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломкавцентральный,и такой перелом называется вколоченным.

1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется подпупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации. При попытке произвести пассивные и активные движения,а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большоговертела) боль резко усиливается.

2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При чрезвертельных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается плоскости стола,медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией,а при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.

3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленнуювколенном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом«прилипшейпятки»).

4. Отек и гематома в области большоговертелаобычновозникают через несколько дней и характерны для латеральных переломов. При медиальных переломах отмечается усиление пульсации бедреннойартериипод пупартовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.

5. При вертельных переломах со смещением,а также при медиальных переломах сформированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3- 4 см., которое называют надацетабулярным.

6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона,выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана (рис. 69).

При вколоченных переломах ряд перечисленныхсимптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больнойможетсамостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.

Первая помощь при изолированном переломепроксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартнойшинойДитерихса или тремя шинами Крамера.

Лечение. При использованииметодовлечениямедиальныхпереломов бедра, связанных с длительной неподвижностью улицпожилогоистарческого возраста смертность составляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии,тромбоэмболии, инфекций мочевыводящих путейи пролежней, в стадию декомпенсации переходит сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения проксимального фрагмента бедренной кости,особенно при субкапитальных аддукционных переломах,иналичиережущих и ротационных сил отрицательно влияют на процесс сращения, который в области лишенной надкостницы шейки может быть только первичным. Консолидация перелома при консервативном лечении наступает лишь у 20 %,у 60 %пострадавших возникает ложный сустав шейкии асептический некроз головки бедра.В связи с этим основным и оптимальным является оперативный метод лечения. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовойповязкиискелетного вытяжения,как самостоятельных методов, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция ипрочнаяфиксацияфрагментов,проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома,а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний деньнаиболеепопулярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса.Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедреннойкости.Еслиее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяютили скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2- 3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели идыхательнаягимнастика, назначаемые больномууже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на12-14сутки)больногообучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев смоментаоперацииприотсутствии рентгенологическихпризнаков асептического некроза головки бедра.Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.

У истощенныхиослабленныхбольных, с хроническими сопутствующими заболеваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нарушениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим больным проводят функциональное лечение раннимидвижениями. С первых дней назначают лечебную физкультуру, дыхательнуюгимнастику и массаж грудной клетки,присаживают больного в постели. Иммобилизация конечности проводится гипсовым «сапожком» или скелетным вытяжением в течение 10-15 дней с момента травмы, а затем больного обучают ходьбе с помощьюкостылей.Сращение перелома при данном методе лечения никогданенаступаетибольнойвынужден пользоваться костылями на протяжении всей жизни. Причинами несращения переломов данной локализации при консервативном лечении являютсязначительное нарушение кровообращения центрального отломка, отсутствие надкостницы в месте повреждения и наличие синовиальной жидкости, замедляющей регенерацию.

Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и,как следствие, развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутствии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.



План:

    Введение
  • 1 Этиология
  • 2 Клиника
  • 3 Диагностика
  • 4 Лечение
  • 5 Прогноз
  • 6 Пострадавшие от патологии
    • Примечания

Введение

Перелом шейки бедра - патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у женщин в постменопаузе, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, крайне плохо поддается консервативному лечению.


1. Этиология

Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста - например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности - например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.


2. Клиника

Приводит к невозможности опоры на сломанную ногу, возникают сильные боли при нагрузке на пораженную конечность.

3. Диагностика

Диагноз выставляется на основании:

1) Жалоб больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.

2) Анамнеза - больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности..

3) Клинической картины - отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения. Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.

4) Данных рентгенологического обследования - выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза.


4. Лечение

Варианты лечения:

  • Иммобилизация и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
  • Остеосинтез шейки бедра винтами, штифтом и т. п. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны осложнения в виде металлозов (формирование рубцов и остеомиелита).
  • Эндопротезирование - замена шейки и головки бедра на металлический протез. В подвздошную кость встраивается чашка (есть варианты с керамической (оксида алюминия) или полиэтиленовой вставкой), в бедро вставляется длинной ножкой часть с шаровидным наконечником на шейке. Шаровидная часть тоже бывает керамической. Ножка протеза бывает гладкой - и тогда крепится в бедре на специальном цементе, а бывает пористой, для того, чтобы могла прирасти без цемента. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение - ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» - квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» - почти аналогично пластическим операциям.
  • Неоартроз или удаление сустава с формированием «синдрома болтающегося бедра».

С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе - второй степени, при установленном эндопротезе - третьей.


5. Прогноз

При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях даже при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава.

6. Пострадавшие от патологии

  • Анджапаридзе, Георгий Андреевич
  • Белянчикова, Юлия Васильевна
  • Брик, Лиля Юрьевна
  • Василенко, Владимир Харитонович
  • Гурченко, Людмила Марковна
  • Дитрих, Марлен
  • Иоанн Павел II
  • Свёнтек, Казимир
  • Торгашова, Евгения Владимировна
  • Фарада, Семён Львович

Примечания

скачать
Данный реферат составлен на основе статьи из русской Википедии . Синхронизация выполнена 13.07.11 13:51:01
Похожие рефераты:

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П. Павлова.
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф. Н.В. Корнилов
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. И.П. Городний

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ПРИВОЛЬНОГО СЕРГЕЯ НИКОЛАЕВИЧА, 1941 г. р.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ И ДЛИНЕ.
КУРАТОР: студентка 539 группы
V курса лечебного факультета
Шагровой Татьяны Ивановны
Санкт -
Петербур
г
2001
Фамилия, имя, отчество Привольнов Сергей Николаевич
Возраст 59 лет (1941 г. р.)
Пол Мужской
Место жительства Ул. Учительская,дом 3 ,кв. 36
Место работы Пенсионер
Профессия -
Дата поступления 24 февраля 2001
Дата начала курации 16 апреля 2001

ЖАЛОБЫ В ДЕНЬ ОСМОТРА
Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Жалобы на ограничение движений в коленном, голеностопном суставах левой конечности, связанные с проведением скелетного вытяжения.
При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS
MORBI
Со слов больного травма в быту 24 февраля 2001 г., когда ночью пошел в сан - узел, при этом зацепился ногой за порог, потерял равновесие и, падая на наружную поверхность бедра, потерял сознание. Очнувшись, почувствовал резкую боль, самостоятельно встать не мог, особенно беспокоило, что "бедро все разболтано". Была вызвана бригада скорой помощи. Наложена транспортная иммобилизация. Резкая боль беспокоила постоянно. Доставлен в НИИТ им. Вредена. Поставлен диагноз: закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 60 мл. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.
ANAMNESIS VITAE
Родился в г. Ленинграде в 1941 г. В детстве жил в подвале до 4 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, закончил 8 классов, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование по специальности слесарь - фрезеровщик. Служил в рядах советской армии дислоцированной в ГДР, в течение двух лет, демобилизовался в срок. Женился, родилась дочь. Работал по специальности на Балтийском заводе. В 1971 г. окончил техникум по той же специальности. Непрерывный трудовой стаж без изменения места работы, уволился 3 года назад по состоянию здоровья. В настоящее время не работает. Питается регулярно, дома. Женат, имеет дочь 32 лет. Проживает в отдельной 2-х комнатной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп, скарлатина, свинка. Аппендектомия в 1957 г. В 1968 - перелом правой голени (было проведено скелетное вытяжение в больнице им. Ленина). В 1991 перелом бедра правой ноги (лечился амбулаторно в травматологическом пункте по месту жительства), после лечения правая нога короче на 2,5 см. С 1992 года ходит с опорной палочкой, беспокоят боли в тазобедренном суставе справа. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, психические расстройства, алкоголизм, венерические заболевания, гепатит у себя и близких родственников отрицает. Генетический анамнез не отягощен. Курит с 13 лет, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Со стороны сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, выделительной системы патологий не выявлено.
STATUS LOCALIS
Левая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. Стопа ротирована кнаружи. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. 24.02.2001 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица через бугристость левой большеберцовой кости. В место перелома 1% р - р новокаина в количестве 60.0 мл. На скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Кожа левого бедра бледная, ссадин и рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области средней трети левого бедра и тазобедренного сустава, возникающая при незначительных движениях конечности, не иррадиирующая, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены, определяется патологическая подвижность, щель между костными отломками.


АКТУАЛЬНОСТЬ Лечение больных с переломом шейки бедра является актуальной задачей травматологии. Переломы этого сегмента занимают большой удельный вес среди травм опорно - двигательной системы. В структуре травм переломы шейки бедра составляют от 1,4 до 6,5% всех переломов. Выход на инвалидность отмечается в 9- 12% случаев из общего числа травматологических больных, проходящих через МСЭК. Из них 49% приходится на трудоспособный возраст. Неудовлетворительные результаты лечения достигают %. Все это свидетельствует о медико - социальной значимости данного вида повреждений.


* Бедренная кость - самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки.


Тазобедренный сустав (лат. articulátio cóxae) шаровидный, многоосный, сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.


* В тазобедренном суставе осуществляются движения: * фронтальная ось сгибание и разгибание, * сагиттальная ось отведение и приведение, * вертикальная ось пронация и супинация бедра. * Кроме того, шаровидная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение бедра (лат. circumductio)


* Причины перелома шейки бедра сильно отличаются у молодых и пожилых пациентов. У пациентов старшего возраста переломы шейки бедра наступают на фоне уменьшения прочности костей, так называемого остеопороза, развивающегося после наступления менопаузы. Остеопороз развивается и у мужчин в престарелом возрасте, но обычно в меньшей степени. Кости, подверженные остеопорозу, могут сломаться даже при обычном падении на ровном месте. Факторами риска переломов шейки бедра также являются неврологические заболевания, ослабленное зрение, онкологические заболевания, недостаточность питания и сниженная физическая активность. *


* онкологические заболевания; * нарушения зрения; * малоподвижный образ жизни; * избыточная масса тела; избыточная масса тела * неполноценное питание, голодание; * менопауза у женщин; менопауза * заболевания нервной системы, сопровождающиеся нарушением движений; * атеросклероз, облитерирующий эндартериит и другие сосудистые патологии. атеросклероз


* У молодых людей, кости которых имеют нормальную прочность, для возникновения данного вида перелома нужно сильное, высокоэнергетическое травматическое воздействие. Наиболее частые причины переломов шейки бедра в молодом возрасте: дорожно-транспортные происшествия; * производственные травмы; * падения с большой высоты; * боевые ранения в местах военных конфликтов.





Слева: субкапитальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит чуть ниже головки. Этот вариант самый неблагоприятный в плане прогноза сращения, поскольку головка очень плохо кровоснабжается. В центре: трансцервикальный перелом шейки бедра, линия перелома проходит по середине шейки. Справа: базис цервикальный перелом, линия перелома проходит в самом начале шейки бедренной кости. По сравнению с предыдущими двумя вариантами он более благоприятен в плане прогноза сращения.



* Однако важно не только как расположена линия перелома в шейке бедренной кости, но и ее угол. В частности, чем более вертикальна линия перелома, тем выше шансы того, что перелом сместится и не срастется. Для описания переломов по этому признаку используется классификация, предложенная F. Pauwels в 1935 г. Первая степень соответствует углу менее 30°, вторая – углу от 30 до 50°, и третья – углу более 50°.


Д ОСТАТОЧНО ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА ПО G ARDEN. О НА ДЕЛИТ ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ НА СТЕПЕНИ – ОТ I (НЕПОЛНЫЙ ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА БЕЗ СМЕЩЕНИЯ) ДО IV (ПОЛНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРА).



* Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава (большого вертела – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети). * У молодых пациентов переломы шейки бедра случаются при более тяжелых травмах – при падении с высоты или при автомобильных авариях.


В состоянии покоя при переломах шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке движений ногой. При переломах шейки бедра кровоподтеков в области тазобедренного сустава обычно не бывает. При переломах шейки бедра поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе, в паху.




Обычно болевые ощущения выражены не очень сильно, потому что перелом является патологическим, он не связан с тяжелой травмой. Иногда пациент даже не замечает сам момент перелома, не испытывает при этом острой боли, характерной для травм. В состоянии покоя боль полностью стихает, а когда пациент пытается пошевелить ногой – возникает снова.




Пациент не в состоянии повернуть ногу на стороне поражения внутрь. Данный симптом, как и предыдущий, обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости. Поворот ноги наружу может быть физиологическим, когда нет травмы. Но если одновременно невозможен поворот внутрь, то это всегда свидетельствует о патологических изменениях.








Если перелом носит вколоченный характер, то все описанные выше симптомы могут отсутствовать. Функция конечности практически не нарушена. Пациент может ходить. Единственный симптом – боли в паховой области, которым не придается особого значения ввиду их низкой интенсивности. Спустя несколько дней происходит «расколачивание» перелома. Вколоченный отломок выходит из второго, они становятся разобщенными. Возникает вся симптоматика, описанная в таблице выше.


Рентгенография – исследование, после проведения которого можно установить окончательный диагноз перелома шейки бедра. Для получения точного результата рентгенологические снимки выполняются в переднебоковой и боковой проекциях. Иногда врач назначает дополнительные снимки в других проекциях, когда бедро максимально приведено к срединной линии или отведено.


ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА Показания, при наличии которых может быть назначено консервативное лечение переломов шейки бедра: вколоченные переломы; переломы в нижней части шейки, линия которых проходит через большой и малый вертелы; тяжелое состояние пациента, являющееся противопоказанием к хирургическому лечению.


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск « расколачивания », поэтому их консервативное лечение нежелательно. Консервативное лечение вколоченных переломов шейки бедренной кости Вколоченный перелом можно лечить без операции только в том случае, если его линия расположена горизонтально. При вертикальных переломах имеется высокий риск «расколачивания», поэтому их консервативное лечение нежелательно.


ЛЕЧЕНИЕ ВКОЛОЧЕННОГО ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА. На область тазобедренного сустава накладывается гипсовая лонгета, доходящая до коленного сустава. Срок ношения – 3 – 4 месяца. Пациентам разрешается ходить на костылях, не опираясь на поврежденную ногу.


СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: консервативное лечение осуществляется в условиях стационара, в клинике травматологии и ортопедии; на 1,5 – 2 месяца накладывается скелетное вытяжение, обычно с грузом весом 2 – 3 кг; с первых дней лечения специалист занимается с пациентом лечебной физкультурой; после снятия скелетного вытяжения пациенту разрешают ходить на костылях, не опираясь на больную ногу; спустя 3 – 4 месяца разрешаются небольшие, строго дозированные нагрузки под контролем специалиста; через 6 месяцев разрешаются опираться во время ходьбы на поврежденную ногу; спустя 6 – 8 месяцев трудоспособность пациента полностью восстанавливается.


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Латеральные переломы захватывают нижнюю часть шейки бедренной кости, их линия проходит по большому и малому вертелам. Строго говоря, это переломы не шейки бедра, а его тела. С их лечением возникает меньше всего проблем, потому что они срастаются относительно хорошо и быстро.


Консервативное лечение перелома без смещения: накладывается повязка на область тазобедренного сустава на срок 2,5 – 3,5 месяца, пока не произойдет полного сращения; через 1,5 – 2 месяца от начала лечения разрешаются дозированные нагрузки на поврежденную ногу. Консервативное лечение перелома со смещением: наложение на ногу скелетного вытяжения, обычно массой 6 – 8 кг, лечение в условиях стационара; после снятие скелетного вытяжения – ношение гипсовой повязки.





* Показания к ранней иммобилизации: общее тяжелое состояние пациента, общие противопоказания к хирургическим вмешательствам (истощение, повышенная кровоточивость и пр.); * старческий маразм и другие психические нарушения; * если пациент не мог самостоятельно ходить до перелома.


Местная анестезия области сустава (обкалывание новокаином, лидокаином); скелетное вытяжение в течение 5 – 10 суток; после снятия вытяжения пациенту разрешается поворачиваться на бок, свешивать ноги с постели, садиться; хождение на костылях начинают с 3-ей недели от начала лечения; в дальнейшем пациент не может ходить самостоятельно, он передвигается только с помощью костылей.


Когда показана операция при переломе шейки беда? В силу описанных выше анатомических особенностей, сращение переломов шейки бедра происходит обычно плохо и длительно, в течение 6 – 8 месяцев. Около 20% пациентов старшего возраста погибают от осложнений. Поэтому хирургическое лечение должно проводиться во всех случаях, когда оно возможно. Если отсутствуют показания к консервативному лечению, описанные выше, то всегда осуществляют хирургическое вмешательство. Желательно выполнять операцию как можно быстрее. При поступлении пациента в стационар она проводится в неотложном порядке. Если операцию делают не сразу, то предварительно накладывают скелетное вытяжение.


Операцию можно выполнять под местной анестезией или общим наркозом, в зависимости от состояния пациента и объема вмешательства; перед фиксацией отломков выполняется их репозиция – правильное сопоставление; если перелом достаточно простой, и имеется возможность осуществлять вмешательство под контролем рентгена, то репозиция выполняется закрытым способом – капсулу тазобедренного сустава не вскрывают; в сложных случаях, когда нет возможности рентген- контроля, выполняют открытую репозицию со вскрытием капсулы.






Более надежный способ по сравнению с использованием гвоздя. Применяется главным образом у пациентов молодого возраста. Ход хирургического вмешательства: врач делает разрез и осуществляет доступ к суставу; со стороны вертелов в шейку бедра закручивают с помощью дрели несколько тонких спиц; делают рентгеновские снимки; оставляют на месте три наиболее удачно расположенные спицы, остальные удаляют; по оставленным спицам, как по проводникам, закручивают шурупы, которые имеют вид полой трубки и резьбу снаружи.


DHS представляет собой металлическую конструкцию с несколькими винтами, которые закручиваются в бедренную кость. Она является достаточно громоздкой, а ее установка сложна. Поэтому многие травматологи-ортопеды предпочитают использовать вместо нее несколько отдельных винтов.



– замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы. Осуществляется при высоком риске развития осложнений. Показания: большой возраст пациента и прохождение линии перелома непосредственно под головкой бедренной кости; значительное смещение отломков; сложные переломы; наличие нескольких осколков, раздробление головки и шейки бедра; уже развившийся асептический некроз головки бедра.


Тотальный протез замещает собой головку и шейку бедренной кости, вертлужную впадину таза. Способы фиксации тотальных протезов тазобедренного сустава: Бесцементный. Подходит для молодых пациентов с нормальным состоянием костной ткани. Между поверхностью протеза и костью находится губчатый слой. Со временем костная ткань прорастает его, достигается надежная фиксация. Цементный. Обычно применяется у пациентов старшего возраста с остеопорозом.Ножка протеза фиксируется в кости при помощи специального цемента. Несмотря на то, что современные протезы тазобедренного сустава отличаются долговечностью, со временем, как правило, всё равно возникает необходимость в их замене.


Замещается только головка и шейка бедра. На вертлужную впадину протез не устанавливается. Такие протезы имеют один большой недостаток: в результате постоянного трения искусственной головки о вертлужную впадину происходит более быстрый износ ее суставного хряща.




Система реабилитационных мероприятий при переломе шейки бедра направлена на ускорение сращения отломков и восстановление активности пациента. Сроки каждого мероприятия определяются индивидуально лечащим врачом. Массаж После перенесенного перелома шейки бедра в реабилитационном периоде проводится легкий массаж разных групп мышц.


Улучшение кровообращения и оттока лимфы; предотвращение трофических расстройств, пролежней; профилактика застойной пневмонии (воспаление легких, которое развивается в результате длительной обездвиженности) – для этого проводится массаж грудной клетки; нормализация тонуса мышц, предотвращение их атрофии и профилактика остеопороза; улучшение функции дыхательной и сердечно- сосудистой системы. У пожилых пациентов массаж проводится очень осторожно, короткими сеансами, чтобы исключить повышенные нагрузки на сердечнососудистую систему.


Назначение лечебной гимнастики: предотвращение осложнений; предотвращение атрофии мышц, нормализация их тонуса и движений; профилактика остеопороза; восстановление двигательной активности пациента. Примерные комплексы упражнений для пациентов с переломом шейки бедра (в каждом конкретном случае подбираются индивидуально):


Идеомоторные упражнения. Пациент не осуществляет движения, а только представляет их. Это существенно облегчает восстановление двигательной активности в дальнейшем. Исходное положение: лежа на спине. Пациент поочередно напрягает мышцы спины, ягодиц, брюшного пресса, рук и ног. Это помогает предотвратить атрофию мышечной ткани, улучшить кровоток. Время напряжения каждой мышцы – 20 сек. Упражнение выполняют 2 – 3 раза в день. Исходное положение: лежа на спине. Движения разными частями тела: повороты и наклоны головы, сгибания и разгибания в локтевых, плечевых, лучезапястных суставах, движения здоровой ногой. Можно использовать небольшие гантельки и эспандеры (на усмотрение врача). Комплекс упражнений выполняется сначала 1 раз в день, затем – 2 раза в день; Дыхательные упражнения. Направлены на профилактику застойной пневмонии – воспаления легких, которое возникает в результате длительной обездвиженности пациента.


Данный комплекс упражнений выполняется после того, как у пациента снят гипс. Исходное положение во всех случаях – лежа на спине: сгибание и разгибание в голеностопных суставах; вращение стопами по часовой стрелке и в противоположном направлении; сгибание и разгибание в тазобедренных суставах; разведение в стороны и сведение ног, которые согнуты в коленных суставах; разведение в стороны и обратное сведение выпрямленных ног; поочередное поднимание выпрямленных ног; опускание на кровать вправо и влево согнутых в коленных суставах ног; дыхательные упражнения.


Данный комплекс упражнений связан с восстановление двигательной активности, когда пациенту разрешают постепенно вставать. Хождение при помощи ходулей: постепенно уменьшают нагрузку на руки и увеличивают на ноги; Хождение с двумя палочками; Хождение с одной палочкой; Самостоятельное хождение.




Медикаментозные препараты, которые применяются при переломах шейки бедра: средства для местной анестезии: Новокаин, Лидокаин и пр.: врач производит местные обкалывания, которые помогают справиться с болевым синдромом; обезболивающие средства: Анальгин, Баралгин, Кеторол и пр. успокаивающие и снотворные средства: Феназепам, настой Пустырника, настой Валерианы, Новопассит и пр. средства, улучшающие кровоток в мелких сосудах: Пикамилон, Винпоцетин, Никотиновая кислота, Циннаризин и пр.; антикоагулянты (Клексан, Варфарин, Фрагмин, Ксарелто, Арикстра) – препараты, уменьшающие свертываемость крови и предотвращающие возникновение тромбов в сосудах. *Все медикаментозные средства принимаются строго по назначению врача.




Лежачие пациенты с переломом шейки бедра требуют постоянного ухода. Мероприятия по уходу: частая смена нательного и постельного белья; необходимо следить за тем, чтобы на постели не было складок, не скапливались крошки и грязь; если пациент находится на скелетном вытяжении, то его нога должна быть уложена в правильном положении при помощи мешочков с песком; регулярное мытье больного при помощи влажной тряпочки и специальных средств; регулярная подача судна при необходимости, тщательное соблюдение интимной гигиены; пациенту помогают в ежедневном умывании, чистке зубов; если после операции отмечается задержка или недержание мочи (в большинстве случаев это временное явление), то устанавливается мочевой катетер; при уходе за пациентом, находящемся в тяжелом состоянии, в обязанности ухаживающего входит кормление пациента.


Асептический некроз головки бедренной кости. Происходит ее омертвение и рассасывание в результате нарушения кровообращения. Если имеется высокий риск данного осложнения, то в целях его профилактики отдается предпочтение протезированию сустава перед остеосинтезом. Формирование ложного сустава. Происходит при несращении отломков – между ними образуется подвижное соединение. При этом нарушения функции ноги могут быть выражены в разной степени. Часто они незначительны, и пациент может свободно передвигаться. Лечение – хирургическое. Тромбоз вен. При длительном лежании в постели происходит застой венозной крови, итогом которого является образование кровяных тромбов. С целью профилактики тромбоза стараются как можно раньше восстановить двигательную активность пациента. Застойная пневмония. Когда пациент ослаблен и прикован к постели, функция его дыхательной системы нарушена. В легких застаивается мокрота. Развивается воспаление легких. Часто оно протекает очень тяжело и приводит к гибели пациента. Профилактика проводится при помощи дыхательной гимнастики. Ранние осложнения после операции: введение винтов под неправильным углом, недостаточно или слишком глубокое погружение винтов в кость, повреждение вертлужной впадины, сосуда или нерва. Поздние осложнения после операции: расшатывание металлической конструкции, несостоятельность протеза. Инфицирование сустава после хирургического лечения, развитие артрита. Артроз – дегенеративное заболевание тазобедренного сустава. Приводит к нарушению его функции. Требует длительного консервативного лечения.


Профилактика данного вида переломов в основном предусматривает профилактические меры, направленные против остеопороза: Полноценная двигательная активность, занятия спортом и гимнастикой в любом возрасте. Полноценное питание, присутствие в рационе достаточного количества продуктов с высоким содержанием кальция. Употребление поливитаминных комплексов, БАДов с кальцием – особенно важно в пожилом возрасте, во время менопаузы у женщин, во время заболеваний. Борьба с избыточной массой тела. Своевременное лечение заболеваний костей, суставов, эндокринных органов.





Разделы