Лечение парапроктита оперативным методом: описание и последствия. Операции при панкреатите: показания и последствия Осложнения после операционного вмешательства

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече­

нию являются осложнения панкреонекроза:

· - ферментативный или гнойный перитонит,

· - оментобурсит,

· - острые постнекротические кисты,

· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,

· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,

· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,

· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен­

· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,

· - высокая тонкокишечная непроходимость,

· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.

Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-

те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с

лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные

хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со­

четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.

Виды хирургических вмешательств

Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим

показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста

и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно

показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с

селезёнкой (или с её сохранением).

Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки

заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом - устранение патологии жёлчных путей.

При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при

билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые

признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения

эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии - декомпрессия

жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося

панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-

дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного

этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-

цистэктомии.

Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-

емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление

свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют

путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-

ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны

с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно

использование вакуум-аспираторов.

Дренирующие операции.

«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных

(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-

некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или

брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих

крупномасштабной секвестрации.

«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-

креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых

многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-

марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым

тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а

комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)

дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях

или люмботомные раны.

2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое вос­

паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %

всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины

страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30-50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в

параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные

и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­

являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­

ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной

клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­

фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко

являются причиной парапроктита.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара­

ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­

хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­

ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­

вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса

с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-

фогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­

зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­

ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­

лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­

ский, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,

ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­

2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-

терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

По степени сложности: простые, сложные.

Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика . Клинически парапроктит проявля­

ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж­

ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст­

вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове­

нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы­

раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ­

ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и

сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес­

сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-

незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,

становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво­

дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про­

странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее

стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется

сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут­

ренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж­

ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее

состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при­

водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой

кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис­

сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза­

ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает

обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся фор­

ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,

дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;

наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают

ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на

ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При

пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют

флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление

болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это

дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря­

мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

Ишиоректальный парапроктит встречается у 35-40 % боль­

ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные

для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем­

пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием

лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,

признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся

острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на­

грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки

возникает дизурия. Лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают уме­

ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения

гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,

сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность

при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в

диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование

прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность

и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,

сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора­

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2-6% больных с

острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен­

ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-

ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-

ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про­

свет кишки наступает выздоровление

Пельвиоректальный парапроктит - наиболее тяжелая форма

заболевания, встречается у 2-7 % больных с острым парапроктитом. Вна­

чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те­

ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли

в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата

пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) тем­

пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин­

токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от­

мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж­

ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг­

нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди­

агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо­

вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-

далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением

отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в

этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об­

наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку

тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем

не достигается

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5 % всех

больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и

крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли­

вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При

пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы­

бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя­

ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-

рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость

слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра­

цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в

просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации

входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани­

ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной

пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе­

ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси

водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро­

шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-

проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо

ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.

Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека­

ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе

с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в

радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную

анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем

иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти­

ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную,

трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи­

рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-

чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят

вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость

его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси

водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой

Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов. Послеоперационное лечение.

Острый панкреатит - одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В России обычно используют классифика­цию, предложенную Шалимовым (1971).

Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).

Острый геморрагический панкреатит.

Острый панкреонекроз.

Острый гнойный панкреатит.

Острый холецистопанкреатит.

Хронический панкреатит.

В США (Атланта) в 1992 г. была предложе­на новая классификация острого панкреати - -

Острый панкреатит.

♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически - интерстициальный отек, микроскопически - пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцита­ми (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.

♦ Тяжёлая форма (развивается в 20-25% слу чаев) - острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние - панкреа­тическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически - обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровож­дающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически - бляшки или слив­ные зоны некроза паренхимы поджелудоч­ной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-

реатических протоков. Важной особенно­стью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выражен­ные явления воспаления.

Острое скопление жидкости - скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими фермен­тами (без тенденшш к образованию грануля­ций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости про­исходит редко (2,7%), в основном при разви­тии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.

Панкреонекроз - диффузная или ограни­ченная область нежизнеспособной паренхи­мы поджелудочной железы, обычно с сопут­ствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляет­ся поражением паренхиматозной сети капил­ляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.

♦ Стерильный панкреонекроз.

♦ Инфицированный панкреонекроз - рас­пространённое гнойно-некротическое по­ражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенны­ми микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет со­мнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недоста­точность, нарушение свертываемости кро­ви). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бак­териальной обсеменённости.

Панкреатическая ложная киста - отграни­ченное псевдокапсулой скопление панкре­атического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникаю­щее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.

Панкреатический абсцесс - ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внут­ри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления не­кротических тканей или вторичного инфи­цирования ложной кисты. Чаще возникает в

относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший про­гноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была под­тверждена клинически: она имеет как терапев­тическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый пан­креатит рассматривают как асептическое вос­паление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последу­ющим развитием некроза, дегенерации желе­зы и присоединением вторичной инфекции.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

При остром деструктивном панкреатите про­изводят следующие оперативные вмешатель­ства (во внимание не принимают диагности­ческую лапаротомию).

Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).

Лапаротомия с дренированием поджелудоч-

ной железы через люмботомию.

Лапаротомия, дренирование и тампонада

сальниковой сумки:

♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наруж­ное дренирование внепечёночных жёлч­ных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);

♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-

хим швом брюшной полости.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.

Резекция поджелудочной железы.

Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию

Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.

270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надав­ливая пальцем со стороны париетальной брю­шины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят по­слойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный ли­сток брюшины и желудочно-ободочную связ­ку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стен­ку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париеталь­ного листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.

Дренирующий канал через желудочно-обо­дочную связку, как правило, длиннее и направ­лен косо вверх, в то время как при пояснич­ном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).

Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки

Данный способ - наиболее старая и рас­пространённая операция.

Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-

ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-

цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)

Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области по­ловки железы рассекать брюшину не рекомен­дуется из-за возможности повреждения сосу­дов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.

Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудоч­ной железы в шахматном порядке 4-5 продоль­ными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсу­лу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сто­рону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаива­ли её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и обра­зованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальнико­вой сумки с целью ограничения патологичес­кого очага от свободной брюшной полости

фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков пред­варительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельству­ют выступающие капельки крови.

Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости

Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связ­ку, вскрывают сальниковую сумку. Париеталь­ный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и по­крывают ими переднюю поверхность поджелу­дочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.

Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия

В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.

Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. Пос­ле вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди под­желудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От попе­речного разреза проводят в стороны два про­дольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).

• Экстренные и срочные операции, которые проводятся в первые часы и дни заболевания. Показаниями к таким операциям являются ферментативный перитонит и острый панкреатит, вызванный закупоркой большого соска двенадцатиперстной кишки.
• Отсроченные операции, выполняемые в фазе расплавления и отторжения омертвевших очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Подобные операции предпринимаются через 10-14 дней с момента возникновения заболевания.
• Плановые операции, производимые в период полного прекращения острого воспаления в поджелудочной железе. Такие операции делаются лишь после тщательного обследования пациента с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита. Время проведения операций - через 4-6 дней после первого приступа.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе (операции при остром панкреатите)

Сначала идёт раскрытие поджелудочной железы и происходит освобождение полости сальниковой сумки от крови, смешанной с панкреатическим секретом. Затем производится ушивание поверхностных разрывов поджелудочной железы, и только потом вскрываются и перевязываются кровеносные сосуды.

В зависимости от типа патологии поджелудочной железы совершаются разные операции. В случае разрыва панкреатического потока на него накладываются отдельные швы. Если же произошли более серьёзные повреждения панкреатического протока, производится панкреатикоеюностомия.

Или при разрывах самой поджелудочной железы проксимальный конец ушивается полностью, а дистальный конец соединяется с областью тощей кишки.

При более значительных нарушениях хвостовой части поджелудочной железы в процессе дистальной панкреатэктомии (левосторонней резекции органа) затрагивается селезёнка.

Может быть так, что имеется разрушение головки железы и части двенадцатиперстной кишки, тогда производится удаление частей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Операция на поджелудочной железе: удаление камней (операции при остром панкреатите)

При наличии камней в магистральных панкреатических протоках поджелудочной железы стенки протока над конкрементом (камнем) и поджелудочная железа рассекаются, а затем конкремент извлекается наружу. Рассечённые ткани поджелудочной железы сшиваются отдельными швами; производится наружное дренирование протока.

При возникновении множественных конкрементов (большое количество камней), которые определяются во время операции интраоперационной панкреатикографией, проводится рассечение вдоль всей поджелудочной железы. Конкременты удаляются (удаление камней поджелудочной железы), после чего производится панкреатикоеюностомия. Если локализация конкрементов происходит в устье панкреатического протока, то они удаляются после рассечения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Операции по удалению кисты поджелудочной железы (операции при остром панкреатите)

При локализации кисты поджелудочной железы проводится цистэктомия (удаление кисты с частью поджелудочной железы). Бывает и так, что применяется резекция всего органа вместе с образованной кистой.

Современные клиники предлагают своим пациентам и намного более щадящую операцию, заключающуюся в дренировании полости кисты с "желудком" (цистогастростомия). Операции по дренированию кисты поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой называются цистоэнтеростомиями.

Кроме того, многие клиники мира проводят оперативные вмешательства при лечении наружных свищей поджелудочной железы. В этой ситуации иссекаются свищи на всём их протяжении. Иногда делается резекция поджелудочной кисты вместе со свищевым ходом.

Операции при опухолях поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы лечится единственным радикальным вмешательством – гастропанкреатодуоденальной резекцией (резекция очагов поражения органа). В ходе этой операции удаляются выходной отдел желудка, головка поджелудочной железы и место соединения с двенадцатиперстой кишкой.

При раковой опухоли тела и хвоста поджелудочной железы применяется резекция железы со спленэктомией. Вся поджелудочная железа, селезёнка и двенадцатиперсная кишка удаляются при наличии рака головки и хвоста поджелудочной железы. Эта операция носит название спленопанкреатодуденоэктомия.

Некоторые клиники предлагают роботонизированные операции, которые повышают уровень техники самой операции и минимизируют урон, наносимый организму человека.