Чем опасен разрыв миокарда. Разрыв сердца, миокарда: предпосылки, формы, признаки, помощь, прогноз

Классификация осложнений инфаркта миокарда

Больничная смертность при инфаркте миокарда обусловлена в основном сердечной недостаточностью, возникающей из-за тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и других осложнений инфаркта миокарда. Эти осложнения можно условно разделить на

• механические,
• электрические (аритмические),
• ишемические,
• эмболические и
• воспалительные (напр. перикардит).

Механические осложнения

К ним относятся такие опасные осложнения, как

• разрыв межжелудочковой перегородки,
• разрыв сосочковой мышцы,
• разрыв свободной стенки левого желудочка,
• большая аневризма левого желудочка,
• левожелудочковая недостаточность,
• кардиогенный шок,
• динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка,
• правожелудочковая недостаточность.

Разрыв межжелудочковой перегородки

До появления тромболизиса это осложнение возникало у 1-2% больных и было причиной 5% смертей в остром периоде инфаркта миокарда. С появлением тромболизиса частота разрывов межжелудочковой перегородки значительно снизилась. В исследовании GUSTO-1 она составила примерно 0,2%. Разрывы межжелудочковой перегородки чаще случаются у пожилых, у женщин, у некурящих, а также при артериальной гипертензии, передних инфарктах, высокой ЧСС и левожелудочковой недостаточности при поступлении. Раньше разрывы происходили на 2-5 сутки инфаркта, однако с появлением тромболизиса они стали возникать раньше: половина разрывов происходит в первые сутки. При этом тромболизис не повышает риск разрыва межжелудочковой перегородки.

Клиническая картина

В начале разрыв межжелудочковой перегородки может протекать почти бессимптомно, без ортопноэ и застоя в малом круге. Возобновление боли в груди, отек легких, артериальная гипотензия и шок могут появляться позже и нарастать очень быстро. Впрочем, гемодинамика может ухудшаться и постепенно: развивается гипотензия, право- и левожелудочковая недостаточность; в этом случае появление нового шума будет первым симптомом.

Физикальное исследование

Заподозрить разрыв межжелудочковой перегородки следует при появлении нового пансистолического шума , особенно при одновременном ухудшении гемодинамики и развитии сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. Результаты физикального исследования при поступлении должны быть аккуратно записаны, чтобы в дальнейшем было с чем сравнивать. Физикальное исследование при инфаркте регулярно повторяют.

• Шум обычно лучше всего слышен снизу у левого края грудины, в половине случаев он сопровождается систолическим дрожанием. При большом разрыве и тяжелой сердечной недостаточности или шоке шум может быть тихим или вовсе отсуствовать, поэтому отсуствие шума не позволяет исключить разрыв межжелудочковой перегородки.
• Отличия шума при разрыве межжелудочковой перегородки и митральной недостаточности вследствие разрыва сосочковой мышцы приведены в таблице. Шум может проводиться на основание и на верхушку сердца. Возможно появление III тона сердца, громкого легочного компонента II тона и признаков трикуспидальной недостаточности.

Дифференциальный диагноз при появлении нового систолического шума у больных с инфарктом миокарда

Признак	Разрыв межжелудочковой перегородки	Разрыв сосочковой мышцы
Локализация инфаркта миокарда	Чаще при передних инфарктах	Чаще при нижних и задних инфарктах
Локализация шума	Снизу у левого края грудины	На верхушке
Громкость	Громкий	Может быть как громким, так и тихим
Систолическое дрожание	В половине случаев	Редко
Волны V на кривой ДЗЛА	Возможны	Почти всегда
Волны V на кривой давленя в легочной артерии	Нет	Есть
Прирост насыщения крови кислродом в легочной артерии	Почти всегда	Возможен

Морфология

Дефект обычно возникает на границе инфаркта миокарда. При переднем инфаркте это чаще всего апикальная часть перегородки, а при нижнем – базальная ее часть. Разрывы межжелудочковой перегородки почти всегда происходят при трансмуральном инфаркте миокарда. В результате разрыва не обязательно образуется один большой дефект, в 30-40% случаев обнаруживается сеть извилистых ходов. Множественные дефекты особенно часто бывают при нижних инфарктах миокарда.

• На ЭКГ примерно в 40% случаев обнаруживается АВ-блокада или нарушения внутрижелудочковой проводимости.

• ЭхоКГ

1. ЭхоКГ с цветным доплеровским исследованием – это лучший метод диагностики разрыва межжелудочковой перегородки.

а. Базальные разрывы межжелудочковой перегородки видны из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка с отклонением плоскости сканирования медиально и из апикального и субкостального доступов по длинной оси левого желудочка.

б. Верхушечные разрывы межжелудочковой перегородки лучше всего видны из четырех камерной позиции.

2. Иногда для уточнения размеров дефекта проводят чреспищеводную ЭхоКГ.

3. ЭхоКГ позволяет определить размеры дефекта и величину сброса крови слева направо. Сброс рассчитывают по соотношению кровотока через клапан легочной артерии и аортальный клапан.

4. Кроме того, с помощью ЭхоКГ оценивают систолическую функцию желудочков, которая в значительной мере и определяет смертность.

• Катетеризация правых отделов сердца (см. подробнее )

Увеличение насыщения крови кислородом в легочной артерии и правом желудочке позволяет поставить диагноз разрыва межжелудочковой перегородки. Очень важно точно определить уровень, на котором происходит прирост содержания кислорода в крови, поскольку описано повышение содержания кислорода в ветвях легочной артерии при острой тяжелой митральной недостаточности. Под контролем рентгеноскопии измеряют насыщение крови кислородом в верхней и нижней полых венах, правом предсердии, правом желудочке и легочном стволе.

1. В норме насыщение крови кислородом в верхней полой вене составляет 64-66%, в нижней – 69-71%, а в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии – 64-67%.

2. Сброс крови слева направо через дефект межжелудочковой перегородки обычно приводит к приросту насыщения крови кислородом между правым предсердием и правым желудочком или легочной артерией на 8% и выше.

3. Величина сброса вычисляется по формуле:

Qp-легочной кровоток,

Qs – системный кровоток,

SaO2 - насыщение кислородом артериальной крови,

S v O 2 - смешанной венозной крови,

S PV O 2 - крови в легочных венах,

S PA O 2 – крови в легочной артерии.

При врожденных пороках сброс с Qp/Qs, равный 2,0 и выше, считается большим, при нем обычно показано хирургическое закрытие дефекта. При инфаркте миокарда любой разрыв межжелудочковой перегородки требует хирургического лечения независимо от величины сброса.

4. При внутрисердечном сбросе крови термодилюция дает неточную оценку сердечного выброса, поэтому надо использовать метод Фика. Для правильной оценки сердечного выброса содержание кислорода в смешанной венозной крови определяют непосредственно перед уровнем сброса (то есть при дефекте межжелудочковой перегородки – в правом предсердии или полых венах).

Согласно уравнению Фика, сердечный выброс (л/мин) вычисляется по формуле:

где V O 2 - потребление кислорода в мл/мин,

1,34 – объем кислорода в мл, связывающийся с 1 г гемоглобина; насыщение кислродом артериальной и венозной крови (S a O 2 и S v O 2) берется в долях.

Лечение

• Раннее хирургическое лечение показано всем больным, даже при стабильной гемодинамике.

• Медикаментозное лечение

1. Раньше считалось, что результаты лучше при отсроченных операция, это объясняли заживлением непрочной ткани миокарда. Однако, по-видимому, такое представление ошибочно: до операции при такой тактике доживают наименее тяжелые больные. Смертность при разрыве межжелудочковой перегородки в первые 72 часа составляет 24%, а в первые 3 нед. – 75%. Операцию следует проводить как можно скорее.

2. Вазодилататоры уменьшают сброс крови слева направо и увеличивают сердечный выброс за счет снижения ОПСС, однако преимущественное снижение легочного сосудистого сопротивления может привести к увеличению сброса. Лучшее средство – нитропруссид натрия в/в в начальной дозе 5-10 мкг/кг/мин с последующим ее увеличением до достижения среднего АД 70-80 мм рт. ст.

• Эндоваскулярные методы

Если нет выраженной аортальной недостаточности, то в ожидании операции как можно скорее начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Она уменьшает систолическое давление в аорте, фракцию сброса, увеличивает коронарный кровоток и поддерживает АД. Кроме того, появляется возможность подбора дозы вазодилататоров под инвазивным контролем гемодинамики.

• Хирургическое закрытие дефекта – лучший метод лечения, даже при стабильной гемодинамике .

1. При кардиогенном шоке и полиорганной недостаточности летальность операции высока, что служит дополнительным доводом в пользу раннего оперативного вмешательства – до развития этих осложнений.

2. Летальность также высока при базальных разрывах перегородки при нижних инфарктах. Она составляет 70%, а при передних инфарктах – 30%. Это связано с технической сложностью операции и часто возникающей необходимости одновременной пластики митрального клапана по поводу его недостаточности, нередкой у этих больных.

3. У больных со стабильной гемодинамикой смертность оказалась ниже при раннем хирургическом лечении, чем при выжидательной тактике с отсроченной операцией.

4. Хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки – лучший метод лечения. Однако сейчас появляются эндоваскулярные методы, которые могут оказаться хорошей альтернативой хирургическому закрытию при неэффективности последнего или у очень тяжелых больных.

Митральная недостаточность

По данным исследования GUSTO-I, митральная недостаточность ухудшает прогноз при инфаркте миокарда. Легкая и умеренная митральная недостаточность при инфаркте миокарда развивается довольно часто – у 13-45% больных. Даже нетяжелая митральная недостаточность ухудшает прогноз.

У митральной недостаточности при инфаркте миокарда может быть несколько причин:

• расширение митрального кольца при дилатации левого желудочка
• дисфункция нижнемедиальной сосочковой мышцы из-за нарушения сократимости стенки левого желудочка в месте ее прикрепления
• частичный или полный разрыв хорд или сосочковых мышц.

В большинстве случаев митральная недостаточность бывает преходящей, протекает бессимптомно и не ведет к тяжелым последствиям. Тяжелая митральная недостаточность при разрыве сосочковой мышцы – угрожающее жизни, но излечимое осложнение инфаркта миокарда. Раньше считалось, что разрыв сосочковой мышцы чаще всего происходит на 2-7 сутки инфаркта. Однако, по данным регистра SHOCK, разрыв сосочковой мышцы происходит в среднем через 13 часов от начала инфаркта. Разрыв сосочковой мышцы – причина кардиогенного шока в 7% случаев и смерти при инфаркте миокарда в 5% случаев. Частота этого осложнения – 1%.

Клиническая картина

Разрыв сосочковой мышцы чаще случается при нижних инфарктах. Тромболизис уменьшает число разрывов, но при этом они происходят раньше. Иногда, при имеющейся предрасположенности, к разрыву хорды может приводить гемодинамическая перегрузка, возникающая при инфаркте миокарда.

• Симптомы и жалобы

Полный разрыв сосочковой мышцы происходит редко и обычно сразу приводит к шоку и смерти. При разрыве одной или двух головок сосочковой мышцы внезапно возникает тяжелая одышка, развивается отек легких и кардиогенный шок.

• Физикальное обследование

На верхушке сердца появляется новый пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область или на основание сердца. При разрыве нижнемедиальной сосочковой мышцы шум проводится по левому краю грудины, и его можно принять за шум при разрыве межжелудочковой перегородки или аортальном стенозе. Громкость шума не позволяет судить о тяжести митральной недостаточности. При низком сердечном выбросе или высоком давлении в левом предсердии градиент давления быстро падает, поэтому шум может быть тихим или отсуствовать.

Патогенез

Разрыв сосочковой мышцы чаще происходит при нижних инфарктах. При этом страдает нижнемедиальная сосочковая мышца, поскольку она получает кровоснабжение только из задней нисходящей ветви. Переднелатеральная сосочковая мышца имеет двойное кровоснабжение: из передней нисходящей и огибающей артерий.

В половине случаев разрыв сосочковой мышцы происходит при относительно небольших инфарктах

Дополнительные методы исследования

• На ЭКГ обычно имеются признаки нижнего или заднего инфаркта миокарда.
• На рентгенограмме грудной клетки могут быть признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Иногда венозный застой может быть только в верхней доле правого легкого из-за струи регургитации, направленной в правые легочные вены.

Диагностика

• ЭхоКГ с доплеровским исследованием – лучший метод диагностики .

1. При тяжелой митральной недостаточности обычно видна молотящая (болтающаяся) створка митрального клапана.

2. Цветное доплеровское исследование позволяет отличить разрыв сосочковой мышцы с тяжелой митральной недостаточностью от разрыва межжелудочковой перегородки.

3. Если струя регургитации направлена назад, оценить ее величину при трансторакальной ЭхоКГ может быть трудно. В этих случаях оценить тяжесть митральной недостаточности и уяснить ее причину помогает чреспищеводная ЭхоКГ.

• Катетеризация легочной артерии

На кривой ДЗЛА могут появиться высокие волны V. Однако такие же волны V встречаются при разрыве межжелудочковой перегородки за счет резкого увеличения венозного возврата из легких в нерастянутое левое предсердие. При тяжелой митральной недостаточности одновременно с волнами V возможно появление прироста содержания кислорода в легочной артерии по сравнению с правым предсердием. Это вносит дополнительные трудности в дифференциальный диагноз митральной недостаточности и разрыва межжелудочковой перегородки . Чтобы отличить эти два состояния, следует учитывать следующие обстоятельства.

1. Выраженная волна V на кривой давления в легочной артерии, предшествуя инцизуре, почти всегда указывает на тяжелую митральную недостаточность.

2. Кровь для определения содержания кислорода надо брать из легочного ствола, а не из ветвей легочной артерии; для этого положение катетера определяют при помощи рентгеноскопии.

Лечение

• Тактика

В первую очередь исключают разрыв сосочковой мышцы, поскольку это состояние требует активного медикаментозного лечения и срочной операции.

• Медикаментозное лечение

1. Вазодилататоры очень эффективны при острой митральной недостаточности. Нитропруссид натрия снижает ОПСС, уменьшает фракцию регургитации и увеличивает ударный объем и сердечный выброс. Начальная доза – 5-10 мкг/кг/мин, затем дозу подбирают так, чтобы среднее АД было 70-80 мм рт. ст.

2. Вазодилататоры не назначают при артериальной гипотензии, в этой ситуации показана внутриаортальная баллонная контрпульсация. Она уменьшает постнагрузку на левый желудочек, улучшает коронарную перфузию и увеличивает сердечный выброс. При артериальной гипотензии вазодилататоры можно назначать после установки внутриаортального баллона. При умеренной митральной недостаточности после инфаркта миокарда обычно достаточно вазодилататоров.

• Коронарная ангиопластика

Улучшение гемодинамики и уменьшение митральной недостаточности может происходить после коронарной ангиопластики в том случае, если тяжелая митральная недостаточность вызвана не разрывом сосочковой мышцы, а ее ишемией. При истинном разрыве сосочковой мышцы эндоваскулярные методы бесполезны.

• Хирургическое лечение

При разрыве сосочковой мышцы показана срочная операция .

1. Без операции прогноз крайне неблагоприятный. Несмотря на то, что летальность при срочных операциях выше, чем при плановых, и достигает 20-25%, хирургическое лечение показано всем больным.

2. Перед операцией проводят коронарную ангиографию, поскольку коронарное шунтирование улучшает ближайший и долгосрочный прогноз после операции на митральном клапане.

3. При умеренной митральной недостаточности, не поддающейся лечению вазодилататорами, может помочь пластика митрального клапана. Протезирования клапана при этом часто удается избежать.

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Это осложнение возникает у 3% больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка – причина каждой десятой смерти при инфаркте миокарда . В первые 5 дней после инфаркта происходит половина разрывов, в первые 2 нед. – 90% разрывов. Разрыв свободной стенки левого желудочка происходит только при трансмуральных инфарктах миокарда.

К факторам риска относятся:

• пожилой возраст,
• женский пол,
• артериальная гипертензия ,
• первый ,
• плохо развитое коллатеральное кровообращение.

Клиническая картина

1. Острое течение

При остром течении развивается тампонада сердца , электромеханическая диссоциация и наступает мгновенная смерть. На начинающийся разрыв может указать внезапное начало боли в груди после натуживания или кашля.

2. Подострое течение

Иногда разрыв свободной стенки левого желудочка может протекать подостро за счет формированя ложной аневризмы левого желудочка. Характерна такая же боль, как при перикардите, тошнота и артериальная гипотензия. В ретроспективном анализе большого числа больных с инфарктом миокарда разрыв свободной стенки левого желудочка возникал в 6,2% случаев. Примерно в трети случаев он протекал подостро. При ЭхоКГ можно увидеть перикардиальный выпот и ложную аневризму.

Физикальное обследование

На подострый разрыв может указывать набухание шейных вен, парадоксальный пульс, приглушение тонов сердца и шум трения перикарда. Кроме того, при разрыве свободной стенки и формировании ложной аневризмы может появиться новый двухкомпонентный систоло-диастолический шум.

Патогенез

Разрывами свободной стенки левого желудочка отчасти обусловлено увеличение смертности в первые 24 часа после тромболизиса. Тем ни менее общая частота разрывов свободной стенки левого желудочка при тромболизисе не увеличивается. Разрыв может происходить в любом месте, но наиболее подвержена ему боковая стенка левого желудочка.

Разрывы свободной стенки левого желудочка делят на три типа .

• Разрывы I типа происходят в первые 24 часа инфаркта миокарда, они возникают в еще не истонченном миокарде Частота таких разрывов возрастает при тромболизисе.
• Разрывы II типа возникают за счет эрозии миокарда в области инфаркта.
• Раззывы III типа – поздние разрывы, возникающие в истонченном миокарде. Частота разрывов III типа при тромболизисе уменьшается. Считается, что разрывы III типа возникают из-за динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка, повышающей напряжение в его стенке.

Дополнительные методы исследования

Помимо признаков инфаркта миокарда на ЭКГ могут быть АВ-узловой или идиовентрикулярный ритм, снижение амплитуды зубцов, высокие зубцы Т в грудных отведениях. Часто разрыву предшествует брадикардия.

Диагностика

При остром течении разрыва свободной стенки левого желудочка времени на диагностику обычно нет.

• ЭхоКГ при подостром течении позволяет выявить признаки тампонады сердца:
  • спадение правого предсердия на протяжении более чем трети систолы,
  • спадение правого желудочка в диастолу,
  • расширение нижней полой вены и исчезновение ее спадения на вдохе,
  • выраженная зависимость максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого (изменение более чем на 25%) и правого (более чем на 40%) желудочков от фаз дыхания.

• Катетеризация сердца

Выравнивание давления в правом предсердии, конечно-диастолического давления в правом желудочке и ДЗЛА указывает на тампонаду сердца.

Лечение

• Тактика

Основная цель – быстро поставить диагноз и сделать экстренную операцию.

• Медикаментозное лечение само по себе малоэффективно, но необходимо в ожидании операции.
• Перикардиоцентез

Ишемические осложнения инфаркта миокарда

Клиническая картина

1. Увеличение зоны инфаркта происходит в бассейне той же артерии, окклюзия которой вызвала инфаркт. При этом возможен переход субэндокардиального инфаркта в трансмуральный или рост инфаркта вширь с захватом прилежащих областей.

• Характерны непрекращающаяся или рецидивирующая боль в груди, появление новых изменений ЭКГ и длительное повышение активности КФК.
• При ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда можно увидеть увеличение зоны поражения по сравнению с тем, что было сразу после инфаркта.

2. Постинфарктная стенокардия

• Постинфарктной называется в период от нескольких часов до 30 суток после инфаркта миокарда. Она возникает у 24-60% больных и бывает чаще при инфарктах без подъема сегмента ST и после тромболизиса.
• Постинфарктная стенокардия увеличивает риск внезапной смерти, повторных инфарктов и других осложнений.
• Патогенез постинфарктной стенокардии такой же, как и нестабильной стенокардии, поэтому лечение должно быть соответствующим.

3. Повторный инфаркт

Обычно возникает при повторной окклюзии артерии, в бассейне которой возник инфаркт. Тем не менее повторная окклюзия не всегда вызывает повторный инфаркт. При коронарной ангиографии повторная окклюзия обнаруживается у 5-30% больных, она ухудшает прогноз. Поставить диагноз повторного инфаркта в другой зоне в первые 24-48 часов после первого инфаркта бывает непросто. Его трудно отличить от увеличения зоны исходного инфаркта. Повторные инфаркты развиваются примерно у 4,7% больных. К факторам риска относятся возраст старше 70 лет, женский пол, сахарный диабет и инфаркт миокарда в анамнезе.

• Бывает трудно распознать ЭКГ-признаки повторного инфаркта на фоне изменений, обусловленных исходным инфарктом.
• КФК и ее МВ-фракция важнее для диагностики повторного инфаркта, чем тропонины. На повторный инфаркт указывает повышение активности МВ-фракции КФК после ее нормализации или ее увеличение более чем в 2 раза по сравнению с предыдущими значениями.
• При ЭхоКГ можно увидет новые зоны нарушения локальной сократимости.

Лечение

Медикаментозное лечение

При повторной ишемии миокарда проводят активное лечение аспирином, гепарином, нитратами и бета-адреноблокаторами.

Эндоваскулярные методы

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация используется при артериальной гипотензии и тяжелой левожелудочковой недостаточности.
• После стабилизации состояния проводят коронарную ангиографию . Если состояние остается нестабильным, ее проводят экстренно. Коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование улучшают прогноз.

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения с явными клиническими проявлениями происходит у 2% больных инфарктом миокарда, чаще при передних инфарктах. Пристеночный тромбоз левого желудочка возникает в 20% случаев инфаркта миокарда. При больших передних инфарктах эта частота достигает 60%.

Клиническая картина

Симптомы

Самое частое проявление тромбоэмболии - инсульт, однако возможные также ишемия конечностей, инфаркты почек и мезентериальная ишемия. Тромбоэмболии чаще всего происходят в первые 10 суток инфаркта.

Физикальное исследование

Проявления тромбоэмболии зависят от ее локализации.

• При инсультах появляется неврологическая симптоматика.
• При тромбоэмболиях артерий рук и ног отмечается похолодание пораженной конечности, боль и отсутствие периферического пульса.
• Инфаркт почки может сопровождаться гематурией и болью в пояснице.
• Мезентериальная ишемия вызывает боль в животе и кровавый понос.

Лечение

1. При больших передних инфарктах и при пристеночном тромбозе проводят инфузию гепарина в/в в течение 3-4 суток, АЧТВ поддерживают на уровне 50-65 с.

2. Варфарин в течение 3-6 месяцев назначают при пристеночном тромбозе и больших зонах нарушения сократимости по данным ЭхоКГ.

3. В одном исследовании было показано, что после больших инфарктов антикоагулянтная терапия гепарином, а затем варфарином (МНО от 2 до 3) снижала частоту эмболических инсультов в течение месяца с 3 до 1%

Перикардит

Ранний (эпистенокардитический) перикардит

Это осложнение встречается примерно в 10% случаев. Воспаление обычно развивается в течение 24-96 часов после инфаркта миокарда.

Клиническая картина

Эпистенокардитический перикардит возникает при трансмуральных инфарктах. В большинстве случаев он протекает бессимптомно, иногда можно услышать шум трения перикарда.

• Симптомы

1. Больные жалуются на прогрессирующую, сильную, продолжительную боль в груди. Боль зависит от положения тела: она усиливается в положении лежа и ослабевает, когда больной садится и наклоняется вперед. По характеру боль напоминает плевральную: она усиливается на вдохе, при кашле и глотании.

2. Иррадиация боли в передний край трапецивидной мышцы почти патогномонична для острого перикардита и не бывает при стенокардии. Кроме того, боль может иррадиировать в шею и реже в руку или спину.

• Физикальное обследование

Шум трения перикарда патогномоничен для перикардита, однако он может быть непостоянным.

1. Его лучше всего слышно снизу у левого края грудины при выслушивании мембраной фонендоскопа.

2. Шум состоит из трех фаз, соответствующих систоле предсердий, систоле желудочков и диастоле желудочков. Примерно в 30% случаев шум двухфазный, в 10% - однофазный.

3. При появлении перикардиального выпота громкость шума может становиться непостоянной, однако он может выслушиваться даже при значительном объеме выпота.

Патогенез

Перикардит обычно представляет собой фибринозное воспаление, которое возникает на участке перикарда, прилегающем к зоне инфаркта. Шум трения перикарда чаще бывает при крупных инфарктах и указывает на возможность нарушения гемодинамики.

Дополнительные методы исследования

• ЭКГ – основной метод диагностики перикардита. Однако изменения ЭКГ, вызванные инфарктом миокарда, могут ее затруднять. В отличие от ишемии, для которой характерны очаговые изменения ЭКГ, при перикардите изменения видны почти во всех отведениях.

1. На приподнятом сегменте ST при перикардите иногда есть вогнутость, тогда он имеет седловидную форму.

2. При перикардите отрицательные зубцы Т формируются после возвращения сегмента ST на изолинию, тогда как при инфаркте миокарда отрицательные зубцы Т могут появляться еще при поднятом сегменте ST.

3. Изменения ЭКГ при перикардите обычно проходят четыре стадии:

• Рентгенография грудной клетки диагностического значения не имеет.
• При ЭхоКГ можно обнаружить перикардиальный выпот, что с высокой вероятностью указывает на перикардит. Однако отсуствие выпота не позволяет исключить этот диагноз.

Лечение

• Аспирин

Это основное средство при эпистенокардитическом перикардите, его дают в дозе 650 мг каждые 4-6 часов.

• Другие НПВС и глюкокортикоиды не используются. Они могут нарушать заживление миокарда и способствовать растяжению зоны инфаркта.

Поздний перикардит (синдром Дресслера)

Частота этого осложнения 1-3%. Синдром Дресслера возникает через 1-8 недель после инфаркта. Его патогенез неизвестен, считается, что в основе лежат аутоиммунные реакции.

Клиническая картина

Характерны боль в груди, в том числе плевральная, лихорадка, артралгия, недомогание и повышение числа лейкоцитов и СОЭ. При ЭхоКГ может определяться перикардиальный выпот.

Лечение

Такое же, как при эпистенокардитическом перикардите, - аспирин. Через 4 недели после инфаркта миокарда при тяжелом течении можно использовать НПВС и глюкокортикоиды. При рецидивирующем перикардите может помочь колхицин.

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996

3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008

4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins

5. John R. Hampton «The ECG in practice» Fourth edition, 2003

Исходя из существующих в обществе стереотипов, большинство людей предполагает, что такое явление, как разрыв сердечной мышцы, возникает вследствие сильного испуга или пережитого стресса. Но на самом деле это серьезное заболевание проявляется преимущественно как тяжелое, часто летальное осложнение инфаркта миокарда (ИМ).

Согласно статистике, у 3-10% людей перенесших инфаркт, наблюдается данная патология. Чаще всего он происходит на первые сутки при первичном инфаркте. Женщины более подвержены этому заболеванию (хотя сердечные приступы чаще возникают у представителей сильной половины человечества). Для того чтобы уберечься от данного заболевания, нужно четко знать, что это такое.

Разрывом сердца называется нарушение целостности сердечной мышцы, которое часто приводит к смерти. Поскольку этот орган состоит из четырех камер, разделяющихся перегородками, возникновение разрыва возможно в каждой из них.

Чаще всего надрывы и трещины появляются в левом желудочке, реже – в правом желудочке, менее частые повреждения межжелудочковых перегородок и внутренних, папиллярных сердечных мышц, которые отвечают за движение сердечных клапанов. Также может произойти и расслоение крупнейшего человеческого кровеносного сосуда – аорты, который непосредственно соединен с сердцем.

Причины возникновения патологии

К таким осложнениям приводят разнообразные факторы. Так, разрыв аорты происходит на фоне хронических заболеваний главной артерии – начиная от врожденных аномалий и заканчивая атеросклерозом, гипертонией и травмами в области брюшины. Это повреждение очень опасно. Если не начать лечение немедленно, смерть пострадавшего неизбежна. Для лечения расслоения аорты прибегают к хирургическому вмешательству.

Причины данной патологии сердца также могут иметь разный характер:

Основные виды

Разрывы сердечной ткани характеризуются по временному признаку и по анатомическому. По срокам появления они делятся на:

• одномоментные (внезапные) – возникают на фоне обширного ИМ, исход летальный;
• ранние – в большинстве случаев в первые сутки после ИМ или травмы (иногда на третьи);
• поздние – случаются вследствие повреждения послеинфарктного рубца или плохого его заживления, преимущественно на 7 сутки (и позже) после сердечного удара;
• медленно развивающиеся – протекают на протяжении нескольких часов и даже дней, при несвоевременном медицинском вмешательстве заканчиваются смертью.

По локализации повреждения разрывы бывают:

Характерные симптомы у детей и взрослых

Разрывы сердечных тканей чаще случаются у женщин и у пожилых людей. У детей такие случаи крайне редки, и возникают, преимущественно, на фоне длительных и сложных сердечных заболеваний.

Чаще всего такое повреждение происходит в первые 3-5 суток после инфаркта, но возможно и медленное его развитие в течение трех недель. Общая клиническая картина при данной патологии такова:

Диагностика и методы лечения

В первую очередь диагностируются симптомы желудочковой недостаточности. При разрыве перегородки между желудочками возникает грубый шум, который прослушивается в грудине, иногда также возникает дрожь в грудине. В случае разрыва папиллярной мышцы во всем сердце слышен систолический шум, носящий более легкий характер, чем предыдущий.

Для подтверждения диагноза используют УЗИ, на проведение которого не требуется много времени, а результат исследования дает целостную картину о состоянии сердца. Также может быть проведена электрокардиография, катетеризация и рентген грудной полости.

Основной способ лечения внутреннего разрыва сердца – это хирургическая операция, которую лучше проводить не ранее, чем через месяц после инфаркта. Но в связи с тем, что больного нужно спасать быстро, чаще всего прибегают к незамедлительному кардиохирургическому вмешательству. Операции проводятся:

• закрытым методом (при разрыве перегородки накладывается заплатка под рентгенологическим наблюдением);
• открытым (разрыв ушивается, также накладывается заплата);
• если существует аневризма, ее удаляют;
• пострадавший клапан протезируют, а папиллярные мышцы подшивают;
• при наличии донорского сердца, возможна пересадка органа;
• шунтирование сердца производят для предупреждения инфаркта и последующих разрывов.

В период перед операцией состояние больного поддерживают при помощи механизмов, стабилизирующих работу сердца, из перикарда удаляют жидкость, вводят препараты, уменьшающие сосудистое сопротивление. Современной медицине неизвестны методы лечения внешних разрывов.

Профилактические меры и прогнозы

Разрывы тканей сердца – очень тяжелое физическое состояние организма, которое в большинстве случаев заканчивается летально.При немедленном хирургическом вмешательстве, шансы спасти жизнь больного существуют. Но даже после проведенной операции выживает, согласно статистике, только половина пациентов.

Поэтому, лучше всего, заняться профилактикой сердечного приступа, а с ним – и тяжелых, часто смертельных последствий. При плохом анамнезе, часто повторяющихся сердечных болях, атеросклерозе нужно тщательно следить за состоянием сердца, обязательно регулярно измерять артериальное давление.

О плохих привычках нужно забыть, необходимо начать вести здоровый образ жизни. Уровень холестерина в крови также надо четко контролировать и при потребности снижать.

Добиться этого можно правильным питанием, диетой с преобладанием в рационе овощей и фруктов. Немаловажным является исключение стрессов и умение контролировать эмоциональное состояние. Если ИМ все же возник, надо очень осторожно транспортировать больного во избежание дополнительных травм.

Сердечный приступ должен лечиться своевременно и по определенному режиму, а нагрузки во время лечения не должны быть преждевременными и чрезмерными.

Разрыв сердца – очень тяжелое патологическое состояние, и, в любом случае, его легче предупредить, чем лечить. Несмотря на то, что наиболее часто повреждения главного органа возникают вследствие инфарктов, они также могут возникать на фоне различных заболеваний и аномальных состояний.

Следя за своим здоровьем и уделяя внимание сердечно-сосудистой системе, можно свести к минимуму не только риск получить инфаркт, но и избежать его смертельных осложнений. Особенно важно проверять состояние сердца, не нервничать и вести здоровый образ жизни тем, кто находится в зоне риска этой болезни.

Поставьте оценку статье!

Зачастую, обыватели убеждены, что разрыв сердечной мышцы может быть связан исключительно с серьезными травами грудной клетки или с сильным стрессом.

В разговорах людей нередко можно услышать фразы: испуг/стресс/удар в грудь довел до того, что произошел разрыв сердца.

На самом деле, механизмы процесса разрыва сердечной мышцы могут быть несколько иными. Единственное, в чем правы обыватели – разрыв сердца – это действительно очень опасная патология, уносящая огромное количество человеческих жизней.

• Основные разновидности патологии
• Кто входит в группу риска развития такой патологии?
• Причины и симптоматика проблемы, как диагностируют экстренное состояние?
• Лечение
• Осложнения и последствия

Основные разновидности патологии

Разрыв сердца – именно так практикующие врачи обычно называют нарушения целостности сердечной мышцы, ее стенок, перегородок, различных оболочек, клапанов или иных структур. Согласно данным современной статистики, чаще всего, разрыв сердца является опаснейшим осложнением такого состояния, как инфаркт миокарда.

При этом нарушения целостности сердечной мышцы, в большинстве случаев сопровождаются высокой смертностью пациентов, поскольку своевременная, адекватная медицинская помощь таким людям не всегда может быть оказана, в силу различных причин.

Наиболее часто встречается повреждение мышечных стенок левого желудочка, хотя бывают ситуации, когда имеет место разрыв правожелудочковых структур, папиллярных мышечных волокон или межжелудочковых перегородок.

Медики выделяют несколько форм такой патологии как разрыв сердца – это могут быть:

• внешние повреждения мышечных структур, приводящие к заполнению перикарда кровью;
• и внутренние повреждения, к ним относят разрывы клапанных структур, перегородок и пр. Такие состояния могут вести к смещению артериальной и венозной крови, к развитию легочной патологии.

Опираясь на локализацию места разрыва, медики также могут выделять:

• повреждения левого либо правого желудочка;
• повреждения левого/правого предсердий;
• разрывы сосудистых структур.

Учитывая глубину повреждений сердечной мышцы, состояния, подпадающие под диагностический вывод, разрыв сердца, принято разделять на:

Кроме того, повреждения мышечных волокон сердца могут быть:

• Одномоментными. Возникающими внезапно, приводящими к быстрой сердечной тампонаде сердца, часто заканчивающимися летально;
• Медленно прогрессирующими. Когда повреждение мышечной структуры не ведет к экстренным состояниям и внезапной смерти пациента, а характеризуется лишь постепенным ухудшением общего состояния больного.

Кто входит в группу риска развития такой патологии?

Мы уже заметили, что чаще всего рассматриваемая патология возникает на фоне первичного инфаркта миокарда, который в большей степени поражает представителей мужского пола.

Однако, согласно данным статистики, разрыв сердца после первичной сердечной ишемии чаще возникает у представительниц слабого пола.

Медицинская наука относит к факторам риска возникновения разрывов сердечной мышцы после перенесённого острого инфаркта миокарда следующее:

• принадлежность к женскому полу;
• достижение пожилого возраста (пациентки старше пятидесяти лет чаще встречаются со столь грозным осложнением инфаркта);
• астеническое телосложение, когда у возрастной женщины слишком низок индекс массы тела;
• длительный прогресс гипертонии;
• длительный прием пациентами гормональных препаратов.

При этом нельзя не заметить, что в медицинской практике имеются случаи, когда разрыв мышечных структур сердца возникал у пациентов, не входящих в группу риска развития данной патологии, на фоне относительного здоровья!

Причины и симптоматика проблемы, как диагностируют экстренное состояние?

Наиболее частая причина развития повреждений сердечной мышцы – это несомненно, состояние острого инфаркта миокарда, особенно если патология протекает в сложной для пациента трансмуральной форме. Тем не менее, разрыв сердечной мышечной структуры может провоцироваться и иными патологиями. Так среди иных причин поражения сердца такого характера медики называют:

Симптомы такого экстренного состояния, как разрыв сердца не могут считаться специфичными, они очень сходны с иными экстренными состояниями, при которых имеет место ишемия, сердечная недостаточность, остановка сердца. К симптоматике разрыва сердечной мышцы медики относят:

К сожалению, самостоятельно распознать патологию и, главное, отличать ее от иных сердечных расстройств не представляется возможным.

Выставляя верный диагноз, медики обязательно учитывают данные: анамнеза заболевания и жизни пациента, данные физикального осмотра, показатели лабораторных анализов, данные электрокардиографии или эхокардиографии.

Среди дополнительных исследований, позволяющих определить развитие рассматриваемой патологии, принято называть:

Лечение

Сразу следует заметить, что лечение разрывов сердечной мышцы может быть только экстренным и только оперативным. К сожалению, любая медикаментозная терапия, в данном случае, выступает исключительно дополнением к основному хирургическому лечению.

Подготовка к такому оперативному лечению занимает минимальное количество времени. При этом медики стараются стабилизировать гемодинамику посредством внутриаортальной баллонной контрпульсации, внутривенного капельного введения растворов нитратов или устранением жидкости из полости перикарда.

Наиболее часто используемые методики оперативного лечения при разрывах сердечной мышцы предполагают проведение:

Осложнения и последствия

Следует понимать, что состояние разрыва сердца – невероятно опасная патология, когда при отсутствии или несвоевременности адекватного хирургического лечения больные могут лишиться жизни. Даже те больные, у кого имеет место незначительный, самостоятельно зарубцевавшийся, разрыв сердечных тканей, крайне редко способны продолжить жизнедеятельность без проведения оперативного лечения.

Но даже своевременно проведенное оперативное лечение рассматриваемой патологи не может быть гарантией успешной реабилитации таких больных.

К огромному сожалению, прогнозы выживаемости при любых разрывах сердечной мышцы в большинстве своем неблагоприятны или очень сомнительны.

Подводя итоги следует заметить, что разрыв сердечных тканей – это патология которую логичнее стараться предотвратить, обращаясь к мерам общей профилактики. Ведь даже успешное лечение такой патологии не может гарантировать пациенту полного выздоровления!

• У Вас часто возникают неприятные ощущения в области сердца (боль, покалывание, сжимание)?
• Внезапно можете почувствовать слабость и усталость…
• Постоянно ощущается повышенное давление…
• Об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…
• И Вы уже давно принимаете кучу лекарств, сидите на диете и следите за весом …

Ранние и поздние осложнения, наступающие после инфаркта миокарда

Каждое заболевание, даже банальное ОРВИ, может в дальнейшем оказать пагубное влияние на организм, а что уж говорить об инфаркте миокарда, инсульте и других серьезных болезнях?

От инфаркта миокарда без оказания профессиональной медицинской помощи может наступить летальный исход за короткий промежуток времени. Но если была оказана медицинская помощь и больной стал идти на поправку, в этом случае он должен быть готов к возможным осложнениям и даже смерти в первый год после приступа. Стоит отметить, что осложнения инфаркта миокарда могут проявляться как на ранних стадиях, так и спустя месяцы после перенесенного приступа.

Классифицируют осложнения по времени их наступления с момента приступа, и они бывают:

• ранними, сформировавшимися в острый период заболевания;
• поздними, которые образовались в рубцовом периоде.

Ранние осложнения

Ранние осложнения – это последствия инфаркта, которые проявились спустя первые 28 дней. Этот период является максимально опасным. Итак, ранние последствия инфаркта миокарда можно разделить на следующие группы:

• нарушение сердечного ритма;
• острая сердечная недостаточность;
• повреждения сердца механические;
• тромбоэболитические осложнения.

Ранние последствия инфаркта миокарда являются самыми опасными и именно по этой причине одной из основных задач, стоящих перед врачами в этот период, есть предупреждение развития осложнений.

Нарушение сердечного ритма

К группе, связанной с нарушением ритма сердца, относятся следующие осложнения:

1. Брадиаритмия.
2. Мерцание и трепетание желудочков.
3. Суправентрикулярные и вентрикулярные аритмии.

Брадиаритмия – довольно частое последствие инфаркта миокарда, при котором нарушается здоровый ритм сердца. Основным признаком этого осложнения является частота пульса менее 60 ударов в одну минуту, реже бывают головокружения или потеря сознания.

Мерцание и трепетание желудочков – это хаотичное и частое их сокращение. Симптомами развития мерцания желудочков являются:

• низкое артериальное давление;
• бледность;
• потеря сознания;
• судороги;
• расширенные зрачки.

В случае диагностики необходимо срочно провести сердечно-легочную реанимацию и дефибрилляцию.

Самым частым осложнением раннего периода является аритмия. Ею страдают почти 90 процентов людей переживших инфаркт миокарда. К основным признакам аритмии относятся:

• учащенный пульс;
• поверхностное дыхание;
• головокружение;
• усталость;
• обморочное состояние;
• боли в груди.

В случае аритмии пациенту необходима срочная медицинская помощь, так как она может спровоцировать остановку сердца.

Острая сердечная недостаточность

К группе осложнений, связанных с острой сердечной недостаточностью, можно отнести:

1. Кардиогенный шок.
2. Отек легких.

Состояние кардиогенного шока имеет высокий показатель смертности. Ведь из-за него за кратчайший период уменьшается насосная функция сердца, тем самым снижается уровень артериального давления и страдают внутренние органы. Стоит обратить внимание, что развивается кардиогенный шок быстро и даже опережает иногда болевые ощущения.

Кардиогенный шок бывает следующих видов:

• рефлекторный;
• аритмический;
• истинный.

Рефлекторный кардиогенный шок происходит на фоне болевого раздражения. Его признаки – заторможенность, вялость, сероватый оттенок кожи, холодный пот и низкое давление. Кардиогеный шок аритмического вида происходит на фоне того, что сердечный ритм сбивается. Самым опасным видом является истинный шок, летальный исход при нем случается в 90 процентах. Он основывается на внезапном нарушении способности миокарда сокращаться из-за больших повреждений и приводит к резкому снижению сердечных выбросов.

Отек легких наступает в течение первой недели после приступа инфаркта миокарда. Основная причина его возникновения – острая сердечная недостаточность. При постановке заключения об отеке легких необходима срочная медицинская помощь.

Повреждения сердца механические

К группе, связанной с механическими повреждениями сердца, относятся следующие осложнения:

1. Разрыв и дисфункция сосочковой мышцы.
2. Разрыв наружной стенки желудочка.
3. Разрыв межжелудочной перегородки.
4. Перикардит.
5. Острая аневризма левого желудочка.

Разрыв и дисфункция сосочковой мышцы – самая опасная форма митральной недостаточности. Симптомами являются необъяснимый застой крови у пациента с последующим быстрым выходом. Это осложнения возникает на второй-седьмой день после приступа и требует моментального лечения.

Разрыв наружной стенки желудочка происходит из-за того, что во время приступа теряется прочность пораженной области, и это при определенных условиях может стать причиной разрыва. Этот вид осложнения весьма опасный, так как сопровождается сильным кровотечением, а также может вызвать кардиогенный шок. Признаки разрыва:

• боль в области груди;
• падение давления;
• полуобморочное состояние;
• одышка;
• синеватый оттенок кожи;
• хрипы;
• пульс слабо прощупывается.

Разрыв межжелудочковой перегородки происходит в течение первых пяти дней после приступа, и в основном от этого страдают люди пенсионного возраста, женщины, а также люди, имеющие гипертонию или передний инфаркт. Признаки разрыва:

• одышка;
• увеличения объема сердца;
• набухание вен на шее;
• изменения размеров печени;
• шум в грудной области;
• нарушения сердечного ритма.

Перикардит – это воспалительный процесс, и встречается он всего лишь у 10 процентов пациентов, переживших приступ инфаркта миокарда. Он развивается, если у больного были поражены все три слоя сердца, и на перикарде развилось воспаление. Признаками этого осложнения являются постоянные пульсирующие боли в грудной области, которые усиливаются при вздохе и движении. Данное последствие может возникнуть в первые четыре дня, и лечится с помощью аспирина.

Возникновение острой аневризмы левого желудочка обусловлено протяженным и глубоким инфарктом миокарда, а также повторным приступом инфаркта, артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Она возникает при инфаркте трансмурального типа. Симптомы острой аневризмы – это нарастающая левожелудочная недостаточность, пульсация и другие. Стоит отметить, что при постановке больному диагноз острой аневризмы необходимо оперативное лечение, так как она приводит к разрыву и грозит летальным исходом.

Тромбоэмболитические осложнения

К группе осложнений, связанных с тромбоэмболитическими осложнениями, относятся:

1. Образование тромбов в левом желудочке.
2. Артериальные тромбоэмболии.

В полости сердца могут возникнуть тромбы. Если тромбы расположены в полости, то они не представляют опасности, а вот когда они покидают сердце, то возможно возникновение тромбоза артерии иного органа, а также могут спровоцировать приступ инсульта. Симптомами образования тромба являются следующие факторы:

• одышка;
• низкое артериальное давление;
• головокружение;
• тахикардия;
• полуобморочное состояние;
• боль в грудной клетке;
• удушье;
• бледность.

Артериальные тромбоэмболии – это осложнение, вызванное закупоркой сосудов тромбами, которые были образованы на их стенках. После прекращения движения крови больной начинает чувствовать сильную резкую боль. Артериальные тромбоэмболии довольно часто являются причиной развития гангрены.

Поздние осложнения

Поздние осложнения – это последствия перенесенного инфаркта миокарда, которые наступают через месяц после пережитого приступа. На позднем этапе возможно возникновение следующих заболеваний:

1. Постинфарктный синдром.
2. Хроническая аневризма.
3. Повторный инфаркт.

Постинфарктный синдром – это иммунологическая реакция организма, в результате которой может развиваться воспаление плевры, легких, перикарда. Признаками постинфарктного синдрома является:

• высокая температура, около 40 градусов;
• боли в груди и боку;
• припухлость в области грудино-ключичных и грудино-реберных соединений.

Постинфарктный синдром также называют синдромом Десслера. Это осложнение не проявляется раньше двух-шести недель после пережитого приступа.

Хроническая аневризма может образоваться примерно через один-два месяца из-за растяжения рубца, который сформировался после пережитого инфаркта. К основным признакам можно отнести изменения в большую сторону размеров сердца, пульсацию в надверхушечной области. Хроническая аневризма мешает нормальной работе сердца, а дальше переходит в сердечную недостаточность.

Осложнения инфаркта миокарда могут касаться не только сердечной деятельности, а и мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и психики.

Виды, причины и лечение аневризмы межпредсердной перегородки

Аневризма межпредсердной перегородки (МПП) представляет собой искривление стенки меду левым и правым предсердием и относится к группе малых аномалий развития сердца.

• Причины появления
• Виды и симптомы
• Диагностика
• Опасна ли аневризма?
• Осложнение аномалии МПП
• Лечение
• Профилактические мероприятия

Сущность данной аномалии заключается в том, что предсердная стенка искривляется, выпячивается в сторону. На данный момент врачи выявили три формы аномалии МПП:

• искривление влево;
• искривление вправо;
• искривление S-образно.

Причины появления

О такой болезни, как аневризма межпредсердной перегородки, человечеству известно очень давно, но, несмотря на это, за всю историю медицины никаких серьезных исследований этого заболевания не проводилось. Сегодня специалисты в медицинской сфере не нашли точное объяснение появлению данного искривления межпредсердной стенки.

Некоторые врачи считают, что причиной развития этой аномалии у новорожденного ребенка является наследственность, а некоторые говорят о том, что аневризма МПП связана с нарушением в процессе формирования соединительных тканей внутри сердца в период развития плода в утробе матери.

Сердечная аномалия в момент эмбрионального развития возникает на фоне различных дестабилизирующих причин, в основном из-за наличия каких-либо инфекционных заболеваний у матери.

В большинстве случаев у взрослых аневризма МПП становится результатом перенесенного инфаркта миокарда. Все теории подкреплены проверенными аргументами, ввиду чего можно сказать, что появление аномалии МПП может быть спровоцировано одним из трех перечисленных факторов.

Виды и симптомы

Симптоматика искривления МПП может быть самой различной. Зачастую признаки такой болезни похожи на симптомы инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. По быстроте протекания болезни после инфаркта врачи разделяют аневризму МПП на три типа.

1. Хроническая аневризма МПП. Появляется на шестой неделе после инфаркта миокарда и симптоматика этого типа схожа с симптомами сердечной недостаточности.
2. Острая форма. Появляется на протяжении двух недель после перенесенного инфаркта. К симптомам острогой формы относится повышение температуры, сбой ритма сердца, появление сердечной недостаточности и лейкоцитоза.
3. Подострая форма. Период появления подострой формы – третья-шестая неделя после перенесенного инфаркта. В этом случае искривление межжелудочковой стенки образуется из-за нарушения формирования рубцов на месте инфаркта. Симптоматика подострой формы проявляется одышкой, сильным сердцебиением, сердечной недостаточностью и утомляемостью.

Диагностика

Диагностирование болезни состоит из нескольких этапов. На первом этапе необходимо получить консультацию врача, который подробно объяснит пациенту все первичные признаки межжелудочковой аномалии. На втором этапе проводится визуальное обследование, а именно обнаружение пульсации в районе грудной клетки и эпигастральной области.

После выявления первичных симптомов искривления МПП, больной направляется на ряд исследований, а именно:

• электрокардиография;
• Компьютерная томография.

В некоторых случаях такое заболевание диагностируется при помощи ультразвукового исследования сердца сразу при рождении. После появления на свет ребенка с искривлением межпредсердной перегородки очень хорошо видно эту патологию.

Окончательный диагноз устанавливается только на основании дифференциального исследования при помощи допплерометрии открытого овального окна.

Опасна ли аневризма?

Большинство людей, у которых обнаружена аневризма межпредсердной перегородки, боятся ее разрыва, но на самом деле это им не грозит.

Давление в обоих предсердиях не обладает большой силой, чтобы разорвать стенку, как у ребенка, так и у взрослого человека. В том случае, если такое все же случится, никаких фатальных последствий не будет.

По медицинской статистике видно, что у людей с данной болезнью существует риск появления в аномалии тромбов, которые оторвавшись, могут стать причиной инсульта. Такие тромбы называются эмболами.

Эмболический инсульт, как подтверждают многолетние исследования, очень часто встречается у больных с аномалией межжелудочковой стенки. Однако эмболический инсульт может быть вызван другими факторами, и аневризма МПП тут совсем ни при чем. Отрыв эмбола иногда случается при наличии иных дефектов, которые довольно схожи с аневризмой. В том случае, когда размер искривления межпредсердной перегородки не превышает 1 сантиметра, риск появления эмболического инсульта очень мал.

Осложнение аномалии МПП

Данная межжелудочковая патология признана очень опасной. В первую очередь искривление МПП может привести к нарушению работы сердца. Кроме этого, из-за аневризмы у некоторых взрослых людей диагностируется хроническая сердечная недостаточность.

При разрыве перегородки (касается только острой формы аномалии) оторвавшийся тромб может мигрировать не только в головной мозг, но и в один из жизненно важных органов. Ввиду этого у больного случается почечный инфаркт и гангрена конечностей.

Лечение

Консервативному лечению подвергаются только те, у кого диагностирована хроническая или медленно развивающаяся аневризма МПП. В этом случае пациентам назначаются комплексные препараты, которые нормализуют работу сердца, налаживают его ритм, способствуют обменным процессам в миокарде и значительно понижают артериальное давление.

Устранение межжелудочковой аневризмы в острой и подострой форме требует оперативности от медицинского специалиста, так как в этом случае существует риск разрыва сердца.

Такое лечение на данном этапе заболевания чрезвычайно необходимо, и благодаря современным технологиям оперирование на открытом сердце проходит безопасно и быстро.

В процессе операции искривления МПП используется аппарат искусственного кровообращения. Вид хирургического вмешательства выбирается в зависимости от размера искривления перегородки и при операции выполняется резекция увеличенного участка аневризмы МПП, ее укрепление с использованием искусственных материалов и наложение гофрирующих швов.

Профилактические мероприятия

Профилактика аневризмы межпредсердной стенки полностью совпадает с комплексными мероприятиями, которые направлены на предохранение от ишемической болезни сердца, атеросклероза и инфаркта миокарда.

Для тех, кто страдает от острого инфаркта миокарда, профилактика межжелудочкового искривления состоит из строгого контроля и соблюдения увеличения двигательного режима на протяжении двух месяцев.

В течение 2-х месяцев у пациента происходит формирование прочного рубца. Также к профилактическим мерам относится ранее назначение ингибитора ангиотензин-конвертирующего фермента, а именно эналаприла или каптоприла.

Январь 23, 2019 Нет комментариев

Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) является редким, но летальным осложнением инфаркта миокарда (ИМ). Событие наступает через 2-8 дней после инфаркта и часто провоцирует кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз постинфарктного кардиогенного шока должен исключать свободный разрыв стенки желудочка и разрыв папиллярных мышц.

Чтобы избежать высокой заболеваемости и смертности, связанных с этим расстройством, пациенты должны проходить экстренное хирургическое лечение. В современной медицинской практике постинфарктный разрыв МЖП признана неотложной хирургической помощью, а наличие кардиогенного шока является показанием к вмешательству. Долгосрочная выживаемость может быть достигнута у пациентов, которые подвергаются оперативной хирургии. Может потребоваться сопутствующее шунтирование коронарной артерии (АКШ). Использование дополнительного АКШ позволяет улучшить долгосрочную выживаемость.

Операция выполняется с помощью трансинфарктного подхода, а вся реконструкция выполняется с использованием протезов, чтобы избежать напряжения. Достижения в области защиты миокарда и улучшенные материалы для протезирования внесли значительный вклад в успешное лечение разрыва МЖП. Улучшенные хирургические методы (например, инфарктэктомия) и лучшая периоперационная механическая и фармакологическая поддержка помогли снизить смертность. Кроме того, разработка хирургических методов для восстановления перфораций в различных областях перегородки привела к улучшению результатов.

В современной практике пациенты, подвергающиеся восстановлению шунта, как правило, старше и с большей вероятностью получали тромболитические средства, которые могут осложнить восстановление. После успешного восстановления выживаемость и качество жизни превосходны даже у пациентов старше 70 лет.

Патофизиология

Септальное кровоснабжение происходит из ветвей левой передней нисходящей коронарной артерии, задней нисходящей ветви правой коронарной артерии или периферической артерии, когда она является доминирующей. Инфаркт, связанный с разрывом МЖП, обычно трансмуральный и обширный. Около 60% случаев возникают при инфаркте передней стенки, 40% при инфаркте задней или нижней стенки. Задний разрыв МЖП может сопровождаться недостаточностью митрального клапана, вторичной к инфаркту или дисфункции папиллярной мышцы.

При вскрытии у больных с разрывом МЖП обычно наблюдается полная окклюзия коронарной артерии с небольшим или отсутствующим коллатеральным течением. Отсутствие коллатерального кровотока может быть вторичным по отношению к сопутствующим заболеваниям артерий, анатомическим аномалиям или отекам миокарда. Иногда возникают множественные перфорации перегородки. Это может произойти одновременно или в течение нескольких дней друг от друга.

Желудочковые аневризмы обычно связаны с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта и вносят значительный вклад в нарушение гемодинамики у этих пациентов. Сообщаемая частота аневризм желудочков колеблется от 35% до 68%, тогда как частота только желудочковых аневризм после ИМ без разрыва МЖП значительно ниже (12,4%).

На естественный анамнез постинфарктного разрыва МЖП большое влияние оказывают гипертония, антикоагулянтная терапия, пожилой возраст и, возможно, тромболитическая терапия. Естественное течение у пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта хорошо документировано и кратко. Большинство пациентов умирают в течение первой недели, и почти 90% умирают в течение первого года; В некоторых отчетах указывается, что менее 1% пациентов живы через 1 год.

Этот мрачный прогноз является следствием острой объемной перегрузки, вызванной обоими желудочками сердца, уже пораженного большим инфарктом миокарда и иногда обширным заболеванием коронарной артерии (ИБС) в местах, отличных от уже инфарктированных. Кроме того, может присутствовать наложенная ишемическая регургитация митрального клапана, желудочковая аневризма или комбинация этих состояний, что еще больше ухудшает работу сердца. Подавленная функция левого желудочка, как правило, приводит к нарушению перфузии периферических органов и смерти у большинства пациентов.

Несколько спорадических сообщений указывают на то, что некоторые лица с постинфарктным разрывом МЖП, получавшим медицинское лечение, живут в течение нескольких лет. Несмотря на то, что в нехирургическом лечении этих пациентов были достигнуты многие медицинские достижения, включая внутриаортальную баллонную контрпульсацию, данные методы не устранили необходимость в проведении хирургического вмешательства.

Разрыв межжелудочковой перегородки является редким осложнением инфаркта миокарда. Хотя исследования вскрытия показывают 11% случаев разрыва стенки миокарда после инфаркта миокарда, перфорация стенки перегородки встречается гораздо реже, встречаясь с частотой приблизительно 1-2%.

Диагностика

Рентгенография

По данным рентгенографии грудной клетки, 82% пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки после инфаркта наблюдается увеличение левого желудочка, 78% имеют отек легких и 64% имеют плевральный выпот. Указанные данные неспецифичны и не исключают других причин, таких как разрыв папиллярной мышцы.

Трансторакальная эхокардиография в М-режиме и чреспищеводная эхокардиография также используются для диагностики постинфарктного разрыва МЖП. Результаты Эхо-КГ были улучшены с использованием цветных доплеровских методов визуализации. Помимо этого, эхокардиография позволяет изучить наличие любой патологии митрального клапана.

Электрокардиография

Никакие электрокардиографические (ЭКГ) признаки не могут служить диагностическими критериями для постинфарктного разрыва МЖП, хотя ЭКГ действительно может дать некоторую полезную информацию. Постоянное повышение сегмента ST, связанное с желудочковой аневризмой, является распространенным явлением. ЭКГ может выявить атриовентрикулярную блокаду у одной трети больных. ЭКГ также можно выполнять для прогнозирования анатомического расположения разрыва перегородки.

Катетеризация и измерение давления

Катетеризация левого сердца с коронарной ангиографией рекомендуется проводить для всех стабильных пациентов. Данная процедура отнимает много времени и имеет некоторую степень осложнений; соответственно, при назначении этого метода диагностики требуется здравый смысл.

Важным диагностическим тестом для дифференциации разрыва МЖП от недостаточности митрального клапана является катетеризация правого сердца с помощью катетера. При наличии разрыва межжелудочковой перегородки концентрация кислорода между правым предсердием и легочной артерией повышается. Помимо этого, отслеживание давления легочного капиллярного клина полезно для дифференциации острой митральной регургитации в результате разрыва МЖП.

Измерения давления слева и справа помогают исследовать степень бивентрикулярной недостаточности и полезны для мониторинга реакции на периоперационную терапию. В то время как правосторонняя недостаточность чаще встречается у больных с разрывом МЖП после инфаркта, левосторонняя недостаточность и рефрактерный отек легких более выражены у больных с разрывом папиллярной мышцы. Однако одна треть пациентов с постинфарктным разрывом МЖП также имеет некоторую степень МР, вторичную по отношению к дисфункции левого желудочка. Лишь в редких случаях разрыв МЖП также ассоциируется с разрывом папиллярной мышцы.

Лечение

Фармакологическая терапия

Начать фармакологическую терапию в попытке обеспечить гемодинамическую стабильность больного. Задача состоит в том, чтобы уменьшить постнагрузку на сердце и увеличить сердечный выброс вперед.

Вазодилататоры можно использовать для уменьшения шунтирования крови слева направо, связанного с механическим дефектом, и, следовательно, для увеличения сердечного выброса. Введение нитроглицерина внутривенно может быть использовано в качестве вазодилататора и может обеспечить улучшение кровотока миокарда у лиц с тяжелой ишемической болезнью сердца.

При отдельном применении, инотропные агенты могут увеличить сердечный выброс; однако, без изменений в соотношении легочного и системного кровотока (отношение Qp-к-Qs), они заметно увеличивают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Глубокий уровень кардиогенного шока у некоторых больных препятствует лечению вазодилататорами, что часто требует поддержки вазопрессоров.

Вазопрессоры заметно повышают работу левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Кроме того, они увеличивают системную постнагрузку и дополнительно увеличивают отношение Qp к Qs, тем самым понижая сердечный выброс и значительно увеличивая потребление кислорода миокардом.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация обеспечивает наиболее важные средства временной гемодинамической поддержки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация уменьшает постнагрузку левого желудочка, таким образом увеличивая системный сердечный выброс и уменьшая отношение легочного и системного кровотока.

Хирургическая терапия

Показания и противопоказания

Ввиду плохого прогноза для больных, получающих медицинское лечение, диагноз постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки сам по себе является показанием для назначения операции. В настоящее время большинство хирургов согласны с тем, что ранняя операция эффективна для минимизации риска смертности и заболеваемости. Успех хирургического лечения зависит от быстрой медицинской стабилизации пациента и профилактики кардиогенного шока.

Установлена ​​относительная безопасность ремонта через 2-3 недели и более после перфорации. Поскольку края дефекта стали более прочными и фиброзными, ремонт становится более безопасным и легко осуществимым. Успешный клинический результат связан с адекватностью закрытия МЖП; поэтому, если возможно, ищите множественные дефекты как до операции, так и во время операции.

Первоначально отсрочить восстановление следует только тогда, когда больной находится в гемодинамически стабильном состоянии, но должна быть высокая степень уверенности в том, что больной действительно стабилен. У таких больных может внезапно ухудшиться состояние и произойти летальный исход. Критерии задержки хирургического лечения включают в себя следующее:

Адекватный сердечный выброс

Нет признаков кардиогенного шока

Отсутствие признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или минимальное использование прессорных агентов для контроля начальных симптомов

Отсутствие задержки жидкости

Хорошая почечная функция

Естественная история болезни такова, что немногие пациенты присутствуют с этими признаками и симптомами. У большинства больных разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта быстро приводит к ухудшению гемодинамического состояния, с кардиогенным шоком, выраженными и трудноизлечимыми симптомами ХСН и задержкой жидкости. Срочная операция обычно необходима. Высокий хирургический риск раннего восстановления принят из-за еще более высокого риска смерти без операции при таких обстоятельствах.

В отдельных случаях происходит задержка в постановке диагноза и назначении оперативного вмешательства. Хотя большинство пациентов с постинфарктным разрывом МЖП нуждаются в неотложной хирургии, случайный пациент из-за задержки в постановке диагноза или направления может находиться в состоянии полиорганной недостаточности и не может быть кандидатом на операцию. Шансы такого больного пережить операцию минимальны; в этих обстоятельствах поддерживающая медицинская терапия может быть адекватной. Больные, которые находятся в коме и имеют кардиогенный шок, имеют особенно плохой прогноз после операции, и хирургию лучше избегать в таких обстоятельствах.

Прогноз

Оперативная смертность напрямую связана с интервалом между ИМ и хирургическим вмешательством. В ретроспективном клиническом анализе 41 пациента, получавшего лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки, подтвердили, что в то время как женский пол, пожилой возраст, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда передней стенки, отсутствие предшествующего острого инфаркта миокарда и позднее прибытие в больницу были связанный с более высоким риском смертности от острого разрыва МЖП, время от возникновения острого инфаркта миокарда до операции было наиболее важным фактором, определяющим оперативную смертность и внутрибольничную выживаемость.

Если восстановление разрыва межжелудочковой перегородки после инфаркта выполняется через 3 недели или более после инфаркта, смертность составляет приблизительно 20%; если оно выполнено до этого времени, смертность приближается к 50%. Наиболее очевидная причина этого заключается в том, что чем выше степень повреждения миокарда и нарушения гемодинамики, тем острее необходимость в раннем хирургическом вмешательстве.

При использовании раннего оперативного подхода большинство исследований показывают общую смертность менее 25%. Смертность, как правило, ниже у больных с разрывом МЖП, расположенными спереди, и наименьшая у пациентов с апикальными разрывами МЖП. Для передних дефектов смертность колеблется от 10% до 15%; для задних дефектов смертность колеблется от 30% до 35%.

На первой неделе инфаркта рубец еще не полностью сформирован, и при наличии факторов риска (высокое давление, обширное повреждение, физическая активности) может произойти разрыв стенки. Это осложнение чаще всего имеет неблагоприятный прогноз для жизни пациента. Для лечения может быть использовано только оперативное вмешательство – сшивание стенки или перегородки между желудочками.

Читайте в этой статье

Причины разрыва сердца

Инфаркт миокарда является наиболее вероятной причиной разрыва сердца, но он также может возникнуть при , опухолевом разрушении миокардиоцитов, эндокринных болезнях. Непосредственной причиной разрыва мышечного слоя при некрозе сердечной мышцы является слабость и размягчение стенки до образования плотной соединительной ткани. Поэтому наиболее вероятным временем развития является первая неделя от возникновения инфаркта.

Факторы, которые повышают риск этого осложнения:

• возраст пациентов – у пожилых людей длительность восстановления повреждения больше;
• женский пол;
• обширный, проникающий через всю толщину миокарда () некроз;
• высокая степень артериальной гипертензии;
• сильный кашель или рвота;
• двигательное возбуждение;
• первичный инфаркт (не было ранее приступов стенокардии);
• приступы загрудинной боли в раннем периоде инфаркта как свидетельство распространения очага поражения;
• несвоевременная диагностика и лечение (более суток от начала);
• ранняя физическая активность (нарушение постельного режима);
• прием кортикостероидов и нестероидных препаратов для снятия воспаления, они препятствуют формированию рубца в зоне некроза;
• начало тромболитической терапии позже 12 часов от начала инфаркта.

Виды разрыва стенки миокарда

В зависимости от места нарушения целостности мышечного слоя сердца выделены такие виды патологии:

• внешние – кровь перетекает из камер сердца в перикард с развитием тампонады,
• внутренние – перегородка между желудочками или внутренних (папиллярных) мышц.

Разрывы левого желудочка – наиболее распространенные, предсердия и правый желудочек редко травмируются.

По времени развития:

• ранние – до 72 часов от начала (чаще при обширном и глубоком инфаркте),
• поздние – после 3-х суток, провоцируют их гипертензия, нагрузка на сердце.

В зависимости от скорости разрыва:

• одномоментные – резкий разрыв с тампонадой перикарда,
• длительные – медленнотекущие с постепенным нарастанием симптомов.

При исследовании структуры миокарда повреждение может затронуть всю толщину (полный разрыв) или быть незавершенным. В последнем случае формируется аневризматическое выпячивание мышечного слоя.

Признаки осложнения инфаркта миокарда

Предвестниками формирующегося разрыва служат:

• нарастающая , не снижающаяся от применения анальгетиков и нитратов;
• липкий и холодный пот;
• слабый пульс.

При внезапном разрыве стенки кровь из камер сердца поступает в околосердечную сумку, что приводит к тампонаде, сдавлению миокарда извне и остановке сердечной деятельности.

Пациенты находятся в бессознательном состоянии, отмечается интенсивный цианоз кожи лица, рук, грудной клетки, шейные вены переполняются кровью, пульс и давление определить сложно. Прекращение дыхания и работы сердца наступает в считанные минуты. Поэтому чаще всего спасти больных невозможно.

Медленное развитие разрыва может быть на протяжении нескольких часов и даже до 2 — 3 суток. Клинические проявления в таких случаях следующие:

• интермиттирующая сильная сердечная боль – волнообразно снижающаяся и нарастающая, не поддающаяся лечению;
• прогрессирующая гипотония;
• затруднение дыхания;
• нарастание синюшности кожных покровов.

Прогноз при разрыве миокарда

Это осложнение инфаркта относится к крайне неблагоприятному последствию, так как при его возникновении необходима операция в течение нескольких минут, что обычно сложно выполнить даже в стационаре. Поэтому чаще всего разрыв миокарда считается смертельным, но если площадь повреждения незначительная, то на месте надрыва образуется кровяной сгусток, есть единичные случаи выживания больных, даже без операции.

При своевременно проведенном лечении шансы на выздоровление повышаются, но такие пациенты долго должны соблюдать щадящий режим и быть под наблюдением врачей, так как швы на миокарде должны заживать в условиях полной разгрузки сердца.

Профилактика инфаркта и его осложнений

Для того чтобы снизить риск ишемической болезни сердца и всех ее последствий, необходимо:

• контролировать содержание холестерина в крови, избегать животных жиров, принимать препараты для понижения липидов;
• поддерживать артериальное давление в диапазоне 120 — 140/80 — 90 мм рт. ст.;
• отказаться полностью от курения, алкоголя и самолечения;
• при возникновении боли в сердце пройти полное кардиологическое обследование;
• если приступ стенокардии длится более 15 минут, нужно вызывать скорую помощь.

Разрыв сердечной мышцы относится к крайне тяжелому осложнению инфаркта миокарда, его развитие, как правило, внезапное. Спровоцировать патологию может ранняя двигательная активность, обширная и, проникающая во все слои, зона поражения. Шансом на сохранение жизни может быть только своевременно проведенная операция.

Читайте также

В зависимости от времени наступления, а также сложности различают такие осложнения инфаркта миокарда: ранние, поздние, острого периода, частые. Их лечение непростое. Чтобы их избежать, поможет профилактика осложнений.

Если образовалась аневризма сердца, симптомы могут быть схожи с обычной сердечной недостаточностью. Причины - инфаркт, истощение стенок, изменения сосудов. Опасное последствие - разрыв. Чем раньше проведена диагностика, тем больше шансов.

Констатируют трансмуральный инфаркт зачастую на ЭКГ. Причины острого, передней, нижней, задней стенки миокарда кроются в факторах риска. Лечение требуется начать незамедлительно, ведь чем оно позже предоставлено, тем хуже прогноз.

Случиться повторный инфаркт миокарда может в течение месяца (тогда его называют рецидивирующий), а также 5 лет и более. Чтобы максимально предотвратить последствия, важно знать симптомы и проводить профилактику. Прогноз не самый оптимистичный для больных.

Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.

Возникнуть травма сердца может из-за разных факторов - удары в спорте, авария и т.д. Существует в хирургии определенная классификация, согласно которой она может быть закрытая, тупая, с кровоизлиянием и т.д.