Новорожденные и дети раннего возраста: осложнения, восстановление и реабилитация после пневмонии. Как проявляется пневмоторакс у новорожденных и каковы его последствия для ребенка

Синдром утечки воздуха - одна из самых серьезных проблем, возникающих в первые дни жизни. Часто встречается пневмоторакс у новорожденных на ИВЛ.

Первичная реанимация при рождении малыша в асфиксии также может привести к повреждению легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Иногда разрыв висцеральной плевры происходит самопроизвольно.

Будьте внимательны, если:

• ребенок родился позже срока;
• была мекониальная аспирация;
• у малыша - болезнь гиалиновых мембран;
• производится искусственная вентиляция легких в принудительном режиме;
• при рождении использовалась сердечно-легочная реанимация с применением масочной вентиляции;
• у новорожденного пневмония;
• выражена одышка;
• малыш родился путем кесарева сечения;
• проводилась катетеризация подключичной вены;
• пневмоторакс новорожденных - частое осложнение врожденных пороков легких (кист и булл).

Внимание! При ИВЛ ребенок должен получать седативные препараты. Беспокойство и судорожные дыхательные движения в несколько раз увеличивают риск баротравмы.

Патогенез

Воздух из поврежденных альвеол накапливается в интерстициальной ткани. В случае большого пневмоторакса, расслаивая соединительную ткань, поднимается до корня легкого. При прогрессировании процесса воздух выходит в средостение, что заканчивается пневмомедиастинумом.

Синдром утечки воздуха может приводить к образованию воздушных эмболов, которые распространяются по кровеносным сосудам. Эмболы нарушают работу сердца и могут стать причиной смерти ребенка.

Признаки пневмоторакса у новорожденных

Первые симптомы

Врач насторожится, если:

• ребенок беспокоен;
• отмечается апноэ;
• одышка усилилась;
• нарастает кислородозависимость;
• при аускультации - ослабленное дыхание со стороны поражения.

Состояние быстро ухудшается. Прогрессирует дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия не оказывают эффекта.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу пневмонии.

Клиническая картина

Признаки, не вызывающие сомнений:

• выбухание грудной клетки с одной или обеих сторон;
• смещение сердца, глухие сердечные тоны (при большом напряженном пневмотораксе отмечается сдвигание средостения в противоположную поражению сторону);
• при аускультации - резко ослабленное дыхание со стороны пневмоторакса;
• асимметрия грудной клетки при дыхании;
• увеличение живота;
• иногда - подкожная эмфизема шеи и груди (кожа в месте поражения утолщена, при пальпации определяется крепитация).

Осторожно! При искусственной вентиляции легких дыхательные шумы могут выслушиваться и над пораженной областью. Цена ошибки - жизнь малыша! При малейшем подозрении на пневмоторакс - рентгенологическое исследование!

Диагностические мероприятия

Зависят от состояния новорожденного:

Основные методы терапии

Лечение пневмоторакса у новорожденных должно начинаться сразу же после установления диагноза.

Если состояние ребенка стабильное

Показано:

• поместить ребенка в инкубатор;
• увлажненный подогретый кислород;
• мониторинг, контроль газов крови;
• рентгенография грудной клетки в динамике;
• трансиллюминация.

При тяжелых расстройствах дыхания

Фото и видео в этой статье расскажут вам о лечении пневмоторакса.

Неотложная помощь:

• плевральная пункция;
• дренирование плевральной полости;
• ИВЛ (при интерстициальной эмфиземе - высокочастотная вентиляция).

Вероятность пневмоторакса снижает использование сурфактанта при болезни гиалиновых мембран.

Техника плевральной пункции с помощью иглы (инструкция):

1. Определить сторону поражения.
2. Положить валик из пеленки под больной бок.
3. Место пункции - второй межреберный промежуток по среднеключичной линии или четвертый по передней подмышечной линии.
4. Обработать антисептиком операционное поле, обложить стерильными салфетками.
5. Ввести катетер, направив его кончик вверх.
6. Извлечь иглу из катетера.
7. Подсоединить дренаж.

Пневмоторакс - серьезная патология, при отсутствии лечения может привести к смерти малыша. Грамотная терапия поможет устранить опасность и даст шанс на полноценную жизнь.

Частые вопросы врачу

Добрый день, доктор! Моя новорожденная дочка находится в реанимации. Говорят, что у нее киста легкого и врожденный пневмоторакс. Я читал, что разрыв легких может быть из-за врачебной ошибки. Скажите пожалуйста, что такое врожденный пневмоторакс?

Здравствуйте! Киста легкого - порок развития. У новорожденного ребенка при сильном плаче или во время родов может произойти разрыв кисты с образованием пневмоторакса. Часто это случается в первые часы жизни.

Можно ли избежать баротравмы?

Здравствуйте, доктор! Мой племянник родился недоношенным. Сразу попал в отделение интенсивной терапии. Ставили болезнь гиалиновых мембран. Вчера сказали, что у него пневмоторакс. Я прочитала в интернете, что разрыв легкого происходит из-за неправильной вентиляции легких. Скажите, значит ли это, что малыша лечили не так, как надо?

Добрый день. Болезнь гиалиновых мембран - серьезная патология. При ней легкие становятся ригидными и для обеспечения хорошего газообмена требуется применение жестких параметров ИВЛ. Это достаточно травматичное лечение: пневмоторакс у детей с такой проблемой встречается часто.

Вызывать у новорожденных пневмоторакс, который представляет собой сжатие легких ребенка в результате давления окружающего воздуха, может сочетание разрывов альвеол, язвочек в легких и слишком интенсивной неонатальной искусственной вентиляции легких. Другие частые причины пневмоторакса у новорожденных включают синдромы, связанные с легкими, такие как синдром мекониевой аспирации или синдром острой дыхательной недостаточности. Риск пневмоторакса наиболее высок у младенцев, родившихся раньше срока или с заболеваниями легких. При отсутствии лечения легкие младенцев зачастую способны восстанавливаться самостоятельно, без какого-либо медицинского вмешательства; но если самостоятельного восстановления легких не происходит, может потребоваться хирургическая операция для удаления избыточного воздуха из легких и устранения риска смерти ребенка по причине удушья.

У детей, родившихся раньше срока, респираторная система зачастую очень слабая и все еще продолжает развиваться или же останавливается в развитии. В связи с этим, в больницах дыхание таких новорожденных часто поддерживается при помощи искусственной вентиляции легких, которая направляет воздух в легкие новорожденных, заставляя альвеолы раздуваться, наполняясь воздухом, и сдуваться, выпуская его, так как они ответственны за удаление газов, таких как углекислый газ.

Это форсированное дыхание, совмещенное со слабостью дыхательных органов новорожденного, может вызывать разрыв легких, альвеол, или же и тех и других.

Альвеолы особенно подвержены разрывам, так как эти крошечные воздушные мешочки легких сформированы из тонких, однослойных мембран. Хотя скользкое поверхностное покрытие позволяет альвеолам сохранять эластичность при растяжении, постоянная механическая вентиляция может приводить к перегруженности мешочков даже с хорошим покрытием, вызывая разрывы. Это наиболее частая причина пневмоторакса у новорожденных. Если при применении механической вентиляции альвеолы остаются целыми, может произойти разрыв и появление отверстий в самих легких.

Непосредственно после рождения может развиться синдром мекониевой аспирации, когда новорожденный случайно вдыхает жидкости из амниотического мешка, включая стул, желчь или другие амниотические жидкости.

В утробе легкие ребенка не используются для дыхания и не подвержены риску попадания в них смеси, известной как меконий, которую ребенок регулярно проглатывает, чтобы получать питание и отфильтровывать отходы. Однако, как только ребенок рождается, недавно проглоченный меконий может оказаться втянутым в легкие во время первых нескольких вдохов. Тогда как синдром мекониевой аспирации может вызывать пневмоторакс практически у всех новорожденных, поражая детей на различных стадиях развития и с разным состоянием здоровья, синдром острой дыхательной недостаточности поражает только недоношенных детей, родившихся на 10-12 недель раньше срока. У детей с этим синдромом отсутствует скользкое покрытие на альвеолах, которое делает возможным функционирование последних без разрывов мембраны.

Как правило, за младенцами в палате для новорожденных внимательно наблюдают хирурги, отслеживающие появление малейших признаков пневмоторакса. Такие признаки включают быстрое, затрудненное дыхание, а также изменение цвета лица, а именно – появление синеватого оттенка. Последующие симптомы – это гиперактивность и втяжение грудной клетки или мышц живота. Помимо видимых признаков, медицинский персонал учитывает показатели аппаратов, измеряющих количество кислорода в крови новорожденных.

У новорожденных, обычно односто­ронний, обнаруживается у 1-2% из них, клинически выраженный пневмоторакс или пневмомедиастинум - значительно реже.

У мальчиков пневмоторакс возникает чаще, чем у девочек, у доношенных и переношенных ново­рожденных - чаще, чем у недоношенных. Предрас­полагают к нему заболевания легких (аспирация мекония, болезнь гиалиновых мембран), потре­бовавшие реанимационных мероприятий и ИВЛ, особенно с высоким давлением на вдохе или ПДКВ на протяжении длительного времени, а также по­роки развития мочевых путей.

Этиология и патогенез

Самая частая причи­на пневмоторакса у новорожденных - перерастяжение альвеол и их разрыв. Оно возникает спонтанно или в связи с по­роком развития (врожденная долевая эмфизема, врожденная ), заболеванием (разрыв воздушной полости, образовавшейся при пневмо­нии или вследствие клапанной обструкции брон­ха при аспирации), травмой. Синдром утечки воз­духа при аспирационной пневмонии возникает в первые 24-36 ч жизни, при болезни гиалиновых мембран - в том же возрасте, когда податливость легких резко снижается, или позднее, в период раз­решения, если одновременно с улучшением дыха­тельной функции не снижается давление на вдохе, ПДКВ.

Один из предрасполагающих к пневмоторак­су у новорожденных в первые сутки жизни факторов - гипоплазия легких, которая приводит к уменьшению поверх­ности альвеол и податливости легочной ткани. Гипоплазия легких нередко сопровождает маловодие различного генеза (синдром Поттера, агенезия или дисплазия почек, длительное подтекание околоплодных вод), слабость внутриутробных дыхательных движений (вследствие маловодия или нервно-мышечного заболевания), сдавление легких (вследствие диафрагмальной грыжи, плев­рального выпота, хилоторакса), пороки развития грудной клетки (например, ее асфиктическую дис­трофию).

Воздух из разорванных альвеол попадает в ин­терстициальную ткань легких, вызывая интерсти­циальную эмфизему, или, расслаивая перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, доходит до корня легкого. Если количество воз­духа значительно, соединительнотканные сосуди­стые влагалища переполняются им, развивается их эмфизема в средостении, а при разрыве этих вла­галищ - пневмомедиастинум, пневмоторакс или подкожная эмфизема. Иногда накапливающийся в средостении воздух сдавливает легочные вены у корня легкого, приводя к уменьшению венозного.возврата и сердечного выброса. Иногда возникают воздушные эмболы, которые, распространяясь по кровотоку, становятся причиной некрозов кожи, газовых пузырей в сосудистых катетерах и поло­стях сердца. Возможна смерть от воздушной эм­болии.

Напряженный пневмоторакс у новорожденных возникает при скоплении в плевральной полости воздуха в ко­личестве, приводящем к повышению давления относительно атмосферного. При одностороннем напряженном пневмотораксе происходит не только спадение легкого с той же стороны, но и нарушение вентиляции второго легкого из-за смещения средо­стения в здоровую сторону. Сдавливаются полые вены, из-за чего снижается венозный возврат и происходит перекрут магистральных сосудов.

Клинические проявления

Клиническая кар­тина при асимптомном пневмотораксе у новорожденных ограничива­ется физикальными изменениями - коробочным оттенком перкуторного звука и ухудшением про­ведения дыхания с пораженной стороны, иногда учащением дыхания.

Клинически выраженный пневмоторакс у новорожденных сопро­вождается дыхательными нарушениями разной тяжести - от легкого тахипноэ до резкой одышки. Первыми симптомами могут быть беспокойство, раздраженный крик или апноэ. Состояние резко ухудшается внезапно или на протяжении корот­кого времени. Появляется асимметрия грудной клетки с увеличением ее переднезаднего диаметра и выбуханием межреберных промежутков с пора­женной стороны. Перкуторный звук становится ко­робочным, дыхательные шумы плохо или совсем не проводятся. Сердце смещается в здоровую сторону, диафрагма уплощается. При правостороннем пнев­мотораксе опускается печень. Двусторонний пнев­моторакс составляет приблизительно 10% случаев, поэтому симметричность физикальных изменений пневмоторакса не исключает. Верхушечный толчок локализуется со здоровой стороны. При напряжен­ном пневмотораксе возможен шок.

Пневмомедиастинум сопровождает пневмото­ракс в 11 % случаев, но обычно остается бессим­птомным. Тяжесть дыхательных нарушений зави­сит от объема воздуха. Если воздуха много, возникает выбухание средней части грудной стенки, набухание шейных вен, снижается АД. Последние два симптома - результат наруше­ния кровообращения вследствие сдавления полых и легочных вен. Подкожная эмфизема для пневмо­торакса патогномонична и свидетельствует о нем даже при скудной симптоматике.

Легочная интерстициальная эмфизема пред­шествует пневмотораксу или развивается незави­симо от него и усугубляет дыхательные расстрой­ства вследствие уменьшения податливости легких, углубления гиперкапнии и гипоксии за счет увели­чения альвеолярно-артериального градиента и внутрилегочного шунтирования. Прогрессирующее увеличение скоплений воздуха в интерстиции лег­ких приводит к образованию воздушных полостей и дыхательным нарушениям, сходным с таковыми при пневмотораксе. Последствием тяжелой интер­стициальной эмфиземы бывает БЛД. Вероятность легочной интерстициальной эмфиземы меньше при умеренном уровне максимального давления на вдохе, среднего давления в дыхательных пу­тях. Лечение включает бронхоскопию для удале­ния слизистых пробок из бронхов, селективную интубацию и вентиляцию непораженных бронхов, адекватную оксигенацию и поддержание легочной вентиляции, в частности высокочастотную ИВЛ.

Диагностика пневмоторакса у новорожденных

Исключать пневмоторакс и пнев­момедиастинум надо при всех дыхательных нару­шениях, беспокойстве, внезапном ухудшении со­стоянии. Пневмоторакс диагностируется рентге­нологически - край спавшегося легкого отчетливо виден на фоне скопления воздуха. Рентгенологическим признаком пневмомедиастинума является просвет­ление по границе сердца. Как средство экстренной диагностики пневмоторакса исполь­зуют трансиллюминацию - пораженная сторона грудной клетки проводит свет лучше. Для выяв­ления пороков развития почек, предрасполагаю­щих к пневмотораксу, показано . Гипоплазию легких следует исключить при наличии признаков внутриутробного сдавления (например, контракту­ры конечностей), малых размерах грудной клетки и плевральной полости на рентгенограмме, тяже­лой гипоксии и гиперкапнии, наличии предраспо­лагающего к гипоплазии заболевания (мышечная гипотония, врожденная диафрагмальная , синдром Поттера).

Пневмоперикард обычно остается бессимптом­ным и лечения, кроме поддержания жизненно важ­ных функций, не требует, но иногда проявляется кардиогенным шоком с тахикардией, слабостью пульса и глухостью тонов сердца вследствие там­понады сердца, требующим немедленного удаления воздуха из полости перикарда. Пневмоперитониум развивается вследствие расслаивания воздухом тканей диафрагмы и его проникновения в брюш­ную полость. Свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме становится причиной ошибочного диагноза перфорации кишки.

Лечение пневмоторакса у новорожденных

В отсутствие продолжающейся утеч­ки воздуха при бессимптомном или малосимптомном пневмотораксе у новорожденных достаточно наблюдения. Ребен­ка кормят часто, но понемногу, чтобы уменьшить растяжение желудка и предупредить крик. И то и другое ухудшают вентиляцию и способствуют нарастанию пневмоторакса. Всасыванию свобод­ного воздуха из плевральной полости в кровоток помогает дыхание 100% кислородом, снижающее парциальное давление азота в крови и ускоряющее его всасывание из плевральной полости за счет градиента давления, однако оно сопряжено с опас­ностью токсического действия кислорода. При тя­желых дыхательных и гемодинамических расстрой­ствах показана немедленная плевральная пункция и аспирация воздуха с последующим введением через иглу катетера для подводного сифонного . При тяжелой ограниченной интер­стициальной эмфиземе эффективна селективная интубация бронхов. Для облегчения адаптации к респиратору оправдана миорелаксация панкуронием, снижающая вероятность пневмоторакса. Снижает ее и применение сурфактанта при болез­ни гиалиновых мембран.

Поскольку пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, в любом лечебном учреждении, лицензированном для оказания помощи новорождённому ребёнку должен быть всегда готов стерильный набор инструментов и расходных материалов для пункции и дренирования плевральной полости. В любой дежурной смене должен быть хоть один специалист, владеющий операцией торакоцентеза.

В набор для дренирования плевральной полости должны входить:

1. Набор для проведения местной анестезии

2. Скальпель

3. Троакар размером

4. Пуговчатый зонд

5. Дренажная трубка с двумя боковыми перфорациями

6. Изогнутые зажимы без зубчиков

7. Шовный материал

8. Набор шариков и салфеток

Пункция плевральной полости проводится как диагностическая процедура у пациентов, чьё состояние стремительно ухудшается и необходима незамедлительная диагностика.

Появление пузырьков воздуха свидетельствует о правильной пункции плевральной полости с поражённой стороны.

Инфицирование, ранение лёгкого, сосуда, грудного протока - возможные осложнения плевральной пункции, поэтому проведение процедуры требует большой осторожности.

Пункционная эвакуация воздуха из плевральной полости всегда недостаточна. Сразу же после диагностирования пневмоторакса производится дренирование.

Дренирование плевральной полости. Пневмоторакс должен быть дренирован у всех детей, имеющих клиническую симптоматику, находящихся на механической вентиляции (исключение только для пристеночных пневмотораксов без клинического ухудшения состояния пациента), а также во всех случаях напряжённого пневмоторакса.

Дренирование проводится в третьем межреберье по передней аксиллярной линии в стерильных условиях. Обязательны анальгезия, местная анестезия и седатация больного. Используют дренаж соответствующего размера (10 Fr для очень маленьких, 12-14 Fr для больших пациентов).

Во избежание ранения лёгкого непосредственно в момент постановки дренажа, рекомендуется на короткое время отсоединить новорождённого от вентилятора. С этой же целью троакар никогда не вводят более, чем на 1 сантиметр. Дренаж вводят на несколько сантиметров до достижения оптимального выхода воздуха. Все боковые отверстия дренажа должны находиться в плевральной полости. Затем подключают дренаж к системе активной аспирации с разрядкой 5-10 см вод. ст. Если больной находится на ИВЛ, подключение активной аспирации не обязательно т.к. во время активного аппаратного вдоха лёгкое активно расправляется и вытесняет воздух из плевральной полости. В этом случае свободный конец дренажа помещают в ёмкость с раствором антисептика так, чтобы свободный конец дренажа погружался в антисептик не более, чем на 3-4 см. При наложении активной аспирации важно, чтобы трубки системы активной аспирации не перегибались на протяжении. Следует также обращать внимание, чтобы давление аспирации не превышало указанные цифры т.к. высокое давление аспирации может усугублять сброс, препятствовать расправлению лёгкого и способствовать формированию бронхо-плевральной фистулы. Герметичность плевральной полости - необходимое условие терапии пневмоторакса, поэтому после закрепления дренажа лейкопластырем, если нужно, накладывают швы. Дренаж к грудной клетке крепится открытым способом, для постоянного наблюдения за состоянием и более удобной обработки кожи вокруг трубки.

Контролируют положение дренажа рентгенологически, если имеется остаточный воздух, либо изменяют положение дренажа, либо ставят второй. Рентгенологический контроль состояния легких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже, чем один раз в сутки. Возможные осложнения - те же, что и при пункции.

Продолжающаяся воздушная утечка проявляется отхождением пузырьков воздуха по системе активной аспирации. Пока это происходит, не следует изменять положение дренажной трубки. Средняя продолжительность стояния дренажа - около 5 дней. Через 12 часов после того, как воздух из плевральной полости прекратит отходить, пережимают дренаж. Если ещё через 12 часов на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.

Оптимальным режимом вентиляции является перевод ребёнка в режим ВЧО ИВЛ с использованием стратегии низкого легочного объёма. При отсутствии возможности использования ВЧО ИВЛ респираторная терапия направлена на уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови PCO 2 45-65 мм. рт. ст., PCO 2 менее 65 мм. рт. ст., рН более 7.25.

2. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ) (Рис.17) - вариант СУВ, при котором повреждённый альвеолярный эпителий пропускает воздух в интерстициальное пространство легких. Пузырьки газа распространяются перибронхиально иили перивазально, значительно нарушая легочную механику. ИЭЛ может быть лобарной или односторонней, но наиболее часто поражаются оба легких. ИЭЛ встречается, главным образом, у недоношенных новорождённых с РДС, требующих респираторной поддержки. Частота развития ИЭЛ у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении составляет до 42%, а с массой тела более 1000 грамм до 26%. Основным фактором развития ИЭЛ является баротравма, возникающая вследствие использования высокого пикового давления на вдохе при ИВЛ. Неправильное положение интубационной трубки в одном из главных бронхов приводит к развитию односторонней интерстициальной эмфиземы.

Клинически на фоне проведения ИВЛ у ребёнка развивается постепенное ухудшение состояния, лабораторно проявляющееся гиперкапнией, гипоксемией и ацидозом. Снижается экскурсия грудной клетки, нарастает зависимость от кислорода. На поражённой стороне аускультативно усиление дыхательных шумов. Скопление газа в интерстициальном пространстве, препятствуя легочному кровотоку, снижает легочную перфузию. Уменьшается комплайнс и страдает вентиляционно-перфузионное соотношение. Компрессия сосудов микроциркуляторного русла интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и формированию вторичной легочной гипертензии.

Диагностика опирается на клинико-лабораторные и рентгенологические данные. На рентгенограммах грудной клетки характерно диффузное поражение одного или обоих легких большим количеством маленьких пузырьков. По рентгенологическим признакам ИЭЛ делят на три степени:

1 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 1 мм.

2 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 2 мм.

3 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 2 мм или наряду с диффузным поражением имеется буллезная трансформация поражённых участков легких.

Трансиллюминация грудной клетки обнаруживает повышение светопроведения, такое же, как при пневмотораксе. Благодаря ежедневному рентгенологическому мониторингу новорождённых, находящихся на ИВЛ, порой неожиданно диагностируют ИЭЛ.

Респираторная терапия ИЭЛ направлена на предупреждение или уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови PCO 2 45-65 мм. рт. ст., PCO 2 менее 65 мм. рт. ст., рН более 7.25.

Хорошие результаты при РДС даёт ранний перевод детей с ИЭЛ на ВЧО ИВЛ и использование стратегии низкого легочного объёма.

Пи одностороннем поражении - целесообразна "терапия положением" - эффект преимущественной вентиляции наименее пострадавшего лёгкого достигается за счёт выкладывания ребёнка на больную сторону.

(Рис.16) - одно из проявлений СУВ, характеризующееся накоплением воздуха в средостении. Чаще всего пневмомедиастинум сочетается с другими синдромами утечки воздуха, особенно с пневмотораксом. Существуют различные варианты клинического течения пневмомедиастинума от асимптомного до напряжённого с тяжёлой кардиоваскулярной и респираторной депрессией. Пневмомедиастинум, проявляющийся умеренным респираторным дистрессом, может быть заподозрен по приглушению сердечных тонов и коробочному оттенку звука при перкуссии грудины. При напряжённом пневмомедиастинуме происходит сдавление главных бронхов и магистральных сосудов, следствием чего становится нарастание степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В тяжёлых случаях может развиваться подкожная эмфизема.

Диагностика рентгенологическая.

На рентгенограмме пневмомедиастинум проявляется как полоски воздуха по сторонам от сердца. Боковая проекция позволяет обнаружить скопление ретростернального воздуха.

Изолированный пневмомедиастинум обычно не имеет симптоматики и не нуждается в лечении. Дренирование необходимо редко, в случаях напряжённого пневмомедиастинума с развитием явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Пневмоперикард - форма СУВ, при которой происходит скопление воздуха в полости околосердечной сумки. Воздух проникает в перикардиальную полость через дефект в области устья легочных вен из средостения или плеврального пространства. В большинстве случаев пневмоперикард развивается у недоношенных новорождённых, нуждающихся в ИВЛ с жёсткими параметрами.

Как правило, пневмоперикард проявляется тампонадой сердца, резкой артериальной гипотензией, брадикардией и цианозом. Диагностика основывается на данных клиники, ЭКГ, рентгенографии. Рентгенографически пневмоперикард выглядит как воздушный ореол вокруг сердца. В отличие от пневмомедиастинума появляется полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. По ЭКГ снижение вольтажа.

Все случаи пневмоперикарда нуждаются в немедленной пункции и дренировании сердечной сумки, дренирование проводится хирургом.

Дальнейшая тактика лечения такая же, как при ИЭЛ.

5. Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа брюшной полости, но может быть и вариантом СУВ из легких. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорождённых, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум.

Пневмоперитонеум диагностируется по вздутию живота, тимпаниту при его перкуссии. На рентгенограмме в вертикальном положении или в положении на левом боку обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Необходимо исключить энтероколит, и перфорацию полого органа. Консультация хирурга.

Дренирование брюшной полости производится с целью декомпрессии только в случаях напряжённого пневмоперитонеума.

6. Подкожная эмфизема . Развитие подкожной эмфиземы связано с проникновением воздуха в мягкие ткани шеи, верхнего плечевого пояса, передней брюшной стенки и т.д. Определяется при пальпации в виде подкожной крепитации. Встречается у новорождённых редко и сопровождает другие синдромы утечки воздуха. Специализированного лечения не требует.

Рисунок 15. Напряжённый пневмоторакс слева. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично коллабированы. Слева купол диафрагмы сглажен, в плевральной полости большое количество газа, коллабирующего лёгкое. Тень средостения смещена вправо - напряжённый пневмоторакс. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких не дифференцируется на фоне однородного асимметричного интенсивного затемнения легочных полей.

Рисунок 16. Пневмомедиастинум. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля симметрично слабоинтенсивно затемнены. Тень сердца смещена вправо, вокруг верхушки визуализируется зона просветления с чётким контуром - газ в средостении.

Рисунок 17. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ). Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично вздуты: купол диафрагмы слева и справа выпрямлены, опущены до уровня передней пластинки 9 ребра справа и 8 ребра слева, париетальная плевра пролабирует в межреберные промежутки. Тень средостения проекционно смещена влево в соответствии с подворотом. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких грубопетлистый, по ходу интерстиция в направлении от корней к плащевой зоне, больше слева, визуализируются извитые полоски просветления - интерстициальная эмфизема. Легочные поля неоднородно затемнены, по периферии правого лёгкого определяются множественные участки вздутия, легочные псевдокисты. В плевральной полости справа небольшое количество свободного газа.

Многие молодые мамы интересуются, что такое пневмоторакс у новорожденных и как его лечить. У детей пневмоторакс возникает вследствие разрывов тканей легких, например во время процесса их искусственного вентилирования. Разрыв легкого может возникнуть из-за повышенного внутрибронхиального давления или вследствие пороков в развитии. Причины возникновения могут крыться и в осложнении во время различных воспалительных процессов, перерастяжении альвеол и их разрывов. Последствия таких неприятных процессов могут развиться буквально в течение нескольких минут. Наблюдаются расстройства дыхания вплоть до его остановки, нередки проявления сердечной слабости и аритмии. Если у ребенка диагностировали клапанный пневмоторакс, клиническая картина протекания заболевания особенно тяжела. Его последствиями часто становятся трудности или невозможность выхода воздуха при выдохе из плевральной области по причине спавшего вентильного клапана. Наблюдается усиление одышкаи, возникает ощущение удушья.

Дыхание становится частым, очень затрудненным, поверхностным, в этих процессах участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, отмечаются частые приступы сухого кашля. К методам хирургического вмешательства относят открытую торакотомию или видеоассоциированную торакоскопию. Даже после успешного завершения лечения для ребенка исключаются любые физические нагрузки на срок от 2 до 4 недель. Также нужно воздержаться от полетов в самолетах на срок не менее 14 дней. Исход лечения во многом зависит от возраста ребенка и от характера патологии легких. Очень плохой прогноз, если пневмоторакс диагностирован у недоношенного малыша.

Как проявляется пневмоторакс у ребенка?

Последствия такого заболевания проявляются и в изменении поведения ребенка: он становится беспокойным, кожные покровы бледнеют, нередки судороги и состояния, близкие к коллаптоидным. К таким симптомам могут присоединяться одутловатость лица, общее и резкое ухудшение самочувствия.

Детские пневмотораксы больших размеров можно обнаружить, используя трансиллюминацию с волоконной оптикой. Если такой метод диагностирования обнаружил проблемные и подозрительные участки, а состояние больного стабильно, то окончательный диагноз можно подтвердить или опровергнуть с помощью рентгена, чтобы лечение было адекватным. Пульмонолог или педиатр может определить наличие большого пневмоторакса по воздуху, отделяющему легкое по внешнему краю.

Однако если пневмоторакс маленький, то воздух, как правило, скапливается только впереди плевральной полости, в особенности когда младенец лежит на спине. В этом случае рентгеноскопия определяет только то, что имеется повышенная прозрачность ткани легкого на пораженной стороне.

Если выявлен пневмоторакс у детей, то показана немедленная госпитализация. Ни в коем случае ребенка нельзя транспортировать в лечебное учреждение в состоянии коллапса. В первую очередь при лечении используется плевральная пункция с аспирацией, которая происходит с помощью катетера (иногда применяется игла). Последний в этом случае вводится во второе межреберье по линии средней ключицы, аспирация проводится большим шприцем (порядка 50 мл). По завершении всех необходимых процедур катетер или игла удаляются.

Для дренирования используется специальная трубка. Врачам надлежит подобрать нужный размер такого устройства для правильного реагирования на скорость потока сквозь него. Нужно подчеркнуть, что дренирование - это куда более болезненный процесс по сравнению с плевральной пункцией. Нередко развиваются осложнения, такие как пенетрация в легкие или желудок, подкожная эмфизема или инфекционные воспаления плевральной области. Очень важно во время непосредственного ввода трубки использовать местные анестетики. Таким лечением, как правило, можно добиться распрямления легкого. Отсос при этом используется редко.

По прошествии суток, когда по трубке перестает отходить воздух, ее можно убирать, но только в том случае, если имеются позитивные данные рентгеноскопии.

Чтобы уменьшить возможные рецидивы данного заболевания, применяется метод, называемый химическим плевродезом.

В таком случае в плевральную область посредством дренажной трубки вводится доксициклин или взвесь талька. Они приводят к облитерации плевральной полости. Перед этим показан внутриплевральный ввод 1% лидокаина. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностируются:

• двусторонний спонтанный пневмоторакс;
• не наблюдается расправление легкого после дренирования на протяжении от 5 дней до недели;
• наблюдается спонтанный гемопневмоторакс;
• наблюдаются процессы рецидива заболевания после применения химического плевродеза.

Дополнительные источники:

1. Острые процессы в брюшной полости у детей. В.Тошовски.

2. Хирургия новорожденных. Руководство для врачей С. Долецкий, В. В. Гаврюшов, В. Г. Акопян.