Пневмоторакс у недоношенных детей прогноз на будущее. Если состояние ребенка стабильное

Синдром утечки воздуха - одна из самых серьезных проблем, возникающих в первые дни жизни. Часто встречается пневмоторакс у новорожденных на ИВЛ.

Первичная реанимация при рождении малыша в асфиксии также может привести к повреждению легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Иногда разрыв висцеральной плевры происходит самопроизвольно.

Будьте внимательны, если:

• ребенок родился позже срока;
• была мекониальная аспирация;
• у малыша - болезнь гиалиновых мембран;
• производится искусственная вентиляция легких в принудительном режиме;
• при рождении использовалась сердечно-легочная реанимация с применением масочной вентиляции;
• у новорожденного пневмония;
• выражена одышка;
• малыш родился путем кесарева сечения;
• проводилась катетеризация подключичной вены;
• пневмоторакс новорожденных - частое осложнение врожденных пороков легких (кист и булл).

Внимание! При ИВЛ ребенок должен получать седативные препараты. Беспокойство и судорожные дыхательные движения в несколько раз увеличивают риск баротравмы.

Патогенез

Воздух из поврежденных альвеол накапливается в интерстициальной ткани. В случае большого пневмоторакса, расслаивая соединительную ткань, поднимается до корня легкого. При прогрессировании процесса воздух выходит в средостение, что заканчивается пневмомедиастинумом.

Синдром утечки воздуха может приводить к образованию воздушных эмболов, которые распространяются по кровеносным сосудам. Эмболы нарушают работу сердца и могут стать причиной смерти ребенка.

Признаки пневмоторакса у новорожденных

Первые симптомы

Врач насторожится, если:

• ребенок беспокоен;
• отмечается апноэ;
• одышка усилилась;
• нарастает кислородозависимость;
• при аускультации - ослабленное дыхание со стороны поражения.

Состояние быстро ухудшается. Прогрессирует дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия не оказывают эффекта.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу пневмонии.

Клиническая картина

Признаки, не вызывающие сомнений:

• выбухание грудной клетки с одной или обеих сторон;
• смещение сердца, глухие сердечные тоны (при большом напряженном пневмотораксе отмечается сдвигание средостения в противоположную поражению сторону);
• при аускультации - резко ослабленное дыхание со стороны пневмоторакса;
• асимметрия грудной клетки при дыхании;
• увеличение живота;
• иногда - подкожная эмфизема шеи и груди (кожа в месте поражения утолщена, при пальпации определяется крепитация).

Осторожно! При искусственной вентиляции легких дыхательные шумы могут выслушиваться и над пораженной областью. Цена ошибки - жизнь малыша! При малейшем подозрении на пневмоторакс - рентгенологическое исследование!

Диагностические мероприятия

Зависят от состояния новорожденного:

Основные методы терапии

Лечение пневмоторакса у новорожденных должно начинаться сразу же после установления диагноза.

Если состояние ребенка стабильное

Показано:

• поместить ребенка в инкубатор;
• увлажненный подогретый кислород;
• мониторинг, контроль газов крови;
• рентгенография грудной клетки в динамике;
• трансиллюминация.

При тяжелых расстройствах дыхания

Фото и видео в этой статье расскажут вам о лечении пневмоторакса.

Неотложная помощь:

• плевральная пункция;
• дренирование плевральной полости;
• ИВЛ (при интерстициальной эмфиземе - высокочастотная вентиляция).

Вероятность пневмоторакса снижает использование сурфактанта при болезни гиалиновых мембран.

Техника плевральной пункции с помощью иглы (инструкция):

1. Определить сторону поражения.
2. Положить валик из пеленки под больной бок.
3. Место пункции - второй межреберный промежуток по среднеключичной линии или четвертый по передней подмышечной линии.
4. Обработать антисептиком операционное поле, обложить стерильными салфетками.
5. Ввести катетер, направив его кончик вверх.
6. Извлечь иглу из катетера.
7. Подсоединить дренаж.

Пневмоторакс - серьезная патология, при отсутствии лечения может привести к смерти малыша. Грамотная терапия поможет устранить опасность и даст шанс на полноценную жизнь.

Частые вопросы врачу

Добрый день, доктор! Моя новорожденная дочка находится в реанимации. Говорят, что у нее киста легкого и врожденный пневмоторакс. Я читал, что разрыв легких может быть из-за врачебной ошибки. Скажите пожалуйста, что такое врожденный пневмоторакс?

Здравствуйте! Киста легкого - порок развития. У новорожденного ребенка при сильном плаче или во время родов может произойти разрыв кисты с образованием пневмоторакса. Часто это случается в первые часы жизни.

Можно ли избежать баротравмы?

Здравствуйте, доктор! Мой племянник родился недоношенным. Сразу попал в отделение интенсивной терапии. Ставили болезнь гиалиновых мембран. Вчера сказали, что у него пневмоторакс. Я прочитала в интернете, что разрыв легкого происходит из-за неправильной вентиляции легких. Скажите, значит ли это, что малыша лечили не так, как надо?

Добрый день. Болезнь гиалиновых мембран - серьезная патология. При ней легкие становятся ригидными и для обеспечения хорошего газообмена требуется применение жестких параметров ИВЛ. Это достаточно травматичное лечение: пневмоторакс у детей с такой проблемой встречается часто.

При пневмотораксе скапливается газ в плевральной полости. При этом происходят необратимые явления в тканях легкого. Ткань легкого начинает спадаться. Происходит сдавливание кровеносных сосудов, купол диафрагмы опускается.

Начинает нарушаться функциональная особенность системы дыхания и кровообращения. Воздух начинает проникать на поверхность легкого. Давление внутри плевры повышается. Причем происходит . Довольно тяжелое состояние, при этом нарушается не только функция легких, но и значительно страдает дыхательная система.

Пневмоторакс возникает в результате различных заболеваний. В том числе имеют место ранения и травмы. При пневмотораксе необходимо оказать незамедлительную медицинскую помощь, иначе больной вскоре может погибнуть.

Что это такое?

Как же можно охарактеризовать данное понятие? Пневмоторакс – образование воздуха в грудной клетке. Пневмоторакс разделяют на несколько видов. В зависимости от причин пневмоторакса выделяют следующие его виды:

• травматический;
• спонтанный;
• искусственный.

Естественно, что травматический пневмоторакс – заболевание в результате полученных травм. В том числе возникает в результате закрытых травм внутренних органов. Спонтанный пневмоторакс имеет определенную причину нарушения в тканях легкого. Имеют значения различные заболевания.

Искусственный пневмоторакс является специальным способом введения воздуха в плевральную область. Это необходимо для проведения лечебных и диагностических мероприятий. Также различают закрытый и открытый пневмоторакс в зависимости от причин.

Причины

Этиология пневмоторакс заключается в механическом повреждении. Причем механическое повреждение может быть связано с закрытыми травмами грудной клетки, открытыми травмами . А также с повреждением легких в результате диагностических мероприятий.

Еще одними причинами пневмоторакса является заболевание. Какие же именно заболевания вызывают пневмоторакс? К данным заболеваниям относят:

• буллезная болезнь;
• абсцесс легкого;
• разрыв пищевода;
• пиопневмоторакс.

Пиопневмоторакс – это прорыв абсцесса в полость плевры. Наиболее тяжелый процесс в результате гнойного поражения при системных заболеваниях. При этом нередко требуется провести санацию поврежденной области легкого.

Симптомы

Каковы же основные клинические признаки пневмоторакса? К основным симптомам пневмоторакса относят колющую боль на стороне пораженного легкого. Клиника пневмоторакса зависит от вида данного заболевания. При открытом пневмотораксе выделяют следующие признаки:

• вынужденное положение;
• выделение крови из раны;
• поврежденная сторона не участвует в акте дыхания.

Больной лежит на поврежденной стороне, плотно зажимает рану. При этом воздух засасывается в рану, выделяется пенистая кровь. Пораженная сторона находится без дыхания. В этом тяжесть заболевания.

Спонтанный же пневмоторакс проявляется достаточно остро. То есть в данный процесс вовлечены внешние факторы, способствующие пневмотораксу. В данном случае к таким факторам относят:

• приступ кашля;

В ряде случаев спонтанный пневмоторакс является самостоятельным заболеванием. Или же в результате различных заболеваний. К общей симптоматике пневмоторакса относят:

• колющая боль;
• иногда боль отдает за грудину, руку, шею.

Соответственно возникающая боль вызывает психологические проблемы у больного. Больной боится смерти. Нередко возбужден и возникает цианоз кожных покровов. В том числе бледность и сухой кашель.

Весомым симптомом пневмоторакса является одышка. Может наблюдаться учащенное дыхание и в том числе, дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность характерна при тяжелом течении пневмоторакса.

Но спустя определенное время одышка исчезает. Развивается подкожная эмфизема. Следует также отметить, что при аускультации прослеживается ослабленное дыхание или его полное отсутствие. Большое значение имеет развитие воспалительных реакций в плевре.

Более подробную информацию узнайте на сайте: сайт

Срочно проконсультируйтесь со специалистом!

Диагностика

Большое значение в диагностике пневмотораксе имеет визуальный осмотр больного. При этом выявляется определенное положение, холодные кожные покровы. В том числе снижение артериального давления. Также в диагностике имеет значение анамнез.

Анамнез включает сбор необходимых сведений. Это, прежде всего, касается спонтанного пневмоторакса. Так как при спонтанном пневмотораксе нередко выявляются различные патологии. Анамнез включает и время начала пневмоторакса, и клинические признаки.

В диагностике пневмоторакса лабораторные исследования практически не имеют значения. Так как в картине крови и мочи не выявляются патологические изменения. Большое значение в диагностике имеет рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенографическое исследование позволяет выявить изменения на стороне пневмоторакса. На стороне пневмоторакса определяется зона просветления. При этом отсутствует легочный рисунок. Широко используется в диагностике пневмоторакса пункция плевральной полости. Она позволяет получить воздух, при котором давление в плевре отсутствует. Или же находится на нуле.

Естественно, что диагностировать пневмоторакс необходимо незамедлительно. Поэтому диагностика используется непосредственно после оказания первой помощи. Диагностика направлена и на консультацию у специалистов. Особенно это касается пульмонолога.

Профилактика

Как же можно предотвратить пневмоторакс? Его предупреждение возможно при наличии следующих мероприятий:

• лечение основного заболевания;
• профилактика механических повреждений;
• профилактика повреждений при лечебно-диагностических мероприятиях;
• профилактика травм.

Данные мероприятия позволяет провести профилактику пневмоторакса. А устранение заболеваний, вызвавших пневмоторакс, позволяет не только улучшить состояние больного, но и предотвратить осложнения. В том числе развитие пневмоторакса.

Показаны определенные лечебные мероприятия, направленные на вылечивание болезней легких. Особенно необходима своевременность проведения данных мероприятий. Это позволяет предупредить пневмоторакс.

Также следует знать, что больным, перенесшим пневмоторакс необходимо избегать физических нагрузок. Это позволяет предотвратить рецидивы заболевания. В том числе способствовать предупреждению осложнений. В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство.

При хирургическом вмешательстве необходимо удалять источник заболевания. Это особенно актуально при рецидиве пневмоторакса. Ведь пневмоторакс при наличии заболеваний легких может повторяться неоднократно.

Лечение

Лечебные мероприятия при пневмотораксе направлены на оказание первой помощи больному. Первая медицинская помощь заключается в следующем:

• наложение окклюзионной повязки;
• обезболивание наркотическими и ненаркотическими препаратами;
• введение морфина внутривенно на физиологическом растворе;
• аналептики;
• применение трансфузионной терапии;
• реополиглюкин;
• оксигенотерапия.

Обязательным условием является госпитализация в хирургическое отделение стационара. Наложение окклюзионной повязки предполагает процесс не допущения попадания воздуха в плевральную полость. Введение наркотических и не наркотических препаратов способствует снижению болевого порога.

Трансфузионная терапия позволяет обеспечить процесс кровообращения. При нормальных показателях дыхания. А также обеспечит другие физиологические состояния.

Помимо перечисленного оказания помощи следует провести пункцию плевральной полости. Данное мероприятие позволяет восстановить отрицательное давление. В том числе эвакуировать воздух из плевры.

Лечение открытого пневмоторакса позволяет перевести пневмоторакс в закрытый вид. При этом ушивается дефект плевральной полости. Клапанный пневмоторакс превращают в открытый пневмоторакс. Это проделывают с помощью пункции толстой иглой.

Если имеет место рецидивирующий пневмоторакс, то показано оперативное вмешательство. Оно предполагает удаление воздушных кист. В свою очередь обеспечивает эффективность лечебных мероприятий.

У взрослых

Пневмоторакс возникает у взрослых людей в любом возрасте. Чаще всего это средняя возрастная категория. Преимущественно пневмоторакс нередко встречается у лиц мужского пола. Хотя иногда встречается и у женщин.

Для мужчин характерен спонтанный пневмоторакс. В данном случае имеет значение возрастная категория от двадцати лет до пятидесяти. Также спонтанный пневмоторакс может встречаться у лиц, активно занимающихся спортом. Например, плаванием. Может быть и у пилотов. Это связано со следующими процессами:

• ныряние;
• глубокое погружение в воду;
• полет на самолете на большой высоте.

Вторичный пневмоторакс у взрослых может быть следствием активно протекающего туберкулеза. Известно, что туберкулезом обычно страдают люди мужского пола. Это связано с неполноценным питание, нездоровым образом жизни и другими патологиями.

Социальная необеспеченность людей, в том числе экономическая нередко способствует туберкулезу. Туберкулез – наиболее тяжелое заболевание легких. При этом массовое распространение палочки Коха ведет не только к заболеваниям внутренних органов, но и к изменениям в плевральной полости.

В клинических признаках пневмоторакса у взрослых относят явления одностороннего и двустороннего пневмоторакса. Двусторонний пневмоторакс наиболее опасен. Ведет к дыхательной недостаточности. Какие же осложнения возникают при пневмотораксе?

Осложнения пневмоторакса могут быть различными. В том или ином случае любые осложнения способствуют развитию следующих патологических процессов:

• экссудативный плеврит;
• гемопневмоторакс;
• острая дыхательная недостаточность;
• эмпиема плевры;
• подкожная эмфизема.

У детей

Пневмоторакс у детей возникает в результате различных патологических процессов. В том числе имеют место врожденные патологии. А также воспалительные процессы и травмы.

Особенно опасен пневмоторакс в новорожденном состоянии. У новорожденных детей может наблюдаться отсутствие дыхания. Впоследствии процесс приводит к разрыву ткани легкого. Если при происходит различные осложнения, то пневмоторакс может быть следствием:

• закупорки дыхания слизью;
• закупорки дыхания околоплодными водами.

Если ребенок перенес пневмонию, то причиной пневмоторакса является именно пневмония. Конечно же, при отсутствии должного лечения или при несвоевременной терапии. Симптоматика детского пневмоторакса следующая:

• цианоз;
• беспокойство;
• сухой кашель;
• напряжение тканей на больной стороне;
• резкое ухудшение самочувствия;
• учащенное сердцебиение;
• одышка.

Данные признаки наиболее уместны у новорожденных детей. А также у детей более старшего возраста. При этом требуется соответствующая диагностика. Так как только осмотр больного ребенка недостаточен в диагностике.

Следует отметить, что пневмоторакс у недоношенных детей наиболее имеет неблагоприятные прогнозы. Если имеется заболевание крови совместно с пневмотораксом, то возможны смертельные исходы. Чем младше ребенок, тем тяжелее течение пневмоторакса.

Прогноз

При пневмотораксе прогноз зависит от его вида. А также от течения заболевания и наличия сопутствующей патологии. В том числе прогноз неблагоприятен при возникновении рецидивов.

Спонтанный пневмоторакс может иметь благоприятные прогнозы. В случае если устранено основное заболевание. Так как именно от наличия основного заболевание зависит дальнейшее течение пневмоторакса.

Прогноз зависит и от возраста больного. А также от возможных причин данного состояния. Если причины врожденные, то пневмоторакс нередко имеет рецидивы. Именно, поэтому можно говорить о неблагоприятном прогнозе.

Исход

При пневмотораксе исход может быть смертельным. Однако возможно и выздоровление. Выздоровление только при не осложненных формах пневмоторакса. При тяжелом течении обычно возникает смертельный исход.

Если устранены основные причины, то рецидивы не возникают. Исходом пневмоторакса в тяжелой форме является дыхательная недостаточность. Особенно при поражении двух долей легкого.

Патология легких ведет к необратимым явлениям. В том числе усугубляется пневмоторакс. Данное состояние может возникать повторно. На исход влияет и назначенное лечение.

Продолжительность жизни

Продолжительность жизни выше, если проведено вовремя основное лечение. К тому же на длительность жизни оказывает влияние течение болезни. Если пневмоторакс является следствием травм, то это не влияет на длительность жизни.

Если в процесс вовлечены серьезные заболевания легких, то длительность жизни сокращается. К тому же снижается ее качество. А развитие дыхательной недостаточности ведет к смертельным исходам.

Необходимо провести своевременную диагностику, лечить болезнь вовремя. Опираться на поставленный диагноз и выявление основного заболевания. Это позволяет незамедлительно принять меры и значительно увеличить продолжительность жизни.

Синдром утечки воздуха - одна из самых серьезных проблем, возникающих в первые дни жизни. Часто встречается пневмоторакс у новорожденных на ИВЛ.

Первичная реанимация при рождении малыша в асфиксии также может привести к повреждению легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость. Иногда разрыв висцеральной плевры происходит самопроизвольно.

Будьте внимательны, если:

• ребенок родился позже срока;
• была мекониальная аспирация;
• у малыша - болезнь гиалиновых мембран;
• производится искусственная вентиляция легких в принудительном режиме;
• при рождении использовалась сердечно-легочная реанимация с применением масочной вентиляции;
• у новорожденного пневмония;
• выражена одышка;
• малыш родился путем кесарева сечения;
• проводилась катетеризация подключичной вены;
• пневмоторакс новорожденных - частое осложнение врожденных пороков легких (кист и булл).

Внимание! При ИВЛ ребенок должен получать седативные препараты. Беспокойство и судорожные дыхательные движения в несколько раз увеличивают риск баротравмы.

Патогенез

Воздух из поврежденных альвеол накапливается в интерстициальной ткани. В случае большого пневмоторакса, расслаивая соединительную ткань, поднимается до корня легкого. При прогрессировании процесса воздух выходит в средостение, что заканчивается пневмомедиастинумом.

Синдром утечки воздуха может приводить к образованию воздушных эмболов, которые распространяются по кровеносным сосудам. Эмболы нарушают работу сердца и могут стать причиной смерти ребенка.

Признаки пневмоторакса у новорожденных

Первые симптомы

Врач насторожится, если:

• ребенок беспокоен;
• отмечается апноэ;
• одышка усилилась;
• нарастает кислородозависимость;
• при аускультации - ослабленное дыхание со стороны поражения.

Состояние быстро ухудшается. Прогрессирует дыхательная недостаточность. Реанимационные мероприятия не оказывают эффекта.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу пневмонии.

Клиническая картина

Признаки, не вызывающие сомнений:

• выбухание грудной клетки с одной или обеих сторон;
• смещение сердца, глухие сердечные тоны (при большом напряженном пневмотораксе отмечается сдвигание средостения в противоположную поражению сторону);
• при аускультации - резко ослабленное дыхание со стороны пневмоторакса;
• асимметрия грудной клетки при дыхании;
• увеличение живота;
• иногда - подкожная эмфизема шеи и груди (кожа в месте поражения утолщена, при пальпации определяется крепитация).

Осторожно! При искусственной вентиляции легких дыхательные шумы могут выслушиваться и над пораженной областью. Цена ошибки - жизнь малыша! При малейшем подозрении на пневмоторакс - рентгенологическое исследование!

Диагностические мероприятия

Зависят от состояния новорожденного:

Основные методы терапии

Лечение пневмоторакса у новорожденных должно начинаться сразу же после установления диагноза.

Если состояние ребенка стабильное

Показано:

• поместить ребенка в инкубатор;
• увлажненный подогретый кислород;
• мониторинг, контроль газов крови;
• рентгенография грудной клетки в динамике;
• трансиллюминация.

При тяжелых расстройствах дыхания

Фото и видео в этой статье расскажут вам о лечении пневмоторакса.

Неотложная помощь:

• плевральная пункция;
• дренирование плевральной полости;
• ИВЛ (при интерстициальной эмфиземе - высокочастотная вентиляция).

Вероятность пневмоторакса снижает использование сурфактанта при болезни гиалиновых мембран.

Техника плевральной пункции с помощью иглы (инструкция):

1. Определить сторону поражения.
2. Положить валик из пеленки под больной бок.
3. Место пункции - второй межреберный промежуток по среднеключичной линии или четвертый по передней подмышечной линии.
4. Обработать антисептиком операционное поле, обложить стерильными салфетками.
5. Ввести катетер, направив его кончик вверх.
6. Извлечь иглу из катетера.
7. Подсоединить дренаж.

Пневмоторакс - серьезная патология, при отсутствии лечения может привести к смерти малыша. Грамотная терапия поможет устранить опасность и даст шанс на полноценную жизнь.

Частые вопросы врачу

Добрый день, доктор! Моя новорожденная дочка находится в реанимации. Говорят, что у нее киста легкого и врожденный пневмоторакс. Я читал, что разрыв легких может быть из-за врачебной ошибки. Скажите пожалуйста, что такое врожденный пневмоторакс?

Здравствуйте! Киста легкого - порок развития. У новорожденного ребенка при сильном плаче или во время родов может произойти разрыв кисты с образованием пневмоторакса. Часто это случается в первые часы жизни.

Можно ли избежать баротравмы?

Здравствуйте, доктор! Мой племянник родился недоношенным. Сразу попал в отделение интенсивной терапии. Ставили болезнь гиалиновых мембран. Вчера сказали, что у него пневмоторакс. Я прочитала в интернете, что разрыв легкого происходит из-за неправильной вентиляции легких. Скажите, значит ли это, что малыша лечили не так, как надо?

Добрый день. Болезнь гиалиновых мембран - серьезная патология. При ней легкие становятся ригидными и для обеспечения хорошего газообмена требуется применение жестких параметров ИВЛ. Это достаточно травматичное лечение: пневмоторакс у детей с такой проблемой встречается часто.

Синдром утечки воздуха (СУВ) - группа патологических состояний, характеризующихся скоплением газа вне альвеолярного пространства.

Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилёгочным давлением.

Нозологические формы СУВ:
- интерстициальная легочная эмфизема;
- пневмоторакс;
- пневмомедиастинум;
- пневмоперикард;
- пневмоперитонеум;
- подкожная эмфизема.

Перечисленные нозологии могут возникать изолированно или в сочетании друг с другом. Летальность в группе детей с СУВ при разных формах достигает 50%. У выживших детей высока частота развития хронической патологии легких и тяжелых неврологических расстройств, как следствие внутричерепных кровоизлияний.

При развитии интерстициальной легочной эмфиземы (ИЛЭ) воздух через поврежденный альвеолярный эпителий проникает в интерстициальное пространство легких. Наиболее часто ИЭЛ встречается у недоношенных детей с массой тела менее 1000 г. К факторам риска относят:
- респираторный дистресс-синдром;
- морфофункциональная незрелость лёгких;
- аспирационный синдром;
- врожденные пневмонии;
- диспозиция эндотрахеальной трубки (однолегочная вентиляция).

При ИЛЭ разрывы эпителия альвеол и мелких дыхательных путей приводят к скоплению пузырьков газа в интерстициальном пространстве легочной ткани. Интерстициальный газ становится причиной механической компрессии альвеол вплоть до их ателектазирования, что приводит к снижению растяжимости легких и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Шунтирование крови на «неработающих» альвеолах и механическое сдавление сосудов интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и развитию вторичной легочной гипертензии. Описанный патологический процесс ведет к необходимости увеличения параметров вентиляции, что, по сути, замыкает «порочный круг» патогенеза ИЛЭ.

Диагноз ИЛЭ ставится на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Иногда ИЛЭ диагностируется после дренирования пневмоторакса и расправления пострадавшего легкого. В большинстве случаев, выявлению ИЛЭ предшествует ухудшение состояния ребенка, снижение оксигенации, необходимость увеличения параметров ИВЛ, десинхронизация с аппаратной вентиляцией, тенденция к артериальной гипотензии. При объективном осмотре у ребенка могут наблюдаться вздутие грудной клетки, крепитирующие хрипы на стороне поражения. Лабораторно выявляются гиперкапния, гипоксемия и ацидоз. Классическая рентгенография грудной клетки в прямой проекции лежа позволяет четко диагностировать ИЛЭ, которая проявляется в двух основных формах: линейной и кистозноподобной. Часто эти две формы выявляются вместе. Линейная ИЛЭ визуализируется как неразветвленные тени длиной от 3 до 8 мм, ширина их редко превышает 2мм. Кистозноподобная форма представляет собой округлые, иногда овальные, тени от 1 до 4 мм в диаметре. Иногда данная рентгенологическая картина ошибочно интерпретируется как нормально аэрированное легкое, окруженное экссудатом, как при аспирационном синдроме или отеке легких. Линейную форму необходимо дифференцировать от «воздушных бронхограмм» при РДС. «Воздушные бронхограммы» представляют собой протяжённые разветвлённые тени, напоминающие трахеобронхиальное дерево, постепенно уменьшающиеся и исчезающие к периферии. Линейная форма ИЛЭ видна в дистальных отделах лёгких, в стороне от бронхов и не имеет ответвлений.

ИЛЭ следует дифференцировать с врождёнными кистозными аномалиями (лобарная эмфизема, кистоаденоматоз) и гиперинфляцией лёгких.

Одним из методов лечения является терапия положением. Ребенок укладывается на бок на сторону поражения. При этом достигается определенное сжатие дыхательных путей с пораженной стороны и наоборот, увеличение вентиляции и оксигенации в условно здоровом легком. Неотъемлемая часть этой методики - постепенное снижение параметров вентиляции. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должны быть снижены до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые газы крови: PaO 2 35–55 мм рт.ст., PaCO 2 до 65 мм рт.ст., pH более 7,2. Для обеспечения целевой оксигенации после снижения PIP можно увеличить FiO 2 . Стратегия ограничения дыхательного объёма предусматривает постепенное его снижение на фоне синхронизированной вентиляции до потенциально безопасных значений - 4–6 мл/кг. Для минимизации баротравмы и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции: SIMV, А/С, PRVC. При развитии ИЛЭ показан перевод пациента на ВЧО ИВЛ, тем самым снижается вероятность образования воздушных ловушек, достигается равномерность вентиляции, максимальное расправление ателектазированных участков легких и снижается избыточное давление в перераздутых альвеолах.

Селективная бронхиальная интубация, декларированная некоторыми авторами как метод лечения при ИЛЭ, у новорожденных бывает технически трудновыполнима при поражении правого легкого, в то время как СУВ в 2/3 случаев отмечается именно справа.

Смертность, связанная с ИЛЭ, достигает 67% у детей, находящихся на ИВЛ. Раннее выявление (до 48 часов после рождения) увеличивает эту цифру до 100%, поскольку прямо коррелирует с тяжестью паренхиматозного поражения легких. Осложнениями ИЛЭ являются другие вид СУВ, воздушная эмболия, хронические легочные заболевания, внутрижелудочковые кровоизлияния, перевентрикулярная лейкомаляция. Основными методами профилактики ИЛЭ являются: выполнение клинических рекомендаций и протоколов по базовой помощи и первичной реанимации в родовом зале, по ведению детей с РДС.

Пневмоторакс - это вид СУВ, при котором воздух проникает в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры.

У 1% новорожденных встречаются спонтанные ненапряженные пневмотораксы, как результат перерастяжения и разрыва альвеол из-за сильного повышения внутрилёгочного давления во время первых нескольких вдохов.

Заподозрить спонтанный пневмоторакс у новорожденного можно по следующим симптомам: тахипноэ, увеличение грудной клетки в переднезаднем размере, асимметрия грудной клетки, ослабление дыхания, коробочный оттенок звука на стороне пораженного легкого, перкуторное смещение границ сердечно тупости, приглушенность сердечных тонов. Как правило, такие пневмотораксы купируются самостоятельно, но требуют интенсивного наблюдения за пациентом. Наибольшую опасность представляют собой напряженные пневмотораксы с выраженной компрессией легкого на стороне поражения и смещением средостения в здоровую сторону. Причинами подобных пневмотораксов являются заболевания, характеризующиеся неравномерной растяжимостью различных участков легкого: синдром аспирации мекония, гипоплазия легких, буллезная мальформация легких. Пневмоторакс может стать осложнением респираторной терапии или возникнуть в результате травмы легкого (катетеризация подключичной и яремной вен методом Сельдингера, санация трахеобронхиального дерева).

Клиническая картина напряженного пневмоторакса: тахипноэ, цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, десинхронизация с аппаратом ИВЛ, артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма, выраженная асимметрия грудной клетки (выбухание на стороне поражения), ослабление дыхания, коробочный перкуторный звук, перкуторные и аускультативные признаки смещения средостения в здоровую сторону, вздутие живота. Диагноз основывается на клинических данных, рентгенологическом обследовании, результате диагностической плевральной пункции, данных трансиллюминации. Последний метод требует строгих условий выполнения: относительно затемненная комната или возможность создать локальное затемнение и яркий источник холодного света малого диаметра (сильный фонарик, веновизор, светопроводник от эндоскопа). Источник света прикладывают к грудной клетке ребенка: если в плевральной полости воздуха нет, то свет будет образовывать небольшое кольцо вокруг источника света; в случае внелегочного скопления воздуха будет широкое распространение света по грудной клетке. В случае развития явной клинической картины напряженного пневмоторакса, не следует терять время на проведения дополнительного обследования, а срочно провести декомпрессию легкого. Процедура выполняется в стерильных условиях. Положение ребенка на спине. При использовании бокового доступа необходимо фиксировать руку на стороне поражения за головой. Место пункции: IV-V межреберье по переднеаксиллярной линии, по верхнему краю нижележащего ребра. Анатомическим ориентиром является сосок, располагающийся на уровне IV межреберья. Для пункции используют иглу (18G), катетер - «бабочку» (18G) или сосудистый катетер на игле (20–18G). Для дренирования с помощью торакоцентеза используются дренажные трубки 8–10 Fr или торакальные канюли 10–12 Fr. Иглу или катетер соединяют со шприцем посредством переходника с зажимом (3-ходового крана). Иглу (катетер) медленно продвигается под углом 45° в краниальном направлении, подтягивая поршень шприца на себя. При свободном поступлении воздуха в шприц воздух удаляется из плевральной полости. В случае пункции сосудистым катетером, катетер продвигается по игле на необходимую глубину, игла удаляется, и канюля соединяется с трубкой системы аспирации. Катетер фиксируется к коже. Глубина введения дренажной трубки или катетера 2–4 см в зависимости от массы тела. Дренаж фиксируют с помощью лейкопластыря, при проведении торакоцентеза - трубка закрепляется 1–2 швами. Контролируют положение дренажа рентгенологически, при наличии остаточного воздуха изменяют положение дренажа или ставят второй. Рентгенологический контроль состояния лёгких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже одного раза в сутки. Если лёгкие расправились и дренаж не функционирует в течение 12 ч, то его следует пережать. Если еще через 12 ч на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют. Манипуляция проводится под местной или общей анестезией.

В экстренных случаях, при правостороннем пневмотораксе, для пункции можно использовать II–III межреберье по среднеключичной линии.

В связи с высокой частотой развития пневмоторакса у новорожденных детей, в отделениях, где оказывается помощь таким пациентам, следует всегда «держать под рукой» набор для пункции и дренирования плеврального пространства. В целях профилактики пневмоторакса необходимо выполнение протоколов ведения детей с респираторными проблемами, быть особенно осторожными во время ручной вентиляции (техника вентиляции, показания манометра, наличие клапана ПДКВ), использовать графический мониторинг при проведении инвазивной ИВЛ.

Более «грозной» формой СУВ является пневмоперикард - скопление воздуха в полости сердечной сумки. Летальность при этой форме СУВ достигает 90%. Клинически проявляется тампонадой сердца: генерализованный цианоз, глухость сердечных тонов, ослабление пульса, падение артериального давления. На рентгенограмме пневмоедиастинум и пневмоперикард выглядят как воздушный ореол с ровными краями (темный ободок) вокруг тени сердца. Дифференцировать пневмоперикард от пневмомедиастинума позволяет полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. Основной метод лечения - пункционное удаление воздуха из перикарда. Во избежание осложнений, данную манипуляцию следует проводить под контролем УЗИ.

Пневмомедиастинум чаще всего сочетается с другими формами СУВ и характеризуется накоплением воздуха в средостении, имеет различные варианты клинического течения. У новорожденных часто отмечается сочетание пристеночного спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума. Клинически определяется приглушенность тонов сердца, перкуторный коробочный звук над грудиной. Лечение симптоматическое.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа на фоне течения некротизирующего энтероколита, но может быть и вариантом СУВ. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорожденных, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум. Лечение пневмоторакса приводит к спонтанному разрешению пневмоперитонеума.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке, у новорожденных встречается редко и, в основном, при нарушении техники дренирования плевральных полостей. Характерен симптом «хруста» при пальпации кожи. Лечения данный вид СУВ не требует.

Пневмоторакс - один из СУВ, при котором происходит скопление газа между париетальной и висцеральной плеврой. Когда давление превышает атмосферное, пневмоторакс называют напряженным.

Пневмоторакс разделяют на спонтанный (встречающийся без видимых предшествующих причин) и травматический, который происходит вследствие травмы грудной клетки, иногда после диагностических или лечебных процедур (ятрогенный). Спонтанный, в свою очередь, подразделяют па первичный (без предшествующего легочного заболевания) и вторичный (у больного с сопутствующим легочным заболеванием). Полезным вмешательством у данных новорожденных может быть частое питание небольшими порциями для уменьшения растяжения желудка и легкая седатация для уменьшения беспокойства и крика. У новорожденных на ИВЛ до широкого применения сурфактанта частота этого осложнения достигала 20% и более, в настоящее время благодаря совершенствованию методов респираторной поддержки она снизилась до 4-14%. Летальность у новорожденных с пневмотораксом, осложнившим течение РДС, значительно выше, чем без пневмоторакса, причем чем меньше масса тела ребенка и гестационный возраст, тем выше летальность. Развитие пневмоторакса приблизительно в 2 раза повышает частоту ВЖК и ХЗЛ.

Причины пневмоторакса у новорожденных

Факторами риска пневмоторакса являются:

• заболевания легких (ТТН, САМ, врожденные буллы, гипоплазия легких, ИЭЛ);
• ИВЛ: асинхронное дыхание больного и вентилятора, длинное Твд (>0,7 с), соотношение Твд/Твыд ≥1:1, высокие показатели PEEP, PIP, ДО;
• однолегочная интубация, переинтубация;
• дыхание мешком;
• нСРАР;
• низкая температура вдыхаемого газа при ИНН (< 36,5°С);
• прямое повреждение легкого при санации трахеобронхиального дерева или постановке центрального венозного катетера.

Симптомы и признаки пневмоторакса у новорожденных

Иногда пневмоторакс может протекать бессимптомно, но у больных на ИВЛ возможно катастрофическое ухудшение состояния: резкий цианоз, брадикардия, асимметрия грудной клетки (в случае одностроннего процесса) и т.д. Даже незначительное ухудшение состояния больного во время ИВЛ, если нельзя исключить пневмоторакс, требует рентгенографии органов грудной клетки. В газах крови отмечаются гипоксемия, респираторный или смешанный ацидоз. Возможно снижение ДО при ИВЛ но давлению или повышение PIP на ИВЛ по объему.

Дифференциальную диагностику следует проводить с лобарной эмфиземой, кистозно-аденоматозной мальформацией, ВДГ, бронхогенными кистами, эзофагоплевральной фистулой.

Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются острая сердечная или легочная недостаточность, ВЖК, бронхоплевральная фистула, гемопневмоторакс и инфекции.

Лечение пневмоторакса у новорожденных

Пункция плевральной полости также применяется для быстрого лечения симптоматического пневмоторакса до постановки постоянного дренажа, и часто этого лечения достаточно детям, которые не находятся на ИВЛ.

Описаны случаи «наблюдательного» ведения новорожденных с пневмотораксом на СРАР/ИВЛ даже со смещением средостения, если они были гемодинамически стабильны.

Респираторная терапия . Проводится респираторная терапия.

Традиционная ИВЛ . Адекватным лечением пневмоторакса может быть пациент-триггерная или высокочастотная ИВЛ. В этом случае следует избегать высокого PIP. большого ДО, высокого MAP (более 8 см вод.сл), а также Т вд >0,4 с.

В случае персистирующей бронхоплевральной фистулы резервом лечения могут быть селективная интубация контралатерального легкого, плевродез фибриновым клеем или повидон-йодом.

Мероприятия с сомнительной эффективностью

К таким мероприятиям относится «вымывание» азота пиханием 100% кислородом. Для этого больного помещают в кислородную палатку и подают туда 100% кислород 12-24 ч. Метод не применяется у недоношенных детей и при напряженном пневмотораксе. Исследование Shaireen и соавт. не показало, что добавление кислорода в дыхательную смесь ускоряет разрешение пневмоторакса по сравнению с дыханием воздухом.

Профилактика пневмоторакса у новорожденных

• Введение сурфактанта недоношенным доказало свою эффективность в профилактике пневмоторакса. Несколько доз сурфактант а в большей степени снижают риск появления пневмоторакса, чем одна.
• Раннее введение сурфактанта с кратковременной ИВЛ (быстрая экстубация на нСРАР).
• Высокочастотная традиционная ИВЛ и применение Т вд <0,5 с снижают частоту пневмоторакса.
• Метаанализ применения объемной ИВЛ у новорожденных показал снижение риска пневмоторакса по сравнению с вентиляцией по давлению.