Узкий таз при беременности: степени, течение родов. Измерение размера таза у беременных (норма для естественных родов)

Появиться на свет для него - это пройти через настоящий туннель, в конце которого светит свет и открывается новый мир.

Малый таз образован четырьмя тазовыми костями: крестцом, расположенным в низу позвоночника, с копчиком на конце и подвздошными костями, окружающими справа и слева лобковую кость.

В течение всего срока беременности ребенок находится над малым тазом. И только к концу 7-го или в течение 8-го месяца он переворачивается, располагаясь головкой вниз, к отверстию малого таза.

Во время родов ребенок полностью входит в малый таз через тазовый вход и выходит через тазовый выход, который закрывают мышцы промежности и влагалища.

Чтобы преодолеть все эти препятствия, ребенок должен совершать различные движения, приспосабливаясь во время прохождения к размерам и формам самого прохода. В тот момент, когда прижатая к груди головка начинает вклиниваться в тазовый вход, она легонько поворачивается в правую или левую сторону. Преодолев первое препятствие, головка проходит в малый таз, затем делает второй поворот, чтобы оказаться на уровне максимально открытого прохода во влагалище. Проходя через малый таз, ребенок дважды меняет направление головы. Проще говоря, он входит, «глядя» на свое плечо, а выходит, «глядя» вниз.

Голова - самая крупная часть тела ребенка. Если проходит голова, то остальная часть тела проходит уже легко. Прохождение головки через малый таз обеспечивают:

• подвижность костей черепа, которые еще не срослись окончательно и могут смещаться друг относительно друга, приспосабливаясь к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза;
• сократительные движения мускулатуры матки, проталкивающие ребенка вперед. Под их воздействием он, проходя по родовым путям, дважды поворачивает головку.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается патология, которая связана с наличием сужения полости выхода из малого таза, что обеспечивается строением костного скелета.

При постановке на учет у каждой беременной женщины производят измерение таза. Существуют определенные физиологические нормы костного таза у женщины, по которым врач оценивает объективно должное расстояние между костями (конъюгата) в области малого таза и определяет его тип. Установленный диагноз позволяет прогнозировать путь родоразрешения в каждом конкретном случае.

Анатомически узким тазом считается тот, где имеется уменьшение должных размеров или одного размера более чем на 1,5 см. По статистическим данным у 6,2% всех беременных женщин отмечается анатомически узкий таз.

В первую очередь при анализе размеров таза отмечают размеры истинной конъюгаты. В том случае, когда он не превышает 11 см, полость выхода из малого таза считается узкой и костный таз - узким.

Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза:

1. простой плоский таз;
2. поперечносуженный таз;
3. таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;
4. плоский таз;
5. плоскорахитический таз;
6. общеравномерносуженный таз.

К более редким формам узких тазов относят кососмещенный и кососуженный таз, таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами, и другие формы.

В зависимости от размеров просвета костного таза выделяют четыре степени его сужения:

• первая степень сужения - размер истинной конъюгаты находится в пределах от 9 до 11 см;
• вторая степень сужения таза - размер больше 7 и меньше 9 см;
• третья степень сужения - размер от 5 до 7 см;
• четвертая степень сужения - размер меньше 5 см.

Причины формирования подобного строения костного таза у женщин различны. Это может быть особенностью семейного строения скелета (при равномерном сужении всех размеров костного таза), следствием каких-либо заболеваний, где возможны сужения отдельных размеров костного таза или деформации костей скелета.

Самой частой причиной формирования анатомических изменений считается недостаточное потребление продуктов питания, так как при недостатке структурных элементов (белков, жиров, углеводов), минералов и витаминов наблюдается отсталость в развитии. Также причинами могут стать рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит и многие инфекции детского возраста. К более редким причинам относят возникающие в детском и взрослом возрасте переломы костей таза, опухоли в данной области, туберкулезное поражение костей, а также гормональный дисбаланс в период полового созревания, при деформации позвоночника и костей нижних конечностей.

Установлено, что повышенный синтез эстрогенов активно стимулирует рост костного таза в поперечных размерах и способствует более быстрому его окостенению, тогда как андрогены при слишком большом их количестве в кровяном русле стимулируют рост скелета и таза в длину.

По данным исследователей, за последние десять лет уменьшилась частота встречаемости классических форм сужения таза (плоский, общеравномерносуженный), тогда как на порядок увеличилось число поперечносуженных форм сужения таза (уменьшение должного в поперечном размере таза).

Диагностика сужения таза основана на методах наружного осмотра и на данных специальных аппаратных методов исследования. Следует отметить, что диагностика отдельных форм сужения таза несколько отличается, что определяется особенностями строения. В частности, наиболее трудна диагностика поперечного сужения таза, что обусловлено возможностью измерения только наружных размеров таза, которые при подобной форме сужения таза в большинстве случаев не уменьшены. В этом случае решающая роль в диагностике принадлежит дополнительным методам исследования. В современных условиях дополнительными методами являются ультразвуковое исследование костного таза, компьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография.

В диагностике того или иного рода сужения таза огромную роль играют максимально полные сведения о жизни женщины, о перенесенных или хронических заболеваниях. О наличии сужения таза может свидетельствовать наличие предрасполагающих к развитию данной патологии факторов. К таким факторам относят заболевания и травмы при занятиях спортом, балетом в детстве. Немаловажный момент - характер течения предыдущих родов: рождение мертвого плода, родовой травматизм матери и плода, необходимость в оперативных вмешательствах при родах. Опытные акушеры-гинекологи по общему осмотру могут сразу определить ту или иную степень сужения костного таза.

Обследование женщины в любом родильном отделении начинают с определения роста и массы тела. Обращают внимание на определенные изменения со стороны конституции, ярко выраженные деформации костей скелета, хромоту. Далее определяют строение таза и проводят его наружное измерение. По результатам осмотра в каждом конкретном случае делают максимально достоверный прогноз о течении родов, решают вопрос о самостоятельном или оперативном родоразрешении женщины. Даже при незначительных изменениях в размерах таза вопрос нередко решается в пользу оперативного родоразрешения, так как дополнительно учитываются в каждой конкретной ситуации размеры и состояние плода и материнского организма.

Измерение таза выполняется акушеркой при помощи специального инструмента - тазомера. Тазомер представляет по форме циркуль, только несколько большего размера, имеющий шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. Концевые отделы тазомера имеют закругления - пуговки, именно они прикладываются к определенным точкам. Также в тазомере выделяются две ветви, соединенные между собой подвижным соединением. В целях измерения поперечного размера выхода таза у акушеров имеется также тазомер с перекрещивающимися ветвями, что значительно облегчает процесс измерения.

Для того чтобы достоверно измерить необходимые размеры, женщину укладывают на ровную горизонтальную поверхность, область живота обнажают, а женщина вытягивает и сводит ноги вместе. Выполняющая измерения акушерка должна встать справа от беременной к ней лицом. Ветви тазомера следует держать так, чтобы большие и указательные пальцы держали за обе пуговки тазомера, а шкала с делениями располагалась цифрами вверх. Далее при помощи указательного пальца определяются пункты точек измерения, расстояние между которыми нужно измерить. Для точности измерения пуговки следует прижимать к телу беременной плотно уже при раздвинутых ветвях тазомера, после чего отмечают по шкале величину искомого размера.

В обязательном порядке выполняется измерение четырех размеров - трех поперечных и одного прямого размера.

Сначала определяется величина расстояния между передневерхними остями подвздошных костей. Для ее измерения пуговки тазомера располагаются на наружных краях передневерхних остей, симметрично с обеих сторон. Данный размер составляет при нормальных размерах таза 25-26 см.

Далее определяется расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. При этом пуговки тазомера передвигаются с остей ранее измеряемого размера по наружному краю гребня подвздошных костей до уровня определения наибольшего расстояния. Он составляет 28-29 см.

Следующим определяется расстояние между большими вертелами бедренных костей. Измерение возможно при установке пуговок тазомера на наиболее выдающиеся точки на выступах больших вертелов, должная величина этого размера 30-31 см.

Эти размеры в совокупности дают достаточно объективную картину размера малого таза. Важным моментом является соотношение между поперечными размерами таза. Так, в норме разница между ними должна быть 3 см, тогда как меньшая разница указывает на наличие отклонений от должной физиологической нормы строения таза.

Достаточно важно определить должный размер наружной конъюгаты - прямой размер таза. Величина данного размера соответствует 20-21 см. Истинная коньюгата вычисляется путем вычитания 9 см из длины наружной конъюгаты. Разница величин наружной и истинной конъюгаты определяется толщиной кости крестца, симфиза и мягких тканей. Мягкие ткани и кости у женщины имеют различную толщину, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно составляет 9 см. Более точно определить размер истинной конъюгаты можно по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определить размер диагональной конъюгаты становится возможным при влагалищном исследовании женщины Далее выполняется измерение диагональной конъюгаты с помощью тазомера или сантиметровой ленты. Эта величина при нормальных размерах таза соответствует в среднем 12,5-13 см. Величину истинной конъюгаты вычисляют с помощью диагональной конъюгаты: из размера последней вычитают 1,5- 2 см.

Течение беременности, ведение родов при узком тазе и возможные осложнения

Важно заметить, что при невыраженных по степени формах сужения таза (I и II степень сужения) течение естественного родового акта возможно, однако данный процесс несколько затягивается во времени. Причем естественные роды возможны при небольшом размере плода, который способен пройти через более суженный просвет костного таза. В целом на течение беременности узкий таз не влияет. Только в последние месяцы беременности женщина может ощущать дискомфорт. Так, из-за несоответствия размеров головки плода и таза опускание головки плода в малый таз длительное время невозможно. В результате этого растущая в объеме матка поднимается вверх и поднимает выше диафрагму, несколько ограничивая работу легких и их полноценное раскрывание. Поэтому часто при суженном тазе у женщин в конце беременности отмечается одышка.

На фоне высокого стояния головки нередко формируется неправильное положение плода - поперечное или косое. В случае патологии сужения таза чаще встречаются разгиба-тельное предлежание и неправильное вставления головки в малый таз.

Важно помнить, что забота о возможных осложнениях у беременных с анатомически узким тазом должна начинаться уже во время обследования в женской консультации. А госпитализация в стационар необходима за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Следует четко знать, что необходимостью для планового кесарева сечения являются следующие признаки:

1. сужение таза III и IV степеней;
2. костные опухоли в малом тазу, которые препятствуют прохождению плода;
3. выраженные посттравматические деформации таза;
4. тазовое предлежание;
5. наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
6. наличие неопухолевых костных и (или) костно-хрящевых разрастаний на поверхности костей;
7. разрыв лонного сочленения при предыдущих родах;
8. сужение таза I и II степеней в сочетании с крупным плодом;
9. неправильное положение плода;
10. рубцовая деформация мышечного слоя матки;
11. ранее диагностированное бесплодие.

Наличие подобных патологий должно быть разъяснено женщине в целях подготовки ее к плановому оперативному родоразрешению.

В том случае, когда сужение выражено незначительно, размеры и состояние плода позволяют провести роды через естественные родовые пути. Прогноз течения родового акта и исхода при узком тазе во многом зависит не только от соответствия размеров плода тазу, но и от внутриутробного состояния плода, от имеющегося предлежания и вставления головки, от способностей головки в каждом конкретном случае к конфигурации. Также можно отметить достаточно значимое влияние интенсивности родовой Деятельности, состояния роженицы, оснащенности родильного дома и квалификации врачей-акушеров.

В ходе родового процесса при узости таза часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, что происходит из-за выраженного высокого стояния головки. Подобная ситуация характеризуется повышением давления в околоплодном пространстве и отсутствием разграничения вод на передние и задние, а также угрожает возможностью выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, так как имеется пространство из-за не прижатой к тазу головки плода. При этом несвоевременно оказанная помощь может привести к пережатию головкой пуповины и к гибели плода от кислородного голодания. Выпадение ручки значительно уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие рождению плода, в результате самостоятельные роды становятся невозможными. Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляет процесс раскрытия шейки матки и угрожает проникновением инфекции в полость матки и заражением плода. Из-за инфекционных осложнений могут возникнуть эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) в родах (хориоамнионит), плацентит (воспаление плаценты), инфицирование плода. Схватки на этом фоне, как правило, крайне болезненные, а первый период очень затягивается по продолжительности. В случаях инфицирования отмечаются повышение температуры тела, учащение пульса, из влагалища появляются мутные выделения с неприятным запахом и другие расстройства.

В случае родовой деятельности на фоне узкого таза нередко наблюдается аномалия со стороны родовых сил и сократительной активности мышц матки. Осложняют течение процесса недоразвитие органов репродуктивной системы, а также проблемы и послеродовые осложнения в предшествующих родах. Так, неблагоприятным фактором является предшествующая слабость родовых сил. При возникающих проблемах со стороны сократительной активности мышц матки отмечаются слабые и редкие схватки и первичная слабость родовых сил или после непродолжительного периода нормального течения процесса - вторичная слабость родовых сил. Роды при этом всегда затягиваются, роженица утомляется, нарушаются функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. У плода нередко возникают признаки затруднения дыхания и кислородного голодания.

Для течения второго периода родов свойственно очень частое развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как в продвижении головки имеются трудности, и требуются более выраженные сокращения матки. На этом фоне отмечаются более интенсивные боли и усталость роженицы. Головка плода долго располагается над входом в малый таз, изначально она бывает подвижной, а затем прижимается к входу и постепенно вставляется самым малым сегментом. Из-за подобного длительного стояния головки в одной плоскости активно раздражаются рецепторы шейки и нижнего сегмента матки, и возможно дальнейшее развитие бурной родовой деятельности.

Период прохождения плода по родовым путям также отличается удлинением по времени. Это становится возможным только лишь при более интенсивных схватках и потугах. Но если есть выраженные препятствия для продвижения и рождения плода, могут возникнуть бурная родовая деятельность и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента матки. Это может угрожать разрывом матки, сдавлением мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки (возможно развитие свищей). Из-за прижатия головкой уретры и мочевого пузыря прекращается нормальное мочеиспускание, нарушается кровообращение в сдавливаемых тканях. К ущемлению шейки матки приводят также раннее излитие вод при неполном раскрытии шейки матки и длительное прижатие передней и задней губ к симфизу и крестцовому мысу.

Клинически узкий таз при беременности

Понятие «клинически узкий таз» достаточно относительное и непостоянное. Под ним понимают ситуацию, когда в процессе родового акта возникает несоответствие размеров таза роженицы и головки плода. Поэтому клинически узким тазом может стать таз с абсолютно нормальными физиологическими размерами и формой, однако крупные размеры плода не дают возможности рождения плода. Следует отметить, что к ситуации клинически узкого таза может привести и неправильное вставление головки плода (более крупным размером), что также препятствует рождению плода. Наиболее часто клинически узким тазом становится анатомически узкий таз I и II степени сужения таза, а также таз, имеющий сужение лишь одного из размеров таза, деформации костей или костные аномалии. Отмечено, что анатомически узкий таз при I и II степени сужения таза может быть функционально нормальным в том случае, если плод небольшой по размеру и родовая деятельность адекватна каждому периоду. В большинстве случаев клинически узкий таз диагностируется уже в родах, но предположения о возможности подобного течения родов могут возникнуть на последнем месяце беременности. О течении родов врач может предполагать, опираясь на объективную картину соответствия размеров плода и имеющихся размеров костного таза, на анализ протекания предыдущих родов, на наличие заболеваний у женщины, осложняющих ее состояние.

Установить возможное клиническое несоответствие можно по размерам таза женщины, а также по подсчету предполагаемой массы плода. Важно учитывать характер предлежания плода, а также предположительный размер головки и вставление головки в полость малого таза. Именно в этом отношении очень важны методы УЗИ и допплерометрический метод исследования состояния сосудов, так как УЗИ, помимо размеров головки и расчета массы тела плода, позволяет уточнить состояние работы органов плода и готовность его организма к родам. В свою очередь метод допплерометрического исследования сосудов позволяет оценить состояние сосудистого русла, как в организме плода, так и в сосудах плаценты и пуповине. Это дает возможность анализировать состояние плода и его выносливость перед предстоящими родами.

Осложнения при развитии клинически узкого таза достаточно тяжелы как для состояния матери, так для плода. Это нарушение дыхания, кислородное голодание и внутриутробная смерть плода. Очень часто при клиническом несоответствии размеров таза и плода наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости, что может повлечь за собой образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв матки, слабость родовой деятельности и травмирование родовых путей. Во многих случаях на фоне кислородного голодания нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза подобных осложнений во многих случаях клинически узкого таза приводит к завершению родового акта оперативным путем.

Клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению со стороны матери, однако абсолютным со стороны плода, так как является угрозой развития тяжелых необратимых последствий и даже гибели плода в родах.

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.

– это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода . Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений.

Узкий анатомически и клинически. Таз, у которого наружная конъюгата меньше 18 см или хотя бы один из других основных размеров меньше обычного на 2 см (см. Акушерское исследование. ), называется анатомически узкий таз. Понятие клинически узкого таза означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины независимо от размеров последнего, выявляемое только в процессе родов. Таким образом, анатомически узкий таз не обязательно оказывается клинически узким, т. е. препятствующим родоразрешению через естественные родовые пути.

Анатомические сужения таза могут быть обусловлены: нарушениями или заболеваниями костей и суставов, перенесенными женщиной в детском возрасте, в период роста и формирования таза, иногда переломом костей таза в зрелом возрасте.

Рис. 1. Вход в таз в норме и при различных его аномалиях: 1 - нормальный таз; 2 - общеравномерносуженный; 3 - простой плоский; 4 - плоско-рахитический; 5 -общесуженный плоский таз.

Рис. 2. Крестцовый ромб: 1 - у женщины правильного телосложения; 2 - при деформированном тазе.

Анатомически узкий таз по форме различают: общеравномерносуженный, плоский (простой и плоскорахитический) и общесуженный плоский. Реже встречаются: кососмещенный, поперечносуженный, остеомалятический (рис. 2, 2.).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров, форма таза нормальная (рис. 1,1 и 2). Примерные размеры таза: distantia spinarum - 23 см, distantia cristarum - 26 см, distantia trochanterica - 29 см, conjugate externa - 18 см, conjugate diagonalis - 11 см, conjugate vera - 9 см.

Простой плоский таз (нерахитический, девентеровский) характеризуется значительным приближением крестца к передней стенке таза, вследствие чего все прямые размеры полости малого таза укорочены, особенно истинная конъюгата (рис. 1, 3). Примерные размеры соответственное-28-31-18-11-9 см.

Плоско-рахитический таз характерен деформацией: плоскость входа имеет почкообразную форму - в поперечно расположенный овал глубоко вдается сзади мыс; крестец уплощен и отклонен кзади; прямой размер входа таза значительно укорочен (рис. 1, 4). Примерные размеры таза: 26-26-31-17-9-7 см.

Общесуженный плоский таз. Все размеры таза уменьшены, особенно прямой размер входа в малый таз (рис. 1, 5). Примерные размеры таза: 23-26-29-16-9-7 см.

По величине истинной конъюгаты определяют степень сужения анатомически узкого таза: 1-я - от 9 см до 11 см; 2-я - 7 см до 9 см; 3-я - от 5 см до 7 см; 4-я-5 см или меньше.

При 1-й степени сужения, если нет других осложняющих обстоятельств, протекают обычно нормально; при 2-й степени они также могут закончиться благополучно для матери и плода, но роды более продолжительны, нередко требуют применения акушерских операций ( , вакуум-экстрактор и др.); при 3-й степени сужения через естественные родовые пути может быть извлечен мертвый по частям (), живой и доношенный плод может быть извлечен лишь путем кесарева сечения; при 4-й степени - единственной возможностью родоразрешения является кесарево сечение.

На анатомическое сужение таза указывает ниже 145 см. (см.), кифоз (см.), лордоз (см.), укорочение одной ноги указывают на перенесенные в прошлом и (наиболее частые причины деформации таза). Верхний угол крестцового ромба () обычно соответствует остистому отростку у поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца, боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. Чем правильнее сложена женщина, тем больше форма ромба приближается к квадрату, (рис. 2,1). При простом плоском тазе укорачивается расстояние между верхним и нижним углом ромба; рахитическом деформированном тазе ромб теряет свои очертания.

Если степень анатомического сужения таза допускает нормальное родоразрешение, то механизм родов определяется формой таза.

Для нормального течения беременности и родов огромное значение имеют размеры таза женщины. У 3-6% рожениц диагностируются уменьшенные размеры таза, что может стать препятствием для естественного родоразрешения. Узкий таз при беременности должен быть выявлен акушером уже во время постановки женщины на учет, для чего врач проводит все необходимые измерения и обследования. Именно исходя из размеров таза будут подбираться методы и тактика ведения родов, чтобы у женщины и малыша не возникло серьезных осложнений и травм.

Таз у женщины состоит из двух отделов: большой, малый. Плод в матке располагается в большом тазе, а к 7-8 месяцу развития он продвигается к отверстию малого таза - родовому каналу. Когда у женщины начинаются схватки, плод при помощи разных движений постепенно входит в родовой канал головкой, повернутой влево или вправо. Именно головка как самая большая часть малыша должна первой пройти через отверстие, для чего ее кости смещаются, сплющиваются. Немного раздвигаются и кости малого таза, тем самым обеспечивая ребенку нормальное появление на свет.

Узкий таз в современном акушерстве - серьезная проблема, в связи с чем часто для родоразрешения планируется кесарево сечение. В противном случае костное кольцо родового канала не позволит головке плода выйти наружу.

Причины того, что выявляется узкий таз при беременности:

• перенесенные в детском возрасте болезни, которые привели к нарушению физического развития девочки (рахит, дефицит витаминов, туберкулез, остеомиелит, тяжелые инфекции);
• усиленные тренировки, истощение, ношение узкой одежды в период роста девочки;
• травмы (переломы костей малого таза);
• аномалии развития скелета (кифоз, сколиоз);
• опухоли тазовых костей;
• гормональные сбои, приводящие к формированию мужеподобной фигуры.

Нередко размеры таза являются нормальными, но естественные роды все равно невозможны. Это может происходить по следующим причинам:

• крупный плод (от 4 кг);
• миома матки, крупные кисты, полипы;
• переношенность беременности;
• разгибательное предлежание плода;
• водянка головы у плода.

Размеры таза: нормальные значения

Классификация отклонений в параметрах таза беременной женщины, прежде всего, основывается на подразделении на 2 понятия:

1. клинически узкий таз;
2. анатомически узкий таз.

В первом случае размеры являются нормальными, но они не соответствуют размерам головки и тела плода. Анатомически узкий таз изначально имеет патологически малые габариты, что может привести к необходимости выполнять кесарево сечение в родах. После постановки на учет в карточку женщины обязательно вносятся цифры, означающие размеры большого и малого таза. Учитываются следующие параметры:

1. Расстояние, измеряемое между верхней частью выступающих - подвздошных - костей. Норма показателя - 25-26 см.
2. Расстояние между самыми дальними точками гребня подвздошных костей. Норма - 27-28 см.
3. Расстояние между вертелами бедренных костей. Норма 30-31 см.
4. Расстояние между лобковым симфизом и надкрестцовой ямкой, или наружная конъюгата. Норма 20-21 см.
5. Самое короткое расстояние от мыса до наиболее выступающей по направлению к малому тазу точки по внутренней поверхности симфиза, или истинная конъюгата. Норма - 11 см.

Исходя из этих размеров устанавливаются внутренние габариты малого таза, для чего предназначена специальная акушерская таблица данных. Также размеры пересчитываются с учетом массы тазовых костей, для чего потребуется так называемый «индекс Соловьева»: если окружность запястья выше 14 см, считается, что кости массивные, а таз будет узким даже после получения нормальных цифр в ходе проведения измерений. Кроме того, есть косвенные данные, свидетельствующие о такой патологии, как узкий таз при беременности. Например, если рост женщины менее 160 см, размер обуви - до 36-го, а длина кисти при этом составляет меньше 16 см, с большой долей вероятности ее таз является узким.

Помимо прочего, существует классификация форм таза женщины, от которой также будет зависеть возможность провести естественные роды:

1. гинекоидный (норма);
2. андроидный (вход в таз имеет треугольную форму);
3. антропоидный (вход продольно-овальный);
4. платипеллоидный (вход поперечно-овальный).

Анатомически узкий таз

Таз признается узким, если основные размеры (один или несколько) меньше нормы на 1,5 и более сантиметров, а истинная конъюгата составляет менее 11 см. Но иногда естественные роды при узком тазе все же возможны, если его параметры соответствуют расположению и размерам плода. Анатомически узкий таз выявляют еще при беременности, при этом устанавливают тип отклонений от нормы и степень сужения таза. Классификация узкого таза включает такие виды:

1. плоский простой;
2. плоский рахитичный;
3. общеравномерно суженный;
4. поперечно суженный.

Изредка встречаются другие виды узкого таза, которые также включает вышеуказанная классификация:

1. кососмещенный таз;
2. таз, деформированный опухолями, переломами;
3. спондилолистетический таз (на фоне аномалий строения позвоночника один позвонок входит в полость малого таза);
4. кифотический таз.

Классификация по степени узости таза тоже очень важна, ведь она позволяет спрогнозировать течение родов и помогает определить метод родоразрешения. Дифференцирование по степеням учитывает размеры истинной конъюгаты:

• первая степень (наиболее распространенная), 9-11 см;
• вторая степень 7-9 см;
• третья степень 5-7 см;
• четвертая степень - меньше 5 см.

Анатомически узкий таз 1 степени позволяет провести естественные роды, равно как и 2 степень при небольших размерах плода. 3,4 степени всегда становятся однозначным показанием, чтобы планировалось кесарево сечение.

Клинический узкий таз

Обычно клинически узкий таз выявляется незадолго до родов после проведения УЗИ, либо уже во время родоразрешения. Именно в этом периоде может обнаружиться несоответствие размеров головки родовому каналу, что способно, теоретически, случиться с любой женщиной. Таким образом, клинически узкий таз в большей степени обусловлен размерами плода, а таз матери при этом может быть анатомически правильным. Обычно трудности в родах возникают, если вес малыша более 4 кг. Иногда встречается гигантский плод (от 5 кг.), что становится показанием для операции кесарево сечение. Кроме прочего, при переношенной беременности обнаружение клинически узкого таза встречается намного чаще. Это связано с тем, что кости головки уже успели затвердеть, в результате чего не могут правильно расположиться в родах.

Выявить клинически узкий таз врач может и до родов, после проведения УЗИ. Причиной этого явления может стать опухоль матки, неправильное вставление головки малыша, пороки развития плода и т.д. Есть классификация клинического типа патологий, которая дифференцирует их по степеням. Это подразделение основывается на учете таких показателей, как размеры, форма головки плода, особенности ее вставления в родовой канал, специальные признаки несоответствия. Классификация такова:

1. первая степень, или легкое несоответствие;
2. вторая степень, или значительное несоответствие;
3. третья степень, или полное несоответствие.

Диагностика узкого таза

Чтобы проблем с развитием и рождением ребенка не возникло, анатомически узкий таз должен быть выявлен еще при беременности. При постановке диагноза женщину следует госпитализировать за 14 дней до даты предполагаемых родов, чтобы вовремя провести родоразрешение. Есть несколько методов диагностики этой патологии, которые применяются в комплексе. К ним относятся:

1. Сбор анамнеза, уточнение тяжелых детских заболеваний, которые могли бы вызвать уменьшение размеров таза;
2. Осмотр внешней формы живота: обычно при узком тазе он может быть островатым на вид, либо, у беременных не первым ребенком - отвислый;
3. Измерение роста, веса, окружности кисти, выяснение размера стопы;
4. Проведение всех необходимых измерений при помощи тазомера (пельвиометрия);
5. Выполнение УЗИ, которое поможет установить размеры истинной конъюгаты, а также размеры головки плода. Иногда первый показатель определяется путем влагалищного исследования;
6. В сложных случаях, например, при аномалиях строения костей, может потребоваться выполнение рентгеновского исследования (в крайних ситуациях, так как это исследование негативно влияет на плод). Процедура называется рентгенопельвиометрия, и она выполняется с применением микродозной цифровой рентгеновской аппаратуры.

Важным инструментом диагностики патологии становится тазомер - циркуль с сантиметровой шкалой. Кроме измерения параметров таза, с его помощью выясняют длину плода, ориентировочные размеры головки.

Помимо вышеуказанных параметров, отражающих наличие нормального таза при беременности, вычисляют такие показатели:

• Ромб Михаэлиса. Его углы - ямки над копчиком, по бокам. Норма продольного размера ромба - 11 см, поперечного - 10 см.
• Индекс Франка. Представляет собой расстояние от отростка 7 шейного позвонка до яремной ямки. Оба показателя соответствуют замерам истинной конъюгаты.

Обязательно проводится измерение запястья для определения индекса Соловьева (массивности костей), так как этот показатель может повлиять на настоящие размеры костей таза. За 2 недели до родов (на 38 неделе), иногда уже после госпитализации, все замеры повторяют, а также выполняют УЗИ-фетометрию (определение размеров головы, живота, бедренных костей плода).

Течение беременности при узком тазе: есть ли опасность для малыша

Из-за узости костей плод может вынужденно принимать неестественные положения внутри матки. Чаще всего регистрируется тазовое предлежание плода, реже - поперечное, косое предлежания. Кроме того, при диагностике предродового состояния беременной и ребенка врач может заметить, что головка не подходит к родовому каналу, а находится гораздо выше. В результате в последнем триместре у женщины часто развивается одышка, аритмия (из-за смещения сердца, легких), а беременность обретает тенденцию к перенашиванию. В итоге получается замкнутый круг: переношенный малыш, кости которого уже отвердели, не может появиться на свет самостоятельно, либо травмируется в родах.

Роды и узкий таз

Если сужение легкое (1-2 степени), а размеры плода нормальные, то часто роды проводятся естественным путем. То, как пройдут роды при узком тазе, во многом зависит от развития плода, его состояния, предлежания, правильности входа головки в родовые пути, формы и размеров головки. Возможными осложнениями естественных родов могут быть:

• раннее излитие амниотической жидкости;
• прижатие головки плода к тазу;
• медленное раскрытие шейки матки;
• затягивание первого периода родов;
• крайняя болезненность схваток;
• слабость родовой деятельности;
• выпадение ручки, ножки;
• нарушение мозгового кровообращения;
• черепные, спинальные травмы плода;
• пережатие головкой пуповины, ишемия и гибель плода;
• перерастяжение, разрыв матки.

На фоне повреждения тканей шейки после родов нередко развивается эндометрит, в родах - амнионит, плацентит, заражение плода. Иногда на фоне компрессии окружающих тканей впоследствии на прямой кишке, мочевыводящих путях возникают свищи. Все эти риски часто вызывают необходимость проведения кесарева сечения при узком тазе. Абсолютными показаниями являются 3, 4 степени сужения, наличие опухолей, деформаций костей. Также в большинстве случаев назначается кесарево сечение, если беременная старше 30 лет (даже при легких степенях узости). Иногда вынуждает проводить кесарево сечение и клинически узкий таз, что может выясниться в самом процессе родов.

Профилактика патологии

Во многих случаях родители могут предотвратить формирование патологии у девочки и не допустить больших проблем в будущем. До 18-ти лет нужно тщательно следить за питанием, которое должно быть полноценным и достаточным. Также, по возможности, стоит не допускать тяжелых инфекционных болезней, травм, исключать занятия тяжелыми видами спорта, соблюдая умеренную физическую активность, лечить все хронические патологии, вести здоровый образ жизни.