Трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Что такое трубное и перитонеальное бесплодие и как его лечить

Главная

Переломы

О коло 60% женщин с диагнозом бесплодие имеют проблемы с нарушением проходимости или самим строением маточных труб, а также появлением спаек в области яичников. Каждая из приведенных патологий может самостоятельно влиять на репродуктивную систему. В ряде случаев факторы взаимосвязаны и возникают одновременно. Поэтому практически у 30% женщин диагностируют трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ).

Читайте в этой статье

Правильное функционирование репродуктивной системы

Поверхность маточных труб женщины покрыта тонкими ворсинками. Их основная функция – продвижение созревшей яйцеклетки к сперматозоидам. Окончание трубы, примыкающее к яичнику, имеет цилиндрическую форму. Именно в это «воронку» должна попасть яйцеклетка. После оплодотворения она по трубам перемещается в матку, получая нужное количество питательных веществ.

При нормальном функционировании репродуктивных органов зачатие происходит в удаленном участке трубы. Ее передвижению к матке способствуют ворсинки и сократительные движения. Процесс перемещения оплодотворенной клетки занимает до 5 суток, после чего она имплантируется в матке.

ТПБ: понятие, осложнения, последствия

ТПБ — это сочетание трубного с перитонеальным бесплодием. Зачатие не происходит по причине нарушения проходимости маточных труб или их строения с параллельно протекающим в области яичников спаечным процессом.

Если патология коснулась только одной из труб, то шансы на успешное зачатие снижаются вдвое. При повреждении обоих путей наступает бесплодие. Оплодотворенная яйцеклетка не сможет перемещаться по трубам и не попадет в матку.

Такое бесплодие у женщин встречается часто, но слабо поддается восстановительной терапии. Спайки снова могут появляться, особенно после оперативного лечения. Во многих случаях предлагаются вспомогательные репродуктивные методики: внутриматочная инсеминация, ИКСИ, ЭКО.

Трубно-перитонеальное бесплодие может давать осложнения в виде хронических болей в области таза или внематочной беременности. В последнем случае оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется за пределами матки. Результатом могут быть кровотечения и летальный исход.

Основные формы и причины бесплодия

Трубно-перитонеальное бесплодие имеет несколько форм:

трубное;
перитонеальное;
функциональные нарушения маточных труб.

Причины, вызывающие развитие каждой из форм, разные. Они могут возникать по отдельности или комплексно.

Чем вызывается развитие патологий маточных труб?

Трубное бесплодие выявляется в полном отсутствии или непроходимости путей. Также может быть спровоцировано нарушениями в функционировании. Маточные трубы теряют способность к сокращениям (гипо-, дискоординация).

Трубочное бесплодие может быть вызвано следующими причинами:

Генитальными инфекциями, которые передаются половым путем. Так, хламидиоз провоцирует воспалительный процесс. Развивается деструкция ворсинок, уменьшается подвижность путей. Как результат, нормальный захват и перемещение яйцеклетки стает невозможным. Гонорея вызывает слипчивые процессы, появление спаек. Микоплазма может временно оседать на клетках, затем прикрепляться к сперматозоиду. Это снижает его подвижность.
Хирургические вмешательства касательно органов малого таза, брюшной полости (перевязка маточных труб, миомектомия, резекция яичников).
Наружный вызывает накопление около маточных труб значительного количества биологически активных веществ. Заболевание приводит к разрастанию оболочки матки за ее пределы. Под влиянием регулярных циклических изменений из нее формируются очаги, заполненные жидкостью. Появляются новообразования в виде кисты.
Воспалительные или травматические осложнения после родов.
Гормональные нарушения могут быть связаны с недостаточной выработкой женских и/или избыточной секрецией мужских биологически активных веществ. Иногда случаются чрезмерные выбросы адреналина при длительном нервном напряжении, волнении.

Причины образования спаек

Перитонеальное бесплодие – состояние, вызываемое появлением спаек в области яичников. Появление слипчивых процессов могут вызывать воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, наружного эндометриоза, хирургических вмешательств.

Маточные трубы подвергаются изменениям. Очаги спаек чередуются с лимфоцитарными скоплениями, появляются патологии капилляров, вен, артериосклероз, наблюдаются изменения нервных тканей, просветы труб деформируются, могут образовываться кисты. Наружный эндометриоз создает неблагоприятные условия для эмбриона, препятствуя нормальному течению репродуктивных процессов. Нарушается захват яйцеклетки, ее перемещение.

Вызывать перитонеальное бесплодие могут и послеоперационные осложнения (появление в брюшной полости процессов гниения), хронические инфекции половых органов (особенно хламидиоз).

Причины дисфункции маточных труб

Для функциональной патологии характерны сбои в работе мышечного слоя труб: повышенный/пониженный тонус, дисбаланс с нервной системой. Основные причины:

хроническое стрессовое состояние;
психоэмоциональная неустойчивость;
дисбаланс секреции мужских и женских гормонов;
воспаления органов репродуктивной системы;
оперативные вмешательства.

Консервативные способы лечения бесплодия

При наличии инфекций в половых путях назначается комплексная терапия, направленная на устранение возбудителя воспалительного процесса.
Дополнительно применяются препараты для повышения самозащиты организма. Хронические воспаления придатков приводят к иммунологическим нарушениям, поэтому восстановление системы необходимо для полноценного устранения инфекций.
Рассасывающая терапия предполагает использование ферментов, биостимуляторов, глюкокортикоидов. Иногда используются гидротубации с антибактериальными препаратами, гидрокортизоном. Такая методика, к сожалению, недостаточно эффективна и вызывает ряд осложнений: обострение воспалений, нарушение способности труб к перемещению яйцеклетки и др.
Физиотерапия может предполагать целый комплекс мер по лечению ТПБ.

Женщине предлагается ежедневно посещать электрофорез с использование ферментов, биостимуляторов, солей магния, йода, кальция. Альтернативой может стать ультрафонофорез органов тазовой области. Используется раствор витамина Е (2-10%), йодид калия, основанный на глицерине (1%), ихтиола, терралитин, лидаза, гиалуронидаза, нафталиновая, гепароидная и другие мази.

В качестве физиотерапии используется электростимуляция матки, придатков. Ее применяют ежедневно начиная с 7 дня цикла. Если проводилось хирургическое лечение, через месяц назначается КВЧ. Эту процедуру нужно проходить трижды за день с перерывами в 2 часа. Терапия направлена на улучшение состояния сосудистой системы малого таза.

Для лечения могут использоваться гинекологические орошения и массаж. В первом случае будет назначена минеральная вода, наполненная сероводородом, радоном, азотом и др. Также могут применяться грязевые тампоны во влагалище. Для улучшения обменных процессов в тканях назначается влагалищный гидромассаж. Он усиливает диффузию, кровоток, препятствует образованию спаек и приводит к разрыву имеющихся. Такие процедуры можно получить в специализированных клиниках и санаториях.

Хирургическое лечение и противопоказания к его применению

Оперативное вмешательство в процессе лечения ТПБ дает лучшие результаты, нежели консервативная терапия. К нему относят: лапароскопию, селективную сальпингографию (искусственное создание отверстия в путях при полном их заращении), микрохирургические операции.

Лапароскопия

Преимуществом использования такого лечения является возможность диагностирования непроходимости маточных труб, выявления причин с одновременным его устранением. От характера выявленных патологий будет зависеть вид операции:

освобождение путей от сращиваний;
восстановление входа в «воронку» маточной трубы;
создание нового прохода на участке полного заращения;
разделение или удаление спаек.

Лапароскопия может сопровождаться удалением обнаруженных других патологий. В послеоперационный период назначается восстановительная терапия и стимулирование овуляции.

Микрохирургические операции

Микрохирургическое вмешательство позволяет:

освободить ворсинки труб от сращивания;
устранить перегибы, искривления, внешние спайки;
удалить часть поврежденной трубы и соединить оставшиеся концы.

Недостаточная эффективность проведения микрохирургических операций связана с высокой вероятностью появления спаек после их завершения, что снова делает тубы непроходимыми.

Когда назначаемое лечение не дает результата, что делает трубное бесплодие абсолютным, может рекомендоваться ЭКО. Это клетки с последующим вживлением полученного эмбриона в матку. ЭКО применяется и в случае полного отсутствия путей. Женщины, у которых абсолютно нет возможности естественного зачатия, получают шанс родить малыша.

Противопоказания к оперативным вмешательствам

Как и в любых вмешательствах или при приеме препаратов, есть противопоказания и в этом случае:

возраст женщины превышает 35 лет;
длительность периода бесплодия больше 10 лет;
активные воспалительные процессы;
туберкулез органов репродуктивной системы;
наличие из половых путей;
пороки в развитии матки;
недавние операции на органах половой системы;
новообразования внутри матки.

Не смотря на все ограничения, не стоит останавливаться на обращении к одному специалисту. Лучше пройти несколько обследований и получить консультации от разных врачей. Кроме того, не стоит забывать, что существует и . Если у партнера также не все хорошо с репродуктивной системой, то в стимуляции просто нет смысла. Лечиться необходимо одновременно и в случе выявления заболеваний инфекционного характера.

Меры профилактики развития ТПБ

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия – явление очень распространенное, но есть возможность предупреждения его развития. Важно своевременно устранять все инфекционные и воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. Продолжать терапию следует до полного выздоровления. Защитить от разного рода половых инфекций могут барьерные контрацептивы (презервативы).

Нужно обязательно придерживаться правил личной гигиены, не допускать случайные половые связи. Исключать аборты помогает планирование беременности. Каждой женщине необходимо посещать гинеколога не реже раза в полгода. И главное — верить в то, что все получится! А долгожданный аист вскоре прилетит, просто необходимо еще немного постараться!

Трубный и трубно-перитонеальный фактор бесплодия относятся к одному коду МКБ-10 и являются синонимичными понятиями, которые впоследствии приводят к бесплодию женщины. Отличительными особенностями является патогенез нарушения зачатия.

Трубный фактор бесплодия представляет собой частичную или полную непроходимость маточных труб, возникшую в результате воспалительных процессов или заболеваний связанных с половыми органами. При этом непроходимость чаще всего вызвана скоплением жидкости.
Движение яйцеклетки по трубе замедляется, в результате чего оплодотворение либо не происходит, либо оплодотворенная яйцеклетка не доходит до полости матки и прикрепляется в трубе или, что гораздо реже, в брюшной полости к стенкам кишечника, сальнику и другим анатомическим структурам.
Перитонеальный фактор происходит в результате образования спаек в малом тазу, в результате чего яйцеклетка не может проникнуть в фаллопиеву трубу и встретиться со сперматозоидом для оплодотворения. Причинами данной патологии могут стать воспаления или перенесенное хирургическое вмешательство.

Оба типа нарушений приводят к развитию бесплодия.

Виды нарушения проходимости маточных труб

Маточные трубы являются неотъемлемой частью в зачатии ребенка. При возникновении, каких либо патологий труб у женщины могут диагностировать бесплодие. Оно может быть вызвано следующими заболеваниями:

Справка! Непроходимость маточных труб обычно не имеет явных симптомов, поэтому о возможности возникновения такого заболевания следует задуматься после хирургического вмешательства в области брюшной полости или перенесенной половой инфекции.

Чем может быть обусловлена патология?

Бесплодие данного генеза не может появиться самостоятельно, его вызывают различные патологические процессы в организме женщины. Специалисты выделяют следующие факторы, которые могут вызвать трубное бесплодие:

Прежде чем поставить диагноз трубное бесплодие специалист должен выяснить наличие этих факторов, чтобы убедиться в правильности направленной диагностики и дальнейшего лечения.

Симптомы

Обычно данная патология не вызывает симптомов, женщина узнает о наличии заболевания когда не может забеременеть или при наступлении внематочной беременности. Существует односторонняя и двусторонняя непроходимость, а также полная и частичная. В каждом случае патология может по-разному дать о себя знать:

Односторонняя непроходимость с меньшей вероятностью, но все же дает женщине возможность забеременеть, при условии, что вторая труба будет полностью проходимая.
Двухсторонняя непроходимость , проявляется главным симптомом невозможностью забеременеть в течение длительного количества времени. Выявляется патология путем диагностики.
Полная или частичная непроходимость , также не предоставляет возможности яйцеклетке встретиться со сперматозоидом, что не дает возможности оплодотворения. В случае с частичной непроходимостью может возникнуть внематочная беременность, которая может привести к удалению труб.

Учитывая отсутствие явных симптомов необходимо внимательно относиться ко всем факторам, что могут вызвать данный вид бесплодия. И при возникновении подозрения на эту патологию проконсультироваться с гинекологом.

Диагностика

При обращении к специалисту с жалобами о невозможности забеременеть, обследование женщины происходит следующем образом:

Еще одной важной деталью в правильном проставлении диагноза является получение подробных сведений о менструальном цикле, что включает их периодичность и длительность. Особое внимание врач обратит на перенесенные заболевания половых органов, инфекции и хирургические вмешательства, что могло спровоцировать процесс закупорки.

Важно! Назначение диагностики с последующим лечением должен заниматься исключительно врач-гинеколог.

Лечение

На сегодняшний день специалисты применяют широкий спектр методик позволяющий избавиться от проблемы с трубным бесплодием, а также дает возможность забеременеть. Сейчас применяют такие методы лечения данного заболевания:

Хирургический : особенно эффективен этот метод при наличии спаек. Лечение выполняется путем рассечения спаечных процессов методом лапароскопии. Данная процедура представляет собой введение трубки в полость живота, через которую проводят инструменты для устранения спаек. Сейчас проведение такой операции дает возможность возобновить вход в маточные трубы или создать отверстия в них.
ЭКО : данная процедура является альтернативным способом наступления беременности. Её назначают обычно женщинам, которые более двух лет пытаются забеременеть и не один из других способов не дает положительных результатов. Сама процедура представляет собой отслеживание менструального цикла, стимулирование овуляции и извлечение яйцеклеток. После этого их оплодотворяют сперматозоидами и помещают в матку, где эмбрион продолжает расти.

Особое внимание при лечении такого вида бесплодия следует уделить психологическому состоянию женщины, исключив всевозможные стрессовые ситуации.

Прогноз

При постановке диагноза женского бесплодия трубно-перитонеального происхождения прогнозы могут быть самыми разными . Важным фактором является то, из-за чего произошли такие изменения в организме женщины. Поэтому первым делом врачи устраняют причины, к которым относятся воспаления и инфекции. Прогноз наступления беременности после лечения трубного бесплодия следующий.

С таким диагнозом, как трубное бесплодие, сталкивается около 30% женщин. Данное заболевание подразумевает что является естественным препятствием при проникновении яйцеклетки в область матки. Однако такое положение дел нельзя считать приговором, и раньше времени опускать руки не стоит. Как показывает практика, у 80% женщин с таким диагнозом попытки излечения приводят к весьма положительным результатам.

Стоит заранее подготовиться к тому, что диагностика и лечение бесплодия займет продолжительный период времени, поэтому молниеносного эффекта ожидать не следует. Милые дамы, чтобы зачать и спокойно выносить малыша, придется запастись терпением. В первую очередь потребуется сдать множество анализов и обследоваться у хорошего специалиста, дабы определить точную причину. Конкретный метод лечения назначается только по результатам обследования.

Трубное бесплодие: причины

Специалисты выделяют два основных вида патологий: функциональную и органическую. Первый тип считается следствием регулярных стрессовых нагрузок и депрессивного состояния. Кроме того, функциональная патология возникает из-за нарушения баланса простагландинов, проблем с яичниками, гиперандрогении. Проблемы органического характера связаны с наличием воспалительных заболеваний половых органов, в особенности, когда патология была обнаружена несвоевременно, что способствовало образованию спаек маточных труб.

Трубное бесплодие: лечение

Опираясь на результаты анализов и выявленные причины, врач-гинеколог предлагает медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Современные производители фармакологической продукции предлагают обширный ассортимент средств, способствующих выздоровлению, среди которых и биостимуляторы, и ферменты, и даже антибиотики. В сочетании с приемом лекарственных средств придется проходить и другие полезные процедуры, например, озокерит, грязевые и сероводородные ванны.

Хирургическое вмешательство является наиболее радикальной мерой, но в большинстве случаев оказывает положительный эффект в наиболее короткий срок. Трубное бесплодие тяжелой степени можно исправить с помощью пересадки непроходимой части трубы, устранения изгибов или создания нового отверстия в Если говорить о безопасности данных процедур для здоровья женщины, то стоит отметить, что риск существует и его нужно учитывать. В качестве наиболее безопасной операции выступает лапороскопия, то есть, благодаря небольшим разрезам рассекаются спайки и прижигаются отдельные области для уничтожения вероятности повторного образования таких спаек.

В некоторых случаях все вышеперечисленные методы не дают возможность паре зачать ребенка. Специалисты предлагают и другие способы, с помощью которых осуществляется лечение бесплодия - эко. подразумевает пересадку уже оплодотворенной яйцеклетки в область матки. Данная процедура практикуется долгое время, и эффективность ее не подлежит сомнениям. Главное не теряйте надежду, тогда все получится!

Как известно, причиной трубного бесплодия являются анатомические нарушения проходимости труб. А брюшинное или перитонеальное бесплодие имеет место быть если существуют спайки, в области малого таза.

Два этих вида бесплодия часто встречается у одной пациентки, поэтому их соединили под одним названием «трубно перитонеальное бесплодие».

Формы бесплодия

Перитонеальное бесплодие.
Трубное бесплодие.
Функциональная патология маточных труб.

Когда речь идет о перитонеальном бесплодии, врачи подразумевают появление спаек в районе яичников. Данный вид бесплодия является последствием воспалений органов малого таз, либо же наружного эндометриоза.

Трубное бесплодие появляется тогда, когда маточные трубы либо непроходимы, либо отсутствуют вовсе. А вот, что касается причин его возникновения, то тут все гораздо сложнее:

всевозможного характера операции женской репродуктивной системы;
инфекции, передающиеся половым путем;
травмы и нарушения после аборта;
эндометриоз.

Если имеется функциональная патология маточных труб, тогда врач, как правило определяет наличие нарушения мышечного слоя труб: их повышенный или пониженный тонус, или же просто дисбаланс.

Причинами такой патологии могут быть:

плохая свертываемость крови;
эмоциональные срывы и нервные срывы;
дисбаланс половых гормонов.

Диагностирование трубного бесплодия

Врач-гинеколог будет настоятельно требовать Вашу историю болезни: имелись ли операции, перенесенные ЗППП и т.д.
Боли внизу живота, крайне болезненная менструация уже может говорить о том, что имеется непроходимость шейки матки.
Существуют два инструментальных метода, что устанавливают трубное бесплодие. Это - лапароскопия и гистеросальпингография.

Лапароскопия

Лапароскопия - оперативное вмешательство, когда женщину госпитализируют на несколько дней.
За двадцать четыре часа до операции пациентке запрещают есть и пить. И после успокаивающего укола, или так называемой премедикации, ее проводят в операционную. И под общим наркозом врач совершает три небольших надреза. В одну из них врач вводит осветительный прибор, а с помощью остальных двух врач обследует правую и левую маточные трубы.

В данном случае врач может увидеть - проходимы ли маточные трубы. Если да, тогда диагностика завершается, если же нет, тогда проводятся определенные манипуляции, чтобы восстановить проходимость.

Гистеросальпинография

Данное обследование проводят путем ввода определенного вещества в организм пациентки, после чего ее поддают рентген и УЗИ обследованию, что покажет проходимость труб.
Во время рентгена вводят контрастное вещество, благодаря которому врач видит проходимость в трубах матки.
Во время ультразвукового исследования, в половые органы вводят жидкость, и на мониторе видит, могут ли маточные трубы пропускать жидкость.

Лечение трубного бесплодия

Бесплодие лечат либо посредством оперативного вмешательства, как лапароскопия, сальпинография, или микрохирургические оперативные вмешательства, либо лекарственными средствами, когда назначались иммуномодуляторы и адаптогены.

Противопоказания к проведению оперативного вмешательства:

если бесплодие имеет место быть больше чем десять лет;
возраст женщины больше сорока;
эндометриоз третьей и четвертой степени;
спайки и туберкулез половых органов женщины.

И в завершении - не занимайтесь самолечением, а смело обращайтесь к специалистам в этой области, которые помогут вам справиться с данной болезнью, и наслаждаться здоровой жизнью. Бесплодие - уже не приговор в наше время!

Моя миссия врача

Бесплодие - это неспособность организма к зачатию, отсутствие беременности у женщины детородного возраста с ее типичной локализацией. Брак считается бесплодным при отсутствии беременности в течение года супружеской жизни без контрацепции.

Женское бесплодие - одна из самых актуальных на сегодняшний день тем в медицине. Частота бесплодия в разных странах колеблется от 4 до 29% и в ряде регионов имеет тенденцию к увеличению. В нашей стране эта проблема приобретает особое значение в связи со сложной демографической ситуацией, характеризующейся значительным снижением рождаемости. Проведенные несколько лет назад в США исследования выявили, что 10-15% пар в возрасте от 15 до 44 лет бесплодны. По данным ВОЗ при частоте бесплодия 15% и более влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания беременности и перинатальных потерь. При такой частоте бесплодия возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.

По мнению ведущих гинекологов, в диагностике бесплодия наиболее рациональна трех-этапная схема обследования и лечения пациенток, предусматривающая тесное сотрудничество и преемственность первичного звена, Центра эндоскопической хирургии и гинекологии и Центра репродукции и планирования семьи.

Для определения вида бесплодия и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные проходимости маточных труб, результаты крови на гормоны, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

На I этапе (в условиях женских консультаций) для постановки диагноза используется широкий спектр мероприятий, включающий в себя изучение жалоб и анамнеза (характер становления менструальной функции, изменение массы тела за короткий период времени, наличие выделений из молочных желез, перенесенные оперативные вмешательства, перенесенные ЗППП, предыдущие обследования по поводу бесплодия, оценка детородной функции, методы регуляции фертильности, половая жизнь), общее и специальное гинекологическое исследование, общеклинические исследования, тестирование на ЗППП, исследование мазков из влагалища, уретры, цервикального канала на степень чистоты и флору, измерение базальной температуры не менее 2 менструальных циклов, определение индекса массы тела и гирсутного числа, УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков на 5-7 день менструального цикла, гистеросальпингографию, гормональный скрининг (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, П, Т, К, Т4, ТТГ, ДЭАС, 17-КС). Следует отметить, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда может быть информативно.

Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы (прогестероновая, кломифеновая, пробы с метоклопрамидом, с дексаметазоном, с хорионическим гонадотропином). Кроме того, показано гистологическое исследование биоптата эндометрия во 2 фазу менструального цикла (за 1-2 дня до предполагаемой очередной менструации) и кольпоскопия, позволяющая выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита, эрозии шейки матки – проявлений хронической инфекции гениталий.

Важное значение имеет иммунологическое обследование, включающее посткоитальный тест. Последний дает возможность косвенно судить о наличии антиспермальных антител, которые могут присутствовать у женщины в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости с частотой от 5 до 65%. Основным скрининговым иммунологическим методом обследования является МАР-тест, при помощи которого определяются антиспермальные антитела в эякуляте.

К дополнительным методам обследования, используемым по показаниям у женщин с нарушенным ритмом менструаций, относятся рентгенограмма черепа и турецкого седла, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия :

сексуальная дисфункция;
гиперпролактинемия;
органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
аменорея с повышением уровня ФСГ;
аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
олигоменорея;
нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
ановуляция при регулярных менструациях;
врожденные аномалии половых органов;
трубно-перитонеальное;
спаечный процесс в малом тазу;
генитальный эндометриоз;
приобретенная патология (опухоли матки и яичников);
туберкулез гениталий;
ятрогенные причины;
системные причины;
отрицательный посткоитальный тест;
неустановленные причины (когда лапароскопии не проводилось);
бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопическое).

Согласно международному алгоритму диагностики женского бесплодия, разработанному ВОЗ, точный диагноз может быть поставлен только при включении в комплекс обследования эндоскопических методов.

Уточнение показаний и выполнение оперативного вмешательства (II этап) осуществляется в Центре эндоскопической хирургии и гинекологии Швейцарской университетской Клиники. Лапароскопия и гистероскопия рассматривается не только как заключительный этап диагностики, но и как первый патогенетически обоснованный этап терапии. Минимально инвазивные технологии позволяют поставить точный диагноз и провести малотравматичную микрохирургическую коррекцию выявленных изменений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, иссечение эндометриоидных очагов, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию) без последующего развития спаечного процесса. Гистероскопия может проводиться самостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения состояния эндометрия и его биопсии под контролем зрения.

Рис.1. Гистероскопическая диагностика и лечение внутриматочной патологии (схема)

Внутриматочная хирургия позволяет провести коррекцию практически любых патологических изменений в полости матки. Гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной перегородки стало золотым стандартом лечения этого заболевания. Причину этого понять легко: при эндоскопической операции не производится рассечения стенки матки, поэтому в дальнейшем не возникает необходимости проведения кесарева сечения. То же самое касается гистероскопического удаления полипов эндометрия, субмукозной миомы матки и рассечения внутриматочных синехий. Кроме того, немаловажным является значительное сокращение пребывания женщин в стационаре после подобных оперативных вмешательств, более быстрая реабилитация и восстановление работоспособности пациенток, косметический эффект.

Раннее восстановительное лечение, начатое с 1-2 суток после операции, а также отсроченное восстановительное лечение, продолжительностью 1-6 месяцев, целесообразно проводить в Центре репродукции и планирования семьи (III этап). Оно предусматривает применение медикаментозной терапии и других методов лечебного воздействия. Проводимая параллельно оценка результатов эндоскопической операции и реабилитационного лечения (контрольная ГСГ, повторная и контрольная гистероскопия, контроль гормонального скрининга и т.д.), позволяют наметить дальнейшую тактику ведения пациенток. Если в результате проведенного лечения беременность не наступила, пациентка должна быть направлена на ЭКО и ПЭ.

Хирургическое лечение женского бесплодия

Эндоскопия – метод, позволяющий достаточно точно определить патологию органов малого таза, значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленных изменений без последующего развития спаечного процесса. Более чем двадцатилетний опыт ее применения при женском бесплодии свидетельствует о том, что при регулярном менструальном ритме лапароскопия показана всем пациенткам без исключения, поскольку у 70-85% из них выявляются различные гинекологические заболевания. У женщин с различными формами нарушения репродуктивной функции лапароскопия целесообразна уже на начальных этапах обследования, так как позволяет своевременно диагностировать перитонеальные формы бесплодия, «малые» формы эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников небольших размеров, которые невозможно обнаружить с такой же степенью достоверности другими методами.

Что касается пациенток с эндокринными нарушениями, то в этой группе лапароскопию следует проводить после 6-12 месяцев безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно проведенном лечении свидетельствует о наличии сочетанных факторов бесплодия.

Лапароскопия при женском бесплодии показана во всех случаях , когда дальнейшее обследование и лечение бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза:

подозрение на спаечный процесс в полости малого таза, непроходимость маточных труб и сактосальпинкс (данные ГСГ);
склерополикистоз яичников;
опухолевидные образования яичников;
наружный генитальный эндометриоз;
миоматозные узлы;
пороки развития внутренних половых органов;
бесплодие неясного генеза;
отсутствие беременности на фоне проведения гормональной стимуляции в течение не менее 3-6 циклов (при стимуляции овуляции удавалось добиться овуляторного менструального цикла);
при овуляторной и ановуляторной олигоменореи;
при аменорее на фоне гиперпролактинемии;
при аменорее на фоне гиперандрогении.

Рис.2. Выраженный спаечный процесс органов малого таза (схема)

Рис.3. Проведение интраоперационной хромосальпингоскопии для проверки проходимости маточных труб

Рис.4. Результаты хромосальпингоскопии при лапароскопической операции – правая труба проходима, в левой контраст остановился в терминальном отделе

Сальпингоовариолизис - хирургическое лечение бесплодия

Рис.5. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии.

Рис.6. Точечная эндокоагуляция брюшины фимбриального отдела маточной трубы, сопровождающаяся выворачиванием наружу слизистой оболочки

Рис.7. Фиксация краев неостомы микрохирургическими швами (схема)

Рис.8. Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

Рис.10. Вид поликистозных яичников (СПКЯ) при диагностической лапароскопии (схема)

Рис.11. Выполнение диатермокаутеризации яичников – этап лапароскопической операции (схема)

Предоперационная подготовка при лечении женского бесплодия

Предоперационная подготовка не отличается от таковой при других гинекологических операциях и включает:

1. Стандартное предоперационное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, исследование основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, остаточный азот), коагулограмма, исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции, реакцию Вассермана, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, осмотр терапевта и анестезиолога, УЗИ органов малого таза, влагалищное исследование.

2. Подготовку кишечника (очистительная клизма накануне и в день операции).

3. Назначение седативных средств накануне операции.

Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия

В 30-85% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Впервые понятие «перитонеальная форма бесплодия» появилось в отечественной литературе в работах М.Н. Побединского (1949). Эта форма бесплодия является следствием оперативных вмешательств на органах малого таза (18-35%), осложненных родов (15-18%), внутриматочных вмешательств (53-63%), перенесенных воспалительных заболеваний придатков матки (23-85%). У 20-25% женщин воспалительные изменения гениталий выявляются после инфицированных абортов, родов и самопроизвольных выкидышей. Непосредственные изменения в маточных трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, вследствие поражения эпителиального и мышечного слоев ее стенки, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Это обуславливает затруднение или невозможность восприятия яйцеклетки, ее транспорта в матку, а также некоторых этапов ее развития в период прохождения по маточной трубе. При перитонеальном бесплодии (9,2-34%) проходимость маточных труб не изменена, однако наличие спаек или сращений, нарушающих топографию органов малого таза, также может препятствовать физиологическим процессам зачатия. Нарушение функциональной активности маточных труб при их анатомической проходимости встречается у 76% женщин. Для оценки выраженности спаечного процесса в малом тазу используют классификацию Hullka.

В последние годы резко возросло число заболеваний передающихся половым путем (ЗППП). При детальном обследовании супружеских пар с данным фактором бесплодия выявляется высокая степень инфицированности половых путей партнеров хламидиями (38-56%), уреаплазмами (25,8%), микоплазмами (8,6-25,4%), вирусом простого герпеса (4,9%), гарднереллами (3,7%), гонококками (44-64%). В 17,2% - наблюдается смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция.

Значительную роль в возникновении трубно-перитонеального бесплодия у женщин играет наружный генитальный эндометриоз, составляющий 20-50%. Тенденцию к увеличению частоты этого заболевания можно объяснить улучшением диагностики, а также снижением иммунного фона, обусловленного стрессовыми и другими неблагоприятными факторами. Наиболее вероятной причиной снижения способности к зачатию при эндометриозе являются анатомические дефекты органов малого таза, в том числе трубно-яичниковые, перитонеальные спайки, деформация маточных труб, нарушающие захват яйцеклетки и транспорт гамет и эмбриона в матку. Уменьшение количества связанных эстрогеновых рецепторов при данной патологии, изменение количества суммарных рецепторов прогестерона и изменение их соотношения у этих женщин может приводить к формированию патологических процессов в гормонально зависимых органах. Значительные сдвиги в динамике секреции половых стероидов и гонадотропных гормонов гипофиза проявляются овуляторной и эндокринной дисфункцией. Наблюдается увеличение базальной секреции на протяжении 1 и 2 фазы менструального цикла с дополнительными выбросами лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона в кровоток, величина которых в ряде случаев превышает овуляторный пик. Другими эндокринными факторами бесплодия при эндометриозе считается ановуляция, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, укорочение лютеиновой фазы цикла, сочетание эндометриоза с галактореей и др. на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенэмии.

Изменения в перитонеальной жидкости могут быть дополнительным фактором нарушения генеративной функции. Повышение уровня простогландинов (F2α) и активности перитонеальных иммунных факторов приводит к развитию бесплодия и так называемых малых форм эндометриоза. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих гамма-интерферон, и активирующих макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. Перитонеальная жидкость больных эндометриозом оказывает in vitro повреждающее действие на сперматозоиды, уменьшая количество подвижных сперматозоидов до 15,4%, снижая скорость их движения до 8 мкм/сек. Угнетающее влияние на репродуктивные процессы (подвижность сперматозоидов, оплодотворение яйцеклетки, имплантация и развитие эмбриона, пролиферацию трофобласта) оказывают лимфокины и монокины перитонеальной жидкости.

Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодия целесообразно проводить в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий. Трубы осматривают до введения контраста (индогокармин, раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение контраста по трубе и появление его из фимбриального отдела.

Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.

Цель операции – восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельной операции, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточной трубе. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые спайки после рассечения иссекают и удаляют из брюшной полости. После полного освобождения маточной трубы из спаек на всем протяжении производят овариолизис. При производстве овариолизиса обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто мо¬гут локализоваться спайки.

Фимбриолизис - хирургическое лечение бесплодия

Выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.

Сальпингостомия - хирургическое лечение бесплодия

Производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами (на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего). Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы. Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1,5 см. и точечной эндокоагуляцией брюшины фимбриального отдела на расстоянии 0,5-0,7 см от края устья трубы по его периметру по методике Бруа, фиксируют в необходимом положении. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются, и края стомы выворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде.

Сальпингонеостомия

Эта операция подразумевает создание нового искусственного отверстия в ампулярном отделе маточной трубы. Операцию выполняют при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальном отделе. После заполнения трубы метиленовой синькой в месте предполагаемого рассечения стенки со стороны противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела с последующим вскрытием просвета. Края неостомы выворачиваются на 0,5-1,0 см. с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по 2 шва, используя методику интракорпорального завязывания узлов.

После операции, проведенной в 1 фазе цикла, целесообразно разрешение беременности в следующем цикле.

Сальпингэктомия

Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, показано при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, (особенно при наличии гидросальпинксов), а также может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Эта операция как правило рекомендуется врачами репродуктологами.

Эндометриоз и бесплодие

При наружном эндометриозе и бесплодии в озможны следующие виды оперативных вмешательств : иссечение очагов, энуклеация эндометриоидных кист яичников, операции, связанные с наличием сочетанной патологии. Так как не всегда удается определить глубину инвазии эндометриоза по его визуальным проявлениям, ведущими гинекологами отдается предпочтение иссечению эндометриоидных гетеротопий, что позволяет убедиться в радикальном их удалении.

Особенно это касается ретроцервикального эндометриоза. Объем операции в этом случае зависит от степени распространения, инфильтративного роста, вовлечения в процесс стенки прямой, сигмовидной кишок, ректовагинальной перегородки. При I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки, как правило, удается иссечь эндометриоз в пределах здоровых тканей. При вовлечении в процесс крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки, иссекают частично связочный аппарат и серозную оболочку прямой кишки.

При ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, выполняют резекцию участка кишки. При эндометриоидных кистах яичников резецируют кисту в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты биполярным коагулятором.

Следует отметить, что лечение данной группы больных должно быть комбинированным (эндоскопическая операция и гормональная терапия), так как почти в три раза повышаются результаты восстановления репродуктивной функции.

Оперативные вмешательства при склерополикистозе яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патологическое состояние, возникающее в результате нарушения физиологического ритма продукции гонадолиберина. Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к повышенной секреций ЛГ и снижению частота и амплитуды импульсов ФСГ, который регулирует стероидогенез в яичниках. Изменение их концентрации приводит к увеличению количества андрогенов.

Диагностическими критериями СПКЯ являются: двустороннее увеличение яичников, гладкая, утолщенная, белесовато-серая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсульных кист с желтым содержимым, отсутствие свободной перитонеальной жидкости. Гистология биоптатов яичников выявляет утолщение белочной оболочки с наличием множества кистозных фолликулов на разной стадии атрезии, в некоторых случаях обнаруживаются единичные фолликулы на фоне множественного разрастания соединительной ткани.

Диатермокаутеризация яичников

Радиальное рассечение ткани яичников до ворот на глубину 1 см в количестве 6-8 при помощи эндокрючка в местах просвечивания фолликулов.

Из участка воздействия изливается фолликулярная жидкость, и к завершению операции яичник уменьшается до нормальных размеров.

Проведенные исследования показывают, что эффективность различных эндоскопических методик в лечении СПКЯ достоверно не различается. Выбор метода зависит от оснащенности операционной оборудованием и инструментами и от приверженности хирурга к тому или иному виду операции.

Эффективность лечения СПКЯ оценивается по двум критериям: восстановлению менструальной функции и наступлению беременности. Пациенток после операции целесообразно наблюдать в течение 3-4 месяцев. При отсутствии эффекта от хирургического вмешательства с целью восстановления регулярного менструального цикла и наступления беременности проводят индукцию овуляции. Процент восстановления фертильности четко коррелирует с длительностью заболевания: чем раньше проведено хирургическое лечение, тем выше частота наступления беременности.

Опыт работы ведущих клиник достоверно доказывает, что методом выбора хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия и поликистозных яичников является лапароскопия. Современное развитие малоинвазивной хирургии позволяет все операции на органах малого таза производить лапароскопическим доступом в ранние оптимальные для восстановления фертильной функции сроки. Неоспоримые преимущества этого доступа позволяют говорить о совершенно новом качестве жизни женщины в до - и послеоперационном периодах.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Разделы