Как самостоятельно прощупать лимфоузлы на шее. А так же в разделе «Лимфатические узлы

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. В организме имеется 600-700 лимфатических узлов, наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37). Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела. Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину.
Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество. Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей - париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными. Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.
Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барь- ерно-фильтрационную, иммунологическую функцию. Они участвуют в процессах пищеварения и обмена веществ, выполняют функцию
депо лимфы, участвуют в лимфооттоке. Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.
Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника). Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области {табл. 4).
Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов

Название, локализация	Область исхода приносящих лимфатических сосудов	Количество	Размеры в мм
1	2	3	4
Затылочные* область прикрепления мышц головы и шеи к затылочной области	Кожа, клетчатка и мышцы затылка и задней части шеи	1-3	-
Заушные над сосцевидным отростком	Кожа, клетчатка височной и теменной области, ушной раковины, наружного слухового прохода	1-4	-
Околоушные* области околоушных слюнных желез	Наружное и среднее ухо, кожа лба, височной области, корня носа, век, околоушная слюнная железа, слизистая оболочка носа	3-4	-
Поднижнечелюстные: подкожная клетчатка под нижней челюстью, сзади жевательных мышц	Кожа, клетчатка лица, век, носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка, а также десен, неба, зубов, миндалин	4-6 и более	до 5

1	2	3	4
Подбородочные: между нижней челюстью, подъязычной костью и передними брюшками двубрюшных мышц	Язык, слюнная железа, кожа подбородочной области и нижней губы, десны, зубы	1-4	-
Шейные, боковая и передняя область шеи, вдоль наружных и передних яремных вен	Кожа, клетчатка и органы шеи, пищевод, желудок	2-4	до 5
Предгортанные. передняя поверхность гортани	Гортань, трахея, щитовидная железа	1-2	до 5
Подмышечные подмышечная ямка	Верхняя конечность, передняя и боковая поверхность грудной стенки, спина, верхняя часть живота, молочная железа, задняя поверхность грудной клетки	12-45	до 10
Локтевые: локтевая ямка	Медиальная поверхность руки, предплечья	1-3	-
Межреберные. межреберные промежутки	Париетальная плевра, грудная стенка	1-6	-
Паховые и подпаховые: области бедренных треугольников, поверхностная пластинка широкой фасции бедра	Кожа, клетчатка нижней конечности, промежность, половые органы, передняя брюшная стенка ниже пупка	4-20	до 20
Подколенные: подколенная ямка	Кожа и клетчатка задней голени и пяточной кости	4-6	-

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

• величину лимфоузлов,
• окраску кожи над лимфоузлами,
• целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов). У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.
Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижне- челюстных и заканчивая подколенной ямкой. Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.
По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

• величина в мм,
• форма,
• консистенция (эластичность),
• характер поверхности,
• подвижность,
• спаянность между собой и с кожей,
• наличие флюктуации,
• местная температура,
• болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой.

Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4. Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице.
Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.
Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются {рис. 40).
Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43). Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44). Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Рис.39. Лимфоузлы лица, головы и шеи.

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.



Рис. 43. Пальпация поднижнече- люстных лимфоузлов.

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45). При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель-

ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы {рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки {рис. 47). Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согну
тыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на
5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48). Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Кубитальные лимфоузлы. Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом. Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубиталь- ной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки.
При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.
Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны.
В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.
Межреберные лимфоузлы. Исследование проводится по межре- берьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.
Паховые лимфоузлы. Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра.

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).
Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10-15, но чаще 3-5, а величина отдельных достигает 20 мм.
Подколенные лимфоузлы. Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпиро- вать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки. Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются.


Рис. 50. Пальпация паховых лим- Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов. фоузлов.

У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм. Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.
Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.
Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания,‘либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, ток- соплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, ге- мабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.
Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаен- ности с окружающими тканями.
Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их
увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.
Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза.

Рис. 52. Пальпация лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника.
А - проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стенку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного позвонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня брыжейки 13-15 см.
Б - пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолей- козе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат - это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.
Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Периферические лимфоузлы у здоровых людей очень маленькие, мягкие и поэтому не пальпируются. Но абсолютно здоровых людей чрезвычайно мало. Чаще всего мы пользуемся термином практически здоровый, т.е. речь идёт не об идеально здоровом человеке. У большинства взрослых пальпируются небольшие две группы периферических лимфоузлов: подчелюстные и паховые. Увеличение первых обусловлено широкой распространённостью пародонтоза, кариеса и других заболеваний ротовой полости. Паховые лимфоузлы увеличиваются и остаются увеличенными многие годы из-за широкого распространения эпидермофитии стоп и сопутствующей ей бактериальной инфекции стоп, а также в результате частой микротравматизации ног.

В перечисленных случаях лимфатические узлы увеличены до размера 0,5 – 1 см, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменяется. Обратите внимание, что перечислены основные пальпаторные характеристики лимфоузлов. В таком же стиле следует описывать любые обнаруженные лимфоузлы.

Искать необходимо следующие периферические лимфоузлы: подчелюстные, околоушные, затылочные, группы лимфатических узлов, расположенных перед и за m. sternocleidomastoideus, над- и подключичные, подмышечные и локтевые, паховые и подколенные. При значительном увеличении могут прощупываться мезентериальные и забрюшинные лимфоузлы (например, при лимфосаркоме). Важно определить, имеется ли системное или локальное увеличение лимфоузлов. Сочетается ли оно с увеличением селезёнки или печени.

В ряде случаев пальпаторные свойства лимфоузлов позволяют поставить предварительный диагноз (окончательный должен подтверждаться биопсией и заключением морфолога). Так, метастазы опухоли в лимфоузлы пальпируют в виде твёрдых, болезненных узлов, которые спаиваются с подлежащими тканями, могут прорастать в кожу. При лимфогранулематозе лимфоузлы нередко соединяются между собой, образуя пакеты. На одной из стадий в них может определяться бугристость. При туберкулёзном лимфадените наблюдается болезненность значительно увеличенных узлов. На стадии казеоза лимфатические узлы приобретают тестоватый характер, т.е. пальпаторно ощутимо его размягчение. Со временем лимфоузел припаивается к коже, она краснеет, в центре некротизируется с образованием свища. В настоящее время такая динамика туберкулёзного лимфаденита встречается довольно редко. Процесс диагностируется обычно рано, задолго до образования свища.

Пальпация щитовидной железы

Пальпацию щитовидной железы проводят по передней и боковым поверхностям шеи ниже щитовидного хряща. Исследуют 2 – 4-ми пальцами обеих рук, которыми оттесняют грудино-ключично-сосцевидные мышцы назад, и доходят до задне–латеральной поверхности боковых долей железы. Больному предлагают при этом сделать глотательное движение, что облегчает её пальпацию. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Отмечают размеры железы, характер её увеличения (диффузный, узловой, диффузно-узловой), особенности поверхности, смещаемость при пальпации, пульсацию.

Степени увеличения щитовидной железы: О – щитовидная железа не пальпируется; I степень – увеличен перешеек щитовидной железы, который чётко прощупывается и виден при осмотре во время глотания; II степень – хорошо определяются доли железы и перешеек как при ощупывании, так и при глотании; III степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает её контуры и видна при осмотре, так называемая толстая шея; IV степень – форма шеи резко изменена, увеличенная щитовидная железа выступает в виде опухоли; V степень – щитовидная железа очень больших размеров.

Нормальные размеры лимфоузлов, расположенных у взрослого человека на шее, составляют не более 1 см (в среднем – 5-7 мм). Здоровые звенья лимфатической системы отвечают еще нескольким критериям, о которых речь пойдет ниже.

Какого размера должны быть лимфоузлы на шее

Шейные лимфоузлы не только принимают участие в функционировании иммунной системы, но и подают сигналы о том, что организм столкнулся с патогенными микробами, с которыми ему тяжело справиться. Они отвечают за здоровье ЛОР-органов, реагируют на воспалительные процессы зубов, ротовой полости и респираторного тракта.

Лимфоузлы на шее, сосредоточенные в области крупных кровеносных сосудов, продуцируют иммунные клетки, и, таким образом препятствуют распространению патогена по организму. При атаке или бактерии, они увеличиваются в размерах, кожа над ними приобретает красный цвет. Кроме того, «защитники», отражающие инфекционный процесс, становятся болезненными и хорошо заметными.

Нормальный размер шейных лимфатических узлов у взрослого человека, как правило, составляет 5-7 мм (максимум 1 см). При этом они имеют эластичную консистенцию и ровные границы, слегка перемещаются при пальпации, цвет кожного покрова над ними не изменен, а их прощупывание не доставляет болезненных ощущений. Вторжение в организм патогена сопровождается увеличением «защитников» в размерах.

Во время инфекционных заболеваний, проявляющихся лихорадкой и формированием гнойных очагов, лимфоузлы становятся больше нормы в 5-10 раз, иногда достигая более 5 см в диаметре. При этом они становятся железистыми и неоднородными, хорошо заметными под кожей. Такие шейные лимфатические узлы обычно препятствуют комфортным движениям головы и нижней челюсти.

Должны ли пальпироваться лимфоузлы на шее

У здорового человека большинство лимфатических узлов на шее, как правило, не прощупывается. Допустимо, если они немного ощущаются при надавливании, но при этом не возникает никакого дискомфорта. Размеры заушных лимфоузлов в норме у взрослых на шее не превышают 1 см. Такие звенья лимфатической системы подвижны и легко пальпируются.

При инфекционных патологиях шейные лимфоузлы (вплоть до размеров грецкого ореха или гусиного яйца). В зависимости от того, какое заболевание развивается в организме, они становятся слишком твердыми, или, напротив, чересчур мягкими, причиняют боль при шевелении головой, нижней челюстью, жевании или глотании, а кожный покров над ними приобретает красный цвет.

Во время инфекционных заболеваний не только меняется размер лимфоузлов, но и появляются другие симптомы (лихорадка, апатия, усталость, слабость и т. д.). Обнаружив, что лимфатический узел увеличился, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Для диагностики причины патологии потребуется сдать ОАК с лейкоцитарной формулой, пройти УЗИ, а, возможно, и другие обследования.

Что шейные лимфатические узлы «расскажут» о болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса, увеличиваются определенные лимфоузлы на шее. Ниже представлена таблица, отражающая эту закономерность.

Область поражения	Какие лимфоузлы увеличиваются
Десны, зубы, язык	Подбородочные
Кости, мягкие ткани лица	Поднижнечелюстные
Глотка, миндалины, ткани шеи	Переднешейные
Глотка	Заглоточные
Голова, верхние сегменты легких, шея	Надключичные
Легкие, верхняя часть плечевого пояса	Подключичные
Шея, голова	Заднешейные
Уши	Околоушные

Лимфоузлы на шее у взрослых увеличиваются в размерах ближе к инфекционному или воспалительному очагу. Так, если у человека развивается воспаление щитовидной железы слева, то и лимфатические узлы становятся больше сначала с этой стороны.

Увеличение звеньев лимфатической системы справа обычно свидетельствует о респираторных заболеваниях, патологиях ротовой полости или поражении правой миндалины патогенными микроорганизмами. Изменение размеров шейных лимфоузлов (в большую сторону) с левой стороны иногда указывает на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если лимфатические узлы быстро увеличились, стали твердыми на ощупь и неподвижными, а их пальпация не доставляет дискомфорта, то это может указывать на развитие онкологического заболевания и требует срочного обращения к специалисту.

Размеры лимфатических узлов в зависимости от степени лимфаденита

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Существует три степени недуга, каждая из которых характеризуется определенными показателями. Данные предоставлены в таблице.

Степень лимфаденита	Степень увеличения лимфатических узлов	Другие характеристики лимфоузлов
Легкая	Умеренная	Имеют плотную эластичную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, определяются при пальпации
Среднетяжелая	До размеров грецкого ореха	Почти неподвижны, крайне болезненны, температура кожного покрова в пораженной области повышена
Тяжелая	До размеров гусиного яйца и более	Мягкие (как правило, при наличии внутри гнойного содержимого) или твердые, спаянные с соседними тканями. Кожный покров в пораженной области имеет красный цвет

Размеры шейных лимфоузлов при инфекционных и онкологических заболеваниях

Чаще всего лимфаденит развивается при инфекционных заболеваниях. Иногда он наблюдается при аллергических реакциях (различного происхождения) и злокачественных опухолях. В последнем случае поражаются непосредственно шейные лимфатические узлы. Лимфосаркома или лимфогранулематоз приводят к тому, что звенья лимфатической системы становятся больше на несколько сантиметров, а прощупывание пораженных участков не доставляет дискомфорта.

Лимфатические узлы - часть лимфатической системы, через них осуществляется дренаж определённых анатомических зон. Лимфатические узлы выполняют барьерную и иммунную функции.

Лимфатические узлы у детей - исследования

Анатомо-физиологические особенности лимфатических узлов

Периферические лимфатические узлы у детей - округлые или овальные образования различного размера, расположенные обычно в местах слияния лимфатических сосудов. Окончательное формирование лимфатических узлов происходит в постнатальном периоде. У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты. Лимфатические узлы мелкие, мягкой консистенции, поэтому их пальпация вызывает затруднения. Размеры и количество лимфатических узлов увеличиваются к концу первого полугодия жизни. У новорождённых и детей первых лет жизни лимфатические узлы имеют характерный чёткообразный рисунок из-за перетяжек в области не сформированных полностью клапанов.

К 1 году жизни лимфатические узлы у детей уже можно пропальпировать у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.

К 3 годам жизни тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит медленно разрастающиеся ретикулярные клетки. К 7-8 годам в лимфатическом узле с выраженной ретикулярной стромой начинают постепенно формироваться трабекулы, прорастающие в определённых направлениях и образующие остов узла. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение: хорошо развитую соединительнотканную капсулу, трабекулы, фолликулы, более узкие синусы и менее обильную ретикулярную ткань, зрелый клапанный аппарат. У детей лимфатические узлы, расположенные рядом, соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами.

В период полового созревания рост лимфатических узлов останавливается, они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов насчитывают к 10 годам. У взрослого человека насчитывают более 400 лимфатических узлов, их масса составляет около 1 % массы тела (500-1000 г).

Реакцию лимфатических узлов на различные (чаще всего инфекционные) агенты выявляют у детей начиная с 3го месяца жизни. В 1-2 года барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции.

В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут служить механическим барьером и отвечать на присутствие возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часто возникают лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзе).

К 7-8 годам становится возможным подавление инфекции в пределах лимфатического узла. В этом возрасте и у более старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Лимфатические узлы у детей - осмотр

Расспрос и осмотр ребенка

Ребёнок или его родители могут сами заметить выраженное увеличение лимфатических узлов; при лимфадените возможны жалобы на боль, появление припухлости или покраснения в области расположения лимфатических узлов.

При осмотре можно обнаружить лишь значительно увеличенные и поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожных покровов и отёк подкожной жировой клетчатки над воспалённым лимфатическим узлом.

Лимфатические узлы у детей - пальпация

Доступны пальпации следующие группы периферических лимфатических узлов (первые 7 групп из перечисленных ниже объединяют под общим названием "шейные лимфатические узлы"):

Затылочные, расположенные на буграх затылочной кости; собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

Сосцевидные, расположенные за ушами в области сосцевидного отростка, и околоушные, локализованные впереди уха на околоушной слюнной железе; собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода.

Поднижнечелюстные, расположенные под ветвями нижней челюсти; собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.

Подбородочные (обычно по одному с каждой стороны) собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.

Переднешейные, расположенные спереди от лат. sternocleidomastoideus, преимущественно в верхнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи лица, от околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.

Заднешейные, расположенные по заднему краю от лат. sternocleidomastoideus и перед трапециевидной мышцей, преимущественно в нижнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.

Надключичные, расположенные в области надключичных ямок; собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.

Подключичные, расположенные в подключичных областях; собирают лимфу с кожи грудной клетки и плевры.

Подмышечные, расположенные в подмышечных ямках; собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Торакальные, расположенные внутри от лат. axillaris, anterior под нижним краем от лат. pectoralis major, собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, частично от лёгких и грудных желёз.

Локтевые, или кубитальные, расположенные в sulcus bicipitalis (желобке двуглавой мышцы); собирают лимфу с кожи III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

Паховые, расположенные по ходу паховой связки; собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов и заднего прохода.

Подколенные, расположенные в подколенной ямке; собирают лимфу с кожи стопы.

Знание расположения лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, помогает в определении входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения патологического агента иногда не обнаруживают никаких изменений, в то время как регионарные лимфатические узлы оказываются увеличенными и болезненными.

Пальпация лимфатических узлов

При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на следующие параметры:

Величина (в норме диаметр лимфатических узлов не превышает 0,5 см, т.е. не больше размера горошины). Различают следующие размеры лимфатических узлов:

• с просяное зерно (I степень),
• с чечевицу (II степень),
• с горошину (III степень),
• с боб (IV степень),
• с лесной орех (V степень),
• с голубиное яйцо (VI степень).

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространённым или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре.

Количество (не более трёх пальпируемых узлов в группе - единичные лимфатические узлы, более трёх - множественные).

Консистенция (мягкие, эластичные, плотные), в значительной степени зависящая от давности патологии; при хроническом течении процесса узлы бывают плотными, в острой фазе - мягкими.

Подвижность (в норме узлы подвижны).

Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (в норме не спаяны).

Чувствительность и болезненность при пальпации (в норме нечувствительны и безболезненны), указывающие на острый воспалительный процесс.

Пальпацию симметричных групп лимфатических узлов (за исключением локтевых) производят одномоментно, обеими руками. Обычно у здоровых детей можно пропальпировать не более трёх групп лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). В норме не пальпируются подбородочные, подключичные, торакальные, кубитальные и подколенные лимфатические узлы. Состояние лимфатических узлов соответствует норме, если они размером менее горошины, единичные, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, при необходимости более точной диагностики характера их поражения выполняют пункцию, биопсию и лимфографию.

Поражения лимфатических узлов у детей

Терминология и семиотика поражений лимфатических узлов:

Полиадения - увеличение количества лимфатических узлов.

Лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов, наблюдаемое при инфекционных, воспалительных и неопластических процессах. При этом возможно увеличение как за счёт реактивной гиперплазии в результате иммунного ответа на инфекцию, так и в результате вовлечения лимфатических узлов непосредственно в воспалительный или опухолевый процесс.

Лимфаденит - воспаление лимфатического узла, проявляющееся болезненностью при пальпации, отёком окружающих тканей (периаденитом) и покраснением кожи над ним. Сами узлы становятся плотными, а при гнойном расплавлении флюктуирующими. При вовлечении в процесс окружающей подкожной клетчатки развивается аденофлегмона. Лимфаденит может быть острым или хроническим, местным или диффузным, обусловленным общим заболеванием или локальной инфекцией. Если регионарный лимфаденит развился из-за воспалительного очага в нижележащем отделе конечности, то на её коже иногда можно обнаружить узкую полоску гиперемии (лимфангиит), идущую от места воспаления к узлу.

Нарушение смещаемости лимфатического узла происходит при его воспалении и спаянности с подлежащими тканями, а также при прорастании в него опухоли.

Локальное (регионарное) увеличение лимфатических узлов отмечают при гнойных кожных процессах: фолликулите, пиодермии, фурункулёзе, множественных милиарных абсцессах, инфицированной ране, гидрадените и т.д.

При ангине, дифтерии и скарлатине выявляют увеличение и болезненность переднешейных лимфатических узлов.

Для краснухи характерны значительное увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов.

При эпидемическом паротите в первую очередь увеличиваются предушные лимфатические узлы.

Болезнь от кошачьих царапин (фелиноз) сопровождается длительно сохраняющейся реакцией кубитальных или подмышечных лимфатических узлов.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов чаще всего возникает в шейной группе. В этом случае узлы представляют собой значительный по размеру, плотный, безболезненный пакет с тенденцией к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные втянутые рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой. Аналогичные изменения наблюдают при актиномикозном лимфадените.

Неинфекционные заболевания, например лимфосаркома, клинически могут проявляться увеличением одной группы лимфатических узлов (шейных или надключичных). При этом узлы обычно очень плотные, безболезненные, без местных воспалительных изменений.

Генерализованная лимфаденопатия возникает при многих инфекционных и неинфекционных болезнях, но при некоторых из них имеет определённые диагностически значимые особенности.

Генерализованная лимфаденопатия - один из характерных и ранних признаков ВИЧ-инфекции. Лимфатические узлы при этом умеренной плотности, чувствительные или слегка болезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, имеют ровные контуры.

При инфекционном мононуклеозе увеличиваются все группы лимфатических узлов, но наиболее значительно - заднешейные. Они нередко бывают видны при осмотре, особенно при повороте головы в сторону. Возможны развитие лимфостаза и появление одутловатости лица.

При кори возникает генерализованная лимфаденопатия, в большей степени касающаяся шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов.

При аденовирусной инфекции и парагриппе умеренно увеличиваются заднешейные, переднешейные и затылочные лимфатические узлы.

При хронической туберкулёзной интоксикации пальпируют практически все группы лимфатических узлов, они бывают множественными, мелкими и плотными ("камешки").

При токсоплазмозе лимфатические узлы (чаще шейные, подмышечные и паховые) увеличены до размеров лесного ореха, иногда образуют пакеты, однако в них можно пропальпировать каждый лимфатический узел. Узлы при этом заболевании безболезненные и не нагнаиваются.

При чуме и туляремии происходит значительное увеличение лимфатических узлов в виде крупных конгломератов - бубонов, спаянных с ярко гиперемированной и горячей кожей.

Лимфогранулематоз обычно начинается с увеличения отдельных групп периферических лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Постепенно лимфатические узлы увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Их консистенция эластическая, количество увеличено, болезненности нет, на ощупь они напоминают "мешок с картофелем". Решающее значение при проведении дифференциальной диагностики имеет гистологическое исследование биоптатов увеличенных лимфатических узлов и обнаружение в них клеток Березовского-Штернберга.

При остром лимфобластном лейкозе лимфатические узлы всех групп быстро увеличиваются в размерах, бывают сочными и безболезненными.

Современная медицина имеет целый арсенал методов диагностики. Однако не всегда новые методы доступны и целесообразны. Поэтому многие заболевания исследуются благодаря стандартным методам диагностики: аускультация, перкуссия, пальпация. Пальпация - один из самых необходимых методов диагностики многих заболеваний.

Лимфатические узлы

Лимфоузлы - круглые или овальные образования. Они находятся по ходу движения лимфы по организму человека. Располагаются гроздьями (до 10 штук), рядом с кровеносными сосудами или венами. Всего у человека около пятнадцати таких групп. Они делятся на две части. Поверхностные (их видно, если они увеличены, их можно нащупать) и глубокие (они располагаются внутри тела, визуально их не видно, и их нельзя нащупать). Проводя пальпацию с целью медицинского исследования, надо учитывать, какие группы лимфоузлов пальпируются в норме, какие при отклонении от нормы. Название группы лимфоузлов определяется местом, где находится эта группа: подъязычные, подключичные, затылочные, паховые и т. д.

Лимфа, поступающая в узел, приносит антигены. В ответ на это в лимфоузле возникает иммунный ответ. Лимфоузел - преграда для распространения инфекций и раковых клеток, это фильтр. В лимфоузле созревают лимфоциты. Они защищают организм от инородных клеток и элементов.

Цель пальпации лимфоузлов

Пальпация (ощупывание) лимфоузлов - это основной метод исследования. Он дает максимум информации и проводится при воспалениях и болезнях крови. Для такого исследования доступны периферические узлы. Данная диагностическая процедура - одна из составных частей общего клинического исследования организма. При постановке диагноза следует учитывать, какие лимфоузлы пальпируются в норме у взрослых, какие - при патологиях. Цель пальпации - найти - это предупреждение об определенных заболеваниях. При пальпации заостряется внимание на размерах, консистенции, наличии конгломератов, болезненности при надавливании. Но первейшей характеристикой является размер лимфоузла.

Лимфоузлы в норме

Заметить трудно. Поэтому вопроса, пальпируются ли лимфоузлы в норме, даже не возникает. В норме лимфоузлы пальпируются плохо. Если даже можно это сделать, то на ощупь это холмик размером не больше 1 см. По консистенции узел как тесто (мягкий, упругий). Узлы между собой не соединяются (не спаяны). При надавливании на них боль не чувствуется. Какие лимфоузлы пальпируются в норме? Подчелюстные, подмышечные, паховые.

Подчелюстные лимфоузлы

Увеличение подчелюстных лимфоузлов свидетельствует о болезнях ротовой полости, носа, горла, ушей, различных воспалениях. Количество их - от 6 до 8. Находятся в подчелюстном треугольнике (спереди), сзади поднижнечелюстной слюнной железы. Какие лимфоузлы пальпируются в норме в этой области? Только размером не более полсантиметра. Узлы втягивают лимфу от губ, щек, носа, языка, верхнего неба, слюнных желез, миндалин. Лимфа от них утекает в шейные боковые лимфоузлы.

Подчелюстные лимфоузлы в норме человека не беспокоят. Границы прощупываются отчетливо, консистенция мягкая, кожа нормального цвета. Температура в этой части соответствует общей температуре тела.

Подмышечные лимфоузлы

Они расположены в подмышечном углублении. Общее количество - от 35 до 45. К подмышечным узлам притекает лимфа от рук, плечевого пояса, груди, верхней части живота. При нормальном состоянии здоровья узлы человек никак не ощущает. Но при появлении патологий они становятся чувствительными. Прощупать свои подмышечные лимфоузлы может любой. При надавливании ощущаются маленькие шарики, которые катаются под кожей. Если есть отклонение от нормы, то будет боль. Если болезнь развивается, то узлы болят при движении и при сжатии. Боль может отдаваться в руку или в грудь.

Очень важно пальпировать лимфоузлы в подмышках. Такое значение придается их исследованиям потому, что отклонение от нормы свидетельствует об онкологии молочных желез. Опасность в том, что увеличенные узлы до 3-4 см не всегда бывают болезненными. Человек считает себя здоровым, а онкология в организме уже развивается.

Кроме того, подмышечные лимфоузлы воспаляются из-за простудных, инфекционных, онкологических, иммунных заболеваний. ВИЧ-инфекция в организме иногда очень долго не проявляет себя. Поэтому выявить ее бывает трудно. Но есть симптом, благодаря которому можно определить присутствие этой инфекции. Этот симптом - увеличение подмышечных лимфатических узлов.

Какие лимфоузлы пальпируются в норме в области подмышек? Латеральные, медиальные, задние подмышечные, центральные подмышечные, нижние подмышечные, верхушечные подмышечные.

Паховые лимфоузлы

Расположены узлы на верхнем сегменте бедра, под паховой складкой. Часть в виде цепочки тянется вдоль складки. Другие параллельно вене (сафены) на бедре (на широкой фасции). Расположены симметрично с двух сторон. Паховые лимфоузлы пальпируются в норме всегда. Их обнаруживают круговыми движениями пальцев (маленькие шарики, перекатываются под кожей). Их количество - 3-5, иногда может быть от 10 до 15. Нормальная величина - не более 2 см. На ощупь мягкие, упругие.

К узлам лимфа поступает от ног, ягодиц, брюшной стенки (нижней части), промежности, половых органов.

Воспаленные паховые лимфоузлы набухают, это видно просто при визуальном осмотре. На коже в области узлов видны бугорки. Кожа краснеет. Ощущается боль при надавливании. На ощупь это уже не шарик. Размеры увеличиваются до размера фасоли или даже перепелиного яйца. Увеличенные узлы все равно легко перекатываются под кожей. Но если этого не происходит, то, может быть, в организме развивается онкология.

Может возникнуть из-за венерических инфекций, аллергии, инфекций, заражения грибком кандида, опухолей, грыжи (паховой или бедренной), кисты, артрита, красной волчанки. Если узлы в паху увеличены, но не болезненны, то это симптом венерического заболевания (сифилис). Воспаленные увеличенные узлы - показатель патологии ног, промежности, ягодиц.

Лимфоузлы у взрослых

У женщин в период беременности и лактации часто увеличиваются подмышечные лимфоузлы. Не всегда это симптом болезни. У беременных меняется гормональный фон, перестраивается организм, снижается иммунитет. Организм в целом ослаблен. Если беременность протекает нормально, лимфоузлы уменьшатся.

В период кормления ребенка грудным молоком у матери продолжается гормональная перестройка в организме. Часто возникает в груди. Возникают застойные явления в молочных железах. От этого подмышечные узлы увеличиваются, становятся болезненными. После того как застойные явления пройдут, узлы вернутся в норму.

Лимфоузлы у детей

Какие лимфоузлы пальпируются в норме у детей? У новорожденных лимфатические узлы маленькие, мягкие. В норме у детей пальпируются лимфоузлы слабо, практически не пальпируются. К 6 месяцам размеры увеличиваются, их количество тоже. Особенностью маленьких детей (примерно до трех лет) является то, что рисунок узлов абсолютно четкий. Это из-за перетяжек там, где еще не сформировались клапаны. Узлы у детей реагируют на инфекцию примерно с 3 месяцев.

Подмышечные лимфоузлы у ребенка могут увеличиться в момент прорезывания зубов, но это не означает болезнь. В этот период иммунитет снижен, узлы становятся больше, но они не болезненны.

К году объем узлов постепенно увеличивается. Их можно нащупать пальцами. В первые год-два жизни ребенка защитная функция слабая, поэтому дети в этом возрасте часто болеют. К 12-13 годам лимфатические узлы у детей окончательно формируются. При половом созревании их рост прекращается. У них происходит обратное развитие. К 7-8 годам лимфоузлы приобретают способность подавлять инфекцию.

Лимфоузлы и онкология

Лимфатические узлы длительное время сдерживают процесс разрастания онкологических опухолей. Этим они дают возможность организму справиться с ними. Если бы узлы не стояли на пути движения лимфы, раковые клетки, сразу попадая в кровь, разносились бы по организму и четвертая стадия рака наступала бы сразу.

Раковая опухоль дает метастазы в лимфоузлы. В них раковые клетки задерживаются и уничтожаются. Но неубитые раковые клетки размножаются, и возникает вторичный очаг метастазов. Очаг разрастается, но защитные свойства лимфоузла какое-то время сдерживают их. Если у организма мощные защитные силы, то раковые клетки в лимфоузле будут подавлены, если нет, то они будут с некоторой задержкой распространяться дальше. И так до полного распространения по всему организму.

Если у человека доброкачественные заболевания, лимфоузлы размеры имеют небольшие, консистенция у них мягкая, при надавливании боли не возникает. Четко определяются границы. Если человек поражен злокачественными образованиями, то лимфоузлы большие, очень плотные, имеются конгломераты. При надавливании боли нет. Под кожей не перекатываются. Иногда срастаются друг с другом.

Поскольку увеличение лимфоузлов и другие отклонения от нормы свидетельствуют о разных заболеваниях, то обращаться надо к разным специалистам. Это инфекционисты, гематологи, онкологи, маммологи, хирурги, венерологи, эндокринологи.

Очень полезно периодически ощупывать у себя лимфатические узлы. Это не требует специальных знаний и умений. Любой может определить размер, болезненность, твердость, неподвижность лимфоузлов. Особенно это касается женщин. Отклонение от нормы лимфоузлов - это признаки многих заболеваний. Вовремя выявленные симптомы и незамедлительное обращение к врачу - первый и главный шаг к выздоровлению.

Итак, мы выяснили, какие лимфоузлы пальпируются в норме у взрослых.