Охрана здоровья и проблемы вакцинации. Мнение врача

Современная медицина рассматривает вакцинацию, как самый эффективный и самый экономически выгодный способ профилактики инфекционных болезней. Однако на всех этапах - от производства вакцинных препаратов до последствий прививки, сделанной конкретному ребенку, - имеется множество реальных проблем. Проблем, решение которых позволит сделать вакцинацию еще более эффективной, безопасной, удобной.

О некоторых проблемах мы уже говорили - взаимосвязь принципиальной возможности вакцинации вообще и применения конкретных вакцин в частности с финансовым благополучием страны, наличие в вакцинах дополнительных веществ, помимо иммуногена, сложности с транспортировкой и хранением препаратов, риск технических ошибок во время прививки и др. Понятно, что перечень сложностей этим списком не ограничивается, в связи с чем хотелось бы обратить внимание читателей еще на некоторые проблемы. Итак, в чем проблемы современной вакцинации?

Современная вакцинация - проблемы

Невозможность практического прогнозирования прививочных осложнений

Мы уже писали о том, что осложнения, в отличие от прививочных реакций, представляют собой не столько проявление реактогенности препарата, сколько индивидуальную особенность системы иммунитета конкретного ребенка. Мечтой практикующих врачей остается некое массовое тестовое обследование, по результатам которого можно сказать: этому ребенку нельзя делать, например, прививку от кори, а этому можно.

К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой - дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».

Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, - развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом. Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже. Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса - так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.

С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, - современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса.

«Детские» болезни у взрослых - проблема вакцинации

В условиях массовой вакцинации имеется отчетливая тенденция к тому, что распространенными детскими инфекциями чаще начинают болеть взрослые. А корь, краснуха, эпидемический паротит и ветрянка у взрослых - намного серьезнее и тяжелее в сравнении с детьми. Тем не менее решение этой совершенно реальной проблемы вполне возможно и возможно двумя путями: во-первых, своевременной ревакцинацией взрослых и, во-вторых, массовой привитостью детей.

Парадоксальность ситуации как раз и состоит в том, что «повзросление» детских инфекций возникает лишь тогда, когда привито менее 80-90% детей (для разных болезней по-разному). Чем больше отказов от вакцинации, чем больше противопоказаний к прививкам, тем чаще будут болеть взрослые. Описанное положение вещей прекрасно иллюстрирует позиция ВОЗ в отношении прививок от ветряной оспы: если государство не может себе позволить привить более 90% детей, так и не надо включать эту вакцинацию в прививочный календарь.

Сложности с получением информации - проблема вакцинации

Отсутствие адекватной информации в отношении прививок - весьма актуальная проблема. Острый дефицит понятных агитационных материалов, отсутствие лиц, способных и желающих объяснять и разъяснять. Родители нередко не могут получить элементарную информацию о том, каким вакцинным препаратом будет проведена прививка.

Организация прививок - проблема вакцинации

Проблемы современной вакцинации знакомы каждому, кто посетил с ребенком поликлинику. Занятость врачей и самодеятельность медсестер, очереди и контакт с больными детьми в коридоре поликлиники, невозможность общественного контроля за соблюдением правил хранения вакцинных препаратов, нарушение техники вакцинации, отсутствие условий для квалифицированного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений и многое другое.

Сложности статистики

Наличие нищего здравоохранения вообще и нищих врачей в частности обуславливает вероятность абсолютно криминальной ситуации, когда прививки не делаются, но покупается документ об их проведении. На некоторых территориях количество бумажно-привитых детей достигает 10%, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности прививок и о том, что никакого коллективного иммунитета не существует - действительно, откуда возникла вспышка кори, если 90% детей привиты (якобы привиты!). Еще один статистический нонсенс - несвоевременное информирование или неинформирование контролирующих органов о возникновении отклонений в здоровье, связанных или возможно связанных с вакцинацией.

Помощь при осложнениях - проблема вакцинации

Нередко имеет место аморальная ситуация, когда общество, поощряющее вакцинацию, при возникновении осложнений просто вычеркивает пострадавшего из своих членов: человек, ставший инвалидом вследствие вакцинации, не может выжить на компенсационные выплаты, предоставляемые государством.

Антивакцинаторство - проблема вакцинации

Уникальная проблема. Фактически имеется огромное количество умных, интеллигентных, совестливых людей, которые способны создать мощное общественное движение, направленное на решение реальных проблем вакцинации, описанных выше. Но появляется десяток экстремистов, которым удается это стихийное движение возглавить, используя ложную, недоказанную и непроверенную информацию, передергивание фактов, эмоциональные лозунги, не имеющие научной основы. Как следствие - реальная проблема: вместо конструктивной оптимизации самого эффективного способа профилактики инфекций имеем заведомо деструктивное общественное движение.

Современная вакцинация - задачи

Вакцинация - метод создания иммунитета против определенной инфекционной болезни посредством введения соответствующей вакцины. Иногда в качестве синонима слова «вакцинация» используется понятие «иммунизация», что не совсем верно. Иммунизация объединяет в себе все методы создания иммунитета - не только прививки (когда организм вырабатывает защитные антитела самостоятельно), но и введение с лечебной или профилактической целью сывороток, иммуноглобулинов, крови, плазмы (когда организм получает уже готовые защитные антитела).

Каковы задачи современной вакцинации?

Главная задача современной вакцинации - добиться выработки специфических антител в количестве, достаточном для профилактики конкретной болезни. Однократного введения в организм иммуногена (как при вакцинации, например, от кори или краснухи) далеко не всегда бывает достаточно для того, чтобы обеспечить должный уровень иммунной защиты. Иногда таких введений требуется два, а то и три (если говорить про дифтерию, коклюш и столбняк).

Стартовый (защитный, созданный посредством вакцинации) уровень антител постепенно снижается, и необходимы повторные введения вакцинного препарата для поддержания их (антител) нужного количества. Вот эти повторные введения вакцины и есть ревакцинация. Тем не менее многие мамы и папы заблуждаются и ошибочно считают, что первое введение вакцины - это вакцинация, а все последующие - ревакцинация. Поэтому еще раз повторим:

• вакцинация - введение вакцины для создания иммунной защиты;

• ревакцинация - введение вакцины для поддержания иммунной защиты.

К сожалению, возможны ситуации, когда введение вакцины не позволяет решить описанную выше главную задачу вакцинации. Говоря другими словами, прививки делаются «как положено», но часть привитых не в состоянии выработать достаточное для профилактики конкретной болезни количество антител.

Какова эффективность вакцинации?

Эффективность вакцинации - это фактически процент привитых, отреагировавших на вакцинацию формированием специфического иммунитета. Таким образом, если эффективность определенной вакцины составляет 95%, то это означает, что из 100 привитых 95 надежно защищены, а 5 все-таки подвержены риску заболевания. Эффективность вакцинации определяется тремя группами факторов.

Факторы, зависящие от вакцинного препарата:

• свойства самой вакцины, определяющие ее иммуногенность (живая, инактивированная, корпускулярная, субъединичная, количество иммуногена и адъювантов и т.д.);
• качество вакцинного препарата, т. е. иммуногенность не утрачена в связи с истечением срока годности вакцины или в связи с тем, что ее неправильно хранили или транспортировали.

Факторы, зависящие от вакцинируемого:

• генетические факторы, определяющие принципиальную возможность (или невозможность) выработки специфического иммунитета;
• возраст, ибо иммунный ответ самым тесным образом определяется степенью зрелости системы иммунитета;
• состояние здоровья «вообще» (рост, развитие и пороки развития, питание, острые или хронические болезни и др.);
• фоновое состояние иммунной системы - прежде всего наличие врожденных или приобретенных иммунодефицитов.

Соблюдение правил и техники вакцинации

Для каждого вакцинного препарата определены правила применения, предусматривающие оптимальный возраст на момент вакцинации и ревакцинации, выбор дозы и интервал между дозами, кратность и способ введения вакцины в организм. Нарушение правил снижает эффективность вакцинации; в процессе вакцинации возможны технические ошибки, когда препарат неправильно дозируется, не туда, куда надо, вводится, не полностью растворяется, недостаточно размешивается, не тем разводится и т.д.

Понятие «эффективность вакцинации» мы рассмотрели довольно-таки узко, анализируя факторы, способные влиять на формирование специфического иммунитета у конкретного ребенка. В то же время эффективность вакцинации имеет и другой смысл, поскольку относится к иммунной защите всех детей, всего населения. Суть этой защиты - коллективный иммунитет.

Любая инфекционная болезнь как явление, как свершившийся факт предусматривает существование трех обязательных условий, трех звеньев инфекционного процесса:

• источника инфекции;
• путей передачи инфекции;
• людей, чувствительных к данной инфекции.

Если устранить хотя бы одно звено (а вакцинация именно этим и занимается, ликвидируя звено номер три), инфекционный процесс прекратится. Чем больше людей вакцинировано, тем менее интенсивно протекает инфекционный процесс. Если же количество вакцинированных превышает 90-95%, инфекционный процесс, как правило, прекращается.

В этом и состоит суть коллективного иммунитета: 90-95% вакцинированных обеспечивают 100% эффективность вакцинации, поскольку 5-10% не имеющих специфических антител надежно защищены коллективным иммунитетом. Коллективный иммунитет не возникает раз и навсегда. За ним надо следить, его надо поддерживать. Снижение числа вакцинированных неминуемо приводит к утрате коллективной защиты и, как следствие, к возникновению заболеваний.

Каждое государство формирует собственную политику вакцинации. Эта политика предусматривает перечень болезней, в отношении которых вакцинопрофилактика признана целесообразной или обязательной, а также свод правил, регламентирующих сам процесс вакцинации: выбор препаратов, показания, противопоказания, условия, дозы, способы, сроки и интервалы вакцинаций и ревакцинаций.

Когда вирус поражает организм впервые, иммунная система вырабатывает антитела для борьбы с ним. Вакцина — эта слабая форма вируса, она «учит» тело распознавать опасность. Поэтому при атаке настоящего вируса организм уже готов и будет защищаться активней.

Вакцина защищает не только отдельного человека, но и окружающих. Если привито большинство (примерно 75-94% населения), то остальным бояться нечего — сработает коллективный иммунитет. Не прививают младенцев, беременных женщин и людей с ослабленным иммунитетом, но они вне опасности благодаря тем, кому ввели вакцину. Таким образом, от выбора каждого отдельного человека зависит здоровье нации.

Вакцинация — единственный надёжный способ защиты от гриппа. На вирус не действуют антибиотики, но при этом высок риск развития осложнений. От гриппа ежегодно умирает до полумиллиона человек. Болезнь быстро распространяется, каждый год случаются эпидемии. Поэтому прививка стала самой эффективной профилактикой.

В 2011 году 49 штатов США не сделали достаточное количество вакцинаций от коклюша. В результате в 2012 году вирусом заразились 42 тысячи человек, это была самая большая вспышка заболевания с 1955 года.

Оправданы ли опасения родителей?

Некоторые родители опасаются, что прививка провоцирует лихорадку и судороги. До 5% детей испытывают судороги во время простуды. В действительности вакцины скорее предупреждают судороги, вызванные болезнями, например, корью и ветрянкой.

Состав вакцины безвреден для ребёнка, уверяют медики. Мертиолят, формальдегид и алюминий могут быть опасными в большой дозировке, а в вакцинах же используется небольшое количество этих веществ. Значительно больше алюминия содержится в материнском молоке. Специалисты утверждают, что в повседневной жизни намного больше бактерий, вирусов, токсинов и вредных веществ, чем содержится в одной вакцине.

Побочная реакция на прививку — большая редкость. Самая распространённая из них — это аллергия, которая случается один раз на сотни тысяч вакцинаций. По словам главного медкорра CNN, в человека скорее ударит молния, чем произойдет аллергическая реакция на вакцину.

Количество случаев поствакцинальных осложнений (ПВО) снизилось с 500-600 в 2006-2012 годах до 202 в 2015 году, за 10 месяцев 2016 года зафиксировано 164 случая. В пересчёте на количество прививок, производимых более 110,6 млн. ежегодно, частота ПВО в 2015 году составила всего один случай на 550 тысяч вакцинаций.

Антивакцинационное движение началось с того, что в 1998 году Эндрю Вейкфилд связал вакцинацию с аутизмом, опубликовав «исследование», в котором привел 12 примеров заражения аутизмом после прививок против кори, краснухи и паротита (все в одном шприце). Подтверждения этой теории специалисты найти так и не смогли. Основания для опасений искали в США, Финляндии, Дании, Японии и Австралии, обследовав 1,2 миллиона детей.

В январе 2010 года Главный Медицинский Совет обвинил в проступке и Вейкфилда, и издание, опубликовавшее «исследование». В апреле 2015 года американские учёные заявили, что вакцина не спровоцировала аутизм даже у предрасположенных к заболеванию детей.

Безопасность вакцинаций подтверждают большинство авторитетных организаций, в том числе ВОЗ, ООН и ЮНИСЕФ. Привитые женщины защищают своих потенциальных детей от вирусов, которые могут появиться при рождении. Вакцина предупреждает возможные проблемы с сердцем, слухом, зрением, желудком, а также ментальные заболевания.

Значение пробы Манту

Пробу Манту в России проводят для всех детей и подростков. Практически каждый взрослый инфицирован туберкулезной палочкой, реакция почти в 100% случаев показывает наличие заболевания. В этом случае важна степень. Если показатель средний — человек в безопасности. Если показатель высокий — это плохой сигнал. На сегодняшний день на 100 тысяч населения фиксируется 80 случаев заболевания, но благодаря пробе Манту его можно выявить на ранней стадии.

Вода — раздражитель, который усилит реакцию на вакцину, и её могут ошибочно определить как положительную. В этом случае понадобятся дополнительные пробы. Поэтому мыться, плавать и париться в бане не нужно, также как чесать, греть и тереть место укола.

Вакцинацию детей и подростков проводят бесплатно. Стоимость пробы Манту для взрослых в Москве варьируется от 800 до 3380 рублей. В любом случае сама вакцина стоит намного дешевле, чем лечение и уход за больным.

Также в медицинском учреждении человек сможет получить полную информацию о прививках, последствиях отказа от них и возможных последствия. Человек также имеет право на бесплатные прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям, и на медицинский осмотр перед прививками, получение медицинской помощи в случае поствакцинальных осложнений.

Эффективность вакцинации

Благодаря прививкам к 1979 году был искоренен полиомиелит в США. А к 1980 году вакцинация избавила мир от оспы и последствий заболевания — рака печени и матки. К 2012 году на 99% сократилась заболеваемость ветрянкой, дифтерией и краснухой.

По данным ООН, прививки спасают 2,5 миллиона детей, что составляет примерно 285 детей в час. По данным американского Центра контроля заболеваний, благодаря вакцинации с 1994 по 2014 годы в США были спасены 732 тысячи детей, в 322 миллионах случаев удалось предупредить болезнь.

Если в 20 веке от полиомиелита умерло 16 316 человек, а от оспы — 29 004 человек, то в 2014 году по всему миру зарегистрировано всего 500 случаев полиомиелита, в основном в небольших странах, таких как Афганистан, Нигерия и Пакистан.

Если родители боятся прививать ребёнка, есть альтернативные медицинские методы. Вместо пробы Манту можно сделать квантифероновый тест, он стоит от 1500 до 4500 тысяч рублей. Игнорировать опасность нельзя в любом случае.

Целью Всемирной недели иммунизации, которая проводится в последнюю неделю апреля, является содействие использованию вакцин для защиты людей всех возрастов от болезней. Иммунизация спасает миллионы жизней и широко признается в качестве одной из наиболее успешных и экономических эффективных мер вмешательства в мире.

Второй год проводится кампания «Ликвидировать пробелы в иммунизации», в рамках которой достигнуты огромные успехи в обеспечении охвата детей во всем мире жизненно важными вакцинами, отмечая при этом проблемы, с которыми мы продолжаем сталкиваться.

При проведении кампании 2016 года особо подчеркивается необходимость иммунизации подростков и взрослых людей на протяжении всей жизни. Она призвана привлечь внимание всего мира к важности обеспечения охвата уязвимых групп населения, проживающих в условиях конфликтов или чрезвычайных ситуаций.

"Еще лет 20-30 назад никого в нашей стране не надо было убеждать, что надо делать прививки. А сейчас есть многочисленные отказы от вакцинаций. Главная задача Европейской недели иммунизации (ЕНИ) - повышение информированности населения, общественности и медицинских работников об инфекциях, управляемых средствами специфической профилактики".

Иммунопрофилактика как ведущий метод профилактики инфекционных болезней.

В настоящее время международные эксперты и правительства большинства стран рассматривают вакцинопрофилактику как наиболее доступный и экономически выгодный способ защиты и укрепления здоровья нации.

В РФ создана уникальная система организации вакцинопрофилактики, признанная Всемирной организацией здравоохранения одной из самых эффективных. Она предусматривает:

• ведение государственного учета и отчетности о проводимых прививках и случаях поствакцинальных осложнений,
• функционирование специализированных прививочных кабинетов,
• специальную подготовку больных детей к вакцинации конкретными препаратами,
• контроль состояния коллективного иммунитета населения,
• создание «холодовой цепи» при транспортировке и хранении вакцин,
• обеспечение вакцинами за счет средств федерального и регионального бюджетов.

Одним из основных критериев оценки качества вакцинопрофилактики является безопасность иммунизации .

Термин «безопасность иммунизации» означает отсутствие при проведении профилактических прививок вредного воздействия на здоровье пациента, медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, а также населения, контактирующего с медицинскими отходами, образующимися при проведении прививок. На практике это обеспечивается:

• использованием безопасного, одноразового инъекционного инструментария,
• строгим соблюдением инструкции производителей вакцин,
• соблюдением безопасной техники вакцинации,
• предупреждением случайных уколов иглами и инфицирования,
• рациональной организацией рабочего места для проведения прививок,
• организацией правильного сбора и уничтожения медицинских отходов класса Б.

Все отечественные вакцины, как и национальный Календарь прививок, отвечают требованиям ВОЗ, по эффективности не отличаются от аналогичных препаратов ведущих зарубежных фирм и защищают от заболеваний до 95% привитых.

В Тульской области в результате проведенной работы удалось обеспечить относительно благополучную эпидемиологическую обстановку по вакциноуправляемым инфекциям. В течение нескольких лет в области не регистрируются случаи заболевания дифтерией, эпидемическим паротитом (с 2007 г.), столбняком (с 1998 г.), полиомиелитом.

Проведенная работа позволила, в основном, достигнуть индикативные (целевые) показатели на 2015 г.:

Обеспечено поддержание стабильно высоких уровней охвата прививками населения в рамках национального календаря профилактических прививок – было предусмотрено на конец 2015 года не ниже 95%, фактически достигнуто - 96%.

Тульская область поддерживает статус территории, свободной от полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Случаи полиомиелита не регистрировались, отсутствовали случаи вакциноассоциированного полиомиелита.

Достигнуты целевые уровни заболеваемости, обусловленной инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок.

Иммунопрофилактика зарекомендовала себя как ведущий метод борьбы с «управляемыми инфекциями» и ее возможности возрастают с каждым годом. Однако для успешной реализации задач по вакцинопрофилактике нужны усилия не только медиков, но и понимание этой проблемы родителями и всем населением.

Единственным способом снижения заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий на современном этапе является 95% охват населения профилактическими прививками. Это означает, что вакцинации подлежат не только здоровые, но и страдающие различными заболеваниями дети.

Существующее мнение о том, что вакцины «аллергизируют», правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них субстанций. Прогресс в производстве вакцин освобождает их в большей степени от балластных веществ: вследствие лучшей очистки все включенные в Национальный календарь прививок вакцины содержат намного меньше антигенов, чем вакцины в 20-30-х годах. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител.

Широкая распространенность аллергопатологии у детей, ежегодное увеличение числа больных в детской популяции, ранний, часто на первом году жизни, дебют и хронический характер болезни привели к тому, что у педиатров постоянно возникает необходимость вакцинации детей с аллергическими заболеваниями. В настоящее время отношение к вакцинации детей с аллергопатологией кардинально изменилось в лучшую сторону. Однако недостаток личного опыта практических врачей, как в тактике лечения таких детей, так и в подходах к проведению профилактических прививок при различных формах и тяжести течения заболевания ставит врача в затруднительное положение при необходимости выбора тактики вакцинации этих пациентов.

Принимая решение о сроках вакцинации, объеме медикаментозной подготовки и выборе вакцинного препарата, необходимо учитывать спектр сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания, то есть в основе тактики вакцинации детей с аллергическими заболеваниями лежит индивидуальный подход к каждому ребенку. Однако, невзирая на полиморфизм проявлений атопии, при иммунизации этих детей руководствуются рядом общих принципов:

Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в календарь профилактических прививок (туберкулез, вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) согласно имеющимся инструктивным документам. Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам (например, дивакцина корь-паротит или тривакцины («Приорикс», «М-М-РII») против кори, эпидемического паротита и краснухи), что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов.

В большинстве случаев для детей с аллергическими заболеваниями, особенно при поражении респираторного тракта, целесообразно расширить календарь профилактических прививок за счет ежегодной вакцинации против гриппа, а также — против пневмококковой и гемофильной инфекций. Вакцинация против этих инфекций приводит не только к снижению частоты и тяжести интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения основного заболевания, позволяя добиться уменьшения объема базисной терапии и удлинения периода ремиссии. Введение дополнительных вакцинных препаратов можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок.

Наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями системных аллергических реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Выявление у больных выраженной аллергии к белкам куриного яйца также является противопоказанием для прививок гриппозными вакцинами против клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате.

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема противоаллергических средств.

Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В, т.к. дрожжи используются в процессе производства основного антигена и в чисто символических количествах могут встречаться в вакцинах.

Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания.

Детям, страдающим поллинозом, профилактические прививки делают вне сезона пыления причинно-значимых растений.

Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года, однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями.

По эпидемическим показаниям дети с аллергопатологией могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога-иммунолога.

Профилактические прививки детям с указанной патологией следует проводить на фоне базисной терапии, объем и длительность которой зависят от периода и тяжести аллергического заболевания. Следует подчеркнуть, что длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов (ингаляционно, эндоназально, конъюнктивально или накожно) не является противопоказанием к введению вакцинных препаратов.

Во всех случаях в течение 3-5 дней до и после вакцинации назначают один из антимедиаторных препаратов в возрастной дозировке, предпочтение отдается препаратам 2 и 3 поколения. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.

Фактором высокого риска возникновения тяжелых проявлений аллергии на вакцинные препараты считается развитие в поствакцинальном периоде системных аллергических реакций в виде генерализованной крапивницы, отеков Квинке, анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период ремиссии аллергического заболевания на фоне превентивной противоаллергической терапии, включающей парентеральное введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины.

Профилактические прививки детям с аллергическими заболеваниями следует проводить в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После каждой вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться системные аллергические реакции немедленного типа, наиболее опасные для больного.

В период вакцинации детям рекомендовано соблюдать диету с исключением облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также воздержаться от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новых продуктов. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1-3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода).

Кожные пробы с неинфекционными и инфекционными аллергенами могут быть выполнены за 1,5 недели до введения вакцинных препаратов или спустя 1-1,5 месяца после него.

Если ребенок получает курс аллергенспецифической иммунотерапии, а также курс терапии Гистаглобулином, Аллергоглобулином или Противоаллергическим иммуноглобулином, то вакцинацию следует проводить не ранее чем через 1-1,5 месяца после завершения курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин— через 1,5-2 месяца).

После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее чем через 10-12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая о наличии аллергически измененной реактивности у ребенка, при иммунизации по эпидпоказаниям этот срок может быть меньше. После введения АКДС-вакцины, АДС, АДС-М-анатоксинов, ЖКВ (живая коревая вакцина) и вакцины против эпидемического паротита пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца, т.е. периода восстановления показателей иммунологического статуса у детей с аллергическими заболеваниями.

Детям с нарушенным графиком вакцинации, имевшим в анамнезе одну прививку АКДС-вакцины или АДС, АДС-М-анатоксинов, независимо от времени, прошедшего после нее, достаточно ввести еще одну дозу АДС или АДС-М-анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 месяцев. Выбор вакцинного препарата зависит от возраста ребенка. Если дети имеют в анамнезе две прививки АКДС-вакциной или АДС, АДС-М-анатоксином, также следует проводить ревакцинацию АДС или АДС-М-анатоксином без учета времени, прошедшего после последней прививки, но не ранее чем через 6-12 месяцев.

Опыт вакцинации детей с аллергическими заболеваниями, накопленный нами за многолетнюю практику (с 1984 г. по настоящее время) в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, свидетельствует о том, что иммунизация, проведенная в период полной ремиссии заболевания в соответствии с вышеизложенными рекомендациями, практически не сопровождается поствакцинальными осложнениями или обострением аллергопатологии.

Умеренное обострение основного заболевания зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, у которых вакцинацию проводили при неустойчивой ремиссии или при подостром течении. Частота обострения атопического дерматита составила 8,6% после введения АКДС-вакцины, 10-21%— после иммунизации АДС-М-анатоксином, 4,5%— после прививок против кори и эпидемического паротита. Проведенная иммунизация не ухудшала течение аллергического заболевания. Наш опыт показал, что такие проявления отличались кратковременностью и не отражались на течении поствакцинального периода при последующей иммунизации.

Клиническое наблюдение за больными с бронхиальной астмой в поствакцинальном периоде показало, что ни в одной из наблюдаемых групп не возникло приступов астмы. Исследование бронхиальной проходимости у 195 больных старше 5 лет на протяжении полного курса иммунизации АДС-М-анатоксином подтвердило, что вакцинация не приводит к обострению основного заболевания даже при наличии явных или скрытых признаков бронхоспазма. Общие легкие и среднетяжелые реакции регистрировали у 30 (14,5%) больных, аллергические сыпи слабой выраженности— у 10 (2,9%) больных, местные инфильтраты размером 5×5 см— у 15 (4,4%) детей, сочетание общих и местных реакций— в 10 (2,9%) случаях. Вероятность их возникновения не зависела от длительности периода ремиссии и соответствовала таковой при вакцинации АДС-М-анатоксином здоровых детей. Терапия, назначенная в поствакцинальном периоде с учетом данных спирографии и клинической картины, не только предупреждала развитие повторных приступов БА, но и, в ряде случаев, способствовала временной нормализации бронхиальной проходимости. Так, у больных, имеющих до вакцинации признаки бронхообструкции, в поствакцинальном периоде показатели бронхиальной проходимости нормализовались и сохранялись таковыми более 6 месяцев.

Нами были вакцинированы против дифтерии и столбняка дети, имеющие в анамнезе аллергическую крапивницу и отек Квинке. Клиническое наблюдение, проводившееся в поствакцинальном периоде в течение 6-12 месяцев, не выявило ни одного случая повторного возникновения отека Квинке и крапивницы, несмотря на то, что продолжительность периода ремиссии заболевания к моменту проведения прививок варьировала от 1 недели до 3 и более месяцев.

При анализе реакций, возникших у детей с аллергическими заболеваниями в течение одного месяца после введения противокоревой вакцины по индивидуальной схеме, удалось выявить лишь слабовыраженную аллергическую сыпь в первую неделю после вакцинации у 10,6% привитых длительностью в 4-5 дней, и только у одного пациента отметили умеренное обострение дерматита в течение одной недели. Среди детей с бронхиальной астмой и поллинозом вакцинация не сопровождалась обострением заболевания или возникновением каких-либо аллергических реакций. В настоящее время имеются данные дополнительных исследований, подтверждающие, что вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой любой степени тяжести безопасна и эффективна, если проводится на фоне лечения основного заболевания.

Известно, что больные аллергией больше подвержены заболеванию туберкулезом, а среди больных туберкулезом аллергическая патология встречается в 4 раза чаще, чем у не болеющих лиц. Сочетание туберкулеза с бронхиальной астмой обусловливает особенно тяжелое течение последней. Таким образом, возможно, именно больным БА особенно показана противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Для ревакцинации против туберкулеза детей, страдающих аллергической патологией, применяют БЦЖ-М-вакцину. Ревакцинация, проведенная в период стойкой ремиссии аллергического процесса, не сопровождается обострением основного заболевания. Вакцина БЦЖ-М, помимо специфического защитного, оказывает выраженное иммуномоделирующее воздействие, что, в свою очередь, способствует уменьшению частоты случаев развития интеркуррентных ОРВИ и связанных с ними обострений бронхиальной астмы.

Полный курс вакцинации против гепатита В был проведен 40% детей с атопическим дерматитом, 30%— с бронхиальной астмой, 20%— с сезонным и круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, 10%— с крапивницей и отеком Квинке при различной тяжести течения основного заболевания на фоне базисной терапии. В поствакцинальном периоде не отмечали возникновения необычных реакций и осложнений, в том числе и обострения основного заболевания.

Дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в т.ч. гриппа. По рекомендации ВОЗ все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания, проводимой лекарственной терапии. Нами не выявлено повторных приступов астмы в поствакцинальном периоде или возникновения других реакций на фоне вакцинации против гриппа. Исследования не продемонстрировали ухудшения функции внешнего дыхания, усиления симптомов астмы и интенсивности использования лекарственной терапии. Местные реакции (в виде болезненности в месте введения вакцины) и общая легкая реакция (повышение температуры до 37-37,2°С) выявлены в 10% случаев, при этом медикаментозного лечения не потребовалось. В 2% случаев развилась аллергическая сыпь, которая быстро исчезла на фоне применения Кларитина. При наблюдении за детьми в течение 6 месяцев после вакцинации в 5% случаев отмечено присоединение ОРВИ (серологическая идентификация не проводилась). Для сравнения— за аналогичный период времени до вакцинации дети переносили ОРВИ 3-6 раз в год.

Наиболее эффективным у детей с бронхиальной астмой оказалось сочетанное применение вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции. При вакцинации препаратами «Ваксигрип» и «Пневмо 23» детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы отмечено снижение частоты обострений заболевания в 1,7 раза, числа интеркуррентных респираторных инфекций в 2,5 раза и улучшение показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, СОС25-75 и СОС75-85). В то же время в динамике вакцинального процесса не выявлено изменений содержания эозинофилов в периферической крови и результатов скарификационных кожных проб.

Вакцинация против менингококковой инфекции серогрупп А+С рекомендуется нами всем детям после завершения полного курса вакцинации, согласно национальному календарю прививок. Как правило, это совпадает с поступлением ребенка в детский сад и, реже, в школу. Под нашим наблюдением находились более 120 детей различного возраста (старше двух лет) с различными аллергическими заболеваниями. Вакцинация проводилась препаратом «Полисахаридная менингококковая вакцина А+С» в период ремиссии заболевания и, как всегда, на фоне короткого курса антимедиаторных препаратов. В клиническом аспекте введение Полисахаридной менингококковой вакцины А+С, как и любой другой полисахаридной вакцины, сопровождалось возникновением слабовыраженных местных реакций (не более чем в 3-4% случаев) и почти такой же частотой общих легких температурных реакций. Аллергические заболевания на фоне вакцинации не обострялись.

Характерно, что концентрация общего IgE в поствакцинальном периоде повышалась кратковременно и через 1,5-2 месяца возвращалась к исходным значениям. Транзиторный прирост уровня общего IgE наблюдался преимущественно у детей, имевших в поствакцинальном периоде общие или местные аллергические реакции.

Введение вакцинных препаратов детям с аллергическими заболеваниями сопровождается синтезом антител к вакцинным антигенам на уровне протекивных значений, как у здоровых детей.

Таким образом, проведенные исследования не только подтверждают возможность, но и указывают на необходимость активной иммунизации детей с аллергопатологией. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при астме).

Следует подчеркнуть, что ни наличие аллергопатологии, ни развитие поствакцинальных реакций или обострения аллергического заболевания после введения вакцинных препаратов не являются абсолютным противопоказанием к проведению профилактических прививок в дальнейшем.

Литература

Медуницин Н. В. Вакцинология. М.: Триада-Х. 1999. 272 с.

Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / Под ред. М. П. Костинова. М.: Медицина для всех. 2002. 320 с.

Марцишевская Е. А. Клинико-иммунологическая характеристика коревого вакцинального процесса у детей с бронхиальной астмой. Автореф. канд. мед. наук. СПб. 2001. 22 с.

Пухлик Б. М. Взаимосвязь между туберкулезом и аллергическими заболеваниями // Пробл. туберк. 1983. № 11. С. 29-32.

Ala’Eldin H., Ahmed A., Karl G. et al. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on peak expiratory flow, asthma symptoms and use of medication. Vaccine 1997; 15: 1008-1009.

Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Применение вакцины «Инфлювак» для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Российский вестник перенатологии и педиатрии. 2001.

Карпочева С. В., Андреева Н. П., Магаршак О. О. и др. Течение бронхиальной астмы у привитых «Пневмо-23» и «Ваксигрип» // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. М. 2006. С. 534.

Методические указания № 3.3.1.1095-02. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок.