Ингаляционный анестетик легко воспламеняется. Ингаляционная общая анестезия

Общую анестезию можно индуцировать и поддер­живать ингаляционным или внутривенным путем. Ингаляционные анестетики включают галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран.

Гало­тан - это прототипичный ингаля­ционный анестетик; его использование уменьши­лось после появления изофлурана и севофлурана. Энфлуран редко применяют у детей.

Минимальной альвеолярной концентрацией ингаляционного анестетика (МАК) называется его альвеолярная концентрация, обеспечивающая достаточную глубину наркоза для проведения хи­рургической у половины пациентов. В случае сильных ингаляционных агентов альвеолярная концентрация анестетика отражает его концен­трацию в артериальной крови, перфузирующей мозг. Таким образом, величина МАК определяет его анестезирующую активность препарата. МАК зависит от возраста, у недоношенных грудных детей она ниже, чем у доношенных, и снижается в период от младенческого до подросткового возраста. В под­ростковом возрасте МАК снова повышается, а по­сле снижается. Ингаляционные анестетики плохо растворимы в крови, но быстро достигают равно­весия между альвеолярным газом и кровью. Чем ниже растворимость анестетика, тем быстрее индукция анестезии, выход из нее. Севофлуран (0,69) и десфлуран (0,42) имеют более низкий коэффициент распределения в крови (в состоянии равновесия отношение концентрации анестетика в крови сравнимо с его концентрацией в альвеолярном газе), чем галотан (2,4).

Респираторные эффекты

К преимуществам ингаляционных анестетиков относятся быстрая индукция анестезии, быстрый выход из нее, удоб­ный респираторный путь доставки и выведения анестетиков и их способность вызывать глубокую аналгезию и амнезию. Однако все ингаляцион­ные анестетики раздражают дыхательные пути, в низких дозах могут вызвать ларингоспазм, а так­же зависимо от дозы угнетают вентиляцию. Одна МАК анестетика подавляет минутную вен­тиляцию примерно на 25%, что умень­шает дыхательный объем, снижает частоту дыхания, а следовательно, к увеличению выдыхае­мого С02 и Расо2. Одна МАК анестетика снижает также объем выдоха легких примерно на 30 % ниже ФОЕ. При небольшом легочном объеме снижает­ся эластичность легких, увеличивается общее ле­гочное сопротивление, повышаются работа легких и внутрилегочное артериовенозное шунтирование и усиливается рестриктивный легочный процесс. Ингаляционные анестетики также сдвигают впра­во кривую С02, тем самым частично снижая уве личение частоты вентиляции в минуту при повышении Расо2.

Ингаляционные анестетики могут индуцировать апноэ и гипоксию у недоношенных грудных детей и новорожденных, поэтому их нечасто применяют у них. При общей анестезии всегда необходима эндотрахеальная интубация и контролируемая ИВЛ. Старшие дети и взросыле во время коротких операций, если возможно, дышат спон­танно через маску или через введенную в гортань трубку без управляемой вентиляции. При сниже­нии объем выдоха легких и усиленной работе ды­хательных мышц всегда необходимо повышение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе.

Действие на сердечно-сосудистую систему

Ингаляционные анестетики снижают минутный объем сердца и вызывают расширение перифериче­ских сосудов, поэтому часто приводят к гипотензии, особенно при гиповолемии. Гипотензив­ное действие более выражено у новорожденных, чем у старших детей и взрослых. Ингаляционные анестетики также частично подавляют реакцию ба­рорецепторов и ЧСС. Одна МАК галотана снижает минутный объем сердца приблизительно на 25%. Фракция выброса снижается также примерно на 24%. При одной МАК галотана ЧСС часто увели­чивается; однако повышение концентрации ане­стетика может вызвать брадикардию, и выражен­ная брадикардия во время анестезии указывает на передозировку анестетика. Галотан и родственные ингаляционные агенты увеличивают чувствитель­ность сердца к катехоламинам, что может привести к . Ингаляционные анестетики снижают вазомоторный ответ легких на гипоксию в легочной циркуляции, что вносит свой вклад в развитие гипоксемии во время анестезии.

Ингаляционные анестетики снижают снабжение кислородом. В периоперационном периоде катаболизм усиливается и потребность в кислороде возрастает. Поэтому возможно резкое несоответствие потребности в кислороде с его обеспечением. Отражением этого дисбаланса может быть метаболический ацидоз. В связи с подавляющим действием на сердце, сосуды применение ингаляционных анестетиков у грудных детей ограничено, но они широко используются для индукции поддержания наркоза у старших детей и взрослых.

Все ингаляционные анестетики рас­ширяют сосуды мозга, но галотан более активно, чем севофлуран или изофлуран. Поэтому у людей с повышенным ВЧД, нарушенной перфузией головного мозга или травмой головы, а также у новорожденных с риском внутрижелудочкового кровоизлияния галотан и другие ингаляционные агенты следует применять с крайней осторожнос­тью. Хотя ингаляционные анестетики уменьшают потребление кислорода мозгом, они могут непро­порционально снизить кровообращение и тем са­мым ухудшить снабжение мозга кислородом.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Кроме того, использование современной наркозно-дыхательной аппаратуры позволяет значительно сократить их интраоперационный расход.

Фармакодинамика жидких ингаляционных анестетиков

Центральная нервная система

В низких концентрациях жидкие ингаляционные анестетики вызывают амнезию. С увеличением дозы прямо пропорционально растет угнетение ЦНС. Они увеличивают внутримозговой кровоток и снижают интенсивность метаболизма мозга.

Сердечно-сосудистая система

Ингаляционные анестетики вызывают дозазависимое угнетение сократимости миокарда и уменьшение общего периферического сопротивления за счет периферической вазодилатации. Все препараты, за исключением изофлюрана, не вызывают тахикардию. Кроме того, все ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к действию аритмогенных агентов (адреналин, атропин и т.д.), что следует учитывать при их совместном применении.

Система дыхания

Все ингаляционные анестетики вызывают дозазависимую депрессию дыхания с уменьшением частоты дыхания, приходящим увеличением объема дыхания и увеличением парциального давления углекислого газа в артерии. По степени угнетения дыхания в эквимолярных концентрациях они располагаются в порядке убывания: галотан – изофлюран – энфлюран, таким образом, энфлюран является препаратом выбора при анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.

Они также обладают и бронходилатационной активностью (галотан >энфлюран >изофлюран), что можно использовать в соответствующей ситуации.

Печень

Ингаляционные анестетики вызывают тенденцию к уменьшению органного кровотока в печени. Это угнетение особенно выражено при анестезии галотаном, менее - энфлюраном и практически отсутствует при применении изофлюрана. Как редкое осложнение наркоза галотаном, описано развитие гепатитов, что послужило основанием к ограничению применению препарата.

Мочевыделительная система

Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного давления и увеличения общего периферического сопртивления в почках.

Фармакодинамика газообразных ингаляционных анестетиков

Закись азота (N 2 O ) представляет собой бесцветный газ со сладковатым запахом. Обладает слабыми аналгезирующими свойствами. Вызывает депрессию миокарда. У здоровых пациентов этот эффект нивелируется активацией симпатоадреналовой системы. Продолжительное воздействие может привести к агранулоцитозу, миелобластной анемии. При профессиональном контакте возможно развитие полинейропатии.

Ксенон (Xe) – одноатомный газ без цвета и вкуса. Химически индифферентен, биотрансформации в организме не подвергается. Дыхательные пути не раздражает. Выделяется через легкие в неизмененном виде. Обладает более мощным наркотическим потенциалом по сравнению с закисью азота. Не влияет на проводимость и сократимость миокарда. Показан пациентам с компрометированной сердечно-сосудистой системой. Недостаток–высокая стоимость.

УСТРОЙСТВО НАРКОЗНОГО АППАРАТА

В ходе ингаляционного наркоза анестетик вводится в организм пациента с помощью наркозного аппарата , состоящего из трех основных блоков:

Блок формирования газовой смеси, или система подачи газов обеспечивает выход определённой газовой смеси. В обычных условиях газ для наркозных аппаратов в стационаре поступает из центральной системы газоснабжения, называемой газовой разводкой. Магистрали системы проведены в операционную. В баллонах, прикреплённых к наркозному аппарату, может хранится газ для снабжения во внештатной ситуации. Стандартной является подводка кислорода, воздуха и закиси азота. Блок формирования газовой смеси обязательно снабжается редуктором для снижения давления газа. В центральной разводке давление, как правило, равно 1.5 атм, в баллоне – 150 атм. Для подачи жидкого анестетика существует испаритель.

Система вентиляции пациента включает дыхательный контур (о чем ниже), абсорбер, респиратор и дозиметром. Дозиметры служат для регулирования и измерения потока газообразных общих анестетиков, поступающих в дыхательный контур, что является важным при современных методах низкопоточной анестезии.

Система удаления отработанных газов собирает избыточные газы из контура пациента и устройства формирования газовой смеси и выводит эти газы за пределы больницы. Таким образом, снижается воздействие ингаляционных анестетиков на персонал, работающий в операционной.

Основным различием наркозной аппаратуры является устройство дыхательного контура. Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, дыхательные клапаны, дыхательный мешок, адсорбер, маску, эндотрахеальную или трахеостомическую трубку.

В настоящее время Международная Комиссия по стандартизации (ISO) предлагает руководствоваться следующей классификацией дыхательных контуров.

В зависимости от особенностей конструкции выделяют:

контуры с поглотителем углекислого газа (полностью реверсивные контуры),

частично реверсивные контуры (контуры Мэйплсона),

нереверсивные контуры.

Реверсиным является контур, где газонаркотическая смесь частично или полностью возвращаются в систему для повторного вдыхания. Реверсия может быть построена по типу маятника (один шланг с адсорбером) или циркулярно (разные шланги).

В зависимости от функциональных особенностей дыхательные контуры могут быть разделены на:открытые, полуоткрытые, полузакрытые и закрытые .

При открытом контуре вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвого пространственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Призакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси, проблема дезинфекции наркозного аппарата, необходимость использования адсорбера – устройства для поглощения избытка углекислого газа. В качестве химического поглотителя углекислого газа используется натронная известь.

Открытый и полуоткрытый контуры относятся к нереверсивным. Закрытый и полузакрытый – к реверсивным.

ВИДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным, эндобронхиальным и трахеостомическим способами .

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) применяется редко, несмотря на простоту, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестетика, применение газообразных средств, трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слюны, слизи, рвотных масс в дыхательные пути. Кроме этого, резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками со всеми вытекающими из этого последствиями (неадекватность анестезиологической и хирургической бригад, повреждение генофонда медперсонала).

Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, использовать различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Однако при этом способе необходимо постоянно обеспечивать проходимость дыхательных путей и герметичность ротоносовой маски; трудно предупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути. Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и проведения ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию трахеи, при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Эндотрахеальный способ общей анестезии в настоящее время является основным в большинстве разделов хирургии.

Ингаляционный анестетик поступает в дыхательные пути через интубационную трубку, вводимую в просвет трахеи.

Основными этапами проведения интубационного наркоза являются:

Вводный наркоз . Достигается введением препаратов для внутривенного наркоза для быстрого глубокого сна и уменьшения дозы ингаляционного анестетика.

Введение мышечных релаксантов .

Все мышечные релаксанты подразделяются на две большие группы в зависимости от механизма их действия.

Механизм действия недеполяризующих (антидеполяризующих) мышечных релаксантов связан с конкуренцией между последними и ацетилхолином за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию ацетилхолина. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно-мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Именно поэтому эти препараты и называются недеполяризующими.

Прекращение нейромышечной блокады, вызванной антидеполяризующими блокаторами, может быть облегчено при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе резко возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Следует помнить, однако, что время действия ангихолинэстеразных препаратов ограничено, и если конец их действия наступает до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно-мышечного блока, – ситуация, известная клиницистам как рекураризация.

Миопаралитический эффект деполяризующих мышечных релаксантов связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, вызывая его деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако вследствие того что они не удаляются немедленно с рецептора и блокируют доступ ацетилхолина к рецепторам, резко снижается чувствительность концевой пластинки к ацетилхолину.

Помимо изложенной классификации, Savarese J. (1970) предложил все мышечные релаксанты разделять в зависимости от длительности вызываемого ими нейромышечного блока: ультракороткого действия – менее 5 - 7 мин, короткого действия – менее 20 мин, средней длительности – менее 40 мин и длительного действия – более 40 мин (табл. 3).

Перед проведением интубации трахеи вводят мышечные релаксанты ультракороткого и короткого действия.

Контрольная работа

"Ингаляционные анестетики"

1. Какими свойствами должен обладать идеальный ингаляционный анестетик?

У идеального ингаляционного анестетика должна быть предсказуема быстрота действия. Он должен обеспечивать миорелаксацию, стабильную гемодинамику, не вызывать злокачественную гипертермию или другие клинически значимые побочные эффекты (такие, например, как тошнота и рвота). Он должен быть невзрывоопасен, не должен подвергаться трансформации внутри организма. Концентрация в зоне действия должна рассчитываться легко.

2. Каково химическое строение современных ингаляционных анестетиков? Почему не применяют устаревшие ингаляционные анестетики?

Многие устаревшие анестетики отрицательно действуют на организм и имеют неприятные свойства: взрывоопасность (циклопропан и флюроксен), медленная индукция (метоксифлюран), гепатотоксичность (хлороформ, флюроксен и галотан) и нефротоксич-ность (метоксифлюран).

3. Как сравнивать силу действия ингаляционных анестетиков?

Для сравнительной оценки силы действия ингаляционных анестетиков применяют показатель минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Это концентрация газа (при давлении 1 атм.) которая предотвращает двигательный ответ на болевой стимул (хирургический разрез) у 50% больных. У большинства ингаляционных анестетиков кривые МАК «доза-эффект» параллельны. Расчеты МАК показывают, что альвеолярная концентрация прямо пропорциональна парциальному давлению анестетика в зоне действия и распределению в органах и тканях.

4. Какую еще пользу можно извлечь из показателя МАК?

Знание МАК позволяет не только рассчитать дозу анестетика для данного пациента, но и сравнить влияние различных факторов на величину МАК. Величина МАК - наивысшая у детей в возрасте 6 мес. и снижается с взрослением ребенка или у недоношенных. При снижении температуры на каждый градус Цельсия значение МАК снижается на 2-5%. Действие ингаляционных анестетиков зависит от парциального давления, для достижения более высокой концентрации требуется повысить парциальное давление анестетика.

Гипонатриемия, опиаты, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов и беременность снижают МАК. Гипокапния, гиперкапния, пол пациента, функция щитовидной железы и гиперкалиемия на МАК не влияют. Наконец, МАК разных ингаляционных анестетиков усиливают друг друга. Так, закись азота потенцирует действие других ингаляционных анестетиков.

5. Что такое коэффициент распределения (КР)? Какие КР являются важными с практической точки зрения?

КР характеризует распределение попавшего в организм препарата между двумя тканями, при одинаковой температуре, давлении и объеме. Так, например, КР кровь/газ дает представление о распределении анестетика между кровью и газом при одинаковом парциальном давлении. Более высокий КР кровь/газ говорит о большей концентрации анестетика в крови (т.е. большей растворимости). Таким образом, большее количество анестетика попадает в кровь, которая в данном случае выступает в роли депо для препарата, что делает его более инертным в зоне действия и замедляет скорость индукции.

Другие важные КР: мозг/кровь, печень/кровь, мышцы/кровь, жир/кровь. За исключением последнего эти коэффициенты приблизительно равны 1, что предполагает равномерное распределение. КР для жира зависит от анестетика и колеблется от 30 до 60, поэтому анестетик продолжает поступать в жировую ткань и тогда, когда распределение в другие ткани уже завершилось.

Равновесие между парциальным давлением анестетика в альвеолярном газе и в артериальной крови наступает значительно быстрее, чем между парциальным давлением анестетика во вдыхаемом и альвеолярном газе. Это верно и для скорости наступления равновесия между парциальным давлением анестетика в крови и в головном мозге. Поэтому альвеолярная концентрация является важнейшим фактором, определяющим скорость действия анестетика.

Физические свойства современных ингаляционных анестетиков

СВОЙСТВА	изо-	ДЕС-ФЛЮРАН	ЭНФЛ Ю-РАН	ГАЛО-ТАН	ЗАКИСЬ АЗОТА	СЕВО-ФЛУРАН (севоран)
Молекулярная масса	184,5	168	184,5	197,5	44	200
Точка кипения, С°	48,5	23,5	56,5	50,2	-88	58,5
Давление насыщенного пара,	238	664	175	241	39,000	160
мм рт.ст
КР (при 37°С):
Кровь/газ	1,4	0,42	1,91	2,3	0,47	0,69
Мозг/кровь	2,6	1,2	1,4	2,9	1,7	1,7
Жир/кровь	45	27	36	60	2,3	48
Жир/газ	90,8	18,7	98,5	224	1,44	7,2
МАК,% от 1 атм.	1,15	6,0	1,7	0,77	104	1,7

6.Какие физические свойства анестетиков влияют на их мощность?

Ни одно из физических свойств ингаляционных анестетиков не отражает в должной мере их мощность. Однако в конце XIX в. Meyer и Overton независимо друг от друга установили, что повышение КР жир/газ коррелирует с мощностью анестетика. Из этого они сделали вывод, что основой анестезии является проникновение липофильных анестетиков в мембрану клетки.

7. Какие еще теории объясняют механизм действия анестетиков?

Существуют еще две теории, объясняющие механизм действия анестетиков. Первая - теория наличия специфических рецепторов к анестетикам. При взаимодействии анестетиков с ними изменяется передача нервного импульса в рецепторах у-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является естественным нейропередатчиком.

Более полувека господствовала теория липофильности анестетиков Meyer-Overton. Позже Franks и Lieb обнаружили, что растворимость в октаноле больше коррелирует с мощностью анестетика, чем липофильность. На основании этого они пришли к выводу, что зона распространения анестетика должна содержать заряженные и нейтральные участки. Одной из модификаций теории нарастания объема мембраны Meyer-Overton является теория чрезмерного объема, согласно которой анестезия развивается тогда, когда нейтральные участки клеточной мембраны и растворимого в октаноле анестетика, синергично возрастая, вызывают большее увеличение объема клетки, чем их арифметическая сумма. По теории критического объема анестезия развивается в том случае, когда объем клеток в зоне действия анестетика достигает критической величины. В основе обеих теорий лежит утолщение клеточной мембраны и изменение проницаемости ионных каналов.

8. Какие еще факторы, кроме повышения альвеолярной концентрации анестетика, влияют на скорость индукции анестезии?

Факторы, которые повышают альвеолярную концентрацию анестетика, ускоряют и наступление анестезии; верно и обратное. Увеличение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси повышает альвеолярную концентрацию анестетика, а применение высокопоточного контура увеличивает подачу анестетика. Повышение минутного объема вентиляции также повышает альвеолярную концентрацию анестетика. Увеличение МОС замедляет индукцию за счет снижения парциального давления анестетика в альвеолах. Подводя итог можно сказать, что если парциальное давление анестетика в легочной артерии и в легочных венах примерно одинаковое, то парциальное давление в альвеолах будет повышаться быстрее.

9. Что такое эффект второго газа?

Согласно теоретическим расчетам этот эффект должен ускорять индукцию анестезии. Поскольку закись азота нерастворима в крови, ее быстрая абсорбция из альвеол вызывает значительное повышение альвеолярной концентрации второго ингаляционного анестетика, применяемого вместе с ней. Однако даже при высокой концентрации закиси азота (70%) этот феномен обеспечивает небольшое увеличение концентрации ингаляционного анестетика.

10. Чем опасно применение закиси азота у пациентов с пневмотораксом? В каких еще случаях следует избегать закиси азота?

Хотя у закиси азота низкий КР кровь/газ, ее растворимость в 20 раз больше, чем у азота, составляющего 79% атмосферного воздуха. Поэтому закись азота проникает путем диффузии в закрытые полости в 20 раз быстрее, чем она может быть удалена оттуда. В результате проникновения закиси в закрытую полость происходит увеличение объема пневмоторакса, газа в кишечнике при кишечной непроходимости или воздушного эмбола, повышается давление в нерастяжимых закрытых полостях (череп, среднее ухо).

11. Как ингаляционные анестетики влияют на систему дыхания?

Ингаляция анестетиков ведет к угнетению вентиляции как за счет прямого действия (на дыхательный центр в продолговатом мозге), так и непрямого (нарушение функции межреберных мышц), причем степень угнетения зависит от дозы анестетика. Минутный объем вентиляции также уменьшается за счет снижения дыхательного объема, хотя частота дыхания, как правило, увеличивается. Этот эффект также зависит от дозы анестетика. При достижении концентрации анестетика в 1 МАК снижается чувствительность дыхательного центра к гипоксии, однако при уменьшении концентрации анестетика чувствительность восстанавливается. Аналогично изменяется чувствительность дыхательного центра к гиперкапнии.

12. Как ингаляционные анестетики влияют на рефлекс легочной вазоконстрикции при гипоксии, на диаметр дыхательных путей и на мукоцилиарный клиренс?

Гипоксическая легочная вазоконстрикция является местным рефлексом, обеспечивающим уменьшение перфузии легких при снижении парциального давления кислорода в альвеолах. Физиологический смысл - восстановление вентиляционно-перфузионных отношений. Ингаляционные анестетики ослабляют этот рефлекс.

Кафедра фармакологии

Профессор В.С. Заугольников

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

Наркоз или общая анестезия

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Под ингаляционными анестетиками понимают такие общие анестетики, которые вводятся в организм пациента через дыхательные пути путем вдыхания больным газонаркотической смеси. Эта газонаркотическая смесь состоит из ингаляционного анестетика и кислорода.

Для применения ингаляционных анестетиков используют маску и эндотрахеальную трубку. Из ингаляционных анестетиков (эфир, хлороформ, циклопропан, метоксифлуран, фторотан, закись азота) в настоящее время используются лишь два (закись азота и фторотан). Эфир и циклопропан не используются в связи с опасностью воспламенения и взрыва, а хлороформ, хлорэтил и метоксифлуран - в связи с высокой токсичностью.

При использовании ингаляционных анестетиков определенная часть из них разрушается в организме, а часть попадает в атмосферу операционной, оказывая неблагоприятный эффект на персонал. Эти препараты представляют собой легко испаряющиеся жидкости (фторотан) или газ (закись азота) и вводятся они в дыхательные пути больного в смеси с кислородом через маску наркозного аппарата или эндотрахеальную трубку. В процессе общего обезболивания на различных его этапах могут использоваться у одного и того же больного как ингаляционные, так и неигаляционные анестетики. Поэтому деление на ингаляционный и неингаляционный наркоз несколько условно.

Фармакология эфира.

Физико-химические свойства.

Бесцветная, летучая, с характерным запахом жидкость. Взрывоопасен в смеси с воздухом и кислородом, что создает угрозу взрыва в операционной,оэтому редко используется в современной анестезиологии.

Действие на центральную нервную систему .

Вызывает медленное наступление наркоза, в связи с чем не используется для введения в наркоз.

Эфир оказывает анальгетический эффект и вызывает любую необходимую глубину наркоза, являясь полным анестетиком. Депрессия центров дыхания продолговатого мозга развивается поздно и предшествует депрессии сосудодвигательных центров. Действие эфира на ЦНС проявляется последовательным развитием стадий наркоза.

1 стадия - анальгезии . Она характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания.

2 стадия - возбуждение . Клинически она проявляется потерей сознания, развитием двигательного и речевого возбуждения. Тонус скелетных мышц повышен, больные делают попытку сорвать маску, соскочить со стола. Субъективные воспоминания больного об этом периоде весьма неприятные (ощущение удушья).

3 стадия - хирургического наркоза . Она делится на три уровня:

3 1 - легкий наркоз. Мышечного расслабления нет, сознание и болевые ощущения подавлены, однако хирургическая стимуляция вызывает двигательные и вегетативные реакции. При наркозе чистым эфиром оперировать в этой стадии нельзя, но при сочетании с релаксантами и анальгетиками - можно.

3 2 - выраженный наркоз. Характеризуется сужением зрачка со снижением реакции на свет и начинающимся расслаблением скелетных мышц. Однако, мышечного расслабления в этой стадии недостаточно для операций на брюшной полости. Сохранена также двигательная реакция в ответ на болевые раздражения.

3 3 - глубокий наркоз. Он характеризуется выраженной и вместе с тем предельно допустимой депрессией жизненно-важных функций. На этом уровне мышечное расслабление допускает операции в брюшной полости. Начинается расширение зрачков с утратой их реакции на свет, дыхание становится поверхностным, частым и постепенно приобретает диафрагмальный характер. Однако, в этой стадии гемодинамика остается стабильной, а спонтанное дыхание - адекватным. Эта стадия наркоза использовалась в прошлом для хирургических операций.

4 стадия - передозировка . В этой стадии нарастают расстройства дыхания. Оно становится поверхностным, частым. Зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует. Снижается артериальное давление и

постепенно наступает остановка дыхания, а еще через некоторое время - остановка сердечной деятельности.

Такое детальное выделение стадий наркоза эфиром возможно вследствие большой широты терапевтического действия препарата. Концентрация анестетика в крови, вызывающая хирургический наркоз и остановку дыхания, различается в 2 раза. Поэтому эфир является весьма безопасным в отношении передозировки по сравнению с другими общими анестетиками.

Действие на вегетативную нервную систему .

Эфир вызывает стимуляцию симпатических центров ствола мозга с повышением в крови адреналина и норадреналина и клиническим проявлением адреностимуляции (тахикардия, увеличение сократимости миокарда, гипергликемия и т.д.).

Действие на дыхательную систему .

Эфир обладает местным раздражающим действием на дыхательные пути и может вызвать кашель, ларингоспазм и рефлекторную задержку дыхания. Поэтому введение в наркоз эфиром осуществляется постепенным повышением вдыхаемой концентрации. Вызывает стимуляцию дыхательного центра и лишь при глубокой передозировке наступает центральная депрессия дыхания.

Кровообращение .

Действие эфира на кровообращение сложно и разнонаправлено. Эфир прямо угнетает сократимость миокарда, оказывая отрицательный инотропный эффект пропорционально концентрации анестетика в крови.

Одновременно эфир вызывает центральную симпатическую стимуляцию, что оказывает противоположный эффект на сократимость миокарда. В конечном итоге при поверхностном наркозе обычно преобладает второй эффект и сердечный выброс увеличен, а артериальное давление нормально или даже повышено.

При передозировке начинает преобладать первый эффект на миокард - снижение сократимости миокарда, сердечного выброса и артериального давления.

Метаболические эффекты .

Это - гипергликемия, которая обусловлена симпатической стимуляцией. Не повреждает печени и почек.

Выделение.

85% ингалированного эфира выделяется через легкие в неизменном виде, 15% метаболизируются.

Клиническое использование эфира .

Не смотря на высокую безопасность эфира, большую широту терапевтического действия и благоприятные гемодинамические эффекты, в настоящее время используется в клинической практике только вынужденно (наркоз в примитивных условиях, отсутствие других средств анестезии). Это обусловлено исключительно тем, что эфир взрывоопасен. В те годы, когда эфир широко использовался, случаи взрыва эфира в наркозных аппаратах изредка наблюдали из-за наличия статического электричества.

Фармакология фторотана .

Введен в клиническую практику в 1956 году и вскоре полностью заменил эфир.

Физико-химические свойства .

Бесцветная жидкость, легко испаряется, с приятным фруктовым запахом. Не воспламеняется и не взрывается в смеси с воздухом и кислородом.

Центральная нервная система.

Очень мощный анестетик. По силе действия в 4-5 раз превосходит эфир и в 50 раз закись азота. Вызывает любую необходимую степень депрессии нервной системы. В отличие от эфира не обладает анальгетическим эффектом.

Клиника стадий наркоза фторотана несколько отличается от эфира.

1 стадия - начальная. В этой стадии происходит постепенное засыпание. Анальгезии здесь нет.

2 стадия - возбуждения. Эта стадия непостоянна и лишь у 25% больных при введении в наркоз наблюдаются признаки двигательного возбуждения. Эта стадия, если она есть, кратковременна и умеренна.

3 стадия - хирургическая. Она делится на три уровня по аналогии с эфирным наркозом.

3 1 - поверхностный наркоз. Отличается сужением зрачков и сохранением их реакции на свет. Артериальное давление слегка снижено, небольшая брадикардия. В ответ на болевое раздражение - тахикардия, задержка дыхания и двигательная реакция. В этой стадии можно оперировать только при добавлении мышечного релаксанта и наркотического анальгетика.

3 2 - наркоз средней глубины. Зрачок узкий, но реакция на свет исчезает. Артериальное давление снижено на 15-20 мм рт. ст. Имеется тенденция к брадикардии. Появляется мышечная релаксация, но не достаточная для операции в брюшной полости.

3 3 - глубокий наркоз. Зрачок начинает расширяться. Мышцы полностью расслаблены, выраженное угнетение дыхания. Выраженная брадикардия. Заметная гипотензия. Обычно стараются не использовать 3 3 уровень из-за нарушений витальных функций.

Вегетативная нервная система.

Фторотан угнетает симпатические центры ствола, поэтому тонус парасимпатической нервной системы относительно преобладает.

Дыхание.

Не раздражает дыхательных путей. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов. Вызывает депрессию дыхания пропорционально глубине наркоза, что проявляется частым поверхностным дыханием. Глубокий уровень наркоза обычно не совместим со спонтанным дыханием и требует перевода на искусственную вентиляцию легких.

Кардиоваскулярная система .

Вызывает уменьшение частоты сердечных сокращений пропорционально глубине наркоза. Оказывает отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда и снижает сердечный выброс и артериальное давление пропорционально глубине наркоза.

Фторотан сенсибилизирует проводящую систему сердца к эндогенным и экзогенным катехоламинам, таким как адреналин и норадреналин, что проявляется развитием аритмий, если эти препараты вводятся на фоне фторотанового наркоза. Из-за снижения сократимости и частоты сердечных сокращений снижается потребность миокарда в кислороде.

Печень.

С частотой 1 на 10000 наркозов вызывает фторотановый гепатит. Этот гепатит вызывается метаболитами фторотана и иногда приводит к массивному печеночному некрозу. 20% фторотана, поступившего в кровь, метаболизируется печенью, остальное удаляется с выдыхаемым воздухом.

Клиническое использование .

Фторотан пришел на смену эфиру в связи с его взрывобезопасностью. Широко используется в клинической практике для вызывания наркоза, особенно в сочетании с мышечными релаксантами и анальгетиками. Дополнительно во время наркоза используются благоприятные фармакологические эффекты фторотана у соответствующих больных. Это:

Снижение потребности миокарда в кислороде у больных с ИБС;

Снижение артериального давления у больных с гипертензией;

Расслабление гладких мышц бронхов у больных с бронхиальной астмой.

Осложнения.

Фторотановый гепатит с частотой 1:10000 наркозов. Другое редкое осложнение - злокачественная гипертермия.

Фармакология закиси азота.

Физико-химические свойства .

Закись азота - бесцветный газ без запаха. Хранится в баллонах, в которых находится в сжиженном состоянии под высоким давлением. При выходе из баллона превращается в газ. Закись азота не воспламеняется, но поддерживает горение, т.к. при высокой температуре закись азота разлагается с выделением кислорода, а О2поддерживает горение.

Действие на ЦНС.

Закись азота обладает сильным анальгетическим действием, которая заключается в подавлении болевой чувствительности без утраты сознания. По силе анальгетического эффекта закись азота сравнима с введением 10 мг морфина. Анальгетический эффект достигается в концентрации от 30% до 50% во вдыхаемой смеси. При вдыхании более 50% уже возможна утрата сознания и переход из анальгезии в стадию возбуждения и утраты сознания. Анальгетический эффект закиси азота осуществляется через опиоидную эндогенную систему двумя путями. Во-первых, закись азота прямо связывается с опиоидными рецепторами головного и спинного мозга, а во-вторых, анестетик стимулирует освобождение собственных эндогенных опиоидов-эндорфинов, которые связываются с опиоидными рецепторами. В анальгетических концентрациях закись азота влияет на психическую сферу человека, вызывая состояние эйфории и ощущение физического и психического подъема, в связи с чем закись азота часто называли в прошлом “веселящий газ”.Изредка встречаются случаи зависимости к закиси азота.

Сила действия закиси азота в отношении ее способности вызывать утрату сознания ограничена. Этот анестетик является весьма слабым и способен вызывать наркоз лишь у детей, стариков, истощенных и ослабленных. У физически здоровых людей закись азота не может вызвать наркоза, приводя при попытке введения в наркоз к сохраняющейся стадии возбуждения. В клинической практике для проведения наркоза используется в концентрации 50-70%, что обеспечивает только 50-70% потребности в общем анестетике. Поэтому закись азота не может использоваться одна для вызывания наркоза и ее эффект дополняется другими средствами общей анестезии и депрессантами ЦНС. Чаще всего закись азота комбинируется с другими ингаляционным анестетиком фторотаном.

Закись азота вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Ограниченная сила закиси азота как анестетика имеет как свои преимущества, так и недостатки. С одной стороны невозможна передозировка закиси азота, но с другой стороны одной закиси азота недостаточно для проведения наркоза.

Длительное время считалось, что закись азота полностью инертна в организме и ни на что не действует. В последние годы выяснилось, что это не так. Небольшие количества газа метаболизируются бактериями кишечника с образованием токсических веществ - в частности свободных радикалов азота. Эти вещества при длительном или хроническом использовании могут оказать неблагоприятный эффект на систему кроветворения, в частности на витамин В12, вплоть до развития В12- дефицитной анемии. Поэтому не допускается проведение анальгезии этим препаратом более 24 часов длительностью из-за угнетения кроветворения. Мало влияет на дыхание и один из немногих препаратов, допускающих спонтанное дыхание при использовании наркоза закисью азота.

Действие препарата на кровообращение сложно, разнонаправлено и напоминает эфир, но менее выражено.

С одной стороны прямо угнетает сократимость миокарда, а с другой стороны через стимуляцию симпатической нервной системы увеличивает сократимость миокарда. Обычно клинически преобладает второй эффект.

Не оказывает неблагоприятных эффектов на печень и почки. Угнетает иммунные реакции.

Место закиси азота в современной клинической практике.

В настоящее время закись азота является наиболее широко используемым в клинической практике общим анестетиком и трудно представить современный эндотрахеальный наркоз без добавления этого анестетика. Он обеспечивает анестетический компонент (т.е. утрату сознания), хотя и не в полной мере для поддержания наркоза, а также используется для вызывания анальгезии, т.е. подавления болевой чувствительности без утраты сознания.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

При проведении наркоза принято выделять введение в наркоз, поддержание наркоза и выход из наркоза.

В принципе любой депрессант ЦНС может вызвать бессознательное состояние при использовании в достаточно больших дозах. Однако, большинство из них вызывает неприемлемо длительное пробуждение и угнетение кровообращения и дыхания. Лишь очень ограниченное число препаратов клинически используются для вызывания наркоза внутривенным или внутримышечным введением.

Неингаляционные анестетики вводятся в организм человека внутривенно или внутримышечно. Они имеют определенные преимущества перед ингаляционными: быстрое и приятное для больного введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения, отсутствие профессиональной вредности. Но если при использовании ингаляционных анестетиков мы можем вывести большую часть препарата тем же путем (т.е. через дыхательные пути), то при использовании неингаляционных анестетиков после введения препарата уже невозможно искусственно убрать анестетик из организма и он будет метаболизироваться и выводиться естественными путями. Поэтому неингаляционный наркоз характеризуется меньшей управляемостью. Неингаляционные анестетики легко кумулируются (накапливаются), что может серьезно замедлить пробуждение.

Основным показанием к использованию неингаляционных анестетиков является введение в наркоз в связи с тем, что они мягко, быстро и без возбуждения вызывают бессознательное состояние больного. В дальнейшем поддержание бессознательного состояния обычно достигается ингаляционными анестетиками в виду легкой управляемости глубиной бессознательного состояния и быстрым пробуждением. Введение в наркоз занимает время кровотока рука – мозг (примерно 30 секунд).

Тиопентал .

Основным неингаляционным анестетиком является тиопентал. Он используется уже 70 лет. Представляет собой желтоватый порошок с запахом чеснока. Перед введением растворяется в дистиллированной воде до 2,5% раствора, который имеет резко щелочную реакцию и не совместим ни с какими другими препаратами. Относится к барбитуратам ультракороткого действия

При в/в введении при дозе 3-4 мг/кг вызывает нарастающую сонливость, быстро переходящую в бессознательное состояние без стадии возбуждения. Длительность бессознательного состояния 5-7 минут. Пробуждение происходит в связи с разведением препарата в организме. Тиопентал не оказывает анальгетического действия. Оказывает противосудорожный эффект, в связи с чем используется для снятия эпилептического статуса. Если используются повторные дозы, то это ведет к кумуляции и затягивает пробуждение.

Угнетает дыхание пропорционально дозе, приводя к поверхностному и частому дыханию. Хирургическая стимуляция на фоне наркоза тиопенталом стимулирует дыхание, но после ее прекращения дыхание вновь угнетается. Степень депрессии дыхания может достигать полного его прекращения в связи с чем должна быть предусмотрена возможность проведения искусственной вентиляции легких.

Тиопентал является депрессантом кровообращения. Он снижает сократимость миокарда и сердечный выброс пропорционально дозе, поэтому его использование опасно у больных с миокардиальной недостаточностью.

Тиопентал почти идеально обеспечивает вызывание бессознательного состояния, но не обеспечивает ни анальгезии, ни мышечного расслабления, поэтому используется почти исключительно для введения в наркоз.

Осложнения, связанные с использованием тиопентала включают:

Дыхательную депрессию:

Циркуляторную депрессию.

Форма выпуска: во флаконах по 0,5 и 1г

Калипсол (кетамин, кеталар).

Неингаляционный небарбитуратовый анестетик, обладающий уникальным набором фармакологических свойств, отличающихся от других неингаляционных анестетиков. Единственный препарат, который может вызвать наркоз не только при внутривенном, но и при внутримышечном ведении.

Обладает сильным анальгетическим эффектом. При внутривенном введении в дозе 2 мг/кг через 20-30 секунд вызывает бессознательное состояние длительностью 5-6 минут. При в/м введении 10 мг/кг вызывает бессознательное состояние через 4-6 минут длительностью 20 минут. Пробуждение после наркоза замедленное и сопровождается психотическими расстройствами в виде галлюцинаций, беспокойства, кошмарных цветных снов и амнезии. Длительность сновидений, часто с неприятной эмоциональной окраской, может достигать нескольких часов. Предварительное введение седуксена снижает их выраженность. Калипсол увеличивает метаболический уровень мозга и повышает внутричерепное давление. Мало влияет на дыхание и поэтому можно проводить наркоз калипсолом при спонтанном дыхании больного. Обладает бронхолитическим действием, что важно для больных с бронхиальной астмой.

Стимулирует симпатические центры ствола мозга, в связи с чем повышает содержание катехоламинов в крови, увеличивает сердечный выброс и повышает артериальное давление. Это очень важная особенность калипсола, в связи с чем препарат может применяться у больных с шоком и низким артериальным давлением. Если симпатическая стимуляция не желательна (например, больные с артериальной гипертензией), то предварительное введение седуксена позволяет предотвратить ее. Вызывает увеличение работы миокарда и потребности его в кислороде, в связи с чем его использование опасно у больных с ишемической болезнью сердца. Не вызывает мышечного расслабления.

Области клинического использования анестетика связаны с особенностями фармакологических эффектов анестетика.

То, что калипсол не угнетает кровообращение, делает оправданным его использование у больных с шоком и низким артериальным давлением. Возможность достижения общей анестезии при внутримышечном введении делает препарат очень ценным в педиатрической практике, где внутривенное введение часто затруднено, а также в военно-полевой хирургии и при проведении наркоза в неблагоприятных условиях. В низких дозах калипсол может использоваться для подавления боли без выключения сознания.

Калипсол противопоказан больным с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Основным осложнением, ограничивающим использование калипсола, является возникновение послеоперационного психоза.

Формы выпуска: 5% раствор в ампулах по 2 и 10 мл.

Сомбревин.

Небарбитуратовый неингаляционный анестетик кратковременного действия. Выпускается в ампулах по 500 мг в 10 мл специального растворителя кремофора, т.к. сомбревин плохо растворим в воде. Представляет собой очень плотный раствор, который трудно вводить через тонкую иглу. Растворитель сомбревина кремофор обладает сильным гистаминогенным эффектом в связи с чем клиническое использование этого анестетика снижается и, пожалуй, единственной страной, где его использование не запрещено, является Россия.

Вызывает быстрое засыпание при внутривенном введении в дозе 500 мг. Длительность бессознательного состояния 4-6 минут после чего больной практически полностью просыпается.

Вызывает кратковременную стимуляцию дыхания (гипервентиляцию), совпадающую по времени с утратой сознания. Гипервентиляция сменяется кратковременной гиповентиляцией, после чего восстанавливается нормальное дыхание. Вызывает кратковременное снижение АД, обусловленное выбросом гистамина в ответ на введение кремофора. Гипотензивный эффект может быть значительным и представлять серьезную угрозу и считается опасным.

Сомбревин используется при кратковременных операциях, но его популярность снижается из-за гистаминогенного эффекта. Препарат противопоказан при наличии шока и низкого артериального давления.

Пропофол (диприван).

Неингаляционный анестетик с быстрым началом действия, кратковременным эффектом и быстрым пробуждением. Он используется для вызывания наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах, а с помощью дозированной внутривенной инфузии применяется для поддержания наркоза любой продолжительности. Независимо от длительности проведения наркоза кумуляции не наблюдается, так как пропофол быстро разрушается в организме.

Как и барбитураты является центральным депрессантом дыхания и кровообращения. Наиболее частым побочным эффектом является артериальная гипотензия.

Опиоиды.

В высоких дозах опиоиды (морфин или фентанил) вызывают бессознательное состояние и могут использоваться в некоторых случаях для вызывания наркоза.

Их использование ограничивается кардиохирургией, где важно избежать угнетения сократимости миокарда, вызываемой ингаляционными анестетиками.

Оксибутират натрия.

Представляет собой аналог тормозного медиатора центральной нервной системы, вызывающий состояние, напоминающее естественный сон. Оказывает угнетающее действие на ЦНС с развитием бессознательного состояния. Дозы, вызывающие состояние, в котором можно оперировать больного, вызывают плохо управляемое состояние с угнетением витальных функций (дыхание, кровообращение). В современной клинической практике используется не часто.

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (этанол)

Не является лекарством. Он не продается в аптеках. Его продают в продовольственных магазинах, но он не является и продуктом питания.

С фармакологической точки зрения этиловый спирт является распространенным бытовым антидепрессантом. В низких дозах он повышает настроение, вызывает эйфорию, ощущение легкости, раскованности и безмятежности. В связи с этим к этиловому спирту легко возникает психическая и физическая зависимость и алкоголизм.

В высоких дозах алкоголь вызывает тяжелое отравление и кому. Длительное применение алкоголя сопровождается развитием хронического алкоголизма. И то и другое нередко встречается в быту и требует медицинской помощи. Еще более тяжелое отравление возникает при отравлении суррогатами алкоголя.

В больших дозах оказывает токсические эффекты – седация, сон и даже коматозное состояние. Угнетает дыхание и кровообращение, вызывает вазодиляцию кожных сосудов и потение, но суживает спланхнические сосуды. Отравление этанолом может вызывать аритмии (синдром воскресного сердца), гипертензионный криз и сердечную недостаточность.

Длительное хроническое потребление этанола вызывает многочисленные метаболические расстройства, заболевания печени, поджелудочной железы, а также психическую деградацию.

Хроническое потребление этанола угнетает бета и альфа-адренорецепторы ЦНС и активирует тормозной передатчик в ЦНС GABA (гамма-амино-бутировая кислота). В ответ на это цнс увеличивает нейрональную активность. Когда потребление алкоголя резко прекращается, то эта увеличенная нейрональная активность ведет к гиперадренергическому состоянию или синдрому отмены с развитием гиперрефлексии, тахикардии, гипертензии. Крайняя степень синдрома отмены называется белая горячка и она сопровождается коматозным состоянием, судорогами, галлюцинациями.

Как лекарство этиловый спирт используется только наружно. Он обладает бактерицидным действием по отношению ко всем распространенным патогенным бактериям, но не убивает споры бактерий.

Обычно как антисептик используется 70° спирт, который убивает 90% кожных бактерий за 2 минуты. Поэтому он используется для обеззараживания кожи при инъекциях, а также для обеззараживания операционного поля. Он также обеззараживает кожу. Механизм антисептического действия этанола связан с коагуляцией бактериальных белков.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА

Результаты. Выводы

Кафедра фармакологии

Методическая разработка для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов

Профессор В.С. Заугольников

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ И НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ.

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

Общие анестетики – это вещества, которые вызывают потерю всех видов чувствительности, особенно болевой, бессознательное состояние и амнезию (потеря памяти), утрату рефлексов и движений.

16 октября 1846 года американский зубной врач Мортон впервые использовал эфир для проведения наркоза во время операции. С тех пор стало возможным проведение операции без чудовищных страданий со стороны пациента.

За исключением некоторых тканей, таких как мозг, висцеральная плевра и висцеральная брюшина, в организме человека имеются специфические рецепторы, раздражение которых вызывает болевые ощущения. Эти болевые рецепторы являются хеморецепторами, то есть они реагируют на химические вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), которые высвобождаются при повреждении тканей. Кроме того, неболевые рецепторы могут давать ощущение боли, если превышается порог раздражения. На уровне рецепторов патологическое воздействие преобразуется в электрический сигнал, который далее распространяется по волокнам чувствительных нервов через задние корешки в спинной мозг. Из спинного мозга поток импульсов в составе спиноталамического тракта распространяется к зрительным буграм, где формируется ощущение нелокализованной боли, а, распространяясь в кору больших полушарий, приводит к окончательному формированию локализованной боли.

Однако сами по себе болевые ощущения являются лишь видимой частью айсберга. Боль является мощнейшим фактором, вызывающим развитие хирургического стресса, который представляет собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развивающихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к нарушению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму проявляется нарушениями легочной, сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями. Это не может не влиять на результаты хирургического лечения. В частности, хирургам хорошо известно, что при операции аппендэктомии под наркозом заметно меньше осложнений, чем при использовании местной анестезии, где качество обезболивания значительно ниже.

Устойчивая боль и страдания, вне зависимости от причины, вызывают серьезные физические, поведенческие, психические, психологические и психосоциальные пагубные последствия.

Большинство людей связывает боль с заболеванием и опасаются ее. Страх боли часто ведет к задержке обращения к врачу, что само по себе может иметь неблагоприятные последствия. Обратим внимание, как неохотно мы идем к стоматологу из-за страха боли.

Чувство боли является защитной реакцией. Она сигнализирует о грозящей опасности, связанной с повреждением тканей. Однако, когда боль сильна и длительна, то она теряет свою защитную роль и является патологическим состоянием, вызывая тяжелейшие страдания и серьезные расстройства многих систем и органов. Необходимость обезболивания особенно очевидна при проведении хирургических вмешательств. Оперативное лечение невозможно без обезболивания. Хорошее обезболивание превращает операцию из средневековой пытки в процедуру, лишенную боли и неприятных ощущений.

Обезболивание может быть достигнуто подавлением проведения болевых импульсов на различных уровнях, начиная от рецепторов и заканчивая центрами восприятия боли в мозге.

Наркоз или общая анестезия предусматривает подавление восприятия боли в центральной нервной системе.

Степень защиты организма от операционной травмы, в настоящее время продолжает оставаться предметом дискуссий. Неполноценная анестезиологическая защита чревата тяжелыми осложнениями, предпосылки которых закладываются во время операции, однако подобные осложнения можно предотвратить, в том числе и рациональной анестезиологической защитой.

В свою очередь от метода обезболивания требуется обеспечение нейровегетативной защиты и аналгезии, не компрометирующих функции органов и систем. Каждый метод обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Выбор средств защиты пациента, часто представляет не легкую задачу. Это определяется спецификой оперативного вмешательства, особенностями пациента, а также предпочтениями анестезиолога.

Внушающие оптимизм результаты получены при использовании ингаляционных анестетиков. Так к 2012 г. доля анестезий на основе севофлурана превысила 70% от числа общих анестезий в России по сравнению с 2004 г., где эта величина составляла 21%.

В данной группе объединены: медицинские газы (закись азота и ксенон), галогенсодержащие препараты – первое поколение (галотан), второе (энфлуран и изофлуран), и третье (севофлуран и десфлуран). Выбор в пользу ингаляционного анестетика сегодня очевиден, но и сложен. На данный момент ингаляционная анестезия переживает своеобразную «эпоху возрождения».

Органотоксичность

Ренессанс ингаляционных анестетиков в современной практике связан с тем, что целые поколения отечественных анестезиологов воспитывались в убеждении, что реализация комбинированной анестезии возможна только в рамках тотального внутривенного наркоза, а галогенсодержащие препараты - это тупиковый путь развития, из-за проблем с органотоксичностью.

К обсуждению этой проблемы, специалисты возвращаются неоднократно, и чаще всего это связано с появлением нового препарата, либо с обнаружением новых механизмов реализации этого эффекта для уже известных и активно используемых препаратов. Данный вопрос, имеет отнюдь не дидактический характер, т.к. по свидетельству E.D. Kharasch, именно ответ на него чаще всего оказывает решающее влияние на выбор анестезиолога.

Принято считать, что органотоксичность является результатом изменений в клеточной структуре и (или) функции, которая возникает вслед за началом введения анестетика. Чем выше растворимость анестетика в крови, тем более высока вероятность образования токсических метаболитов.

Уровень биотрансформации отражает меру вероятной токсичности, которая уменьшается в следующей последовательности: метоксифлюран (65%) > галотан (20%) > севофлуран (3%) > энфлюран (2,4%) > изофлюран (0,2%) > десфлюран (0,02%).

В отношении ингаляционных анестетиков обсуждают гепато- и нефротоксичность. Проблема гепатотоксичности возникла вслед за появлением галотана. Известно, что галотан вызывает острый некроз печени (ОНП), либо субклиническую гепатотоксичность.

ОНП рассматривается как аутоиммунный процесс, инициируемый перекисным окислением галотана с образованием трифторацетата. Последний адсорбируется мембранами гепатоцитов и вызывает образование аутоантител, что и приводит к ОНП. Подобные случаи редки, но их последствия фатальны.

Изофлюран, энфлюран и десфлюран также образуют трифторацетат в процессе биодеградации, однако, в силу значительно меньшей биотрансформации, указанные выше препараты реже вызывают ОНП.

Гепатотоксичность связана с анаэробным метаболизмом галотана, активацией процессов перекисного окисления липидов и угнетением активности цитохрома Р450. Единственный селективный ингибитор цитохрома Р450 – дисульфирам. По некоторым данным, превентивное его назначение сдерживает рост концентрации фторид иона.

В ряду галогенсодержащих анестетиков севофлуран занимает особое положение. В литературе нет описания подтвержденных случаев развития ОНП после анестезии этим препаратом. Что касаемо изофлюрана, то имеются данные об эффективном поддержании общего печеночного кровотока и кровотока по мезентериальным сосудам при его применении.

В отношении острой почечной недостаточности, прямое нефротоксическое действие доказано только для метоксифлюрана, который может вызывать полиурию, резистентную к вазопрессину. Действующим агентом считается флюорид ион, образующийся в процессе биодеградации с пороговой концентрацией 50-80 мкМоль/л.

По мере появления новых галогенсодержащих анестетиков этот механизм был перенесен на них. Все они проходили тестирование на его содержание в плазме крови пациентов и, которое составило: для энфлюрана 20-30 мкМоль/л, изофлюрана 1,3-3,8 мкМоль/л, десфлюрана следы.

Что касаемо севофлурана, то данный показатель превысил 50 мкмоль/л, но, несмотря на это, уровень азотистых шлаков крови был в приделах нормы. Этому существует два возможных объяснения. Первое, севофлуран мало растворим в тканях и имеет ограниченную доступность для биотрансформации. И второе, его метаболизм происходит в печени, а не в почках.

Еще одно вещество, обладающее нефротоксическим действием, образуется при взаимодействии севофлурана с известковым адсорбентом соединения А. Впервые его нефротоксичность была показана у крыс. Вероятным общим элементом нефротоксического действия является биотрансформация в реактивные тиолы при участии глутатиона и бета-лиаз.

Но, несмотря на наличие общего для крыс и людей потенциально токсичсекого метаболического пути (при участии бета-лиаз), существуют важные межвидовые различия между почечными эффектами соединения А. У крыс развивается тяжелое поражение почек, тогда как о повышении частоты клинически значимой нефротоксичности у людей не сообщалось. Что вероятно связано с низкой активностью почечных бета-лиаз в организме человека.

Однако по данным других исследований, у добровольцев, которым проводили анестезию севофлураном низким потоком в течение 8 ч, выявлено возникновение преходящих нарушений функции почек.

Органопротекция

Прекондиционирование – благоприятные изменения в миокарде, вызываемые быстрыми адаптивными процессами в нем во время кратковременного эпизода тяжелой ишемии/реперфузии, которые предохраняют миокард от ишемических изменений до следующего эпизода ишемии/реперфузии.

Анестетики могут инициировать защитные эффекты не только в миокарде. Изменение баланса кислорода в миокарде в сторону повышения его доставки и снижения потребности, считается эффективным способом защиты сердца от ишемии. Ингаляционные анестетики положительно влияют на этот процесс, но как показывают исследования, основной механизм реализации кардиопротективного действия ингаляционных анестетиков заключается не только в этом.

Способность повышать устойчивость сердца к ишемии впервые обнаружена у галотана, затем и у других ингаляционных анестетиков, а механизмы оказались схожими с ишемическим прекондиционированием (ИПК), что дало право определить этот феномен как анестетическое прекондиционирование (АПК)

Механизм эффекта в общих чертах понятен: анестетики вызывают пороговое увеличение активных форм кислорода в митохондриях, запускают каскад последовательных реакций, приводящих к «блокированию» некоторых митохондриальных каналов. Защищенная таким образом митохондрия имеет больше шансов пережить эпизод ишемии/реперфузии. А далее вступает в силу правило — необратимое повреждение клетки происходит при гибели более 40% митохондрий.

Методика и мониторинг

В силу своих фармакокинетических и фармакодинамических свойств ингаляционные анестетики используют с низким газотоком, что позволяет снизить стоимость анестезиологического пособия. Кроме того, данный метод позволяет улучшить микроклимат в дыхательном контуре за счет повышения температуры и влажности вдыхаемой газовой смеси, тем самым поддерживая функцию бронхиального эпителия.

Требования к оборудованию

Первое, испарители жидких анестетиков должны иметь механизм термобарокомпенсации и обеспечивать корректное дозирование в диапазоне потоков газа от 0,2 до 15 л/мин.

Второе, проведение анестезии на основе низких потоков возможно лишь при использовании реверсивных дыхательных контуров: циркуляционный и маятниковый. В силу особенностей конструкции циркуляционный наиболее приемлем для проведения анестезии со сниженным газотоком. Маятниковый контур менее удобен, поскольку процессы адсорбции углекислого газа (СО2) в таких системах протекают менее эффективно.

Третье, при уменьшении газотока, в контуре увеличивается доля рециркулирующей выдыхаемой газовой смеси с высоким содержанием СО2. В таком случае наркозные аппараты должны быть укомплектованы адсорберами для удаления СО2. Известь в адсорбере должна быть признана выработавшей свой ресурс, если концентрация СО2 на вдохе превышает 6-7 мм Hg. В известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до розового по мере истощения сорбционной емкости для СО2.

И четвертое, дыхательный контур должен быть герметичен: величина допустимой утечки не должна превышать 100 мл/мин. Недостаточная герметичность приводит к поступлению в контур атмосферного воздуха, и как следствие происходит нарушение соотношения концентрации кислорода и ингаляционного анестетика.

Современная концепция ингаляционной анестезии подразумевает ее комбинацию с другими методами обезболивания. В настоящее время существует понимание того, что увлечение комбинаторикой лекарственных средств уступает место подходу с использованием ограниченного количества препаратов.

Чаще всего используется сочетание: миорелаксант — опиат — ингаляционный анестетик. Исследования показали, что при анестезиологическом обеспечении, общая анестезия энфлюраном или изофлюраном, в сочетании с фентанилом, значительнее эффективнее нейролептанальгезии и атаралгезии, а особенности фармакокинетики и фрамакодинамики ингаляционных анестетиков, обеспечивают быстрое и плавное введение в анестезию, гарантированную эффективность и скорое пробуждение.

Однако стоит заметить, что и ингаляционные анестетики для вводного наркоза применяются только в педиатрической практике. Хотя, по мнению некоторых авторов, ингаляционная индукция может иметь широкое распространение и у взрослых, для этого необходимо кардинальное изменение сложившихся стереотипов.

Таким образом, ингаляционная анестезия приобретает все большую популярность, что определяется ее хорошей управляемостью и относительной безопасностью. Это связано с возможностью быстрого достижения требуемой концентрации в организме и при необходимости столь же быстрого его снижения, что обеспечивает укорочение индукционных и восстановительных периодов, легкость и точность контроля над этим процессом.

Однако в России, как и в большинстве стран Европейского Союза, нет рекомендаций по использованию методики ингаляционной, поэтому выбор метода обезболивания остается за анестезиологом. Это диктует необходимость дифференцируемого подхода к выбору анестезиологического подхода, повышения эффективности и безопасности анестезиологического пособия, адаптации его к особенностям оперативного вмешательства и снижение количества осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периодах.

Шадус В.С., Доброносова М.В., Григорьев Е.В.