Анемия гемолитическая у детей и взрослых. Симптомы гемолитической анемии

Обширная группа анемий, характеризующаяся укороченным циклом жизни эритроцитов из-за дефектных генетических изменений самих эритроцитов или под воздействием внешних причин, способных разрушить изначально здоровые эритроциты.

Эритроциты – это красные кровяные тельца крови человека, отвечающие за перенос кислорода к клеткам всего организма и изъятию углекислого газа. Эритроцит подвижен, способен изменять видоформу при прохождении по кровотоку. Зрелая клетка на 98% заполнена гемоглобином, сложным соединением, способным присоединять и высвобождать кислород и углекислый газ на уровне тканей.

По форме здоровая клетка дискообразная и двояковогнутая. Именно эта форма позволяет максимально эффективно осуществлять газообмен. Кроме основной функции эритроцитарная составляющая крови участвует в регуляции кислотно-щелочного обмена, контролирует гемостаз (остановку кровотечений), обладает пищеварительной функцией (при распаде выделяет билирубин (вещество, необходимое для образования желчи), а также содействует иммунным процессам.

Степень изменения строения или упорядоченного функционирования эритроцитов и является симптомокомплексом, объединенным общим названием - гемолитическая анемия.

Причины

Среди причин возникновения недуга называются следующие:

• Наследственность.
• Проникновение в организм человека токсинов или стрессоров (биологические или химические яды, лекарства, различные инфекции).
• Иммунологические нарушения.
• Сосудистые протезы и трансплантаты.
• Резус–конфликты матери и плода при беременности.
• Тяжелые формы некоторых заболеваний (злокачественная гипертония, опухоли, и другие).
• Осложнения при переливании донорских компонентов крови.

Классификация

На основании этиологии или причины возникновения недуга выделяют следующие нозологические виды:

Наследственные или врожденные, к которым относятся:

• Нейрофероцитарная. Недостаточная ферментная активность, полученная по хромосомному набору от одного из родителей, имеет доминантный характер. Как результат – значительное уменьшение жизни эритроцитов. В норме жизненный цикл красных телец составляет от 90 до 120 дней. При данной форме уменьшение происходит на 12-40 дней.
• Микросфероцитарная (анемия Минковского-Шоффара). Генетический дефект, проявляющийся повреждением мембраны красных кровяных телец. Сферическая форма эритроцитов лишена эластичности, что значительно понижает кровоток в узких местах кровеносной системы. Деформация эритроцитов приводит к отщеплению небольших кусочков, именуемых микросфероцитами. Селезенка вынуждена постоянно утилизировать эти микрофрагменты. Повышенная нагрузка на орган приводит к компенсаторному увеличению последнего с прогрессированием гемолитических кризов.
• Серповидноклеточная. Наследственная деструкция клеток из-за мутации гена, ответственного за образование гемоглобина. Последний имеет аномальную S-образную форму, придавая эритроциту форму серпа. В мелких капиллярах подобная форма не жизнеспособна и быстро разрушается.
• . Разрушение структуры клетки наблюдается по причине дефекта цепей гемоглобина, полученного в наследство от одного или обоих родителей (гомо или гетерозиготная патология).
• Гемолитическая анемия плода или новорожденного возникает из-за несовместимости резус-антигена матери и ребенка.

Приобретенные:

• Аутоиммунная. Возникает из-за атаки собственной иммунной системы организма оболочки клеток и их разрушения.
• Травматическая. Внешние причины (искусственные клапаны сердца, сосудистые протезы или аномалии крупных сосудов) механически повреждают и нарушают циркуляцию нормальных эритроцитов.
• Острая пароксизмальная ночная гемоглобинурия (по автору болезнь Маркьяфавы-Микели). Редкий вид заболевания, обусловленный мутацией в стволовых клетках костного мозга. При этом виде также частично поражаются лейкоциты и тромбоциты. Активизируется преимущественно ночью. Причины возникновения до конца не изучены, провоцирующими факторами могут послужить хирургические вмешательства, тяжело протекающие инфекционные заболевания, переливания крови, обильные менструации у женщин.
• Токсический гемолиз. Под влиянием токсикообразующих веществ: химических ядов, некоторых лекарственных препаратов длительного применения, биологических ядов насекомых и пресмыкающихся растворяются липиды мембраны эритроцитов.

По тяжести заболевания выделяют три формы:

• Легкая степень.
• Средней тяжести.
• Тяжелое течение.

По течению заболевания различают:

• Латентные формы. Компенсированные состояния с минимальной клинической картиной.
• Хронические. Невыраженная, вялотекущая симптоматика с периодами обострения.
• Кризовые. Характеризуются острым состоянием, нуждающимся в неотложной помощи.

Симптомы

Клинические картины при разных подтипах гемолитической анемии разнятся. Общим симптомом заболевания является . Первично наблюдается желтушность склер глазного яблока, при нарастании – кожных покровов. Общими жалобами являются слабость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, кожный зуд. При обследовании нередко наблюдается увеличение селезенки и печени. Большой процент пациентов отмечает изменения окраски мочи и кала. Появление симптомов кислородного голодания тканей: бледность, одышка, учащенное сердцебиение. В результате застоя в желчном пузыре нередки жалобы на тошноту, тяжесть в правом подреберье, со временем – образование камней и желчные колики.

У младенцев и детей основными признаками являются башенный тип черепа, узкие глазницы, неправильный прикус зубов и замедленное развитие.

У лиц пожилого возраста нередко наблюдаются трофические язвы нижних конечностей, нарушение зрения.

Симптоматика гемолитического криза выражается резким и значительным нарастанием вышеперечисленных патологических реакций:

• Выраженные показатели интоксикации. Резкая слабость, озноб, мозговые явления вплоть до потери сознания, боль в суставах.
• Признаки почечной недостаточности. В критических случаях наблюдается прекращение поступления мочи в мочевой пузырь.
• Нарастающая слизистых и кожных покровов.

Лечение

Для продуктивного и быстрого лечения гемолитической анемии, в первую очередь, необходимо выяснить форму заболевания. Диагноз ставится на основании анамнеза и комплексного клинического обследования. Именно механизм гемолиза диктует тактику специфической терапии. Первоочередная задача состоит в устранении влияния гемолизирующих факторов.

Консервативные меры:

• заместительные методы (переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей и применение плазмафереза);
• гормонотерапия при аутоиммунных нарушениях, при отсутствии эффекта назначаются цитостатики;
• при выявлении токсического агента - инфузионная терапия, форсированный диурез, при необходимости - введение антидотов;
• при обнаружении бактериальной природы назначают антибиотики широкого спектра действия.

Оперативное лечение:

• Спленэктомия - хирургическое удаление селезенки. Кризовое течение с частыми обострениями считается абсолютным показанием для операции в любом возрасте больного.
• При обнаружении конкрементов спленэктомию рекомендуют сочетать с удалением желчного пузыря.

При развитии криза на первый план выступает своевременная госпитализация пациента в гематологическое отделение с последующим применением плазмафереза, гормонов из расчета 1 мг на 1 кг веса, кислорода и сердечных средств. В тяжелых случаях гипо- и анурии хорошим эффектом обладает гемодиализ, проведенный аппаратом «искусственная почка».

Профилактика

Специфической профилактики для подавляющего большинства гемолитических анемий не существует. Из полезных рекомендаций можно выделить предотвращение развития кризов:

• Диспансерное наблюдение лечащего врача, регулярный контроль биохимических показателей крови, полный отказ от самолечения.
• Прием комплексных витаминных препаратов с упором на антиоксидантное действие и фолиевую кислоту.
• Употребление большого количества жидкости.
• Исключение перелетов на дальние расстояния, избегание длительных путешествий.
• Воздержаться от интенсивных психоэмоциональных и физических нагрузок.

Прогноз

Попытки справиться с гемолитической анемией самостоятельно приводят к утяжелению состояния. Любой тип анемии при отложенном старте адекватного лечения затрудняет возможность выздоровления. При своевременном обращении к квалифицированным специалистам вторичные формы приобретенных анемий, которые вызваны физическими, иммунологическими или химическими факторами, хорошо поддаются лечению, и возможность выздоровления велика.

Запущенный криз прогнозирует крайне неблагоприятный исход. При врожденных формах выздоровление не наступает, но есть вероятность длительной ремиссии.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Гемолитические анемии

Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преоб­ладает над процессом регенерации, называется гемолитической.

Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эри­троцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разруша­ется в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.

Гемолитические анемии гетерогенны по своему патогенезу, поэтому установление механизма ге­молиза является важной клинической задачей, не всегда легко решаемой.

Классификация.

Обычно выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии, поскольку они имеют различные механизмы развития и отличаются подходом к лечению. Реже классифицируют гемолитические анемии по наличию или отсутствию иммунопатоло­гии, различая аутоиммунные и неиммунные гемолитические анемии, к которым относятся врожден­ные гемолитические анемии, приобретенные гемолитические анемии у больных циррозом печени, а также при наличии протезов сердечных клапанов и так называемая маршевая гемоглобинурия.

Гемолитическим анемиям присущ ряд признаков, которые выделяют их из анемий другого про­исхождения. Прежде всего, это гиперрегенераторные анемии, протекающие с гемолитической желтухой и спленомегалией. Высокий ретикулоцитоз при гемолитическим анемиям обусловлен тем, что при распаде эритроцитов образуются все необходимые элементы для построения нового эритроцита и, как правило, отсутствует де фицит эритропоэтина, витамина В 12 , фолиевой кислоты и железа. Разрушение эритроцитов сопровождается увеличением содержания в крови свободного би­лирубина; когда его уровень превышает 25 мкмоль/л, появляется истеричность склер и кожных покровов. Увеличение селезенки (спленомегалия) - результат гиперплазии ее ретикулогистиоцитарной ткани, обусловленной повышенным гемолизом эритроцитов. Общепринятой классификации гемолитических анемий нет.

Наследственные гемолитические анемии.

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз

Нарушение липидов мембраны эритро­цитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мем­бране эритроцитов, детский инфантиль­ный пикноцитоз

Б. Ферментопатии:

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла

Дефицит активности ферментов гликоли­за

Дефицит активности ферментов обмена глутатиона

Дефицит активности ферментов, участву­ющих в использовании АТФ

Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы

Нарушение активности ферментов, уча­ствующих в синтезе порфиринов

В. Гемоглобинопатии:

Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина

Вызванные снижением синтеза полипеп­тидных цепей, входящих в состав нормаль­ного гемоглобина

Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием

Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся раз­витием заболевания

Приобретенные гемолитические анемии

А. Иммунные гемолитические анемии:

Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансим­мунные

Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглю­тининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми ге­молизинами

Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обу­словленные соматической мутацией: ПНГ

В. Гемолитические анемии, связанные с механическим поврежде­нием оболочки эритроцитов

Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим поврежде­нием эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)

Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А

На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно пред­положить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем са­мым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые забо­левания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск.

Уже при первом знакомстве с больным анемией целесообразно выяснить его принадлежность к той или иной этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители, населяющие Дагестан, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной гемолитической анемией. Следует расспросить больного, нет ли среди его кровных родственников больных с анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз анемии. О наслед­ственном характере гемолитической анемии иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болез­ни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрас­те (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках).

При физикальном обследовании больных с наследственной гемолитической анемией в части случаев выявляют изменения костного скелета, строения черепа. Совокупность данных анамнеза, результатов физикального и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии. Дальнейшее исследование на­правлено на уточнение основного патогенетического звена гемолитической анемии.

Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, пе­чени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывает­ся с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофло­ры он превращается в уробилиноген, а затем - в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, кост­ного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличива­ется содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза.

Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску.

Ценным показателем гемолиза является уровень гаптоглобина: чем интен­сивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина; при этом его расход превышает синтетическую способность печени (гаптоглобин синтезируется в печени, принадлежит к классу а 2 -глобулинов), в связи с чем уровень гаптогло­бина резко снижается, что наблюдается прежде всего при внутрисосудистом гемолизе.

Таким образом, клиническими и лабораторными признаками, характер­ными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, снижение уровня гаптоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль раз­личной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток - гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных помогает разграничить внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, приблизиться к определению варианта гемолитической анемии. Так, внутриклеточный гемолиз более свойствен мембранопатиям, а качественные гемоглобинопатии и приобретенные аутоим­мунные гемолитические анемии протекают с внутрисосудистым гемолизом.

Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии. Некоторые формы гемолитических анемий распространены у людей определенных этни­ческих групп. Однако, учитывая значительную миграцию населения, врач мо­жет встретиться с такой формой гемолитической анемии, которая не свойственна населению Украины.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия.

Заболевание распространено повсеместно; ее частота в популяции составляет 1:5000. Наследственный микросфероцитоз пе­редается по аутосомно-доминантному типу, реже - по аутосомно-рецессивному; в 25 % случаев наблюдаются спорадические случаи за счет новой мутации. Заболевание было впервые описано в 1871 г. Минковский (1900) и Шоффар (1907) выделили его в самостоятельную нозологическую форму и установили его наследственный характер.

Патогенез связан с дефектом спектрина, анкирина, белков 4,1 и 4,2, - с их дефицитом или отсутствием. Это приводит к тому, что мембрана эритроцита приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно входят и выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мем­браны. При этом нарушается электролитный обмен, поскольку в эритроцит в повышенном количестве проникают натрий и вода, вследствие чего эритроцит набухает, становится большим, приобретает шаровидную форму. В последу­ющем размеры эритроцита уменьшаются при прохождении (пассаже) через синусоиды селезенки, его мембрана «обтесывается» с поверхности, а эритроцит уменьшается в размерах (микроцитоз), сохраняя сферическую форму.

Клиника. При объективном исследовании выявляют деформацию черепа, полидактилию, высокое, «готическое», нёбо. Эти изменения обусловлены рас­ширением плацдарма кроветворения, который перемещается в период роста с плоских костей на трубчатые. Кожные покровы и видимые слизистые в разной степени желтушны, что зависит от фазы болезни: гемолитический криз или ремиссия. Увеличена селезенка, иногда и печень; нередки холелитиаз и при­ступы желчной колики.

Картина крови. Анемия нормохромная. Концентрация гемоглобина вне гемолитиче­ского криза сохраняется на уровне 90-100 г/л, а во время криза снижается до 40-50 г/л. Эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму, не опреде­ляется центральное просветление (микросфероцитоз). Количество ретикулоци-тов увеличено как в период ремиссии, так и (особенно) после гемолитического криза - 10-15 и 50-60% соответственно. Количество тромбоцитов остается в норме; количество лейкоцитов увеличивается в период криза, иногда наблюда­ется ядерный сдвиг до юных форм; СОЭ увеличена за счет уменьшения коли­чества эритроцитной массы. Осмотическая резистентность (стойкость) эритро­цитов понижена: их гемолиз начинается уже в 0,78% растворе натрия хлорида. В сомнительных случаях рекомендуется предварительная инкубация эритро­цитов в течение суток, после чего их хрупкость повышается. Можно изучать спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации в стерильных условиях: если в норме разрушается от 0,4 до 5 % эритроцитов, то при микросфероцитарной анемии - 30-40%. Если к эритроцитам добавить глюкозу, то их аутолиз у здорового человека снижается до 0,03-0,4%, а у больных микросфероцитарной гемолитической анемии - до 10 %. В то же время микросфероциты более устойчивы в кислой среде, чем нормальные эритроциты.

В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свобод­ного билирубина, но не всегда. Так, если функциональная способность печени сохранена, а гемолиз невелик, то за счет связывания билирубина с глюкуроновой кислотой обеспечивается нормальный уровень свободного и связанного билирубина. Концентрация свободного билирубина закономерно повышается После гемолитического криза, который может развиться после случайной инфек­ции; в этих условиях наблюдается массовый распад эритроцитов и печень «не Успевает» связать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой с образованием связанного билирубина. К гемолизу может присоединиться механическая желтуха, обусловленная образованием пигментных желчных камней в желчных протоках; в этих случаях увеличивается содержание обеих фракций билирубина; в моче повышается содержание уробилиногена, а в кале - стеркобилина. Гемолитический криз сопровождается активацией эритропоэза: в пунктате костного мозга выраженная нормобластическая реакция. Описывают отдельные случаи апластического гемолитического криза, когда отсутствует ответная активация эритропоэза, в костном мозге количество клеток эритроидного ростка умень­шено. Чаще такое состояние наблюдается на фоне развившейся инфекции.

Течение микросфероцитоза у гомозиготов, как правило, тяжелое, проявля­ется с детства, а у гетерозиготов протекает субклинически и возникает поздно, иногда после 20-30 лет. Описаны и более редкие формы мембранопатий.

Наследственный эллиптоцитоз наследуется аутосомно-доминантным пу­тем; его частота варьирует от 0,02 до 0,05 % в популяции среди различных эт­носов мира. При электрофорезе у части больных отсутствует белок полосы 4,1. Эритроциты имеют форму эллипса, их деформируемость снижена, в связи с чем они быстро разрушаются в селезенке.

Течение в подавляющем большинстве случаев (95%) бессимптомное. Од­нако следует помнить, что наличие эллиптоцитоза не всегда свидетельствует о его наследственном характере, поскольку у здорового человека около 15% эритроцитов также имеют эллипсовидную форму. Клинически в манифестных случаях наблюдаются желтушность кожи и склер, спленомегалия, нередко диа­гностируются холелитиаз, изменения костного скелета.

Лабораторная диагностика основана на выявлении эллиптоцитов, которые иногда имеют форму палочки. Если в норме соотношение взаимно перпендику­лярных диаметров эритроцита приближается к 1, то при эллиптоцитозе оно сни­жается до 0,78. Могут встречаться мишеневидные эритроциты, а эллиптоциты могут иметь различные размеры и нормохромную окраску. Цветовой показатель не отклоняется от нормы, уровень гемоглобина даже у гомозиготов не бывает низким, варьируя от 90 до 120 г/л. Количество ретикулоцитов увеличивается умерен­но - до 4 %; осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) чаще понижена, но может быть и нормальной; в последнем случае проводят пробы с инкубацией эритроцитов и пробу на аутолиз, которые обнаруживают снижение ОРЭ.

Наследственный стоматоцитоз встречается среди людей всех этнических групп с невыясненной частотой, наследуется аутосомно-доминантным путем. Патогенез гемолиза при стоматоцитозе обусловлен несбалансированностью коэффициента калий/натрий в эритроците: калия накапливается меньше, чем натрия; возникающая при этом гипергидратация эритроцита снижает содержа­ние в нем гемоглобина, а при окраске в центре эритроцита формируется просветление, напоминающее очертания рта. В некоторых случаях дисбаланс между калием и натрием в эритроците меняется и вместо гипергидратации возникает дегидрата­ция, происходит «сгущение» гемоглобина в клетке, а при окраске эритроцит приобретает мишеневидную форму. Если эти клетки поместить в гипотонический раствор, то они принимают фору стоматоцита. ОРЭ, как правило, снижена; эритроциты разрушаются в селезенке, особенно у больных с резус-отрицательной кровью. Клиника в манифестных случаях аналогична другим наследственным гемолитическим анемиям. Вы­раженность анемии и желтухи умеренная, спленомегалия развивается только при длительном гемолизе. Концентрация свободного билирубина умеренно повышена, уровень гемоглобина обычно не падает ниже 90 г/л.

К более редким формам мембранопатий относятся наследственный акантоцитоз и пиропикноцитоз . Их клиника в выраженных случаях аналогична таковой при других наследственных гемолитических анемий. Основным диагностическим тестом при пиропикноцитозе является морфологическое исследование эритроцитов, которые выглядят искривленными и сморщенными, а в пробе с пиротестом (нагревание до 49-50 °С) их гемолиз наступает уже при температуре, которая на 3-4 °С ниже (эритроциты здорового человека разрушаются только при тем­пературе 49-50 °С).

Акантоциты получили свое название благодаря наличию у них многочис­ленных выростов по всей поверхности, что обусловлено диспропорцией в содер­жании различных липидов: в клеточной мембране у них преобладает ригидный лецитин над более текучим сфингомиелином. Появление акантоцитов - это типичный признак акантоцитоза, но его нельзя считать патогномоничным для этой формы анемии, поскольку они могут встречаться и при тяжелой патологии печени, алкоголизме, микседеме, некоторых неврологических заболеваниях. О роли наследственности в этих случаях будет свидетельствовать наличие гемолитической анемии с умеренно повышенным уровнем ретикулоцитов и свободного билирубина.

Ферментопатии - несфероцитарные гемолитические анемии обусловлены наследственным снижением активности эритроцитарных ферментов или их нестабильностью. Эти формы гемолитических анемий наследуются аутосомно-рецессивным путем или по Х-сцепленному рецессивному типу. При них не встречаются ни морфологические изме­нения эритроцитов, ни нарушения ОРЭ.

Ферментопатии, связанные с дефицитом активности Г-6-ФД, распростра­нены у жителей средиземноморского побережья, у евреев-сефардов, а также в Африке и Латинской Америке и в бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья. Полагают, что в этих географических регионах произошел естествен­ный отбор: люди с нормальным составом ферментов в мембранах эритроцитов погибали чаще от малярии, чем люди с дефектным содержанием ферментов, поскольку они оказались более устойчивы к малярийному плазмодию. Дефицит активности Г-6-ФД у русских в нашей стране встречается в 2 % случаев.

Патогенез. В условиях дефицита Г-6-ФД нарушается метаболизм глутатиона, снижается его содержание в мембране эритроцита и накапливается перекись водорода, под влиянием которой гемоглобин и белки мембраны денатурируются; в эри­троцитах появляются тельца Гейнца-Эрлиха, содержащие денатурированный гемоглобин. Эритроциты разрушаются как в кровеносном русле, так и в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Клинически заболевание имеет хроническое течение в форме несфероцитарной гемолитической анемии, преимущественно у жителей Северной Европы, реже - в виде острого внутрисосудистого гемолиза, чаще всего после приема провоцирующего пре

парата с окислительными свойствами (противомалярийные средства, суль­фаниламиды), а также на фоне инфекции. Симптоматика криза: лихорадка, увеличение печени, выделение мочи черного цвета, резко окрашенного кала. Селезенка остается в норме. Вариант фавизма характеризуется кризовым тече­нием, развивающимся после употребления в пищу конских бобов или вдыхания их пыльцы. При этом больные жалуются на слабость, озноб, боль в пояснице; рвота появляется через несколько часов или дней после действия провоцирующих факторов.

Лабораторная диагностика: нормохромная, регенераторная анемия; анизопойкилоцитоз, нормоциты, осколки эритроцитов (шизоциты); в эритроцитах - тельца Гейнца-Эрлиха. В биохимическом анализе крови повышено содержа­ние свободного билирубина, наблюдается гипогаптоглобулинемия. Костно­мозговой пунктат характеризуется выраженной нормобластической реакцией: до 50 - 70 % клеток пунктата составляют элементы красного ростка. Диагноз подтверждают после установления дефицита фермента Г-6-ФД в эритроците в период компенсации процесса у больного, а также у его родственников.

Дефицит активности пируваткиназы как причина гемолитической анемии встречается с часто­той 1:20 000 в популяции во всех этнических группах; наследуется аутосомно-рецессивным путем, проявляется несфероцитарной гемолитической анемии. В ее патогенезе имеет значение блокада гликолиза с нарушением синтеза АТФ, которая приводит к де­фекту клеточной мембраны эритроцита. Гемолиз происходит внутриклеточно.

Клиника: бледность и желтушность кожных покровов, спленомегалия. Встречаются как полностью компенсированные, так и тяжелые формы забо­левания. В гемограмме: нормохромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз, мо­гут быть макроциты, овалоциты, акантоциты, пиропикноциты. Отсутствуют сфероцитоз эритроцитов и тельца Гейнца-Эрлиха. Диагноз устанавливают на основании сниженной активности пируваткиназы в эритроцитах больного и у его родственников.

Гемоглобинопатии.

К этой форме гемолитических анемий относятся наследственные аномалии синтеза гемоглобина, обусловленные изменением первичной структуры его молекулы (качественные гемоглобинопатии) или нарушением соотношения (или синтеза) одной из цепей глобина с неизмененной первичной его структурой (количе­ственные гемоглобинопатии). Это многочисленная группа заболеваний: вы­явлено уже более 500 аномальных гемоглобинов (т.е. качественных гемоглоби­нопатии) и более 100 различных типов ß-талассемий, а также несколько типов а-талассемий (т.е. количественных гемоглобинопатии). По данным ВОЗ (1983), около 200 тыс. детей ежегодно рождаются и погибают от гемоглобинопатии различного вида, а 240 млн гетерозиготных носителей гемоглобинопатии, не будучи больными, в потомстве могут иметь тяжело больных детей. Распростра­нение гемоглобинопатии, как и других наследственных гемолитических анемий, соответствует аре­алу распространения малярии. Среда множества гемоглобинопатии есть часто встречающиеся: талассемия, серповидноклеточная гемолитическая анемия, гемоглобинопатии С, Е, D и редко встречающиеся - метгемоглобинемия, нестабильные гемоглобины и др.

Талассемия - это мишеневидноклеточная анемия с нарушенным соот­ношением НЬА и HbF по биохимическим показателям; при этом возможна частичная недостаточность определенной цепи или ее полное отсутствие при преобладании другой цепи. Так, при нарушении синтеза ß-цепи будут преоб­ладать а-цепи и наоборот. Бета-талассемия обусловлена снижением продук­ции ß-цепей гемоглобина. Неповрежденные а-цепи избыточно накапливаются в клетках эритропоэза, что ведет к повреждению мембраны и разрушению как клеток эритроидного ряда в костном мозге, так и эритроцитов в периферической кро­ви; развиваются неэффективный эритропоэз и гемолиз с гипохромией эри­троцитов, ибо содержание гемоглобина в эритроцитах недостаточно. Первыми описали ß-талассемию американские педиатры Кули и Ли в 1925 г. Тяжелая гомозиготная форма ß-талассемии получила название болезни Кули, или большой талассемии. Кроме того, по выраженности анемии и других клинических симптомов выделяют промежуточную, малую и минимальную талассемию. Помимо стран Средиземноморья талассемия встречается во Франции, Югославии, Швейца­рии, Англии, Польше, а также у жителей Закавказья и Средней Азии, где в некоторых регионах частота носительства достигает 10-27 %.

Патогенез ß-талассемии связан с мутацией в локусе ß-глобина на 11-й паре хромосом, нарушающей синтез ß-глобиновой цепи. Вследствие неадекватного синтеза гемоглобина развивается гипохромная анемия. Преципитаты избыточного коли­чества а-цепей удаляются из эритроцитов и эритрокариоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы; при этом клетки повреждаются и быстрее разру­шаются. Таков механизм неэффективного эритропоэза и гемолиза эритроцитов и ретикулоцитов; гибель последних происходит в селезенке. При ß-талассемии накапливается также HbF, обладающий большим сродством к кислороду; одна­ко отдача его тканям затруднена, что приводит к их гипоксии. Неэффективный эритропоэз способствует расширению плацдарма кроветворения, что отражает­ся на структуре скелета; вместе с тем деструкция эритрокариоцитов в костном мозге ведет к повышенному всасыванию железа и патологической перегрузке организма железом. Гематологические признаки ß-талассемии иногда выявля­ются у больных анемией среди русских.

Клиника большой талассемии проявляется уже в детстве. У больных детей своеобразный башенный череп, монголоидное лицо с увеличенной верхней че­люстью. Ранний признак болезни Кули - сплено- и гепатомегалия, развивающиеся за счет экстрамедуллярного кроветворения и гемосидероза. Со временем у них формируются цирроз печени, сахарный диабет в результате фиброза под­желудочной железы, а гемосидероз миокарда приводит к застойной сердечной недостаточности.

При анализе крови определяется гипохромная гиперрегенераторная анемия разной степени тяжести. В мазке крови обнаруживают гипохромные эритро­циты малых размеров, мишеневидные, различной формы; много нормоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия за счет сво­бодной фракции, гиперсидеремия, снижение ОЖСС, повышение активности ЛДГ. В эритроцитах повышен уровень фетального гемоглобина.

Которые характеризуются снижением продолжительности жизни эритроцитов и их ускоренным разрушением (гемолиз, эритроцитолиз) либо внутри кровеносных сосудов, либо в костном мозге, печени или селезенке.

Жизненный цикл красных клеток крови при гемолитической анемии – 15–20 суток

В норме средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 110–120 суток. При гемолитической анемии жизненный цикл красных клеток крови укорачивается в несколько раз и составляет 15–20 суток. Процессы разрушения эритроцитов преобладают над процессами их созревания (эритропоэза), в результате чего в крови снижается концентрация гемоглобина, уменьшается содержание эритроцитов, т. е. развивается анемия. Другими общими признаками, характерными для всех видов гемолитических анемий, являются:

• лихорадка с ознобом;
• боли в животе и пояснице;
• нарушения микроциркуляции;
• спленомегалия (увеличение селезенки);
• гемоглобинурия (присутствие в моче гемоглобина);

Гемолитической анемией страдает примерно 1% населения. В общей структуре анемий на долю гемолитических приходится 11%.

Причины гемолитической анемии и факторы риска

Гемолитические анемии развиваются либо под воздействием внеклеточных (внешних) факторов, либо в результате дефектов эритроцитов (внутриклеточные факторы). В большинстве случаев внеклеточные факторы являются приобретенными, а внутриклеточные – врожденными.

Дефекты эритроцитов – внутриклеточный фактор развития гемолитической анемии

К внутриклеточным факторам относятся аномалии мембран эритроцитов, ферментов или гемоглобина. Все эти дефекты являются наследуемыми, за исключением пароксизмальной ночной гемоглобинурии. В настоящее время описано свыше 300 заболеваний, связанных с точечными мутациями генов, кодирующих синтез глобинов. В результате мутаций изменяется форма и мембрана эритроцитов, увеличивается их подверженность гемолизу.

Более обширную группу представляют внеклеточные факторы. Эритроциты находятся в окружении эндотелия (внутренняя оболочка) кровеносных сосудов и плазмы. Присутствие в плазме инфекционных агентов, токсических веществ, антител способно вызывать изменения в стенках эритроцитов, приводящие к их разрушениям. По такому механизму развивается, например, аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитические трансфузионные реакции.

Дефекты эндотелия кровеносных сосудов (микроангиопатии) также способны повреждать эритроциты, приводя к развитию микроангиопатической гемолитической анемии, у детей протекающей остро, в виде гемолитико-уремического синдрома.

Стать причиной гемолитической анемии может и прием некоторых лекарственных препаратов, в частности, противомалярийных средств, анальгетиков, нитрофуранов и сульфаниламидов.

Провоцирующие факторы:

• вакцинация;
• аутоиммунные заболевания (неспецифический язвенный колит , системная красная волчанка);
• некоторые инфекционные заболевания (вирусная пневмония , сифилис , токсоплазмоз , инфекционный мононуклеоз);
• энзимопатии;
• гемобластозы (миеломная болезнь , лимфогранулематоз , хронический лимфолейкоз , острый лейкоз);
• отравления мышьяком и его соединениями, алкоголем , ядовитыми грибами , уксусной кислотой, тяжелыми металлами;
• тяжелые физические нагрузки (длительный лыжный переход, бег или ходьба на большие расстояния);
• злокачественная артериальная гипертензия ;
• ожоговая болезнь;
• протезирование сосудов и клапанов сердца.

Формы заболевания

Все гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и врожденные. К врожденным, или наследственным формам относятся:

• эритроцитарные мембранопатии – результат аномалий строения эритроцитарных мембран (акантоцитоз, овалоцитоз, микросфероцитоз);
• энзимопении (ферментопении) – связаны с недостатком в организме определенных ферментов (пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• гемоглобинопатии – обусловлены нарушением структуры молекулы гемоглобина (серповидноклеточная анемия, талассемия).

Наиболее часто встречающейся в клинической практике наследственной гемолитической анемией является болезнь Минковского – Шоффара (микросфероцитоз).

Приобретенные гемолитические анемии, в зависимости от вызвавших их причин, делятся на следующие виды:

• приобретенные мембранопатии (шпороклеточная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
• изоиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии – развиваются в результате повреждения эритроцитов собственными или полученными извне антителами;
• токсические – ускоренное разрушение эритроцитов происходит из-за воздействия на них бактериальных токсинов, биологических ядов или химических веществ;
• гемолитические анемии, связанные с механическими повреждениями эритроцитов (маршевая гемоглобинурия, тромбоцитопеническая пурпура).

Для всех видов гемолитических анемий характерны:

• анемический синдром;
• увеличение селезенки;
• развитие желтухи.

При этом каждый отдельный вид заболевания обладает особенностями.

Наследственные гемолитические анемии

Наиболее часто встречающейся в клинической практике наследственной гемолитической анемией является болезнь Минковского – Шоффара (микросфероцитоз). Она отслеживается в нескольких поколениях семьи и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Генетическая мутация приводит к недостаточному содержанию в мембране эритроцитов определенного типа белков и липидов. В свою очередь это вызывает изменения в размерах и форме эритроцитов, их преждевременное массивное разрушение в селезенке. Микросфероцитарная гемолитическая анемия может манифестировать у пациентов в любом возрасте, но чаще всего первые симптомы гемолитической анемии возникают в 10–16 лет.

Микросфероцитоз – наиболее часто встречающаяся наследственная гемолитическая анемия

Заболевание может протекать с разной выраженностью. У некоторых больных отмечается субклиническое течение, а у других развиваются тяжелые формы, сопровождающиеся частыми гемолитическими кризами, которые имеют следующие проявления:

• повышение температуры тела;
• озноб;
• общая слабость;
• боли в пояснице и животе;
• тошнота, рвота.

Основным симптомом микросфероцитоза является разной степени выраженности желтуха. Из-за высокого содержания стеркобилина (конечного продукта обмена гема) кал интенсивно окрашивается в темно-коричневый цвет. У всех пациентов, страдающих микросфероцитарной гемолитической анемией, увеличивается селезенка, а у каждого второго увеличивается и печень.

Микросфероцитоз повышает риск образования в желчном пузыре конкрементов, т. е. развития желчнокаменной болезни . В связи с этим нередко возникают желчные колики, а при закупорке желчного протока камнем – обтурационная (механическая) желтуха.

В клинической картине микросфероцитарной гемолитической анемии у детей присутствуют и другие признаки дисплазии:

• брадидактилия или полидактилия ;
• готическое небо;
• аномалии прикуса;
• седловидная деформация носа;
• башенный череп.

У пациентов пожилого возраста из-за разрушения эритроцитов в капиллярах нижних конечностей возникают устойчивые к традиционной терапии трофические язвы стоп и голеней.

Гемолитические анемии, связанные с дефицитом определенных ферментов, обычно манифестируют после приема некоторых медикаментов или перенесенного интеркуррентного заболевания. Их характерными признаками являются:

• бледная желтуха (бледный цвет кожи с лимонным оттенком);
• сердечные шумы;
• умеренно выраженная гепатоспленомегалия ;
• темный цвет мочи (обусловлен внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением с мочой гемосидерина).

При тяжелом течении заболевания возникают ярко выраженные гемолитические кризы.

К врожденным гемоглобинопатиям относятся талассемия и серповидноклеточная анемия. Клиническая картина талассемии выражена следующими симптомами:

• гипохромная анемия;
• вторичный гемохроматоз (связан с частыми гемотрансфузиями и необоснованным назначением железосодержащих препаратов);
• гемолитическая желтуха;
• спленомегалия;
• холелитиаз;
• поражение суставов (артрит , синовит).

Серповидноклеточная анемия протекает с рецидивирующими болевыми кризами, умеренно выраженной гемолитической анемией, повышенной восприимчивостью больного к инфекционным заболеваниям. Основными симптомами являются:

• отставание детей в физическом развитии (особенно мальчиков);
• трофические язвы нижних конечностей;
• умеренная желтуха;
• болевые кризы;
• апластические и гемолитические кризы;
• приапизм (не связанная с половым возбуждением самопроизвольная эрекция полового члена, сохраняющаяся несколько часов);
• холелитиаз;
• спленомегалия;
• аваскулярные некрозы;
• остеонекроз с развитием остеомиелита .

Приобретенные гемолитические анемии

Из приобретенных гемолитических анемий чаще всего встречаются аутоиммунные. К их развитию приводит выработка иммунной системой пациентов антител, направленных против собственных эритроцитов. Т. е. под влиянием некоторых факторов происходит нарушение деятельности иммунной системы, в результате которой она начинает воспринимать собственные ткани как чужеродные и разрушать их.

При аутоиммунной анемии гемолитические кризы развиваются внезапно и остро. Их возникновению могут предшествовать предвестники в виде артралгий и/или субфебрильной температуры тела. Симптомами гемолитического криза являются:

• повышение температуры тела;
• головокружение;
• резкая слабость;
• одышка;
• сердцебиение;
• боли в пояснице и эпигастрии;
• быстрое нарастание желтухи, не сопровождающейся зудом кожи;
• увеличение селезенки и печени.

Существуют формы аутоимунных гемолитических анемий, при которых пациенты плохо переносят холод. При переохлаждении у них развивается гемоглобинурия, холодовая крапивница , синдром Рейно (сильный спазм артериол пальцев).

Особенностями клинической картины токсических форм гемолитических анемий являются:

• быстропрогрессирующая общая слабость;
• высокая температура тела;
• рвота;
• сильная боль в пояснице и животе;
• гемоглобинурия.

На 2-3 сутки от начала заболевания у больного начинает нарастать уровень билирубина в крови и развивается желтуха, а еще через 1-2 дня возникает гепаторенальная недостаточность, проявляющаяся анурией , азотемией , ферментемией, гепатомегалией.

Еще одной формой приобретенной гемолитической анемии является гемоглобинурия. При этой патологии происходит массовое разрушение эритроцитов внутри кровеносных сосудов и гемоглобин попадает в плазму, а затем начинает выделяться с мочой. Основным симптомом гемоглобинурии является темно-красный (иногда черный) цвет мочи. Другими проявлениями патологии могут стать:

• сильная головная боль ;
• резкое повышение температуры тела;
• потрясающий озноб;

Гемолиз эритроцитов при гемолитической болезни плода и новорожденных связан с проникновением в кровоток плода через плаценту антител из крови матери, т. е. по патологическому механизму данная форма гемолитической анемии относится к изоиммунным заболеваниям.

В норме средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 110–120 суток. При гемолитической анемии жизненный цикл красных клеток крови укорачивается в несколько раз и составляет 15–20 суток.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может протекать по одному из следующих вариантов:

• внутриутробная гибель плода;
• отечная форма (иммунная форма водянки плода);
• желтушная форма;
• анемическая форма.

Общими признаками, характерными для всех форм этого заболевания, являются:

• гепатомегалия;
• спленомегалия;
• увеличение в крови эритробластов;
• нормохромная анемия.

Диагностика

Обследование пациентов с гемолитическими анемиями проводится гематологом. При опросе пациента выясняют частоту образования гемолитических кризов, их тяжесть, а также уточняет наличие подобных заболеваний в семейном анамнезе. В ходе осмотра пациента обращают внимание на окраску склер, видимых слизистых оболочек и кожных покровов, пальпируют живот с целью выявления возможного увеличения печени и селезенки. Подтвердить гепатоспленомегалию позволяет УЗИ органов брюшной полости.

Изменения в общем анализе крови при гемолитической анемии характеризуются гипо- или нормохромной анемией, ретикулоцитозом, тромбоцитопенией, выявляют гемоглобинурию, гемосидеринурию, уробилинурию, протеинурию. В кале отмечается повышенное содержание стеркобилина.

При необходимости выполняют пункционную биопсию костного мозга с последующим гистологическим анализом (обнаруживают гиперплазию эритроидного ростка).

Гемолитической анемией страдает примерно 1% населения. В общей структуре анемий на долю гемолитических приходится 11%.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий проводится со следующими заболеваниями:

• гемобластозы;
• гепатолиенальный синдром;
• портальная гипертензия;
• цирроз печени;

Лечение гемолитических анемий

Подходы к лечению гемолитических анемий определяются формой заболевания. Но в любом случае первостепенной задачей является устранение гемолизирующего фактора.

Схема терапии гемолитического криза:

• внутривенное вливание растворов электролитов и глюкозы;
• трансфузия свежезамороженной плазмы крови;
• витаминотерапия;
• назначение антибиотиков и/или кортикостероидов (по показаниям).

При микросфероцитозе показано хирургическое лечение – удаление селезенки (спленэктомия). После оперативного вмешательства у 100% пациентов наступает стойкая ремиссия, так как повышенный гемолиз эритроцитов прекращается.

Терапия аутоиммунных гемолитических анемий проводится глюкокортикоидными гормонами. При ее недостаточной эффективности может потребоваться назначение иммунодепрессантов, противомалярийных препаратов. Резистентность медикаментозной терапии является показанием к проведению спленэктомии.

При гемоглобинурии проводят трансфузию отмытых эритроцитов, инфузию растворов плазмозаменителей, назначают антиагреганты и антикоагулянты.

Лечение токсических форм гемолитических анемий требует введения антидотов (при их наличии), а также использования методов экстракорпоральной детоксикации (форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция).

Возможные последствия и осложнения

Гемолитические анемии могут приводить к развитию следующих осложнений:

• инфаркты и разрыв селезенки;
• ДВС-синдром;
• гемолитическая (анемическая) кома.

Прогноз

При своевременно начатом и адекватном лечении гемолитических анемий прогноз в целом благоприятный. При присоединении осложнений он значительно ухудшается.

Профилактика

Профилактика развития гемолитических анемий включает следующие мероприятия:

• медико-генетическое консультирование пар при наличии в семейном анамнезе указаний на случаи гемолитической анемии;
• определение на этапе планирования беременности группы крови и резус-фактора будущей матери;
• укрепление иммунной системы.

Видео с YouTube по теме статьи:

Является заболеванием системы крови, которая может иметь разнообразные формы. К наиболее опасным из них относят гемолитическую анемию. Причиной возникновения данного заболевания является короткий цикл жизни эритроцитов. Патологический процесс может иметь несколько видов, в соответствии с которым проводится подбор лечения.

Что такое гемолитическая анемия?

Гемолитическая форма заболевания возникает на фоне нарушения жизненного цикла эритроцитов. Частота возникновения данного заболевания у людей напрямую зависит от их возраста и континента, на котором они проживают. В соответствии с исследованиями можно сделать выводы, что патологический процесс развивается только у одного процента людей.

Заболевание может иметь наследственный или приобретенный характер. Первый тип заболевания встречается более часто. Появление первых признаков патологии наблюдается только при явном дисбалансе между гибелью и образованием новых кровяных клеток.

Разновидности заболевания

Заболевание может иметь наследственную и приобретенную формы. Обе группы могут разделяться на несколько разновидностей. Среди наследственных форм выделяют:

• Талассемию. Возникновение данного заболевания диагностируется при нарушении выработки гемоглобина.
• Несфероцитарную анемию. Деструкция эритроцитов возникает на фоне неполноценной активности ферментов, которые отвечают за их жизненный цикл.
• Микросфероцитарную анемию. Заболевание появляется из-за передачи мутированных генов, которые должны синтезировать белки молекул, формирующих стенки эритроцитов. В период протекания данной формы болезни наблюдается снижение активности и устойчивости к потере своей формы эритроцитами.
• . Заболевание появляется при мутации генов, которыми кодируется очередность аминокислот, отвечающих за выработку гемоглобина. В период протекания патологического состояния эритроциты деформируются по форме серпа. При поражении клеток наблюдается невозможность изменения ними своей формы, что приводит к их усиленной деструкции.

Приобретенная форма патологии также разделяется на несколько видов, к основным из которых относятся:

• Аутоиммунная анемия. При формировании и накапливании на мембранах эритроцитов антител наблюдается их гемолиз. В результате этого наблюдается маркирование красных кровяных телец и восприятие их макрофагами в виде чужеродных. В период протекания данного заболевания наблюдается самостоятельное разрушение эритроцитов иммунной системой.
• Травматическая анемия. Наиболее часто патологический процесс возникает при . Если у пациента изменяется структура капилляров, то это приводит к возникновению заболевания. Достаточно частой причиной патологии является установка сосудистых протезов.
• Резус-конфликтная анемия. В большинстве случаев патология диагностируется, если резус матери и плода не совпадает. В организме женщины наблюдается постепенная выработка антител к эритроцитам, которые характеризуются наличием резус-антигена. Это приводит к формированию иммунных комплексов и распаду клеток эритроцитов.
• Острая пароксимальная ночная гемоглобулинемия.
• Гемолиз эритроцитов. На появление данного заболевания могут влиять эндогенные и экзогенные факторы.

Гемолитическая анемия характеризуется наличием нескольких разновидностей. Перед назначением лечения пациенту необходимо в обязательном порядке определить тип заболевания, что обеспечит его высокую эффективность.

Причины возникновения заболевания

Существует масса причин появления гемолитической анемии. Наследственные формы заболевания достаточно часто возникают при наличии разнообразных генетических дефектов в мембранах эритроцитов. Если изменяется структура гемоглобина, то это может привести к возникновению патологического процесса. При наличии данных провоцирующих факторов достаточно часто наблюдается морфо-функциональная неполноценность эритроцитов. Именно поэтому они чрезмерно быстро разрушаются.

Приобретенная анемия может возникать при негативном воздействии факторов окружающей среди или во время протекания разнообразных заболеваний. Достаточно часто патологический процесс развивается после проведения профилактической вакцинации. Причиной заболевания может стать посттрансфузиональная реакция. При гемолитическом заболевании плода также развивается данное патологическое состояние.

Появление болезни диагностируется при длительном приеме медикаментозных препаратов, к которым относятся:

• анальгетики;
• сульфаниламиды;
• противомалярийные препараты;
• производные нитрофуранового ряда.

Развитие патологического процесса достаточно часто наблюдается на фоне аутоиммунных реакций, при которых образовываются антитела. Причинами протекания данного процесса могут выступать хронические лимфолейкозы, миеломные заболевания, острые формы лейкоза, лимфогранулематозы и т.д. Аутоиммунная патология, которая в большинстве случаев возникает на фоне неспецифического язвенного колита, может выступать причиной патологии. Инфекционные заболевания в виде токсоплазмозов, вирусных пневмоний, инфекционных монокулезов, сифилисов могут спровоцировать гемолитическую анемию.

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться при отравлении такими веществами, как тяжелые металлы, мышьяковистые соединения, грибные яды, спиртные напитки, уксусная кислота и т.д. Причиной механического повреждения и повреждения телец достаточно часто являются чрезмерные физические нагрузки. Патология может развиваться в период протекания малярии. В группе риска находятся пациенты, у которых развивается злокачественная артериальная гипертензия. Сепсис и обширные ожоги достаточно часто приводят к появлению болезни.

Гемолитическая анемия является достаточно тяжелым патологическим процессом, который развивается при воздействии целого ряда факторов.

Симптомы, признаки заболевания у взрослых и детей

У новорожденных детей симптоматика гемолитической анемии наблюдается практически сразу же после их появления на свет. Это позволяет своевременно определить заболевание и назначить рациональное лечение.

Наиболее часто признаки патологического процесса проявляются в виде синдрома желтухи . В данном случае кожа ребенка становится лимонно-желтого цвета. Также у малыша наблюдают потемнение мочи. При этом изменения цвета фекалий не наблюдается. Взрослые пациенты при появлении данного синдрома жалуются на зуд кожных покровов.

На фоне нарушения нормальной структуры слизистых оболочек наблюдается их побледнение не только у взрослых, но и у детей. Заболевание достаточно часто сопровождается синдромом кислородного голодания . Пациенты жалуются на появление общей слабости и отдышки. В период обследования больного наблюдается учащение сердцебиения. Мышечная сила у людей в период протекания патологического процесса значительно снижается. В период обследования пациентов наблюдается увеличение в размерах селезенки и печени . На фоне этого наблюдается тяжесть в правом боку.

У маленьких пациентов достаточно часто в период протекания патологии внезапно повышается температура тела до 38 градусов. Это объясняется максимальным разрушением эритроцитов. Некоторые пациенты при гемолитической анемии жалуются на болезненность в области костей и живота. Если патология протекает у ребенка еще до рождения, то она сопровождается признаками нарушения во внутриутробном развитии. Боли в области почек и грудной клетки достаточно часто сопровождают патологию. Заболевание нередко сопровождается послаблением стула.

Гемолитическая анемия имеет целый ряд признаков, при появлении которых необходимо обращаться в медицинский центр для назначения адекватного лечения.

Диагностика заболевания

Для того чтобы определить гемолитическую анемию, необходимо провести целый ряд диагностических мероприятий. Наиболее часто для определения данного заболевания осуществляется проведение клинического анализа крови. Он дает информацию о качестве и количестве эритроцитов. С его помощью можно узнать о снижении концентрации гемоглобина, ускорении СОЭ, деформации эритроцитов.

Для подтверждения предварительного анализа пациентам могут назначить анализ мочи. В некоторых случаях проводят пункцию красного костного мозга. Также больным могут назначить биохимию крови.

Диагностика заболевания дает возможность назначения пациентам рациональной терапии, которая будет способствовать их выздоровлению. Подробнее об анализах при анемии и их расшифровке - .

Лечение гемолитической анемии

Заболевание является достаточно сложным в лечении и требует комплексного подхода. Наиболее часто терапия патологического процесса проводится с применением медикаментозных препаратов.

Пациентам в обязательном порядке необходимо принимать фолиевую кислоту. Также достаточно эффективным в лечении патологического процесса является витамин В12.

Больным делают назначение гемотрансфузий отмытых эритроцитов. Эта процедура проводится в том случае, если показатели красной крови снижаются до критического уровня.

Терапия патологии должна проводиться глюкокортикостероидными гормонами. Наиболее часто пациентам делают назначение:

• Дексаметазона
• Кортинефа
• Преднизолона
• Метилпреднизолона

Если у пациента протекает аутоиммунная форма заболевания, то ее терапия проводится цитостатиками. При неэффективности медикаментозного лечения осуществляется применение хирургического вмешательства. Наиболее часто оно заключается в удалении селезенки и характеризуется наличием положительных прогнозов.

Выбор метода лечения болезни напрямую зависит от ее вида, степени развития, а также индивидуальных особенностей больного. Именно поэтому данная процедура должна проводиться доктором на основе результатов диагностики.

Профилактика возникновения

Во избежание появления гемолитической анемии, необходимо своевременно проводить ее профилактику, которая может быть первичной и вторичной.

В случае первичной профилактики пациенту рекомендуется делать все возможное, чтобы исключить возможность влияния провоцирующих факторов. В данном случае рекомендуется избегать мест, в которых токсические вещества содержатся в чрезмерных количествах. В период протекания заболеваний инфекционного характера пациенту необходимо обеспечить качественное и своевременное лечение.

Во избежание развития гемолиза пациентам не рекомендуется прием сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, антималярийных лекарств, жаропонижающих средств, антибактериальных и обезболивающих лекарств.

Проведение вторичной профилактики заболевания также рекомендуется пациентам. С этой целью необходимо своевременно лечить и предупреждать инфекционные процессы, на фоне которых может развиваться гемолитическая анемия. Также пациенту необходимо прохождение регулярных профилактических осмотров и сдача необходимых анализов.

Гемолитическая анемия является достаточно сложным заболеванием, которое может развиваться в нескольких формах. Существуют разнообразные провоцирующие факторы, на фоне которых может развиваться патология. При появлении первых симптомов болезни человеку необходимо пройти диагностику, что даст возможность назначить правильное лечение.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (anaemia haemolytica ; греч. haima кровь + lysis разрушение, растворение; анемия) - групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой - реактивно усиленный эритроцитопоэз. Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой (см.) лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (см. Гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией (см.). При внутрисосудистом гемолизе (см.) добавочно возникают гипергемоглобинемия (см. Гемоглобинемия), гемоглобинурия (см.), гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация

Деление Г. а. на острые и хронические оказалось неприемлемым, т. к. острые и хрон, варианты могут наблюдаться в пределах одних и тех же форм Г. а. Не оправдано и противопоставление Г. а. с внутриклеточной и внутрисосудистой локализацией гемолиза, поскольку при одной и той же форме Г. а. может иметь место внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Не лишено условности разделение Г. а. на обусловленные эндо- и экзоэритроцитарными гемолитическими факторами; напр., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии основной дефект локализуется в мембране эритроцитов, а гемолитический фактор (комплемент) локализуется вне эритроцита.

Наиболее оправдано разделение гемолитических анемий на две основные группы - наследственные (врожденные) и приобретенные Г. а. Наследственные Г. а. могут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры или синтеза гемоглобина, а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов. Наследственные Г. а. объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине. К приобретенным Г. а. относят большую группу иммуногемолитических анемий, группу приобретенных мембранопатий и др.

Предложена следующая классификация Г. а. (Ю. И. Лорие, 1967; Л. И. Идельсон, 1975) :

I. Наследственные (врожденные)

1. Мембранопатии эритроцитов:

а) микросфероцитарная;

б) овалоцитарная;

в) акантоцитарная.

2. Энзимопенические (ферментопенические):

а) связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла;

б) связанные с дефицитом ферментов гликолиза;

в) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона;

г) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

3. Гемоглобинопатии:

а) гемоглобинопатии качественные;

б) талассемия.

II. Приобретенные

1. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная Гемоглобинурия;

б) шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая Гемоглобинурия;

б) болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а.);

в) возникающие при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Мембранопатии эритроцитов

Мембранопатии связаны с аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Ранее к мембранопатиям относили и так наз. врожденные несфероцитарные Г. а., которые позднее в связи с выявлением при них дефицита ферментов гликолиза были отнесены к энзимопеническим анемиям.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (син.: врожденный микросфероцитоз, болезнь Минковского - Шоффара, микроцитемия, сфероцитарная анемия ) впервые описана Ванлером и Мазиусом (С. Vanlair, Masius, 1871) под названием микроцитемия, но как самостоятельная болезнь стала известна после классических работ О. Минковского (1900) и Шоффара (А. М. Chauffard, 1907).

Статистика не разработана. Болезнь описана во всех частях света; в Европе встречается чаще, чем в Америке. В связи с широким применением спленэктомии больным с микросфероцитарной Г. а., к-рая, как правило, ведет к клин, выздоровлению, возможно учащение этого заболевания, т. к. увеличиваются шансы передачи его по наследству (больные доживают до детородного возраста).

Этиология неизвестна. Сущность дефекта в мембране эритроцитов окончательно не установлена. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . Ведущее значение в развитии Г. а. придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка и частичному лишению мембраны фосфолипидов и холестерина, что обусловливает уменьшение общей поверхности эритроцитов, снижение ее индекса и способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Вторичную роль приписывают повышению проницаемости мембраны для ионов натрия, усиливающих активность аденозинтрифосфатазы и повышающих интенсивность процессов гликолиза. В условиях замедленного селезеночного кровотока с низким pH и содержанием глюкозы «старение» эритроцитов ускоряется. Кроме того, микросфероциты, утратившие пластичность нормальных эритроцитов, чисто механически задерживаются при прохождении из пульпы селезенки в венозные синусоиды перед узкими (диаметром до 3,5 мк) порами между эндотелиальными клетками, выстилающими их поверхность. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Клиническая картина . Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной Г. а., первые ее проявления обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте, хотя описаны случаи заболевания и у грудных детей, и у стариков. Течение болезни отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого, с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать (по выражению Шоффара, «больные больше желты, чем больны») либо они обусловлены анемической гипоксией, приступами желчнокаменной колики. Основной симптом - желтуха кожи, склер и слизистых оболочек различной и непостоянной интенсивности. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена постоянно, печень - у половины больных.

У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии: башенный череп, готическое небо, бради- или полидактилия, шейные ребра, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов и другие (так наз. гемолитическая конституция). При развитии болезни в раннем детском возрасте на рентгенограмме черепа отмечается расширение диплоических пространств. Анемия обычно умеренна, иногда отсутствует вследствие компенсации нерезкого гемолиза усиленным эритропоэзом. Даже при длительном и интенсивном гемолизе эритропоэз остается активным. Тяжелые гемолитические кризы возникают чаще у женщин. Они развиваются постепенно, в течение 7- 10 дней, и провоцируются обычно инфекциями, родами. Иногда анемия усугубляется внезапным развитием так наз. апластических (арегенераторных) кризов, которые характеризуются исчезновением ретикулоцитов из крови и эритронормобластов из костного мозга, резким уменьшением желтухи и других признаков гемолиза. У части больных кризы сопровождаются лейко- и тромбоцитопенией. Обычно апластические кризы длятся 7-10 дней, иногда затягиваясь до 2 мес.

У части больных на коже голеней образуются двусторонние язвы в области внутренних мыщелков; они заживают только после спленэктомии. В механизме их возникновения не исключается возможность микротромбозов сфероцитами. При исследовании крови выявляют микросфероцитоз (сфероцитоз) эритроцитов: средний диаметр эритроцитов снижен до 6 мкм и менее, толщина их увеличена до 2,5-3 мкм, средний объем эритроцитов и соответственно среднее содержание гемоглобина в эритроците обычно нормальны или несколько увеличены. Микросфероциты могут быть обнаружены при обычном просмотре окрашенного мазка крови - они имеют вид мелких интенсивно окрашенных клеток без центрального просветления. Объективно микросфероциты определяются путем эритроцитометрии (см.): вершина кривой Прайс-Джонса смещается влево (в сторону микроцитов), основание кривой в связи с анизоцитозом уширяется. Содержание ретикулоцитов стойко повышено (до 20% и более). В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость микросфероцитов резко снижена: гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70-0,75%). Механическая стойкость микросфероцитов в 4-8 раз ниже, чем нормальных эритроцитов. Кислотная эритрограмма (см.) отличается резким сдвигом основного максимума вправо, увеличением общей продолжительности гемолиза. После отмывания эритроцитов от плазмы основной максимум кислотной эритро-граммы смещается влево, длительность гемолиза сокращается; это позволяет допустить наличие в плазме вещества, ингибирующего гемолиз микросфероцитов. При стертых формах микросфероцитарной Г. а. осмотическую стойкость эритроцитов следует определять с их предварительной суточной инкубацией при t° 37° (она снижается в значительно большей степени, чем у эритроцитов здоровых лиц). Аналогично исследуют кислотную эритрограмму отмытых эритроцитов больных после инкубации при t° 37°. В течение 48 час. спонтанный гемолиз (аутогемолиз) составляет в среднем 50%, тогда как у здоровых лиц - не более 5%. Продолжительность жизни микросфероцитов в кровеносном русле значительно снижается. В то же время сроки циркуляции нормальных эритроцитов в кровеносном русле больных, а также сроки циркуляции микросфероцитов, переливаемых реципиентам, ранее подвергнутым спленэктомии, остаются нормальными. Это подтверждает отсутствие плазменных факторов гемолиза при микросфероцитарной Г. а. Об этом же свидетельствуют и результаты серол, исследования: прямая проба Кумбса (см. Кумбса реакция) всегда отрицательна, непрямая положительна у больных, сенсибилизированных в результате беременности резус-несовместимым плодом или гемотрансфузий. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное. Гемоглобин всегда относится к «взрослому» типу (А); лишь у грудных детей с микросфероцитарной Г. а. обнаруживают соответствующее возрасту содержание гемоглобина F. Уровень билирубина сыворотки всегда повышен, преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции. Выраженность билирубинемии не всегда соответствует интенсивности гемолиза - при хорошей билирубинвыделительной функции печени она может оставаться незначительной. Значительно повышается суточное выделение уробилиногена с калом и уробилина с мочой.

Осложнения . Примерно у 30-40% больных, чаще при интенсивном и длительном гемолизе, образуются пигментные камни в желчевыделительных путях, обусловливающие приступы желчнокаменной колики. Обтурация общего желчного протока вызывает механическую желтуху.

Диагноз основывается на установлении желтухи гемолитического типа, микросфероцитоза и сниженной осмотической, механической резистентности эритроцитов, характерной кислотной эритрограммы. Наличие микросфероцитоза, сниженной осмотической стойкости эритроцитов, отрицательной прямой пробы Кумбса и нормального уровня свободного гемоглобина плазмы позволяет дифференцировать микросфероцитарную Г. а. от других Г. а., а также от функциональных гипербилирубинемий.

Лечeние . Единственным методом, обеспечивающим прекращение гемолиза и практическое выздоровление больных, является спленэктомия (см.). Считают, что при спокойном течении болезни от операции можно воздержаться. Однако поскольку почти у всех больных рано или поздно развиваются осложнения, правильнее оперировать всех больных после установления диагноза, за исключением, может быть, детей раннего возраста, стариков и больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Операция допустима и при беременности (лучше делать в сочетании с кесаревым сечением). Рецидивы болезни после спленэктомии наблюдаются только при наличии добавочных селезенок, не замеченных при операции. Все признаки гипергемолиза после операции быстро стихают и обычно через 3-4 нед. состав крови полностью нормализуется. Микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости эритроцитов после операции сохраняются пожизненно, однако выраженность их несколько уменьшается. Осложнения и летальный исход после спленэктомии наблюдаются редко. Все консервативные мероприятия при Г. а. неэффективны. Переливание крови эритроцитной массы) следует применять с заместительной целью только при глубокой анемии (гемолитические и апластические кризы). Повторные гемотрансфузии нежелательны в связи с опасностью изосенсибилизации. После спленэктомии надобность в гемотрансфузиях отпадает.

Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции - сомнительный ввиду возможности развития указанных осложнений. Трудоспособность больных до лечения зависит от тяжести анемии и степени компенсации анемической гипоксии. Больные должны быть информированы о вероятности передачи заболевания по наследству (но и об излечимости заболевания). Летальность невысокая.

Профилактика не разработана. Единственным методом предупреждения осложнений является ранняя спленэктомия.

Овалоцитарная гемолитическая анемия

Овалоцитарная гемолитическая анемия (син. эллиптоцитарная Г. а. ). Впервые наличие в крови людей эритроцитов овальной формы описал Дресбах (М. Dresbach, 1904). В крови здоровых лиц содержится до 8- 15% овалоцитов (физиол, овалоцитоз). Больший процент овалоцитов, так наз. овалоцитоз, обнаруживают в 0,02-0,05% случаев, а в 10-12% из них наблюдается овалоцитарная Г. а.

Этиология неизвестна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, передается, по-видимому, двумя генами, один из которых сцеплен с генами системы резус. Экспрессивность генов варьирует в широких пределах.

Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Единственным местом разрушения эритроцитов является селезенка, но секвестрация не связана с аномалией их формы (овалоциты носителей не задерживаются в селезенке и имеют нормальный срок циркуляции).

Клиническая картина, осложнения, лечение, прогноз - как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз ставится на основании преобладания в периферической крови эритроцитов овальной формы с учетом симптоматики Г. а. Средний объем эритроцитов, концентрация и содержание гемоглобина в эритроцитах нормальны. В пунктате костного мозга клетки красного ряда приобретают овальную форму на стадии полихроматофильных нормобластов. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно нормальная, при инкубации их нерезко снижается. Тест аутогемолиза не усилен. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, при носительстве овалоцитов - нормальна. Серол, реакции, показатели пигментного обмена - как при микросфероцитарной Г. а.

Акантоцитарная гемолитическая анемия

Акантоцитарная гемолитическая анемия получила название по форме эритроцитов - акантоциты (греч, akantha шип, колючка) имеют на поверхности 5-10 длинных узких шипообразных выростов. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембране эритроцитов нормальное, но имеются сдвиги во фракциях фосфолипидов - повышение сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина.

Этиология . Акантоцитарная Г. а. - редкое заболевание раннего детского возраста, связанное с врожденным отсутствием бета-липопротеинов (см. Абеталипопротеинемия). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез . Образование акантоцитов и их фосфолипидную аномалию связывают с нахождением эритроцитов в патол, плазме - в молодых эритроцитах морфол, и биохим, изменения минимальны. В плазме отсутствуют B-протеин (белковый компонент p-липопротеинов), триглицериды; уровень холестерина обычно ниже 50 мг/100 мл, фосфолипидов - ниже 100 мг/100 мл.

Клиническая картина характеризуется сочетанием умеренной Г. а. и стеатореи (см.) с избирательным нарушением всасывания жиров. Характерна картина крови: эритроциты имеют длинные узкие шипообразные выросты, продолжительность жизни их укорочена, обнаруживается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная, аутогемолиз после инкубации при t° 4° и 37° резко усилен, корригируется добавлением витамина E [Брейн (М. С. Brain), 1971]. В плазме отсутствуют B-протеин и триглицериды, уменьшено содержание холестерина и фосфолипидов.

Осложнения . Пигментный ретинит (с исходом в слепоту) и атактическая нейропатия.

Диагноз ставится на основании характерной клин, картины, обнаружения акантоцитарной формы эритроцитов, ретикулоцитоза, укорочения продолжительности жизни эритроцитов.

Лечение не разработано. Назначение витамина E не эффективно.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный.

Энзимопенические анемии

Г. а. развиваются вследствие дефицита различных ферментов эритроцитов. В соответствии с недостаточностью определенных ферментных систем выделяют несколько групп энзимопатий:

Г. а., связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы, дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов гликолиза (дефицит пируваткиназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др.);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глютатиона (дефицит синтетазы, редуктазы и пероксидазы);

Г. а., связанные с дефицитом аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы, т. е. ферментов, участвующих в использовании АТФ;

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Это эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия (см. Энзимопеническая анемия).

Гемоглобинопатии

Г. а., связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, или качественные, напр, серповидноклеточная анемия (см.), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные - талассемии (см.), при некоторых из них в эритроцитах обнаруживают гемоглобин Н, гемоглобин Bart и др.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Иммуногемолитические анемии

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантител, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов, а также аутоантител, появляющихся при приеме некоторых лекарственных средств.

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами (син.: приобретенная Г. а., приобретенная гемолитическая желтуха типа Гайема - Видаля, иммуногемолитическая анемия ), имеют две формы: идиопатическую и симптоматическую (развивающуюся чаще на фоне опухолей лимфоидной ткани и больших коллагенозов, напр, при системной красной волчанке) .

На долю этой формы приходится ок. 25% всех Г. а. Болеют лица любого возраста, женщины немного чаще, чем мужчины. Соотношение идиопатической и симптоматической форм 1: 1.

Этиология неизвестна. О приобретенном характере заболевания свидетельствует отсутствие семейных случаев. У части больных развитие заболевания связывают с приемом метилдопа.

Патогенез : существуют две теории образования аутоантител: 1) первичное изменение мембраны эритроцитов с образованием нового или обнажением скрытого (глубинного) антигена и последующей реакцией иммунол, системы; 2) первичное изменение клеток (соматическая мутация) иммунол, системы с образованием антител к нормальным антигенам эритроцитов. Тепловые аутоантитела по серол, свойствам чаще всего принадлежат к неполным агглютининам; на основании иммуно-хим. исследований (с помощью моноспецифических антиглобулиновых сывороток) их относят к иммуноглобулину G (IgG), иногда одновременно обнаруживают иммуноглобулины М и А (IgM и IgA). Гемолиз эритроцитов с фиксированными на них антителами происходит путем их фрагментации или эритрофагоцитоза. Разрушение эритроцитов совершается в селезенке, в костном мозге, лимф, узлах и печени. У части больных эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле; у этой части больных обнаруживают и полные гемолизины.

Клиническая картина: начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым, с картиной бурного гемолиза и анемической комой (так наз. острая Г. а. Ледерера). Течение обычно хроническое, с периодами обострений. Жалобы больных обусловлены в основном анемической гипоксией. Кожа бледная, желтушная, иногда отчетливо выражен акроцианоз. Желтуха может быть различной интенсивности, сопровождается плейохромией кала, уробилинурией. В сыворотке повышено содержание непрямого билирубина; при быстро прогрессирующем гемолизе, сопровождающемся анемическими некрозами печени, повышается и конъюгированная фракция билирубина. Селезенка увеличена незначительно или умеренно; при симптоматической форме возможна резкая спленомегалия (за счет основного заболевания). Печень увеличена примерно у х/з больных. При исследовании крови обнаруживают нормо- или гиперхромную анемию, высокий ретикулоцитоз, иногда нормобласты, резкий анизоцитоз эритроцитов, наличие микросфероцитов и макроцитов; встречаются фрагменты эритроцитов, эритрофагоцитирующие моноциты. Часто наблюдается ауто-агглютинация эритроцитов. Средний объем эритроцитов обычно увеличен, их осмотическая резистентность снижена, после инкубации эритроцитов она снижается еще более (но меньше, чем при микросфероцитарной Г. а.). После инкубации эритроцитов усилен и их аутогемолиз. Свободный гемоглобин плазмы нередко повышен, особенно при наличии в крови гемолизинов и на высоте гемолитических кризов. При значительной и длительной гемоглобинемии снижается уровень гаптоглобина плазмы, возможно появление гемоглобина и гемосидерина в моче. Продолжительность жизни эритроцитов как собственных, так и перелитых от донора, укорочена, нередко значительно. Число лейкоцитов нормальное или снижено при хрон, течении, но при обострениях болезни может наблюдаться значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При симптоматических аутоиммунных Г. а. лейкоцитарная формула определяется основным заболеванием. Число тромбоцитов нормальное или снижено, иногда резко. В миелограмме отмечают выраженную эритронормобластическую реакцию. Эритропоэз макронормобластический, нередко с наличием мегалоб-ластов, что связывают с усиленным потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой к-ты. Выраженная тромбоцитопения может вести к развитию тяжелой кровоточивости (синдром Фишера - Эванса), иногда одновременно с лейкопенией (иммунная пан цитопения).

Осложнения : апластические кризы, тромбозы, ведущие к инфарктам соответствующих органов; образование камней в желчных путях отмечается редко.

Диагноз стал возможным после введения диагностической пробы Кумбса. Он основан на установлении приобретенной Г. а. с внутриклеточной или смешанной локализацией гемолиза и подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, интенсивность к-рой различна, но может соответствовать тяжести гемолиза. Иногда прямая проба бывает отрицательной или становится положительной в относительно поздние сроки болезни. Положительная непрямая проба Кумбса (выявляющая свободные антитела в плазме) не патогномонична для аутоиммунных Г. а., она обычно обусловлена наличием изоантител (после трансфузий, при беременности).

Лечение: обычно назначают кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона должна быть не менее 1 .мг на 1 кг веса в сутки внутрь; при тяжелом течении и глубокой анемии дозу повышают до 2- 3 лег на 1 кг веса, половину ее вводят парентерально. При улучшении дозу препарата постепенно снижают, но настолько, чтобы обеспечивать нарастание гемоглобина. После нормализации показателей красной крови гормоны продолжают вводить малыми дозами (15-20 мг преднизолона в день); при состоянии гематол. ремиссии их вводят еще в течение 2- 3 мес. и лишь затем постепенно отменяют. Одновременно с гормонами назначают соли калия, щелочи. Механизм леч. действия гормонов при аутоиммунной Г. а. неясен. Предполагают тормозящее действие на иммунокомпетентные клетки, однако скорость терапевтического эффекта (иногда уже через 24-48 час.) свидетельствует о прямом влиянии на процесс кроверазрушения. Гормонотерапия обеспечивает клин, выздоровление примерно 75% больных. Прямая проба Кумбса остается положительной в течение ряда месяцев и лет. Отрицательный эффект гормонотерапии можно объяснить либо невозможностью применения достаточных доз гормонов вследствие развития диабета, гипертонии и т. д., либо устойчивостью к кортикостероидам. В этих случаях показана спленэктомия; она дает эффект примерно у половины оперированных больных, но не исключает поздние рецидивы гемолиза. При неудаче кортикостероидной терапии применяют также иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.). Имеются сообщения об успешном применении тимэктомии у детей. Трансфузии крови (эритроцитной массы) показаны только при тяжелой прогрессирующей анемии. При анемической коме одномоментно переливают до 750-1000 мл крови (донора подбирают по непрямой пробе Кумбса).

Прогноз чаще сомнительный, хотя не исключается возможность длительного спокойного течения и даже спонтанного выздоровления. Трудоспособность больных до лечения стойко снижена. Прогностически неблагоприятными симптомами считают наличие выраженной тромбоцитопении, положительной непрямой пробы Кумбса, гемолизинов в сыворотке. Непосредственными причинами летального исхода могут явиться неудержимый гемолиз, тромбоцитопенические кровотечения, тромбозы.

Гемолитические анемии, вызываемые Холодовыми аутоантитeлами

Различают идиопатическую и симптоматическую формы. Симптоматическая чаще развивается на фоне некоторых лимфопролиферативных процессов, инфекционного мононуклеоза, микоплазменной (атипичной) пневмонии; возможна в любом возрасте. Идиопатическая форма заболевания встречается редко, чаще у женщин и у лиц пожилого возраста.

Этиология неизвестна. Механизм образования холодовых агглютининов под влиянием инфекционных возбудителей не установлен.

Патогенез : холодовые аутоантитела фиксируются вместе с комплементом на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела (при охлаждении их до температуры ниже 32°).

Явный гемолиз возникает при титре антител 1: 1000. Холодовые агглютинины обладают серол, специфичностью к антигенам I или i (последнее чаще при симптоматической форме). Иммунохим. методами исследования их идентифицируют как иммуноглобулины М (IgM), реже обнаруживают сочетание иммуноглобулинов М и G (IgM + IgG), за гемолитическую активность ответственны Х-цепи. Разрушение агглютинированных эритроцитов происходит как в сосудистом русле, так и в результате эритрофагоцитоза в селезенке, печени и костном мозге (смешанная локализация гемолиза). Агглютинаты в мелких сосудах нарушают кровообращение в них, обусловливая клинику синдрома Рейно (см. Рейно болезнь).

Клиническая картина: основными клин, проявлениями болезни являются обычно умеренно выраженная Г. а. и возникающие при охлаждении нарушения периферического кровообращения по типу синдрома Рейно. Наблюдается акроцианоз, редко акрогангрены. Желтуха обычно не интенсивна. Размеры печени и селезенки нормальные или несколько увеличены. Течение болезни обычно хрон., непрогрессирующее. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы. Симптоматическая форма возникает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением. При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию. Эритроциты морфологически мало изменены, иногда небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз, при охлаждении эритроциты быстро агглютинируют; после подогревания пробы крови агглютинаты эритроцитов исчезают. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальна или несколько снижена. Ретикулоцитоз умеренный. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально или снижено. РОЭ может быть резко ускоренной. В плазме повышен непрямой билирубин и свободный гемоглобин (после охлаждения); в моче может обнаруживаться гемоглобин и гемосидерин.

Осложнения могут быть обусловлены нарушением кровотока в мелких сосудах (напр., развитие гангрены пальцев рук и ног).

Диагноз основан на выявлении Г. а., синдрома Рейно и обнаружении холодовых агглютининов в достаточно высоком титре (1: 1 000 000). Прямая проба Кумбса (для исследования кровь берут в посуду, согретую до t° 37°) с цельной антиглобулиновой сывороткой всегда положительна, из моноспецифических сывороток положительна только с анти-С".

Лечение : кортикостероиды и спленэктомия малоэффективны. Описан благоприятный эффект от лейкерана. При глубокой анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых от плазмы (для устранения комплемента) .

Прогноз в отношении выздоровления сомнительный. Трудоспособность может сохраняться.

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия),- редкое заболевание, которое составляет 4,6% всех иммуногемолитических анемий.

Этиология . Заболевание развивается при острых вирусных инфекциях, реже при. сифилисе.

Патогенез . Пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия возникает при наличии в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера, которые при охлаждении организма оседают на эритроцитах и осуществляют гемолиз при t° 37°. Двухфазные гемолизины обладают электрофоретической подвижностью, соответствующей гамма-фракции; они относятся к иммуноглобулинам G (IgG).

Клиническая картина характеризуется симптомами тяжелого общего состояния, одышкой, лихорадкой, головной болью, болью в мышцах и суставах, а также признаками бурного внутрисосудистого гемолиза (появление черной мочи, желтуха, анемия). Нередко наблюдается неукротимая рвота желчью, жидкий стул. Селезенка и печень умеренно увеличены, чувствительны. Легкая форма пароксизмальной холодовой гемоглобинурии протекает с субфебрильной температурой и кратковременной гемоглобинурией. При исследовании крови выявляют резкую нормохромную анемию, базофильную пунктацию эритроцитов, полихромазию эритроцитов, нормобласты, увеличенное количество ретикулоцитов, а также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до промиелоцитов и даже миелобластов. Обнаруживают гипербилирубинемию (за счет неконъюгированного билирубина), увеличение гемоглобина до 30- 40 мг/100 мл. Сыворотка крови окрашена в розовый цвет, при стоянии она становится коричневой за счет образования метгемоглобина. В пунктате костного мозга- картина реактивного эритропоэза, эритрофагоцитоз. При других исследованиях выявляют гемоглобинурию (см.), плейохромию желчи, повышенное выделение стеркобилина с калом.

Осложнения : почечная недостаточность, анурия.

Лечение : проводят противошоковые мероприятия (сердечно-сосудистые средства, морфин, адреналин, кортин, кислород), переливание одногруппной крови (250-500 мл), полиглюкина (500-1000 мл), назначают щелочи внутрь и внутривенно (5% свежеприготовленный р-р бикарбоната натрия капельно в общей дозе 500-1000 мл). С целью быстрейшего очищения плазмы от гемоглобина вводят осмотические диуретики - 30% р-р свежеприготовленного стерильного лиофилизированном препарата мочевины на 10% р-ре глюкозы в общей дозе 200-300 мл. Показаны глюкокортикоиды.

Прогноз определяется массивностью гемолиза, состоянием функции почек, своевременностью и эффективностью лечения. При благоприятном исходе в течение 2-4 нед. наступает полное клин, выздоровление. Прогноз неблагоприятен в случаях, осложненных анурией и почечной недостаточностью. При молниеносной форме возможен летальный исход от шока и острой аноксии в течение первых двух суток.

Лекарственная иммуногемолитическая анемия

Лекарственная иммуногемолитическая анемия возникает при медикаментозных гемолитических реакциях, осуществляющихся при участии антител.

Этиология и патогенез. Аутоантитела могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов (пенициллин, стрептомицин, ПАСК, индометацин, пирамидон, фенацетин, хинин, хинидин и др.). Механизм участия медикаментов в развитии Г. а. может быть различным. При гаптенном механизме развития Г. а. препарат вступает в соединение с компонентом поверхности эритроцитов и вызывает образование антилекарственных антител типа IgG, при повторном приеме препарата антитела фиксируются на эритроцитах, блокированных им. Таков механизм действия пенициллина; при этом обычной аллергической реакции к пенициллину может и не наблюдаться. При образовании иммунных комплексов препарат соединяется с белком-носителем и стимулирует образование антител типа IgM. Комплекс препарат - антитело повреждает мембрану эритроцитов, способствует фиксации на них комплемента, вызывая гемолиз. Таков механизм действия хинина и хинидина. Но медикамент может индуцировать образование истинных аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной Г. а. Таков механизм действия альфа-метилдопа (допегит). Причинным фактором может быть также мебедрол (мефенамин), хлордиазе поксид (элениум). После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Клиническая картина определяется тяжестью и локализацией гемолиза. Преобладают формы легкие и средней тяжести. Заболевание протекает остро, со смешанной локализацией гемолиза. В сыворотке обнаруживают антитела, агглютинирующие эритроциты больного и здоровых лиц (в присутствии данного препарата).

Диагноз основывается на анамнестических данных, положительной прямой пробе Кумбса с моноспецифическими сыворотками.

Лечение сводится в основном к отмене препарата, вызвавшего Г. а. Кортикостероиды эффективны только при Г. а., вызванной альфа-метилдопа, но должны применяться осторожно из-за опасности нарастания АД. При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью систем AB0 и резус плода и матери (см. гемолитическая болезнь новорожденных), а также как осложнение при переливаниях крови, тоже несовместимой по системам AB0, резус и его редким разновидностям. Это посттрансфузионные гемолитические анемии (см. Переливание крови). При изоиммунных Г. а. антитела обнаруживаются в сыворотке при постановке непрямой реакции Кумбса.

Приобретенные мембранопатии

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия (син.: болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели ) рассматривается как приобретенная эритроцитопатия (семейно-наследственные формы заболевания не выявлены); возникает вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов. Доказано моноклоновое происхождение этой популяции эритроцитов. Гемолиз эритроцитов вызывается только комплементом, но провоцируется самыми различными, в т. ч. физиол., факторами (состоянием сна, у женщин - месячными); появление гемоглобинурии связано со сдвигами кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть также интеркуррентные инфекции, состояния гиперкоагуляции крови, медикаменты, переливание крови как цельной (особенно свежей), так и плазмы. Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия может начинаться картиной гипопластического состояния кроветворения; в ряде случаев характерная картина заболевания развертывается через 10-12 и более лет после обнаружения гипоплазий кроветворения, иногда после спленэктомии.

Клиническая картина . Заболевание отличается длительным течением. На фоне гемоглобинемии и гемосидеринурии возникают пароксизмы гемоглобинурии, чаще ночные.

При исследовании крови выявляют выраженную анемию гипохром-ного типа, умеренное уменьшение количества гранулоцитов и тромбоцитов. Вследствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощаются депо железа в организме и развивается гипосидеремия. Отмечаются симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия (за счет неконъюгированной фракции), уробилинурия, плейохромия желчи, ретикулоцитоз. Печень и селезенка чаще не увеличены. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритропоэза.

Осложнения . В период гемоглобинурийных кризов болезнь нередко осложняется синдромом гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами в системе воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, у женщин, кроме того, и в сосудах малого таза, что сопровождается. болями в зоне тромбозов. Наклонность к сосудистым тромбозам связана с поступлением в кровь тромбопластических субстанций из распавшихся эритроцитов. Тромбозы иногда осложняются инфарктами в различных органах; в частности тромбозы в системе воротной вены ведут к инфарктам селезенки с развитием тромбофлебитической спленомегалии и портальной гипертензии. В редких случаях наблюдается переход пароксизмальной ночной гемоглобинурии в гиперпластический, миелопролиферативный синдром - эритромиелоз или острый миелобластный лейкоз.

Диагноз ставится с помощью специфических лабораторных тестов (кислотная и сахарозная пробы), а также на основании клин, картины непрерывного внутрисосудистого гемолиза, сопровождающегося чаще пароксизмами ночной гемоглобинурии. Кислотная проба, или проба Хэма, основана на определении чувствительности эритроцитов к комплементу свежей человеческой сыворотки, подкисленной добавлением 0,2% р-ра соляной к-ты до pH 6,5. Проба считается положительной, если гемолизуется больше 5% (иногда до 50-80%) эритроцитов. Сахарозная проба, или проба Хартманна - Дженкинса, основана на том, что эритроциты больных лизируются в слабом р-ре сахарозы в присутствии комплемента. Проба считается положительной, когда лизису подвергаются более 4% исследуемых эритроцитов.

Лечение сводится к поддержанию на оптимальном уровне показателей красной крови путем систематических переливаний отмытых 3-5 раз (физиол, р-ром) эритроцитов или эритроцитов 7-10-дневной давности (срок инактивации комплемента). Переливание свежей цельной крови и плазмы противопоказано, т. к. это усиливает гемолиз. При гипосидеремии показаны препараты железа в малых, индивидуально толерантных дозах, в сочетании с анаболическими гормонами (неробол, ретаболил). При тромботических осложнениях назначают гепарин, иногда в сочетании с фибринолизином. Глюкокортикоиды (преднизолон) в развернутой стадии заболевания противопоказаны. В гипопластической фазе болезни показан весь арсенал средств, применяемых при гипопластической анемии,- глюкокортикоиды, андрогены, гемотрансфузии и допустимо переливание неотмытых свежих эритроцитов. При упорных тромбоцитопенических кровотечениях показана спленэктомия.

Прогноз серьезный. Летальный исход может наступить в начальной стадии вследствие анемической комы на фоне тромбоцитопенических кровотечений, в развернутой гемолитической стадии - в результате сосудисто-тромботических или септических осложнений, в редких случаях от острого лейкоза.

Шпороклеточная гемолитическая анемия

Шпороклеточная гемолитическая анемия описана Смитом (J. A. Smith) с сотр. (1964) у больных с тяжелыми формами цирроза печени.

Этиология неизвестна.

Патогенез заболевания связан с избыточным содержанием холестерина и недостаточностью фосфолипидов в мембране эритроцитов.

Клиническая картина, лечение и прогноз как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия описана впервые Флейшером (И. Fleischer, 1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший переход.

Этиология и патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается у физически крепких молодых людей в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, лыжном переходе, а также на мышцы рук при проведении приемов карате. По данным Дейвидсона (R. J. L. Davidson, 1964), маршевая гемоглобинурии возникает при беге по твердой поверхности (после бега по мягкой поверхности или в обуви с эластическими стельками Гемоглобинурия у тех же лиц не развивается). Предрасполагающим фактором является гипогаптоглобинемия. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью (стопы ног, кисти рук), местно развивается механический гемолиз.

Клиническая картина характеризуется мягким течением болезни, отсутствием лихорадки и обусловлена интенсивностью внутрисосудистого гемолиза. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы, чаще отмечается умеренная гемоглобинемия и гемоглобинурии, снижение гаптоглобина в сыворотке. Исходное состояние больных нормальное. Морфол, аномалий эритроцитов не отмечают.

Дифференциальный диагноз с другими гемоглобинуриями основан на данных анамнеза (связь заболевания с механическим фактором, а не с охлаждением или приемом лекарств) и результатах эритроцитарных проб (сахарозная и кислотная). От маршевой миоглобинурии (см.) отличает отсутствие мышечных болей, обнаружение в моче гемоглобина.

Лечение обычно не требуется.

Профилактика заключается в изменении условий физ. нагрузок: иногда достаточно сменить обувь на более эластичную и изменить технику бега, чтобы полностью устранить гемолиз эритроцитов.

Прогноз благоприятный.

Болезнь Мошкович

Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а. ) - групповое понятие, обозначающее Г. а. при некоторых патол, состояниях, обусловленных поражением мелких сосудов (артериол) в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (см. Мошкович болезнь).

Гемолитические анемии, возникающие при протезировании клапанов сердца

При протезировании клапанов сердца возможно развитие Г. а., что обусловлено механической травматизацией и разрывом мембраны (фрагментацией) исходно полноценных эритроцитов больного. Чаще развивается при недостаточности искусственных клапанов левого сердца вследствие форсированного пассажа крови при систоле желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Клиническая картина проявляется интенсивностью внутрисосудистого гемолиза, который более выражен при активном поведении больного, чем при выполнении им строгого постельного режима. При исследовании крови обнаруживают анемию, иногда гипохромию эритроцитов, ретикулоцитоз, гемоглобинемию, снижение или отсутствие гаптоглобина в плазме. Характерно наличие морфол. признаков фрагментации эритроцитов (шистоциты, треугольные и шлемовидные эритроциты). Описаны случаи с положительной прямой пробой Кумбса. В моче обнаруживают гемоглобин и гемосидерин.

Диагноз основан на данных анамнеза, исследования крови (признаки внутрисосудистого гемолиза и фрагментации эритроцитов) и мочи (наличие гемоглобина и гемосидерина) .

Лечение . При глубокой стойкой анемии показана операция с реконструкцией протеза. В легких случаях ограничиваются повторными переливаниями крови, назначением препаратов железа. Кортикостероиды не эффективны.

Токсические гемолитические анемии

Этиология . Гемолиз эритроцитов могут вызывать многочисленные вещества хим. и бактериальной природы. Из хим. веществ гемолиз чаще вызывают мышьяковистый водород (путем взаимодействия мышьяковистых соединений с сульфгидрильными группами), свинец, соли меди (за счет угнетения пируваткиназы и других ферментов эритррцитов), хлораты калия и натрия, реже резорцин, нитробензол, анилин. Описаны случаи Г. а. при гипербарической оксигенации, после укуса пчел, пауков.

Патогенез . Механизм гемолиза может быть различным. Гемолиз может происходить вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопенических анемиях), преодолевающего нормальные защитные механизмы эритроцитов, вследствие нарушения синтеза порфиринов, появления аутоиммунных факторов и др. Разрушение эритроцитов чаще происходит внутрисосудисто. Токсические Г. а. могут развиваться при инфекционных заболеваниях. Механизм гемолиза при некоторых из них известен. Так, Bartonella bacilliformis - плазмодии малярии проникают внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезенкой. Clostridium welchii образует альфа-токсин - лецитиназу, взаимодействующую с липидами мембраны эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. При лейшманиозе гемолиз связан со спленомегалией. Возможны и другие механизмы гемолиза - адсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов с обнажением Т-антигена и полиагглютинабельностью эритроцитов.

Клиническая картина и осложнения . По течению токсические Г. а. могут быть острыми и хрон. При острых токсических Г. а. возникает внутрисосудистый гемолиз, который проявляется гемоглобинемией, гемоглобинурией, в тяжелых случаях может сопровождаться явлениями коллапса и анурии. При хрон, токсических Г. а. преобладает внутриклеточный гемолиз, приводящий к гепато- и спленомегалии, что особенно выражено при малярии и висцеральном лейшманиозе.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом и применении соответствующих антидотов, а при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся Г. а., терапии основного процесса. При тяжелой анемии показаны заместительные трансфузии. При анурии следует поддерживать диурез путем введения в организм жидкости, в частности щелочных р-ров. Количество вводимой жидкости не должно превышать суточного диуреза.

Прогноз . При остром течении токсических Г.а. возможен летальный исход; при своевременном выявлении и устранении причины гемолиза наблюдается полное выздоровление. При хрон, течении токсических Г. а. прогноз также зависит от раннего выявления причины заболевания и устранения ее. Гемолиз, сопровождающий некоторые инфекционные заболевания, при лечении инфекции стихает.

Сводные данные о дифференциально-диагностической характеристике Г. а. представлены в таблице.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При Г. а. в связи с повышенным разрушением эритроцитов наблюдаются малокровие, желтуха (см.), гиперплазия костного мозга (см.), увеличение селезенки (см.) и печени (см.), гемосидероз (см.) органов и тканей, множественные кровоизлияния и тромбозы сосудов, очаги экстрамедуллярного кроветворения (см.). Эти изменения выражены в различной степени в зависимости от формы Г. а. При всех формах Г. а. обнаруживают жировую дистрофию миокарда, печени, нередко некробиоз и некроз печеночных клеток в центральных отделах долек, возможны цирротические изменения. В мелких сосудах и капиллярах выявляют скопления агрегированных, иногда гемолизированных эритроцитов.

Нередко наблюдают кровоизлияния в органах и тканях, свежие и старые тромбы в сосудах портальной системы, легких, головного мозга и т. д.

При наследственных Г. а. на вскрытии обнаруживают общую желтуху, иногда деформацию костей черепа, часто трофические язвы на ногах. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, красного цвета, часто с ржавым оттенком.

Рис. 2. Селезенка при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии. Полнокровие, редукция фолликулов (указано стрелками).

Рис. 3. Костный мозг плоских костей при наследственной гемолитической анемии. Выраженная гиперплазия ядерных форм красного ряда; X 600.

Рис. 4. Участок экстрамедуллярного кроветворения в прилежащей жировой клетчатке надпочечника при наследственной гемолитической анемии, стрелками указана неизмененная ткань надпочечника; X 200.

Рис. 5. Селезенка при аутоиммунной гемолитической анемии. Очаговое скопление ретикулярных клеток (указано стрелками) в красной пульпе, поля гемолизированных эритроцитов селезенки; X 600.

Селезенка значительно увеличена (до 3,5 кг), капсула утолщена, имеются фиброзные спайки с окружающими тканями, поверхность разреза буровато-красного цвета, часты инфаркты, очаговые разрастания соединительной ткани с отложением продуктов распада гемоглобина (так наз. склеро-пигментные узелки). Возможно увеличение печени, лимф, узлов, признаки экстрамедуллярного кроветворения в органах и тканях в виде темно-красных узелков (цветн. рис. 4). Есть описание массивных внекостномозговых разрастаний кроветворной ткани в клетчатке по ходу грудного отдела позвоночника, которые внешне сходны с опухолевыми образованиями. В желчном пузыре и протоках густая темная желчь, часто пигментные камни. При гистол, изучении костного мозга обнаруживают его полнокровие, среди клеток преобладают клетки красного ряда - эритробласты и нормобласты, нередко увеличено количество миелоцитов (цветн. рис. 3). Имеется рассасывание костной ткани с очаговым разрушением кортикального слоя кости. В селезенке, печени, костном мозге, лимф, узлах постоянно наблюдается эритрофагия, но менее выраженная, чем при приобретенной аутоиммунной Г. а. В органах и тканях обнаруживают явления гемосидероза, часто одновременно и безжелезистые продукты распада гемоглобина. Гистол, картина при микросфероцитарной Г. а.: фолликулы селезенки редуцированы, красная пульпа резко полнокровна (цветн. рис. 2), венозные синусы в участках полнокровия имеют вид узких щелей. Много гемолизированных и распадающихся эритроцитов. Эндотелий синусов всегда резко гиперплазирован. В красной пульпе - скопления незрелых клеток красного ряда, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов. Склеротические изменения выражены в различной степени.

При аутоиммунных Г. а. селезенка обычно увеличена, однако меньше, чем при наследственных Г. а.: вес ее редко превышает 1 кг. При микроскопическом исследовании обнаруживают редукцию фолликулов, полнокровие пульпы, гиперплазию эндотелия синусов, признаки гемолиза эритроцитов, резко выраженную эритрофагию. Отличительной особенностью аутоиммунных Г. а. является наличие в селезенке значительной очаговой (цветн. рис. 5) или диффузной гиперплазии ретикулярных клеток с появлением гигантских форм [Раппапорт, Кросби (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейси (J. V. Dacie), 1962; Пировский (B. Pirofsky), 1969]. Указанные клетки проявляют высокую ферментативную активность, значительная пролиферация их соответствует напряженности иммунол, процесса у больных. Часто наблюдают гемосидероз органов. В просветах канальцев почек иногда видны эритроциты и гемоглобиновые цилиндры. В костном мозге обнаруживают гиперплазию нормо- и эритробластов; нередко имеются дистрофические изменения клеток, возможно развитие участков гипоплазии. В костном мозге описаны ограниченные образования из зрелых лимфоцитов [Андре, Дюамель (R. Andre, G. Duhamel) и др., 1968]. При симптоматической форме аутоиммунных Г. а., развивающихся при лейкозах, также обнаруживаются описанные выше морфол, признаки повышенного кроверазрушения (А. К. Агеев, 1964).

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии на вскрытии отмечают признаки малокровия, нередко желтуху, множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожные покровы, серозные и слизистые оболочки. Характерно увеличение размеров и веса почек, расширение коркового слоя, который имеет коричнево-красный цвет. Часто обнаруживают распространенный тромбоз в системе воротной вены, в головном мозге и его оболочках. Вследствие этого в ряде случаев выявляют очаги размягчения вещества головного мозга, инфаркты в различных органах, некрозы стенки тонкого кишечника. В отличие от Г. а. с преимущественно внутриклеточным гемолизом, отсутствует выраженное увеличение селезенки. Последнее отмечается лишь при развитии осложнений (тромбоз селезеночной вены и ее внутриорганных разветвлений, инфаркты). Печень увеличена незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, темно-красного цвета, может содержать суховатые светло-розовые или желтоватые участки. При гистол, исследовании в почках постоянно обнаруживают массивные отложения гемосидерина в эпителии канальцев, чаще в их проксимальных отделах. В просветах канальцев могут быть скопления свободного гемоглобина, гемолизированных эритроцитов. Описаны дистрофические изменения эпителия и фиброз стромы почек. Отложение гемосидерина в других внутренних органах наблюдается только при назначении больным больших количеств гемо-трансфузий. В печени имеется жировая дистрофия, нередко некрозы в центральных отделах долек, особенно при тромбозе внутрипеченочных вен. В костном мозге наряду с гиперплазией ядерных клеток красного ряда могут встречаться различного размера участки опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Характерно наличие полей кровоизлияний, расширение просвета синусов, скопление в них гемолизированных эритроцитов, эритрофагия. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов в костном мозге уменьшено. Среди мегакариоцитов часто наблюдают дегенеративные формы. В других органах и тканях также обнаруживают морфол, изменения, сопутствующие нарушению кровообращения. В венах различного калибра наряду со свежими тромбами находят и организованные, с явлениями васкуляризации.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий

Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий (классификация и последовательность по Ю. И. Лорие)

Формы гемолитических анемий	Основной механизм развития гемолиза	Клиническая картина	Осложнения	Данные лабораторных исследований
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ) ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Мембранопатии эритроцитов
Микросфероцитарная гемолитическая анемия	Отсутствие в оболочке эритроцита фосфолипидов и холестерина. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена.			Умеренная анемия. Микросфероцитоз эритроцитов, их осмотическая резистентность резко снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная, гемосидерин в моче отсутствует. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Спленэктомия
Овалоцитарная гемолитическая анемия	Патология оболочки эритроцитов неизвестной природы. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень постоянно увеличена, селезенка увеличивается редко	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Овалоцитоз большинства эритроцитов. Другие лабораторные данные такие же, как при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Акантоцитарная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышенное содержание сфингомиелина и пониженное содержание фосфатидилхолина. Отсутствие в плазме беталипопротеидов. Эритроциты гемолизируются в сосудах, печени, селезенке	Желтуха, селезенка постоянно увеличена, печень увеличивается редко	Пигментный ретинит, атактическая нейропатия, стеаторея	Акантоцитоз эритроцитов: диск эритроцита имеет 5- 10 длинных узких выростов. Осмотическая резистентность эритроцитов не нарушена; содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное, гемосидерин в моче отсутствует, прямая реакция Кумбса отрицательная	Не разработано
Энзимопенические (ферментопенические)
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла	Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, 6-фосфатоглюконат-дегидрогеназы.		Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни		Дезинтоксикационные средства, переливание крови.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов гликолиза	Дефицит пируват-киназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов цикла глютатиона	Дефицит синтетазы, редуктазы, пероксидазы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия при хрон, форме.
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ	Дефицит аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при острой форме, чем при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче
Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов	Дефицит ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха выражена в момент гемолитического криза. Анемия более выражена при хрон, течении. Селезенка и печень иногда увеличены	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена, в период кризов увеличивается содержание свободного гемоглобина в плазме, может появляться гемосидерин в моче	Дезинтоксикационные средства, переливание крови, спленэктомия.
Гемоглобинопатии
Гемоглобинопатии качественные	Нарушение структуры цепей глобина с нарушением последовательности расположения аминокислот и образованием аномальных гемоглобинов. Эритроциты гемолизируются в селезенке и печени	Постоянная желтуха, увеличение печени и селезенки непостоянное	Тромботические кризы; остеомиелиты; хрон, язвы голеней; гемосидероз органов	Серповидные эритроциты при наличии гемоглобина S, при других гемоглобинозах эритроциты без особенностей; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Прямая проба Кумбса отрицательная; гемосидерин в моче отсутствует, содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное	Переливание крови, введение дефероксамина при гемосидерозе, антикоагулянтная терапия при развитии тромбозов.
Талассемия	Нарушение синтеза 0-цепей глобина с образованием гемоглобина F или А2 или альфа-цепей с образованием гемоглобина H или Bart. Эритроциты гемолизируются в печени и селезенке	Различной степени постоянная желтуха, селезенка увеличена, иногда увеличена печень; при тяжелых формах деформация костей	Гемосидероз органов, возможно развитие тромбозов	Анемия различной степени, мишеневидные эритроциты, осмотическая резистентность эритроцитов снижена, увеличение содержания гемоглобина F, А2, H или Bart. Прямая проба Кумбсе отрицательная	Переливание крови, при гемо-сидерозе - введение дефероксамина.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Иммуногемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии
Гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами	Повышенный фагоцитоз эритроцитов в основном в селезенке	Постоянная бледность и желтуха, селезенка увеличена постоянно, печень увеличена у 1/3 больных	Образование желчных камней; тромбозы	Резкий анизоцитоз эритроцитов, снижение их осмотической резистентности, прямая проба Кумбса положительная	Преднизон в дозе не менее 1 мг на 1 кг веса тела в сутки; спленэктомия
Гемолитические анемии, вызванныеХолодовыми антителами	Агглютинация и ускоренная гибель эритроцитов.	Умеренная бледность и желтуха, увеличение печени й селезенки не постоянное	Нарушение кровотока в мелких сосудах	Иногда небольшой сфероцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, при охлаждении появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Иммунодепрессанты (лейкеран)
Гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия)	Наличие в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Общее состояние тяжелое, явления одышки, лихорадки. Появление желтухи, анемии, гемоглобинурии. Селезенка и печень увеличены умеренно, несколько болезненны	Почечная недостаточность, анурия	Резкая нормохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз, нейтрофилез, гипербилирубинемия, увеличение содержания свободного гемоглобина в плазме	Противошоковые мероприятия, гемотрансфузия, введение полиглюкина, диуретиков
Лекарственные иммуногемолитические анемии	Образование антител против комплекса медикамент-эритроцит; иногда индукция антиэритроцитарных антител. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле и селезенке	Бледность и желтуха различной интенсивности, печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология эритроцитов без особенностей, их осмотическая резистентность нормальная, в момент криза и после него появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Срочная отмена препарата, вызвавшего гемолиз; при тяжелой анемии- переливание крови
Изоиммунные гемолитические анемии
Гемолитическая болезнь новорожденных	Изоиммунизация матери антигенами эритроцитов плода по системам Rh, ABO и др. Эритроциты гемолизируются в основном в печени и селезенке, частично в сосудистом русле	Постоянная желтуха, печень и селезенка увеличены редко	Билирубиновая энцефалопатия; отечность	Часто выявляется аутоагглютинация эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая- положительная	Обменные переливания крови.
Посттрансфузионная гемолитическая анемия	Изоиммунизация реципиента эритроцитарными антигенами донора (или плода) с разрушением переливаемых эритроцитов, реже разрушение эритроцитов естественными антителами (опасный универсальный донор).	В момент гемолиза выраженная бледность и желтуха, печень и селезенка не увеличены	Гемоглобинурийный нефроз; острая почечная недостаточность	Морфология крови без особенностей, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; непрямая проба Кумбса положительная, прямая - отрицательная, в момент криза появление гемосидерина в моче и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме	Обменные переливания крови, лечение острой почечной недостаточности.
Приобретенные мембранопатии
Пароксизмальная ночнаяГемоглобинурия	В мембране эритроцитов дефицит ненасыщенных жирных кислот, что повышает чувствительность эритроцитов к комплементу, способствуя их разрушению. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Выраженная бледность и умеренная желтуха, печень и селезенка обычно не увеличены. При появлении тромбозов боли различной локализации	Гемолитические и апластические кризы, сосудистые тромбозы	Выраженная анемия, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов; осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Постоянно повышено содержание гемоглобина в плазме, в моче обнаруживают гемосидерин; пробы Хэма и сахарозная положительные, прямая проба Кумбса отрицательная, непрямая может быть положительной	Переливание отмытых эритроцитов; введение анаболических гормонов, при развитии тромбозов - антикоагулянтная терапия. При показаниях- спленэктомия
Шпороклеточная гемолитическая анемия	В оболочке эритроцитов повышен индекс холестерин-фосфолипиды; содержание литохолевой к-ты в плазме увеличено; способность эритроцитов к фильтрации понижена. Эритроциты гемолизируются в селезенке	Желтуха, печень увеличена редко, селезенка постоянно увеличена	Гемолитические и апластические кризы; пигментные желчные камни	На поверхности эритроцитов многочисленные мелкие шиповидные отростки. Другие лабораторные данные те же, что и при акантоцитарной гемолитической анемии	Спленэктомия
Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов
МаршеваяГемоглобинурия	Причины, вызывающие повышенное разрушение эритроцитов, не выявлены. Нарушений мембраны эритроцитов не обнаружено. Возможно, патология обусловлена необычным расположением сосудов стоп. Эритроциты гемолизи-руются в сосудистом русле	Появление мочи черного цвета, болей и неприятных ощущений в пояснице, слабость в ногах после ходьбы или бега. Иногда легкая желтуха и бледность. Печень и селезенка не увеличены	Гемолитические	Морфология крови не изменена, анемия отмечается редко; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; после ходьбы содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Лечение обычно не требуется. Важную роль играют профилактические мероприятия
Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая гемолитическая анемия)	Выработка комплекса антиген - антитело при попадании в кровь вирусов, микробов или вакцин; диссеминированное внутрисосудистое свертывание, механическое разрушение эритроцитов нитями фибрина. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Развивается на фоне основного заболевания: коллагенозов, острого гломерулонефрита, диссеминированного карциноматоза, тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Выраженная бледность и умеренная желтуха; при развитии внутрисосудистого свертывания геморрагии различной локализации; печень и селезенка обычно не увеличены	Гемолитические кризы; симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбозы и геморрагии различной локализации и интенсивности); хрон, почечная недостаточность	Шаровидные эритроциты и шистоциты, выраженная анемия. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче обнаруживают гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Снижено содержание факторов I, II, VII, VIII и X	Лечение основного заболевания; тромболитическая терапия; переливание крови.
Гемолитические анемии при протезировании клапанов сердца	Механическое разрушение эритроцитов или разрыв их мембраны. Эритроциты гемолизируются в сосудистом русле	Умеренная бледность и желтуха, к-рая усиливается при активном движении больного; печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, умеренная анемия, осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные. Содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин	В тяжелых случаях операция реконструкции клапана; переливание крови
Токсические гемолитические анемии
Токсические гемолитические анемии различной этиологии	Механизм гемолиза различен. Эритроциты гемолизируются в основном в сосудистом русле	Бледность и желтуха выражены в момент криза, печень и селезенка не увеличены	Не описаны	Морфология крови не изменена, анемия выражена в момент криза; осмотическая резистентность эритроцитов нормальная; в момент криза содержание свободного гемоглобина в плазме повышено, в моче появляется гемосидерин; прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательные	Исключение контакта с токсическим агентом. Переливание крови

Библиография: Гроздов Д. М. и Па-ц и о p а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., М., 1959; Д ы г и н В. П. Аутоиммунные заболевания системы крови, Л., 1964, библиогр.; ИдельсонЛ. И., Дидковскии Н. А. и Ермиль-ч e н к о Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. иАлексеевГ. А. Клиническая гематология, М., 1970; Лориe Ю. И. Классификация гемолитических анемий, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 7, JVe 9, с. 3, 1962; Boorman К. E., Dodd В. E. a. L о u-tit J. F. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), Lancet, v. 1, p. 812, 1946; Brain М. C. The red cell and haemolytic anaemia, в кн.: Recent advanc. haema-tol., ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, p. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Microangiopathic haemolytic anaemia, Brit. J. Haemat., y. 8, p. 358, 1962; Ghauffard A. L’ictfcre h6moly-tique congenital de 1’adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, p. 199, 1912; D ac i e J. Y. The haemolytic anaemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, p. 401, 1967; H a r r i s J. W. Studies on the mechanism of a drug-induced hemolytic anemia, J. Lab. clin. Med., v. 44, p. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, в кн.: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972.

Патологическая анатомия - Агеев А. К. Морфологическая характеристика аутоиммунных гемолитических анемий, развивающихся при лейкозах, Арх. патол., т. 26, № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологоанатомические изменения в селезенке при гемолитической анемии, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 5, № 7, с. 19, 1960; она же, Патологоанатомические особенности врожденной и приобретенной форм хронической гемолитической анемии, Арх. патол., т. 27, № И, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, p. 2517, 1968; С o line n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Basel), y. 43, p. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renal hemosiderosis in the hemolytic anemias, diagnosis by means of needle biopsy, Blood, v. 16, p. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, p. 749, 1954; Neumark E. Post-mortem appearances in haemolytic anaemia, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Rap paport H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J* Path., v. 33, p. 429, 1957.

Ю. И. Лорие; Г. А. Алексеев (гемоглобинурии), М. П. Хохлова (пат. ан.), составитель таблицы Ю. И. Лорие.