Плюсы и минусы спинальной анестезии при родах. Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

Если по каким-то причинам беременной предстоит рожать хирургическим путем (посредством операции кесарева сечения), то одним из самых важных вопросов будет выбор метода проведения такой операции, точнее - способ обезболивания.

Сегодня акушеры применяют три вида анестезии при проведении кесарских родов: общий наркоз, эпидуральную и спинальную анестезию. К первому прибегают все реже как к устаревшему методу, но бывают ситуации, когда он является единственно возможным способом обезболивания. Предпочтение сегодня отдается двум другим видам анестезии как более безопасным и легким в плане проведения и в плане «отхождения» от наркоза. Есть у них и другие преимущества, а также недостатки, конечно же.

Решение о методе проведения КС (кесарева сечения) принимает врач совместно с пациенткой. Во многом оно зависит от состояния здоровья матери и будущего ребенка и от особенностей протекания данной беременности. Но желание роженицы тоже играет не последнюю роль.

Сегодня мы предлагаем поближе познакомиться со спинальной анестезией в родах, поскольку среди всех видов она является наиболее приоритетной у западных, да и отечественных врачей уже тоже.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении: за и против, последствия, противопоказания

Как и эпидуральная, спинальная (или спинномозговая) анестезия относится к регионарному наркозу, то есть способу обезболивания, при котором блокируется чувствительность определенной группы нервных импульсов - и эффект обезболивания наступает в нужной для медицинских манипуляций части тела. В данном случае «отключается» нижняя часть туловища: женщина не чувствует боли ниже пояса, чего достаточно для безболезненных комфортных родов и беспрепятственной комфортной работы врачей.

Огромным преимуществом регионарной анестезии является то, что мамочка остается в сознании, может ясно мыслить и разговаривать, понимает происходящее с ней и способна увидеть, взять на руки и даже приложить к груди новорожденного малыша сразу же в первые минуты его жизни.

Если же говорить конкретно о спинномозговом способе введения анестетика, то он имеет такие плюсы по сравнению с другими методами:

• Быстрое начало действия . Вводимые для обезболивания препараты при спинальной анестезии начинают действовать сразу же. Около двух минут - и врачи могут уже готовить брюшную полость для хирургического вмешательства. Это имеет особенное значение, когда КС приходится выполнять внепланово, в экстренном порядке: в таком случае спинномозговая анестезия является приоритетным выбором и спасительным средством.
• Очень эффективное обезболивание . Обезболивающий эффект достигает 100%! Это большой плюс не только для роженицы, которая участвует в процессе, но при этом не ощущает боли, но даже огромное преимущество для акушеров, которые могут в комфортных условиях выполнять свою работу. При этом требуется меньшее, чем при эпидуральной анестезии, количество анестезирующих препаратов.
• Отсутствие токсического воздействия на организм роженицы . В отличие от других методов, этот является довольно щадящим в плане отрицательных воздействий на организм женщины. В частности, сведена к минимуму интоксикация центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
• Минимальные риски для плода . При правильно подобранной и введенной дозе анестетика малыш не испытывает никакого отрицательного влияния препарата, дыхательные центры младенца (как при других видах анестезии) в данном случае не угнетаются. Именно за это переживает большинство рожениц, которым предстоят роды путем КС.
• Простота в проведении . Выбор квалифицированного специалиста имеет первостепенное значение, и в этом плане у женщины будет возникать меньше страхов и волнений, ведь спинальная анестезия более легкая в технике проведения. В частности, анестезиолог имеет возможность чувствовать «упор» иглы, поэтому нет риска введения ее глубже, чем это допустимо.
• Применение тонкой иглы . Сама же игла более тонкая, чем используемая при эпидуарльной анестезии. Это позволяет производить обезболивание однократным введением лекарства без постановки катетера (как при «эпидуралке»).
• Минимальные послеоперационные осложнения . Уже спустя несколько дней (а иногда даже часов) новоиспеченная мама может вести нормальную жизнь - двигаться, вставать, ухаживать за ребенком. Восстановительный период очень короткий и проходит легко. Возникающие последствия в виде головной или спинной боли незначительны и непродолжительны.

Между тем, есть у спинальной анестезии и минусы:

• Непродолжительный срок действия . Блокада нервных импульсов, передающих боль, сохраняется в течение нескольких часов (от одного до четырех в зависимости от вида препарата, но в среднем в течение двух часов) с момента введения лекарства. Обычно этого бывает достаточно, чтобы благополучно принять роды. Но в отдельных случаях требуется более продолжительное время. Если о таких ситуациях известно заранее, то преимущество отдается другому виду анестезии.
• Возможность осложнений . В данном случае многое зависит от профессионализма анестезиолога и акушерского состава. Но даже при качественно проведенной работе некоторые осложнения не исключаются, потому что каждый организм индивидуально реагирует на подобные вмешательства и влияния. В частности, нередко возникают так называемые постпункционные головные боли (в области висков и лба), которые могут сохраняться в течение нескольких дней; иногда потеря чувствительности в ногах сохраняется в течение какого-то периода и по завершении операции. Также важно провести подготовку к спинальной анестезии, в частности ввести препараты, предотвращающие сильное резкое падение артериального давления, что происходит при спинальной анестезии очень часто. Если доза анестетика была рассчитана неточно, то дополнительно вводить лекарство уже нельзя, иначе возможны неврологические осложнения.
• Наличие противопоказаний . К сожалению, такой вид обезболивания применим не всегда. Нельзя прибегать к спинномозговой анестезии в случаях, когда имеются осложнения и обстоятельства, требующие более длительного действия наркоза, и когда накануне родов женщина принимала антикоагулянты. Среди противопоказаний к спинальной анестезии - любые нарушения свертываемости крови, тяжелые сердечные патологии, нарушения функций ЦНС, обострение герпетической инфекции и другие инфекционно-воспалительные процессы, высокое внутричерепное давление, несогласие пациентки, гипоксия плода . Не проводят такую операцию при больших потерях женщиной жидкости или крови.

Несмотря на наличие некоторых недостатков, этот вид обезболивания при кесаревом сечении является наиболее выгодным по многим параметрам, в том числе и с финансовой точки зрения: спинальная анестезия дешевле эпидуральной.

Техника спинальной анестезии при кесаревом сечении

Как мы уже отмечали, техника такого обезболивания проста в исполнении. Специалист посредством очень тонкой иглы делает прокол в области поясницы (между позвонками) и вводит анестетик в подпаутинное пространство - в цереброспинальную жидкость, заполняющую спинномозговой канал. Таким образом блокируется чувствительность проходящих здесь нервных волокон - и нижняя часть тела «замораживается».

Для проведения спинальной анестезии требуется прокол оболочки, окружающей спинной мозг. Данная оболочка довольно плотная, то есть анестезиолог чувствует момент ее прокола, что позволяет ему точно определить, когда игла «зашла» в нужное место, и избежать нежелательных осложнений.

Препараты при спинальной анестезии вводятся роженице в положении на боку (чаще на правом), но возможно и сидя. При этом очень желательно, чтобы она поджала согнутые в коленях ноги максимально высоко к животу.

Женщина в момент введения лекарства практически не ощущает боли, разве только небольшой, очень кратковременный дискомфорт. Вскоре наступает чувство онемения нижних конечностей - и операцию начинают.

Следует упомянуть, что при плановом проведении КС со спинальной анестезией требуется кое-какая подготовка, о чем роженице непременно расскажут. В частности, накануне операции нельзя пить и есть, принимать седативные и кроверазжижающие препараты. После операции нужно будет какое-то время оставаться в постели и пить много воды. При необходимости (по результатам исследования состояния роженицы) назначаются лекарства для снятия нежелательных симптомов (тошноты, зуда, задержки мочеиспускания, озноба и т.д.).

Ощущения при спинальной анестезии: отзывы

Как бы подробно мы ни изучали теорию, не в последнюю очередь нас также интересует и практика. А поэтому женщины отправляются на форум и задают уже рожавшим таким способом женщинам множество вопросов: как проходит кесарево сечение при спинальной анестезии, больно ли это, не опасно ли, страшно ли, какое имеет влияние на ребенка и так далее.

Вы без проблем найдете в сети множество отзывов, описаний и даже целых историй о том, как проходили роды у той ил иной женщины, в том числе с применением спинномозгового наркоза. Они подробно рассказывают обо всем: какие ощущения испытывали в момент введения лекарства, сколько длились роды, как они себя чувствовали на следующий и через несколько дней после операции.

Но если это все подытожить, то основными выводами, согласно рассказам женщин, будут следующие:

1. Самый большой недостаток спинномозговой анестезии при КС - страх. Это просто страшно, потому как это все-таки операция, это все-таки наркоз, это все-таки неизвестность (как все пойдет, как организм отреагирует, как сработают врачи). На практике оказывается, что все заканчивается замечательно! Женщины очень довольны такими родами. Но страх неизбежен для многих.
2. Очень часто после введения анестетика происходит резкое падение артериального давления - возникает одышка, дышать становится очень трудно. Это неопасно: врачи немедленно дают роженице кислородную маску и вводят медикаментозные препараты - и ее состояние быстро стабилизируется. Если применять лекарства с профилактической целью, то подобных побочных эффектов вовсе можно избежать. То же самое касается успокоительных средств: их заблаговременный прием позволяет избежать «трясучки» во время и после таких родов.
3. Довольно часто после таких родов мамочек мучают боли в спине, и приходится даже прибегать к обезболивающим препаратам. Но такая боль после кесарева появляется не всегда, не всегда она очень сильная, и, как правило, длится она не более 2-3 дней.
4. Еще в течение какого-то времени после операции иногда могут возникать приступы дрожи, ноющая боль в месте укола, онемение.

Индивидуальные реакции на анестетики никогда не исключены. В отельных случаях женщины отмечают чувство жжения в нижних конечностях, потерю чувствительности в них надолго после операции, сохранение головных болей, особенно в вертикальном положении, рвоту после операции, плохую переносимость пониженных температур. Но все это исключительные отдельные случаи. Тем не менее, если онемение или боль в месте введения анестетика сохраняется более суток после КС, то об этом обязательно нужно сказать врачам.

В целом женщины, пережившие спинальную анестезию при кесаревом сечении, отмечают, что это не больно, послеоперационный период проходит вполне благоприятно, и что никаких особых отрицательных моментов они в этом не находят, оставаясь довольными результатами. Особенно те, которые имеют, с чем сравнивать, то есть у которых предыдущее роды проходили под общим наркозом.

А потому если и Вам предстоят такие роды, то причин для волнений нет никаких. Если уж оперативное родоразрешение неизбежно, то спинальная анестезия при кесаревом сечении в отсутствии противопоказаний - действительно лучшее решение.

Удачи Вам!

Специально для - Маргарита СОЛОВЬЕВА

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.

Во время родов большинство женщин предпочитают использовать естественные методы борьбы с родовой болью, такие как правильное дыхание, релаксация, массаж и т.п. но около 30% рожениц предпочитают не терпеть боль, и просят врача о применении анестезии. Чаще всего используется эпидуральная, спинальная или комбинированная (смешанная, ) анестезия.

Как вводится и как действует спинальная анестезия?

Спинальная анестезия обычно вводится в течение активной фазы родов (стадия изгнания плода) или непосредственно . Роженица получает инъекцию, которая заморозит нижнюю часть тела, в спинномозговое пространство внизу спины (в то же место, куда вводится и эпидуральная анестезия). используется игла, которая гораздо тоньше иглы для эпидурального обезболивания.

Пока вы сидите, согнувшись, или лежите на боку с изогнутой спиной, врач-анестезиолог вводит иглу в субарахноидальное пространство спинного мозга. Небольшая доза лекарства вводится в спинномозговую жидкость (заполненное жидкостью пространство, которое окружает спинномозговые нервы).

Плюсы и минусы спинальной анестезии

Спинальная анестезия, как правило, вводится только один раз, и обеспечивает отсутствие ощущения боли, начиная от груди и до кончиков пальцев на ногах. Обезболивание начинается сразу же после введения анестетика.

Плюсы спинальной анестезии:

• использование иглы меньшего размера, чем при эпидуральной;
• обезболивание начинается сразу же;
• вы бодрствуете;
• спинальную анестезию можно использовать, если врач будет использовать специальные инструменты для родовспоможения, например, акушерские щипцы.

Минусы спинальной анестезии:

• обезболивание хоть и начинается быстро, но длится оно не более 1 – 2 часов;
• в редких случаях обезболивание происходит неравномерно, то есть одна сторона тела обезболивается больше, чем другая;
• может понизиться артериальное давление, из-за чего замедляется сердцебиение ребенка (для предотвращения такой ситуации врач может принять решение о введении дополнительной жидкости через капельницу). Чтобы улучшить кровоток, нужно лечь на бок;
• препарат, используемый для анестезии, может вызвать затруднения с опорожнением мочевого пузыря (вы можете не ощущать позывов к мочеиспусканию), поэтому вам может понадобиться катетер;
• в очень редких случаях может появиться сильная головная боль, которая сохраняется в течение последующих нескольких дней;
• вы можете чувствовать болезненность в месте введения спинальной инъекции еще на протяжении нескольких дней после родов;
• если введено слишком много анестетика, это может повлиять на грудные мышцы, из-за чего вы можете почувствовать проблемы с дыханием. Не переживайте, это явление очень редкое и кратковременное.

Родовая боль ощущается каждой женщиной по-разному. Одни женщины могут испытывать легкий дискомфорт, а другие – сильную боль. Поэтому, если во время естественных родов вы вдруг почувствовали, что больше не в состоянии справляться с болью самостоятельно, вы можете в любой момент попросить врача о применении анестезии. Но обязательно заранее (хотя бы за месяц до родов) убедитесь, что в выбранном вами роддоме есть данная услуга!

В большинстве случаев во время проведения планового кесарева сечения анестезиологами избирается спинномозговая (спинальная) анестезия. Роженица при этом находится в активном бодрствующем состоянии, чем обеспечивается безопасность работы дыхательных путей. При такой анестезии ребёнок рождается в очень хорошем состоянии. Также спинальная анестезия показана при срочной необходимости осуществить кесарево сечение.

Суть методики и её особенности

Спинальная анестезия может использоваться при относительно небольшом опыте работы анестезиолога. Действует анестезия быстро, обеспечивая хорошие условия для действий оперирующего хирурга. Выполняется спинальная анестезия в той же точке, что и эпидуральная, однако с некоторыми отличиями. Например, для спинальной используется гораздо более тонкая игла, а дозы анестетика для обеспечения спинального блока меньше. Анестетик вводится ниже спинного мозга в зону, содержащую спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляется при положении женщины, лёжа на боку или сидя. Если женщина сидит на операционном столе, то ступни её ног ставятся на подставку, а тело максимально наклоняется вперёд. Процедура может также выполняться в положении женщины, лёжа на левом боку с согнутыми бёдрами и поджатыми коленями. Затем маленький участок спины обрабатывается раствором антисептика, между двумя позвонками медленно вводится тонкая игла для спинальной анестезии. Уже спустя несколько минут после попадания в организм препарата наступает частичная блокада нервных волокон в ногах и пояснице. Роженица ощущает тепло, затем возникает онемение, чувствительность снижается, расслабляются икроножные мышцы, и хирург может приступать к ведению операции уже через 5 минут.

После введения спинального анестетка на место укола накладывается стерильная марля и фиксируется пластырем. Роженица никогда не лежит при операции на спине – в таком положении сдавливается полая вена, вызывается гипотония (снижение давления). Обычно при спинальной анестезии обезболивание настолько качественное, что женщина не понимает даже, что её оперируют. При редко возникающих неприятных ощущениях анестезию всегда можно дополнить введением мощного внутривенного аналгетика или женщина будет переведена на общий наркоз.

Преимущества спинальной анестезии

1. Эффект появляется уже через несколько минут: анестезия пригодна для проведения большинства срочных операций.
2. Обезболивание более качественное, чем при проведении эпидуральной анестезии, неполное обезболивание возникает реже.
3. Делать спинальную анестезию технически проще, что снижает количество ложных попыток и последующих осложнений.
4. Меньшие дозы местного анестетика в несколько раз уменьшают риск токсической реакции организма.
5. Отсутствует грозное осложнение, возникающее при эпидуральной анестезии – тотальный спинальный блок в случае прокола твердой спинномозговой оболочки.
6. Обходится значительно дешевле эпидуральной или общей анестезии.
7. Роженица при появлении ребёнка на свет находится в сознании, она может слышать его первый крик, взять на руки. Иногда разрешается даже приложить малыша к груди сразу после перерезания пуповины, что помогает обеспечить более раннюю лактацию и более эффективное сокращение матки.
8. При общем наркозе первичный период восстановления длится несколько часов. Женщина в течение них находится в заторможенном, сонном состоянии, а при спинальной анестезии она активна. Прибыв в послеоперационную палату, она может говорить по телефону или заниматься ребёнком.

Противопоказания к проведению

Основными противопоказаниями к спинальной анестезии являются:

• отказ пациента;
• отсутствие надлежащих условий, если под рукой нет средств для срочной реанимации;
• обезвоживание и кровопотеря;
• нарушение свёртываемости крови;
• лечение такими антикоагулянтами, как гепарин и варфарин;
• местная инфекция на коже в месте пункции;
• повышенное черепное давление;
• аллергия на местные анестетики;
• нарушение сердечного ритма;
• болезни центральной нервной системы;
• пороки развития или гибель плода.

Из осложнений можно назвать только головную боль и боли в пояснице, которые обычно проходят уже через сутки после операции. Главное – не стараться быстрее встать и ходить. Вылежать 12 часов после спинального наркоза – рекомендуемое условие. В целом, боли проявляются редко, так что спинальную анестезию можно считать наиболее безопасной.

· Сохранение сознания во время операции.
Это позволяет женщине активно участвовать в рождении ребёнка и уменьшает риск возникновения осложнений, обусловленных невозможностью интубации трахеи или развитием аспирационного пульмонита.
· Относительная «стабильность» сердечнососудистой системы вследствие постепенного развития эпидурального блока в отличие от гипертензивного ответа гемодинамики на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на симпатолитический эффект спинальной анестезии.
· Относительное сохранение двигательной активности, несмотря на сенсорную блокаду.
· Отсутствие рефлекторных реакций на раздражение верхних дыхательных путей в сравнении с общей анестезией, особенно у рожениц с бронхиальной астмой (БА).
· Возможность пролонгировать анестезию на любой желаемый период при осложнённом оперативном вмешательстве с помощью дополнительного введения раствора местного анестетика по эпидуральному катетеру.Эпидуральная анестезия, начатая с целью обезболивания родов, может быть продолжена на время выполнения КС и для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде.
· По сравнению со спинальной анестезией в послеоперационном периоде существенно ниже риск возникновения постпункционной головной боли.

Недостатки эпидуральной анестезии

· Застой крови в венозных сплетениях позвоночника приводит к растяжению эпидуральных вен и повышает риск их травматизации.
· Непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика в сравнительно большой дозе, рекомендуемой для эпидуральной анестезии, может привести к развитию судорог и коллапсу вследствие токсического действия на ЦНС и сердечнососудистую системы.
Из имеющихся в арсенале анестезиолога-реаниматолога местных анестетиков наиболее кардиотоксичен бупивакаин.
· Непреднамеренное субарахноидальное введение большой дозы местного анестетика может привести к тотальному спинальному блоку (резкой гипотонии, остановке дыхания и кровообращения).
При эпидуральной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечно-лёгочной реанимации. До применения основной дозы местного анестетика необходимо вводить тестдозу, позволяющую исключить возможное возникновение субарахноидального блока.
· Технические трудности.
Частота неудач при эпидуральной анестезии выше, чем при спинальной анестезии, поскольку техника идентификации эпидурального пространства более сложная. При спинальной анестезии появление спинномозговой жидкости чётко указывает на расположение кончика иглы (25–27 G) в субарахноидальном пространстве.

Неумышленная пункция (в 2% случаев) твёрдой мозговой оболочки иглой для эпидуральной анестезии Туохи (18 G) может приводить к сильным и продолжительным постпункционным головным болям вследствие подтекания спинномозговой жидкости через незакрывшееся пункционное отверстие. Патогномоничный диагностический признак данного осложнения - усиление болей в вертикальном положении и ослабление в положении лёжа. Лечение включает в себя постельный режим, приём анальгетиков, водную нагрузку (энтеральную и парентеральную), в ряде случаев выполняют пломбирование эпидурального пространства в месте пункции аутокровью.
· Длительный интервал времени от момента индукции анестезии (инъекции местного анестетика) до начала операции.
Адекватная блокада наступает через 20–30 мин. Таким образом, в отличие от спинальной анестезии, эпидуральная анестезия не может применяться, когда временной промежуток ограничен.
· Неадекватная аналгезия (так называемая мозаичная) в 17% случаев.
Определение дозы препарата для эпидурального введения - достаточно сложная задача. На распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве влияет множество факторов (возраст, вес, рост роженицы, место инъекции, направление среза иглы, скорость вливания, дробность инъекции). Вследствие расширения вен уменьшается объём эпидурального пространства, возникает опасность «непредсказуемого» распространения препаратов, поэтому доза их должна быть уменьшена на 1/3–1/4. В ряде случаев не блокируются сакральные нервы, что приводит к дискомфорту во время хирургических манипуляций на органах таза. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, эпидуральный катетер вводят на уровне LIII–LIV на небольшое расстояние (3 см) и больная сохраняет полусидячее положение в течение 15 мин после инъекции местного анестетика. Иногда латеральное расположение катетера в эпидуральном пространстве приводит к односторонней или «мозаичной» блокаде. Чтобы удостовериться в адекватности двусторонней аналгезии перед началом операции, чувствительность обеих половин тела должна быть проверена при помощи тестов. При односторонней блокаде катетер медленно подтягивают на 1– 2 см и повторно вводят местный анестетик.
· Неврологические осложнения.
Нейропатия, повреждение спинного мозга, изолированное повреждение нервного корешка могут быть следствием травматизации иглой или катетером. Однако следует помнить о возможном наличии у пациентки предшествующего заболевания нервной системы, не связанного с беременностью и родоразрешением.

Кроме того, к осложнениям эпидуральной анестезии относят:
· отрыв катетера;
· эпидуральную гематому;
· эпидуральный абсцесс;
· аллергические реакции;
· ошибочное введение растворов, не предназначенных для эпидурального использования.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Преимущества спинальной анестезии

· Адекватная аналгезия.
· Быстрое начало (через 3–5 мин от начала анестезии может быть начато оперативное вмешательство, в то время как для эпидуральной анестезии требуется более длительный интервал времени).
· Более простое техническое исполнение благодаря возможности точно определить конечный ориентир места введения иглы.
· Отсутствие системной токсичности.
· Сокращение объёма операционной кровопотери, поскольку за счет симпатолитического эффекта спинальной анестезии происходит перераспределение крови в органах малого таза.
· Глубокая релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.
· Снижение риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частоты эмболических осложнений.
· Сохранение сознания у пациентки во время операции, возможность раннего грудного вскармливания.
· Ранняя активизация женщины после оперативного вмешательства способствует профилактике послеоперационных осложнений.
· Отсутствие медикаментозной депрессии новорождённых, что особенно важно в случаях ЗРП и при преждевременных родах.
· Снижение стоимости анестезиологического пособия.

Это обусловлено уменьшением стоимости расходных материалов и лекарственных средств для спинальной анестезии в сравнении с общей анестезией, сокращением сроков пребывания пациентки в палате интенсивной терапии, снижением затрат на лечение осложнений анестезии.

Недостатки спинальной анестезии

· Ограниченная длительность (зависит от свойств местного анестетика).
Пролонгирования анестезиологического пособия можно добиться использованием комбинированной спинально- эпидуральной методики анестезии.
· Выраженные гемодинамические реакции (гипотония, брадикардия), вызванные симпатической блокадой, дилятацией
артериол.
У беременных сосудистый тонус более зависим от симпатической регуляции, под действием прогестерона повышается чувствительность нервной ткани к местным анестетикам. Широкая и быстрая блокада симпатической иннервации (при КС до уровня ThIV) ограничивает мобилизацию компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы. Следовательно, вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики при спинальной анестезии больше,
чем при эпидуральной анестезии. Кроме того, укладывание пациентки на спину после введения местного анестетика способствует развитию синдрома аортокавальной компрессии. Обструкция нижней полой вены снижает до 25% венозный возврат, а сдавление аорты приводит к уменьшению почечного и маточноплацентарного кровотока. В результате при спинальной анестезии у пациенток возможно более выраженное, резкое падение артериального давления. К профилактическим и лечебным мероприятиям в этом случае относят: предварительную внутривенную инфузию от 400 до 1000 мл кристаллоидных растворов (чаще всего 0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера©); смещение матки влево с помощью валика, подложенного под правое бедро, или наклон операционного стола на 15 ° влево; бинтование нижних конечностей эластичными бинтами; введение вазопрессорных средств (эфедрин внутривенно болюсно дробно по 5–10 мг, фенилэфрин 0,5–1 мг в 20 мл болюсно дробно по 0,1 мг).
· Постпункционная головная боль.
С переходом к использованию в клинической практике новых спинальных игл «карандашного типа» - иглы Шпроте (Sprotte) или иглы Уайтакра (Whitacre) 27 калибра - частота и выраженность постпункционных головных болей становятся незначительными.
· Неврологические осложнения (нейропатии, непосредственное повреждение нервных волокон иглой, интраневральная инъекция, нейротоксичность высоких доз анестетика).
Возникающие в некоторых случаях боли в спине чаще всего неспецифические и обусловлены натяжением связок при релаксации мышц спины во время анестезии.

Кроме того, к осложнениям спинальной анестезии относят:

· тошноту;
· высокий спинальный блок;
· эпидуральную или спинномозговую гематому;
· спинномозговой абсцесс или менингит;
· аллергические реакции.

Таким образом, с учётом указанных выше достоинств и недостатков разных методов регионарной анестезии для операции КС наиболее предпочтительна спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия более целесообразна в случаях, когда она уже использовалась для обезболивания предыдущего этапа родов, а также при высоком риске гемодинамической нестабильности, например на фоне тяжёлого гестоза. При проведении регионарной анестезии обязательно наличие соответствующих средств и оборудования для сердечнолёгочной реанимации.

Выбор в пользу общей анестезии осуществляется при наличии противопоказаний к регионарной анестезии.

Абсолютные противопоказания для регионарной анестезии

· Отказ пациентки.
· Гнойничковые высыпания и воспалительные процессы на коже в области предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см в диаметре).
· Сепсис.
· Острая гиповолемия, геморрагический шок.
· Коагулопатия (протромбиновый индекс меньше 50%, тромбоциты меньше 100´109/л, фибриноген меньше 1 г/л, время кровотечения больше 10 мин), проводимая антикоагулянтная терапия гепарином©, препаратами ацетилсалициловой кислоты.
· При эклампсии регионарная анестезия не показана если: а) приступ не купируется стандартной противосудорожной терапией (4–6 г сульфата магния внутривенно); б) имеется экламптическая кома; в) во время приступа возникли осложнения, например аспирация.
· Острые заболевания ЦНС инфекционной и неинфекционной природы.
· Аллергия на местный анестетик.

Относительные противопоказания к проведению региональной анестезии

· Деформация позвоночника.
· Тяжёлый дистресс плода (критический кровоток в артерии пуповины, синдром задержки развития плода III степени, длительная брадикардия).
· Выраженная симптоматика аортокавальной компрессии.
· Предполагаемая большая кровопотеря при операции (предлежание плаценты, миома матки и пр.).
· Заболевания ЦНС, повышенное внутричерепное давление, эпилепсия, менингит, полиомиелит, сосудистые заболевания мозга, упорные головные боли, остеохондроз с корешковым синдромом.
· Клинические признаки обострения хронических инфекций или острые инфекционные заболевания, гипертермия в родах (температура выше 37,5 °С).

Методы спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения подготовки к проведению и техники выполнения имеют много общего. Пункция обычно производится по стандартной методике, в положении пациентки на боку с приведёнными к животу ногами или в положении сидя, в промежутке LII–LIII, реже LIII–LIV. Для спинальной анестезии используют гипербарический или изобарический 0,5% раствор бупивакаина 10–12,5 мг. При эпидуральной анестезии с целью выявления неправильного положения катетера, введённого в эпидуральное пространство краниально на глубину около 3–4 см, в качестве тестдозы применяют 3 мл 2% лидокаина. Раствор бупивакаина в качестве пробной дозы вводить не следует изза возможного развития при внутрисосудистом попадании выраженной депрессии миокарда. Расчётную дозу (15–20 мл) 0,5% бупивакаина, 0,75% ропивакаина, 2% лидокаина вводят через 5–7 мин дробно медленно по 5 мл.